19/07/2014

Equilibrio cido-bsico
Dr. Luis Estremadoyro
Nefrologa UPCH
lestrema@gmail.com

Equilibrio cido-bsico

Ingreso

H+

Egreso

2/37

19/07/2014

Hidrgeno Hidrogenin
PM = 1 u.m.a.
Hidrogenin:
Protn

Atraviesa membranas
biolgicas.
Muy alta reactividad
qumica por necesitar
un electrn en su rbita

3/37

Equilibrio cido-bsico
Dieta

LIC

H+

LEC

H+

4/37

19/07/2014

Fuentes generadoras de H+
1. cidos voltiles (CO2): 15-20 mil mmol/da

+ H2O

H2CO3

5/37

Fuentes generadoras de H+
2. cidos fijos (no voltiles):

Exgena: dieta
Metabolismo endgeno

Diet

Acidos inorgnicos
Sulfatos, fosfatos

Acidos orgnicos:
Acido lctico
Cetocidos:
Acetona
Acetoacetato
-hidroxi-butirato
6/37

19/07/2014

cido lctico: Ciclo de Cori

10 mEq/kg/da

No se produce ganancia neta de H+

7/37

Produccin neta de H+
1. Dieta:
Protenas de origen animal
Aminocidos sulfurados: metionina y cistena

2. Metabolismo endgeno
Total: 1.0 - 1.5 mEq/kg/da

8/37

19/07/2014

Equilibrio cido-bsico

60 mEq/da
Ingreso

H+
40 nEq/l

Egreso

60 mEq/da

0.000000040 Eq/l
9/37

Escala de pH
Srensen , 1909

- log [H+] = pH
- log [10-1 Eq/l] = pH 1
- log [0.1 Eq/l] = pH 1
10/37

19/07/2014

Escala de pH
[H+] en Eq/l
0.1
0.01
0.001
0.0001
0.00001
0.000001
0.0000001
0.000000040
0.000000010
0.000000001

pH
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
7.4
8.0
9.0

11/37

Relacin entre [H+] y pH

240

7.20
7.25
7.30
7.35
7.40
7.45
7.50

[H+] nEq/l

200
160
120
80

60 nEq/l
55 nEq/l
50 nEq/l
45 nEq/l
40 nEq/l
35 nEq/l
30 nEq/l

40
0
6,60

6,80

7,00

7,20

7,40

7,60

7,80

8,00

8,20

pH
12/37

19/07/2014

Ganacia neta de cido fijo

60 mEq/da
60 millones
nEq/da
Incremento esperado =
1 700 000 nEq / litro

36 litros

La excrecin renal es
lenta: 48 horas
13/37

Manejo de la carga cida diaria

1. Tamponamiento
extracelular

HCO3Protenas
Fosfatos
Carbonatos

2. Tamponamiento
intracelular
3. Compensacin
respiratoria

CO2

4. Excrecin renal final

de la carga neta de
cido
14/37

19/07/2014

Manejo de la carga cida diaria:

Tiempo para alcanzar el 100% de respuesta

% RESPUESTA

100

75
EC
IC

50

PULMONAR
RENAL
25

0
1

12

23

34

45

HORAS
15

Tamponamiento extracelular
H+ + HCO3-

H2CO3

H2CO3

CO2 + H2O
a.c.

16/37

19/07/2014

Tamponamiento extracelular
60 mEq H+ + 60 mEq HCO3H2CO3

H2CO3

CO2 + H2O
anhidrasa
carbnica

Contenido de HCO3- = 24 mEq/l x 12 litros LEC = 288 mEq

17/37

Tamponamiento extracelular

H+

H+

H2CO3
HCO3-

0,03 pCO2
HCO318/37

19/07/2014

Ecuacin de Henderson

H+

H+

= 24

0.03 pCO2
HCO3-

pCO2
HCO319/37

Henderson-Hasselbach

pH = pK + log

HCO30.03 pCO2

20/37

10

19/07/2014

Henderson-Hasselbach

pH = 6.1 + log

24 mmol/l
1.2 mmol/l

21/37

Henderson-Hasselbach

pH = 6.1 + log 20 = 7.4

22/37

11

19/07/2014

Tampones intracelulares
Hemoglobina
Fosfatos
Carbonato de calcio
(huesos)

23/37

Compensacin respiratoria
La acidemia y la hipercapnea estimulan el centro
respiratorio
H+ + HCO3-

H2CO3

CO2 + H2O

El aumento del volumen minuto respiratorio se

acompaa de mayor eliminacin de CO2 en el aire
espirado y disminucin de la pCO2
24/37

12

19/07/2014

Respuesta fisiolgica
compensatoria respiratoria
ACIDOSIS METABOLICA:
pCO2 = (1.5 HCO3- ) + 8

ALCALOSIS METABOLICA:
Se retiene 0.6 mmHg de pCO2 por cada
mEq de HCO3- acumulado primariamente
25/37

Caractersticas de los
Desrdenes Acido-Base
Desorden

pH

H+

Causa

Compensacin

Acidosis metablica

[HCO3-]

PCO2

Alcalosis metablica

[HCO3-]

PCO2

Acidosis respiratoria

PCO2

[HCO3-]

Alcalosis respiratoria

PCO2

[HCO3-]

13

19/07/2014

pCO2

Compensacin respiratoria en
acidosis metablica
50
45
40
35
30
25
20
15
10

acidosis respiratoria

alcalosis respiratoria
5

10

15

20

25

Bicarbonato mEq/l

27/37

14

19/07/2014

Acidosis Respiratoria
Acumulacin CO2

Acidosis Metablica:
Ganancia cido
Prdida de HCO3

ACIDEMIA
45 nEq/L

H+
35 nEq/L

ALCALEMIA
Alcalosis Metablica:
Ganancia HCO3
Prdida de cido

Alcalosis Respiratoria
Prdida de CO2

Compensacin renal secundaria

Acidosis respiratoria
Aguda: incremento de 1 mEq/l de HCO3 por
cada 10 mmHg de incremento del pCO2
Crnica: incremanto de 3 mEq/l de HCO3 / 10
mmHg de incremento del pCO2

Alcalosis repiratoria
Aguda: caida de 2.5 mEq/l de HCO3 por cada
10 mmHg de caida del pCO2
Crnica: caida de 5 mEq/l de HCO3 / 10 mmHg
de caida del pCO2

15

19/07/2014

Acidificacin de la orina
Dr. Luis Estremadoyro

Excrecin renal de la carga neta

de cido
TC proximal:
Reabsorcin de HCO3

TC distal y colector
cortical:
Acidificacin urinaria
Generacin de HCO3
32/37

16

19/07/2014

Reabsorcin de HCO3 en el TCP

Luz tubular

Epitelio TCP

Na

Capilar

Na

Na

HCO3 + H+

HCO3
H+

CO2 + H2O

+ HCO3

H2 CO3
3 Na
Na-K
ATPasa

2K

33/37

Excrecin renal de la carga neta

de cido
TC proximal:
Reabsorcin de HCO3

TC distal y colector
cortical:
Acidificacin urinaria
Generacin de HCO3
34/37

17

19/07/2014

Acidificacin de la Orina en el
TC Distal y T. Colector Cortical
Luz tubular

Epitelio TCC

Capilar

Cl
NH3 + H+

PO4

2-

H+

Cl
HCO3

ATP

H+ + HCO3

60 mEq/da

H2 CO3
CO2 + H2O

3 Na

60 mEq/da

Na-K
ATPasa

2K

35/37

Carga neta urinaria de cido

Acidez titulable: H2 PO4 Acidez no-titulable: NH4+
Hidrogeniones libres (pH)
pH : 4.5 - 8 .0

36/37

18

19/07/2014

Carga neta urinaria de cido

Acidez titulable: H2 PO4~ 60 mEq /da
Acidez no-titulable: NH4

Hidrogeniones libres (pH)

pH : 4.5 - 8 .0

< 0.1 mEq / dia

37/37

Escala de pH
pH
1.0
2.0
3.0
4.0
5.0
6.0
7.0
7.4
8.0
9.0

[H+] en Eq/l
0.1
0.01
0.001
0.0001
0.00001
0.000001
0.0000001
0.000000040
0.000000010
0.000000001

38/37

19

19/07/2014

39/37

Sistema NH3 - NH4 urinario

Carga aguda de cido:

H+

+ NH3

NH4+

Acidosis crnica:
H+

NH3

NH4+
40/37

20

19/07/2014

MAPA ACIDO-BASE
100

7.0
6

90

12

15

18

21

80

27

7.1

30

70

H+, nanoeq/l

24

33
36
39
42

60

50

7.2

pH
7.3

45
51

40

Alcalosis
Metablica

30

7.4

63
7.5

75

7.6
7.7

20

7.8
10

8.0
8.5

0
10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

PCO2, mm Hg

Interpretacin del anlisis de

gases arteriales

21

19/07/2014

Secuencia sugerida
Cul es la concentracin de H+?
pH

Qu transtorno primario explica el cambio

en el pH?
Bicarbonato y pCO2

Compensacin secundaria

Cul es la concentracin de H+?

pH:
Normal: 7.35 - 7.45
Acidemia: 7.34
Alcalemia: 7.46

22

19/07/2014

Acidosis
Metablica
HCO3
Acidemia7.35
Acidosis
Respiratoria
pCO2

Alcalosis
Metablica
HCO3
7.45 alcalemia
Alcalosis
Respiratoria
pCO2

23

19/07/2014

Acidosis Respiratoria
Acumulacin CO2

Acidosis Metablica:
Ganancia cido
Prdida de HCO3

ACIDEMIA
45 nEq/L

H+
35 nEq/L

ALCALEMIA
Alcalosis Metablica:
Ganancia HCO3
Prdida de cido

Alcalosis Respiratoria
Prdida de CO2

Qu transtorno primario explica

el cambio en el pH?
Bicarbonato:
Normal: 20-28 mEq/l
Acidosis metablica: 19 mEq/l
Alcalosis metablica: 29 mEq/l

pCO2
Normal: 38 - 42 mmHg
Acidosis respiratoria

24

19/07/2014

Acidosis
Metablica
HCO3
acidemia 7.35

7.45 alcalemia
Compensacin
Fisiolgica:
Hiperventilacin

pCO2

Compensacin respiratoria
secundaria
Acidosis metablica:
pCO2 = (1.5 HCO3 ) + 8 2

Alcalosis metablica
Se retiene 0.6 mmHg de pCO2 por cada mEq
de HCO3- acumulado primariamente

25

19/07/2014

pCO2

Compensacin respiratoria en
acidosis metablica
50
45
40
35
30
25
20
15
10

acidosis respiratoria

alcalosis respiratoria
5

10

15

20

25

Bicarbonato mEq/l

Compensacin renal secundaria

Acidosis respiratoria
Aguda: incremento de 1 mEq/l de HCO3 por
cada 10 mmHg de incremento del pCO2
Crnica: incremanto de 3 mEq/l de HCO3 / 10
mmHg de incremento del pCO2

Alcalosis repiratoria
Aguda: caida de 2.5 mEq/l de HCO3 por cada
10 mmHg de caida del pCO2
Crnica: caida de 5 mEq/l de HCO3 / 10 mmHg
de caida del pCO2

26

19/07/2014

Ejemplo 1
AGA:
pH: 7.32
pCO2 : 30 mmHg
HCO3- : 15 mEq/l

Acidemia
Transtorno 1: Acidosis metablica
Compensacin respiratoria: adecuada

pCO2

Compensacin respiratoria en
acidosis metablica
50
45
40
35
30
25
20
15
10

acidosis respiratoria

alcalosis respiratoria
5

10

15

20

25

Bicarbonato mEq/lX

27

19/07/2014

Ejemplo 2
AGA:
pH: 7.39
pCO2 : 24 mmHg
HCO3- : 14 mEq/l

pH normal
Transtorno 1: Acidosis metablica
Compensacin respiratoria: inadecuada,
alcalosis respiratoria 1

pCO2

Compensacin respiratoria en
acidosis metablica
50
45
40
35
30
25
20
15
10

acidosis respiratoria

alcalosis respiratoria
5

10

15

20

25

Bicarbonato mEq/lX

28

19/07/2014

Acidosis
Metablica
HCO3

Alcalosis
Metablica
HCO3

Exceso cido endgeno

Exceso cido exgeno
IRA IRC
Prdida de bicarbonato

Vmitos
Hiperaldosteronismo
Diurticos

7.35

7.45

Acidosis
Respiratoria
pCO2

Alcalosis
Respiratoria
pCO2

Depresin SNC
Debilidad muscular
Insuf. ventilatoria

Hiperventilacin:
Stress
Fiebre
Enfermedad SNC

29

19/07/2014

Acidosis metablica

Acidosis metablica
Transtorno cido-bsico PRIMARIO que
tiende a producir acidemia y se acompaa
de disminucin del bicarbonato plasmtico.

30

19/07/2014

Fisiopatologa
Acumulacin anormal de cidos fijos (no
voltiles)
Aumento de generacin endgena o exgenos.
Disminucin de la excrecin renal: IRA - IRC

Prdida de bicarbonato
Gastrointestinal
Renal: acidosis tubulares renales

La brecha aninica (anion gap)

12 2 mEq/l
Na+
140

HCO3
24

Cl
104

31

19/07/2014

La brecha aninica en acidosis

metablicas por acumulacin de cidos
ACIDOS FIJOS

> 14 mEq/l

Acidosis metablicas por

acumulacin de cidos
Acumulacin de cidos fijos endgenos:
Acidosis lctica: hipoxia, insuficiencia heptica
Cetoacidosis: DBT, alcohlica, inanicin

Acumulacin de cidos fijos exgenos:

Metanol, salicilatos, etilenglicol

Disminucin de la excrecin renal:

IRA - IRC avanzadas

32

19/07/2014

La brecha aninica en acidosis

metablicas por prdida de bicarbonato

12 2 mEq/l

Gastrointestinal
Renal

Acidosis metablicas por prdida

de bicarbonato
Prdidas gastrointestinales:
Diarrea
Fstulas

Prdidas renales
Acidosis tubular renal
Proximal
Distal

33

19/07/2014

Flujograma diagnstico
AGA

Acidemia +
Bicarbonato < 20 mEq/l

Acidosis metablica

Electrolitos

Anion gap > 14

Anion gap normal

(hipercloremia)

Acidosis lctica

Diarrea

Cetoacidosis

Fstulas G-I

IRA - IRC

ATR

Intoxicacin

34