Diagnstico diferencial Diagnstico de la diferencia Marisa Punta Rodulfo

UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES

FACULTAD DE PSICOLOGA
MATERIA: Psicopatologa Infanto Juvenil
TITULAR: Prof. Titular Regular Dra. Marisa Punta Rodulfo
Bocetos en psicopatologa
Acerca de la especificidad de la Psicopatologa Infanto Juvenil. Diagnstico
diferencial. Diagnstico de la diferencia.
Marisa Punta Rodulfo
La psicopatologa infanto-juvenil no necesita ser legitimada, sino que
justamente reviste tal especificidad y tal espesor terico que nos va a permitir
iluminar tanto la clnica con nios y como tambin la clnica con pacientes adultos.
Es una formacin bsica para todo aquel psicoanalista que se acerque al trabajo
con pacientes. Adems tambin es una formacin bsica en el campo de la
Educacin, de la Pediatra y de la Psiquiatra en general.
Por qu hablamos de especificidad? La psicopatologa infanto juvenil, lejos
de ser un captulo de la psicopatologa de adultos, ilumina y produce conceptos
que van a permitir entender de una manera distinta la psicopatologa de pacientes
adultos.
La psicopatologa infanto-juvenil tiene una especificidad no reductible a la
psicopatologa de la clnica con adultos. Esto lo atestigua, por ejemplo, el Tratado
de Psiquiatra de Lebovici y Diatkine, que es una obra de consulta que no
podemos dejar de tener en nuestra biblioteca. Cuando ellos describen puntos de
patologa especficos de la niez, esos puntos de patologa no los vamos a
encontrar en la psicopatologa de los adultos. Por ejemplo, no conocemos ningn
adulto que tenga espasmos de sollozo. Es algo que ocurre exactamente en el
momento de la niez. Tampoco conocemos ningn adulto que tenga fenmenos de
pica. No lo encontramos de esta manera en pacientes adultos, sino que lo
encontramos transformado. Tambin una patologa que se va a dar
fundamentalmente entre el primero y segundo ao de vida es la patologa del
1

autismo. El autismo puede emerger un poco ms tardamente; encontramos

formas de autismo un poco ms raras que van a emerger hacia el tercer ao de
vida. Pero el autismo infantil emerge en los primeros dos aos de vida y no va a
aparecer en la adultez. Lo que podemos encontrar en la adultez son las
consecuencias de un autismo cronificado, un autismo restituido, un autismo que
evoluciona a dficit, etctera. Pero entender el autismo infantil no es entender
solamente a la poblacin que padece esta patologa. Entender el autismo infantil,
nos permite, nada ms y nada menos, comprender de una manera distinta el
campo de las adicciones. Aquel trabajador de la salud, ms all del psicoanlisis,
que trabaje con adicciones desde la psicopatologa del adulto no va a entender
aquello de la adiccin cuya procedencia es el refugio en objetos y figuras autistas
de sensacin.
Este trayecto que ha seguido un camino desde los adultos hacia los nios
actualmente debe sufrir una modificacin. En aquellos primeros tiempos, los
analistas que trabajbamos con nios tenamos que justificar qu hacamos con
ellos. Y tenamos que justificarlo, justamente, porque el psicoanlisis parti del
trabajo con adultos. Esto implic una mirada desde el adulto hacia el nio. El
psicoanalista conoca solamente al nio que llevaba dentro de s el paciente adulto
que llegaba al consultorio. O sea, por un lado, el nio era enfocado desde el
adulto; y por otro lado, el nio era enfocado desde la patologa. Esto es
distorsionar fuertemente la visin del nio, hacer una teora del nio sin el nio
all, pensar un nio que no existe realmente, para despus hacer encajar al nio en
ese patrn, sin que ste interrogue al psicoanlisis. Es decir, se produce una
transpolacin de conceptos que nos impiden ver al nio que ingresa en la sesin;
en ese modelo, el nio debe reproducir el modelo terico vigente, en lugar de
interrogarlo.
De esta manera creo que en los tiempos que corren tenemos que hacer una
reflexin particular en relacin a ciertos conceptos del psicoanlisis inaugurado por
Lacan que han resultado negativos a la hora de pensar tanto la clnica con nios
como la psicopatologa infanto-juvenil. A pesar de todas las reflexiones que
introduce en el campo del psicoanlisis un autor como Jacques
2

Lacan que revoluciona una teora enmohecida, el estructuralismo puede

deslizarse fcilmente a un neo-ambientalismo. Justamente, uno de los puntos
que no se toma en cuenta es la diferencia que hay entre el estudio de los mitos,
que Levi Strauss realiza brillantemente, y el estudio de la subjetividad. Porque los
mitos son fijos, son inamovibles y dada una estructura, la misma va a determinar lo
posterior. En cambio, el nio es lo menos reductible a que algo est rgidamente
determinado. No se limita a responder, ni se limita a reaccionar al lugar que la
estructura le tiene asignado. Esta concepcin estructuralista de Lacan implica
considerar que el nio es reactivo al discurso parental. En este planteo tanto la
espontaneidad del nio, como sus propios procesos de metabolizacin quedan
excluidos.
Cuando estamos en presencia de un nio sano, nos damos cuenta de que
no se limita a reaccionar. El nio sano nunca uno no lo encuentra all donde lo
ponen los padres. Justamente aquel nio que cita Ricardo Rodulfo 1 cuya madre
pone en un lugar en el que lo vuelve a encontrar es un nio severamente
perturbado. Por suerte, la mayora de los nios no se quedan donde los ponemos.
Cualquiera de nosotros aunque no sea psicoanalista sabe perfectamente
que los nios, cuanto mas saludables sean, se tornan a la vez, ms impredecibles.
La relacin adulto- nio, no es la de un sujeto activo que produce efectos en un
sujeto pasivo, que se limita a recibir, lejos de eso, las investigaciones actuales
ponen en evidencia que nos encontramos frente a un par activo/activo. No se trata
de un nio moldeado por el adulto, crece y forma su subjetividad en diferencia con
el adulto, y a la vez esa diferencia es la que interpela al adulto. Mi postura en el
momento actual, junto con la de otros autores, es que nos olvidemos que hay
alguien que recibe y hay alguien que da. La interrelacin es lo que modifica los dos
lugares: nio/adulto, alumno/docente, padre/hijo. Son pares que nos implican y
transforman profundamente. Estamos en un proceso dialctico y si realmente las
cosas no son de esta manera, andan mal.
1

Rodulfo, R. en El nio y el significante .Paidos, 1988

3
2

Aulagnier, Piera: La violencia de la interpretacin. Editorial Paids, Buenos Aires. 1977

Entonces, cul es el nio que recibimos hoy en el consultorio? No es el

nio del psicoanlisis tradicional. Es un nio caracterizado por su espontaneidad y
su imprevisibilidad, nunca lo encontramos donde lo buscamos; y justamente por
eso modifica tambin la subjetividad del adulto. Y por otro lado, modifica tambin
toda la teora.
Lo intersubjetivo es fundamental en la estructuracin de la subjetividad,
pero dicha subjetividad si se desarrolla en forma saludable, va a inaugurar el
conflicto y especficamente en psicopatologa el sntoma como intrasubjetivo. Esto
hace al diagnstico diferencial y a las distintas formas de intervencin clnicas. En
un nivel donde todava no se ha constituido una tpica psquica con cierto grado de
autonomizacin, estamos en patologas graves, o estamos frente a un beb. En
esos casos hay que trabajar o con los padres, o con el beb y sus padres, o con el
nio altamente perturbado y sus padres.
En esa articulacin donde lo intersubjetivo puede construir algo como
sntoma, algo que pertenezca solamente a la subjetividad del nio, es justamente
all donde se tiene que insertar un psicoanalista. Es una lstima que no nos
consulten, en general, cuando esto est pasando, como es el caso de las
problemticas tempranas en bebs. Justamente ese es un lugar privilegiado de
intervencin temprana, porque luego si el beb tiene que cuidar a su madre, como
ella debi cuidar a su propia madre, algo se inaugura como pauta, y va a ser
mucho ms difcil trabajar el de adulto. O sea, que si uno trabaja antes de que el

sntoma est estabilizado como sntoma enn el nio, debe trabajar con el nio y su
madre. Ahora si es un nio que por su patologa no est autonomizado, debo
realizar un diagnstico diferencial que me permita saber exactamente cul es mi
ngulo de trabajo, ese y ningn otro. En la clnica para constatar la autonomizacin
sintomtica debemos poder diferenciar en qu trabajo psquico se encuentra el
nio por el cual nos consultan a travs de procesos de estructuracin subjetiva
muy especficos. Debemos dilucidar si asistimos a procesos de inscripcin positiva
de lo corporal (Aulagnier)2, al
4
3

Robert Castel: El orden psiquitrico. Las Ediciones de la Piqueta. Madrid. 1980

cuerpo en tanto superficie continua; si estamos ante la emergencia de la

bipedestacin; si asistimos a la separacin del no-yo, etctera.
Entonces, hacer el diagnstico de la diferencia es pensar si realmente en
este momento de la estructuracin subjetiva ste es el paciente con el cual tengo
que trabajar. O si, por ejemplo, alguien golpea la puerta de un servicio de atencin
a nios porque encontr la palabra nio, y en realidad el nio de la familia es el
padre y es con quin tendremos que trabajar. Eso es hacer un diagnstico
diferencial. Si tenemos que trabajar con el nio que encontramos en la clnica,
que tiene 3 o 4 aos y que para la familia se es el nio, o con el nio que
encuentra el analista detrs del ropaje de adulto que no pudo llegar a ser. De esto
se trata el diagnstico diferencial que tenemos que hacer fundamentalmente en las
entrevistas.
Medicalizacin de la diferencia: el manejo del poder
Uno de los grandes temas que vengo puntualizando desde hace tiempo es
lo que he denominado la medicalizacin de la infancia. No obstante, la
medicalizacin de la vida cotidiana, es algo que rebasa la clnica con nios y se ha
instalado como nuevo poder. Existen diversos poderes que funcionan en la
estructura de la sociedad. No es que muerto el perro, se acab la rabia segn el
dicho popular o decapitado el Rey en la Revolucin Francesa se acab el poder de
la monarqua. Como bien dice Robert Castel, en un estudio fundamental como es
El orden psiquitrico, al denunciar el papel que la psiquiatra viene a ocupar
posteriormente: ser un nuevo orden que regula las prcticas sociales y las
conductas. O sea, l dice que la intromisin del orden psiquitrico en las prcticas
sociales relativas a la locura aparecen en el Siglo XVIII y su objeto sern aquellos
sujetos que no puedan adaptarse a la sociedad normal 3. Desde entonces todo
debe racionalizarse; generar discursos
5

El subrayado es mo
Punta de Rodulfo. Revista Actualidad Psicolgica. Nmeros 299 (julio 2002) y 342 (junio 2006).
Buenos Aires.
6
Robert Castel: El orden psiquitrico. Las Ediciones de la Piqueta. Madrid. 1980
5

legitimadores.4 Ms all de las mejores intenciones y de los mtodos

cientficos ms rigurosos, el objetivo final del orden psiquitrico es remodelar,
racionalizar, rentabilizar econmicamente, aumentar la eficacia y la moralidad.
Encontramos algo predictivo en este texto de Castel de 1980 en relacin a la
psiquiatrizacin imperante en el momento actual. El orden psiquitrico, adems, no
es slo cosa de psiquiatras, sino que nos afecta a todos aquellos que estamos
trabajando en el campo de la salud mental y de la educacin; a todos aquellos que
no respetan la diferencia, a todos aquellos que no consideran la singularidad. El
ser distinto es inmediatamente cualificado como signo de enfermedad; lo estamos
patologizando, es sospechoso de enfermedad. Y todo esto sin que haya una
interrogacin previa por el papel de la familia, de la escuela, nuestro propio papel.
De alguna manera reproducimos as la enfermedad, y eso se llama iatrogenia.
Lo que denomino medicalizacin o psicopatologizacin 5 son, en nuestro caso
especfico, todas aquellas prcticas ligadas a la salud mental de los nios ejercidas
por quienes no respetando la diferencia separan la diversidad, patologizndola:
sea la familia, la escuela, los psicopedagogos, pediatras, psiclogos, neurlogos,
bilogos, psiquiatras, etctera.
Tomemos, por ejemplo, al caso del ADD/ADHD que me preocupa y desvela,
en razn de lo cual he producido tanto textos como documentos, tal como uno
debe posicionarse cuando tiene una responsabilidad y una tica comprometida en
la defensa de los Derechos de los Nios. sta es una de las formas bien actuales
y es un caso testigo de lo que Robert Castel 6 denominara el orden psiquitrico,
del cual se han ocupado bastante los medios (no siempre con el fin de denunciar):
cuando un nio molesta en la escuela inmediatamente es clasificado, etiquetado
con una nueva forma de rotulacin: el ADD. Entonces el nio que supuestamente
posee este sndrome al que se le adjudica un origen de caractersticas puramente
biolgicas (transcribo lo que es el discurso
6

imperante), deber ser separado, (separado, vigilado y castigado como dice

Foucault) de acuerdo con distintas medidas profilcticas. La primera de ellas es la
consulta inminente y sin mediacin alguna, por pedido de la escuela
generalmente, con el psiquiatra o con el neurlogo, quien habitualmente prescribe
una medicacin. Cabe aclarar que habitualmente se dan medicaciones no
probadas en nios y en algunos casos s probadas pero con efectos muy nocivos.
La medicacin que se indica generalmente es la Ritalina o Ritalin. No hay nada
mejor que dar Ritalina a un nio para que ste permanezca quieto. O sea, se lo
normaliza porque un nio no es quieto por naturaleza, sino que es por su ser de
nio, movedizo. Entonces se lo normaliza, pero la pregunta es: el nio tiene que
ser como un adulto que se queda sentado ocho horas trabajando? O un nio
tiene que ser espontneo, ruidoso, creativo, juguetn, molesto, impertinente? Un
nio que molesta al adulto en general es un nio saludable. Entonces, se lo
normaliza, se lo vigila, se lo castiga dndole medicacin, pero sin embargo este
nio no aprende ms que antes en la escuela. El nio solo deja de molestar, y con
ello se establece el orden, la normalidad; nuevamente al vigilar y castigar, el
nio se incorpora, adaptndose a ese nuevo proceso, a los patrones que le
marcan la cultura de su tiempo.
No olvidemos que la industria farmacutica es casi tan importante como la
de armas; por eso es necesario, a los efectos del mercado, que haya guerra y
que haya enfermos. Cada vez ms lo que se propone es extender el campo de la
enfermedad al campo de la salud. Y es esto lo que denuncia Castel en El orden
psiquitrico. Cuando uno va a una escuela y de 35 nios 28 son sospechosos de
ADD y 15 ya estn medicados, lo que pregunto es qu estamos haciendo con
nuestros nios?; estamos vendiendo en salud y esto est pasando cada vez ms.
Esto es lo que tiene que cuestionarnos en forma permanente nuestro quehacer, es
decir, no es solamente un problema de los psiquiatras, no es slo un problema de
los grandes laboratorios que han ido avanzando. Qu quiere decir vender en
salud?, rpidamente transformarlos en enfermos. Un nio que molesta es
inmediatamente profesionalizado, como prefiero decir ya que resulta ms
abarcativo que lo que marca Castel como
7
7

Rodulfo, R: (compilador) Trastornos narcisistas no psicticos. Editorial Paids. Buenos Aires. 1995

psiquiatrizado. Se puede confundir con que los nicos malos o los nicos
que obran de esta manera son del campo psiquitrico, o es el discurso mdico, o
es el discurso psiquitrico; pero esto, tambin compromete a nuestra prctica.
Cuantas veces por falta de formacin, (no hablemos por picarda o por
conveniencia econmica) no pudiendo hacer un diagnstico diferencial pueden
llegar a colaborar o estar de acuerdo con la institucin escolar, con la institucin
familiar, tomando en tratamiento un nio, que no lo necesita, que por ejemplo est
atravesando simplemente situaciones vitales, o que es un sntoma de algo que
pasa en la institucin familiar o en la institucin escolar, y que se lo toma en
tratamiento porque no se puede distinguir justamente lo anteriormente expresado.
Para tener una visin bien realista del tema he de puntualizar algunos materiales
clnicos: llega a la consulta un nio: Francisco de 7 aos, que desde los 3 est
siendo medicado con Ritalina porque supuestamente tiene ADD. Durante todo
este tiempo ha ido al fonoaudilogo, al psicopedagogo, al psiclogo cognitivo, al
neurlogo, etctera. Cuando lo conozco, le digo: Francisco, vos debs pensar:
Otra doctora ms Qu me va a decir ahora? Yo en tu lugar estara harta!
Revoleara a todos los doctores y a todas las pastillas! Pero bueno, hoy ests ac
y vamos a ver cmo te puedo ayudar. Despus de tener varias reuniones con el
nio y de tomarme el trabajo de investigar minuciosamente sus potencialidades

intelectuales, su nivel de atencin, concentracin, etctera, luego de ese perodo

diagnstico, considero que si bien hay que ayudar a Francisco, ya que presenta
una patologa caracterizada por trastornos narcisistas 7, este no es el momento de
empezar una nueva psicoterapia. Cul fue la forma en que pens que poda
ayudar a Francisco en el momento actual?: desmedicalizndolo. As fue que me
reun con los padres y les dije: A Francisco le pasan cosas, pero en realidad no
podemos saber quin es l ahora con sus 7 aos. Est medicado, con
psicoterapia, con fonoaudilogo, con maestro particular, con su mam
controlndole los deberes todo el da, en una escuela 8 horas, con un pap que se
pelea con mam
8

porque le dice que le est encima, con una mam que le critica a pap que
no se ocupa de Francisco. Esto es un caos! Lo que propongo en este momento
a la familia es ir retirando, de forma cuidadosa, es decir guiados por profesionales
ad-hoc, todos los tratamientos, dejarlo a Francisco tranquilo y esperar 6 meses.
Recin despus de ese tiempo volver a verlo, justamente para poder por primera
vez precisar qu nio tengo frente a m, con qu nio me encuentro despus que
se ha retirado el aparato mdico/psicolgico/psicopedaggico/escolar.
Otro nio que llega a la consulta para la misma poca es Matas, de 12
aos. l est con psicopedagogo, psicomotricista, por presentar problemas en la
escolaridad. No puede aprender los contenidos esperados, tampoco atiende, no
responde, no puede hacer pruebas. Esta terminando su escuela primaria, es
inminente paso a la escuela secundaria. Sus padres no saben qu hacer con l. Lo
recibo en la primera entrevista, tambin despus de un recorrido largusimo, en
ese momento sin intervencin medicamentosa. Padece una obesidad incipiente, se
presenta con su espalda encorvada, poco comunicativo. Despus de un momento
inicial poco productivo empezamos juntos a realizar juegos de palabras para
luego intercambiar sobre una. l se muestra aficionado por el cine, al igual que yo.
Tambin encontramos como tema en comn la literatura. (Creo, tal como pensaba
Freud, que el psicoanalista es mucho ms que un tcnico, que tiene que ser
alguien profundamente comprometido con la cultura de su tiempo, y todo esto nos
impregna de una manera muy particular). Si un pber de 12 aos nos viene a
hablar de sus intereses y nosotros no sabemos cul es la msica que escuchan los
pberes o los adolescentes, no podemos acercarnos a ellos. Y si nos ponemos en
contacto a posteriori, porque no tenemos la obligacin de conocer todo, est el
placer en que nos hagan descubrir otros horizontes, conocer otras cosas.
Como sealara anteriormente, la forma de conectarme con Matas fue a
travs de la literatura y del cine. All ese nio cambiaba; dejaba de ser ese pber
con sus ojitos chiquitos, dejaba de moverse torpemente. Posteriormente le dije:
Matas, vos no parecs el que me cuentan que sos en la escuela.
9

Decime una cosa, si yo te pongo un problema, como te ponen en la

escuela, vos lo podes resolver? Le solicito que haga un dibujo, que narre algo en
torno al dibujo que hace y Matas no lo puede hacer. Se queda frente al papel
mucho tiempo, todo lo que l pudo tolerar, sin poder lograrlo. Hay un punto en que
su conocimiento queda interceptado y el punto en que su conocimiento queda
interceptado est en relacin al proceso de conocimiento ligado al aprendizaje
escolar. All le digo: Matas, hay algo que vos no pods entender, hay algo que
vos no pods aprender y que en vos hace mucho ruido y no te deja pensar. Para
no vinculrselo de una manera inaprensible para l en ese momento, espero una o
dos entrevistas ms y le digo: Contame un poco de tu familia. Me empieza a
contar de su mam, de su pap. Y le digo: S que tu pap tena un hermano y
me dice: Ah s, mi to. Me puso muy triste eso porque mi to se mat hace unos
aos. Le digo, entonces: Y cmo fue? Qu sabs de eso? Qu te contaron?
Me responde: Mi to coleccionaba armas, especialmente armas de fuego, y
probando un arma que estaba cargada y l no saba se le escap un tiro y se
mat. A ello agrego: si quers, pods seguir preguntando a tus paps sobre
esto. No me corresponde a m, porque no soy ni la mam ni el pap de Matas; no
tengo la Patria Potestad de l como para comunicarle algo de la historia familiar
que surgi de las entrevistas con los padres y que constituye un secreto familiar,
que como tal deber ser trabajado por el conjunto de la familia la ayuda profesional
en el caso de ser necesario. Este to paterno que Matas conoca, es un to que
viva en condiciones precarias, quien jams podra tener una coleccin de armas;
entonces, lo que se le niega a Matas es su propia percepcin. Se desdice algo
que l est viendo. Y venimos sosteniendo en psicoanlisis que uno de los peores
problemas para tramitar psquicamente es la negacin de una percepcin: que se
le diga a alguien No, eso que ests viendo no es de esa manera. Entonces,
rellenar los agujeros en la historia es el trabajo que uno tendr que hacer; tanto
con Matas como con los padres. Es un trabajo de neoescritura, es un trabajo de
escritura de la subjetividad totalmente distinto al de levantar lo reprimido. De ello
infiero que en el momento actual se deber privilegiar el trabajo con los padres. En
razn de ello les digo: Djenlo tranquilo
10
8

Referencia a Los Soprano Serie televisiva.

en este momento a Matas y empecemos a trabajar con ustedes para a

partir de all podemos pensar qu le obstaculiza el conocimiento a Matas, el
conocimiento de una verdad, que hace sntoma en el aprendizaje.
Ocupmonos ahora de Anthony Soprano8, sospechoso de ADD. Los
psiclogos escolares que lo ven y que hacen el diagnstico slo encuentran cinco
en lugar de seis indicadores del supuesto sndrome de ADD. Por eso creo que esto
es un gag del director al que adems le estoy agradecida por haberlo incluido en
la serie, como ocurri tambin con la serie de Los Simpson, justamente en una
forma muy polmica. Recordemos que en el DSM IV se diagnostica ADD cuando
seis caractersticas se mantienen por lo menos seis meses. Esto ya es un serio
disparate a la hora de hacer un diagnstico. Pero lo que seala el director de la
serie: sospechoso de ADD, avanza an ms. La parodia consiste en la sospecha
de que Anthony Jr. tena ADD. La misma se derivaba de sus manifestaciones de
desobediencia escolar y malos tratos: golpeaba a sus compaeros y quera
dominarlos. En realidad, nadie se poda plantear en esa escuela cul era el
entorno, qu es lo que estaba viviendo y viendo en el contexto familiar, formando
parte de una familia mafiosa.
Los anteriores materiales me llevan a plantear cul es la postura que
tenemos nosotros en tanto profesionales comprometidos con el campo de la salud

en relacin al nio que tenemos frente a nosotros. Lo que a m me parece

importante, es poder desentraar qu est funcionando como inconsciente en
nuestra teora, es decir, que hay debajo de nuestra alfombra, en el inconsciente de
nuestra teorizacin, en mi caso particular, el psicoanlisis; qu es lo que
sostenemos nosotros desde nuestra teora en tanto tica y cmo cuestionamos
nuestra teora. Si nosotros no cuestionamos nuestra teora, entonces es muy grave
porque eso va a repercutir en la postura que tengamos frente al nio. No podemos
ver al nio que tenemos frente a nosotros porque la teora no nos lo permite.
Entonces, si partimos de un nio enfermo como lo postulara Melanie Klein en su
momento, vamos a tratar de convalidar que todos los nios estn enfermos.
11
9

Punta Rodulfo, M: "Teora y tcnica psicolgica en comunidades marginales". Ediciones Nueva Visin.
Bs. As.

Entonces, si parto de ese modelo, lo que no puedo pensar de la teora es

que la misma est funcionando mal. Cuando empiezo a trabajar con clases
sociales por debajo de la lnea de pobreza introduzco en algunas situaciones
diagnsticas el Test de Bender, cuyos resultados no coinciden con la clnica. Pero
quin es el que me interroga entonces?: el nio que tengo frente a m, al que ni en
las entevistas mantenidas tanto con l como con su familia permiten detectar
ningn indicador de organicidad, pero segn los anlisis establecidos para el Test
de Bender se certifican indicadores insistentes de organicidad. En aquel momento
escrib un primer trabajo9 cuestionando estos aspectos en la implementacin del
Test de Bender. Lo que me pregunto desde entonces es si el nio que se presenta
frente a m es poco estimulado y saludable o est afectado por procesos
psicopatolgicos con o sin organicidad. El dispositivo que armamos en aquel
momento en esas villas de emergencia fue el de grupos de arte donde los nios de
alrededor de 4 y 5 aos pudieran trabajar con distintos materiales a travs de todo
un ao antes de su ingreso a la escuela primaria. El trabajar de esa manera con
los nios, aunque la propuesta no siguiera el formato de grupos psicoteraputicos,
por aadidura, constituy en verdadero proceso teraputico. Digo que lo que hago
es teraputico aunque no haga psicoterapia porque se trata de pensar al nio sano
y que pueda de esa manera, acompandolo desde la salud, desplegar todas sus
potencialidades. Posteriormente se hizo un seguimiento longitudinal con el grupo
de trabajadores sociales y dems profesionales y nos encontramos que luego de
dos aos haba disminuido en forma significativa en dicho grupo el fracaso escolar.
Esa fue la primera pelea que tuve con la teora sin saberlo. Esto ha sido una
constante en mi carrera y todava me sigo peleando con la teora. Creo que en la
vida uno debe seguir sus propias convicciones. Esto es lo que nos mantiene vivos.
Es decir, debemos denunciar cules son las lgicas contenidas en las teoras, las
lgicas que mueven a este determinado tipo de operaciones, cul es el
12

inconsciente de la teora, cul es el inconsciente no solamente de la de

psiquiatra, de la neuropediatra, de la educacin, de la familia, sino cul es el
inconsciente por ejemplo de la teora psicoanaltica. Si creo que la verdad absoluta
est en el Test de Bender y no escucho a la mam o no puedo ver al nio que
tengo enfrente, entonces es mejor que me vaya a mi casa porque no me estoy
cuestionando nada. Entonces est bien que cuestionemos el Bender, est bien que
cuestionemos el DSM IV. El DSM IV ya no lo usa solamente la psiquiatra sino que
nos obligan a nosotros, psiclogos y psicoanalistas, a usarlo en las instituciones
donde trabajamos. Es fundamental que uno pueda interrogarse qu es lo que est
haciendo. Y despus darse cuenta que un diagnstico no es una clasificacin; lo
podremos cuestionar. Insisto: no solamente se trata de cuestionar a los otros
colegas de Salud Mental, sino que adems tenemos que cuestionarnos a nosotros
mismos. Los seres humanos somos muy sometidos; nos sometemos en general al
poder del otro. Y el poder clasificatorio es un poder muy importante. No nos
olvidemos que el vigilar y castigar no se reduce a los otros sino que nosotros
tambin somos vigilados y controlados desde las instituciones hegemnicas
representantes del poder central. Existen, en todos los pases nuevas
instituciones que manipulan la fuerza de trabajo de los jvenes profesionales, y
resistirse a esa forma de trabajo, en muchos casos es no tener trabajo, pero es
una forma de explotacin y de condicionamiento del trabajo y no solamente del
trabajo de los mdicos, de los psiquiatras, de los neurlogos. El psicoanlisis all
tiene toda una batalla que debe llevar adelante, permanentemente. No estamos
exentos de caer en la clasificacin, rotulacin. Sin embargo, desde mi punto de
vista no debemos renunciar a trabajar bien y podemos hacerlo desde el
psicoanlisis, aunque cada vez ms la sociedad avanza hacia lo rpido, hacia lo
supuestamente efectivo. En psicoterapia tambin puede efectivizarse un modelo
psico-food.
13
10

Freud, S. La Interpretacin de los Sueos. Captulo VI. Tomo V Obras Completas Editorial
Amorrortu

Psicoanlisis / Clasificacin
Por qu estoy diferenciando entre diagnosticar y clasificar? La clasificacin
implica estar regida por el principio de identidad, mientras que el psicoanlisis no
se rige justamente por l; el psicoanlisis, toda su teorizacin y toda su clnica, que
arranca desde Freud, se rige por la no coherencia. Lo cual no quiere decir que el
psicoanlisis sea incoherente. El psicoanlisis no se dej ganar por la psiquiatra
imperante en ese momento. El psicoanlisis no es una prctica psiquitrica, ni
tampoco es una prctica surrealista. No es coherente como lo es la psiquiatra ni
no coherente como es el mtodo surrealista. De pronto hay que hacer un
diagnstico minucioso para despus olvidarlo. Y esto es fundamental para un
psicoanalista.
En ese juego en el cual hay que sostenerse, y hay que sostener al paciente,
es que vamos a realizar nuestra prctica, nada ms alejado de un criterio de
clasificacin y de un criterio de identidad. Al analizar un sueo, por ejemplo
atendemos a esa singularidad de cada fragmento del mismo, no generalizamos.
En la clnica atendemos a la singularidad de cada elemento que trae ese paciente,
no generalizamos. La generalizacin y la atencin a la singularidad chocan, deben
entrar necesariamente en conflicto con la teorizacin. All est tambin la no
coherencia: atender a la singularidad y pretender que uno nunca generalice.
Atender a la singularidad, aunque tambin est la necesidad de atender a
categoras generales. Es en este conflicto que debemos movernos.
Lo anterior est directamente vinculado a que el inconsciente tampoco es
coherente, no responde al principio de identidad. Las lgicas que lo rigen no son

opositivas, donde las asociaciones dicen o debemos poner y, sostiene Freud

en La Interpretacin de los sueos10. Quiere decir que el proceso secundario es
oposicional, mientras que el Inconsciente no se rige por esa lgica. En
psicopatologa tenemos que poder trabajar con lgicas oposicionales; tenemos que
poder diferenciar algo que tenga que ver con la psicosis de algo
14

11

Diccionario de la Lengua Espaola. Real Academia Espaola. Vigsima primera edicin. Espasa.
Espaa 1992
12
Rodulfo, Ricardo: El nio y el significante (pgina 152) Editorial Paids. Buenos Aires. 1989

que no tenga que ver con la psicosis, tenemos que poder diferenciar una
formacin clnica a predominio autista de otra predominantemente psictica., pero
despus, estando con el paciente, el psicoanalista va a tener que olvidar lo
anterior, porque el psicoanlisis no es una psicopatologa. Y esto muchas veces se
ha omitido o confundido
En otro orden de cosas, cada vez que un analista est tratando de procesar
y de pensar algo, en el sentido de que est tratando de poner a trabajar el
psicoanlisis, nada ms alejado est que del ejemplo o la vieta clnica que
vienen a ratificar la teora psicopatolgica que tengo que sustentar, nada ms
alejado est de eso.
La expresin tan usada de vieta clnica, segn el Diccionario de la Real
Academia Espaola11 significa: aquello que acompaa al texto: dibujo, figurita, a
modo de ilustracin o composicin de un conjunto. En nuestro caso especfico, al
hablar de vieta clnica estaramos convalidando que es el paciente el que
acompaa al texto en lugar de interrogarlo. En el inconsciente de esta frase, el
paciente es la ilustracin: voy a ejemplificar lo que estoy pensando tericamente o
lo que pens otro, habitualmente es lo que pens otro, con un caso que va a dar
cuenta de lo que primero se pens tericamente. Eso no es poner a trabajar el
psicoanlisis; es no poder preguntarse qu me hace interrogar este nuevo
material. Cuando se pone a trabajar el psicoanlisis desde Freud en adelante,
justamente los materiales son contradictorios muchas veces con lo que yo estoy
sosteniendo tericamente y eso mismo interroga los conceptos que componen
nuestro cuerpo terico, de all por ejemplo, algunas investigaciones en el campo de
nios, vienen a cuestionar al psicoanlisis y a la psicopatologa general.
Hay una frase de Ricardo Rodulfo12 que reflexiona sobre esta cuestin:
En el fragor de la clnica, una excesiva memoria de la
rotulacin, una sobreestimacin de su utilidad nos perjudica
15

justamente en la tarea clnica. Desde posiciones tericas muy

diferentes -Bion, Nasio- advirtieron sobre el riesgo para el
pensamiento del psicoanlisis de quedar dependientes de
conceptos, en el fondo, demasiado macroscpicos, que a veces
conforman unidades que, ms bien, debemos problematizar. El culto
al principio de la identidad que subtiende clandestinamente estos
procedimientos es identificar al paciente X diciendo, por ejemplo, es
psictico. Estos procedimientos no son el aliado mejor para el que
conduce un psicoanlisis. El mtodo que hacemos nuestro se
procesa del modo ms fecundo apartndose de nominaciones
globales y masivas. Trazando el rodeo de estas salvedades se
puede decir que la referencia psicopatolgica es muy importante,
siempre y cuando se reconozca la poca importancia que tiene. Sin
sus categorizaciones faltara cierto mapa y por eso el psicoanlisis
no pudo desprenderse por entero de los encuadramientos
psiquitricos.
Lo que Ricardo Rodulfo nos dice es que la psicopatologa es importante si
se puede reconocer, justamente, su poca importancia. Lo que me apropio de lo
que Ricardo quiere decir es que, por lo menos desde nuestra posicin, nosotros no
decimos que no importa procesar u organizar un diagnstico en las primeras
entrevistas, el diagnstico no clasificatorio tiene que ser elaborado desde inicios:
no tenemos todo el tiempo para realizarlo. Porque no hay forma de ponerse a
trabajar si no tengo una idea clara de que est pasando con la subjetividad que
tenemos frente a nosotros.
Continuando con el texto de Ricardo Rodulfo:
Es parte de nuestra tica el deber de recordar que hay cosas ms
peligrosas que la inexactitud, una de ellas es la apariencia de
exactitud. La exactitud es simulada. Theodor Reik ya lo haba
dirimido. Es muy intil esperar del estructuralismo psicopatolgico al
16

uso que haga algo ms que dar un ropaje formal a lo ya

averiguado en la clnica.
Quisiera agregar que este estructuralismo psicopatolgico ya tiene dos
dcadas y que, por otro lado, el reduccionismo del estructuralismo de un extremo y
del otro extremo el reduccionismo gentico, no hacen bien ni al psicoanlisis, ni a
los nios, ni a la psicopatologa. O sea, dar un ropaje formal, dar algo con carcter
absoluto e inmodificable, cuando en realidad no podemos construir categoras
mnimas. Cuando decimos es gentico o cuando decimos es tal estructura
sostenemos con un nivel de exactitud algo que es imposible de sostener de esa
manera, con el riesgo de olvidar al paciente. Alejndonos de categoras globales lo
que tenemos que pensar es qu quiere decir desde nosotros evitar el rtulo
diagnstico.
Teniendo en cuenta que es una batalla sin fin luchar contra la clasificacin,
distintos autores franceses (Mannoni, Dolt, etctera.) se han ocupado bastamente
de este tema, y han denunciado lo que implica un rtulo diagnstico, porque
adems es muy comn deslizarse del diagnstico a la clasificacin y de aqu al
rtulo, y del rtulo al ser, o sea, el rtulo pasa a ser una cualidad del ser. Lo que
quiero decir con esto es que, Pedrito ya no es ms Pedrito, un nio sino que ser
el Down, el ADD, el psictico, el autista; y esto no slo no describe lo que es
(porque no se es una patologa), sino que adems produce efectos. Por el
diagnstico estoy mentando a la esencia misma de su ser, y no a la afeccin que
padece; por ejemplo, si le digo a alguien que es tal cosa lo que estoy borrando es
que me estoy encontrando no con el nio que padece de autismo, o el nio que
est afectado por cualquier otra patologa, lo que estoy borrando es que me estoy
encontrando con una subjetividad que est frente a m, y que es un nio que es
muchas otras cosas ms que su connotacin psicopatolgica, es mucho ms que
eso, no es reductible a... Pero, cuidado!: no banalicemos la importancia del
diagnstico psicoanaltico, no reductible a una mera clasificacin. El diagnstico
inicial es fundamental, por eso
17

13
14

Punta Rodulfo, Marisa: La clnica del nio y su interior. Un estudio en detalle. Paidos. 2005
Dolt, F.: Comunicacin personal

debemos conocer muy bien la psicopatologa y debemos poder hacer un

diagnstico inicial, para poder olvidarlo ,an para poder modificarlo.
Un colega, que tuvo conceptos elogiosos para con mi libro La clnica del
nio y su interior13, me hizo un comentario sobre este tema: Marisa, comparto tu
amor por la clnica, pero me resulta muy difcil compartir tu amor por el
diagnstico. Le dije: tu idea del diagnstico proviene ms de la psiquiatra, de un
diagnstico que tiene ms que ver con un diagnstico clasificatorio. Mi idea es
distinta. Yo tengo que saber en qu momento de la estructuracin subjetiva est
alguien que me consulta, a predominio de qu proceso se est estructurando,
cules son las lgicas que lo caracterizan. Eso para m es un diagnstico.
He tenido la suerte de conocer a psicoanalistas de larga trayectoria y
dialogar con ellos. Dolt me dijo una vez: Es una obligacin del analista
devolverle el diagnstico inicial al paciente y a su familia 14. Me qued asombrada
y a la vez pensando. Cmo uno va a devolver el diagnstico inicial, cmo es eso?
Ante la inquietud explicitada me respondi: Claro, decirle a un nio: Pedro, lo que
te pasa a vos es que te sents mal y ests sufriendo porque sents que ests todo
roto, hecho pedacitos. Y en realidad, yo soy una doctora que me ocupo de atender
a los nios cuando se sienten as, rotitos como vos y que despus, juntos,
podemos trabajar para que cada vez se sientan menos rotitos y con menos
sufrimiento, con menos dolor, lastimndose menos, o sea, que puedan sentirse
aliviados y por qu no, tambin felices. Yo soy una doctora que ayuda a aliviar a
los nios del sufrimiento, que ayuda a quien quiere ser ayudado.
Esa es la tica del psicoanlisis y eso es devolverle, segn Dolt, un
diagnstico a un nio. Con otras palabras, y adecuadas a cada situacin, tambin
es verterle el diagnstico a la familia.
En una oportunidad trajeron un material a la supervisin. Se trataba de un
paciente que haca dos aos estaba en tratamiento. Cundo pregunt cul era el
18
15

Aulagnier, Piera: La violencia de la interpretacin. Editorial Amorrortu. Buenos Aires. 1977

diagnstico inicial, el colega con mucho asombro no supo decrmelo. Se me

plante un interrogante: Qu fue lo que se hizo en todo ese tiempo de tratamiento
si no se pudo establecer un diagnstico inicial y un diagnstico, a la vez, de cada
momento de la estructuracin subjetiva en distintos segmentos del tratamiento?
Esto es fundamental. Que uno pueda ir validando el mismo. Que uno pueda decir:
Part de all, estamos ac, vamos hacia all. Desde ah se puede armar una hoja
de ruta y trazar un camino. Es importante advertir qu cosas se pueden
intercambiar e ir aprendiendo, qu cosas podemos ir entramando juntos. En cada
proceso que se hace, uno tiene que poder parar de tanto en tanto, mirar en
perspectiva, nunca desde afuera, pero s a distancia, y ver qu procesos se han
ido modificando. Sino Cmo hace uno para evaluar si un nio mejora por el
tratamiento o cambia porque crece? Cmo se evala si un nio empeora por una
situacin adversa desde lo social, educativo, familiar o empeora porque un trabajo,
en lugar de ser teraputico, est produciendo mayor enfermedad?
Cuando digo poder precisar un diagnstico y a la vez poderlo olvidar, quiero
decir que esto tiene que quedar como teorizacin flotante, que es un concepto
fundamental que acua Piera Aulagnier a partir del de atencin flotante 15. Lo cual
implica que uno tiene que tener bagaje terico para poder operar efectivamente,
uno tiene que contar con los conocimientos necesarios para luego ponerlos entre
parntesis. Para poder olvidar algo primero hay que poseerlo, hacerlo propio,
conocerlo profundamente. Un psicoanalista tiene que tener biblioteca, textos, o si
no los tiene deber pasarse horas y quemarse las pestaas en la biblioteca de la

universidad o en la que pueda estar a su disposicin, pero un psicoanalista tiene

que leer libros, tiene que adems pasar por un proceso de anlisis, y cuando
empiece a trabajar tiene que supervisar y si se est en una institucin exigir que se
supervise, porque si uno no tiene esta apoyatura no puede trabajar.
Uno tiene que tener muy claras las teorizaciones, pero stas a la vez tienen
que funcionar en el inconsciente del proceso teraputico. Entonces,
19

tenemos que conocerlas para poder olvidarlas, el diagnstico inicial tiene

que ser un diagnstico exhaustivo, insisto no un diagnstico clasificatorio, sino un
diagnstico justamente de la diferencia.
Entonces lo diferencial consistira en poder operar no solamente dentro de
las posibilidades diagnsticas que nos puede ofrecer nuestra teora, por ejemplo:
establecer la diferencia entre predominio autista, o predominio psictico; sino que
lo diferencial implica la diferencia entre lo primario o lo secundario, por ejemplo,
entre un predominio que tiene que ver con lo heredado, con lo gentico sobre el
cual se puede montar psicopatologa, o una psicopatologa que viene de inicios y
produce luego dficit. En algunos casos las patologas graves en la infancia
pueden evolucionar en distintas direcciones: hacia la constitucin de alucinaciones
o delirios, o directamente pueden evolucionar a dficit. Es que en estas situaciones
el nio no llega con este bagaje al mundo, sino que lo pueden producir distintos
factores, por ejemplo, un proceso mrbido devenido crnico, una alimentacin
carente de nutrientes bsicos, como puede ser el de las clases marginadas; por
ejemplo, las dos cosas combinadas tambin se pueden dar y esto hace al
diagnstico de la diferencia.
Puede ser que un cachorrito humano inicie su estar en el mundo por
ejemplo con una problemtica indiscutiblemente de base gentica pero la
deprivacin en el doble sentido que la enuncio, es decir, no cubrir las necesidades
bsicas: no slo de alimentacin, sino tambin, y lo que es muy esencial, de
interrelacin, de apoyo en el otro, hace que esta problemtica se psicopatologice y
se agrave.
Qu quiere decir Ricardo Rodulfo con esto de la teorizacin que hay que
tener para poder olvidar? Que la teorizacin tiene que estar funcionando entre
parntesis, que tiene que estar funcionando en el inconsciente del proceso
teraputico.
Por ejemplo, cuando estamos ante un paciente, no pensamos si est
aleteando o es autista porque mueve las manos agitndolas. O si es neurtico
obsesivo. En ese caso, el problema es que lo obsesional queda del lado del
psicoanalista que no puede poner entre parntesis la teora y est todo el tiempo
20

clasificando. Cuidado! que los seres humanos tenemos pasin por la

clasificacin y todos tenemos que alertarnos de no caer en ella.
Con Ricardo Rodulfo estuvimos discutiendo un material de una pequea de
dos aos, en la que una de las cosas que nos preocupaba es que estaba
dominada por la clasificacin. Cuando le daban cualquier cosa agrupaba por
colores, por formas, de mayor a menor, se pasaba largo rato poniendo un
marcador delante del otro, o separando los bloques tomando solamente los de un
solo color y exclusivamente se; en la entrevista siguiente, el analista haba
quitado del consultorio el nico color posible para que la nia tomase el objeto, y
no poda realizar actividad alguna. Esto revela una fina y sutil inteligencia, pero una
rigidez que le impide ponerla a su disposicin.
Es muy grave que una nia de dos aos en lugar de estar correteando de
un lado al otro o manchndose, est clasificando sentada y sin poder detenerse.
Nos llam la atencin algo que dijo su padre. Manifest que la abuela de la
nia (la mam del padre) la notaba muy parecida justamente a su padre cuando
era nio y que una de las cosas que l haba empezado a aprender al estar con
otros pequeos era que para resultarle agradable a otras personas haba que
sonrerles. De esta manera trataba de imitar la sonrisa de los otros y hacerla
propia.
Me dio mucho dolor pensar que alguien no saba sonrer y en su lugar deba
copiar un gesto, quedando as reducida la experiencia solamente a la imitacin, a
la mueca, donde copiar la sonrisa del otro.
Uno no puede dejar de establecer ciertas conexiones entre ese pap y la
nia, y es importante que llegue a la consulta tan tempranamente para que la
podamos ayudar.
Esto viene a colacin de la pasin de los seres humanos por clasificar.
Si tenemos la cabeza ocupada en pensar qu es lo que debemos pensar,
no la podemos usar en el sentido winnicottiano, y de esa manera no podemos
estar con el paciente que se encuentra frente a nosotros. Por eso tenemos que
saberlas olvidar.
21
16

Reinoso, Diego: Comunicacin personal

El psicoanlisis de nios nos enfrenta con un desafo porque pensar la

diferencia es pensarla en ms de una direccin. Por ejemplo, si nos referimos a
esta nia que tiene pasin por clasificar, tenemos que pensar si se trata de una
neurosis obsesiva muy temprana; si esa obsesividad es ms bien un rasgo de tipo
autista que nos evoca esta copia de la sonrisa que el pap tiene que hacer
mirando a otras personas; si, en realidad, la clasificacin la est defendiendo de no
sentirse sola; si la clasificacin la est defendiendo del atravesamiento de las
fobias universales; si la clasificacin la est defendiendo de una desestructuracin
psictica, etctera.
Todo esto es lo que tenemos que diferenciar dentro de lo psicoanaltico.
Diagnstico de la diferencia en psicoanlisis. Pero otra de las cosas que se
jugaban en la conversacin sobre este caso que mantenamos con Ricardo
Rodulfo era si tendra algn componente gentico. l me dijo que no se saba an
ya que no se haba pedido un diagnstico gentico a pesar de que ya estaba el
antecedente del padre. Y ahora la nia. Ningn neurlogo ni pediatra lo haba
solicitado hasta la consulta. Este tambin es un diagnstico de la diferencia. Poder
establecer qu es lo que viene de lo heredado y cmo se articula esto con las
experiencias infantiles, con el medio al que adviene la nia o nio. En ese
diagnstico de la diferencia es en el que tenemos que movernos.

Hace tiempo, llega una nia a un hospital de pediatra, derivada por el

servicio de neurologa porque padece de cefaleas intensas que empiezan en la
maana y no cesan en todo el da. Y la derivan porque, supuestamente, es para
que se ocupe el equipo de psicopatologa. Cuando Diego Garca Reinoso 16
despus de un estudio minucioso, devolvi la derivacin al servicio de neurologa,
quienes no haban podido advertir que las cefaleas se producan por un tema
orgnico y no tenan origen en lo psquico. Estaban derivando a la nia para que la
trate slo psicoteraputicamente sin detectar el tumor que las generaba. S es
terreno de los psicoanalistas la psicopatologa que se puede agregar a la nia por
la cefalea que sufre, y que es originada por ese probable
22
17

Freud, A: El psicoanlisis de nios. Editorial Paids.

tumor, pero eso es otra cosa. Los psicoanalistas tambin nos tenemos que
ocupar de decir que algo no es de nuestro campo. Para eso tenemos que saber.
Diego Garca Reinoso es alguien que nos ha enseado mucho sobre la
sensibilidad por la clnica. Los mdicos son reacios a derivar, pero cuando tienen
algo que quema en las manos y no saben cmo resolverlo, lo derivan a los
psicoanalistas. Me han llegado distintas derivaciones de profesionales, que no han
podido detectar que les pasaba a los nios por falta de formacin rigurosa, por
ejemplo la derivacin de nios con alopecia donde el dermatlogo manifiesta que
el problema tiene causas psicgenas. Nios con una parlisis de un da para otro y
que tambin dicen de inmediato que tiene causas psicgenas, etctera.
En otro caso se habla de la histeria de una paciente porque no camina, y se
la deriva a psicopatologa, en la que no convalidamos tal diagnstico. Tiempo
despus se descubre un tumor en la mdula, en la zona lumbar. Por suerte ese
tumor es de caractersticas benignas, se le extirpa y tiempo despus la nia puede
caminar nuevamente. Qu hubiese pasado si tombamos el camino de la
histeria? Para que sea histeria debemos tener determinados indicadores
semiolgicos del paciente y del medio. Debemos consultar, investigar, y establecer
un psicodiagnstico.
En el contexto de una universidad extranjera, me acercaron un material
para la supervisin. Era de una pequea de 4 aos, con una formacin clnica
predominantemente autista y la analista que lo presenta estaba dominada por
rtulos clasificatorios y psicognesis estereotipadas, de esa manera empez su
exposicin subrayando el deseo de muerte de esa madre que precipit el
derrumbe psictico y la ulterior organizacin autstica de la nia. Quise conocer la
prehistoria y la historia de la nia. Ante la sorpresa de la analista que haba
buscado el problema exclusivamente por el lado de la madre, nos enteramos que
la nia haba vivido muy bien su primer ao en Buenos Aires, pero como bien lo
marca Anna Freud17 no estaba vacunada ante posibles traumatismos posteriores.
23

18
19

Green, A: Narcisismo de vida, narcisismo de muerte. Ed. Amorrortu. 1986

Aulagnier, Piera. Los destinos del placer. Paids. Buenos Aires. 1994

Haba nacido en 1974, una poca complicada en la Argentina. Su familia fue

asesinada y su madre y ella escaparon a un pas limtrofe y luego emigraron a otro
cuando la persecucin las volvi a acechar. Vivieron all solas. La beb se empez
a retraer, no se pudieron apoyar en otra persona que las pudiera contener y en ese
cortocircuito es cuando la pequea inici un retiro autstico. La nia hizo un
repliegue, un caparazn.
Si vemos en un caso as que la familia estaba en un contexto sumamente
adverso, como analista voy a poder entender lo que les est pasando y hacer un
anidamiento con ellas porque ambas estn desprotegidas. Si no llegamos
demasiado tarde, debemos intentar lograr la fusin entre esa madre con su hija.
Aquel analista que present el caso y que pens en fallos tempranos en la
funcin de la madre como origen del problema en la nia, no pudo pensar en la
perturbacin y el grave ataque que la sociedad haba producido sobre esta madre
y su nia. La conceptualizacin de Andr Green 18 sobre la madre muerta nos
posibilita pensar en los duelos que atraviesa una persona en la que una parte de la
sociedad la persigue, ataca, mata. Lo que no tena claro la analista es que se trata
de que una familia pueda pensarse fuera de un contexto social en el que est
incluida. La sociedad puede disparar contra la familia. La familia est atravesada
por lo social.
Los efectos y los fenmenos sociales de la magnitud que vivimos en la
Argentina como el caso del genocidio, nos llevan a pensar en los efectos que ello
tiene en la psiquis de la madre y su nia.
Desde 1984 he trabajado sobre todo aquello que tenga que ver con los
derechos humanos y los efectos de este trauma social sobre la subjetividad de los
nios.
Uno de los efectos indeseables que tiene lo social e impacta sobre la
subjetividad es lo que Piera Aulagnier llama interpenetracin19. Segn la definicin
que ella da la interpenetracin es una particular articulacin entre fantasas y
enunciados que nos vienen del afuera prximo. Aquello que vivimos
24

todos los das y aquellas imgenes y decires que se articulan en creencias

bizarras. Son fragmentos delirantes. Es el efecto sobre el psiquismo del que
padece de intrusiones altamente patologizantes. Son como esquirlas de granadas
que se interpenetran en el psiquismo, pudindolo hacer estallar.
Teniendo en cuenta esto, qu modelo tan distinto tenemos para pensar la
subjetividad de esta nia y su madre !!. No es un modelo sociolgico, sino que
pensar de esta forma en psicoanlisis, es pensar de acuerdo a las categoras de
nuestro tiempo.
Semiologa del paciente, semiologa del medio.
Lombroso sera un ejemplo caracterstico de la patologa centrada en el
paciente: en esta clasificacin se trata de las caractersticas morfolgicas,
hereditarias.
En cambio, ya el psicoanlisis desde sus inicios desarrolla una concepcin
que va a estar ms centrada en la historia y sobre todo en la historia infantil, pero
desde un modelo unipersonal, favorecido adems, por el tratamiento individual.
Pero desde inicios le otorga un lugar especial a lo histrico: por ejemplo en los
historiales, a aquello que pas con el cuado en Isabel de R.; o a qu pas con la
escena original en el Hombre de los Lobos; o en Dora el padre y su relacin con la
madre, el padre y la amante del padre, y tambin el seor K.
Existe una larga historia en la que se destaca un precursor como Ferenczi
en cuanto a avanzar en un estudio del entorno en que el paciente vive y su
contexto histrico. Pero, ms sistemticamente en la segunda mitad del siglo
pasado el modelo unipersonal queda holgadamente superado. Podemos
mencionar el acento que Lacan pone en los efectos del lenguaje y en aquellos
significantes que tienen, a veces una larga historia generacional; las
conceptualizaciones de Bowlby acerca del apego temprano y los efectos de
separaciones mal hechas o prdidas no dueladas. Winnicott, tiene un nombre
amplio para esto que es el de semiologa del medio. Ya no basta con la
25

semiologa del paciente, sino que hay que hacer el inventario de todo lo que
puede ser patolgico o patgeno a su alrededor. Ese es un punto muy importante
que debe estar incorporado en la actitud del analista cuando lo consultan por un
nio; no estar centrado solo en los sntomas o trastornos que el nio pueda tener,
sino que la atencin flotante pueda abarcar todo lo que sea pregnante en el medio,
en los que cran al nio. No debemos pensar que el diagnstico se termina con el
nio a solas, que los padres son los que slo brindan informacin sobre el nio, o
que lo que dicen los padres es una informacin que pueda ser escuchada
ingenuamente. Por ejemplo: no pensamos que si una familia no se plantea no
tener un hijo, debe interpretarse literalmente como un no deseo de hijo.
Esta semiologa del medio tampoco es un ambientalismo causal, no es
buscar la causa en los padres como antes se buscaba la causa en las pulsiones y
las fantasas del chico, ms bien abre todo lo que ocurre entre, para Winnicott no
es que el medio cause, sino que el medio propicia las cosas ms saludables o
menos saludables. Entonces semiologa del medio es ese ir y venir, entre los
padres, su historia y el nio con su capacidad de metabolizarla.
Debemos tener lo ms claro posible que en trminos estadsticos la
mayor parte de los daos psquicos no son generados en sola una situacin
traumtica, sino que se producen de manera lenta e insidiosa , a raz de micro
comportamientos relacionales entre el nio y su medio, no slo el medio familiar ya
que cada vez ms temprano se pasa ms tiempo en instituciones educativas.
Dicho dao es algo mucho ms discreto y silencioso, lo que recuerda bastante la
conceptualizacin de Anna Arendt sobre la banalidad del mal.
Cabe aclarar que, en todos los casos, estas polticas, por s solas, no
pueden causar su efecto sin la sumisin del nio; ste puede revelarse y torcer el
curso de las cosas. Nunca hay una sola respuesta posible, afortunadamente. Los
adultos no hacen al nio, como dice Winnicott: lo ayudan o no a ser.
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