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Formulario de Evaluacin del dolor

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Informacin del Paciente
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Edad:________________
Sexo:________________
Descripcin e historia del dolor
Dnde experimenta dolor?
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En una escala de 0 a 10, donde 0 es Nada de dolor y 10 El peor dolor imaginable, cul sera el promedio de la
intensidad de dolor experimentado en la pasada semana? el menor dolor experimentado en la pasada semana? el
mayor experimentado en la pasada semana?
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Cun importante es disminuir la intensidad promedio de su dolor? Si fuese importante, y no lograra disminuir la
intensidad a 0, qu nivel promedio de intensidad de dolor considera que podra manejar a largo plazo?
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Cun importante es para usted aprender habilidades que podran reducir su experiencia de la intensidad de dolor
por cortos periodos de tiempo?
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Qu palabras usara para describir su dolor?
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Cundo comenz el dolor?
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Qu ms ocurra en su vida en esos momentos?
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Cul ha sido el curso que ha seguido el dolor desde que comenz?


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Cul ha sido el curso que ha seguido el dolor en los ltimos seis meses?
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Qu tratamientos ha recibido para el dolor? Cules han sido tiles? cules empeoraron el problema?
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Cul es el curso usual del dolor durante el da?
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Qu empeora el dolor?
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Qu mejora el dolor?
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Qu actividad realiza como ejercicio? cun frecuente?
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Algunas personas indican que se cansan de estar inactivas y cuando se sienten un poco mejor, hacen demasiadas
cosas, (sobreactividad) lo cual termina generndoles ms dolor. Entonces tienen que descansar, a veces, durante
das. Le sucede esto a usted?
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Cmo saben las personas que viven con usted, o quienes la frecuentan, que est adolorida? Qu dice o hace?
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Cmo responden esas personas cuando saben que est adolorida? Qu dicen o hacen?
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Cmo saben las personas que viven con usted, o quienes la frecuentan, que se est sintiendo mejor? Qu dice o
hace?
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Cmo responden esas personas cuando saben que est sintindose mejor? Qu dicen o hacen?
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Comparando su vida ahora con su vida antes del dolor, qu ha dejado de hacer completamente que antes sola
hacer? Cules de estas actividades le gustara volver a hacer?
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Comparando su vida ahora con su vida antes del dolor, qu est haciendo menos que antes sola hacer ms? Cul
de estas actividades le gustara incrementar hacer ms?
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Comparando su vida ahora con su vida antes del dolor, qu est haciendo ms que antes o con mayor frecuencia de
lo que sola hacear? Cul de estas actividades le gustara disminuir en frecuencia hacer menos?
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Qu est haciendo ahora para lidiar con el dolor (qu medicamentos, qu dosis)? Cun bien le estn funcionando
esas estrategias?
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Qu le han dicho es la causa de su dolor? Qu piensa al respecto?
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Qu impacto si es que hay tiene el dolor en su sueo? Cun bien duerme?


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Educacin e Historia Laboral
Cul es su grado de educacin?
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Ha dejado de trabajar debido al dolor?
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Cundo fue la ltima vez que trabaj? Qu tipo de trabajo era ese?
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(Si no est trabajando) Considera que es un objetivo realista el volver a trabajar? Cun importante es volver a
trabajar para usted?
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Historia Personal
Dnde fue criada?
____________________________________________________________________________________________Quines la criaron?
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Cmo describira su niez?
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Fue vctima de abuso fsico, sexual, psicolgico, emocional? Si fuese as, podra escribir un poco ms al
respecto?
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Cmo describira a su madre? Qu tipo de madre era?


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Cmo describira a su padre? Qu tipo de padre era?
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Est casado (a)? [Si s] Hace cunto tiempo? Cmo describira la calidad de la relacin? Qu impacto si es
que hay ha tenido su dolor en la relacin? [Si no] ha estado casado (a) en el pasado? Cuntas veces? Cmo
terminaron esas relaciones?
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Tiene hijos? [Si s] Cuntos? Viven con usted? Qu impacto si es que lo hay ha tenido el dolor en su
relacin con sus hijos?
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Historia Clnica
Ha sufrido de depresin?
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Sufre de estrs post-traumtico?
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Sufre de ataques de pnico o ansiedad?
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Ha recibido tratamiento psiquitrico?
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Uso de Drogas y Alcohol


Cunto alcohol consume en la semana? Qu tipo de bebidas?
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Utiliza otro tipo de drogas?
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Ha tenido problemas con el uso de alcohol y/o drogas en el pasado? [Si s] Podra escribir un poco ms al
respecto?
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Ha recibido tratamiento por abuso de alcohol y/o drogas?
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