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Protocolo urgencias v10_cubiertas_PRODUCCION.

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PROTOCOLO URGENCIAS DIABTICAS EXTRAHOSPITALARIAS

PROTOCOLO
URGENCIAS
DIABTICAS
EXTRAHOSPITALARIAS

PROTOCOLO
URGENCIAS
DIABTICAS
EXTRAHOSPITALARIAS

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PROTOCOLO
URGENCIAS
DIABTICAS
EXTRAHOSPITALARIAS

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INTRODUCCIN

a diabetes es un problema de salud relevante por su alta prevalencia, casi el 14% en Espaa, y est asociado a enfermedades
cardiovasculares adems de a otras lesiones muy serias, con un enorme coste econmico y social. La diabetes mal
controlada acelera las complicaciones y la mortalidad prematura. El tratamiento precoz y multifactorial retrasa la aparicin de
complicaciones y mejora la calidad y esperanza de vida.
Los servicios extrahospitalarios de urgencias y emergencias cada da ms se convierten en una importante va de acceso al
sistema sanitario, debido en parte a la disponibilidad de centros de coordinacin de urgencias y emergencias sanitarias por todo
el pas y a la proliferacin de telfonos mviles. El contacto con los centros de coordinacin en 2013 en Andaluca alcanza ya
un importante grado de uso con 127 solicitudes de asistencia por 1.000 habitantes y ao y una tendencia creciente. Aunque
los principales motivos de llamada han sido para solicitar ayuda urgente, tambin se ha extendido su uso para pedir consejo
sanitario, orientacin o informacin sanitaria.
Las incidencias y consultas relacionadas con la diabetes mellitus son uno de los motivos ms frecuentes de peticin de atencin
a nuestros centros de coordinacin y por ello le hemos querido dar la mxima prioridad, como un proceso asistencial que debe
ser implantado en los centros y dispositivos de urgencias y emergencias extrahospitalarios, con las recomendaciones y criterios
de calidad ms actualizados. Por ello, la Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias ha trabajado en este proyecto, en estrecha
colaboracin con el Plan Integral de Atencin al Paciente Diabtico y el Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias del Servicio
Andaluz de Salud, con el nimo de contribuir a mejorar los resultados asociados a las situaciones de disglicemias del paciente
diabtico, en trminos de calidad, seguridad, satisfaccin y eficiencia.
El `Protocolo de Urgencias Diabticas Extrahospitalarias que ahora presentamos es el resultado de un proyecto ms amplio
denominado Proyecto de Atencin en Urgencias Extrahospitalaria del Paciente Diabtico, -PAUPAD- y que persigue mejorar la
calidad de la asistencia extrahospitalaria que se presta al paciente diabtico cuando se ve afectado por una descompensacin
aguda de la glucemia. Para lograrlo, era fundamental contar con un protocolo asistencial de manejo de la hipo e hperglucemia
en el diabtico que abordase tanto la asistencia directa por los equipos de emergencias y dems dispositivos de urgencias
extrahospitalarios, como la atencin desde los Centros de Coordinacin de Urgencias y Emergencias y Salud Responde cuando el
paciente decide realizar una la consulta telefnica por tal motivo.

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Es imprescindible llegar a la mayora de los profesionales responsables de la atencin urgente, y para ello, junto al desarrollo
de este protocolo, hemos considerado esencial disear y llevar a cabo actividades de formacin y divulgacin, tanto online
como presenciales, que han permitido que un grupo amplio de clnicos y sanitarios responsables de la atencin a estas
situaciones tengan acceso a estos conocimientos y lograr as, mejorar de manera eficaz la prctica clnica y sus resultados.
Con ello se persigue satisfacer la necesidad de establecer, difundir y aplicar criterios actualizados y uniformes en ese espacio
extrahospitalario, donde adems se producen y resuelven la mayora de las disglicemias.
Una singularidad de este proyecto es la perspectiva integral del proceso desde el punto de vista del paciente diabtico,
incluyendo por tanto a todos los agentes que participan en su atencin, ya sea el centro coordinador de urgencias en su papel
de emisor de consejos sanitarios y recomendaciones, o los equipos de emergencias y dispositivos de urgencias en el manejo
extrahospitalario de las urgencias de paciente diabtico, tanto desde la perspectiva de la asistencia mdica como de los
cuidados de enfermera. Lgicamente en su cuidadosa preparacin han participado todos los profesionales que intervienen en las
disglicemias del paciente diabtico, enfermeros y mdicos de urgencias y emergencias, endocrinlogos, mdicos de las urgencias
hospitalarias y otros profesionales de la enfermera.
Tambin se incorpora en los protocolos una nueva medida, con un gran impacto potencial, la telecontinuidad o seguimiento telefnico
de pacientes diabticos seleccionados, que tras el contacto inicial con el sistema sanitario, podrn permanecer en su domicilio, con su
familia, en un entorno seguro y ms cercano a sus preferencias, pero que a la vez permite supervisar con mayor seguridad la evolucin
sin necesidad de traslados y desplazamientos innecesarios. En definitiva, puede contribuir a optimizar la utilizacin de los recursos,
reduciendo los ingresos hospitalarios, incrementando la calidad y eficiencia de la atencin y la satisfaccin de los pacientes.
Desde estas lneas quiero destacar el buen trabajo realizado por todo el equipo y en especial al doctor Barranco Zafra, por su
dedicacin y entrega en la coordinacin de este grupo de trabajo, que ha logrado un excelente resultado. De igual forma, deseo
agradecer el apoyo que Novo Nordisk, ha dado a este proyecto en todo momento.
Estoy convencido de la importante contribucin que supone este protocolo en la mejora del manejo de las urgencias
disglicmicas en el paciente diabtico en el medio extrahospitalario.
Luis Olavarra Govantes
Director Gerente Empresa Pblica de Emergencias Sanitarias

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EQUIPO DE TRABAJO
AUTORES. COORDINACIN Y RESPONSABLES

Rafael Barranco Zafra: Mdico 061 SP Jan. Coordinador PAUEPAD. Responsable de frmacos hipoglucemiantes.

Francisco Romero Morales: Mdico 061 SP Jan. Coordinador Protocolo Urgencias Diabticas Extrahospitalarias.
Responsable de hipoglucemias.

Manuel ngel de la Cal Ramrez: Mdico 061 SP Crdoba. Responsable de complicaciones hiperglucmicas

Mara Juana Milln Reyes: Enfermera. Coordinadora Nacional de Enfermera del Grupo de Diabetes de SEMES. Responsable
de Cuidados de Enfermera.

Rafael Jos Palomares Ortega, Mdico Especialista Endocrinologa y Nutricin. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba.
Responsable de hiperglucemia simple.

REVISION

Y VALIDACION EXTERNA
Manuel Aguilar Diosdado: Mdico. Director del II Plan Integral de Diabetes de Andaluca. Jefe de Servicio Endocrinologa y
Nutricin. Hospital Puerta del Mar. Cdiz.
Eduardo Mayoral Snchez: Mdico de Familia. Plan Integral de Diabetes de Andaluca. Servicio Andaluz de Salud. Sevilla.

COLABORADORES

Mara del Mar Becerra Mayor, Mdico Adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital Carlos Haya. Mlaga. Coordinadora
grupo DIABETES de SEMES-A.

Mariola Garca Snchez, Mdico Adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital Virgen de la Macarena. Sevilla.

Cristbal Morales Portillo, Mdico Especialista Endocrinologa y Nutricin. Hospital Virgen de la Macarena. Sevilla.

Jos Manuel Garca Almeida, Mdico Especialista Endocrinologa y Nutricin. Hospital Cnico Virgen de la Victoria. Mlaga.


Susana de Castro Garca, Enfermera. Directora del SP 061 Jan. Responsable Regional del Grupo de Cuidados de Enfermera de EPES.

Mara Auxiliadora Caballero Garca, Mdico 061 SP Sevilla. Coordinadora Asistencial 061 Sevilla.

Mara Jos Snchez Marn, Mdico 061 SP Sevilla.

Carlos Prados Arredondo, Mdico 061 SP Granada.

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NDICE
ABREVIATURAS......................................................................................................................................................................... 8
ANTIDIABTICOS ORALES ..................................................................................................................................................... 10
INSULINAS............................................................................................................................................................................. 14
TERAPIAS EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2........................................................................................................................ 17
VALORES GLUCMICOS.......................................................................................................................................................... 18
HIPOGLUCEMIA...................................................................................................................................................................... 20
CETOACIDOSIS DIABTICA...................................................................................................................................................... 30
ESTADO HIPERGLUCMICO HIPEROSMOLAR......................................................................................................................... 35
HIPERGLUCEMIA SIMPLE....................................................................................................................................................... 39
CUIDADOS ENFERMERA AL PACIENTE DIABTICO................................................................................................................. 44
CONSEJOS DE CUIDADOS....................................................................................................................................................... 50
GUA DE TRIAGE TELEFNICO DE HIPOGLUCEMIA................................................................................................................. 53
GUA DE TRIAGE TELEFNICO DE HIPERGLUCEMIA............................................................................................................... 59
BIBLIOGRAFA........................................................................................................................................................................ 64

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ABREVIATURAS
ACT: Agua corporal total.
ADA: American Diabetes Association.
ADO: Antidiabtico/s Oral/es.
amp: ampolla.
AP: Atencin Primaria.
CAD: Cetoacidosis diabtica.
CCU: Centro de Coordinacin de Urgencias.
CIE: Clasificacin Internacional de Enfermedades.
CLK: Cloruro potsico.
d: da.
DCCU: Dispositivos Cuidados Crticos y Urgencias.
DM: Diabetes mellitus.
DMG: Diabetes mellitus gestacional.
DMPG: Diabetes mellitus pregestacional.
DPP4-i: Inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa.
DTI: Dosis total de insulina diaria.
DXE: Diagnstico de enfermera.
ECA: Equipo de Coordinacin Avanzado.
ECG: Electrocardiograma.
EF/EGC: Enfermera de Familia/Enfermera Gestora de Casos.
EV: Extrasstole ventricular.
FC: Frecuencia cardaca.
FR: Frecuencia respiratoria.

FSI: Factor de sensibilidad a la insulina.


FV: Fibrilacin ventricular.
g: Gramo/s.
GBA: Glucemia basal alterada.
GLP1-RA: Agonistas de receptores del pptido 1 Glucagon Like.
GPB: Glucemia plasmtica basal.
GSC: Escala de Coma de Glasgow.
HbA1c: Hemoglobina glucosilada.
HC: Hidratos de Carbono.
HCO3: Bicarbonato.
HS: Hiperglucemia simple o aislada.
IGA: Intolerancia a la glucosa en ayunas.
IM: intramuscular.
IMC: ndice de masa corporal.
ISCI: Sistema de Infusin Continua de Insulina.
IV: Intravenoso.
K: Potasio.
min: Minuto/s.
MG: Milgramo/s.
ml: mililitro/s.
mEq: Miliequivalentes.
mEq/L: Miliequivalentes por litro.
ml/h: mililitros por hora.

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Na: Sodio.
O2: Oxgeno.
PA: Presin arterial.
RTU: Red Transporte Urgente.
SAE: Sociedad Americana de Endocrinologa.
SatO2: Saturacin de oxgeno.
SC: Subcutneo.
SG: Suero glucosado.
SOG: Sobrecarga oral de glucosa.
SSF: Suero salino fisiolgico.
SU: Sulfonilureas.
T: Temperatura.
TAG: Tolerancia alterada a la glucosa.
TBT: Terapia Basal Temporal.
TZD: Tiazolidindionas.
UH: Urgencias Hospitalarias.
UI: Unidad/es Internacional/es.
VO: va oral.
1M: 1 Molar.

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ANTIDIABTICOS ORALES Y SUBCUTNEOS


SECRETAGOGOS DE INSULINA
SULFONILUREAS

Duracin efecto

Precauciones

Estimulan la secrecin de insulina y potencian su efecto.


Glibenclamida
Daonil, Euglucon, Norglicem, Glucolon

24 horas1

Gliclazida
Diamicron

24 horas1

Glipizida
Minodiab

16-24 horas2

Requieren derivacin para observacin en caso de


hipoglucemia.

Gliquidona
Glurenor

10-20 horas3

Potencian el efecto anticoagulante.

Glisentida
Staticum

16-24 horas4

Glimepirida
Roname, Amaryl

24 horas1

Retirar en situaciones de stress (fiebre, trauma, shock,)


y en caso de embarazo. Sustituir por insulina.
Si se olvida una dosis, no administrar hasta la siguiente
dosis.

GLINIDAS
Secretagogos de accin rpida.
Potencian la secrecin de insulina postprandial.
Repaglinida
NovoNorm, Prandin

24 horas1

Nateglinida
Starlix

24 horas1

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SENSIBILIZADORES DE INSULINA
BIGUANIDAS

Duracin efecto

Precauciones

Aumentan la sensibilidad a la insulina en hgado y tejidos perifricos.


Metformina
Dianben

24 horas1
Ver secretagogos.

GLITAZONAS

En monoterapia no producen hipoglucemias.

Aumentan la sensibilidad a la insulina en tejidos perifricos.


Pioglitazona
Actos, Glustin

24 horas1

INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA


Retardan la absorcin de HC a nivel intestinal
Duracin efecto
Ascarbosa
Glucobay, Glumida

96 horas(1)

Miglitol
Diastabol, Plumarol

6-10 horas(1)

Precauciones
No asociar con Carbn activado.
No administrar una dosis olvidada.
En caso de hipoglucemia tratar con glucosa. V.O.
No sacarosa o HC.
En monoterapia no producen hipoglucemias.

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ANTIDIABTICOS ORALES Y SUBCUTNEOS

TERAPIAS INCRETINICAS
Potencian la secrecin de insulina e inhiben la de glucagn posprandial.
DPP4-i

Duracin efecto

Precauciones

Saxagliptina
Onglyza

27 horas1

Linagliptina
Trajenta

24-96 horas1

Vildagliptina
Galvus, Jalra, Xiliarx

24 horas5

Sitagliptina
Januvia, Tesavel, Ristaben, Xelevia

24 horas1

GLP1-RA (SC)

Duracin efecto

Precauciones

Liraglutida
Victoza

24 horas1

Exenatida
Bydureon

1 semana1

Exenatida
Byetta

12 horas1

Lisixenatide
Lyxumia

12 horas1

Potencian la accin de los anticoagulantes.


La medicacin oral se debe tomar 1 hora
antes de la inyeccin.
Si se olvida una dosis:
Victoza, Byetta: continuar con la siguiente.
Bydureon: administrar lo antes posible.
Lyxumia: administrar en la siguiente
comida.
En monoterapia no producen hipoglucemias.

Contraindicados.
Alcohol.
Embarazo.
Lactancia.
No administrar una dosis olvidada.
En monoterapia no producen hipoglucemias.

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ASOCIACIONES DE ANTIDIABTICOS ORALES


Precauciones
Metformina + Sulfonilureas
Metformina + Pioglitazona
Competac, Glubrava
Metformina + Sitagliptina
Janumet, Efficib, Velmetia, Ristfor
Metformina + Vildagliptina
Eucreas, Zomarist, Icandra

Se suman las precauciones de ambos ADOS.


No administrar una dosis olvidada.

Metformina + Saxagliptina
Komboglize
Metformina + Pioglitazona
Tandemact

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INSULINAS
ANLOGOS DE INSULINA
ULTRA-RPIDAS

Inicio accin

Duracin efecto

10-20

3-5 horas

15

2-5 horas

10-20 min

1.5-5 horas4

No <6 aos, ni a embarazadas o lactantes.


No administrar con SG o Ringer.(Apidra).

1-2 horas(4)

18-24 horas4

No administrar IV.

25 min(4)

15 horas4

10-20 min

14-24 horas

Detemir
Levemir

1-2 horas

24 horas

Glargina
Lantus

1-2 horas

24 horas4

Degludec

Continua

42 horas

Aspart
NovoRapid
Lispro
Humalog
Glulisina
Apidra

Observaciones
No administrar en <2 aos.
Apta IV.
Si en embarazo, lactancia.

INTERMEDIAS
NPL
Humalog Basal
MEZCLAS
Lispro / Lispro protamina
Humalog Mix 25 y 50
Aspart / Aspart protamina
NovoMix 30, 50 y 70

No administrar IV.

BASALES
Tras una dosis olvidada, corregir la glucemia con insulina rpida
hasta la siguiente dosis.
No mezclar Glargina con insulinas humanas ni administrar insulinas
rpidas en la misma zona de inyeccin. Su absorcin puede
presentar variaciones dependiendo de la zona de inyeccin.
Tras una dosis olvidada, administrarla hasta 8 horas antes de la
siguiente dosis.

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INSULINAS HUMANAS
Las reacciones anafilcticas son raras pero potencialmente letales
RPIDAS

Inicio accin

Regular
Actrapid
Humulina Regular

30 min

Duracin efecto
7-8 horas

Observaciones
Si en embarazo, lactancia y cualquier edad.
Apta IV.

INTERMEDIAS
NPH
Insulatard
Humulina NPH

90 min

18-24 horas4

30 min
2-4 horas

24 horas

No administrar IV. El alcohol intensifica las hipoglucemias y su


duracin.

MEZCLAS
Regular/NPH
Mixtard 30
Humulina 30:70

No administrar IV.

(1) Agencia Espaola del Medicamento (AEMPS).


(2) Ficha Tcnica Glipizida: www.galenox.com/farmacos/productos/28415.php.
(3) //med.unne.edu.ar/revista/revista106/hipoglu_orales.htlm.
(4) www.portalfarma.com/inicio/atencionfarmaceutica/planestrategico/acciones/Documents/DIAB_Guia_Rapida.pdf.
(5) Wang, H.Y. Pharmacodinamic of Vidalgliptin in patients with Type 2 Diabetes during OGTT Journal of Clinical Pharmacology 47(5):633-641 May 2007.

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INSULINAS

DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIN SUBCUTNEA DE INSULINA

FlexPen

NovoMix 30 NovoMix 50 NovoMix 70


Victoza NovoRapid Insulatard Levemir

InnoLet

Actrapid Mixtard 30 Levemir

KwikPen

Humulina 30:70 Humalog BASAL Humalog Mix 50


Humulina NPH Humalog Humalog Mix 25 Byetta

SoloSTAR

Lantus Apidra

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TERAPIAS EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2


1. TERAPIA INICIAL.
Metformina.
La MTF es el primer escaln teraputico, junto a las modificaciones del estilo de vida.
2. DOBLE TERAPIA.
Metformina + 1 ADO o Insulina.
Se aplica si pasados 3 meses no se consigue el objetivo. Se
puede asociar con:
SU/Meglitinida/TZD/DPP4-i/GLP1-RA/Insulina.
3. TRIPLE TERAPIA.
Doble terapia + 1 ADO o Insulina.

 TF + SU + TZD/DPP4-i/GLP1-RA/Insulina.
M

 TF + MEGLITINIDA + TZD/DPP4-i/GLP1-RA/Insulina.
M

 TF + TZD + DPP4-i/GLP1-RA/Insulina.
M

 TF + GLP1-RA + Insulina.
M
4. TERAPIAS CON INSULINA.
Pauta basal o insulinas premezcladas.

auta basal.
P
Las insulinas basales son detemir, glargina y degludec.
Se puede pautar sola o con MTF.
Detemir (Levemir) 0.1-0,3UI/kg/24h en una o dos dosis.
Glargina (Lantus) 0.1-0,3UI/kg/24h en una dosis.
Degludec 0.1-0,3UI/Kg/24h en una dosis.

Insulinas

premezcladas.

Se comienza con 0.3-0.5UI/kg/24 en 2 tomas.


Reparto de la dosis 60%-0-40%.

5. SUBIR DE PAUTA DE INSULINA.


Pauta basal-plus.
Se le aade una dosis plus de anlogo de insulina ultrarrpida,
antes de la comida que ms hiperglucemia posprandial presente. La dosis se inicia con 0.05-0.1UI/kg.
Insulinas premezcladas.
Se aade una dosis (0.05-0.1UI/kg) de la misma insulina, antes del almuerzo.
6. PAUTA BASALBOLUS.
La pauta basal-bolus se usa tras no conseguir el objetivo del
tratamiento con cualquiera de las 2 ltimas pautas de insulina.
Sus dosis se reparten de la siguiente forma:

Primero se calcula la DTI: 0.3-0.5UI/kg/24h.

Insulina basal: 50% de la DTI en una dosis.

Anlogo de insulina ultrarrpida: 50% DTI, en 3 dosis repartidas 30%-40%-30%.

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VALORES GLUCMICOS
NORMALIDAD

HbA1c<5,7%.

GPB:<100mg/dl. El ayuno se define como la no ingesta calrica durante 8 horas.

Glucemia a las 2 horas de SOG <140mg/dl.
DIABETES MELLITUS

HbA1c 6,5%.

GPB 126mg/dl.

Glucemia a las 2 horas de SOG 200mg/dl.

Glucemia 200mg/dl al azar con sntomas clsicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia.

En ausencia de hiperglucemia inequvoca, el resultado debe ser confirmado por repeticin de la prueba.
ALTO RIESGO PARA DIABETES - PREDIABETES

GBA o IGA, glucemia en ayunas entre 100-125mg/dl.

TAG, glucemia a las 2 horas de SOG entre 140-199mg/dl.

HbA1c 5,7-6,4%.
DIABETES Y GESTACIN

Diabetes

mellitus pregestacional, DM diagnosticada previa a la gestacin.


mellitus gestacional, se realiza SOG entre las semanas 24-28. Se considera DMG:
Glucemia basal 92mg/dl.
Glucemia 1h pos-carga > 180mg/dl.
Glucemia 2h pos-carga > 153mg/dl.
OBJETIVOS GLUCEMICOS EN DM ADULTOS

HbA1c < 7%.

Glucosa plasmtica capilar preprandial: 70-130mg/dl.

Glucosa plasmtica posprandial mxima en sangre capilar: < 180mg/dl.

Diabetes

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OBJETIVOS GLUCEMICOS EN DMG



Glucosa plasmtica capilar preprandial: 95mg/dl, evitando las hipoglucemias.

lucosa plasmtica posprandial 1h despus de las comidas: 140mg/dl.


G

lucosa plasmtica posprandial 2h despus de las comidas: 120mg/dl.


G
OBJETIVOS GLUCMICOS EN DM PRE-GESTACIONAL

Glucosa plasmtica capilar preprandial y durante la noche: 99mg/dl, evitando las hipoglucemias.

Glucosa plasmtica capilar posprandial mxima: 100-129mg/dl.

HbA1c < 6,0%.
OBJETIVOS GLUCMICOS EN DM TIPO 1 POR GRUPOS DE EDAD

Nios y preescolares (0-6 aos).
Glucosa plasmtica capilar preprandial: 100-180mg/dl.
Glucosa plasmtica capilar al acostarse: 110-200mg/dl.
HA1c < 8,5%.

Escolares ( 6-12 aos).
Glucosa plasmtica capilar preprandial: 90-180mg/dl.
Glucosa plasmtica capilar al acostarse: 100-180mg/dl.
HA1c < 8%.

Adolescentes y adultos jvenes:
Glucosa plasmtica capilar preprandial: 90-130mg/dl.
Glucosa plasmtica capilar al acostarse: 90-150mg/dl.
HA1c 7%.
OBJETIVOS GLUCMICOS EN DIABTICOS CON ISCI

Glucemia

capilar preprandial.
Adultos 100mg/dl.
Nios 120mg/dl.

Glucemia capilar posprandial.
Adultos 140mg/dl.
Nios: 180mg/dl.

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ASPECTOS QUE DEBEN REFLEJAR LAS HISTORIAS:

HIPOGLUCEMIA
ENTRADAS CIE9
251.0: Coma hipoglucmico.
251.2: Hipoglucemia.
962.3: Envenenamiento por insulina
o antidiabticos orales.
OBJETIVOS

Identificar y clasificar el episodio,
segn gravedad.

Administrar el tratamiento adecuado
al episodio.

Aplicar criterios de alta domiciliaria,
seguimiento o derivacin hospitalaria.

GRUPO

20

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EXPLORACIN FSICA

O
x

Se indica si es diabtico y tipo de DM?

Se refleja el tratamiento habitual para la DM?

Se describe la clnica neurognica o neuroglucopnica?1

Se describe la posible causa del episodio?2

Est reflejado el nivel de consciencia?

Se recoge la auscultacin pulmonar?


Se recoge la glucemia capilar?

PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS

x
x

Se recoge la FC, FR y T?

Se refleja la PA?

Se refleja la SatO2?

x
x

Se registra el ritmo cardaco y el ECG?*


DIAGNSTICO

TRATAMIENTO

EVOLUCIN

ALTA/TRASLADO

Se recoge la auscultacin cardaca?

(*) La hipoglucemia grave, puede producir arritmias


ventriculares, que segn las ltimas revisiones puede
ser causa de muerte en estas situaciones. Otras
alteraciones descritas en la hipoglucemia incluyen:
infradesnivelacin del ST, alteraciones de la onda T,
alargamiento del intervalo QT, aparicin de EV, FV y
bradicardias.

ANAMNESIS

VARIABLES
Se recoge la edad del paciente?

Se ha determinado la gravedad del episodio?3

Es congruente la historia clnica con el diagnstico?

Est reflejado el CIE9?

Se aplican las medidas generales?4

Se aplica el tratamiento especfico?5

Se describe la evolucin del cuadro?

Se indica alta domiciliaria con seguimiento?6

Se realiza traslado y medio de traslado adecuado?7

Se ha informado y obtenido el consentimiento informado?

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1. DEFINICIN DEL PROCESO

Presencia de signos y sntomas vegetativos y neuroglucopnicos.

lucemia en sangre venosa o capilar <70mg/dl.


G

esaparicin de la clnica al normalizar la glucemia plasD


mtica.

Todo episodio con clnica tpica que revierte con tratamiento


especfico, debe considerarse hipoglucemia, an sin tener
objetivada la cifra de glucemia.
2. CLNICA HIPOGLUCEMIA1
Su aparicin depende de la velocidad de instauracin, intensidad y niveles previos de glucemia. La fase autnoma o neurgena es la primera en aparecer, pero puede estar ausente.

Fase autonmica o neurgena:


Sntomas adrenrgicos (adrenalina y noradrenalina): temblor,
ansiedad, excitacin, debilidad, palidez, palpitaciones, taquicardia, hipertensin.
Sntomas colinrgicos (acetilcolina): diaforesis, salivacin, hambre, parestesias, nuseas, vmitos, dolor abdominal.

Fase

neuroglucopnica: distermia, astenia, cefalea, hipotona, dificultad para concentrar la atencin, confusin mental,
comportamiento anmalo (delirio, negativismo, psicosis,
labilidad emocional), dficit neurolgicos focales transitorios
(disartria, diplopa, visin borrosa, ataxia, paresia), obnubilacin y, si la situacin es grave y prolongada, convulsiones,
estupor, coma y muerte.
*Provocan con sulfonilureas hipoglucemias graves y prolongadas.

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3. CAUSAS DE HIPOGLUCEMIA DIABETICA2


FACTORES TRADICIONALES
Secundarios al tratamiento.

Insulina.
Exceso dosis: iatrognico, error dosis, momento inadecuado
administracin.
Aumento absorcin: ejercicio, cambio de la zona de puncin
Otras: insuficiencia renal, interacciones farmacolgicas.

ntidiabticos orales.
A
Exceso dosis, insuficiencia renal o heptica, interacciones
farmacolgicas.

elacionada con la ingesta alimenticia.


R

Retraso/omisin de alguna comida, disminucin de HC.

Enfermedades que interfieren con la absorcin, por ejemplo
vmitos / diarrea.

umento del consumo perifrico de glucosa.


A

Ejercicio fsico, estrs.

tras causas: drogas (alcohol, marihuana).


O
FACTORES ADICIONALES/PREDISPONENTES
Antecedentes de hipoglucemias graves previas, asintomticas

o frecuentes.
Tratamiento hipoglucmico intensivo.
Interaccin con frmacos: alcohol*, salicilatos*, fibratos, bloqueantes H2, furosemida, anticoagulantes, miconazol, fenilbutazona, IECAS, sulfamidas, IMAOS, bloqueantes -adrenrgicos,
alopurinol, acecumarol, AINES, quinolonas, barbituricos.
Existencia de insuficiencia renal crnica, insuficiencia heptica
o alcoholismo crnico.

21

25/06/2014 18:04:01

4. CLASIFICACIN3

Hipoglucemia leve.

Sntomas neurognicos.
La glucemia puede estar < 70mg/dl.

El paciente reconoce la situacin y es capaz de auto-tratarse.


Hipoglucemia

moderada.


Sntomas neurognicos y algunos neuroglucopnicos, pero consciente
La glucemia < 50-55mg/dl.

El paciente reconoce una situacin ms grave que la leve y sigue

siendo capaz de auto-tratarse.

HIPOGLUCEMIA


Hipoglucemia

grave.


Sntomas neuroglucopnicos y pueden no estar los neurognicos.
La glucemia < 40mg/dl.

El paciente no reconoce la situacin y no puede auto-tratarse.


5. MEDIDAS GENERALES4

Valorar cnula oro-farngea si compromiso de la va area.

Administrar O2 si SatO2 < 94%.

Valorar canalizacin de va venosa perifrica, si necesidad de
glucosa IV.

Valorar aislamiento definitivo de va area, si Glasgow < 9 tras
normalizacin de glucemia.
6. TRATAMIENTO ESPECFICO5

22

6.1 Paciente consciente y puede ingerir (leve-moderada).



Regla 15x15: administrar 15-20g de HC de absorcin rpida, esperar 15 min y revaluar la glucemia (Anexo I).

Si la respuesta es satisfactoria, administrar 15-20g de HC de
absorcin lenta si ms de 1 hora hasta la prxima comida o

Protocolo urgencias_pag-interiores_PRODUCCION.indd 22

se trata de hipoglucemia nocturna. Se puede valorar incluso


reducir un 10-20% la dosis de la prxima insulina prandrial.
Valorar alta domiciliaria con seguimiento o derivacin a UH.
6.2 Paciente inconsciente y/o no puede ingerir (grave) o hipoglucemia mantenida a pesar de la regla 15x15.

Va venosa no disponible: Glucagn 1mg SC.

Va venosa disponible:



Glucemia 40-70mg/dl: administrar 10g Glucosa IV en 2-3min
(Anexo I).
Glucemia <40mg/dl: administrar 20g Glucosa IV en 2-3min

(Anexo I).

evaluar glucemia en 15min:


R

Respuesta satisfactoria: hacer la indicacin de alta domiciliaria
con consejos/seguimiento o derivacin a urgencias hospitalarias.
Respuesta insuficiente: repetir la misma dosis de glucosa IV tan
tas veces como sea necesario (habitualmente 2-3 dosis) y aadir
glucagn 1mg SC, IM o IV, (se puede repetir a los 20 min) ms
hidrocortisona 100mg IV. Se revala la glucemia cada 15 min.

i
S

la clnica neurolgica persiste 30 minutos despus de la


normalizacin de la glucemia, hay que descartar otras alteraciones metablicas o lesiones cerebrales estructurales como
causas de la misma.

En caso de alta domiciliaria sin seguimiento y ms de 1 hora


hasta la prxima comida, se indican 15-20g de HC de absorcin lenta.

En caso de derivacin a urgencias hospitalarias, se instaura


perfusin glucosa IV de mantenimiento:
G 5% 500ml/6h.
S
SG 10% 500ml/12h.


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7. ALTA DOMICILIARIA Y SEGUIMIENTO6

8. DERIVACION Y MEDIOS DE TRASLADO7

7.1 Criterios de alta domiciliaria.

El paciente tolera la va oral.

El paciente se encuentra acompaado por persona responsable.

a presentado resolucin de los sntomas.


H

La causa del episodio est clara y es solucionable:

8.1 Criterios de derivacin a urgencias hospitalarias.

ipoglucemia analtica persistente, que no responden al traH


tamiento mdico.

Persistencia de la clnica neuroglucopnica a pesar de la correccin de la glucemia.

ecundaria a ADOs secretagogos (SU o Glinidas).


S

ecundaria a insulinas basales (levemir/lantus).


S

ecundaria a sobredosificacin de insulina rpida.


S

ipoglucemia por insulinas intermedias o bifsicas persistenH


temente sintomticas.

oincidente con ingesta alcohlica.


C

ipoglucemia con criterios de alta domiciliaria, que no se pueH


de garantizar el seguimiento.

Etiologa desconocida.
8.2. Criterios de derivacin a mdico cabecera o especialista.

M tipo 1 que sufran episodios de hipoglucemia frecuentes


D
o limitantes.
8.3. Medio de traslado adecuado.

VI mvil: persisten criterios de inestabilidad o alteracin de


U
la consciencia.

nidad con soporte vital medicalizado: paciente que durante


U
el traslado precise cuidados, monitorizacin o traslado superior a 30 min con canalizacin de va venosa perifrica y no
cumple criterios de derivacin en UVI mvil.

Ambulancia RTU: todos los episodios hipoglucmicos que precisan


transporte y no cumplen los criterios de los dos apartados anteriores


Hipoglucemias por insulina de accin rpida.

La mayora de las hipoglucemias por insulina de accin intermedia (NPH, NPL), bifsicas (NPA o NPL en % variables).

Hipoglucemias por ADO distintos a SU o glinidas.

Hipoglucemias relacionadas con la ingesta.

Hipoglucemias por aumento del consumo perifrico de glucosa.

Es

posible seguir los consejos de seguimiento desde el CCU.


de criterios de derivacin a urgencias hospitalarias.

Ausencia

7.2 Criterios de seguimiento.

e aplica a los pacientes con hipoglucemia y que cumplen los


S

criterios de alta domiciliaria.


su aplicacin:

ecide
D


Mdico del equipo sanitario, informa al CCU la necesidad de seguimiento del episodio e indica al paciente o familiares que sigan
las instrucciones que recibirn desde el CCU.

CCU, en los episodios resueltos desde CCU sin necesidad de envo de recurso sanitario.

e
S

realiza por el mdico coordinador aplicando el Plan de


seguimiento.

7.3 Plan de seguimiento.


Ver Coordinacin Hipoglucemia.

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23

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Glucemia < 70mg + Clnica neurognica y/o neuroglupnica

Desaparicin de clnica tpica al normalizar glucemia

HIPOGLUCEMIA
Hipoglucemia leve-moderada

Hipoglucemia grave

Consciente y tolerancia oral

Inconsciente y/o intolerancia oral

o
Hipoglucemia mantenida tras Regla 15x15

HIPOGLUCEMIA

Regla 15x15

Respuesta satisfactoria
S

24

Va venosa no disponible

Va venosa disponible

Glucagn 1mg SC, IM

Glucemia 40-70mg/dl: Glucosa 10g IV


Glucemia < 40mg/dl: Glucosa 20g IV

Repetir

No

Respuesta satisfactoria
S

No

ALTA

Derivacin U. H.

15-20g HC lenta.

SG 5%: 500 ml/6h


SG 10%: 500 ml/12h

Respuesta satisfactoria
S

Repetir

No

Glucagn 1mg SC, IM IV


+
Hidrocortisona 100mg IV

Seguimiento

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ANEXO I. ADMINISTRACION DE HC Y GLUCOSA EN ADULTOS


RACIONES DE 15-20g de HC EN ADULTOS
ABSORCIN RPIDA

ABSORCIN LENTA


1 vaso de agua con 1 cucharada sopera 2 pequeas 2 sobres de azcar.

Leche entera/desnatada (200ml=10g) 2 vasos.

Rebanadas pan de molde (12g): 1,5.

Refresco: (150ml=15g / 200ml=20g) 1 vaso.

Rebanadas pan blanco o integral (10g): 2.


Zumo de fruta comercial: (200ml=20g) 1 vaso.

Magdalena (20g): 1.

Bebida isotnica (250ml=20g) 1 vaso .

Yogur entero de sabores o fruta (15g): 1.

Glucosa pura (dextrosa).

Galletas tipo mara (4g): 4-5.
Glucosport5 (5g): 3-4.

Galleta tipo prncipe (10g): 1,5-2.
Gluc Up 15 (15g): 1.

Frutas: melocotn, manzana, pera, naranja o pltano (20g): 1 pieza.

Caramelos (5g): 3-4.

Meln o sanda (10g): 1-2 tajadas.

Gelatina de frutas: 1.

Cucharada sopera de miel: 1.
Los pacientes tratados con Inhibidores de Alfa-glicosilasa (acarbosa, miglitol), se trata con Glucosport, miel o zumo de frutas.

Glucosmon R50
Glucosmon 33%
Glucosa 50%
Glucosa 20%
Glucosa 10%
Glucosa 5%

GLUCOSA IV EN ADULTOS
BOLO IV 10g
BOLO IV 20g
1amp
2amp
3amp
6amp
20ml
40ml
50ml
100ml
100ml
200ml
-

MANTENIMIENTO
500ml/12h
500ml/6h
25

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HIPOGLUCEMIA

ANEXO II. HIPOGLUCEMIA DIABETICA EN LA INFANCIA


En nios muy pequeos: 0,15g HC/kg de peso.


En nios mayores una pauta habitual es administrar 5-10g de HC.
EQUIVALENCIAS DE HC EN LA INFANCIA
HC RPIDA ABSORCIN
HC LENTA ABSORCIN

200cc de agua ms 1 cucharada sopera 2 pequeas 2 sobres de azcar.

-1 rebanada pan de molde.

1 cucharada=15ml=1,5g.

-1 tostada pan blanco o integral.

vaso=50cc=5g.

- magdalena (1=20g).

vaso=100cc=10g.

1/3-2/3 Yogur entero de sabores o fruta (1=15g).


Bebida refrescante (cola, naranja, ).
-2 galletas tipo mara (1=4g).
1

1 cucharada=15ml=1,5g.
vaso=50cc=5g.
- 1 galleta tipo prncipe (1=10g).


vaso=100cc=10g.
- pieza de fruta (1=20g).


Zumo de fruta comercial.
-1 tajada de meln o sanda (1=10g).


1 cucharada=15ml=1,5g.

vaso=50cc=5g.

vaso=100cc=10g.

Bebida isotnica.

1 cucharada=15ml=1g.

vaso=50cc=3,3g.

vaso=100cc=6,6g.

Glucosa pura.

Glucosport 2,5g.

Glucosport 5g.

Caramelo.

1 caramelo 5g.

26

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EQUIVALENCIAS DOSIFICACIN DE GLUCOSA IV EN INFANCIA


Dosis de glucosa IV en pediatra: 0,25-0,5 g/kg/bolo.
Glucosmon R50 (1 amp de 20ml=10g): 0,5-1ml/kg.
Glucosmon 33% (1 amp de 10ml=3,3g): 0,75-1,5ml/kg.
Glucosa hipertnica 50% (1ml=0,5g): 0,5-1ml/kg.
SG 20% (1ml=0,2g): 1,25-2,5ml/kg.
SG 10% (1ml=0,1g): 2,5-5ml/kg.
EQUIVALENCIAS DOSIFICACIN DE GLUCAGON EN INFANCIA
Va IV/SC/IM.
Nios < 2 aos: 0,25mg ( amp).
Nios 2-6 aos: 0,5mg (1/2 amp).
Nios > 6 aos: 1mg (1 amp).
EQUIVALENCIAS DOSIFICACIN DE HIDROCORTISONA EN INFANCIA
Nios < 10kg (lactantes): 25mg.
Nios 10-30kg (1-5 aos): 50mg.
Nios > 30kg (> 5 aos): 100mg.

ANEXO III. MANEJO HIPOGLUCEMIA EN PACIENTES


PORTADORES ISCI (SISTEMA DE INFUSIN CONTINUA DE
INSULINA).

La principal recomendacin es seguir los protocolos


habituales de hipoglucemias, segn situacin clnica en
cuanto a administracin de hidratos de carbono, Glucagon,
etc. (ver protocolo general).

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La decisin de modificar el infusor debe adaptarse a la situacin

individual. Nunca debe interrumpirse de forma prolongada la


administracin de insulina. En caso que sea necesario retirar
el infusor debe administrarse insulina subcutnea una vez
resuelta la situacin aguda de hipoglucemia.

Las modificaciones en el infusor se realizarn siguiendo las


siguientes pautas.

27

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HIPOGLUCEMIA

HIPOGLUCEMIA LEVE-MODERADA SIN SNTOMAS

Glucemia:
< 70mg/dl, preingesta

1. Tomar 15-20g HC de accin rpida (5-10g en nios) y asegurar una glucemia > 70mg/dl, antes de continuar.
2. Hacer un ajuste de bolus a la baja y administrarlo:

Glucemia real Glucemia ideal/FSI (ver protocolo hiperglucemia simple).
(Ejemplo: Glucemia real: 62mg/dl, Glucemia ideal: 100mg/dl, FSI: 70 = -0,5UI, que se restarn del bolus
pautado ante la ingesta que se va a realizar).
3. Hacer inmediatamente la ingesta que corresponda empezando por los HC de accin ms rpida.

Glucemia:
< 70mg/dl, posprandial
(en las 2 h tras las
comidas).

1. Toma 15-20g HC de accin rpida (5-10g en nios).



Se puede utilizar una Terapia Basal Temporal (TBT) reduciendo el 50% (TB) durante 1 hora.
2. Si se va a realizar ejercicio fsico:
Comprobar que la Glucemia > 100mg/dl, antes de hacer ejercicio.

Suspender ISCI durante la realizacin del ejercicio, que no debe durar ms de -1h.

1. Individualizar segn la glucemia y la actividad que vayamos a realizar:


Utilizar una Terapia Basal Temporal (TBT) reduciendo el 50% (TB) durante 1 hora y/o.
Glucemia:

Tomar 10-20g HC de accin rpida (5-10g en nios).
< 70mg/dl, interingesta
2. G
 lucemia 60mg/dl:
(> 2h de ingesta y an falta
Tomar 15-20g HC de accin rpida (5-10g en nios).
tiempo para comer).
Suspender ISCI hora.

No realizar ejercicio fsico hasta que la GC > 100mg/dl.
HIPOGLUCEMIA LEVE-MODERADA CON SNTOMAS
1. Suspender ISCI slo si glucemia < 55mg/dl y/o alteracin de la conciencia (el menor tiempo posible; unos 15 minutos).
2. Tomar 15-20g de HC de accin rpida (5 10g en nios).
3. Esperar 15 minutos y nuevo control de glucemia.
4. Si > 70mg/dl:
Estudiar causas y proceder en consecuencia.

En nios tomar 5-10g HC lentos. Si la causa fue el ejercicio, pueden requerir ms cantidad.
5. Si continan < 70mg/dl:

Repetir el tratamiento hasta conseguir objetivo y proceder a derivar al paciente a centro hospitalario.

28

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HIPOGLUCEMIA GRAVE: PRDIDA O ALTERACIN DE LA CONCIENCIA


1. Interrumpir la administracin de insulina: parar la bomba y si se desconoce cmo hacerlo, retirar o pinzar/cortar el catter.
2. Glucagn SC (segn dosis comentadas anteriormente).
3. Recuperacin de conciencia:
15-20g de HC de accin rpida (5-10g en nios).
15-20g de HC lentos (5-10g en nios).
Cuadro clnico solucionado por completo: conectar de nuevo ISCI y estudiar causas. Si ha sido por exceso de ejercicio, utilizar TB temporal
a la baja durante unas 6-8 h. (por ejemplo TB 30%/6h.).
4. No recuperacin de conciencia:
Glucosa IV (segn dosis anteriores).
Derivar al paciente a centro hospitalario.

ANEXO IV. MANEJO DE LA HIPOGLUCEMIA EN LAS PACIENTES


EMBARAZADAS.

La glucemia es un 20% ms baja, lo que hace ms difcil su


definicin y deteccin.

El riesgo de hipoglucemia es ms frecuente en el 1 trimestre

isminuir las dosis de insulina tras el parto.


D

La hipoglucemia en la DMG generalmente no representa riesgo para el feto, siempre que la madre evite tener lesiones
(cadas) durante el episodio.

Factores

de riesgo para hipoglucemia grave durante el em-

barazo:
Antecedente de hipoglucemia grave en el ao anterior.
Diabetes de larga duracin.
Nivel de HbA1cbajo al inicio del embarazo.
Niveles de glucosa en plasma fluctuantes.
Uso excesivo de la insulina preprandial.

29

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25/06/2014 18:04:02

GRUPO

CETOACIDOSIS DIABTICA
ENTRADAS CIE9

250.1 Cetoacidosis diabtica.
OBJETIVOS

Identificar el cuadro y diagnstico clnico.

Iniciar la Fluidoterapia.

Comenzar el tratamiento con insulina intravenosa.

VARIABLES
Se recoge la edad del paciente?.

ANAMNESIS

EXPLORACIN FSICA

PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS

Se indica si es diabtico y tipo de DM?.

Se describe la posible causa del episodio?1.

Se describe la clnica acompaante?2.

Se refleja el tratamiento habitual?.

En caso de nios se incluye el peso?.

Est reflejado el nivel de consciencia?.

Se indica si existe fetor cetsico?.

Se recoge la auscultacin cardaca y pulmonar?.

En caso de nios se incluye el nivel de deshidratacin?.

Se recoge la glucemia capilar?.

Se recoge la FC, FR?.

Se refleja la Temperatura, PA y SatO2?.

Se registra el ritmo cardaco y el ECG?*.

Se mide el pH, Na, K y cetonemia/cetonuria?**.


4

30

(*) Electrocardiograma de 12 derivaciones.


Se realiza si no se dispone de analizador porttil o
existe hiperpotasemia.
(**) Cetonemia / cetonuria, pH sanguneo,
natremia y kaliemia.
Se deben registrar si el equipo sanitario dispone de
analizador porttil.

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DIAGNSTICO

TRATAMIENTO

EVOLUCIN

TRASLADO

Es congruente la historia clnica con el diagnstico?.

x
x

Est reflejado el CIE9?.

Se aplican las medidas generales?3 .

Se aplica el tratamiento especfico?4,5 .

Se describe la evolucin del cuadro?.

Se utiliza el medio de traslado adecuado?6 .

Se ha informado y obtenido el consentimiento informado?.

25/06/2014 18:04:03

1. CAUSAS DE CETOACIDOSIS DIABTICA1

e da en Diabticos tipo 1 y en tipo 2 de larga evolucin.


S

Infecciones.

Abandono del tratamiento insulnico.

En la poblacin infantil , adems de estas causas:


Nios menores: problemas tcnicos en la administracin de
insulina.
Adolescentes: trastornos adaptativos.

2. CLNICA DE CETOACIDOSIS DIABTICA2

iperglucemia: Poliuria, polifagia, polidipsia, prdida de peH


so, astenia.

eshidratacin: Sequedad de mucosas, taquicardia, hipoD


tensin y shock.

etoacidosis: Respiracin de Kussmaul (respiraciones proC


fundas y rpidas, en pH < 6,9 puede no existir dicho signo),
fetor cetsico, nuseas, vmitos y dolor abdominal (en jvenes puede simular un abdomen agudo).

lteraciones inicas: Calambres musculares, alteracin del


A
nivel de conciencia (infrecuente la situacin de coma).
Sodio: Habitualmente est descendido.
Potasio: Suele hallarse descendido, incluso un potasio normal
indica dficit.

Temperatura:

no es infrecuente una ligera hipotermia.

3. CRITERIOS DIAGNSTICOS

iperglucemia > 250mg/dl.


H
Cetonemia/cetonuria positiva/+++.

cidosis metablica: pH < 7,30 y HCO3 < 15mEq/L.


A

Protocolo urgencias_pag-interiores_PRODUCCION.indd 31

4. MEDIDAS GENERALES3

ecbito supino con camilla incorporada 30 y dieta absoluta.


D

xgeno si SatO2 < 94%.


O

analizacin de va venosa perifrica y extraccin sangunea


C
para bioqumica y hemograma. Coagulacin en caso de situacin de shock.
5. FLUIDOTERAPIA Y AJUSTE DEL SODIO4

 Hora 1500cc SSF.


1

 Hora.
2

Si no disponemos de analizador porttil: 1000cc SSF.


Si disponemos de analizador porttil y el Na >150mEq/L, se
administra en 24 horas, la mitad del dficit de agua calculado
ms las prdidas estimadas (1.5-2 litros al da). Se usa suero
salino hipotnico o SSF en su defecto.

uando
C

la glucemia sea < 200mg/dl se usa SG5%.

En caso de hipovolemia grave o shock, actuar segn sus protocolos.

Frmula del dficit de agua.


ACT: peso en kg x 0.6 (ancianos usar 0.5).
Litros de dficit: [(Na srico/145) x ACT]-ACT.
6. INSULINOTERAPIA5

o posee el efecto deseado ante una situacin de hipoperN


fusin.

ontraindicado si K 3.3mEq/L.
C

i no se dispone de analizador porttil, descartar hipokalieS


mia segn clnica y ECG:
31

25/06/2014 18:04:03

Clnica hipokaliemia: hipotensin, mialgias, estreimiento, leo.


ECG hipokaliemia: PR y QT largos, inversin ondas T, ondas
U prominentes, ST descendido. La clnica y los cambios EKG
slo aparecen en casos de hipokaliemia graves.

Solucin

para insulina IV: 100UI de insulina en 100cc SSF.


Tipos de insulina a usar: Aspart (NovoRapid), lispro (Humalog).

CETOACIDOSIS DIABTICA


Empezar con un bolo IV de 0.1UI/kg (0.1ml/kg de la solucin).

32


Continuar

con una perfusin IV a dosis de 0.1UI/kg/h.


tras 1 hora no disminuye la glucemia 60mg/dl, se duplica
la dosis.


Si la glucemia es < 200mg/dl se disminuye la dosis a 0.05UI/kg/h.

Si

7. AJUSTE DEL POTASIO


Para su tratamiento es necesario disponer del analizador porttil, y en su ausencia no se administra potasio (se podra aportar
potasio si diuresis conservada 10-20mEq/l). Una vez calculado
el potasio que se debe administrar, se distribuye en los lquidos
calculados previamente.

Potasio 5cmEq/L o no se conoce: no se administra ClK.

Potasio 3.3-5mEq/L: aadir 20mEq de ClK en cada 1000cc
de suero.

Potasio 3.3mEq/L: aadir 20mEq de ClK (no administrar
insulina).

No superar los 20mEq/hora o concentracin >60mEq/1000cc.
8. TRATAMIENTO CON BICARBONATO
Dado el especial manejo de los pacientes tratados con bicarbonato
y la corta estancia en el medio extrahospitalario, el mdico asistente

Protocolo urgencias_pag-interiores_PRODUCCION.indd 32

debe valorar la necesidad de su uso a pesar de la indicacin clnica.


Si no se dispone de analizador porttil, no se administra HCO3.

pH 6.9-7.0: 50mEq HCO3 1M + 10mEq ClK + 250cc SSF
pasar en 1h hora.

pH <6.9: 100mEq HCO3 1M + 20mEq ClK + 500cc SSF a
pasar en 2 horas.

Controles de pH y potasio cada 2 horas y repetir la dosis si
fuera necesario.
9. CETOACIDOSIS EN EL PACIENTE PEDITRICO

La clnica inicial del cuadro puede pasar desapercibida en
nios pequeos y es importante clasificar el grado de deshidratacin en la infancia:
Deplecin 5%: sequedad de piel y mucosas, taquicardia,
taquipnea.
Deplecin 10%: ojos hundidos, relleno capilar > 3sg.
Deplecin 15%: hipotensin, oliguria, shock.

glucemia suele estar menos elevada, incluso cerca de la


normalidad, sobre todo en:


La

Nios muy pequeos.


Tratamientos deficitarios de insulina.
Adolescentes embarazadas.
Objetivo

fundamental del tratamiento:

Normalizar el equilibrio cido-base.


Tratar la posible situacin de inestabilidad hemodinmica.
Evitar-tratar el edema cerebral.
El

edema cerebral: Es ms frecuente en nios, sobre todo en:

Nios mayores.
Acidosis severa.

25/06/2014 18:04:03

Hiperventilacin.
Tratamientos con HCO3.
Presin arterial de CO2 < 18mmHg.
Descenso de la glucemia > 100mg/dl en una hora.
CAD evolucionadas.

El

manejo del edema cerebral consiste en:

Reducir la fluidoterapia a 2/3.


Elevacin del cabecero de la camilla 30.
Disminuir el ritmo de perfusin de lquidos.
Manitol 0.5g/kg IV a pasar en 20 minutos (Manitol 20%=5ml/1g).
Si no hay respuesta se repite la dosis a los 30-60 minutos.
Ventilacin mecnica.

La

10. Pacientes con ISCI

esconectar dispositivo hasta nuevo ajuste una vez superado


D
el cuadro.

ealizar tratamiento segn protocolo.


R
11. TRASLADO6
Los pacientes diagnosticados de CAD deben ser trasladados al
hospital de referencia, acompaado del soporte vital medicalizado adecuado al estado del paciente.

reposicin de la volemia es la primera medida:

SSF o Ringer a 10ml/kg/h durante las 2 primeras horas.


En caso de shock 20ml/kg/h.

insulina se administra 1 2 horas despus de haber iniciado la reposicin hdrica:


Perfusin 0.1UI/kg/h, en nios muy pequeos 0.05UI/kg/h.

La

Tipos: regular (Actrapid).


No descender la glucemia >100mg/dl/h.
Mantener la glucemia entre 150-200mg/dl.
Cuando la glucemia sea < 250mg/dl o disminuya ms de
100mg/dl/h (an con glucemia > 250mg/dl) se usa G5%.

o
N

se recomienda en nios, en el medio extrahospitalario, si


no se dispone de analizador porttil, el uso de:
Bicarbonato: salvo acidosis muy grave (pH < 6.9, HCO3 < 5mEq/l
o EB < -25) a dosis 1-2mEq/kg/h.
Cloruro sdico.
Cloruro potsico.
33

Protocolo urgencias_pag-interiores_PRODUCCION.indd 33

25/06/2014 18:04:03

CETOACIDOSIS DIABTICA

Poliuria Polidipsia Astenia

CETOACIDOSIS
DIABTICA
GENERALES
O2 si Sat02 < 94%
2 vas venosas - analtica
Dieta absoluta
Valorar sondas

FLUIDOTERAPIA
INICIO
SSF 1-1,5 Litros en la 1h
SHOCK: lquidos - aminas

No signos de Hipoperfusin.
Junto a Fluidoterapia.

INSULINA
BOLO IV 0,1UI/kg
PERFUSIN 0,1UI/kg/h

Signos de Hipoperfusin.
Tras Fluidoterapia.

HIPERNATREMIA
Suero hipotnico (0,45%)
Mitad dficit agua calculado
ms prdidas estimadas -24h
GLUCEMIA <200mg/dl
Usar suero glucosado 5%

AJUSTE
Duplicar si no desciende 60mg/h
Glucemia <200mg/dl perfusin
0,05UI/kg/h

VALORAR SU USO EXTRAHOSPITALARIO

POTASIO

34

Glucemia > 250


Cetonemia +++ pH < 7,30
Cetonuria +++

Respiracin Kussmaul
Deshidratacin - Fetor Cetsico

K 5 o desconocido: no administrar
K 3,3-5: 20mEq CIK/1000cc
K 3,3: 20mEq CIK/1000cc y no administrar insulina

Protocolo urgencias_pag-interiores_PRODUCCION.indd 34

BICARBONATO
pH 6,9-7: 50mEq 1 Molar + 250ccSSF (1h)
pH < 6,9: 100mEq 1 Molar + 500ccSSF (2h)
Control horario

25/06/2014 18:04:03

ESTADO HIPERGLUCMICO
HIPEROSMOLAR

ASPECTOS QUE DEBEN REFLEJAR LAS HISTORIAS CLNICAS


GRUPO

VARIABLES

Se recoge la edad del paciente?.

ENTRADAS CIE9

50.2 Estado Hiperglucmico


2
Hiperosmolar.
OBJETIVOS

Identificar el cuadro y diagnstico clnico.

Iniciar la Fluidoterapia.

omenzar el tratamiento con


C
insulina intravenosa.

Protocolo urgencias_pag-interiores_PRODUCCION.indd 35

EXPLORACIN FSICA

Se indica si es diabtico y tipo de DM?.

Se describe la posible causa del episodio?1.

Se describe la clnica acompaante?2.

Se refleja el tratamiento habitual?.

Est reflejado el nivel de consciencia?.

Se indica si existe fetor cetsico?.

Se recoge la auscultacin cardaca y pulmonar?.

PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS

Se recoge la glucemia capilar?.

Se recoge la FC, FR?.

Se refleja la Temperatura, PA y SatO2?.

Se registra el ritmo cardaco y el ECG?*.

Se mide el pH, Na, K y cetonemia/cetonuria?**.


4

(*) Electrocardiograma de 12 derivaciones.


Se realiza si no se dispone de analizador porttil o
existe hiperpotasemia.
(**) Cetonemia / cetonuria, pH sanguneo,
natremia y kaliemia.
Se deben registrar si el equipo sanitario dispone de
analizador porttil.

ANAMNESIS

DIAGNSTICO

TRATAMIENTO

EVOLUCIN

TRASLADO

Es congruente la historia clnica con el diagnstico?.

Est reflejado el CIE 9?.

Se aplican las medidas generales?3.

Se aplica el tratamiento especfico? .

4,5

Se describe la evolucin del cuadro?.

Se utiliza el medio de traslado adecuado?6.

Se ha informado y obtenido el consentimiento informado?.

35

25/06/2014 18:04:04

ESTADO HIPERGLUCMICO HIPEROSMOLAR

1. CAUSAS DE ESTADO HIPERGLUCMICO HIPEROSMOLAR1



Se da en DM tipo 2.

Infecciones.

Yatrogenia (inadecuada insulinoterapia, soluciones glucosadas, diurticos, otros frmacos).

Situaciones que favorecen la deplecin de agua corporal
(ciruga, enfermedades agudas como ictus, SCA, pancreatitis,.).
2. CLNICA DEL ESTADO HIPERGLUCMICO HIPEROSMOLAR2

iperglucemia: Poliuria, polifagia, polidipsia, prdida de peH


so, astenia.
Deshidratacin: Sequedad de mucosas, taquicardia, hipotensin y shock.
Alteraciones inicas: Alteracin del nivel de conciencia, calambres musculares.
Sodio: descartar pseudohiponatremia (Na+1.6mEq por cada
100mg/dl de glucemia aumentados).
Potasio: Dficit de potasio, aunque nivel dependiente de la
funcin renal.

3. CRITERIOS DIAGNSTICOS
Hiperglucemia > 600mg/dl.
Cetonemia negativa o levemente positiva.

36

4. MEDIDAS GENERALES3

ecbito supino con camilla incorporada 30. Dieta absoluta.


D

xgeno si SatO2 < 94%.


O

analizacin de va venosa perifrica y extraccin sangunea


C

Protocolo urgencias_pag-interiores_PRODUCCION.indd 36

para bioqumica y hemograma. Coagulacin en caso de situacin de shock.


5. FLUIDOTERAPIA Y AJUSTE DEL SODIO4

1 Hora 1500cc SSF.

2 Hora.
Si no disponemos de analizador porttil: 1000cc SSF.
Si disponemos de analizador porttil y el Na >150mEq/L, se
administra en 24 horas, la mitad del dficit de agua calculado
ms las prdidas estimadas (1.5-2 litros al da). Se usa suero
salino hipotnico o SSF en su defecto.

Cuando

la glucemia sea < 250mg/dl se usa SG5%.


En caso de hipovolemia grave o shock, actuar segn sus protocolos.

Frmula del dficit de agua


ACT: peso en kg x 0.6 (ancianos usar 0.5).
Litros de dficit: [(Na srico / 145) x ACT]-ACT.

6. INSULINOTERAPIA5


No posee el efecto deseado ante una situacin de hipoperfusin.

Contraindicado si K 3.3mEq/L.

Si no se dispone de analizador porttil, descartar hipokaliemia segn clnica y ECG:
Clnica hipokaliemia: hipotensin, mialgias, estreimiento, leo.
ECG hipokaliemia: PR y QT largos, inversin ondas T, ondas
U prominentes, ST descendido.
La clnica y los cambios EKG slo aparecen en casos de
hipokaliemia graves. Lo mejor sera: aportar potasio si diuresis
conservada 10-20 mEq/l.

25/06/2014 18:04:04


olucin
S

para insulina IV: 100UI de insulina en 100cc SSF.


de insulina a usar: aspart (NovoRapid), lispro (Humalog).

Empezar con un bolo IV de 0.1UI/kg (0.1ml/kg de la solucin)

Continuar con una perfusin IV a dosis de 0.1UI/kg/h.

Si tras 1 hora no disminuye la glucemia 60mg/dl, se duplica
la dosis.


Si la glucemia es < 300mg/dl se disminuye la dosis a
0.05UI/kg/h.

Tipos

7. AJUSTE DEL POTASIO


Para su tratamiento es necesario disponer de analizador porttil,
y en su ausencia no se administra potasio. Una vez calculado
el potasio que se debe administrar, se distribuye en los lquidos
calculados previamente.

Potasio 5mEq/L o no se conoce: no se administra ClK.

Potasio 3.3-5mEq/L: aadir 20mEq de ClK en cada 1000cc
de suero.

Potasio 3.3mEq/L: aadir 20mEq de ClK (no administrar


insulina).

o superar los 20mEq/hora o concentracin > 60mEq/1000cc.


N

sistencia perifrica a la insulina, como la acantosis nigricans.

Fluidoterapia: Lenta, para disminuir progresivamente la osmo-

laridad y la natremia.
Disminuir 0.5-1mEq/L/h.

Insulina: Perfusin a ritmo de 0.05-0,1UI/Kg/h.

atremia:
N

9. Pacientes con ISCI


dispositivo hasta nuevo ajuste una vez superado
el cuadro.

ealizar tratamiento segn protocolo.


R

esconectar
D

10. TRASLADO6
Los pacientes diagnosticados de EHH deben ser trasladados
al hospital de referencia, acompaado del soporte vital
medicalizado adecuado al estado del paciente.

8. ESTADO HIPERGLUCEMICO HIPEROSMOLAR EN EL


PACIENTE PEDITRICO

Es una entidad rara en la poblacin peditrica, la mayora de
los casos peditricos descritos se asocian a obesidad, diabetes tipo 2 y alteraciones relacionadas con aumento de la re37

Protocolo urgencias_pag-interiores_PRODUCCION.indd 37

25/06/2014 18:04:04

CETOACIDOSIS DIABTICA

Poliuria Polidipsia Astenia

Glucemia > 600


Cetonemia negativa o
levemente positiva

Alteracin del nivel de


consciencia - deshidratacin

ESTADO
HIPERGLUCMICO
HIPEROSMOLAR
GENERALES

FLUIDOTERAPIA
INICIO
SHOCK: lquidos - aminas
1 hora: 1500cc SSF
2 hora:
- Sin analizador: 1000cc SSF
- Si Hipernatremina:
Suero hipotnico (0,45%)
Mitad dficit agua calculado
+ prdidas estimadas -24h
GLUCEMIA < 250mg/dl: SG 5%

O2 si Sat02 < 94%


2 vas venosas - analtica
Dieta absoluta
Valorar sondas

No signos de Hipoperfusin.
Junto a Fluidoterapia.

Signos de Hipoperfusin.
Tras Fluidoterapia.

INSULINA
BOLO IV 0,1UI/kg
PERFUSIN 0,1UI/kg/h
AJUSTE
Duplicar si no desciende 60mg/h
Glucemia < 300mg/dl perfusin
0,05UI/kg/h

VALORAR SU USO EXTRAHOSPITALARIO

POTASIO

38

Protocolo urgencias_pag-interiores_PRODUCCION.indd 38

K 5 o desconocido: no administrar
K 3,3-5: 20mEq CIK/1000cc
K 3,3: 20mEq CIK/1000cc y no administrar insulina

25/06/2014 18:04:04

HIPERGLUCEMIA SIMPLE

ASPECTOS QUE DEBEN REFLEJAR LAS HISTORIAS CLNICAS


GRUPO

VARIABLES
Se recoge la edad del paciente?.

ENTRADAS CIE9

90.29 Hiperglucemia simple.


7

50.9: Descompensacin
2
hiperglucmica cetsica.
OBJETIVOS

escartar CAD y EHH.


D

orregir la hiperglucemia y la ceC


tosis, si la hubiera.

Administrar fluidoterapia si existen signos de deshidratacin.

ANAMNESIS

EXPLORACIN FSICA

Se indica si es diabtico, el tipo de DM y tiempo de evolucin?.

Se describe la posible causa del episodio?1.

Se describe la clnica acompaante?2.

Se refleja el tratamiento habitual?.

Est reflejado el nivel de consciencia?.

Se indica si existe fetor cetsico?.

Se recoge la auscultacin cardaca y pulmonar?.


Se recoge la glucemia capilar?.

PRUEBAS
COMPLEMENTARIAS

x
x

Se recoge la FC, FR?.

Se refleja la Temperatura, PA y SatO2?.

Se registra el ritmo cardaco y el ECG?*.

Se mide el pH, Na, K y cetonemia/cetonuria?**.


4

(*) Electrocardiograma: se realiza si >40 aos y


presenta hiperglucemia brusca, para descartar SCA.
(**) Cetonemia/cetonuria: Se realiza si se dispone
de reflectmetro o tiras reactivas.
(**) pH y HCO3 sricos: Se registran si se dispone
de analizador porttil y existe cetosis o sospecha.

Protocolo urgencias_pag-interiores_PRODUCCION.indd 39

DIAGNSTICO

TRATAMIENTO

EVOLUCIN

TRASLADO

Es congruente la historia clnica con el diagnstico?.

Est reflejado el CIE 9?.

Se ha administrado insulina?3.

Ha precisado fluidoterapia? .

Se describe la evolucin del cuadro?.

Se utiliza el medio de traslado adecuado?5.

Se ha informado y obtenido el consentimiento informado?.

39

25/06/2014 18:04:04

HIPERGLUCEMIA SIMPLE

1. CONCEPTO DE HIPERGLUCEMIA SIMPLE O AISLADA


La HS es aquella glucemia superior a 200mg/dl sin acidosis ni
hiperosmolaridad. Puede cursar con cetosis y se denomina, en este
caso, descompensacin hiperglucmica cetsica. Si la diabetes no
es conocida:


Pacientes < 40 aos, aparicin brusca o clnica cardinal: probable
DM tipo 1.


Pacientes > 40 aos, presentacin insidiosa, sin clnica cardinal
y con sobrepeso: probable DM tipo 2.
2. FACTORES DESENDECADENANTES HIPERGLUCEMIA AISLADA1


Medicacin hiperglucemiante (corticoides, diurticos, cocana,
estrgenos, fenitoina, salbutamol, terbutalina, esteroides
anabolizantes).


Omisin del tratamiento hipoglucemiante.


Transgresin diettica.


Abandono del ejercicio habitual o ejercicio intenso.


Situaciones de estrs (traumatismos, infecciones, ciruga,
patologa grave).
3. CLNICA DE HIPERGLUCEMIA2


Clnica cardinal: Poliuria, polifagia, polidipsia, prdida de peso,
sequedad de piel y mucosas, visin borrosa, irritabilidad,


Cetosis: fetor cetsico, afrutado.

40

4. CRITERIOS DIAGNSTICOS


Hiperglucemia > 200mg/dl.

Protocolo urgencias_pag-interiores_PRODUCCION.indd 40


Cetonemia/Cetonuria.

Negativa 0.4mmol/L/-.
Leve 0.5 - 0.9mmol/L/+.
Moderada 1.0 - 2.9mmol/L/++.
Grave 3.0mmol/L/+++.

5. INSULINOTERAPIA3
5.1 Indicacin.
Se administra si la glucemia > 250mg/dl (Si la glucemia
<250mg/dl, no requiere actuacin inmediata).
5.2 Vas de administracin.

ubcutnea: la va ideal en la mayora de los casos.


S

Intravenosa:
Glucemia > 400mg/dl. y situaciones que precisan reduccin rpida
de la glucemia:
- SCA: a partir de 180mg/dl.
- Traumatizado grave: A partir de 180mg/dl.
- Shock sptico: A partir de 180mg/dl.
- Ictus: a partir de 150mg/dl.
- Convulsiones: a partir de 170mg/dl.
- Pos-PCR: a partir de 180mg/dl.
Cetosis grave ( 3mmol/L).

5.3 Tipos de insulina.

Insulina SC / IV.
Anlogos de insulina de accin ultrarrpida (aspart NovoRapid,
lispro Humalog, glulisina - Apidra), como primera opcin.
Insulina humana de accin rpida (regular - Actrapid), en nios o
como segunda opcin.
Preparacin insulina IV: la insulina se diluye en tantos cc de SSF
como UI.

25/06/2014 18:04:05

5.4 Dosis correctora de insulina.


El clculo de la dosis correctora de insulina se realiza a partir de la
glucemia motivo de consulta (Glucemia real), la glucemia deseada
(170) y el FSI.
El FSI estima la cantidad de glucemia que se disminuye por cada
unidad de insulina rpida administrada.

FSI=1800 / DTI.

TI: dosis total de insulina que se administra el paciente en


D
24horas.

En pacientes sin tratamiento con insulina, se considera FSI=50.

osis correctora = (Glucemia real 170)/FSI.


D

e calcula la dosis correctora sobre una glucemia real como


S
mximo de 350, para evitar disminuir la glucemia en ms de
100mg/dl/hora.
Situaciones especiales.

etosis moderada/grave: Aumentar la dosis correctora en un 20%.


C

Tratamiento con corticoides: Aumentar la dosis correctora en un 20%.

En caso de ejercicio moderado/alto en las 2-3 horas previas o


posteriores: Disminuir la dosis correctora en un 50%.

En pacientes embarazadas se ajusta el tratamiento en funcin


del FSI, al igual que el resto de pacientes. Deben realizar ingestas
cada 3-4 horas y nunca periodos de ayuno de ms de 8 horas,
para evitar la cetognesis.
6. HIDRATACIN4
Se administra fluidoterapia en caso de cetosis grave o signos de
importante deshidratacin.

Protocolo urgencias_pag-interiores_PRODUCCION.indd 41

i
S

tolera v.o.: se indica ingesta de agua, sueros comercializados,


zumo de limn natural, bebidas light, infusiones o caldos
desgrasados.

i no tolera v.o.: se administra SSF en funcin del estado de


S
hidratacin y de las caractersticas cardiorrespiratorias del paciente.
7. DERIVACIN HOSPITALARIA5
El medio de traslado depender de las circunstancias de cada
paciente. La HS per s no precisa ningn medio de traslado
especfico.
7.1 Indicaciones de traslado hospitalario

lucemia > 500mg/dl.


G

etosis moderada/grave.
C

ebida a la causa desencadenante de la HS, segn su


D
procedimiento especfico.

iabtico no conocido con datos de insulinopenia (sospecha de


D
diabetes mellitus tipo 1 no conocido, clnica cardinal, prdida de
peso, cetosis).
8. SEGUIMIENTO

e realiza por el mdico coordinador, indicando al paciente o


S
familia que llamen al CCU.

ondiciones para revaluar:


C
Cetonemia negativa o leve.
Glucemia real <500.
El paciente dispone de insulina rpida o ultrarrpida y capacidad
para administrarla.
En el resto de casos no se revala, se deriva al hospital si contina
elevada tras la primera dosis correctora.

41

25/06/2014 18:04:05



Determinar

la glucemia capilar.
realiza a las 2 horas si se opt por anlogo de insulina
ultrarrpida.


Se realiza a las 3 horas si se opt por insulina rpida.


Si la glucemia contina elevada (> 200mg/dl), calcular la dosis
de ajuste con la nueva glucemia real (el FSI se mantiene).


Una vez resuelta la HS, el mdico coordinador deber dar consejos
de ajuste de tratamiento si fuera necesario.

HIPERGLUCEMIA SIMPLE


Se

42

9. CONSEJOS DE AJUSTES
9.1 Diabetes conocida.


HS puntual: no modificar el tratamiento previo.


Mal control prolongado: progresar en la escalada teraputica /
remitir APD.
9.2 Diabetes no conocida.


Con algn criterio de insulinizacin, datos insulinopenia,
sospecha DM tipo 1, tratamiento con corticoides a alta dosis,
contraindicacin ADOs, glucemia > 350mg/dl: iniciar tratamiento
con insulina Basal, a dosis de 0.1-0.3UI/kg/24h (ver apartado
TERAPIAS EN LA DIABETES MELLITUS) y remitir al SUH.


Sin ningn criterio de insulinizacin: iniciar tratamiento con ADOs.
9.3 Tratamiento con corticoides a altas dosis


Si el paciente se administra insulina en bolus preprandiales, se
incrementan un 20% la dosis del desayuno y cena y un 30% la
del almuerzo, mientras dure el tratamiento con corticoides.


Si el paciente se trata con ADOs se debe iniciar tratamiento con
insulina, mientras dure el tratamiento con corticoides.

Protocolo urgencias_pag-interiores_PRODUCCION.indd 42


Si

el paciente se trata con insulina basal sin bolus, se aaden


bolus mientras dure el tratamiento con corticoides.
9.4 Consideraciones.


Es importante tener en cuenta una posible dosis previa de insulina
de accin rpida, para no solapar el tiempo de accin con la
dosis correctora. Por lo tanto, habr que valorar la reduccin de
la dosis correctora en un 50% o esperar a finalizar el tiempo de
accin de la insulina, para calcular la dosis correctora.


En pacientes en tratamiento con ADOs en hiperglucemia
por situacin de Stress metablico, retirar los ADOs e iniciar
tratamiento con insulina Basal, a dosis de 0.1-0.3UI/kg/24h
(ver apartado TERAPIAS EN LA DIABETES MELLITUS).
10. NORMAS DURANTE EL TRATAMIENTO
no estar solo.

o realizar ejercicio fsico.


N

idratacin generosa con agua preferentemente, tambin


H
infusiones y zumo de limn natural.

Valorar la realizacin de la comida si coincide con el tratamiento.

Alimentos permitidos: fruta, zumos naturales, compota natural,


huevos, carne, pescado (los 3 ltimos cocidos o a la plancha).

Preferiblemente

25/06/2014 18:04:05

NO SIGNOS DE ACIDOSIS NI
DE HIPEROSMOLARIDAD

PUEDE EXISTIR CETOSIS

GLUCEMIA > 200mg/dl

HIPERGLUCEMIA
SIMPLE

INSULINA

FLUIDOTERAPIA

Dosis de Anlogo de Insulina Ultrarrpida


Clculo de UI segn FSI

En caso de cetosis grave o glucemia


mantenida > 400mg/dl
VO/IV

FSI: 1800/DTI
Si no se administra insulina FSI = 50
Dosis correctora: (Glucemia-170)/FSI
REVALUACIN A LAS 2 HORAS

200mg/dl

GLUCEMIA
> 200mg/dl

2 DOSIS

CETOSIS
S

No

2 DOSIS
+ HC

ALTA

43

Protocolo urgencias_pag-interiores_PRODUCCION.indd 43

25/06/2014 18:04:05

CUIDADOS DE ENFERMERA
EN EL PACIENTE DIABTICO
Los Cuidados de Enfermera en el paciente diabtico se enmarcan dentro del documento de Cuidados de Enfermera en
EPES elaborado por su Grupo regional de Cuidados. En este
documento se establecen las cuestiones claves y generales
que sustentan todos los cuidados que realizamos en este mbito de atencin extrahospitalaria:


Marco Conceptual del Cuidado que incluye marco ticolegal.


Principios Bsicos del Cuidado.
Individualizacin.
Aplicacin de la mxima Evidencia disponible.
Continuidad del cuidado.
Seguridad del paciente.
Resultados del cuidado.
Garantizar los derechos del paciente.

44

No hay un perfil definido de los pacientes diabticos atendidos


en el mbito extrahospitalario, son de todas las edades y pueden
requerir asistencia urgente por hiperglucemias, hipoglucemias u
otras situaciones sin relacin directa con la alteracin glucmica aguda. Con frecuencia presentan otras patologas asociadas,
incluso problemas directamente relacionados con el manejo de
su situacin de salud (ej.: aspectos relacionados con su rgimen
teraputico y autocuidados). La atencin de estos pacientes va
dirigida a:

Protocolo urgencias_pag-interiores_PRODUCCION.indd 44


Identificacin

y resolucin de la posible situacin de compromiso vital.


Restablecimiento de los valores de glucemia.


Valoracin de posibles causas modificables que han provocado la alteracin por la que es asistido.


Orientar al paciente/cuidador para la resolucin de los problemas detectados.


Valorar la derivacin del caso a EF/EGC del paciente.
1. OBJETIVOS DE LOS CUIDADOS EN EL PACIENTE DIABETICO
El objetivo inicial es resolver la situacin de descompensacin
glucmica, con o sin compromiso vital, que presenta el paciente
diabtico conforme a lo establecido en el Proceso Asistencial. Al
tiempo que se restablecen los niveles adecuados de glucemia,
con una monitorizacin adecuada del resto de constantes, el
profesional de Enfermera debe:


Hacer una valoracin adecuada del paciente y de su
cuidador/a, en su caso, derivando a EF/EGC los pacientes
considerados como vulnerables.


Establecer unos cuidados acordes y coherentes a la situacin
del paciente.


Garantizar informacin suficiente y clara durante la asistencia
a paciente y cuidador.


Garantizar la presencia y participacin familiar, durante el proceso de atencin, si as lo desea el paciente o fuera necesario.


Garantizar la seguridad del paciente durante todo el proceso
de atencin, incluida la transferencia hospitalaria como elemento clave en la continuidad asistencial.

25/06/2014 18:04:05

2. VALORACIN Y ABORDAJE DE LOS CUIDADOS EN EL


PACIENTE DIABTICO
2.1 Con carcter general.

Monitorizacin de constantes. Tanto la toma como el registro de las constantes son responsabilidad compartida entre
mdico/a y enfermero/a, a lo largo de la asistencia y hasta
su resolucin.

La valoracin y registro del nivel de conciencia, y los posibles


cambios que se produzcan, tienen igual consideracin que lo
indicado anteriormente.

Valorar y registrar alergias del paciente con la misma consideracin que lo indicado anteriormente.
2.2 Situacin Basal del paciente (previa al episodio que origina la asistencia):

Valoracin del nivel funcional para las ABVD.

Valoracin de la utilizacin de dispositivos previos en pacientes en situacin de Suplencia (SP/ST) y mayores de 75


aos aunque sean autnomos para las ABVD (gafas, audfono, bastn, prtesis, silla de ruedas, oxgeno domiciliario, paal, CPAP nocturna, sondajes, reservorio subcutneo, ISCI...).

En Pacientes con SP o ST es importante la valoracin del


cuidador principal, para lo que se tendrn en cuenta dos
aspectos fundamentales, si tiene dificultad para el cuidado
y si cuida a ms personas. Esta valoracin puede ser ms
precisa utilizando el NOC 2202 Preparacin del cuidador
familiar domiciliario.

Protocolo urgencias_pag-interiores_PRODUCCION.indd 45

Indicadores Sugeridos.
- 220205 Conocimiento del proceso de enfermedad del receptor en los cuidados.
- 220206 Conocimiento del rgimen de tratamiento recomendado.
- 220207 Conocimiento de los procedimientos recomendados.
- 220220 Conocimiento de funcionamiento del equipamiento.

Valoracin

del conocimiento y cumplimiento del rgimen


teraputico en el paciente o persona que gestione su tratamiento. Si se identifica un conocimiento del Rgimen Teraputico inferior a 3 (equivalente a conocimiento moderado) en
la escala Likert ser recomendable identificar el problema
detectado y valorarlo mediante el NOC y el indicador ms
adecuado.
Conocimiento: control de la diabetes 1820.
Indicadores sugeridos.
- 182016 Rgimen de insulina prescrito.
- 182034 Uso correcto de la insulina.
- 182036 Uso correcto de la medicacin prescrita.
- 182039 Efectos teraputicos de la medicacin.
- 181309 Procedimientos prescritos.
Conocimiento: rgimen teraputico 1813.
Indicadores sugeridos.
- 181305 Dieta prescrita.
- 181306 Medicacin prescrita.
- 181307 Actividad prescrita.
- 181309 Procedimientos prescritos.

Si se identifica algn problema de cumplimento del rgimen


teraputico, es decir, si el paciente no toma o se administra

45

25/06/2014 18:04:05

CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL PACIENTE DIABTICO

siempre la medicacin prescrita(por debajo de 4 en la escala)


por parte del paciente se considera recomendable establecer
alguno de los siguientes criterios de resultado que pudieran
describir la situacin valorada:

Conducta de Cumplimiento: Medicacin prescrita 1623.


Indicadores sugeridos.
- 162301 Tiene una lista de todas las medicaciones, con dosis y
frecuencia.
- 162302 Obtiene la medicacin necesaria.
- 162303 Informa al profesional de todas las medicaciones que
toma. Este es ms de conocimiento que de cumplimiento en
nuestra valoracin.
- 162304 Toma la medicacin a los intervalos prescritos.
- 162305 Toma la dosis correcta.
- 162306 Modifica la dosis segn las instrucciones.
- 162323 Se administra la medicacin por va subcutnea
correctamente. Este podra corregirse con enseanza tambin.
Intentamos averiguar si cumple con su tratamiento.


Conducta

46

Teraputica: Enfermedad o lesin 1609

Indicadores sugeridos:
- 160901 Cumple precauciones recomendadas.
- 160902 Cumple rgimen teraputico recomendado.
- 160905 Cumple el rgimen de medicacin. Este podra ser
prescindible con todos los anteriores, mucho ms especficos en
cuanto a tto farmacolgico.
- 160912 Utiliza los dispositivos correctamente.

Conducta de cumplimiento 1601.


Indicadores sugeridos:
- 160102 Solicita la pauta prescrita.
- 160103 Comunica seguir la pauta prescrita (sustituyendo a la anterior).

Protocolo urgencias_pag-interiores_PRODUCCION.indd 46

- 160108 Realiza las AVD segn prescripcin.


- 160113 Monitoriza la respuesta a la medicacin.
Detectado el problema con el conocimiento o cumplimiento
del rgimen teraputico, se deben realizar y registrar la ms
adecuada de las siguientes Intervenciones.
- 5616 Enseanza: medicamentos prescritos.
- 5618 Enseanza: procedimiento tratamiento.
- 7400 Guas del sistema sanitario.
- 8100 Derivacin (especialmente en pacientes con criterios de
vulnerabilidad).

3. NECESIDADES A VALORAR EN EL PACIENTE DIABTICO


3.1 Pacientes en estado de alerta.

COMUNICACIN: si hay o no barreras comunicativas.


Nota: En la Necesidad de COMUNICACIN, si se considera
oportuno y puede aportar en la atencin del paciente, se
puede valorar la capacidad de comunicacin y de orientacin
del paciente con alguno/s de los indicadores del NOC 0901.
Orientacin cognitiva:
- 090101 Se autoidentifica.
-0
 90103 Identifica el lugar donde est.
-0
 90104 Identifica el da presente.
-0
 90109 Identifica eventos actuales significativos.

APRENDER:

si comprende la informacin.
Son mltiples los factores, y las interrelaciones
entre ellos, que pueden alterar esta necesidad (informacin
detallada en el documento marco del cuidado). De igual forma se valorar la respuesta emocional del paciente como
elemento de seguridad a contemplar.

SEGURIDAD.

25/06/2014 18:04:05


VALORES

y preferencias del paciente.


Evaluar hbitos dietticos y de actividad cotidiana, imprescindibles para el control de la enfermedad. Valorar esta necesidad facilita conocer la situacin del paciente
con respecto a la dieta y otros hbitos de vida considerados
imprescindibles para el control de su enfermedad.

PIEL/HIGIENE: Valoracin del estado de piel y mucosas en


cuanto a hidratacin, integridad y cuidados, siempre que la
situacin lo permita.
3.2 Pacientes con valoracin distinta a la alerta:

RESPIRAR. Descrita la situacin respiratoria del paciente por


el mdico/a, es imprescindible la valoracin y registro de la
capacidad para expulsar secreciones como elemento de
seguridad.
SEGURIDAD. NECESIDAD ALTERADA por definicin en este
tipo de paciente.

ALIMENTACIN.

4. PROBLEMAS DE COLABORACIN, SUPLENCIA O DXE Y


COMO TRABAJARLOS.
Partiendo de las dos reas en las que interviene una enfermera,
la colaborativa y la independiente, la identificacin en cualquiera de ellas de los problemas ms relevantes que presenta el
paciente ser lo que defina los cuidados necesarios.
Los problemas del rea colaborativa pueden expresarse de la
forma que el profesional considere que mejor describe la situacin del paciente:

Como DdE. Algunos ejemplos pueden ser:
00039 Riesgo de aspiracin.

Protocolo urgencias_pag-interiores_PRODUCCION.indd 47

00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable.


00085 Deterioro de la movilidad fsica.
00155 Riesgo de cadas.
00128 Confusin aguda.

Como Problema de Autonoma, identificando la situacin de SP


o ST del paciente y en qu rea.
Los problemas del rea independiente se deben expresar con
taxonoma NANDA.

Posibles Problemas del rea independiente.
00126 Conocimientos deficientes.
00099 Mantenimiento inefectivo de la salud.
00079 Incumplimiento.
00078 Gestin ineficaz de la propia salud.
00061 Cansancio del rol del cuidador.
00062 Riesgo de cansancio del rol del cuidador.
DdE relacionados con el afrontamiento del paciente.

Posibles Criterios de resultado que podemos establecer en


relacin a los DdE encontrados:

En caso de deteccin de (00039) Riesgo de aspiracin es
posible una mejor valoracin y descripcin de la situacin
mediante el NOC 0410 Estado respiratorio: Permeabilidad
de las vas respiratorias, Indicador: 041012 Capacidad de
eliminar secreciones. NOC 1010 Estado de Deglucin: transito Seguro de Lquidos y/o slidos desde la boca hacia el estmago, Indicador: 101005 Distribucin del bolo alimentario
a la hipofaringe en concordancia con el reflejo de deglucin.

En caso de 00126 Conocimientos deficientes sobre el
manejo de la enfermedad, podemos evaluar y describir la

47

25/06/2014 18:04:05

CUIDADOS DE ENFERMERA EN EL PACIENTE DIABTICO

situacin con el/los criterios de resultado ms adecuados


a la situacin.
NOC 1820: Conocimiento: Control de Diabetes.
Indicadores:
- 182003 Plan de comidas prescrito.
- 182005 Papel del ejercicio en el control de la glicemia.
- 182006 Hiperglucemia y sntomas.
- 182007 Prevencin de hiperglucemia.
- 182009 Hipoglucemia y sntomas.
- 182010 Prevencin de hipoglucemia.
- 182016 Rgimen de insulina prescrito.
NOC 1619 Autocontrol de la diabetes.
Indicadores:
- 161907 Participa en el proceso de toma de decisiones de
cuidados.
- 161909 Realiza rgimen de tratamiento.
- 161911 Controla el nivel de glucemia en sangre.
- 161912 Trata sntomas de hiperglucemia.
- 161913 Trata sntomas de hipoglucemia.
- 161914 Controla sntomas de hipoglucemia.

En

caso de deteccin de 00099 Mantenimiento inefectivo


de la salud:
NOC 1300 Aceptacin: estado de salud.
Indicadores:
- 130008 Reconocimiento de la realidad de la situacin de salud.
- 130009 Bsqueda de informacin.

En

48

caso de deteccin de 00079 Incumplimiento:

NOC 1601 Conducta de cumplimiento:


Indicadores:
- 160104 Acepta el diagnstico del profesional.

Protocolo urgencias_pag-interiores_PRODUCCION.indd 48

- 160102 Solicita la pauta prescrita.


- 160108 Realiza las AVD segn prescripcin.

En

caso de deteccin del 00078 Gestin ineficaz de la


propia salud:
NOC 1609 Conducta teraputica: enfermedad o lesin:
Indicadores.
- 160901 Cumple precauciones recomendadas.
- 160902 Cumple rgimen teraputico recomendado.
- 160905 Cumple el rgimen de medicacin.
- 160906 Evita conductas que potencian la patologa.
- 160912 Utiliza los dispositivos correctamente.
Intervenciones que podemos realizar en este paciente.
- 2130 Manejo de la hipoglucemia.
- 2120 Manejo de la hiperglucemia.
- 6680 Monitorizacin de signos vitales.
- Vigilancia.
- Enseanza: Proceso enfermedad.
- Enseanza: medicamentos prescritos.
- Enseanza: Procedimiento tratamiento.
- Fomentar la implicacin familiar.
- Gua del sistema sanitario.
- Derivacin (EF/EGC).

En este documento, en el apartado Consejos Sanitarios, se


recoge la informacin relativa a las indicaciones o consejos sobre alimentacin, administracin de medicacin, medidores de
glucemia y otros aspectos en los que el paciente o cuidador
requieran orientacin.

Evolucin.
La evolucin del paciente refleja la respuesta de este al trata-

25/06/2014 18:04:05

miento y los cuidados aplicados durante la asistencia. El establecimiento de NOCs, con valoraciones al inicio y final de la
asistencia, mostrar el impacto de los cuidados proporcionados.
Un comentario de evolucin del profesional de enfermera a este respecto puede igualmente mostrar los resultados obtenidos
en relacin a los cuidados, sin que esto implique reiterar informacin clnica ya expresada por el mdico/a y, por tanto,
innecesaria.
5. CONTINUIDAD ASISTENCIAL CON AP Y ATENCIN ESPECIALIZADA.
Debe quedar constancia el la documentacin del paciente todos
los aspectos relevantes de la asistencia, adems de la identificacin del profesional de enfermera responsable de los cuidados.
Si se realiza traslado a hospital se debe realizar la transferencia
del paciente mediante la tcnica ISOBAR para garantizar una
adecuada transmisin de la informacin.

La

presencia y acompaamiento familiar durante la asistencia y traslado, registrados mediante alguna de las NICs:
- 7170 Facilitar la presencia de la familia.
- 7140 Apoyo a la familia.
- 7110 Fomentar la implicacin familiar.

Consentimiento informado. Proceso por el que se proporciona al paciente (o responsable de este) informacin clara y
suficiente para participar en las decisiones sobre su diagnstico y tratamiento. Es un requerimiento legal dejar constancia
del consentimiento informado en la historia clnica.

La Proteccin de los Derechos del paciente, especialmente


en aquellos que presente incapacidad para tomar decisiones
por motivos de edad, incapacidad o incompetencia.
Los apartados 5, 6 y 7 se encuentran desarrollados en el Documento de cuidados de EPES.

El

6. SEGURIDAD DEL PACIENTE ATENDIDO Y TRASLADADO POR


EE/ECAS/DCCU.
Elementos como la prevencin de cadas, el doble chequeo de la
orden verbal de medicacin, la realizacin de procedimientos segn la mejor evidencia disponible, el registro de alergias del paciente y la transferencia mediante la tcnica ISOBAR son claves
para garantizar la seguridad del paciente durante la asistencia.
7. DERECHOS DEL PACIENTE.
Los derechos que el profesional de enfermera debe garantizar
de son los recogidos en la legislacin vigente, relativos a

Protocolo urgencias_pag-interiores_PRODUCCION.indd 49

49

25/06/2014 18:04:05

CONSEJOS DE CUIDADOS
Los consejos de cuidado ofrecidos tras la asistencia extrahospitalaria deben aumentar los conocimientos y habilidades
necesarias para un adecuado control del proceso enfermedad,
modificando hbitos y conductas orientadas a la prevencin de
complicaciones agudas y crnicas de la diabetes.
1. AUTO-ANLISIS
El auto-anlisis proporciona niveles glucmicos al paciente y
al equipo sanitario, de modo que facilita la toma de decisiones
sobre el tratamiento a seguir.

El nmero de controles debe ser individualizado y aumentar


su frecuencia si:
Fiebre, vmitos, diarrea.
Patologa intercurrente.
Inicio o cambios del tratamiento hipoglucemiante.
Administracin de corticoides.

Realizarlas

50

antes de las principales comidas, 2 horas tras


las principales comidas y ante la sospecha de hipoglucemia.
Anotacin e indicacin de la frecuencia y momento del autoanlisis.

Errores: aparato mal calibrado o sucio, tiras reactivas caducadas o en mal estado, muestra de sangre incompleta, manos
sucias y utilizar antispticos sin esperar hasta su secado, esto
ltimo registra glucemias ms elevadas.

Protocolo urgencias_pag-interiores_PRODUCCION.indd 50

2. INSULINA
2.1 Tcnica de inyeccin.
Es fundamental minimizar el riesgo de inyeccin intramuscular.
Con los dedos ndice y pulgar se coge la dermis y el tejido celular
subcutneo, a modo de pellizco (fig.1 A), sin incluir el tejido
muscular subyacente (fig.1 B), se pincha el dispositivo con una
entrada de la aguja perpendicular al cnit de la zona pellizcada
(fig.1 C). La posicin de los dedos se mantiene hasta retirar la
aguja.
Fig.1

2.2 Zonas de inyeccin (fig.1 D).


Es fundamental variar los puntos de puncin, para evitar complicaciones locales y alteraciones en la absorcin de insulina.
Clasificacin y consejos para administrar insulina.
1. Abdomen (recomendable evitar cintura y zona cercana al ombligo).
2. Brazos: cara externa.
3. Muslos: zona anterior y lateral.
4. Nalgas: Parte superior.
5. La zona inmediatamente superior a la cintura pero por la espalda.

Como recomendaciones sencillas utilizar la misma zona de inyeccin a la misma hora: (en cada hora del da la misma zona)

25/06/2014 18:04:06

y dentro de cada zona ir desplazando, el lugar de inyeccin, un


dedo aproximadamente ( 2 cm):

Maana: la zona lateral derecha del abdomen. (absorcin rpida).

Almuerzo

o medioda: zona lateral izquierda del abdomen.


(Absorcin rpida).

Cena: muslos o nalgas. (Absorcin lenta).

Es importante la limpieza de las manos.

El uso de antispticos no suele ser necesario en el medio


extrahospitalario.

Variar los puntos de inyeccin, para evitar lipodistrofias, edemas y hematomas.

Las insulinas de aspecto turbio deben agitarse suavemente.

Los dispositivos tipo pluma o bolgrafo se deben purgar antes


de inyectar, para asegurar la ausencia de obstruccin.

Accionar el mecanismo de inyeccin de forma suave y lenta.

Antes de retirar el dispositivo se deben esperar unos 10 segundos, para asegurar el vaciamiento completo.

Tras soltar la piel se presiona suave, con algodn seco, y sin


frotar.

Las agujas se deben usar una sola vez, tanto por esterilidad,
como para evitar cambios de su estructura, que favorezcan
lesiones tipo lipodistrofia.

3. DISPOSITIVOS TIPO BOLGRAFO

Son dispositivos desechables y de uso individual.

Mayor autonoma para los diabticos con deficiencias visuales.

Poseen un sistema de seguridad que impide su uso si no hay


dosis suficiente de insulina en la pluma.

Protocolo urgencias_pag-interiores_PRODUCCION.indd 51

4. DISPOSITIVO ISCI
Es un dispositivo de infusin subcutnea continua. Permite administrar insulina las 24 horas del da, (terapia basal) de forma
continua, y en forma de bolos prandiales y correctores.
5. LIPODISTROFIA
Es una deformacin del tejido graso, relacionado con las punciones repetidas de insulina en la misma zona y con una tcnica
incorrecta.
6. ALIMENTACIN
Incluir en todas las comidas HC de absorcin lenta, algunas
pautas generales:

Realizar de 4-6 comidas al da.

Desayuno: leche desnatada, pan, cereales.

Media maana, merienda: fruta, yogur.

Comida, cena: HC, protena, fruta, pan.

Antes de acostarse puede ser necesario tomar leche o yogur

Potenciar alimentos ricos en grasas insaturadas, como el aceite de oliva.

Utilizar edulcorantes artificiales.

Tcnicas para preparar alimentos: cocer, hervir, escalfar y asar.


7. EJERCICIO FSICO

Se aconsejan deportes tipo senderismo, carrera, natacin

La intensidad y duracin deben ser progresivas, hasta conseguir una sesin de unos 30-45 minutos, tres das a la semana.

51

25/06/2014 18:04:06

de calentamiento antes de empezar y estiramientos


al finalizar.

Evitar el ejercicio fsico en las horas de mxima accin de la


insulina .

Evitar inyectar la insulina en la zona donde ms esfuerzo muscular se realice.

Usar calzado correcto.


CONSEJOS DE CUIDADOS

Ejercicios

52

8. CONSEJOS PARA PREVENIR HIPOGLUCEMIAS

El glucagn debe ser prescrito para todos los individuos con
riesgo elevado de hipoglucemia grave y estos deben estar
aleccionados para su administracin.

Actividad fsica: controlar la glucosa antes y despus de hacer


ejercicio, si la glucemia es < 100mg/dl, se debe tomar una
racin de HC. Ajustar los medicamentos antes y despus de
realizar ejercicio. Controlar la glucosa a intervalos regulares
durante periodos de actividad fsica y tomar alimentos si es
necesario.

El alcohol puede producir hipoglucemias hasta 48 horas posteriores a su consumo. Debe evitarse o tomarse con moderacin, junto con alimentos y realizar ms controles de glucemia,
especialmente por la noche.

Si la glucemia es < 90mg/dl se deben tomar HC antes de


conducir. Llevar siempre HC absorcin rpida.

Realizar correctamente la tcnica de inyeccin SC de insulina, sobre todo en zonas con poco tejido adiposo, para evitar
la inyeccin IM, que favorece una absorcin ms rpida de
insulina.

Protocolo urgencias_pag-interiores_PRODUCCION.indd 52

9. CONSEJOS PARA EVITAR RECIDIVAS DE HIPERGLUCEMIA


problemas de administracin: dficit de visin, demencia, falta de formacin, zonas de lipodistrofia

Establecer medidas correctoras y en su caso, necesidad de un


cuidador para la administracin y seguimiento del tratamiento.

Detectar las situaciones de estrs metablico y la interaccin


con frmacos hiperglucemiantes.

Aconsejar la comunicacin al mdico de AP para valorar la


modificacin temporal del tratamiento y educar al paciente en
una cuidadosa relacin entre insulina/ingesta/ejercicio fsico.

Detectar

25/06/2014 18:04:06

GUA DE TRIAJE TELEFNICO


DE HIPOGLUCEMIA
1. INTRODUCCIN
La hipoglucemia se caracteriza por un descenso agudo de la
glucemia plasmtica, en cifras < 70mg/dl, coincidente con una
sintomatologa clnica especifica (sudoracin, temblores, palpitaciones, inquietud, agresividad, alteraciones de la visin, desorientacin, mareos, disminucin del estado de conciencia, coma).
Puede ser consecuencia de una combinacin de los siguientes
factores: Excesiva dosis de antidiabticos, retraso o ausencia de
comidas, ejercicio extra, errores en la administracin de insulina,
consumo de alcohol
2. OBJETIVOS DEL CENTRO COORDINADOR

Detectar, tipificar y tratar rpidamente un bajo nivel glucmico,


mediante una intervencin destinada a incrementar la glucemia a un nivel seguro, para eliminar el riesgo de complicaciones y aliviar los sntomas rpidamente.

Asignar el recurso adecuado en funcin de la gravedad del


cuadro.

Realizar el seguimiento de las hipoglucemias a peticin del


equipo sanitario desplazado al domicilio.
En el caso de resolucin desde el CCU, slo con consejos sanitarios sin necesidad de movilizacin de ningn recurso sanitario,
se establecern:

Protocolo urgencias_pag-interiores_PRODUCCION.indd 53

Criterios

de alta domiciliaria, con o sin seguimiento.


de derivacin al servicio de UH.
3. ENTRADA AL PROTOCOLO DE HIPOGLUCEMIA

Paciente diabtico de cualquier edad y estado con clnica


compatible.

Paciente de cualquier edad y estado que indica cifras de glucemia < 70mg/dl.

Paciente asistido por un dispositivo sanitario que solicita al


CCU seguimiento por hipoglucemia.

Pacientes que solicitan consulta farmacolgica relacionada


con sobredosificacin de ADO o insulina.

Pacientes que solicitan consulta farmacolgica relacionada


con las modificaciones sobre su tratamiento antidiabtico
habitual, coincidente con dieta o ayuno domiciliario temporal
(< 12-24h) por GEA, exploraciones digestivas etc.
4. SALIDA DEL PROTOCOLO DE HIPOGLUCEMIA

Resolucin del caso mediante consejos sanitarios desde el


CCU sin seguimiento posterior, o derivacin a UH.

Resolucin del caso con envo de recurso sanitario desde CCU


y consejos sanitarios hasta su llegada, sin seguimiento posterior, o derivacin a UH.

Finalizacin del plan de seguimiento, aplicado a peticin de


recuro asistencial o CCU.
4.1 Otras situaciones
En aquellos casos en los que a lo largo del interrogatorio telefnico aparezcan otros sntomas, se modificar el tipo de demanda para adecuarla a la situacin.

Criterios

53

25/06/2014 18:04:06

GUA DE TRIAGE TELEFNICO DE HIPOGLUCEMIA

No es objeto de este protocolo contemplar otras situaciones de gravedad que se vean acompaadas de sudoracin, temblores, palpitaciones, inquietud, agresividad, alteraciones de la visin, desorientacin, disminucin del estado de conciencia o coma, ya que estos
sntomas constituyen un factor de segundo orden y la demanda se
clasifica con otra tipificacin, que identifique el motivo principal.
Este sera el caso de las alteraciones del nivel de conciencia, el
accidente vascular cerebral o las convulsiones entre otros.

CUESTIONARIO DE PREGUNTAS PARA


HIPOGLUCEMIA
1) Qu sntomas presenta?.
a) Inconsciente o convulsiones.
b) Mareos o alteracin del comportamiento (agitacin).
c) Sudoracin, temblores, palidez o sensacin de hambre.
d) Asintomtico.
2) Cifra de Glucemia.
a) No lo s o no hay posibilidad de hacerla.
b) Menos de 40mg/dl.
c) Entre 40 y 70mg/dl.
d) Mayor de 70mg/dl.
3) El paciente est acompaado?.
a) S.
b) No.

4) Puede tragar? Dispone y sabe utilizar el glucagn?.


a) S puede tragar.
b) No puede tragar y s dispone de glucagn.
c) No puede tragar y no dispone de glucagn.
5) Qu tratamiento tiene para la diabetes?.
a) Antidiabticos orales (anotar nombres).
b) 1 tipo de insulina (anotar nombres).
c) 2 tipos de insulinas (anotar nombres).
d) Antidiabticos orales + insulina (anotar nombres).
e) No est diagnosticado de diabetes mellitus.

CRITERIOS DE ASIGNACIN DE RESPUESTA PARA


HIPOGLUCEMIA
Alerta prioridad 1 y activacin de recurso R1.

Regla 1: 1a sntomas graves.

Regla Tipo G con Prioridad 1 y mensaje especfico.


Posible EMERGENCIA
Active rpidamente Equipo de Emergencia 061.
Alerta de Prioridad 2 y activacin de recurso ECA/UCE/DCCU/
RTU.

Sntomas moderados, sin acompaamiento.


Regla 2: 1b+2a+3b Mareos y alteracin del comportamiento
(agitacin)+No lo s+no acompaado.

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Protocolo urgencias_pag-interiores_PRODUCCION.indd 54

25/06/2014 18:04:06

Regla 3: 1b+2b+3b Mareos y alteracin del comportamiento


(agitacin)+Menos de 40mg/dl+no acompaado.
Regla 4: 1c+2a+3b Sudoracin, temblores, palidez y/o sensacin de hambre+No lo s+no acompaado.
Regla 5: 1c+2b+3 a Sudoracin, temblores, palidez y/o sensacin de hambre+Menos de 40mg/dl+no acompaado.

Mensaje.

Esta Demanda ha alcanzado Prioridad 2.


Lanzar REQUERIMIENTO al Medico Coordinador.
Activar Recurso ECA/UCE o, en su defecto, DCCU.

Si

tras la realizacin del Plan no ha saltado ningn tipo de


regla la demanda queda por defecto con prioridad 3.
Alerta Prioridad 3.

Regla Tipo M con Prioridad 3 y mensaje especfico.


Esta Demanda ha alcanzado Prioridad 3.
Solicitar ESCUCHA al Coordinador Sanitario.
Dar los CONSEJOS que figuran en el Plan,
Si estuviesen ocupados, considerar envo de Recurso segn
demora del Coordinador.

55

Protocolo urgencias_pag-interiores_PRODUCCION.indd 55

25/06/2014 18:04:06

GUA DE TRIAGE TELEFNICO DE HIPOGLUCEMIA


56

CONSEJOS SANITARIOS DESDE CCU


PARA HIPOGLUCEMIA
1. PRIORIDAD 1
Posicin lateral de seguridad.
No administrar nada por boca.
Tras valoracin del Medico Coordinador: En caso de inconsciente
(no hay movimientos ni respuesta adecuada al dolor) y si se
dispone de Glucagn y sabe manejarlo, administrrselo. Si no
conoce la dosis, aconsejar la siguiente:
Adultos y nios > 6 aos o >30kg: la jeringa completa SC o IM.
Nios de 2 a 6 aos 15-30kg: media jeringa SC o IM.
Nios < 2 aos o < 15kg: la cuarta parte de la jeringa SC o IM.

2. PRIORIDADES 2 y 3
Mantener al paciente en reposo: no debe realizar ningn tipo
de ejercicio fsico hasta que todos los sntomas de hipoglucemia hayan desaparecido. Si el paciente puede tragar, aplicar la
regla 15x15 administrar 15-20g de HC de rpida absorcin y
esperar 15 minutos en reposo.

Adultos: Administrar 15-20g de HC de rpida absorcin:


1 vaso de agua con 1 cucharada sopera o 2 cucharaditas o 2
sobres de azcar.
1 vaso pequeo (150ml=15gr) o vaso normal (200ml=20gr)
de bebida refrescante (de cola, naranja o tnica).
1 vaso normal (200ml=20gr) de zumo de fruta comercial.
1 vaso grande (250ml=20gr) de bebida isotnica.
2 vasos normales (200ml=10gr) de leche entera o desnatada.
3-4 pastillas de glucosa pura; dextrosa; Glucosport 5gr, Gluc

Protocolo urgencias_pag-interiores_PRODUCCION.indd 56

Up 15 (15gr):1.
3-4 caramelos.
1 gelatina de frutas.

Nios:

En nios muy pequeos se puede calcular segn su


peso corporal, 0,15g de HC/kg de peso. En nios mayores
una pauta habitual es administrar 5-10g de HC:
Disolver en 1 vaso de agua 200ml (1 cucharada sopera o 2 cucharadas pequeas o 2 sobres de azcar) o bebida refrescante
(de cola, naranja o tnica) o zumo de fruta comercial:
- 1 cucharada/cada 10kg de peso.
- 1/4 vaso=50cc=5g.
- 1/2 vaso=100cc=10g.
Bebida isotnica:
- 1 cucharada/cada 6kg de peso.
- 1/4 vaso=50cc=3,3g.
- 1/2 vaso=100cc=6,6g.
Pastillas o comprimidos de glucosa pura (dextrosa):
- Glucosport 2,5g 1 pastilla 2,5g).
- Glucosport 5g (1 pastilla 5g).
- Caramelos: 1 caramelo=5g.

Para

las personas que tomen (Ascarbosa o Miglitol) no son


eficaces el azcar de mesa ni las bebidas gaseosas. Se recomienda la administracin de 3-4 comprimidos de Glucosport 5g o miel (18g=1 cucharada sopera) o zumo de fruta
(1 vaso grande=250cc).

Vigilar al paciente y tras 15 minutos, volver a medir la glucemia y llamar al CCU para comunicar el resultado. Si en ste
tiempo se produce algn cambio, contacte inmediatamente
con nosotros.

25/06/2014 18:04:07

3. PLAN DE SEGUIMIENTO
El seguimiento del paciente se realiza por el mdico coordinador
en 2 situaciones:
una tras la solicitud del Equipo Sanitario que ha asistido al paciente in situ y otra tras aplicar la regla 15x15 directamente desde
el CCU. Tras la aplicacin de dicha regla se dan 2 alternativas:

Respuesta satisfactoria: desaparece la clnica y se normaliza


la glucemia.

Respuesta ausente: el paciente contina sintomtico o hipoglucmico.


3.1 Respuesta satisfactoria.
Se administran HC de absorcin lenta si falta ms de 1 horas
hasta la prxima comida o se trata de hipoglucemia nocturna. Se
puede valorar incluso reducir un 10-20% la dosis de la prxima
insulina prandrial.

Adultos: 15-20g de HC absorcin lenta.


Pan de molde: 1,5 rebanadas.
Pan blanco o integral: 2 tostadas.
Magdalena: 1 magdalena.
Yogur entero sabores o fruta: 1 yogurt.
Galleta tipo mara: 4-5 galletas.
Galleta tipo prncipe: 1,5-2 galletas.
Fruta: 1 pieza pelada de melocotn, manzana, naranja, pera o
pltano.
Fruta: 1 o 2 tajadas de meln o sanda.

Nios: 5-10g de HC de absorcin lenta.


Pan de molde: -1 rebanada.
Pan blanco o integral: -1 tostada.

Protocolo urgencias_pag-interiores_PRODUCCION.indd 57

Magdalena: - magdalena.
Yogur entero sabores o fruta: 1/3-2/3 yogurt.
Galleta tipo mara: 1-2 galletas.
Galleta tipo prncipe: -1 galleta.
Fruta: - pieza pelada de melocotn, manzana, naranja, pera
o pltano.
Fruta: -1 tajada de meln o sanda.

Criterios

de alta domiciliaria con seguimiento.

El paciente tolera VO y se encuentra acompaado con persona


responsable.
Fcil acceso al sistema sanitario.
Es posible seguir los consejos de seguimiento.
Ausencia de criterios de derivacin a urgencias hospitalarias.
La causa del episodio est identificada y es solucionable:
- Hipoglucemias por insulina de accin rpida y la mayora de
las ocasionadas por las de accin intermedia (NPH, NPL) y
bifsicas (NPH o NPL en % variables).
- Hipoglucemias por ADO distintos a SU y glinidas.
- Relacionadas con el retraso, omisin o disminucin de la
ingesta.
- Secundarias a enfermedades que impidan la correcta absorcin de los HC; por ejemplo vmitos, diarrea
- Por aumento del consumo: ejercicio fsico, estrs (enfermedad)

Derivacin

al Servicio de Urgencias Hospitalaria.

Hipoglucemia secundaria a ADO secretagogos (SU y Glinidas).


Hipoglucemia analtica persistente, que no responde al tratamento medico.
Persistencia de la clinica neuroglucopenica a pesar de la correccin de la glicemia.
Hipoglucemia por insulina basal (Glargina, Detemir).

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CONSEJOS SANITARIOS DESDE CCU PARA HIPOGLUCEMIA

Hipoglucemia por gran sobredosificacin de insulina rpida.


Hipoglucemia por insulina intermedia (NPH, NPL), bifsicas (NPH,
NPL en % variables) slo las persistentemente sintomticas.
Hipoglucemia coincidente con consumo de alcohol o de etiologa desconocida.
Hipoglucemia sin posibilidad de seguimiento domiciliario.

Derivacin

a consulta de AP o de Endocrinologa.

DM tipo 1 que sufren episodios frecuentes o limitantes y se


encuentran con alguno de estos tratamientos, salvo que la
hipoglucemia se produzca fuera de la franja horaria de dichas
consultas, y en este caso se derivan al servicio de UH:
- Terapia intensiva insulnica ( 3 dosis/d y 3 controles
glucemia/d).
- ISCI.

caso de dieta o ayuno domiciliario temporal < 12-24h (GEA,


exploraciones digestivas etc.).
Intentar mantener o reiniciar lo antes posible el aporte de HC. El
aporte mnimo de HC recomendado es de 130g/da.
Realizar glucemias cada 6h.
Suprimir las dosis de insulina prandiales (insulina rpida o anlogos) y las mezclas de insulina (al aportar todas ellas insulina
rpida o anlogos).
Mantener insulina basal, pero administrar slo el 50% de esta
dosis.
Suprimir los ADOs.

3.2 Respuesta ausente.


Repetir la regla 15x15 y repetir la valoracin anterior si hay
mejora. Si el paciente no mejora, se enva recurso segn el plan
operativo y la prioridad.
3.3 Otros aspectos del Plan de Seguimiento.

Indicaciones transmitidas al paciente o alertante:


Vigilar al paciente.
Si reaparece la clnica hipoglucemiante llamar al CCU.
Glucemias horarias y comunicacin al CCU.

Objetivos

del plan de seguimiento:

Conseguir 2-3 determinaciones con una glucemia > 100mg/dl.

Continuar

con el horario de comidas, tomando las comidas


completas.

Valorar el ajuste del tratamiento hipoglucemiante habitual en


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GUA DE TRIAJE TELEFNICO


DE HIPERGLUCEMIA
1. INTRODUCCIN
En el mbito de las urgencias, una glucemia superior a 200mg/
dl se considera hiperglucemia. Una vez registrada esta cifra, el
siguiente paso es descartar o sospechar la existencia de una
descompensacin metablica aguda, y en su funcin se describen las siguientes situaciones:

Hiperglucemia simple: asintomticos.

Cetoacidosis Diabtica: clnica cardinal y de la cetoacidosis.

Estado Hiperglucmico Hiperosmolar: clnica cardinal y de la


hiperosmolaridad.
Clnica cardinal:
Poliuria, polifagia, polidipsia, prdida de peso, astenia.
Clnica cetoacidosis:
Respiracin de Kussmaul, fetor cetsico, nuseas, vmitos y
dolor abdominal.
Clnica hiperosmolaridad:
Sequedad de mucosas, taquicardia, hipotensin y shock.
2. OBJETIVOS DEL CENTRO COORDINADOR

Detectar una cifra de glucemia elevada.

Clasificar la hiperglucemia.

Asignar el recurso adecuado en funcin de la gravedad del cuadro.

Resolver la mayora de las hiperglucemias no descompensadas.

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3. ENTRADA AL PROTOCOLO DE HIPERGLUCEMIA


La edad no es condicionante para ninguno de los supuestos
que se expresan a continuacin:

Paciente con clnica compatible.

Paciente con glucemia superior a 200mg/dl.

Paciente asistido por un dispositivo sanitario, el cual nos solicita seguimiento.

Situaciones especiales:
Consulta farmacolgica relacionada con glucemia elevada.
Durante el triage telefnico se valora la hiperglucemia como
causa del cuadro.

4. SALIDA DEL PROTOCOLO DE HIPERGLUCEMIA

Resolucin del caso mediante consejos sanitarios desde el


centro coordinador.

Resolucin del caso mediante derivacin a urgencias.

Resolucin del caso mediante el envo de un recurso.

Situacin especial:
Durante el triage telefnico se detecta que la hiperglucemia no
es la causa del cuadro.

CUESTIONARIO DE PREGUNTAS
PARA HIPERGLUCEMIA
1) Habla.
a) S.
b) No.

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GUA DE TRIAGE TELEFNICO DE HIPOGLUCEMIA


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2) Abre los ojos/dirige la mirada.


b) S.
c) No.
3) Cmo respira?.
a) Normal.
b) Con dificultad/ronquidos.
c) Rpida y profunda.
4) Otros sntomas asociados.
a) No tiene.
b) Nauseas, vmitos, dolor abdominal.
c) Palpitaciones.
d) Fatigabilidad, mareo.
5) Cifra de Glucemia.
a) No.
b) < 250mg/dl.
c) 250-500mg/dl.
d) > 500mg/dl o HI.
6) Qu tratamiento tiene para la diabetes?.
a) No tiene.
b) Pastillas (anotar nombre y dosis).
c) Una insulina inyectada (anotar nombre y dosis).
d) Dos insulinas inyectadas (anotar nombres y dosis).
e) Insulina y pastillas (anotar nombre y dosis).
7) Tiene insulina rpida?.
a) S y nombre.
b) No.

Protocolo urgencias_pag-interiores_PRODUCCION.indd 60

CRITERIOS DE ASIGNACIN DE
RESPUESTA PARA HIPERGLUCEMIA
Alerta Prioridad 1 y activacin de recurso R1.
Regla 1: 1b+2b+3b (No habla, No abre los ojos; respira con
dificultad).
Regla 2: 1b+2b+3c (No habla, No abre los ojos; respira rpida
y profunda).
Regla 3: 3c+4c (respira rpida/profunda; palpitaciones).
Regla 4: 3c+4d (respira rpida/profunda; fatigabilidad mareos).
Posible EMERGENCIA.
Active rpidamente Equipo de Emergencia 061.
Posible EMERGENCIA, Active rpidamente Equipo de Emergencia
061, o ECA Si est ms prximo en su defecto el Recurso de
Soporte Vital Avanzado que corresponda (DCCU, TSC, ECA, etc.).
Alerta de Prioridad 2 y activacin de recurso ECA/UCE/DCCU/
RTU.
Regla 5: 3c+4b (respira rpida/profundo; nauseas vmitos
dolor abdominal).
Regla 6: 3c+4a (respira rpida/profundo; no tiene sntomas).
Regla 7: 4b+5d (nuseas, vmitos dolor abdominal; > de
500mgr/dl o HI).
Esta Demanda ha alcanzado Prioridad 2.
Lanzar REQUERIMIENTO al Medico Coordinador.
Activar Recurso ECA/UCE o, en su defecto, DCCU.

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Si tras la realizacin del Plan no ha saltado ningn tipo de


regla la demanda queda por defecto con prioridad 3.
Alerta Prioridad 3.
Esta Demanda ha alcanzado Prioridad 3.
Solicitar ESCUCHA al Coordinador Sanitario.
Dar los CONSEJOS que figuran en el Plan,
Si estuviesen ocupados, considerar envo de Recurso
segn demora del Coordinador.

CONSEJOS SANITARIOS DESDE CCU


PARA HIPERGLUCEMIA
1. PRIORIDAD 1.

Posicin lateral de seguridad.

No administrar nada por boca.


2. PRIORIDAD 2.

No administrar nada por boca.

Volver a llamar si cambia el estado del paciente antes de ser atendido.


3. PRIORIDAD 3.

Manejo de la hiperglucemia por el mdico coordinador.

Reposo relativo.
3.1 Glucemia < 250mg/dl:

Valorar derivacin a consulta de AP o dar consejos en funcin de


diferentes situaciones:

Protocolo urgencias_pag-interiores_PRODUCCION.indd 61

Frmacos nuevos.
Ciruga reciente.
Infeccin o fiebre.
Transgresin diettica.
Abandono del tratamiento.
Diabetes conocida.
Otros.

3.2 Glucemia > 250mg/dl:

Se indica la administracin de una dosis correctora SC, de la


insulina rpida que tiene en domicilio.

La dosis correctora se calcula con la siguiente frmula:


DTI: dosis total de insulina que se administra el paciente en 24
horas.
FSI: representa la cantidad de glucemia, en mg/dl, que disminuye por unidad de insulina administrada. FSI: 1800/DTI. En
pacientes sin tratamiento de insulina, se considera FSI=50.

Dosis

correctora = (Glucemia real170)/FSI.


calcula la dosis correctora sobre una glucemia real como
mximo de 350mg/dl, para evitar disminuir la glucemia en
ms de 100mg/dl/hora.

Tras administrarse la insulina, el paciente o cuidador debe


llamar al CCU:

Se

Pasadas 2-3 horas si se administra anlogos de insulina ultrarrpida (aspart/NovoRapid, glulisina/Apidra, lispro/Humalog).
Pasadas 3-4 horas si se administra insulina rpida (regular/
Actrapid).

Situaciones especiales.

Tratamiento con corticoides: aumentar la dosis correctora en


un 20%.

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GUA DE TRIAGE TELEFNICO DE HIPOGLUCEMIA

En caso de ejercicio moderado/alto en las 2-3 horas previas o

posteriores: disminuir la dosis correctora en un 50%.

En pacientes embarazadas se ajusta el tratamiento en funcin


del FSI, al igual que el resto de pacientes. Deben realizar ingestas alimenticias cada 3-4 horas y nunca periodos de ayuno
de ms de 8 horas, para evitar la cetognesis.
Hidratacin.
Es aconsejable, durante el tratamiento de la hiperglucemia la
ingesta generosa de lquidos tipo agua o infusiones.
Otros.

Preferiblemente no estar solo.

Si la comida coincide con la dosis correctora, los alimentos


permitidos son fruta, zumos naturales, huevos, carne, pescado
(los 3 ltimos cocidos o a la plancha).
4. SEGUIMIENTO DEL CASO POR EL MDICO COORDINADOR
4.1 Se consigue una glucemia < 200mg/dl.

Alta domiciliaria tras valorar situaciones como:


La causa del episodio est clara y es solucionable.
Colaboracin de su entorno.
Fcil acceso al sistema sanitario.

Consejos de ajuste.

Diabtico conocido.
Hiperglucemia puntual: no modificar el tratamiento previo.
Hiperglucemias frecuentes: progresar en la escalada teraputica,
se puede hacer desde CCU o se deriva a la consulta de su
mdico de familia.

Diabtico

no conocido.

Contraindicacin ADOs o glucemia > 350mg/dl: se aconseja


iniciar tratamiento con insulina (pauta basal).
En el resto de casos, salvo dosis altas de corticoides: se aconseja iniciar tratamiento con ADOs.

Durante

el tratamiento con corticoides a altas dosis.

Si el paciente no se trata con insulina, se debe indicar esta.


Si el paciente se trata con insulina basal sin bolus, se aaden bolus.
Si el paciente se administra insulina en bolus, se incrementa un
20% la dosis, de los bolus del desayuno y cena, y un 30% la del
almuerzo.

Consideraciones.
Es importante tener en cuenta una posible dosis previa de insulina de accin rpida, para no solapar el tiempo de accin con la
dosis correctora. Por lo tanto, habr que valorar la reduccin de
la dosis correctora en un 50% o esperar a finalizar el tiempo de
accin de la insulina, para calcular la dosis correctora.

Paciente en tratamiento con ADOs e hiperglucemia de stress


Retirar ADOs e iniciar tratamiento con insulina basal, a dosis
de 0.1-0.3UI/kg/24h (ver apartado TERAPIAS EN LA DIABETES
MELLITUS).
4.2 La glucemia contina > 200mg/dl.

Se calcula y administra otra dosis correctora. El FSI se mantiene, pero la dosis correctora ser diferente, pues se calcula
sobre la nueva glucemia real.

Si la glucemia no disminuye tras 3 dosis correctoras se deriva


a urgencias.

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Protocolo urgencias v10_cubiertas_PRODUCCION.indd 1

PROTOCOLO URGENCIAS DIABTICAS EXTRAHOSPITALARIAS

PROTOCOLO
URGENCIAS
DIABTICAS
EXTRAHOSPITALARIAS

PROTOCOLO
URGENCIAS
DIABTICAS
EXTRAHOSPITALARIAS

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