E 20-901-C-10

Braquiterapia en los cnceres

de la cabeza y el cuello
R. Mazeron, C. Haie-Mder, J.-J. Mazeron, P. Lang, G. Boisserie
La radioterapia desempea un papel significativo en el tratamiento de los cnceres de la
cabeza y el cuello. Sin embargo, la irradiacin de estos tumores es compleja, debido a la
proximidad de los rganos implicados en la masticacin, la fonacin, la deglucin o la
salivacin y el control local suele lograrse a costa de secuelas estticas y funcionales
considerables. Los progresos recientes de la radioterapia externa, con la aparicin de la
radioterapia conformacional con intensidad modulada (RCIM), no deben hacer que se
olvide que la braquiterapia es la nica tcnica que permite alcanzar dosis muy elevadas a
la vez que se respetan los tejidos sanos circundantes, gracias a un gradiente de dosis
rpido. Los objetivos de esta revisin consisten en analizar la situacin de las tcnicas de
braquiterapia, las indicaciones y los resultados, as como de las ltimas innovaciones.
2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Braquiterapia; Cnceres de la cabeza y el cuello; Carcinomas epidermoides;

Nasofaringe; Sobreimpresin

Introduccin

Plan
Introduccin

Fundamentos

Estrategia

Dosis y flujo de dosis

Procedimiento para aplicar la braquiterapia

de los cnceres de las vas aerodigestivas superiores
Estudio inicial
Implantacin
Dosimetra
Durante el tratamiento
Retirada de los catteres
Seguimiento

3
3
4
4
5
5
5

Efectos secundarios y complicaciones

Reacciones agudas
Reacciones tardas

5
5
5

Descripcin por localizacin

Labio
Cara interna de la mejilla
Lengua mvil
Piso de la boca
Orofaringe
Nasofaringe
Senos paranasales
Otras lesiones
Braquiterapia de rescate

6
6
6
7
9
9
12
13
13
14

Discusin

14

Otorrinolaringologa

Los carcinomas epidermoides representan ms del

90% de los cnceres de la cavidad bucal y de la orofaringe y constituyen las indicaciones clsicas de braquiterapia, que no suele estar indicada en otros tipos de
cncer como adenocarcinomas, sarcomas, melanomas,
etc.
La irradiacin de los cnceres de la cabeza y del
cuello es difcil por la proximidad de rganos implicados en la salivacin, la deglucin, la fonacin, la
masticacin y el gusto. Adems la experiencia acumulada muestra que se necesitan dosis elevadas para
garantizar una buena probabilidad de control local, a
costa de secuelas invalidantes. Aunque se han realizado
progresos en la radioterapia externa, sobre todo en la
balstica con la radioterapia conformacional con intensidad modulada (RCIM), la braquiterapia conserva la
ventaja principal de aplicar dosis elevadas en varios das,
que disminuyen con rapidez en el borde del volumen
diana, lo que permite respetar los rganos vecinos en
situacin de riesgo.

Fundamentos
La braquiterapia intersticial consiste en implantar
fuentes radioactivas en el interior de los tejidos diana.
El uso de unas reglas de implantacin rigurosas permite
al mdico guiar la colocacin de las fuentes con el fin
de asegurar la irradiacin ms homognea posible.
Todas estas reglas se reagrupan en sistemas. Uno de ellos
es el denominado de Pars, que fue desarrollado en la
dcada de 1970 (Fig. 1) [1]. La dosis aplicada se calcula

E 20-901-C-10 Braquiterapia en los cnceres de la cabeza y el cuello

B
Figura 1. Sistema de Pars.
A. La dosis aplicada se calcula en puntos de base, que se
determinan geomtricamente en las reas donde la dosis es la
ms baja. 1. Manguito de sobredosis; 2. dosis de base, 3. isodosis
de referencia (IR).
B. Las isodosis se elaboran a continuacin y representan porcentajes de esta dosis de base. Por convencin, la isodosis de
referencia utilizada para la prescripcin es la isodosis 85%.

en los puntos precisos del volumen diana, denominados

puntos de base, que se escogen geomtricamente en la
zona donde la dosis es ms baja, de modo que su media
define la dosis de base. A continuacin, las isodosis se
representan en porcentajes de esta dosis de base. A
partir de la experiencia y aplicando las reglas de
implantacin del sistema de Pars (Cuadro I), la isodosis
del 85% de la dosis de base (lo que quiere decir que en
el interior de esta isodosis, la dosis es en cualquier
punto al menos igual al 85% de la dosis de base) suele
rodear al volumen diana y se escoge como isodosis para
la prescripcin (Figs. 2 y 3). En la proximidad inmediata
de las fuentes radiactivas, la dosis aumenta, lo que
constituye manguitos de sobredosis.
En el contexto de la regin otorrinolaringolgica
(ORL), el istopo ms utilizado es el iridio 192, cuya
semivida es de 74 das. Est disponible en forma de
filamentos de 0,3-0,5 mm de dimetro en una aleacin
de platino-iridio rodeada de una vaina protectora de
platino destinada a detener la radiacin b.

Estrategia
La braquiterapia puede utilizarse sola o combinada
con la radioterapia externa y/o la ciruga. Tanto la

Figura 2. Dosimetra tridimensional de una aplicacin de la

cavidad oral a partir de una tomografa computarizada (A a C).

cavidad bucal como la orofaringe tienen un abundante

plexo linftico que drena en la mayora de las ocasiones
en los ndulos submaxilares y subdigstricos. Es muy
frecuente observar una invasin ganglionar (hasta en el
80% de los casos), porcentaje que aumenta con el
tamao y el grado de infiltracin del tumor primario.
Suele ser bilateral.
Las indicaciones de braquiterapia suelen limitarse a
las lesiones poco extensas y bien delimitadas, que sean
accesibles por la boca. La tcnica de implantacin vara
dependiendo de la localizacin.

Cuadro I.
Sistema de Pars. A partir del grosor y de la longitud que se tratan, las proporciones permiten determinar la separacin y la longitud de las
fuentes (de Pierquin et al [1]).
Proporciones

Aplicaciones
2 lneas

n lneas

Cuadrados

Tringulos

1 plano
Grosor tratado/separacin de las fuentes

0,6

0,6

1,3

1,6

Mrgenes laterales del sistema/separacin de las fuentes

0,4

0,3

0,3

0,2

Longitud tratada/longitud activa de las fuentes

0,7

0,7

0,7

0,7

Otorrinolaringologa

Braquiterapia en los cnceres de la cabeza y el cuello E 20-901-C-10

8
9 12
1

21
3

2
3

20

2
4
6

Figura 3. Representacin de isodosis en dos dimensiones, a

partir de una adquisicin mediante radiografas ortogonales.

Punto fundamental

La braquiterapia permite aplicar dosis elevadas en

volmenes limitados a la vez que se respetan las
estructuras anatmicas adyacentes, gracias a un
gradiente de dosis rpida. Puede ser exclusiva o
asociarse a la ciruga y a la radioterapia externa.

Dosis y flujo de dosis

La dosis total aplicada, el flujo de dosis, la dosis por
fraccin y la duracin total del tratamiento son los
parmetros principales de los resultados oncolgicos y
funcionales de la braquiterapia. Las recomendaciones
varan en funcin de la localizacin y del tamao del
tumor. La braquiterapia puede aplicarse de varias formas. Por lo general, consiste en el uso de filamentos de
iridio y la irradiacin es continua y de bajo flujo
durante varios das. El flujo de dosis recomendada suele
ser de 0,3-0,7 Gy (incluso 0,5 Gy) por hora, para limitar
la toxicidad tarda [2, 3]. En la actualidad, los servicios de
braquiterapia estn equipados cada vez ms con proyectores de fuente miniaturizada de iridio, que se modifica
paso a paso durante el tratamiento (por lo general, de
0,5 en 0,5 cm) en los vectores por el motor de la
mquina (Fig. 4). Estas fuentes pueden tener una actividad variable, lo que define dos tipos de tratamiento: la
braquiterapia de flujo pulsado o simplemente braquiterapia pulsada (PDR, pulsed dose rate) y la de alto flujo
(HDR, high dose rate). La utilizacin de estos aparatos
ofrece varias ventajas: permite la optimizacin de las
dosimetras al variar las duraciones de situacin esttica
de la fuente en cada posicin y garantizar la radioproteccin del personal y de los visitantes de los pacientes
al ocultar la fuente a demanda.
El lo referente a la braquiterapia de alto flujo, cuanto
ms baja es la dosis aplicada por sesin y mejor es la
tolerancia tarda, ms aumenta el nmero de sesiones
necesarias. Por tanto, se recomiendan dosis de 3-4 Gy
por sesin. Si se realizan varias sesiones diarias, es
aconsejable separarlas por un intervalo de al menos
6 horas [4] . La braquiterapia de alto flujo se utiliza
mucho en todo el mundo en el tratamiento de los
cnceres ginecolgicos; en cambio, se usa menos en los
de la cabeza y el cuello [5]. Un estudio realizado con
pacientes tratados por cnceres de la orofaringe permite
pensar que esta tcnica debe reservarse a las lesiones de
bajo volumen para limitar las complicaciones
(<40 ml) [6].
Para la braquiterapia pulsada, que se basa en el
principio radiobiolgico y la experiencia de dosis a bajo
Otorrinolaringologa

Figura 4. Proyector de fuente.

flujo, as como en la tecnologa de alto flujo, algunos

equipos han propuesto irradiaciones discontinuas
(interrupcin nocturna) para limitar los costes y disminuir la monitorizacin [7]. Esta actitud es posible por la
utilizacin de proyectores de fuente, aunque sigue
siendo motivo de controversia y no est validada por
estudios prospectivos. Por tanto, el GEC-ESTRO (Groupe
Europen de Curiethrapie-European Society for Therapeutic Radiology and Oncology) contina recomendando que las irradiaciones pulsadas se apliquen
durante 24 horas, a razn de un pulso por hora de
0,3-0,7 Gy/h, con el fin de conservar las ventajas
radiobiolgicas de bajo flujo [8]. Los estudios clnicos
muestran que la braquiterapia pulsada proporciona
resultados similares a los de bajo flujo, tanto en lo
referente al control local como a la toxicidad [3, 9, 10].

Procedimiento para aplicar

la braquiterapia
de los cnceres de las vas
aerodigestivas superiores
Estudio inicial
Cualquier paciente en quien se propone un tratamiento con braquiterapia debe someterse previamente a
una exploracin fsica completa, los parmetros plasmticos habituales, una radiografa de trax y un electrocardiograma. En la mayor parte de los casos, sobre todo
si el tumor es posterior, es preferible realizar una
exploracin bajo anestesia general, para definir mejor la
lesin, acoplada a una panendoscopia, cuyo objetivo es
buscar un cncer sincrnico (alrededor del 2% de los
casos, en los que el diagnstico no se establecera sin
este procedimiento).
La tomografa computarizada (TC) y la resonancia
magntica (RM) son dos pruebas tiles. La TC explora a

E 20-901-C-10 Braquiterapia en los cnceres de la cabeza y el cuello

la vez los tejidos blandos y seos y es mejor que la RM

para la deteccin de adenopatas. En cambio, la RM es
mejor para buscar una infiltracin tumoral, debido a un
mayor contraste. Tambin detecta con ms facilidad una
invasin del espacio medular de la mandbula, en
especial a lo largo del nervio dental. Por ltimo, la
representacin tridimensional del tumor es ms fcil
con la RM.
La TC y la RM son muy tiles en los tumores de la
comisura intermaxilar y de la orofaringe. La RM est
indicada especialmente en los tumores in filtrantes y/o
ulcerativos de la lengua, al mostrar la infiltracin
muscular, que puede ser indetectable desde el punto de
vista clnico.
La TC tiene una gran sensibilidad para detectar
metstasis ganglionares cervicales. Estos ndulos suelen
tener una hipodensidad central y una corona perifrica
que capta el contraste. El lmite mximo de los ndulos
submaxilares y subdigstricos sanos es de 1,5 cm. La
realizacin sistemtica de una TC cervical suele llevar a
una modificacin del estadio ganglionar al mostrar
adenopatas en los pacientes que tienen un tumor
clasificado como N0. La ecografa es una tcnica no
invasiva que tambin es muy sensible para detectar y
medir adenopatas cervicales. La tomografa por emisin
de positrones tambin parece especialmente til en esta
indicacin. Por ltimo, la puncin-aspiracin con aguja
fina puede ayudar a resolver los casos dudosos.
Se debe solicitar una valoracin dental de forma
sistemtica, as como una ortopantomografa, que
proporciona ms informaciones sobre la altura y la
estructura de la mandbula, as como sobre una posible
destruccin sea.
Cuando se prev una irradiacin, es necesario realizar
una evaluacin del sistema dental:
los dientes cariados deben tratarse y aquellos con
caries profundas o que se apoyan en un periodonto
de mala calidad deben extraerse y esperar a la cicatrizacin completa de la enca antes de comenzar la
radioterapia;
si se irradian las glndulas salivales, deben realizarse
frulas con vistas a la aplicacin (de por vida) de gel
fluorado (5-10 minutos/da) con el fin de prevenir las
caries;
se debe confeccionar una frula de proteccin si se
prev aplicar braquiterapia del labio, del piso de la
boca o de la lengua mvil, para disminuir la dosis
absorbida por la enca y la mandbula, de modo que
se reduzca el riesgo de osteorradionecrosis. Se trata de
una frula de resina acrlica, adaptada a la anatoma
del paciente y a la extensin del tumor, que tiene una
lmina de plomo de 2 mm en su interior. En la
prctica, se elaboran dos frulas de forma idntica,
una de plomo que debe utilizarse durante toda la
irradiacin y otra sin plomo, que sirve para los
controles radiolgicos del implante (cuya geometra
queda as conservada). Se suele admitir que esta frula
plomada reduce alrededor de un 50% la dosis transmitida a la enca y al hueso mandibular.

Implantacin
La implantacin se realiza en el quirfano, bajo
anestesia general. Lo ideal es utilizar una intubacin
nasal para dejar libre la cavidad bucal y la orofaringe. Se
requiere una iluminacin y un material de aspiracin
adecuados y se aconseja que intervengan dos cirujanos.
La tcnica de implantacin se basa en los sistemas
(Pars, Manchester o Nueva York) desarrollados antes de

Punto fundamental

Cuando se prev una irradiacin, es indispensable

realizar una valoracin dental:
los dientes con caries deben tratarse y aquellos
con caries profundas o que se siten en un mal
periodonto deben extraerse y hay que conseguir
la cicatrizacin completa de la enca antes de
comenzar la radioterapia;
si las glndulas salivales es irradian, deben
realizarse frulas para la aplicacin diaria y de por
vida de gel fluorado;
en caso de braquiterapia del labio, del piso de la
boca o de la lengua mvil, se debe realizar una
frula de proteccin para disminuir la dosis
absorbida por la enca y la mandbula, as como
para reducir el riesgo de osteorradionecrosis.

Punto fundamental

Las reglas de implantacin simples, pero

rigurosas del sistema de Pars garantizan una
irradiacin homognea de los tumores. Las
fuentes radiactivas deben ser rectilneas, paralelas,
equidistantes y han de situarse en uno o varios
planos. De este modo, forman un plano
transverso de lneas, tringulos o cuadrados.
La implantacin se lleva a cabo en el quirfano,
bajo anestesia general y, de forma ideal, con
intubacin nasal para dejar libre la cavidad bucal y
la orofaringe. Es necesario contar con una
iluminacin y un material de aspiracin
adecuados y se aconseja que participen dos
cirujanos. La retirada del material debe realizarse
en el quirfano, debido al riesgo de hemorragia.

la aparicin de la informtica y las pruebas de imagen

tridimensionales; debe respetar las siguientes reglas [11];
reglas que rigen la colocacin de las fuentes para
garantizar la homogeneidad de la distribucin de
dosis;
un sistema de clculo de la distribucin de dosis;
reglas de prescripcin de dosis.

Dosimetra
Al igual que sucede con la radioterapia externa, el
clculo de las distribuciones de dosis se realiza mediante
programas informticos de clculo de las distribuciones
de dosis (sistemas de planificacin del tratamiento [TPS,
por su acrnimo en ingls]), a partir de imgenes de la
implantacin y de fuentes de simulacin. Por lo general,
la geometra de la implantacin se adquiere a partir de
radiografas ortogonales. Las dosis se calculan a continuacin en planos definidos y en puntos precisos, que
representan los rganos crticos o los lmites del tejido
diana. Con este objetivo, puede ser til implantar
granos de plata radiopacos para indicar una regin de
inters no visible en las radiografas estndar. En la
actualidad, los clculos de dosis se realizan cada vez ms
a partir de imgenes tridimensionales (TC o RM), que
permiten delimitar los tejidos diana y los rganos en
situacin de riesgo, como en la radioterapia externa
Otorrinolaringologa

Braquiterapia en los cnceres de la cabeza y el cuello E 20-901-C-10

(RTE). De este modo, el mdico puede delimitar el

volumen tumoral macroscpico (GTV, por sus siglas en
ingls), el volumen diana anatomoclnico (CTV, clinical
target volume), que comprende el volumen previo y los
tejidos circundantes susceptibles de presentar una
invasin microscpica, as como los rganos de riesgo,
como las glndulas salivales o, sobre todo, la mandbula. Estas nuevas herramientas permiten elaborar
histogramas de dosis-volumen y comparar varios planos
de tratamiento. Otra ventaja es la posibilidad de optimizar la dosimetra, en especial cuando se usa un
proyector de fuentes. En tal caso, es posible corregir las
heterogeneidades de la distribucin de dosis, al identificar las zonas de sobredosis (puntos calientes) o, al
contrario, de infradosis (puntos fros). Se habla
incluso de braquiterapia de intensidad modulada, por
analoga con la RCIM.

Durante el tratamiento
Durante la irradiacin, a excepcin de los casos de
braquiterapia de alto flujo, se hospitaliza al paciente en
una habitacin especial para la braquiterapia y adaptada
a las normas de radioproteccin. Si se supone que se va
a utilizar un proyector de fuente, los vectores pueden
desconectarse en algunos momentos para facilitar los
movimientos del paciente. Es necesario asegurase a
diario que no se han desplazado los catteres y las
fuentes en caso de braquiterapia de bajo flujo. Los
proyectores de fuente estn equipados con alarmas
automticas que permiten prevenir al equipo asistencial
en caso de disfuncin de la introduccin o de la extraccin de la fuente. Uno de los lmites para usar los
proyectores de fuente, en el tratamiento de los cnceres
de la cabeza y del cuello, es el paso de la fuente por los
bucles, que pueden obturarse debido al edema provocado por la implantacin [12]. Asimismo, los proyectores
disponen de una batera que permite ocultar la fuente
en caso de corte elctrico. Se debe instaurar un tratamiento sintomtico: analgsicos, antiinflamatorios,
cuidados bucales e incluso colocacin de una sonda
nasogstrica. Durante la implantacin suelen administrarse antibiticos.

Retirada de los catteres

Efectos secundarios
y complicaciones
Reacciones agudas
Las reacciones se producen por lo general 1 semana
tras la retirada del material de braquiterapia, aumentan
hasta la 3.a semana y se estabilizan antes de reducirse de
forma progresiva y de desaparecer hacia el final de la 6.a
semana. Suele tratarse de una radiomucositis exudativa,
confluyente y con seudomembranas, sobre la zona irradiada. La alimentacin suele ser posible, pero a menudo
requiere la administracin de una dieta lquida o mixta.

Reacciones tardas
Las complicaciones ms frecuentes son las radionecrosis tisulares. La necrosis de los tejidos blandos
comienza por una erosin mucosa dolorosa sobre una
zona fuertemente irradiada (manguito de sobredosis) y/o
debilitada por los roces. Se acelera en caso de sobreinfeccin. Su evolucin suele ser favorable, pero lenta, con
una cicatrizacin en 3-6 meses. Al contrario, en ocasiones es desfavorable y mutilante, con un crecimiento en
mancha de aceite. Una dificultad principal consiste en
diferenciar una necrosis de una recidiva, sobre todo
porque la realizacin de una biopsia conlleva un riesgo
de agravar la necrosis. El tratamiento de estas necrosis
se basa en la prescripcin de antibiticos, corticoides,
analgsicos, cuidados bucales y una buena nutricin. Si
esto fracasa, puede ser beneficioso recurrir a la oxigenoterapia hiperbrica. La ciruga slo se propone como
ltimo recurso o si se sospecha una recidiva subyacente.
Las osteorradionecrosis aspticas de la mandbula son
infrecuentes, debido al uso sistemtico de frulas plomadas que la protegen (Fig. 5). Pernot et al han demostrado tambin que, con ellas, la tasa de complicaciones
seas disminua a la mitad (del 10,5 al 5,5%;
p = 0,002) [13]. Suelen producirse a los 6-18 meses tras la
braquiterapia y comienzan por una erosin gingival
frente a la zona tratada, lo que provoca la exposicin
del periostio. Tambin puede verse favorecida e incluso
desencadenada por un traumatismo (diente, prtesis
dental mal adaptada, cuidados dentales inadecuados). La
evolucin suele ser favorable hacia la reepitelizacin, en
ocasiones despus de eliminar un secuestro seo. Tambin en estos casos, la ciruga slo se propone como
ltimo recurso.

Una vez administrada la dosis, los filamentos de iridio

se retiran de los catteres por el braquiterapeuta o por un
tcnico a la cabecera del paciente o, en el caso de un
proyector de fuente, por la mquina. A continuacin, se
realiza la retirada de los catteres en el quirfano, por lo
general sin anestesia, pero con premedicacin, para poder
curar una posible hemorragia. Se aconseja colocar una va
intravenosa y contar con un aspirador y con la presencia
de dos mdicos. En caso de hemorragia, es necesario
aplicar una compresin bimanual durante 10 minutos.

Seguimiento
Despus del tratamiento, el paciente debe seguirse de
forma peridica. El GEC-ESTRO recomienda revisar a los
pacientes al mes del tratamiento y despus cada 3 meses
durante 3 aos, tras lo que se revisan cada 6 meses
durante 4-5 aos y, por ltimo, de forma anual [8]. Este
seguimiento tiene como objetivo detectar las recidivas o
las nuevas localizaciones, as como buscar y tratar las
complicaciones y secuelas del tratamiento.
Otorrinolaringologa

Figura 5. Proteccin de plomo. Su uso permite limitar la

irradiacin de la mandbula y, por tanto, el riesgo de osteonecrosis.

E 20-901-C-10 Braquiterapia en los cnceres de la cabeza y el cuello

Descripcin por localizacin

Labio

T1, 65-70 Gy en los tumores T2 y 70-75 Gy e incluso

ms en los tumores T3 [14, 15]. Este papel de la dosis se
ha demostrado en un estudio amplio realizado por el
GEC-ESTRO.

Indicaciones

Resultados

Los tumores menores de 5 cm son accesibles a una

braquiterapia exclusiva. Las lesiones ms voluminosas
pueden tratarse mediante radioterapia externa seguida
de braquiterapia o mediante ciruga seguida de reconstruccin [14]. Se recomienda realizar un vaciamiento
cervical en caso de tumor localmente avanzado. Las
lesiones superficiales pueden extirparse. Si los mrgenes
de reseccin son limitados o estn invadidos, la braquiterapia ofrece unos resultados estticos excelentes. En
cambio, la invasin sea adyacente constituye una
contraindicacin y se trata mediante ciruga cuando es
posible llevarla a cabo.

A los 5 aos, las tasas del control local son del

90-95%. La serie ms amplia es la descrita por el GECESTRO [14]. Despus de un seguimiento de 15 aos, se
han observado 224 recidivas entre los 2.794 pacientes
incluidos en el estudio. La tasa de riesgo anual de
recidiva era menor del 1%. La tasa de supervivencia sin
recidiva local era del 94% a los 5 aos, del 90% a los
10 aos y del 89% a los 15 aos. Los resultados eran
mejores en las lesiones del labio inferior y peores en las
de la comisura. Las tasas de control local correlacionaban de forma significativa con el estadio tumoral (91%
a los 10 aos en los tumores T1, 89% en los tumores
T2 y 78% en los tumores T3) y con el grado de diferenciacin tumoral (95% en el grado 1, 80% en el grado
2 y 77% en el grado 3). Si el tratamiento fracasa, sigue
siendo posible realizar una ciruga de rescate en el 80%
de los casos. El 2,8-10,1% de las braquiterapias se
complica con una necrosis. En el 70% de los casos, estas
necrosis tienen una evolucin favorable en 6 meses y la
ciruga slo es necesaria en menos del 5% de los casos.
La aparicin de una necrosis correlaciona con la dosis
total y con el flujo de dosis. Los resultados estticos son
buenos o excelentes en el 80-95% de los casos, con una
despigmentacin moderada en el 2,5-17,3%. Otras
secuelas son relativamente frecuentes: telangiectasias en
el 15,2% de los casos, fibrosis en el 8%, disqueratosis en
el 4,8% y edema leve en el 4,4%. Se han observado
deformaciones y retracciones causantes de fstulas
salivales en el 6% de los casos, sobre todo despus de la
aplicacin de braquiterapia para lesiones voluminosas.
El uso de protecciones plomadas disminuye en gran
medida el riesgo de complicacin [16, 17].

Tcnica/dosis
Las fuentes se colocan en paralelo a los labios (Fig. 6).
Para las lesiones del labio inferior, las agujas rgidas se
colocan con ayuda de un aplicador para garantizar una
geometra satisfactoria. Para las lesiones del labio
superior, los tubos de plstico son los ms adecuados. La
implantacin suele realizarse en tringulo. El volumen
diana engloba al tumor visible y palpable con mrgenes
de 5-10 mm; se necesitan 60-65 Gy en caso de tumor

Cara interna de la mejilla

Indicaciones
La braquiterapia est indicada en las lesiones que no
superen los 4 cm de dimetro y cuyo grosor sea menor
de 1,5 cm. En cambio, est contraindicada en caso de
extensin a la comisura intermaxilar o en el fondo de
saco bucoalveolar. Los mejores resultados se obtienen en
las lesiones de localizacin anterior. En los tumores
mayores de 4 cm, el tratamiento se basa en la asociacin de radioterapia externa y de braquiterapia.

Tcnica/dosis

Figura 6. Braquiterapia para un cncer del labio inferior.

A. Implantacin en tringulo con tubos de plstico.
B. Radiografa frontal de la implantacin.

Las agujas rgidas se implantan paralelas entre s y a

la rama horizontal de la mandbula, a 3-5 mm de
profundidad (Fig. 7). Puede que sean necesarios uno o
dos planos, dependiendo del grosor de la lesin. Si sta
es posterior y est cerca de la comisura intermaxilar, se
recomienda colocar un bucle. La separacin y la longitud de las fuentes deben cumplir las normas del sistema
de Pars. En las lesiones muy voluminosas, las agujas
pueden implantarse en perpendicular a la mejilla y
organizarse en bucles (tcnica de Gerbaulet) [18] . El
volumen diana engloba la lesin con mrgenes de
10 mm en el eje anteroposterior y de 5-10 mm en el eje
craneocaudal. Si se administra braquiterapia postoperatoria, la localizacin de la lesin inicial debe localizarse
de forma cuidadosa. Si slo se usa radioterapia, hay que
administrar 65-70 Gy. Si se usa como complemento de
una irradiacin externa de 45-50 Gy, basta con
25-30 Gy [14].
Otorrinolaringologa

Braquiterapia en los cnceres de la cabeza y el cuello E 20-901-C-10

las que invaden el hueso, constituyen una contraindicacin para la braquiterapia. La invasin de los ndulos
cervicales es frecuente y suele ser bilateral. Por tanto, se
recomienda un vaciamiento ganglionar en la mayor
parte de los casos, seguido, si es preciso, de radioterapia
cervical con proteccin del lecho de la braquiterapia. No
obstante, puede plantearse una vigilancia a intervalos
breves en los tumores centimtricos y superficiales en
pacientes colaboradores.

Tcnica de implantacin/dosis

Figura 7. Braquiterapia para un cncer de la cara interna de la

mejilla.
A. Esquema de una implantacin.
B. Radiografa lateral de la implantacin.

Resultados
Un total de 21 miembros del GEC han revisado sus
resultados en el marco de un estudio retrospectivo
multicntrico que englob un total de 748 pacientes
tratados por cncer de la cara interna de la mejilla, con
un seguimiento mnimo de 3 aos [19]. El tratamiento
consisti en braquiterapia exclusiva, radioterapia transcutnea seguida de braquiterapia o radioterapia externa
sola, en 226, 80 y 273 casos, respectivamente. Las tasas
de control local fueron del 81, 65% y 66%. La braquiterapia intersticial exclusiva se ha utilizado generalmente en los tumores con un dimetro no superior a
5 cm.

Lengua mvil
Indicaciones
Los tumores de la lengua mvil clasificados como
T1 o T2 N0 pueden tratarse mediante braquiterapia
exclusiva, siempre que su tamao no exceda de 3 cm.
En el caso contrario o si hay adenopatas metastsicas,
se suele preferir la ciruga seguida de radioterapia
postoperatoria. Si los mrgenes son insuficientes o las
zonas de seccin estn afectadas, se propone una
braquiterapia en barrera de forma exclusiva o en
sobreimpresin (boost) despus de una radioterapia
externa. Las lesiones clasificadas como T4, sobre todo
Otorrinolaringologa

Por lo general, la implantacin se realiza con tubos de

plstico con o sin bucle, cuyo nmero, longitud y la
separacin siguen las normas del sistema de Pars. Para
cada bucle, se colocan unas agujas huecas, paralelas y
atravesando la piel hasta la lengua. A continuacin, se
introduce un hilo de nailon a travs de una de las
agujas desde el exterior, se recupera en la cavidad bucal
y despus se pasa por la segunda aguja, formando as el
bucle (Fig. 8). A continuacin, se retiran las agujas y el
hilo de nailon sirve de gua para colocar el tubo de
plstico. Suelen necesitarse tres a cuatro bucles, espaciados 15-18 mm. Otra tcnica consiste en colocar por va
endobucal frulas vectoras, que se cargan de forma
secundaria con filamentos dobles de iridio. El volumen
diana engloba el tumor visible o palpable o bien la zona
de exresis, con mrgenes de 0,5-1 cm. La dosis recomendada en caso de braquiterapia exclusiva es de
65-75 Gy y de 25-30 Gy despus de una radioterapia
externa de 40-45 Gy [13]. En el postoperatorio, las dosis
se reducen, respectivamente a 50-60 Gy y 10-24 Gy [20],
en caso de braquiterapia en una zona ya irradiada a
60 Gy. El flujo ptimo de dosis parece ser de
0,03-0,7 Gy/h.

Resultados
La braquiterapia exclusiva proporciona tasas de
control local del orden del 90% en las lesiones T1T2 N0, a costa de un 10-20% de necrosis de los tejidos
blandos y del 5-10% de necrosis mandibulares [14]. Para
limitar el riesgo de complicacin, el GEC-ESTRO recomienda administrar 65-70 Gy, con un flujo de 0,40,5 Gy/h y respetar una separacin de las fuentes menor
de 15 mm. Estas recomendaciones se basan en un
estudio de Mazeron et al, que englob a 279 pacientes
con lesiones T1 y T2 (Cuadro II) [2]. Tambin se ha
demostrado que el uso de frulas plomadas permite
limitar la frecuencia y la gravedad de las osteonecrosis
mandibulares [13]. Se han identificado varios factores
pronsticos. Entre ellos, el tamao de la lesin es el
factor descrito con ms frecuencia. Lefebvre et al han
descrito un 12% de recidivas locales en las lesiones T1,
un 17% en las lesiones T2 y un 38% en las T3
(p = 0,002) [21] . Asimismo, los tumores infiltrantes
tienen peor pronstico que los superficiales. Mazeron et
al han observado un 22% de recidivas en caso de lesin
infiltrante frente a un 9% en el caso contrario
(p < 0,001) [22]. Los resultados obtenidos con radioterapia externa seguida de braquiterapia no parecen tan
buenos en trminos de tasa de control local como la
braquiterapia exclusiva, aunque ningn estudio aleatorizado ha comparado ambas estrategias [14].
Se han descrito algunas experiencias de braquiterapia
de alto flujo. Lau et al han publicado una serie retrospectiva de 25 pacientes. La irradiacin se fraccionaba en
siete sesiones de 6,5 Gy y se observaron 13 recidivas
locales, as como ocho casos de toxicidad de grado 2 o
3 [23]. Estos autores concluyeron que este esquema de
braquiterapia no era ptimo. Inoue et al, por su parte,

E 20-901-C-10 Braquiterapia en los cnceres de la cabeza y el cuello

Figura 8. Braquiterapia para un cncer de la lengua mvil.

A. Esquema de la implantacin de bucles.
B, C. Fotografas intraoperatorias de la colocacin de los tubos de
plstico.
D, E. Radiografas ortogonales de la implantacin.

Cuadro II.
Variaciones del control local de los cnceres de la lengua mvil
clasificados como T1-2, en funcin de la dosis aplicada y del
flujo [2].
Flujo (Gy/h)

Dosis (Gy)

Control local (%)

0,5

62,5

93

<0,5

62,5

87

0,5

<62,5

79

<0,5

<62,5

52

realizaron un estudio aleatorizado con 29 pacientes que

tenan lesiones clasificadas como T1-2 N0, que se
trataron mediante braquiterapia HDR en dosis de 60 Gy

en diez fracciones escalonadas a lo largo de 6 das o con

braquiterapia de bajo flujo (grupo de referencia) de
70 Gy en 4-9 das [24]. Los controles locales descritos a
los 2 aos fueron, respectivamente, del 100% en el
grupo experimental y del 86% en el grupo estndar.
Aunque el nmero de pacientes estudiados fue pequeo,
los autores consideraron que la braquiterapia de alto
flujo poda ser una alternativa en caso de lesin de
pequeo tamao de la lengua mvil. En lo que respecta
a la braquiterapia pulsada, cuyo flujo es parecido a la de
la braquiterapia de bajo flujo, los resultados preliminares
son alentadores [25]. Sin embargo, los bucles que suelen
utilizarse plantean problemas de obstruccin al introducir o extraer las fuentes de iridio respecto a los filamenOtorrinolaringologa

Braquiterapia en los cnceres de la cabeza y el cuello E 20-901-C-10

Cuadro III.
Control local despus de la braquiterapia en el tratamiento de los cnceres del piso de la boca en funcin del estadio tumoral.
Estadio
Autor
Baillet

[27]

Control local

T1

T2

T3

T4

Tratamiento (n)

T1

T2

T3

T4

Complicacin

966

211

389

230

136

Braqui (233)

91

78

64

53

81

59

37

Braqui + RTE (389)

RT (264)
Cir (38)
Bolla

[28]

239

RTE + braqui

Cole

[29]

162

Braqui (132)

Braqui + RTE (30)

Decroix

[30]

490

88

237

137

28

Braqui (160)

95

79

57

57

Braqui + RTE (114)

Lefebvre
Marsiglia

[21]
[31]

146

53

76

17

Braqui

91

79

53

6%

206

87

102

14

Braqui (179)

97

91

63

Necrosis: 16

Braqui + RTE (27)

Mazeron

Pernot

[32]

[33]

117

207

47

84

70

100

17

OST: 12

Braqui

94

Braqui (102)

97

74 (N-)

Necrosis: T1 = 9; T2 = 24

65 (N+)

OST: T1 = 6; T2 = 14

72

51

Grado 1: 17

Braqui + RTE (105)

Grado 2: 12
Grado 3: 4

Volterrani

[34]

175

47

87

19

22

Braqui (92)

90

82

36

OST: 27

Braqui + RTE (8)

RTE cir (75)
Braqui: braquiterapia; OST: osteonecrosis mandibular; RTE: radioterapia externa; Cir: ciruga; n: nmero de pacientes.

tos utilizados generalmente. Este inconveniente podra

solventarse por la colocacin de catteres paralelos y el
empleo de la optimizacin [26].

Piso de la boca
Indicaciones
Las lesiones prximas a la enca (<5 mm) constituyen
contraindicaciones a la braquiterapia debido a la proximidad de la mandbula y al riesgo de osteonecrosis. La
braquiterapia se recomienda en el tratamiento de las
lesiones T1-T2 N0 menores de 30 mm de eje mayor. En
los tumores mayores de 30 mm o que estn cercanos a
la mandbula, la opcin prioritaria debera ser la ciruga
con mandibulectoma. Despus de una exresis quirrgica, la braquiterapia puede realizarse si las zonas de
seccin estn invadidas o son marginales, en caso de
presencia de embolias linfticas en las piezas quirrgicas
o si el tumor es infiltrante. Las recomendaciones para el
tratamiento de las reas ganglionares son semejantes a
las descritas anteriormente para los tumores de la lengua
mvil.

Tcnica de implantacin/dosis
La implantacin suele realizarse con tubos de plstico
que forman bucles, o con la tcnica de las frulas
vectoras, como se ha descrito antes para los tumores de
la lengua mvil. Se requiere un margen de 5 mm
alrededor del tumor. Si se realiza una braquiterapia
exclusiva, se recomienda una dosis de 65 Gy, con flujo
de 0,3-0,6 Gy/h [2]. Despus de la radioterapia externa
(45-50 Gy), basta con 15-25 Gy. Por ltimo, en el
postoperatorio, estas dosis pueden ser, respectivamente,
de 50-65 Gy y de 10-25 Gy [14].
Otorrinolaringologa

Resultados y complicaciones
En los casos de tumor de pequeo tamao, la braquiterapia permite obtener tasas de control local del
75-90% (Cuadro III) [21, 27-34]. Estas cifras disminuyen
con el dimetro tumoral. As, en una serie del Instituto
Gustave Roussy, eran del 97, 91 y 69%, respectivamente,
en caso de tumor T1, T2 y T3 [31]. Las complicaciones
son ms frecuentes tras la braquiterapia del piso de la
boca que despus de la braquiterapia de la lengua mvil.
Las tasas de necrosis de los tejidos blandos varan del
20 al 30% segn las series y las de osteonecrosis de la
mandbula son del 5-10%. Sin embargo, la mayora de
las complicaciones son de grado 1 y 2. El riesgo de
complicacin aumenta con el tamao tumoral y disminuye con la distancia respecto a la mandbula.

Orofaringe
La braquiterapia con iridio 192 est indicada en el
tratamiento de los carcinomas epidermoides menores de
5 cm de dimetro de la base de la lengua, el velo del
paladar, las regiones amigdalinas y las valculas. La
implantacin est contraindicada si el tumor invade el
trgono retromolar, el cavum, la laringe, la hipofaringe
o si est fijo a las estructuras subyacentes o si causa
ostelisis. Tambin es infrecuente que se utilice cuando
hay adenopatas cervicales voluminosas o adenopatas
retrofarngeas. Debido a la gran incidencia de metstasis
ganglionares, que estn presentes en ms de la mitad de
los casos, la braquiterapia suele administrarse como
complemento de una radioterapia transcutnea de
45-50 Gy del tumor primario y de las reas linfticas
cervicales. El objetivo de esta estrategia consiste en
completar el tratamiento al nivel del tumor, limitando
la irradiacin de las glndulas salivales, de la rama

E 20-901-C-10 Braquiterapia en los cnceres de la cabeza y el cuello

pilares, alrededor de la amgdala. Esta tcnica descrita

por Baillet et al se limita a las lesiones de pequeo
tamao.
Base de la lengua
La tcnica de los bucles descrita con anterioridad
suele ser la opcin preferida (Fig. 10). Se colocan tres o
cuatro bucles sagitales. Las agujas posteriores se implantan en primer lugar, en perpendicular a la piel y se
introducen bajo el hueso hioides y despus se guan por
la faringe hacia las valculas. Las agujas anteriores se
colocan paralelas a las precedentes, a nivel de la zona de
unin. A continuacin, se introduce un hilo de nailon
en las agujas para formar el bucle, tras lo que se retiran
las agujas. El tubo de plstico se pinza en un extremo
del hilo de nailon y despus se tracciona de l tirando
del otro extremo. Suelen necesitarse 2-3 bucles. En caso
de separacin superior a 20 mm y con el fin de evitar
las zonas de infradosificacin, puede que se precise
colocar un bucle suplementario a nivel frontal.

Dosis
Figura 9. Esquema de una implantacin velopalatina.

ascendente de la mandbula y de los msculos masticadores. La braquiterapia exclusiva se reserva en la mayora de las ocasiones a los tumores puramente exofticos
cuyo dimetro no supera 1 cm o incluso a los cnceres
recidivantes o que se desarrollan en un territorio irradiado con anterioridad. El volumen diana anatomoclnico para un carcinoma epidermoide bien circunscrito
es el tumor palpable y visible (incluidas las posibles
extensiones que slo se detectan en la TC o la RM), as
como una corona de tejido sano de alrededor de 1 cm.
En los cnceres de la base de la lengua, puede preferirse
un margen de seguridad mayor, lo que lleva a que se
irradie toda la base de la lengua, dadas las dificultades
para delimitar el volumen diana macroscpico.

La implantacin se realiza siempre bajo anestesia

general con tubos de plstico. Despus de una irradiacin transcutnea de 45-50 Gy, se suele aplicar una
dosis de 25-30 Gy con iridio 192 (braquiterapia de bajo
flujo o pulsada) y de 30-35 Gy en los tumores de la base
de la lengua. En ocasiones, es til recurrir a la tcnica
denominada de sobreimpresin en la sobreimpresin
(boost in the boost) en los tumores de la base de la
lengua. De este modo, se aplican 60-65 Gy en toda la
base de la lengua y de 75-80 Gy al volumen diana
macroscpico. Cuando se trata de una braquiterapia de
rescate en un territorio previamente irradiado, la dosis
es de 60 Gy [14].
En la braquiterapia de alto flujo, se recomienda
administrar fracciones menores de 6 Gy con intervalos
de al menos 6 horas. Es posible, por ejemplo, aplicar
cuatro a seis fracciones de 4 Gy despus de una radioterapia externa de 50 Gy.

Resultados
Tcnicas de implantacin
Paladar blando/velo del paladar
La implantacin puede realizarse segn la tcnica
desarrollada por Pernot et al, que consiste en colocar
dos bucles frontales (Fig. 9). Despus de localizar el
hueso hioides y las arterias cartidas, los puntos de
entrada de las agujas se marcan en la piel. Los pilares
posteriores de la amgdala se implantan por va
infrahioidea. El borde libre del velo del paladar y la
vula se cateterizan a continuacin por va endobucal.
Los pilares anteriores se implantan por va suprahioidea
y se unen por un arco submucoso cateterizando el velo.
Si la lengua est invadida por continuidad, se puede
aadir un bucle suplementario. Existen otras tcnicas,
como la descrita por Van Limbergen.
Amgdala
La tcnica de implantacin es la misma que en las
lesiones del paladar, pero es homolateral. Se implantan
los pilares anterior y posterior, pero los tubos salen por
la orofaringe del lado opuesto, a nivel del paladar
blando y no cateterizan los pilares contralaterales. Otra
posibilidad consiste en formar un bucle entre los dos

10

Los carcinomas epidermoides T1-3 de la base de la

lengua pueden tratarse con ciruga seguida de radioterapia, mediante irradiacin externa seguida de braquiterapia, o con irradiacin externa exclusiva (Cuadro IV) [3539]. En un anlisis retrospectivo de los resultados
obtenidos con tres modalidades en 110 carcinomas
epidermoides tratados, la ciruga fue la opcin elegida,
seguida de la irradiacin, la radioterapia exclusiva o la
radioterapia seguida de braquiterapia [37]. Las tasas de
supervivencia a los 5 aos, cuando el cncer se haba
clasificado N0 o 1, eran del 30,5% con la radioterapia
exclusiva y de un 50% con los otros dos mtodos.
En el Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de
Nueva York, se ha realizado un anlisis retrospectivo en
el que se han comparado los resultados de la irradiacin
externa seguida de braquiterapia (30 pacientes) con los
de la ciruga seguida de irradiacin (10 pacientes) para
los carcinomas epidermoides de la base de la lengua
clasificados como T1-4. Las tasas de control local eran
similares (80-90%), pero los ndices de estado funcional
y la calidad de vida han demostrado ser mejores con la
radioterapia exclusiva [40].
En el hospital Henri Mondor (Crteil, Francia), se ha
observado una relacin dosis-respuesta en los cnceres
clasificados como T1-2 de la base de la lengua, con una
tasa de control local del 79% (26/33), con una dosis
total de 75 Gy o ms, pero slo del 50% (4/8) con una
dosis de 70 Gy o menos [35]. Por ello, se ha recomendado que los tumores clasificados T1-2 (y algunos
Otorrinolaringologa

Braquiterapia en los cnceres de la cabeza y el cuello E 20-901-C-10

Figura 10. Braquiterapia para un cncer

de la base de la lengua.
A. Esquema de la implantacin. Colocacin
de bucles sagitales.
B, C. Radiografas ortogonales de la
implantacin.

Cuadro IV.
Tasa de control local y de complicaciones obtenidas despus de la asociacin de radioterapia externa y braquiterapia en el tratamiento de
los cnceres de la base de la lengua.
Autor
Crook

n
[35]

Hoffstetter
Housset

[36]

[37]

Lusinchi

[38]

Puthawala

[39]

Control local (%)

Complicaciones (%)

T1

T2

T3

T4

48

85

71

12

72

86

69

64

14

29

100 (6)

74

108

83

51

69

29

70

100 (2)

88

75

67

10

n: nmero de pacientes.

T3 pequeos) de la base de la lengua se traten mediante

una irradiacin transcutnea de 45-50 Gy, seguida de
una sobreimpresin mediante iridio 192 de 30-35 Gy. Si
se ha demostrado una adenopata cervical, la dosis se
completa con electrones hasta 70-75 Gy o se realiza un
vaciamiento ganglionar cervical. Con esta estrategia,
puede preverse una tasa de control local del 80-90%
para los tumores T1-2 de la base de la lengua con una
tasa de supervivencia global a los 5 aos de alrededor
del 50% y con una tasa de necrosis temporal de la
mucosa de alrededor del 25%.
La mayor experiencia con irradiacin exclusiva que
inclua braquiterapia mediante iridio 192 con la tcnica
de los tubos de plstico en tumores veloamigdalinos de
estadio T1-3 es la del centro Alexis Vautrin de Nancy [41] . Los pacientes se sometieron a braquiterapia
exclusiva (18) o a una asociacin de radioterapia externa
y braquiterapia (343). Las tasas de control local a los 6 y
los 10 aos eran del 80 y 74% y las de supervivencia
Otorrinolaringologa

global, del 53 y 27%. La tasa de control local a los

5 aos era mejor para los tumores de estadio T1-2 que
para los de estadio T3 (87% frente al 67%, p = 0,00004).
La evolucin de los tumores que se extienden a la
lengua mvil o a la base de la lengua era peor
(p < 0,002). Los autores recomendaron, para maximizar
la tasa de control local, que la duracin total de la
radioterapia fuese inferior a 55 das. Por tanto, el
intervalo entre la radioterapia transcutnea y la braquiterapia debe ser inferior a 30 das. El margen de seguridad alrededor del volumen diana anatomoclnico debe
ser superior a 5 mm. En el hospital Henri Mondor se
han obtenido resultados similares en una serie de
165 carcinomas epidermoides del arco veloamigdalino
de estadio T1-2 con una irradiacin transcutnea sola,
braquiterapia exclusiva con iridio 192 o irradiacin
transcutnea seguida de braquiterapia [42]. Las tasas de
control local a los 5 aos eran, respectivamente, del 58,
100 y 91%, mientras que las de supervivencia global

11

E 20-901-C-10 Braquiterapia en los cnceres de la cabeza y el cuello

Figura 11. Braquiterapia en el cncer de cavum.

A. Aplicador moldeado personal, obtenido a partir de un molde del cavum.
B a D. Colocacin del aplicador bajo anestesia general y por va bucal.

eran del 21, 50,5 y 60%. La tcnica de los tubos de

plstico, descrita inicialmente en Nancy, asociada a una
irradiacin transcutnea, ha permitido obtener una tasa
de control local del 94% a los 5 aos. La probabilidad
de necrosis leve o moderada era del 20%.
Los resultados que se han descrito se han obtenido
con una tcnica de braquiterapia de bajo flujo. Los
resultados de la asociacin de radioterapia externa y
braquiterapia de alto flujo slo son preliminares. Los
obtenidos en una poblacin de carcinomas de estadio
T1-4 de la regin amigdalina en Rtterdam con una
tcnica de braquiterapia de alto flujo son comparables a
los de la braquiterapia de bajo flujo, al igual que sucede
para la braquiterapia pulsada [25, 43].
La braquiterapia intersticial tambin puede utilizarse
con xito para tratar las recidivas o los nuevos tumores
en el territorio irradiado [44, 45] . La tasa de control
local era del 57-69%, la de supervivencia global del
14-30% y la de necrosis, del 11-27%.

Nasofaringe
Tcnica/dosis
Debido a su situacin bajo la base del crneo, los
tumores del cavum son inoperables. Suelen diseminarse
a los ndulos cervicales y/o a distancia. Sin embargo, en
la mayora de los casos son lo bastante sensibles a la
irradiacin externa o a la quimiorradioterapia para

12

obtener el control local. Por consiguiente, la braquiterapia se utiliza poco para el tratamiento del tumor primario, salvo en la modalidad de sobreimpresin. Sin
embargo, parece til para tratar las recidivas locales de
pequeo volumen. Siempre debido a la situacin anatmica, slo pueden realizarse tcnicas de braquiterapia
endocavitaria, por lo que el tumor no puede superar los
10 mm y con esta tcnica slo se pueden tratar los
tumores superficiales que respeten el esfenoides o que
hayan experimentado una regresin suficiente despus
de la radioterapia externa y/o la quimioterapia. Los
tumores extendidos a las fosas nasales tambin deben
excluirse. Para la tcnica se utiliza un aplicador estndar
o individualizado (Fig. 11) [46, 47]. La dosimetra se basa
en dos radiografas ortogonales del aplicador cargado
con fuentes simuladas o mejor an en cortes de TC
paralelos al plano central, es decir, perpendiculares a las
fuentes en su punto medio. La isodosis suele escogerse
de modo que se incluya todo el grosor de los tejidos
blandos submucosos en el volumen tratado, lo que
supone un grosor de 5-10 mm y hace que la isodosis
siga al periostio. Algunos resultados publicados en la
literatura sugieren con fuerza la existencia de una
relacin dosis-efecto por encima de los 65 Gy en los
cnceres del cavum [48]. Sin embargo, la escalada de
dosis se ve limitada por la tolerancia de los tejidos sanos
vecinos. La braquiterapia puede utilizarse como sobreimpresin tras una irradiacin transcutnea de dosis
plena. De este modo, Wang ha usado una tcnica de
braquiterapia estandarizada de bajo flujo para aplicar
Otorrinolaringologa

Braquiterapia en los cnceres de la cabeza y el cuello E 20-901-C-10

Cuadro V.
Resultados a los 5 aos del cncer de nasofaringe tratado con o
sin braquiterapia utilizada en modo de sobreimpresin (boost)
tras la radioterapia externa, en el Massachusetts General
Hospital [50].
n

Control
local (%)

Supervivencia
especfica

112

81

78

56

44

p = 0,0001

p = 0,0001

92

82

78

Sin braquiterapia 56

53

43

p = 0,0001

p = 0,0001

20

74

74

Sin braquiterapia 26

60

46

p = 0,25

p = 0,08

T1-T3 Braquiterapia

Sin braquiterapia 82

T1-T2 Braquiterapia

T3

Braquiterapia

n: nmero de pacientes.

7-12 Gy a 5 mm de la mucosa. Levendag et al han

aplicado una sobreimpresin mediante braquiterapia de
alto flujo despus de un reposo de 1-2 semanas, para
administrar dos fracciones de 3 Gy al da con 6 horas de
intervalo [49]. El nmero total de fracciones fue de 6
(despus de 60 Gy de irradiacin externa) para los
tumores T1-3 y de 4 (despus de 70 Gy) para los clasificados como T4. Cuando se trata de una recidiva en un
territorio irradiado, se administra una dosis de 60 Gy de
forma continua durante alrededor de 6 das.

Resultados
Desde 1974, en el Massachusetts General Hospital la
braquiterapia se ha usado de rutina como sobreimpresin para los tumores del cavum de estadio T1 o T2 y,
en ocasiones, T3 [50]. Los resultados a los 5 aos en
comparacin con los obtenidos exclusivamente por
irradiacin externa se resumen en el Cuadro V. Para las
lesiones T3, haba una tendencia a una mejor tasa de
control local con la sobreimpresin de braquiterapia. En
el Daniel Den Hoed Cancer Center de Rtterdam, en
una serie consecutiva de 41 pacientes tratados en el
contexto de un estudio prospectivo mediante una
irradiacin transcutnea de 60-70 Gy, se aplicaba una
sobreimpresin de braquiterapia de alto flujo de
12-18 Gy. La supervivencia sin recidiva local a los
5 aos era del 96% en los tumores T1-3 (n = 29) frente
al 57% en los tumores T4 (n = 12) (p = 0,002) [47] .
Chang et al han publicado datos similares [48]. Aparentemente, parece que la braquiterapia puede desempear
un papel til en estos tumores de cavum clasificados
como T1-3. Por tanto, la braquiterapia tambin se ha
usado para tratar las recidivas. Wang et al han tratado
de este modo a 38 pacientes [50]. Los resultados eran
mejores para los tumores clasificados como T1-2 si la
dosis era al menos igual a 60 Gy. La tasa de control
local era entonces del 52%. Pryzant et al han tratado a
43 pacientes afectados por un cncer de cavum en
situacin de fracaso local mediante una irradiacin
transcutnea y a 10 con un complemento de braquiterapia [51]. Los pacientes que recibieron esta braquiterapia
tuvieron una mejor supervivencia sin signos evolutivos
a los 5 aos (44% frente al 14%; p = 0,19), as como una
mejor supervivencia global a los 5 aos (60% frente al
16%, p = 0,029). No se ha observado ninguna complicacin grave con la radioterapia externa seguida de
braquiterapia con cesio 137.
Otorrinolaringologa

Senos paranasales
Los cnceres de la cavidad nasal y de los senos
paranasales representan el 3% de todos los tumores de
la cabeza y el cuello. Dado que la mayora de estos
tumores se encuentran en un estadio evolucionado en
el momento del diagnstico, el tratamiento quirrgico
suele ser mutilante y requiere una exenteracin orbitaria. Desde el punto de vista histolgico, la mayora de
los cnceres paranasales son carcinomas epidermoides
con un bajo potencial metastsico, pero en los que las
recidivas son mortales en la inmensa mayora de los
casos. Si no hay invasin ganglionar (N0), la realizacin
de un vaciamiento no es til. Los resultados de la
ciruga y la radioterapia exclusiva son mediocres y las
tasas de recidiva, elevadas. El factor limitante para el
xito de la radioterapia externa es la restriccin de dosis
que recibe la retina, as como otras estructuras de la
rbita. Por consiguiente, asociar distintos mtodos,
como la braquiterapia, puede mejorar los resultados.
Aunque las pequeas lesiones de los senos paranasales
suelen tratarse mediante ciruga exclusiva, hay pruebas
firmes para asociar la ciruga a la radioterapia. La
braquiterapia es un mtodo de eleccin de escalada de
dosis. El tratamiento de toda la rbita suele ser necesario
para los tumores del techo del seno esfenoidal que
infiltran la base del crneo y/o que invaden la rbita.
Ello provoca una prdida funcional grave y alteraciones
estticas. Asociar la ciruga y la radioterapia, incluida la
braquiterapia, ofrece la posibilidad de conservacin del
rgano y de su funcin en caso de lesin de estadio I y
II, e incluso en algunos tumores de estadio III con
invasin orbitaria [8]. La braquiterapia est indicada slo
para las pequeas lesiones tras la ciruga con mrgenes
de reseccin limitados o invadidos o en caso de recidivas superficiales y como sobreimpresin asociada a la
radioterapia externa en los dems estadios. Se completa
con ciruga en los tumores recidivantes. En lo que
respecta a la tcnica de la braquiterapia, la mayor
experiencia corresponde a la utilizacin de moldes
intracavitarios y de irradiaciones de bajo flujo. La mayor
parte de las publicaciones datan de la dcada de 1980,
e incluso de antes. Los datos ms recientes son escasos
y en la mayora de las ocasiones corresponden a casos
clnicos. En la actualidad, no es posible recomendar una
dosis especfica debido a la escasez de los datos disponibles en la literatura. En una serie de 81 pacientes con
cncer del seno maxilar operados, pero con mrgenes
invadidos, Naszaly et al han descrito una supervivencia
a los 5 aos superior al 18% en caso de sobreimpresin
con braquiterapia asociada a una baja dosis de radioterapia externa (40-50 Gy) respecto a los pacientes tratados con dosis superiores (55-65 Gy), pero sin
sobreimpresin [52]. Tambin han observado una incidencia menor de los efectos indeseables si el volumen
diana no inclua todo el seno maxilar, sino que se
limitaba al residuo tumoral o a la zona de recidiva.
Otros grupos han demostrado la posibilidad de conservar la agudeza visual y mejorar los resultados con
implantaciones intersticiales, tanto con bajo flujo que
con alto flujo [53].

Otras lesiones
Tabique nasal/vestbulo nasal
El tabique nasal puede implantarse en perpendicular
mediante tubos de plstico hasta la unin osteocartilaginosa, lo que permite obtener varios planos paralelos
alternos. Los carcinomas epidermoides del tabique nasal
y de la columela pueden tratarse mediante braquiterapia

13

E 20-901-C-10 Braquiterapia en los cnceres de la cabeza y el cuello

Peiffert et al han descrito un 49-56% de terceras localizaciones en una serie de pacientes tratados mediante
braquiterapia de rescate por una segunda localizacin [55, 58]. Este riesgo podra estar relacionado con una
continuacin del consumo de alcohol y de tabaco o con
predisposiciones individuales.

Discusin

Figura 12. Braquiterapia para un cncer del vestbulo nasal.

Aplicacin en tringulo con tubos de plstico.

exclusiva (Fig. 12). Sin embargo, los tumores de tamao

superior a 4 cm o una invasin de las fosas nasales no
son indicaciones de braquiterapia.

Odo externo
Al igual que cualquier modalidad de radioterapia
externa, la braquiterapia ofrece la ventaja de evitar
exresis mutilantes o tener que recurrir a la reconstruccin. El cartlago del odo externo no debe atravesarse.
Si el cartlago est infiltrado por la lesin, se debe
preferir un tratamiento quirrgico. Por tanto, pueden
colocarse tubos de plstico que permiten adaptarse a
unas superficies irregulares, agujas hipodrmicas o
incluso realizar una braquiterapia de contacto utilizando
un molde personalizado de la oreja (Fig. 13).

Braquiterapia de rescate
El tratamiento de las recidivas locales o de segundas
localizaciones en un territorio irradiado es difcil, debido
al riesgo elevado de complicaciones, como las necrosis
tisulares. Cuando la braquiterapia puede realizarse en
buenas condiciones, se han observado cifras interesantes
de control local. Sin embargo, la supervivencia de estos
pacientes sigue siendo mediocre, lo que incita a dar
prioridad a la calidad de vida (Cuadro VI) [44, 49, 54-59].
Por otra parte, estos pacientes son propensos a presentar
un nuevo cncer debido al consumo de alcohol y de
tabaco (rea ORL, pulmn, esfago). De este modo,

Las estructuras de la cavidad bucal y de la orofaringe

son esenciales para la coordinacin de funciones complejas, como la deglucin, la fonacin y la proteccin de
las vas respiratorias. La conservacin de estas funciones
es un desafo difcil de pasar por alto durante el tratamiento de los cnceres de estas regiones anatmicas. Las
modalidades teraputicas disponibles son la ciruga, la
irradiacin externa, la braquiterapia y distintas combinaciones de las tres. El amplio abanico de resultados de
la literatura deja una gran incertidumbre en cuanto al
tratamiento ptimo. A pesar del auge de las tcnicas de
reconstruccin, las resecciones suelen dejar dficits
funcionales. Adems, el riesgo de recidiva suele obligar
a utilizar la irradiacin postoperatoria e incluso quimiorradioterapia, lo que aumenta an ms la morbilidad.
La experiencia considerable que existe con el tratamiento de los tumores de la cabeza y del cuello mediante
radioterapia ha demostrado que se requiere una dosis
elevada para lograr una tasa de control local satisfactoria.
Por desgracia, incluso con las aportaciones de las pruebas
de imagen actuales y de las nuevas tecnologas como la
RCIM, an es difcil respetar los tejidos sanos adyacentes.
La braquiterapia sigue siendo una solucin ideal si se
quiere aplicar una dosis elevada exclusivamente al volumen del tumor primario, para limitar as los riesgos de
xerostoma o de trismo. Sin embargo, aunque la braquiterapia intersticial se considera una tcnica muy eficaz
para el tratamiento de los cnceres poco evolucionados
de la cavidad bucal y la orofaringe, no se ha realizado
ningn ensayo aleatorizado para confirmar su superioridad sobre la radioterapia externa.
En caso de recidiva o de un nuevo tumor desarrollado
en un territorio irradiado con anterioridad, la braquiterapia puede ofrecer un tratamiento con una dosis
consecuente y un riesgo de complicacin aceptable. La
mayora de los resultados publicados se han observado
con irradiaciones de bajo flujo y tcnicas de carga
manual (Cuadro VII) [8]. Los progresos considerables
realizados en el tratamiento de la imagen y la aparicin
de los proyectores de fuente permiten optimizar los

Figura 13. Aplicador moldeado para una

lesin de la concha de la oreja en previsin
de una braquiterapia de contacto con dos
fuentes (A, B).

14

Otorrinolaringologa

Braquiterapia en los cnceres de la cabeza y el cuello E 20-901-C-10

Cuadro VI.
Resultados de la braquiterapia en modalidad de rescate.
Autor
Fontanesi
Langlois

[54]

[44]

Levendag

[49]

Localizacin

CL (%)

Complicacin

S5

Todas

21

91

26

26

Base de la lengua

32

41

28

10

Cavidad oral-orofaringe

18

50

28

20

Peiffert

[55]

Piso

43

81

18

22

Peiffert

[56]

Velo-amgdala

73

88

13

30

Peiffert

[57]

Cavidad oral

23

56

23

Velo-amgdala

28

39

Base de la lengua/vallcula

14

50

Lengua mvil

23

79

30

Lengua mvil

31

39

26

Peiffeirt

[58]

Puthawala

[59]

n: nmero de pacientes incluidos; CL: control local; S5: supervivencia global a los 5 aos.

Cuadro VII.
Resumen de las principales indicaciones de la braquiterapia de los cnceres de la cabeza y del cuello, con los resultados asociados

[8].

Localizacin

Indicacin

Tcnica

Margen (mm)

Dosis (Gy)

Control local (%)

Necrosis (%)

Labio

T1-3

AR/TP

5-10

60-75

90-95

2-10

Cara interna de la mejilla

4 cm

TP

5-10

65-70

80-90

<10

>90

10-20

>90

10-30

Base de la lengua:

25

T1-T2: 80-90

20

25-30 si RT
Lengua mvil

T1-3

TP

65-75
25-30 si RT

Piso de la boca

T1-2 N0

TP

65
10-25 si RT

Orofaringe

5 cm

TP

10

25-35 si RT

T3-T4: 65-80
Paladar/velo:
T1-T2: hasta 90
T3: 67
AR: agujas rgidas; TP: tubos de plstico; RT: radioterapia.

planes de tratamiento. Aunque el uso de estas tecnologas cada vez est ms expandido, es demasiado pronto
para que puedan ofrecerse recomendaciones precisas
sobre la utilizacin de las pruebas de imagen tridimensionales y la optimizacin de la braquiterapia de los
tumores de la cabeza y el cuello. En la actualidad, un
panel de especialistas del GEC-ESTRO trabaja sobre estos
temas para elaborar recomendaciones.
.

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R. Mazeron.
C. Haie-Mder.
Service de curiethrapie, Dpartement de radiothrapie, Institut Gustave Roussy, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif cedex,
France.
J.-J. Mazeron (jean-jacques.mazeron@psl.aphp.fr).
P. Lang.
G. Boisserie.
Service de radiothrapie oncologique, Groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Mazeron R., Haie-Mder C., Mazeron J.-J., Lang P.,
Boisserie G. Curiethrapie dans les cancers de la tte et du cou. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-901-C-10,
2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos

Otorrinolaringologa

Ilustraciones
complementarias

Vdeos /
Animaciones

Aspectos
legales

Informacin
al paciente

Informaciones
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Autoevaluacin

Caso
clnico

17