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1. DOCUMENTACIN CLNICA
LA HISTORIA CLNICA
La historia clnica o expediente clnico es un documento mdico legal, que
surge del contacto entre el mdico y el paciente. En ella se recoge la informacin
necesaria para la correcta atencin de los pacientes. La historia clnica es un documento
vlido, desde el punto de vista clnico y legal, que recoge informacin de tipo
asistencial, preventivo y social. Se define como el conjunto de documentos que contiene
datos, valoraciones e informaciones sobre la situacin y evolucin clnica del paciente a
lo largo del proceso asistencial
La historia clnica rene toda la informacin relacionada con el paciente, registrada
por su mdico y el resto de profesionales sanitarios implicados en su asistencia
SOPORTE
Bsicamente la historia clnica en la actualidad tiene dos tipos de soportes:
Papel: una serie de formularios que se ordenan en una carpeta. Puede ser individual
o familiar.
Electrnico: es la denominada historia clnica electrnica almacenada en
ordenadores mediante la utilizacin de programas informticos (IANUS, GACELA,
)
Los dos primeros corresponden a diseos realizados en la era preinformatizacin, y se caracterizan por ocupar grandes espacios y generar mucho
trabajo para su re-archivado. De todos modos son los ms difundidos en este
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FUNCIONES
PROPIEDAD
La Ley 41/2002 de 15 de noviembre de la autonoma del paciente y los derechos
y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica , no especifica a
quin pertenece la historia clnica, por el contrario s que indica cuales son las
instituciones asistenciales las encargadas de custodiar, vigilar, regular y facilitar el
acceso a ellas.
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Ser fechada
Estar firmada de forma que se identifique el personal que lo realice
DOCUMENTOS DE LA HCH
Sobre/Carpeta de identificacin y estadstica: Se abre en el primer contacto
del paciente con el hospital y deber contener la identificacin del hospital,
la etiqueta identificativa del paciente y la unidad asistencial responsable y el
nmero de HC en cdigo de barras o colores
Hoja clnico-estadstica: En ella figura el diagnstico de entrada y el mdico
que ordena el ingreso
Hoja de asistencia de urgencias: Recoge los datos de asistencia prestada al
paciente en urgencias
Hoja de anamnesis y exploracin clnica: Refleja la anamnesis y exploracin
realizadas en el primer contacto con el paciente, as como la exposicin de
hiptesis y plan diagnstico
Hoja de prescripciones: Contiene los datos referentes a los medicamentos,
dietas y cuidados teraputicos prescritos al paciente.
Hoja de curso o evolucin mdica: Detalla las actuaciones, observaciones,
modificaciones, o datos de inters sobre la evolucin del paciente.
Hoja de rdenes mdicas: Documento destinado a recoger el registro diario y
personalizado de las prescripciones mdicas
Hoja de exploraciones complementarias: Presenta la informacin con los
resultados de cualquier prueba instrumental, tanto diagnstica como teraputica
(anlisis, radiografas)
Hoja de informe quirrgico o parto: Rene los datos de las personas que
intervienen en la intervencin o el parto, as como la descripcin del acto
quirrgico
Hoja de preanestesia, anestesia y reanimacin: La primera recoge datos
personales, alergias, antecedentes familiares de inters, examen fsico, estudio
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EL ARCHIVO
CIRCUITO DE LA HC HOSPITALARIA
Al ingreso del paciente se le asigna un nmero de historia, y cuando se produce
el alta es remitida al archivo denominado ACTIVO, permaneciendo all CINCO
AOS desde el alta si no es requerida de nuevo.
La HC estar disponible y se entregar ante las siguientes circunstancias:
Ante un nuevo ingreso
Cuando el paciente sea visto en consultas externas
Cuando se solicite en urgencias
Para la docencia/investigacin
Cuando transcurren ms de cinco aos la HC pasa al archivo PASIVO. Algunos
documentos pueden destruirse, otros deben conservarse indefinidamente.
PROCESO DE ARCHIVADO
Las HC se guardan en estanteras, y para ello hay que establecer una
clasificacin que permita su localizacin.
El mtodo ms utilizado es el Sistema Dgito-Terminal: Se divide el nmero de
la HC en 100 secciones y estas en 100 subsecciones. Se asigna un doble dgito a
cada seccin y se archivan empezando por el doble dgito de la derecha.
Para facilitar la bsqueda se asignan pegatinas coloreadas en los lomos, de modo
que cada nmero del 0 al 9 tiene un color.
2. LA DOCUMENTACIN NO CLNICA
Para llevar a cabo la asistencia sanitaria del paciente son necesarias una serie de
funciones generales no relacionadas directamente con la clnica (salud-enfermedad) sino
con cuestiones administrativas o funcionales. Se recogen un conjunto de datos sobre el
usuario recopilados por el equipo sanitario
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a.
TARJETA SANITARIA
La tarjeta sanitaria es un documento individual y personalizado que
acredita el derecho a la asistencia sanitaria facilitando el acceso a los
distintos centros o servicios de forma rpida y correcta
LA TARJETA SANITARIA
La Tarjeta Sanitaria es el sistema de informacin tanto de la ciudadana como de
recursos sanitarios. Es un sistema de referencia para la Consellera de Sanidade y para
el Sergas. Es el documento que identifica y acredita al usuario/paciente en el Sistema
Pblico de Salud de Galicia, es individual, todas las personas, adultos y nios tienen
su tarjeta. La puede solicitar cualquier persona empadronada en Galicia. Se tramita su
solicitud en el centro de salud ms prximo a su domicilio, o a travs de Internet en la
pgina www.sergas.es.
La documentacin necesaria para solicitarla es:
Titulares de la Seguridad Social (trabajadores y pensionistas): Documento
identificativo, certificado de empadronamiento, cartilla de la seguridad social.
En caso de beneficiarios menores de edad deben presentar el libro de familia, y
los mayores el DNI.
Personas sin recursos econmicos suficientes: Documento identificativo,
certificado de empadronamiento, certificado de hacienda y certificado de
convivencia.
La tarjeta debe llevarse cuando se acude a cualquier centro sanitario del Sergas y a
la farmacia para comprar los medicamentos, junto con la receta del Sergas. No se debe
doblar, rayar, ponerla en contacto con imanes, ni colocarla sobre aparatos conectados a
la corriente elctrica.
La tarjeta caduca. En la misma tarjeta figura la fecha de caducidad, unos meses
antes de que caduque, el SERGAS enva la nueva al domicilio del usuario. Si se cambia
de domicilio en los ltimos aos, se debe comunicar a travs de Internet en la pgina
www.sergas.es, en el centro de salud correspondiente o llamando al telfono de atencin
a la ciudadana, 981569540.
Si la tarjeta caduc y no se recibi una nueva, el usuario debe ponerse en contacto
con su centro de salud o con el telfono de atencin a la ciudadana 981569540, donde
se consultar el estado de su tarjeta y se le informar.
Si se solicita por primera vez o se solicit por prdida y pasados tres meses no se
recibi hay que preguntar en el centro de salud correspondiente o en el telfono de
atencin a la ciudadana.
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b.
SERVICIO DE ADMISIN
Es el encargado de aceptar o facilitar el acceso de los pacientes al
hospital. Gestiona los ingresos, traslados, altas, lo que implica una
serie de actividades que generan documentos
FUNCIONES:
Autoriza ingresos urgentes o programados y elabora la documentacin
necesaria (Documentacin NO clnica. Por ejemplo, n de ingresos)
Gestiona las camas e informa a la unidad o servicio la llegada de un
paciente
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c.
Es un servicio que est a disposicin del paciente y sus familiares para orientar en
las gestiones, dudas, trmites, reclamaciones, donaciones
FUNCIONES:
Ofrecer informacin a pacientes y a Gerencia
Ayudar en los trmites
Acogida y acompaamiento de pacientes ingresados
Apoyo a familiares
Gestin de reclamaciones
Trmites de fallecimientos
Gestiones de trabajo social
Tutela de los derechos de los pacientes
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Financiacin
Fecha de ingreso
Circunstancias del ingreso
Diagnsticos
Procedimientos quirrgicos y obsttricos
Otros procedimientos
Fecha de alta
Circunstancias del alta
Identificacin del mdico responsable del alta
VISITAS EN CONSULTAS
Cuando un paciente es atendido en una consulta mdica o se ha realizado alguna
prueba diagnstica, y debe justificar en su lugar de trabajo el tiempo ausente debe llevar
un documento firmado por el mdico responsable en el que consta: Nombre y apellidos,
NSS y el tiempo aproximado que ha permanecido en el centro asistencial. Si lo precisa,
tiempo de reposo.
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