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PROTOCOLO
SISTEMA DE CATEGORIZACION DE LA
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SISTEMA DE CATEGORIZACIN DE LA
ATENCIN DE URGENCIA
(SELECTOR DE PACIENTES)

Responsable Elaboracin
Nombres

1. Dra. Carmen Garrido Alvarado

2. E.U. Mariel Bolvarn Navarrete
1. Encargada de Calidad y

Cargo

Seguridad del Paciente Unidad de

Emergencia
2. Enfermera Clnica U. Emergencia

Revis

Aprob

1. E.U. Mariel Ubilla Muoz

2. Dra. Catalina Mihovilovic Alvarado
3.E.U. M Teresa Inzunza A.
1. Enfermera Supervisora
Emergencia

Dr. Ignacio Hernndez Navarro

U. de

2. Jefa Centro de Responsabilidad

Unidad de Emergencia

Director Hospital de Nios

Roberto del Ro

3. Encargada U.C. y S.P.

Firma

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INDICE
Pgina

I.

INTRODUCCIN

II. OBJETIVO

III. DEFINICIONES

IV. TABLA DE CATEGORAS DE TRIAGE

V. RESPONSABILIDAD

VI. MBITO DE APLICACIN

VII. PROCEDIMIENTO

VIII. FLUJOGRAMA

11

IX. INDICADORES

13

X.

14

ANEXOS

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HOJA DE ACTUALIZACIN DEL PROTOCOLO

Elaborado

Validado

Autorizado

Pginas Sustituidas

Fecha de Modificacin
Da
Mes
Ao

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PROTOCOLO SISTEMA DE CATEGORIZACIN DE LA ATENCIN DE

URGENCIA - SELECTOR DE PACIENTES
I. INTRODUCCIN
Cuando una persona concurre con un nio grave o severamente daado a un Servicio de
Emergencias, espera que este Sistema de Salud disminuya el riesgo vital, lo estabilice o resuelva la
patologa en un tiempo ptimo de respuesta. Sin embargo, no todos los nios que acuden al servicio de
urgencia presentan el mismo riesgo vital y un porcentaje no despreciable presenta patologas que pueden
ser resueltas el niveles de atencin primaria.
Los servicios de urgencia deben estar preparados y el personal entrenado para dar respuesta a las
necesidades y expectativas del pblico. Es por esta razn que se instaura el triage en los servicios de
urgencia, que es un proceso de evaluacin clnica preliminar que ordena los pacientes antes de la
evaluacin diagnstica y teraputica, segn su grado de urgencia, de forma que en una situacin de
saturacin del servicio o de disminucin de recursos, los pacientes ms urgentes sean tratados primero y el
resto controlados continuamente y reevaluados.
El trmino triage significa clasificacin. El primero en utilizar este trmino fue el barn Dominique Jean Larrey, mdico cirujano militar, jefe de los servicios sanitarios del ejrcito de Napolen, quien empez a
utilizarlo como un sistema de clasificacin para tratar a los heridos en el campo de batalla. Con los aos el
trmino contina utilizndose y se modifica a la realidad intrahospitalaria.

II. OBJETIVO
El objetivo del sistema de categorizacin de la atencin de urgencia es otorgar prioridad de atencin
a los nios que acuden a la unidad y que presentan riesgo vital o patologas que necesiten una solucin ms
rpida, basada en la gravedad y el riesgo vital y no en la hora de llegada.

III. DEFINICIONES
TRIAGE:
Es un mtodo de la Medicina de Emergencias y Desastres para la seleccin y clasificacin de los
pacientes, basndose en las prioridades de atencin, privilegiando la posibilidad de supervivencia, de
acuerdo a las necesidades teraputicas y los recursos disponibles. Trata, por tanto, de evitar que se retrase
la atencin del paciente cuyo pronstico se empeorara por la demora en su atencin. El triage prioriza el
compromiso vital y las posibles complicaciones.
En resumen la categorizacin, le asigna a cada paciente un nivel de gravedad, lo que determina el
rea de atencin y la prontitud para atenderlo.
El mtodo para realizar triage es mediante la evaluacin clnica secuencial y progresiva dividida en:

1.
2.
3.
4.

Evaluacin general.
Evaluacin primaria.
Evaluacin secundaria.
Evaluacin terciaria

Categorizacin en sala

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1. EVALUACIN GENERAL:
Se realiza mediante el tringulo de evaluacin peditrica desde la entrada del nio, incluso antes de
inscribirlo. Es una evaluacin auditiva y visual rpida de: la apariencia, el trabajo respiratorio, y la circulacin
(color de la piel)

1.1. Tringulo peditrico:

Los tres componentes del tringulo peditrico son: apariencia, trabajo respiratorio y circulacin de la piel y
reflejan todos los estados fisiolgicos del paciente, estado de oxigenacin, ventilacin, perfusin y funcin
cerebral.
El tringulo tiene dos principales ventajas:

Da una rpida informacin clnica acerca del estado fisiolgico del nio antes de tocarlo o que se agite.
Esto es importante ya que puede ser difcil evaluar la apariencia, el trabajo respiratorio o la circulacin de
la piel en un nio agitado o llorando.
El tringulo ayuda a priorizar en la evaluacin inicial, porque se realiza en pocos segundos e indica si es
necesario realizar las maniobras de resucitacin o si puede pasar a la siguiente fase de evaluacin
clnica.

1.1.1. Componentes del tringulo peditrico:

Apariencia: incluye: tono muscular, interaccin con el

medio y con las personas, consolabilidad, fijacin de la
mirada, lenguaje y llanto. Todas estas caractersticas
tienen diferencias o modificaciones segn la edad y
existen tcnicas para su evaluacin. (Anexo I)
Trabajo respiratorio incluye: ruidos audibles,
posiciones anormales para ventilar, retracciones, aleteo
nasal y taquipnea. (Anexo II)
Circulacin de la piel: Palidez, moteado, cianosis y
rubicundez. (Anexo III)

Trabajo
Respiratorio

Aspecto general

Circulacin cutnea

2. EVALUACIN PRIMARIA:
Se hace en sala con implementacin adecuada. La realiza personal paramdico supervisados por la
enfermera. Se evalan los signos vitales y oximetra de pulso. Se valora rpidamente la funcin
cardiopulmonar y neurolgica usando el enfoque ABCDE (ver anexo I, II, III y IV). Se usan antecedentes
recabados en anamnesis prxima.

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TABLA RESUMEN EVALUACIN CLNICA / CATEGORIZACIN SEGN EVALUACIN

GENERAL Y PRIMARIA:

Evaluacin
Fisiolgica

Triage 1

Triage 2

Triage 3

Resucitacin
Antes de 5 minutos

Emergencia
15 minutos

Urgencia
60 minutos

Triage 4
No urgente
Tiempo depende de
la demanda existente

Nio inconsolable
No se alimenta
Comportamiento
atpico

Nio consolable
Comportamiento
tpico
Frecuencia
respiratoria normal
para la edad y sin
dificultad respiratoria

Apariencia

No responde

Letrgico
Conciencia alterada

Evaluacin
Respiratoria

Frecuencia
respiratoria mayor o
menor
al
rango
normal en 2 DS
Respiracin
inadecuada
Distress severo

Frecuencia
respiratoria mayor o
menor
al
rango
normal en 1 DS
Estridor marcado
Distress moderado

Frecuencia
respiratoria fuera de
rango normal para la
edad
Estridor
Distress leve

Cardiovascular

Frecuencia cardiaca
mayor o menor en
2DS
del
rango
normal
Paro cardiaco
Shock
Cianosis

Frecuencia cardiaca
mayor o menor al
rango normal en 1
DS
Llene capilar mayor
a 2 segundos

Frecuencia cardiaca
fuera
de
rango
normal para la edad
secundaria a causa
que
la
explique
como, por ejemplo,
fiebre

Frecuencia cardiaca
normal para la edad

IV. TABLA DE CATEGORIAS DE TRIAGE:

Nivel 1 Resucitacin:

Cualquier nio que requiera manejo continuo para mantener la estabilidad fisiolgica, su
atencin no puede esperar. Ejemplo: coma, asma crtica, stress respiratorio severo, gran
quemado, trauma severo, inconciencia, hemorragia severa, convulsiones, shock, paro
cardiorrespiratorio.

.
Nivel 2 Emergencia:

Paciente fisiolgicamente inestable que requiere atencin urgente, menos de quince minutos
de espera, que presenta altas probabilidades de agravarse segn el cuadro que presente en
ese momento. Por ejemplo: distress respiratorio moderado, nivel de conciencia alterado,
deshidratacin moderada, recin nacido que consulta por fiebre, fiebre de ms de 39 grados en
menor de tres meses, intoxicacin con compromiso de conciencia, estado post ictal, pacientes
violentos, hernia inguinal atascada, laceraciones o injurias ortopdicas con compromiso
neurovascular, o injurias dentales con avulsin de la dentadura permanente.

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Nivel 3 - Urgencia:
Paciente que requiere atencin como mximo 60 minutos de espera y su afeccin pudiese
complicarse si se prolonga la espera. Ejemplo: alteraciones menores en los signos vitales, nio
mayor de tres meses con temperatura sobre 38.5, distress respiratorio leve, quemados simples,
urgencia dental, neumona sin distress, historias de ataques, ideas suicidas, trauma de crneo con
Glasgow 15- 14, nio abusado, dolor testicular, etc.

Nivel 4 - No urgente:
Paciente que no requiere atencin de urgencia, podra ser resuelto en atencin primaria, tiempo de
espera prolongado dependiendo de la demanda existente, con bajo riesgo de complicaciones.
Ejemplo: Vmitos y diarrea sin deshidratacin, heridas simples, esguinces, congestin nasal,
golpes en la cabeza sin sntomas, nio afebril, alerta, orientado, con signos vitales normales,
pacientes que no requieren intervenciones y slo necesitan instrucciones.

V. RESPONSABILIDAD:
La enfermera de turno es la responsable de supervisar que este mtodo de trabajo se aplique y se
cumpla.
Tcnico paramdico es el encargado de realizar seleccin de pacientes en sala de triage.

VI. AMBITO DE APLICACIN:

Este mtodo se aplicar en la Unidad de Emergencia del Hospital Roberto del Ro a cada uno de los
pacientes que consulten.

VII. PROCEDIMIENTO:
Admisin recaudacin:
Es aqu donde se establece el primer contacto con el usuario, por lo que es de vital importancia la
recoleccin dirigida y completa de la situacin actual de salud del paciente.

Funcin del admisor- recaudador:

Entrevistar
Registrar todos los datos bsicos del paciente en el sistema informtico.
Clasificar la especialidad a la que consulta el usuario, Pediatra, Ciruga, Traumatologa o Dental, de
acuerdo al motivo de consulta codificado.
Realizar la valoracin del riesgo vital y determinar si requiere ser ingresado inmediatamente al triage. En
ese caso, para avisar llegada de paciente de mayor riesgo, tocar timbre.
Cobrar la consulta y las prestaciones otorgadas.

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Tcnico Paramdico:

Llamar desde la sala de espera al paciente inscrito junto a un acompaante.

Segn el tringulo de evaluacin peditrica, realizar una evaluacin rpida del trabajo respiratorio, la
apariencia y la circulacin, observando al paciente en su ingreso a la sala de triage. Si se encuentra
alterado uno de los componentes de este tringulo el paciente es ingresado a un box de atencin
mdica, box de tratamiento o directamente al box de reanimacin, dependiendo de cada caso.
Simultneamente, realizar la evaluacin primaria, usando el enfoque ABCDE, evaluar los signos
vitales y oximetra de pulso (ver cuadro de evaluacin primaria segn modelo ABCDE). Segn esta
evaluacin se podr decidir si es necesario tratar al paciente, segn las pautas de las funciones del
personal de enfermera. (Reglas internas de la unidad)
Estas acciones son:
9 Medidas fsicas y/o administracin de antipirticos para disminuir la fiebre.
9 Trasladar a paciente a box de tratamiento o de reanimacin.
9 Administracin de oxgeno.
Si el paciente es clasificado en la categora 1 pasar directamente al box de reanimacin donde
proseguir la evaluacin primaria.
Si el paciente es clasificado en categora 2, dependiendo de sus requerimientos, ser trasladado a box
de reanimacin o de tratamiento.
Si el paciente es clasificado en la categora 3, es una urgencia y no emergencia, por lo que el paciente
podra esperar hasta 60 minutos por atencin mdica.
Si el nio se clasifica en categora 4, el paciente podra esperar ms 60 minutos, segn la demanda del
servicio.
Orientar e informar a los padres de la atencin que se le realizar al paciente, de acuerdo a la
clasificacin, y el lugar donde deben esperar la atencin mdica.
Luego de categorizar al paciente, se deben distribuir los DAU en los box de atencin mdica, ordenados
segn categorizacin.

Enfermera:

Idealmente la categorizacin debe ser realizada por Enfermera, ya que cuenta con los conocimientos
tcnicos y las competencias para detectar de mejor forma la gravedad del paciente. En el caso de este
protocolo, al no contar todava con un cargo de enfermera destinada a esta actividad, la enfermera
supervisa la labor del tcnico paramdico de Triage y lo asiste en caso de necesidad.

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VIII. FLUJOGRAMA

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IX.- INDICADORES
Indicador

Porcentaje de pacientes categorizados por personal de enfermera

Tipo de Indicador
Dimensin

Resultado
Seguridad, oportunidad

Frmula

N de pacientes categorizados x 100

N total de pacientes consultantes

Estndar

90%

Justificacin
Fuente
Datos

de

Informacin

Otorgar prioridad de atencin a los nios que acuden a la unidad y que

presentan riesgo vital o patologas que necesiten una solucin ms
rpida basada en la gravedad y el riesgo vital y no en la hora de llegada.
Dato de atencin de urgencias (DAU), Sistema informtico Hospital,
REM

Periodicidad

Mensual

Responsable

Enfermera Supervisora

Indicador

Porcentaje pacientes categorizados correctamente segn protocolo

Tipo de Indicador
Dimensin

Proceso
Seguridad, oportunidad

Frmula

N de pacientes categorizados correctamente segn protocolo x 100

N total de pacientes categorizados evaluados con pauta

Estndar

90%
Realizar adecuadamente la categorizacin, asegurando de esa forma la
atencin de acuerdo a su gravedad.

Justificacin
Fuente
Datos

de

Informacin

Dato de atencin de urgencias (DAU,) Pauta de supervisin

Periodicidad

Semestral

Responsable

Enfermera Supervisora

X. ANEXOS

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ANEXO I
Tcnicas para evaluar la apariencia:

Observacin a distancia
Marcha
Interaccin con el medio
Interaccin con las personas
Tono
Consolabilidad

Observacin cercana
Consolabilidad
Fijacin de la mirada
Tono
Alteracin en el lenguaje

Si el nio est consciente es importante observar estos parmetros antes de tocarlo o examinarlo.

Las alteraciones de la apariencia pueden ser resultado de fallas en la ventilacin, oxigenacin, o

perfusin cerebral y estos pueden resultar de intoxicaciones, infecciones, hipoglicemia, etc.

Pero, cul sea la causa una apariencia excesivamente anormal, se establece que el nio est
seriamente herido o enfermo y debe iniciarse de inmediato de soporte vital, aumentar la
oxigenacin, ventilacin y perfusin, mientras se completa la evaluacin integral.

Generalmente un nio alerta e interactivo no est crticamente enfermo, sin embargo, en ocasiones
puede estar compensado y presentar una apariencia normal.

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ANEXO II
Evaluacin de la Respiracin.

Frecuencia respiratoria (ver tabla)

Esfuerzo respiratorio: aleteo nasal, retracciones torcicas, cabeceo o disociacin toracoabdominal.
Volumen de cada ventilacin
Ruidos de la va area y pulmones: estridor, quejido respiratorio, gorgoteo, sibilancias, estertores.
Oximetra de pulso

Tabla de frecuencia respiratoria segn la edad:

Edad
Lactante (< 1 ao)
Nio ( de 1 a 3 aos)
Preescolar ( de 4 a 5 aos)
Escolar ( de 6 a 12 aos)
Adolescentes (de 13 a 18 aos)

Respiraciones por minuto

30 a 60
24 a 40
22 a 34
18 a 30
12 a 16

Ref. Soporte vital avanzado peditrico 2005-2006

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ANEXO III
Valoracin de la Circulacin.
Tabla A: Caractersticas de la circulacin de la piel
Palidez
Moteado
Cianosis

Piel y/o mucosas blancas o plidas, debido a inadecuado flujo sanguneo (anemia o
hipoxia)
Decoloracin en parches debido a vasoconstriccin (perfusin alterada, shunt).
Piel marmrea.
Coloracin azulada de la piel. Signo tardo de falla respiratoria o shock. Es signo de
urgencia en soporte respiratorio.
Buscarla en labios, zona peribucal y regin distal extremidades

La evaluacin de la circulacin segn enfoque ABCD,

cardiovascular como la de la de los rganos terminales.

incluye la valoracin tanto de la funcin

La funcin cardiovascular se evala a travs de:

El color y temperatura de la piel. (ver tabla A)

La frecuencia cardiaca (ver tabla B)
El ritmo cardiaco
La presin arterial (ver tabla C)
Los pulsos (central y perifrico)
El tiempo de relleno capilar

La funcin de los rganos terminales se evala a travs de:

La perfusin del cerebro (estado de conciencia)

La perfusin de la piel (ver tabla A)
La perfusin renal (diuresis)

Tabla B: Frecuencia cardiaca normal (por minuto) segn edad:

Edad

Recien nacido hasta tres meses

3 meses a dos aos
2 aos a 10 aos
> 10 aos

Frecuencia despierto

Promedio

Frecuencia dormido

85 a 205
100 a 190
60 a 140
60 a 100

140
130
80
75

80 a 160
75 a 160
60 a 90
50 a 90

Ref. Soporte vital avanzado peditrico 2005-2006

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Tabla C: Presin arterial normal segn edad:

PAS ( mmHg)
Femenino
Masculino

Edad

Neonato (1 da)
Neonato (4 da)
Lactante (1 mes)
Lactante (3 meses)
Lactante (6 meses)
Lactante (1 ao)
Nio (2 aos)
Nio ( 7 aos)
Adolescentes

60 a 76
67 a 83
73 a 91
78 a 100
82 a 102
68 a 104
71 a 105
79 a 113
93 a 127

60 a 74
68 a 84
74 a 94
81 a 103
87 a 105
67 a 103
70 a 106
79 a 115
95 a 131

PAD ( mmHg)
Femenino
Masculino

31 a 45
37 a 53
36 a 56
44 a 64
46 a 66
22 a 60
27 a 65
39 a 77
47 a 85

30 a 44
35 a 53
37 a 55
45 a 65
48 a 68
20 a 58
25 a 63
38 a 78
45 a 85

Ref. Soporte vital avanzado peditrico 2005-2006

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ANEXO IV
Evaluacin primaria segn modelo ABCDE:
Va Area

Buena ventilacin

Circulacin

Dficit neurolgico

Examen sin ropa

Evaluar la va area para determinar si est permeable. Determinar si puede

abrirla con medidas simples como acomodar la posicin de la cabeza,
elevacin del mentn, aspiracin, eliminar cuerpos extraos o si es necesario
intervencin avanzada; intubacin orotraqueal, cricotirotomia, colocacin de
cnula nasofarngea o presin positiva continua de la va area
Evaluar los siguientes aspectos:
9 Frecuencia respiratoria
9 Esfuerzo respiratorio
9 Volumen corriente o de ventilacin
9 Ruidos en la va area y en los pulmones
9 Saturacin de oxihemoglobina mediante oximetra de pulso
9 Observar si est comprometida la inspiracin, la espiracin o ambas
Evaluar los siguientes aspectos:
9 Color de la piel y temperatura
9 Frecuencia y ritmo cardiaco
9 Pulsos perifricos y centrales
9 Tiempo de llene capilar
9 Presin arterial, presin arterial diferencial
9 Hemorragias
9 Evaluar la funcin de rganos de circulacin terminal
9 Perfusin cerebral (estado de conciencia)
9 Perfusin cutnea
9 Perfusin renal (diuresis)
Evaluar los siguientes aspectos:
9 Escala de respuesta peditrica AVPU (alerta, respuesta a la voz, respuesta
al dolor, inconciencia o sin respuesta)
9 Escala de coma de Glasgow
9 Respuesta pupilar
Examinar sin ropa para
Detectar la presencia de lesiones de piel, malformaciones, fracturas,
intervenciones quirrgicas previas, prtesis, etc.
Medir la temperatura central
Abrigarlo para prevenir la hipotermia
Inmovilizarlo cuando se sospecha lesin columna

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PROTOCOLO
SISTEMA DE CATEGORIZACION DE LA
ATENCIN DE URGENCIA

CDIGO
DIR/UEH/PRT/01

N RESOLUCIN:
000412

FECHA REVISIN:
09.02.2014

N VERSIN 01

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