C A P T U L O

EXAME DO
PACIENTE
V A L R C I O BONACHELA

E X A M E

DO

INTRODUO
O sucesso dos trabalhos de prtese fixa na clnica
diria est diretamente associado a um correto e criterioso planejamento que deve ser individualizado e
executado de modo a atender s necessidades de cada
paciente. Desta forma, cabe ao Cirurgio-Dentista
coletar todas as informaes necessrias durante o exame do paciente para que sejam organizadas e interpretadas, orientando-no na determinao do plano de
tratamento.
Grande parte destas informaes ser fornecida
pelo prprio paciente. Aspectos psicolgicos, necessidades estticas ou funcionais, presena de hbitos parafuncionais, dentre outras caractersticas, devero ser
pesquisadas durante a anamnese. Outros dados devero ser obtidos a partir de um cuidadoso exame fsico
extra e intra-oral.
A obteno de todas estas informaes, porm,
no completada na primeira visita do paciente.
Nesta, obtm-se uma impresso clnica geral e o diagnstico vai sendo complementado no decorrer do
tratamento, principalmente nos casos mais complexos. Alguns procedimentos diagnsticos so concomitantes aos procedimentos clnicos, com cada sesso teraputica ensinando mais coisas a respeito do
paciente. Desta forma, pode-se modificar a impresso inicial obtida durante os procedimentos diagnsticos.
j 1' A NAMNESE

Nesta primeira fase do exame clnico deve-se pesquisar o estado de sade geral do paciente. Este desempenha um importante papel e deve sempre ser
considerado antes do incio do tratamento, uma vez
que permite tomar os cuidados especiais exigidos para
cada paciente. Em determinadas situaes, deve-se
descartar algumas modalidades de tratamento, que a
princpio seriam ideais, devido s condies fsicas e
emocionais ou idade do paciente.
Alergias medicamentos ou materiais devem estar
em posio de destaque na ficha clnica. Pacientes diabticos ou com anemia devem ser controlados e trata-

PACIENTE

dos, uma vez que estes quadros podem trazer manifestaes no periodonto. Aqueles com problemas cardiovasculares no devem ser expostos substncias vasoconstrictoras, comumente presentes em fios retratores.
Histria prvia de hemorragia deve sempre ser pesquisada, principalmente naqueles pacientes com doena
periodontal, onde pode ser necessrio a interveno
cirrgica. Desta forma, uma avaliao da sade geral
do paciente deve ser feita com a finalidade de eliminar
possveis complicaes no decorrer do tratamento.
Alm dos aspectos relacionados sade, muito
importante, principalmente para quem trabalha com
prtese, a pesquisa de hbitos parafuncionais dos pacientes. Apertamento e bruxismo esto comumente
associados ao desgaste dental e, possivelmente, perda
de dimenso vertical. Em outras situaes, a prpria
condio de trabalho pode desencadear um hbito.
o caso, por exemplo, daqueles que trabalham muitas
horas por dia com computador. Estas pessoas normalmente posicionam a cabea para frente, alterando o
padro de contrao da musculatura cervical, que, por
sua vez, pode produzir dor reflexa em msculos como
o masseter, alterando a posio mandibular.
Ainda nesta fase, deve-se fazer um histrico sobre
tratamentos odontolgicos anteriores. Alguns pacientes podem trazer traumas decorrentes de intervenes
passadas mal sucedidas. Outros podem relatar que
no visitam um consultrio odontolgico h muito
tempo, demonstrando pouco interesse pela manuteno da sade bucal. Nestes, ateno especial deve ser
dada motivao, uma vez que o mesmo poder
acontecer aps o novo tratamento. Logo, tambm
importante a observao do estado psquico do
paciente, pois em condies bucais semelhantes, planejamentos diferentes podem ser executados em funo do grau de motivao do paciente.
Verifica-se, assim, que o objetivo desta fase coletar o maior nmero de informaes sobre o paciente,
visualizando-o como um todo e no como um dente
ou grupo de dentes a serem restaurados. Esta coleta de
dados, porm, deve ser ordenada e o objetivo deste
captulo fornecer ao profissional uma orientao sobre como proceder na clnica diria.

PRTESE

2' EXAME

EXTRA 'O RAL

Este exame se inicia durante a anamnese. Enquanto

o paciente relata a sua histria, observa-se o seu aspecto
facial, procurando verificar caractersticas tais como dimenso vertical, suporte de lbio e linha do sorriso.

FIXA

A dimenso vertical pode estar diminuda como

resultado de atrio severa ou perda de conteno
posterior (Figs. 1.1A a 1.1C), e pode estar aumentada
como consequncia de um inadequado tratamento
restaurador (Figs. 1.2A e 1.2B).
Nos casos onde a dimenso encontra-se diminuda

FIGU
RAS
LIA
a
I.IC
FIG I.2A

FIG I . I A

Pacient
e com
perda
de
dimens
o
vertical,
decorre
nte da
ausnci
a
de
conten
o
pelos
dentes
posterio
res.
Observar
desgast
es nos
dentes
anterior
es,

devido
sobrecar
ga
oclusal.

FIC

FIG

FIGURAS l.2Ae I.2B

Paciente com aumento da dimenso vertical, em funo de tratamento inadequado com prtese fixa posterior Observar
aumento do espao interoclusal, inclusive na regio de pr-molares.
\

E X A M E

DO

pode-se encontrar um aspecto facial tpico, com uma

reduo do tero inferior da face, projeo do mento,
intruso dos lbios, aprofundamento dos sulcos nasogenianos, caractersticas do que se chama comumente
de colapso facial. Acmulo de saliva nas comissuras
labiais, queilite angular, sintomatologia articular nos
casos mais severos, sensibilidade dentria decorrente
de perda de estrutura devido atrio e dificuldades
fonticas tambm podem ser encontradas. Alm disto,
em alguns pacientes pode ocorrer uma vestibularizao dos dentes ntero-superiores como consequncia
de contatos mais fortes na regio anterior, devido
perda de conteno posterior.
Nos casos onde h um aumento da dimenso vertical, pode-se encontrar uma face demasiadamente
alongada, sintomatologia muscular decorrente de um
estiramento das fibras musculares, sensibilidade dentria decorrente de foras traumatogmcas geradas por

PACIENTE

contrao reflexa, dificuldade de deglutio e mastigao, alm de alterao da fala, principalmente nos
sons sibilantes e por contatos dentrios desagradveis
durante a fonao.
O suporte do lbio tambm deve ser observado.
Em alguns casos de prtese fixa pode-se encontrar
situaes clnicas onde houve grande perda de estrutura do rebordo alveolar na regio anterior (Figs.
1.3A e 1.3B). Nestes casos o paciente deve ser alertado sobre a provvel necessidade de um aumento
cirrgico do rebordo atravs de enxerto sseo ou
de tecido conjuntivo. Caso seja contra-indicado
ou o paciente no aceite submeter-se interveno cirrgica, pode-se contornar esta situao por
meio de gengiva artificial. Esta pode ser removvel
(feita de resina acrlica em laboratrio) ou pode
ser parte integrante da prtese fixa (feita de porcelana na cor rosa).

FIG I.3A

FIGUR AS l . 3 A e I.3B

Aspecto clnico de paciente com perda de suporte de lbio, decorrente de grande reabsoro no sentido horizontal na
regio anterior da maxila.

PRTESE

A linha do sorriso outro aspecto a ser observado e

assume extrema importncia nos casos estticos. Existem
pacientes que ao sorrir no mostram a regio cervical dos
dentes ntero-superiores. So classificados como portadores de linha do sorriso baixa (Fig. 1.4A). Outros, porm, mostram inclusive o tecido gengival na regio ntero-superior e so classificados como portadores de linha
do sorriso alta (Fig. 1.4B). Nestas situaes, normalmen-

FIGURA I.4A
Linha do sorriso baixa

Aps esta conversa inicial com o paciente, realiza-se o

exame fsico extra-oral, iniciando pela observao da pele
e palpando os tecidos de suporte. Na presena de leses,
como por exemplo um carcinoma, um tratamento prottico pode ser um dos menores problemas do paciente.
Descartada a presena de alguma leso, faz-se a avaliao da musculatura e da articulao temporomandibular. Masseter, temporal, demais msculos da face,
msculos cervicais e ATM devem ser palpados. Sensibilidade palpao deve sempre ser levada em considerao quando se pretende executar tratamentos restauradores. Esta pode ser reflexo de alterao da tonicidade
muscular ou de problemas intra-articulares que, por
sua vez, podem alterar a posio de repouso mandibular e o seu arco de fechamento, dificultando a execuo
e reproduo dos registros intermaxilares. Logo, para a
execuo de um trabalho de prtese, necessrio que o
paciente encontre-se livre de sinais e sintomas de disfuno craniomandibular.
A fala do paciente tambm deve ser aferida. Caso
exista alguma alterao ou queixa, interessante que o
profissional discuta as possibilidades de correo, uma
vez que alguns problemas podem ser resolvidos atravs
de alteraes nos contornos das prteses. Isto j pode
ser verificado na fase das coroas provisrias e torna-se
mais evidente nos casos de prteses anteriores.

FIXA

te necessrio um posicionamento da margem da restaurao dentro do sulco, a fim de esconder a cinta metlica das coroas metaloplsticas ou metalocermicas.
Desta forma, esta uma situao clnica onde todos os
cuidados com o tecido gengival devero ser tomados,
uma vez que uma pequena recesso decorrente de injria
durante o preparo ou moldagem pode ser determinante
para o insucesso do trabalho.

FIGURA I.4B
Linha do sorriso alta

5' EXAME INTRAORAL

Nesta fase inspeciona-se tecidos moles, msculos,
dentes, periodonto e as relaes oclusais. A queixa
principal do paciente deve ser avaliada neste momento. Todavia, um exame sistemtico de toda a cavidade
bucal deve ser feito.
Esta avaliao deve comear pelos tecidos moles. Mucosas, lngua e demais tecidos devem ser palpados e inspecionados, uma vez que a prioridade do tratamento pode
ser drasticamente alterada na presena de alguns tipos de
leses, como por exemplo um processo neoplsico.
Finalizada a inspeo inicial da cavidade bucal,
examina-se dentes e periodonto.
5.1. DENTES

Em relao ao exame dos dentes remanescentes,

de fundamental importncia uma anlise criteriosa de
determinados fatores decisivos no planejamento:
CRIES

RESTAURAES EXISTENTES

Sempre que um dente for selecionado para ser pilar de uma restaurao prottica, a anlise criteriosa
da presena de cries e restauraes existentes de

E XA ME

DO

fundamental importncia. necessrio a identificao

de pacientes susceptveis crie antes da realizao do
tratamento, atravs de recursos clnicos, para verificao da presena de manchas brancas, localizao e
profundidade de leses cariosas; recursos radiogrficos, atravs de radiografias interproximais e recursos
laboratoriais como a determinao do fluxo, capacidade tampo salivar e exames microbiolgicos, que po-

PACIENTE

dem detectar a presena e o nmero de lactobacilos e

S.mutans.
Vrios estudos relatam que a crie a principal
causa de fracassos em prtese fixa. Muitos fatores
podem ser responsveis pela incidncia de crie,
entre eles a qualidade de adaptao da restaurao e
o grau de higienizao realizado pelo paciente (Figs.
1.5Ael.5B).

i FIGURAS l . 5 A e I.5B
(A) Coroas metalocermicas com encaixe na mesial do molar para prtese parcial removvel; (B) perda das coroas em
decorrncia da instalao do processo carioso.

Em relao higiene oral, alm do profissional manter um controle sobre o paciente, h que se propiciar
meios adequados para que este tenha estmulo e facilidade para a realizao das prticas de higiene oral. Segundo
a literatura pertinente, ocorre uma diminuio na incidncia de crie quando o espao para a higienizao
deixado na prtese adequado e com o paciente tendo

uma frequncia diria de escovao (Figs. 1.6A a 1.6C).

Deve existir uma diviso de responsabilidade entre o
profissional e o paciente. Se este no consegue manter
um grau de higiene satisfatrio, esta funo dever ser
assumida pelo profissional atravs de controles peridicos que podero ser mais ou menos espaados, de acordo
com a resposta dada pelo paciente.

FIGURAS l.6Ae I.6B

Vistas frontal e lateral de uma prtese fixa metalocermica inferior; mostrando ausncia de espao interproximal.

PRTESE

FIXA

i FIGURA I.6C
Vista vestibular da prtese fixa envolvendo os dentes 21 e
23 mostrando o emprego de escova interproximal.

Devido s prprias deficincias dos materiais e tcnicas, sempre haver a presena de uma linha de cimento que, at 50|0m, considerada clinicamente aceitvel. Nesse sentido, o nvel do trmino do preparo
dentro do sulco gengival assume um papel muito importante no controle da biologia do tecido gengival.
Quanto mais no interior do sulco gengival, a probabilidade de ocorrerem alteraes nessa rea ser maior, dificultando a confeco da prtese e posterior controle.

necessrio um minucioso exame da adaptao

marginal das coroas existentes, pois a maioria dos
fracassos causados por crie est relacionada ao desajuste marginal destas coroas. Nestes casos, a linha de
cimento existente dissolve-se sob ao dos fluidos
bucais, ocorre a formao de espaos entre a margem
da coroa e o trmino do preparo, o que facilita o
acmulo de placa e, consequentemente, a crie (Figs.
1.7Ael.7B).

FIG I.7A

FIGURAS l . 7 A e I.7B
Vistas frontal e lateral de uma prtese fixa metalocermica com deficincia de adaptao marginal, 6 meses aps
instalao.

Durante o exame das restauraes protticas existentes, o perfil de emergncia das coroas e a abertura
das ameias cervicais adquirem extrema importncia
do ponto de vista periodontal. A coroa deve emergir
reta do sulco gengival, sem causar presso no epitlio
sulcular, pois a convexidade na rea e o acmulo de
placa bacteriana, provocaro ulceraes que podem
levar inflamao gengival. Um fato bastante corriqueiro a observao de restauraes protticas com
sobrecontorno de suas superfcies axiais. Esta situao
pode acontecer em decorrncia de um preparo inade-

quado, com desgaste insuficiente, onde o tcnico de

laboratrio v-se obrigado a realizar uma restaurao
que preencha os requisitos estticos, porm, em detrimento dos biolgicos. O resultado final ser um sobrecontorno da prtese e todas as consequncias da
ausncia do perfil emergencial (Figs. 1.8A e 1.8B).
As ameias cervicais devem propiciar espaos para a
acomodao das papilas gengivais e facilitar a higienizao. A presso na papila gengival causa alteraes
histolgicas em todas as suas estruturas celulares e,
consequentemente, inflamao e leso periodontal.

E XA ME

DO

PACIENTE

FIGURAS l.8Ae I.8B

_
(A) Vista lateral de prtese fixa superior e inferior com ausncia de perfil de emergncia; (B) vista lateral de uma prtese
fixa com perfil de emergncia correto.

ALTERAES

DA

FACETA ESTTICA

Durante o exame clnico das restauraes existentes, vrias so as situaes clinicas em que as restauraes apresentam alteraes da faceta esttica. Para que
uma prtese preencha os requisitos estticos e funcionais, necessrio que o desgaste dental proporcione
espao para o metal, opaco e cermica. Sem desgaste
suficiente, o tcnico encontrar dificuldades para a
obteno da coroa com forma e contorno correios, o
que invariavelmente implicar no sobrecontorno que
favorece a reteno da placa bacteriana.
As fraturas ou deslocamentos das facetas de porcelana ocorrem por deficincias mecnicas ou problemas

oclusais. A cermica deve apresentar uma espessura

uniforme para que sua resistncia seja adequada e, para
que isto ocorra, a estrutura metlica deve apresentar
caractersticas de forma e contorno que proporcionem
uma base de sustentao para a porcelana. Dependendo
do tipo de fratura da cermica, restauraes com resina
composta podem ser realizadas ao invs da remoo e
confeco de nova prtese (Figs. 1.9A e 1.9B).
As resinas das coroas metaloplsticas sofrem pigmentao, perda de cor e principalmente, desgaste pela ao
dos alimentos e abrasivos dos dentifrcios, o que pode
resultar em fracasso esttico em pequeno perodo de tempo. Novamente, as resinas compostas so o material indicado para sanar este problema (Figs. 1.1 OA a 1.10C).

FIGURAS l.9Ael.9B
Vistas frontais mostrando fratura e reparo da coroa metalocermica.

PRTESE

FIXA

FIGURAS MOA a I.IOC

(A) Desgaste da resina da faceta vestibular das coroas 14
e 15, com exposio do metal; (B) alterao de cor da
resina de uma prtese metaloplstica superior; 25 anos
aps instalao; (C) vista frontal aps substituio das facetas com resina composta.
ESTTICA

Durante o exame, necessrio um dilogo entre o

profissional e o paciente em relao as suas expectativas
do tratamento. Para que exista uma integrao harmoniosa durante a elaborao do trabalho, necessrio que o
profissional tenha alguns conhecimentos bsicos de esttica, o que no significa simplesmente "combinar" a cor da
prtese com a dos dentes naturais (Figs. 1.1 IA a 1.1 lQ.
As caractersticas e anseios do paciente devem estar
retratados no resultado esttico final da prtese e, para
que isto ocorra, a esttica obtida no deve representar
uma viso exclusivista do profissional ou do paciente
e sim um entendimento de ambos.
Fatores como cor, forma, tamanho, textura dos
dentes, linha mdia, fundo escuro da boca, corredor
bucal, grau de abertura das ameias incisais, altura do
plano oclusal, tecido gengival e necessidade ou no
de gengiva artificial devem ser considerados em relao esttica durante o exame do paciente.
OCLUSO
O exame da ocluso deve ser realizado clinicamente
e complementado atravs da anlise dos modelos de
estudo devidamente montados em articulador.

A ocluso, deve ser analisada criteriosamente, pois

tambm est relacionada maioria dos casos de fracassos em prtese fixa.
de fundamental importncia a identificao de
sinais de colapso da ocluso como, mobilidade e perda do suporte sseo. Contatos oclusais exagerados
podem, provocar pericementite traumtica confundindo o diagnstico com leses pulpares e podem
causar deslocamento de retentores, s vezes de maneira imperceptvel para o paciente, gerando recidiva de
crie quando o dente j recebeu tratamento endodntico ou sensibilidade, durante a mastigao ou trocas
trmicas, quando isto no ocorreu.
Prteses realizadas na posio de MIH devem ser
avaliadas em RC, para possibilitar a eliminao de
contatos prematuros diferentes dos j existentes. A
existncia de hbitos parafuncionais pode exigir, oclusais metlicas, em vez de cermica, para prevenir fraturas e, o uso noturno de placas miorrelaxantes lisas,
para proteo dos dentes e da prtese j instalada
(Figs. 1.12Ae 1.12B).
Para um exame minucioso da ocluso, o profissional deve possuir conhecimentos bsicos para, poder
diferenciar a ocluso patolgica da funcional e, saber
trat-la. Deve-se sempre buscar o equilbrio dos componentes do sistema estomatogntico obtendo, prte-

FIGURAS I . I I A a I . I I C
(A) Vista frontal de uma prtese fixa anterior com deficincia esttica nos seguintes aspectos: contorno, forma e
cor inadequados, ausncia de ameias incisais e perfil de
emergncia, falta de individualizao entre as coroas, eixo
longitudinal das coroas inadequado, diferena acentuada
do nvel gengival entre as coroas e dentes naturais; entre
as coroas e entre coroas e pnticos; (B); (C) vistas frontais
antes e aps a instalao de uma prtese fixa metalocermica esteticamente aceitvel.
FIG I.II A

FIG I.IIC

l**! x|
' Jp

o9H

FIG I.I2A

FIGURAS l . l 2 A e I.I2B
(A) Vista frontal mostrando perda de estrutura dentria decorrente de atividade parafuncional; (B) vista oclusal do
paciente reabilitado com prteses posteriores com oclusal em metal.

PRTESE

se com contatos oclusais bilaterais simultneos dos dentes posteriores; posio de trabalho (MIH ou ORC)
compatvel com o caso clnico a ser realizado; guia lateral atravs dos caninos, sempre que possvel; guia anterior atravs dos incisivos, durante o movimento protrusivo e, em ambos os casos sem nenhum contato oclusal
no lado de no trabalho nos dentes posteriores; conseguir harmonia com as ATMs, com dimenso vertical
adequadamente mantida ou corretamente estabelecida.
A somatria destes conhecimentos bsicos durante o
exame clnico e principalmente sua aplicao correta aos
casos clnicos, pode contribuir diretamente para o sucesso
de qualquer trabalho prottico. Maiores detalhes sobre esses aspectos esto descritos no captulo sobre ocluso.
N MERO

E DISPOSIO DOS DENTES

A disposio dos dentes remanescentes no arco

prepondera sobre o nmero dos mesmos. Inmeras so

FI XA

as situaes clnicas em que ocorrem migraes dentrias em diferentes direes e sentidos, conforme o
arco e o grupo de dentes. A ferulizao (esplintagem) visa neutralizar as foras que agem nos sentidos
vestbulo-lingual e msio-distal. O ideal que, em
situaes clnicas extremas, no mnimo um dente de
cada segmento participe da prtese, o que mais
importante que o nmero de pilares existentes para
ocorrer estabilidade.
O sentido de movimentao no sentido vestbulolingual dos dentes posteriores (plano sagital), caninos
(plano lateral) e incisivos (plano frontal) torna-se um
fator determinante no planejamento. Uma prtese envolvendo dentes pilares em dois ou mais planos reduz
o efeito da mobilidade individual de cada dente, atravs da estabilizao da prtese proporcionada por estes. A unio destes planos forma um polgono de estabilizao ou sustentao, tambm conhecida como
polgono de Roy. (Figs. 1.13A e 1.13B)

FIG I . I 3 A

FIGURAS I . I 3 A e I.I3B
(A) Vista oclusal mostrando a disposio favorvel dos dentes
que sero unidos como pilares da prtese fixa superior; (B)
diagrama do polgono de sustentao.

Para que uma restaurao desempenhe sua funo,

imprescindvel que permanea no dente, imvel. O ta-

INCLINAO

Uma situao clnica frequente a inclinao dos

dentes, em decorrncia de perdas dentrias, resultando
em desarmonia na posio dos dentes remanescentes.
Dependendo do grau de inclinao, procedimentos
clnicos como ameloplastia dos dentes vizinhos, procedimentos ortodnticos, confeco de coroas telescpicas e tratamento endodntico com finalidade prottica, podero ser realizados viabilizando desta forma,
uma via de insero adequada para a prtese e uma
restaurao biolgica e mecanicamente aceitvel.
T AMANHO

DA COROA CLNICA

manho da coroa clnica est intimamente relacionado com

o grau de reteno e estabilidade da restaurao prottica.

0 cirurgio dentista dever analisar criteriosamente

estes fatores, para que possa utilizar se necessrio, procedimentos adicionais para a obteno de maior reteno para os dentes com coroas curtas, como a confeco de sulcos ou canaletas nas paredes axiais do preparo
ou a realizao de cirurgias periodontais para aumento
de coroa clnica. Clinicamente, pode-se considerar uma
coroa clnica curta quando sua altura for menor que
seu dimetro.
VITALIDADE PULPAR

Sempre que um dente for selecionado para ser pi, lar de uma restaurao prottica, de
fundamental

EXAME

DO

importncia o teste de vitalidade pulpar. Se esta

restaurao for realizada sobre um dente sem vitalidade, sem tratamento endodntico satisfatrio, o
insucesso ser inevitvel, sendo necessrio nova interveno posteriormente no local. Para isso, testes
trmicos devero ser utilizados por serem prticos e
efetivos. A resposta dada ao teste trmico pode informar ao clnico se a polpa est sadia, inflamada
ou necrosada.
Dentes desvitalizados tm uma reduo significativa
da resistncia fsica. A remoo do rgo pulpar, fonte
de hidratao do dente, juntamente com o ligamento
periodontal resulta em uma dentina ressecada, tornando a raiz mais sujeita fraturas. Diminui tambm a

P A CI E NT E

elasticidade da dentina, modifica o limiar de excitabilidade, sugerindo a perda de receptores pulpares e, consequentemente, pode provocar um aumento da fora
sobre o dente antes que os mecanorreceptores sejam
estimulados. Este mecanismo de defesa (reflexo de proteo) quando alterado, pode causar danos ao dente.
Por estas razes deve-se evitar dentes desvitalizados
como pilares de extensos espaos edentados e, principalmente, como pilares de segmentos suspensos (cantilever). A indicao deste tipo de prtese exige, pelo
menos dois dentes vitais como pilares para um elemento suspenso, reduo da mesa oclusal e deve-se
evitar coloc-los na regio de molar, onde a fora
muscular maior (Figs. 1.14A e 1.14B).

FIGURAS I.I4A e I.I4B

Vista lateral e radiogrfica da prtese metalocermica tendo os dentes 24 e 25 como retentores e o 26 como pntico
(cantilever). Observe a fratura por mesial da raiz do 25.

5.2. PERIODONTO

Os pacientes que procuram o tratamento podem,

de uma maneira geral, ser divididos em dois grupos:
Pacientes sem risco doena periodontal, que
apresentam-se com os tecidos periodontais em condies de normalidade: O nvel sseo frequentemente
est de 1 a 2mm da unio amelo-cementria e, quando existe algum sinal de inflamao, este est confina-

do ao tecido gengival marginal (Figs. 1.15A e 1.15B);

Pacientes de risco doena periodontal podem
apresentar sinais clnicos de intensidade varivel: mobilidade, migrao, tecido gengival flcido, avermelhado e muitas vezes sem contorno adequado, associados perda ssea (localizada ou generalizada) de graus
diversos, so algumas das caractersticas que podem
ser encontradas (Figs. 1.16A e 1.16B).
Durante o exame essencial identificar a que gru-

po o paciente pertence (de ou sem risco) e, uma vez

-~ y y -

estabelecido como de risco, classific-lo como pouco,

mdio ou alto risco. Ainda no h como predizer de
maneira totalmente segura a evoluo do estado periodontal dos pacientes ou que um paciente sem risco
no ir tornar-se um paciente de risco no futuro, em
funo de variveis que podem estar presentes posteriormente. Entretanto, pacientes sem histria de doena
periodontal provavelmente tm menos chances de
tornarem-se susceptveis que aqueles que j mostraram sinais de doena periodontal no passado.
Ambos os grupos, porm, requerem um controle
de placa e motivao antes do tratamento. Todavia, os
pacientes sem risco podero ter o seu tratamento restaurador iniciado mais precocemente. Os pacientes de
risco, ao contrrio, requerem uma fase mais prolongada de controle de placa e motivao, a fim de verificar-se a resposta tecidual ao preparo prvio (Figs.
1.17A e 1.17B). Estes pacientes devem entender que a
confeco de novas prteses isoladamente no ir cu-

PRTESE

FIXA

FIG I . I 5 A

FIGURAS l . l 5 A e I . I 5 B

Aspecto clnico e radiogrfico de paciente sem risco doena periodontal.

FIG I . I 6 A

FIGURA I . I 6 A e I . I 6 B
Aspecto clnico e radiogrfico de paciente de risco doena periodontal.

E X A M E

DO

PACIENTE

FIGURAS LI7Ae I.I7B

O controle de placa e a motivao do paciente devem ser efetuados em todas as fases do tratamento.

rar a sua doena periodontal. Desta forma, podero colaborar de forma mais consciente durante o
tratamento e posteriormente, atravs de uma manuteno da higiene mais cuidadosa na regio das
prteses.
Como visto, torna-se necessrio um acurado exame periodontal do paciente e alguns aspectos devem
ser avaliados:

w Nos casos onde houve perda de tecido sseo,

estas medidas fornecem informaes sobre a arquitetura ssea presente;
w A presena de bolsas profundas representa a
existncia de nichos que funcionam como reserva
trios de bactrias patognicas, o que pode facili
tar a contaminao das outras reas da cavidade
bucal.
DE SANCRAMENTO

EXAME

DE SONDAGEM

Para este exame deve-se utilizar uma sonda periodontal delicada. Com este objetivo clnico normalmente utiliza-se sonda com marcao de Williams, embora existam outros tipos de marcao utilizados para outros fins, tais como as avaliaes epidemiolgicas. A sonda alinhada com a face do
dente a ser examinado e inserida suavemente dentro do sulco ou bolsa (Fig. 1.18). Para cada dente
devem ser feitas seis medidas w distai, centro e mesial nas faces vestibular e palatina ou lingual de
cada dente.
A medida de profundidade de sondagem depende
de vrios fatores, dentre eles a fora exercida pelo profissional, alm disso o trajeto da bolsa nem sempre
reto e a sonda normalmente utilizada no um instrumento flexvel. Embora estas dificuldades, este exame importante pois, apesar destas medidas no estarem relacionadas atividade atual da doena periodontal, representam a sua atividades passada. A deteco do nvel de insero nos d a possibilidade de
avaliar a gravidade da leso estabelecida na rea e analisar as perspectivas de terapia:
w Bolsas com a sua base na juno amelo-dentinria indicam a existncia de tecido hiperplsico (Bolsa falsa), no implicando em perda de tecido sseo;

NDICE

Espera-se de 10 a 20 segundos aps a

remoo da sonda para observar-se o sangramento
proveniente do sulco. Indicador de inflamao
marginal, importante, pois alm de demonstrar
alteraes patolgicas gengivais, os procedimentos
restauradores (moldagem, cimentao) podem ser
dificultados na presena de sangramento. Alm disto,
a resoluo deste processo inflamatrio pode resultar
em contrao tecidual, levando alteraes da altura
da gengiva marginal e exposio das margens das
coroas.
EXSUDATO

A presena de exsudato proveniente da bolsa indicativo de atividade da doena periodontal, mas no

pode ser considerado um indicador da atividade futura.
RECESSO

CENCIVAL

E significante medida que no somente afeta a

quantidade de mucosa ceratinizada, mas tambm
tem influncia na esttica. Recesso em dentes anteriores pode resultar em grandes problemas quando o
paciente apresenta uma linha alta do sorriso (Figs.
1.19Ae 1.19B).

PRTESE

FIXA

FIG I.I8A

FIGURA 1.18
Exame de sondagem.

FIG I.I9A

FIC

FIGURAS l . l 9 A e I.I9B
Vista da prtese no dia de sua instalao e apresentando recesso gengival aps 18 anos.

ENVOLVIMENTO DE

FURCAS

Para este exame faz-se necessrio o uso de uma sonda

especfica w Sonda de Nabers w (Fig. 1.20) e radiografias.
A capacidade do profissional em diagnosticar estas leses
sumamente importante, uma vez que o tratamento est
diretamente relacionado ao grau de comprometimento.
Para tanto, vrios aspectos devem ser analisados:

1. G RAU

DE ENVOLVIMENTO DAS FURCAS .

Estas podem ser classificadas em:

I. Perda horizontal de tecido de suporte, no excedendo

1/3
da largura vestbulo-lingual do dente afetado.
II. Perda horizontal que excede "3 da largura do dente,
mas no envolve toda a largura vestbulo-lingual.

FIGURA 1.20
Exame de sondagem da furca da unidade 37 com a sonda
de Nabers.

E XA ME

DO

III. Perda horizontal que envolve toda a largura do dente

afetado, comunicando as faces vestibular e lingual.
interessante salientar que existem outras classificaes e algumas agregam o componente vertical de
perda, criando subdivises.
2. COMPLEXIDADE
RESTAURADOR.

DO TRATAMENTO

A preservao de unidades dentais com envolvimento de furca pode no alterar o prognstico geral
do caso ou, ao contrrio, a sua preservao pode ser
de f undamental importncia p ara o planejamento.
Em casos unitrios pode-se optar por tratar o paciente
mantendo a furca, todavia em casos de reabilitao
oral, a manuteno de uma furca pode representar um
risco desnecessrio. Outras vezes, a manuteno de
uma furca pode ser a nica alternativa para evitar-se
uma prtese removvel.

PACIENTE

6. MANUTENO
O tratamento das furcas deve sempre levar em
conta a possibilidade de controle posterior adequado
pelo paciente e profissional e a sua motivao.
7. CUSTO

Um elemento pilar de prtese com envolvimento

de furca pode necessitar de tratamento endodntico,
cirurgia periodontal e ncleo intrarradicular, alm da
coroa. Este custo pode ser bastante elevado, principalmente quando um resultado mais previsvel pode ser
conseguido atravs de extrao e colocao de uma
prtese fixa convencional sem este pilar ou pela colocao de implantes osseointegrados. Todavia, deve-se
sempre avaliar as perspectivas possveis e oferec-las ao
paciente. (Figs. 1.21A a 1.21E)
MOBILIDADE

5. PRESENA

DE CRIES.

O tratamento de cries na regio de furca complicado, principalmente se envolve o teto da furca,

entretanto leses menores eventualmente podem ser
restauradas satisfatoriamente. Deve-se avaliar a profundidade da leso e a sua relao com a estrutura
ssea, evitando -se reas de invaso tecidual. Como
esta a ssociao furca-crie pode possuir inmeras
variveis, no h como estabelecer uma regra rgida,
ou seja, a avaliao do caso ir determinar o tratamento
adequado.
4.

SEVERIDADE

Todos os dentes devem ser avaliados. Com o cabo do

espelho bucal apoiado em uma face e um dedo ou outro
instrumento apoiado na face oposta, um exame subjetivo
da mobilidade executado. Normalmente classifica-se
esta mobilidade em: grau 1: quando o movimento da
coroa do dente de 0 a lmm em uma direo horizontal; em grau 2: quando o movimento de amplitude
maior que lmm na direo horizontal e em grau 3, quando ocorre movimento vertical e horizontal do dente.

DA DESTRUIO

Quando h uma destruio severa dos tecidos de

suporte, envolvendo ou no as pores apicais das
razes, ou afetando dentes adjacentes, a extrao, normalmente, est indicada.
5.

POSSIBILIDADE

DE RESTAURAO

Deve-se avaliar a possibilidade de restaurao da

unidade dental aps o tratamento da furca, seja por
manuteno, separao das razes ou remoo de uma
ou mais razes.

FIG URA 1.2 IA

Aspecto clnico de paciente com envolvimento de furca
na unidade 26

PRTESE

FIXA

FIG I.2IB

FIGURAS I.2IB e I.2IC

Durante o procedimento cirrgico optou-se pela remoo da raiz disto-vestibular.

FIG I.2ID

FIGURAS I.2ID e I.2IE

Aspecto clnico trs semanas aps a cirurgia e aps a
instalao da prtese.

no uma doena propriamente dita e dever ser reavaliada durante a fase das coroas provisrias.
As causas mais comuns para o aumento de mobilidade so:
Doena periodontal relacionada perda de suporte sseo.
Trauma oclusal que primrio quando decorre de
foras oclusais excessivas ou secundrio, quando o elemento dental apresenta mobilidade frente foras
oclusais normais devido a um suporte periodontal reduzido.
Outras possveis causas devem ser pesquisadas para
um diagnstico diferencial, tais como: inflamao periapical, traumas agudos (acidentes), razes fraturadas,
reabsores radiculares, cistos, neoplasias, etc.
A mobilidade pode estar estabilizada ou pode aumentar progressivamente, no entanto importante
salientar que esta um sinal ou sintoma importante e

 NDICE

DE PLACA

Durante o exame classifica-se o paciente de acordo

com a quantidade de placa presente em quatro nveis:
placa ausente, nvel baixo, nvel mdio e nvel. Este um
exame bastante subjetivo e no um indicador preciso
de que ocorrer perda ssea. A verificao detalhada do
ndice de placa para cada dente possui importncia
em estudos epidemiolgicos, entretanto, do ponto
de vista clnico, a resposta do paciente sua quantidade de placa mais importante. Uma grande quantidade de placa na ausncia de sangramento menos
significante do que uma pequena quantidade acompanhada de sangramento gengival. O uso de evidenciadores , portanto, mais importante como motivador de
higiene oral do que um indicador de doena periodontal. Atualmente, o ndice de placa apenas um referencial do grau de higiene e colaborao do paciente.

EXAME

DISTNCIAS

DO

BIOLGICAS

O periodonto de proteo apresenta-se composto

por mltiplas estruturas que atuam contra agressores
externos atravs de mecanismos de defesa locais e em
associao com os mecanismos sistmicos, com a finalidade de manter o processo de homeostasia marginal.
Neste sentido, h que se compreender a importncia e a relao da mucosa ceratinizada, sulco gengival,
epitlio juncional e insero conjuntiva com os procedimentos odontolgicos, para que se respeite a integridade e a biologia tecidual, preservando-se intactas
estas estruturas responsveis pelo "vedamento biolgico" marginal do periodonto.
A presena de uma faixa adequada de mucosa
ceratinizada desejvel, visto que ela desempenha
funes importantes para as outras estruturas. Ela
responsvel pela impermeabilizao da rea marginal gengival (em funo da ceratina), o que limita a
permeao de substncias que potencialmente podem alterar o equilbrio local. Apresenta-se com
uma parte inserida superfcie radicular e estrutura ssea e tambm confere imobilidade tecidual,
levando a uma melhor justaposio superfcie
dental e propiciando um sulco gengival mais raso e
estreito, minimizando, assim, um nicho passvel de
acmulo de placa.
A quantidade adequada de mucosa ceratinizada
muito discutida na literatura, mas admite-se que reas
que apresentem menos de 2mm podem mostrar-se
inflamadas; por outro lado, admite-se que h a necessidade de uma faixa maior quando executam-se procedimentos restauradores e, em tais situaes, a presena
de uma faixa mnima de 5mm requerida. Procedimentos de preparo, moldagem e cimentao so extremamente dificultados e raramente so executados
sem algum sangramento quando esta faixa de tecido
no existe ou encontra-se muito estreita.
O sulco gengival recebe duas definies distintas:
Sulco gengival real ou histolgico: a medida
real do sulco, que compreende a distncia entre o
vrtice gengival e a parte mais coronal do epitlio
juncional, que a estrutura imediatamente subjacente. O sulco gengival apresenta-se como uma canaleta
em forma de "V", margeado de um lado pela estrutura dental e do outro pelo epitlio sulcular e, na normalidade, apresenta uma profundidade entre 0,2 e
0,8mm, com uma mdia de 0,5mm; j a sua largura
aproximadamente de 0,15mm.
Sulco gengival clnico: Como o prprio nome diz,
reflete uma condio clnica quando da realizao da
sondagem periodontal, apresentando normalmente

PACIENTE

uma profundidade de at 3,0mm.

As diferenas entre as definies de sulco gengival
esto vinculadas ao epitlio juncional. Este um tipo
de epitlio (com extenso de 0,9 a l,5mm) que apresenta caractersticas mpares, em funo de ser o nico
tecido epitelial do organismo que se contacta com
uma estrutura mineralizada (o dente). Como o tecido
epitelial uma estrutura de revestimento, durante o
processo de irrompimento dos dentes ele diferenciado para desempenhar as suas funes. Evidentemente,
em funo desta condio particular, o epitlio juncional adquire caractersticas e qualidades especiais,
dentre as quais, uma frgil unio intercelular. Poucas
camadas de clulas com disposio colunar facilitam a
clivagem destas lbeis unies celulares durante a realizao de uma sondagem, permitindo muito facilmente
a penetrao da sonda no seu interior. Logo, a medida
clnica do sulco gengival representa o sulco real mais
uma grande extenso (que varivel e depende de
muitos fatores) do epitlio juncional.
Esta medida clnica do sulco gengival serve como
parmetro no exame e diagnstico periodontal, mas
jamais como base para o estabelecimento dos nveis
subgengivais dos mais variados tipos de tratamentos
restauradores possveis.
Subjacente ao epitlio juncional, encontra-se a insero
conjuntiva, que a rea de tecido conjuntivo que estabelece
inseres colgenas com a poro radicular supra-alveolar.
Esta regio a que apresenta maior resistncia, limitando a
extenso apical do epitlio juncional e protegendo a estrutura ssea adjacente. Este espao tecidual possui uma extenso
que varia de 0,9 a l,5mm (Fig. 1.22)

FIGURA 1.22
Estruturas que compem o periodonto de sustentao e
proteo: GML: Genviva Marginal Livre/LP: Ligamento Periodontal SG: Sulco Gengival./OA: Osso Alveolar Gl: Genviva Inserida/MC: Mucosa Ceratinizada IC: Insero Conjuntiva/JMG - Juno Muco-gengival EJ: Epitlio Juncional/MA:
Mucosa Alveolar

PRTESE

Sulco gengival, epitlio juncional e insero conjuntiva

so, portanto, estruturas fundamentais nestes mecanismos
de equilbrio local e sua preservao garante mecanismos
adequados de defesa marginal do periodonto. O desrespeito biologia tecidual leva ao comprometimento periodontal pelas agresses induzidas, criando desordens que caracterizam o estado patolgico. A este espao ocupado pelo
conjunto sulco - epitlio juncional - insero conjuntiva,
denomina-se "Distncias Biolgicas".

5.5.

E XAME

DA REA EDNTULA

O profissional no deve se restringir ao exame

dos dentes e do periodonto adjacente. Uma avaliao cuidadosa das reas edntulas e que tero dentes repostos por pnticos assume grande importncia, principalmente nos casos onde a esttica est
envolvida. Deve-se avaliar as caractersticas do rebordo e a possvel necessidade de correo cirrgica
com finalidade proftica. Em alguns casos necessrio a remoo de tecido gengival para que um
pntico com adequadas dimenses possa ser confeccionado, sem a inadequada concavidade na sua
face gengival, prejudicial sade do tecido periodontal, em funo da impossibilidade de limpeza
por parte dos pacientes.
Outras situaes existem em que apenas um
condicionamento do tecido gengival soluciona o
problema. Todavia, bastante comuns so as situaes

FIGURA 1.23
Aspecto clnico de reabsoro do rebordo alveolar Nestas
situaes torna-se necessrio o aumento cirrgico do rebordo para obter-se um resultado esttico mais satisfatrio.

FIXA

onde faz-se necessrio um aumento cirrgico do rebordo, seja por enxerto sseo ou por enxerto gengival, para minimizar as grandes reabsores do osso
alveolar (Fig. 1.23). Quando estes problemas no
so detectados e o tratamento executado sem um
prvio planejamento, inevitavelmente sero confeccionados pnticos cncavos, inaceitveis do ponto
de vista funcional, ou pnticos extremamente longos, inaceitveis do ponto de vista esttico.

4' E XAME R ADIOCRFICO

Para que se possa fazer um diagnstico completo e

executar um adequado plano de tratamento tornamse necessrias algumas informaes que somente as
radiografias podem fornecer. Pesquisa de leses sseas,
razes residuais e corpos estranhos, quantidade e qualidade ssea, anatomia radicular e qualidade de tratamento endodntico, so algumas das muitas informaes que no podem ser obtidas atravs do exame
clnico. Algumas tcnicas radiogrficas so particularmente teis ao protesista e devem ser utilizadas sempre que necessrio.
A radiografia panormica fornece uma viso geral
do estado da dentio e dos tecidos duros e bastante
til durante o exame do paciente. Desta forma, sempre que possvel, e principalmente em casos extensos,
o paciente deve possuir esta radiografia antes da consulta inicial (Fig. 1.24).

FIGURA 1.24
Radiografia panormica antes do tratamento restaurador;
onde tem-se uma viso geral dos dentes e tecidos duros,
o que auxilia o profissional durante a consulta inicial.

E X A M E

DO

Aps o exame clnico inicial e a avaliao da radiografia panormica, as reas de interesse so determinadas e radiografias periapicais so executadas. Buscase, assim, maior detalhe destas regies. Estas radiografias devem ser executadas, preferencialmente, pela
tcnica do paralelismo, para que se evitarem maiores
distores. Pode-se analisar a altura da crista ssea,
leses periapicais incipientes, qualidade do tratamento
endodntico, comprimento dos ncleos, proporo
coroa-raiz, dentre outros (Fig. 1.25). Radiografias interproximais tambm podem ser solicitadas e so particularmente teis na avaliao da adaptao de prteses antigas, recidivas de cries e so mais precisas na
visualizao da crista ssea, devido angulao utilizada na tcnica.

FIGURA 1.25
Radiografia periapical.

5' M ODELOS DE E STUDO

Para a grande maioria dos casos em prtese h

necessidade de que modelos de estudo sejam montados em articuladores semi-ajustveis (ASA). interessante a observao de que existe uma certa "preguia" por parte de grande nmero de profissionais
quando fala-se nesta etapa. Provavelmente isto decorre do desconhecimento sobre as muitas e fundamentais utilidades dos modelos de estudo montados
em ASA:

PACIENTE

x Registro da situao inicial do paciente.

x Observao dos contatos prematuros que condu
zem a mandbula da Relao Cntrica (RC) para a
Mxima Intercuspidao Habitual (MIH).
x Observao do movimento que a mandbula exe
cuta de RC para MIH.
x Observao facilitada das relaes intermaxilares.
x Observao dos efeitos de um possvel ajuste oclusal sobre a ocluso.
x Observao facilitada das inclinaes das unida
des dentais.
x Enceramento diagnstico.
x Confeco de coroas provisrias.
O estudo sobre as posies de Relao Cntrica,
Mxima Intercuspidao Habitual e Ocluso em Relao Cntrica, dos movimentos excursivos, bem
como da sequncia de montagem em ASA sero objetivos de outros captulos deste livro.
Em funo do exposto, fica evidente a importncia
do exame do paciente. Apesar de serem denominados
de modelos de estudo, muito trabalho pode e deve ser
executado sobre estes modelos. inconcebvel o incio do tratamento, principalmente em casos extensos,
sem uma anlise criteriosa de todos os tpicos acima
mencionados. O Cirurgio-Dentista precisa entender
que o modelo de estudo um aliado e no uma perda
de tempo. E possvel obter-se, a partir do enceramento
diagnstico, uma matriz ou as prprias coroas provisrias, antes de efetuar-se qualquer desgaste na boca
do paciente. Atravs do enceramento diagnstico torna-se mais fcil a observao das dificuldades do caso
e pode-se discutir com o paciente as alternativas de
tratamento, inclusive mostrando as provveis modificaes que sero efetuadas (Figs. 1.26A e 1.26B). Isto,
alm de refletir um planejamento criterioso, pode representar uma economia de tempo e, consequentemente, de dinheiro no consultrio.
Portanto, a fase de exame do paciente extremamente importante e tem como objetivo fornecer todas
as informaes necessrias a um adequado e individualizado plano de tratamento. Uma falha na coleta de
dados pode implicar em um tratamento perfeito do
ponto de vista tcnico, porm inadequado diante das
necessidade de um determinado pacientes.

PRTESE

FIXA

FIG I.26A

FIGURAS l.26Ae I.26B

A montagem dos modelos de estudo possibilita a confeco do enceramento diagnstico, o que facilita a discusso com
o paciente sobre as possveis alternativas de tratamento.

1.

2.
3.
4.

5.

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