DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE PRE ECLAMPSIA ATIPICA

La hipertensin arterial es el desorden mdico ms comn durante el

embarazo. El trmino preeclampsia por hipertensin gestacional se utiliza para
describir un amplio espectro de trastornos para los pacientes que pueden tener
elevacin slo leve de la presin arterial o hipertensin grave con diversas
disfunciones orgnicas que incluyen aguda hipertensin gestacional,
preeclampsia, eclampsia y hemlisis, enzimas hepticas elevadas y
disminucin de las plaquetas (HELLP). Existen numerosos informes que
describen el diagnstico y el tratamiento de las mujeres con preeclampsia leve
y grave clsico tanto, en este informe, el debate se centrar en la preeclampsia
atpicos, que se refiere a cualquiera de las entidades clnicas que figuran en la
Tabla 1.

Definicin de preeclampsia clsica.

La
llamada
trada
clsica
de
la
preeclampsia
incluyen
hipertensin,
proteinuria y edema. Sin embargo, existe
un acuerdo general de que el edema no
debe considerarse como parte del
diagnstico de preeclampsia. De hecho, el
edema es ni suficiente ni necesaria para
confirmar el diagnstico de preeclampsia,
debido a edema es un hallazgo frecuente
en
el
embarazo
normal,
y
aproximadamente un tercio de las
mujeres con eclampsia nunca demostrar
la presencia de edema.
La hipertensin se define como una
presin arterial sistlica de al menos 140
mmHg y la presin arterial diastlica de
90 mmHg en al menos 2 ocasiones; las
mediciones deben ser de al menos 4
horas (pero no > 7 das) de distancia. La
hipertensin se considera grave si la
presin arterial sistlica es de al menos
160 mmHg y / o la presin diastlica es de
al menos 110 mm Hg en 2 ocasiones por
lo menos 4 horas de diferencia. La
proteinuria se define principalmente como
una concentracin de 30 mg / dL (1+)
En al menos 2 muestras de orina al azar que se recogieron al menos 4 horas
de diferencia (pero dentro de un intervalo de 7 das) o 0,3 g en un perodo de
24 horas.

El criterio tradicional para confirmar un diagnstico de la preeclampsia es la

presencia de hipertensin arterial con proteinuria (nueva aparicin de la
hipertensin y la nueva aparicin de proteinuria en > 20 semanas de
gestacin). Este criterio es adecuado para su uso en mujeres ms nulparas;
Sin embargo, datos recientes sugieren que, en algunas mujeres, la
preeclampsia y la eclampsia incluso pueden desarrollar en ausencia de
hipertensin o proteinuria. En muchas de estas mujeres, por lo general hay
otras manifestaciones de la preeclampsia (como la presencia de signos y
sntomas u otras anormalidades de laboratorio). Nos centraremos en las
entidades clnicas que componen la preeclampsia y la eclampsia atpico y su
La preeclampsia,
respectiva
gestin. eclampsia, y hemlisis, enzimas hepticas elevadas, y el
sndrome de plaquetas bajos son los principales trastornos obsttricos que se
asocian con la morbilidad materna y perinatal sustanciales. Como resultado de
ello, es importante que los mdicos hacen el diagnstico oportuno y preciso
para evitar que los resultados maternos y perinatales adversos asociados con
estos sndromes. En general, la mayora de las mujeres tendrn una
presentacin clsica de la preeclampsia (hipertensin y proteinuria) en >20
semanas de gestacin y / o <48 horas despus de la entrega. Sin embargo,
estudios recientes han sugerido que algunas mujeres experimentan
preeclampsia sin 1 de estos hallazgos y / o fuera de clsicos de estos
perodos de tiempo. Los casos atpicos son los que se desarrollan en el <20
semanas de gestacin y >48 horas despus de la entrega y que tiene algunos
de los signos y sntomas de preeclampsia sin la hipertensin o proteinuria
habitual. El objetivo de esta revisin fue aumentar el conocimiento de las
caractersticas no clsicas y atpicas de eclampsia-eclampsia. Adems, se

HIPERTENSION
PROTEINURIA

GESTACIONAL

SIN

Las alteraciones fisiopatolgicas en la

preeclampsia son viables y pueden
manifestarse como 1 rgano o disfuncin
multiorgnica. Como resultado, los signos y
sntomas reflejarn los rganos implicados.
Proteinuria en la preeclampsia es una
manifestacin de afectacin renal que
resulta del dao endotelial glomerulo
(alteraciones de la permeabilidad a las
protenas) y la manipulacin anormal
tubular
de
protenas
filtradas.
Tradicionalmente,
la
proteinuria
fue
considerado como el sello distintivo para el
diagnstico de preeclampsia, debido a que
generalmente se desarrolla despus de la
aparicin de la hipertensin y / o la
aparicin de los sntomas. Sin embargo, su
aparicin en la prctica clnica puede ser
variable en el inicio en relacin a la
hipertensin y / o otros efectos de fin de
rganos.
Por lo tanto, su presencia no debe
considerarse obligatoria para establecer la
clnica diagnstico de preeclampsia o
eclampsia. En ausencia de proteinuria, el sndrome de preeclampsia debe ser
considerado cuando la hipertensin gestacional est presente en asociacin
con sntomas persistentes o con pruebas de laboratorio anormales (Tabla 2).
Tambin es importante sealar que el 25-50% de las mujeres con hipertensin
gestacional leve progresar a preeclampsia. La tasa de progresin depende de
la edad gestacional al momento del inicio de la hipertensin (es decir, la tasa
se acerca al 50% cuando la hipertensin gestacional se desarrolla antes de las
32 semanas de gestacin). En la mayora de estas mujeres, la progresin dar
lugar a un parto prematuro y / o restriccin del crecimiento fetal. Por lo tanto,
estas mujeres requieren una estrecha observacin para la deteccin temprana
de la preeclampsia (visitas prenatales frecuentes y evaluacin en serie de las
plaquetas y las enzimas hepticas) y / o el crecimiento fetal (ecografa de
serie).
La preeclampsia tambin debe ser considerado cuando la hipertensin
gestacional es grave, debido al resultado materno-perinatal adverso asociado
reportado en estas mujeres. En un anlisis secundario de los datos de 2
ensayos multicntricos, los resultados del embarazo en mujeres con
hipertensin gestacional grave se compararon con los resultados de las
mujeres con preeclampsia leve o grave. Este anlisis revel que la hipertensin

gestacional severa se asocia con la morbilidad materna y perinatal ms altas

que las que se encuentran en la preeclampsia leve. Los resultados de estos
estudios tambin revelaron que las mujeres con hipertensin gestacional grave
tuvieron resultados maternos o perinatales adversos que fueron similares a las
observadas en mujeres con preeclampsia grave (Tabla 3). Sin embargo, estos
estudios incluyeron 2 slo un total de 56 sujetos; Se necesitan ms datos. Sin
embargo, las mujeres con hipertensin gestacional severa incontrolable o
mujeres con signos y sntomas de la enfermedad de los rganos diana con
cualquier hipertensin deben ser tratados como si tuvieran la preeclampsia
grave. Adems, se recomienda el ingreso hospitalario hasta que la hipertensin
est bien controlada y sin sntomas y la entrega en > 34 semanas de gestacin
si la hipertensin o los sntomas persisten graves, o antes si indican.
Sndrome de fuga capilar: edema facial, ascitis y edema pulmonar,
hipertensin gestacional proteinuria se considera que es el sello distintivo para
el diagnstico de preeclampsia; Sin embargo, la evidencia reciente sugiere que,
en algunos pacientes con preeclampsia, la enfermedad puede manifestarse en
la forma de una fuga capilar (proteinuria, ascitis, edema pulmonar), aumento
de peso excesivo, o un espectro de la hemostasia anormal con disfuncin
multiorgnica (Figura 1). Estos pacientes suelen experimentar manifestaciones
clnicas de la preeclampsia atpicos (es decir, proteinuria con o sin edema
facial, aumento de peso excesivo 5 libras / sem, ascitis, edema pulmonar o
en asociacin con alteraciones en los valores de laboratorio o presencia de
sntomas), pero sin hipertensin . Por lo tanto, se recomienda que las mujeres
con sndrome de fuga capilar con o sin hipertensin ser evaluados para
plaquetas, enzimas hepticas, o anomalas renales. Adems, deben ser
cuestionados sobre los sntomas de la preeclampsia. Las personas con
sntomas y / o anlisis de sangre anormales deben considera que tienen
preeclampsia.

Gestacional proteinuria
Proteinuria gestacional se define
como la excrecin urinaria de
protenas de 300 mg / 24 horas
recogida programada o proteinuria
persistente ( 1+ De la varilla en
al menos 2 ocasiones por lo menos
4 horas de diferencia, pero no ms
de 1 semana de diferencia). La
incidencia exacta de la proteinuria
gestacional se desconoce. Dos
estudios prospectivos en mujeres
nulparas sanas encontr que aproximadamente el 4% de las mujeres que
permanecieron normotensas tena proteinuria gestacional; Sin embargo,
ninguno de estos estudios informaron el porcentaje de mujeres que tena

nueva
proteinuria
experimentado.

gestacional

preeclampsia

aparicin

posterior

Las mujeres con nueva proteinuria gestacional inicio slo deben ser vigilados
muy de cerca para la deteccin temprana de la preeclampsia, debido a la
presencia de proteinuria gestacional solo puede anunciar la manifestacin
temprana de una inminente preeclampsia. No existen estudios prospectivos
que han evaluado el riesgo de el desarrollo de preeclampsia en pacientes con
proteinuria gestacional. Adems, estas mujeres deben ser evaluados para la
enfermedad renal preexistente potencial (como la pielonefritis crnica, nefritis
lpica, inmunoglobulina A nefropata y otras nefropatas). Evaluacin de la
nefritis lpica es extremadamente importante, porque esta es una causa
potencialmente tratable de proteinuria durante el embarazo. Si la proteinuria
persiste > 8 semanas despus del parto, estas mujeres deben ser evaluados
para la enfermedad renal subyacente. Algunos de estos pacientes pueden
requerir biopsia renal Adems, las mujeres con proteinuria con sntomas
cardiorrespiratorios, ascitis o edema pulmonar deben ser evaluados para la
enfermedad cardiaca potencial (por ejemplo, insuficiencia cardaca congestiva
o cardiomiopata periparto).
La preeclampsia-eclampsia a <20 semanas de gestacin
La preeclampsia y / o eclampsia que se produce en < 20 semanas de gestacin
se ha comunicado con molar o degeneracin hidrpica de la placenta con o sin
un feto coexistente. Adems, aunque extremadamente raro, eclampsia
preeclampsia puede ocurrir durante la primera mitad del embarazo sin
degeneracin molar de la placenta. Por otro lado, la presencia de hipertensin,
proteinuria y alteraciones de las pruebas de laboratorio a < 20 semanas de
gestacin puede ser debido a nefritis lpica, sndrome hemoltico urmico,
sndrome de anticuerpos antifosfolpidos, o prpura trombocitopnica
trombtica.
Por lo tanto, estas mujeres deben ser evaluados para descartar la presencia de
estos trastornos. En ausencia de otra enfermedad, el paciente debe recibir
tratamiento para la preeclampsia severa. Adems, las mujeres en quienes las
convulsiones se desarrollan en asociacin con la hipertensin y proteinuria
durante la primera mitad del embarazo debe considerarse que tiene eclampsia
mientras no se pruebe otherwise.9 Estas mujeres deberan tener un examen de
ultrasonido del tero para descartar el embarazo y / o hidrpica molar o
degeneracin qustica de la placenta (Figura 2). Una modalidad de diagnstico
que tambin se considera es la medicin de la velocimetra Doppler de la
arteria uterina que muestra el clsico "muescas" caracterstico de aumento de
la resistencia en la placenta de los pacientes con preeclampsia. La sensibilidad
de esta prueba en pacientes con rangos de preeclampsia temprana aparicin
establecidos 87-96% . En ausencia de otra enfermedad, el tratamiento de
eleccin para este tipo de embarazos es el sulfato de magnesio parenteral para
controlar y prevenir convulsiones, antihipertensivos, y interrupcin del
embarazo como una cura definitiva.

Posparto tardo eclampsia preeclampsia y sndrome HELLP

Posparto tardo preeclampsia-eclampsia se define como la aparicin de signos
y sntomas de la preeclampsia-eclampsia, por primera vez en >48 horas, pero
<4 semanas despus del parto. Histricamente, la preeclampsia y la eclampsia
se cree que se producen slo <48 horas de la entrega. Sin embargo, varios
informes han confirmado la existencia de posparto tardo preeclampsiaeclampsia. Tabla 4 ofrece un resumen de la incidencia de eclampsia posparto
en las ltimas 2 dcadas.

Basndonos en nuestra experiencia y

revisin de la literatura, se recomienda
que, despus de la entrega, cualquier
mujer con antecedentes de convulsiones
en >48 horas despus del parto, que es
hipertensa y tiene ya sea proteinuria o
sntomas de la preeclampsia se debe
considerar eclamptic mientras que otras
causas estn siendo gobernado a cabo. El
diagnstico diferencial se muestra en la
Tabla 5. Los pacientes que no mejoran
rpidamente despus del control de las
convulsiones y control de la hipertensin
y mujeres que tienen resultados de localizacin en la exploracin neurolgica
se deben evaluar de manera agresiva con pruebas neurodiagnsticas. El
hallazgo clsico en la preeclampsia-eclampsia es el sndrome de encefalopata
posterior reversible (Figura 3).

En presencia de la ceguera inexplicable u otros

dficits neurolgicos, otro diagnstico diferencial es
el sndrome de la vasculopata reversible
espontnea o angiopata cerebral. Esto puede ser
diagnosticada por angiografa por resonancia
magntica o angiografa cerebral tradicional (Figura
4).

Aproximadamente el 20-30% de las mujeres con

sndrome
de
HELLP
experimentar
las
manifestaciones por primera vez en >48 horas
despus de la entrega. En la mayora de los casos,
la entrega es la cura definitiva para las mujeres con
sndrome de preeclampsia / HELLP; en algunos
pacientes, el sndrome de preeclampsia puede empeorar despus del parto. Por
lo tanto, las mujeres que experimentan signos y sntomas que son consistentes
con el sndrome HELLP, por primera vez despus del parto debe tener una
evaluacin mdica oportuna, que incluye pruebas de laboratorio para descartar
o confirmar la presencia de preeclampsia grave o sndrome de HELLP. El
diagnstico diferencial de estas mujeres debe incluir la prpura trombtica
trombocitopnica, sndrome urmico hemoltico, o exacerbado el lupus
eritematoso sistmico.
Los corticosteroides generalmente se recomiendan para mejorar la madurez
pulmonar fetal en pacientes con preeclampsia grave en <34 semanas de
gestacin.
Adems,
algunos
autores
recomiendan
corticosteroides,
especialmente dexametasona, como un tratamiento para los pacientes con
sndrome de HELLP parcial o completa en el preparto y postparto inmediatos en
un intento de mejorar los resultados de laboratorio de la madre y / o reducir la
estancia hospitalaria materna. Una revisin exhaustiva de los beneficios de los
esteroides es descrito por Martin et al. El uso de corticosteroides antes del
parto en realidad puede retrasar la aparicin del sndrome de HELLP hasta el
puerperio.
El uso de dexametasona por va intravenosa para mejorar los resultados
maternos en mujeres con sndrome HELLP en el perodo posparto sigue siendo
controvertido. Casi todos los estudios que han reportado tales beneficios fueron
retrospectivo en el diseo o que compararon el tratamiento con ningn
tratamiento en un nmero limitado de temas. En contraste, 2 reciente estudio
multicntrico, doble ciego, placebo ensayos que evaluaron la dexametasona
intravenosa en pacientes con sndrome de preparto y postparto HELLP
revelaron ninguna mejora en los resultados maternos de laboratorio, la
morbilidad materna, o longitud de la estancia hospitalaria. Sin embargo, ambos
controlados de estos ensayos aleatorios tenido un nmero limitado de
pacientes con recuento de plaquetas de <50.000 / mm3 (un total de 67
pacientes asignados al azar en dos ensayos) se necesitan ms datos para

responder a esta pregunta en estos pacientes. Hasta entonces, el uso de

dexametasona por va intravenosa para mejorar los resultados maternos en
estas mujeres sigue siendo experimental.
Comentario
La preeclampsia es un sndrome que se caracteriza por los hallazgos clnicos y
de laboratorio heterogneos para que la patognesis puede diferir. La
enseanza tradicional afirma que la preeclampsia se define como la
hipertensin, ms proteinuria que se desarrolla en el >20 semanas de
gestacin y / o el plazo de 48 horas despus del parto. Sin embargo, basado en
nuestra experiencia y revisin de la literatura, se sugiere que los criterios antes
mencionados para la definicin de preeclampsia deben ser revisados, ya que la
preeclampsia, como muchos otros sndromes de la medicina, pueden tener
presentaciones atpicas. Por lo tanto, se recomienda que los proveedores de
salud en la prctica obsttrica deben tener un alto ndice de sospecha para los
posibles manifestaciones clnicas atpicas de preeclampsia (Figura 1),
independientemente de la edad gestacional en el momento del inicio o el
nmero de das despus de la entrega.
El tratamiento de los pacientes con manifestaciones atpicas de la
preeclampsia-eclampsia requiere un plan bien formulado que tiene los
siguientes elementos en consideracin: los factores de riesgo maternos; los
hallazgos clnicos, de laboratorio y de imagen; el momento de inicio en relacin
con la edad gestacional, y la entrega.
Para los embarazos que son complicados con hipertensin y proteinuria que se
producen en 20 semanas de gestacin, una ecografa se debe realizar para
excluir el diagnstico de molar o un embarazo molar parcial, y la arteria uterina
Doppler se debe realizar para evaluar la resistencia de la arteria uterina y la
presencia de una muesca. La presencia de muescas en la arteria uterina es
altamente sugestiva de la preeclampsia. Un conteo sanguneo completo,
pruebas de hgado, lactato deshidrogenasa, y un disintegrinlike y
metaloproteasa con tromboespondina deben considerarse para descartar la
prpura trombocitopnica trombtica. Una pantalla antinuclear de anticuerpo,
anticuerpos antimitocondriales, serologa suero, y la bioqumica srica se debe
hacer para excluir el diagnstico de lupus eritematoso sistmico. Adems,
anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lpico deben realizarse para
descartar sndrome de anticuerpos antifosfolpidos. Anlisis de orina, una
recogida de orina de 24 horas, y renales pruebas deben realizarse para
descartar la posibilidad de una enfermedad renal no diagnosticada.
La hipertensin gestacional y proteinuria gestacional solo puede ser la primera
seal para su posterior desarrollo de la preeclampsia. En las mujeres con
hipertensin gestacional, el riesgo de progresin a la preeclampsia est
relacionada inversamente con la edad gestacional al momento del inicio. Por lo
tanto, estas mujeres deben tener cerca prenatal seguimiento evaluaciones, con
atencin a la aparicin de los sntomas y una evaluacin peridica (1-2 veces /
semana) de recuento de plaquetas y las enzimas hepticas para la deteccin

temprana de la preeclampsia. Estudios complementarios podrn incluir

ecografas para la evaluacin del crecimiento fetal y el lquido amnitico y la
arteria uterina Doppler para evaluar la presencia de muescas. Los pacientes
con sntomas y / o alteraciones de las pruebas de laboratorio o las mujeres con
hallazgos ecogrficos anormales se debe considerar que tienen preeclampsia
atpicos y tratar. Sin embargo, los resultados de la ecografa Doppler de la
arteria uterina no tienen valor pronstico con respecto al momento de evaluar.
Pacientes con proteinuria gestacional deben ser evaluados para determinar la
presencia de diabetes mellitus diagnosticada (pruebas de glucosa) y el lupus
no diagnosticada (serologa, anticuerpos, anticuerpos anticardiolipina, y conteo
de plaquetas) y someterse a un perfil metablico, anlisis completo de orina y
orina de 24 horas para el aclaramiento de creatinina y proteinuria cuantitativa.
La biopsia renal no est indicado durante el embarazo, debido a que los
resultados no sern tiles en el tratamiento. Si los resultados de las pruebas
regla cabo enfermedad renal, estos pacientes deben ser considerados en
situacin de riesgo para el posterior desarrollo de la preeclampsia. La gestin
debe incluir visitas frecuentes prenatales (1-2 veces / semana) para la
evaluacin de la presin arterial, los sntomas y los cambios en los anlisis de
sangre.
Recientemente, se han propuesto varios marcadores angiognicos circulantes a
cualquiera de predecir o confirmar el diagnstico de preeclampsia. Estos
marcadores han incluido factor de reduccin de la placenta suero crecimiento,
soluble tirosina quinasa-1 receptor fms elevada, y suero elevado los niveles de
endoglina soluble. Algunos estudios tambin han encontrado que la magnitud
del desequilibrio entre estos marcadores angiognicos se correlaciona con la
gravedad de la enfermedad y con la aparicin temprana de la preeclampsia.
Adems, algunos autores han encontrado que estos marcadores pueden ser
clnicamente til para descartar el diagnstico de la preeclampsia en mujeres
con hipertensin gestacional o proteinuria gestacional. Por lo tanto, ms
investigacin debe llevarse a cabo para determinar si la medida de estos
nuevos marcadores podra ser clnicamente til para establecer o descartar el
diagnstico de preeclampsia en mujeres embarazadas con hallazgos clnicos y
de laboratorio atpicos.
En los casos con hipertensin, los sntomas de dolor de cabeza o visin
borrosa, con o sin convulsiones en >48 horas despus de la terapia de sulfato
de entrega, magnesio deben iniciarse sin demora, mientras que otras posibles
causas de los sntomas antes mencionados estn siendo descartadas. Se
recomienda una dosis de carga de 6 g de administrarse ms de 30 minutos,
seguida de una dosis de mantenimiento de 2 g / hora durante al menos 24
horas despus del ltimo ataque y que la produccin de orina, la presin
arterial y los sntomas maternos se debe controlar cuidadosamente despus de
la suspensin de sulfato de magnesio. Si el paciente tiene hipertensin grave
solo, entonces el tratamiento antihipertensivo debe ser administrada para
estabilizar la presin sangunea a un nivel de <150/100 mm Hg. Si la condicin
no responde a este tipo de tratamiento o el paciente sigue teniendo

convulsiones a pesar del tratamiento de sulfato de magnesio o contina o

haber sntomas cerebrales, a continuacin, imgenes del cerebro con
resonancia magntica y angiografa, si es necesario, se debe realizar para
descartar la presencia de otra enfermedad cerebral.
Los pacientes que se quejan de nuseas, vmitos, dolor epigstrico, o sangrado
de la mucosa con o sin hipertensin en >48 horas despus de la entrega
tambin deben ser evaluados para el sndrome HELLP posible. Estas mujeres
deben tener el nmero de plaquetas, pruebas de enzimas hepticas, y los
estudios de coagulacin, segn sea necesario para descartar otras
enfermedades, como la prpura trombocitopnica trombtica, sndrome
urmico hemoltico, y el hgado graso agudo de los estudios de imagen
abdominales pregnancy. Puede ser necesaria en el base de presencia de clnica
y de laboratorio. En resumen, es importante para ampliar el espectro de la
definicin de preeclampsia a los casos que se manifiestan como la hipertensin
sin proteinuria y viceversa. Como alternativa, se debe tener cuidado para
evitar el sobrediagnstico o mal diagnstico de otras enfermedades
preexistentes, como la hipertensin crnica no diagnosticada o enfermedad
renal, que podran conducir a intervenciones innecesarias.
Por lo tanto, es importante para obtener una historia detallada, para evaluar la
presencia de sntomas, y para obtener pruebas de laboratorio especficas,
segn sea necesario, para confirmar el diagnstico de preeclampsia atpico.
Las investigaciones futuras deberan abordar los resultados maternos y
perinatales en mujeres con preeclampsia atpicos. Adems, nuevas
investigaciones deberan incluir mediciones de los marcadores angiognicos
del suero y otros biomarcadores potenciales en casos de preeclampsia atpicos
para determinar si estos marcadores pueden ser tiles potencialmente para
confirmar el diagnstico en este tipo de mujeres.