MIOCARDITIS.

Se da el nombre de miocarditis a un conjunto de mi cardiopatas

de presentacin aguda o
Subaguda de causa y fisiopatologa diversa y, en muchas
ocasiones, desconocidas.
Es un trmino medico que describe la inflamacin del miocardio.
Miocardio: es el tejido muscular del corazn, musculo encargado
de bombear la sangre por el sistema circulatorio mediante
contraccin.
Por lo general debida a una infeccin viral o bacteriana, y se
presenta como dolor de pecho. Signos repentinos de insuficiencia
cardiaca y muerte sbita.
La miocarditis, es decir, la inflamacin cardaca, suele obedecer a
un proceso
Infeccioso, pero tambin puede sobrevenir en estados de
hipersensibilidad a
Medicamentos, radiaciones, agentes qumicos o fsicos. En un
nmero Desconocido de casos, la miocarditis aguda evoluciona
hacia miocardiopata Crnica dilatada. Si bien casi todos los
agentes infecciosos son capaces de producir miocarditis.
Etiologa:
Algunos de estos cuadros se han atribuido a causa vrica
(fundamentalmente enterovirus como coxsackie B y echovirus B;
citomegalovirus, HIV-1,VHC , adenovirus) o bacteriana
(B.burgdorferi), otros se producen en contexto de enfermedades
sistmicas. Tambin se han implicado factores txicos o
medicamentosos. La patogenia no est clara y se implican
mltiples
Factores entre ellos autoinmunes.

Estas pueden ser:

Virales: entre ellas, enteroviricas, coxsackievirus, rubeola,
poliovirus, citomegalovirus y posiblemente hepatitis C. (herpes,
VIH, Pardovirus).
Bacterianas: Brocelsis humana, coxymebacterium dihptheriae.
La miocarditis bacteriana es muy poco frecuente en individuos sin
inmunodeficiencias. (clamidia, treponema, micoplasma,
estreptococo).
Epiroqueta: borrelia burgdorferi.
Micoticas: aspergilo, candida, coccidioides, criptococo,
hitoplasma.
Protozoa: toxoplasma gondi, y tripanosoma crui.
Fngicas: Aspergillus.
Parastico: scaris, tacnia solium, trichinella spiralis, toxocariasis.
Otras causas de miocarditis: relaciones alrgicas a ciertos
medicamentos o toxinas ( alcohol, cocana, ciertos frmacos
quimioteraputicos, metales pesados y catecolaminas).

FISIOPATOLOGIA.
Durante la miocarditis activa el corazn puede tener un aspecto
normal o dilatado.
El miocardio ventricular, tipicament es flcida y con frecuencia
esta motiado por focos parchados o difusos de palidez o
hemorragias.
Puede haber trombos murales, microscpicamente, la miocarditis
activa muestra un infiltatrado inflamatorio intersticial con necrosis
focal de los miocitos adyacentes a la clula inflamatorias.
La miocarditis linfocitica. Es la ms frecuente, si el paciente
sobrevive la fase aguda de la miocarditis, las lesiones
inflamatorias se resuelven, sin dejar cambios residuales, o curan
mediante fibrosis progresiva.
La miocarditis por hipersensibilidad. Tiene infiltrados intersticiales
y perivasculares compuestos por linfocitos, macrfagos y una
elevada proporcin de esinofilos.
La miocarditis de clulas gigantes, se caracteriza por infiltrados
celulares inflamatorios generalizados que contienen clulas
gigantes multinucleadas (formadas por la funsion de
macrfagos), intercaladas con linfocitos, eosinofilos y clulas
plasmticas.
La miocarditis de clulas gigante probablemente representa el
extremo agresivo del aspectro de la miocarditis linfocitica y hay
necrosis al menos focal y con frecuencia extesa, esta variante se
asocia a mal pronostrico.
La miocarditis de chagas, es distinta en virtud de la parasituacion
de fibras musculares dispersas por tripasonomas, acompaada
de un infiltrado inflamatorio de neutrfilos, linfocitos, macrfagos
y algunos eosinofilos.

Manifestaciones clnicas.
Clnica:
Muchas miocarditis cursan de forma asintomtica u
oligosintomtica.
En otras ocasiones debtan con un cuadro que simula un
proceso gripal con artralgias,
mialgas y malestar.
En ocasiones dolor torcico que puede simular pericarditis o ser
indistinguible de un dolor isqumico.
Pueden presentar insuficiencia cardaca de rpida progresin.
Son frecuentes las arritmias auriculares (FA) y ventriculares.
Ocasionalmente la enfermedad puede debutar con muerte
sbita
Exploracin fsica:
la propia de insuficiencia cardaca.
Exploracines complementarias:
ECG presenta alteraciones de repolarizacin en ocasiones
generalizadas y bloqueo de rama.
Rx trax: Cardiomegalia, redistribucin.
Laboratorio: elevacin de marcadores de necrosis miocrdica.
La serologa es frecuentemente no informativa.
La biopsia miocrdica puede establecer el diagnstico aunque su
rendimiento es muy bajo.
Diagnstico diferencial: se debe hacer con sndrome coronario
agudo sobre todo en paciente con perfil de riesgo coronario
basado en antecedentes, sexo, edad y factores de riesgo
coronario.
Tratamiento.
Los pacientes con miocarditis deben ser monitorizados.
Tratamiento de la IC con diurticos e IECAs:

 Tratamiento de las arritmias ventriculares y supraventriculares.

Est en discusin el uso de corticoides (contraindicados los
AINES) y otros inmunosupresores (contraindicada la ciclosporina)
que se considera de utilidad sobre todo en las miocarditis
secundarias a enfermedades sistmicas. Ocasionalmente se han
comunicado buenos resultados con tratamiento antiviral
(ganciclovir y ribavirina).
Miocardiocardiopatias
El termino miocardiopatias se refiere al deterioro progresivo de la
estructura y la function de las paredes musculares de las
cavidades del Corazon.
Se define como un conjunto de enfermedades del Miocardio que
causas una mala funcin del mismo son 3 miocardiopatias.
Miocardiopatias dilatadas.
Miocardiopatias hipertrofia.
Miocardiopatias restrictiva.
MIOCARDIOPATIAS DILATADAS (CONGESTIVA): Comprende un
grupo de alteraciones del musculo cardaco en las que los
ventrculos aumentan de tamao pero no son capaces de
bombear la cantidad de sangre

suficiente para atender a las

necesidades del organismo, lo que origina insuficiencia cardiaca.

Se caracteriza por dilatacin cardiaca progresiva con difusin
contrctil (sistlica) habitualmente con hipertrofia social. A veces
se denomina miocardiopatia congestiva. El 25 a 35 % de los
casos tienen una base familiar gentica otros se deben a diversas

agresiones miocrdicas adquiridas, como es la exposicin de

toxico

el

(alcoholismo

crnico,

miocarditis

cambios

asociados a la gestacin) en algunos pacientes se desconoce la

causa en estos casos se denomina dilatada idioptica.
Insuficiencia cardiaca: es la incapacidad del corazn en bombear
sangre e3n los niveles mas adecuados para satisfacer las
demandas del metabolismo.
Etiologa: Una de las causas mas frecuentes de miocardiopatias
dilatadas

es

una

enfermedad

coronaria

extensa,

dicha

enfermedad produce un aporte insuficiente de sangre al musculo

cardiaco, ocasionando lesiones permenanentes y muerte del
musculo cardiaco, como resultado de ella el corazn no puede
bombear con fuerza.
El musculo cardiaco muerto es reemplazado por tejido fibroso
(cicatricial)
El resto del musculo cardiaco que no esta lesionando se distiende
y se engrosa (se hipertrofia) para compensar la perdida de accin
de bombeo. Cuanto mas se estira el musculo cardiaco mas
enrgicamente se contrae un bombea pero siolo hasta cierto
limite.
Despes de este punto, el estiramiento y el engrosamiento no
compensan adecuadamente y se produce la miocardiopatia
dilatada con insuficiencia cardiaca.

La miocardiopatia dilatada tambin puede ser causada por una

inflamacin aguda del miocardio debido a una infeccin vrica,
entre las causas mas frecuentes

de miocardiopatia vrica esta

infeccin por coxsackievirus, pero la importancia de los distintos

agentes varan de una zona geogrfica a otra, el virus afecta y
debilitan el musculo cardiaco, al igual que la cardiopata
isqumica el corazn se estira en un intento de compensacin,
generando

una

miocardiopatia

dilatada

frecuentemente

insuficiencia cardiaca, a veces la miocardioatia dilatada es la

consecuencia de una infeccin bacteriana.
Otras causas de la miocardiopatia dilatada incluyen ciertos tramos
hormonales crnicos como la diabetes mal controlada y de larga
evolucin, obesidad mrbida, ritmo cardiaco rpido persistentes o
enfermedad tiroidea. La miocardiopatia dilatada tambin puede
ser por el consumo de alcohol ( cuando se consume en grandes
cantidades y existe malnutricin), la cocana, los antidepresivos y
algunos antineoplsicos. Entre las causas poco frecuentes de
miocardiopatia dilatada se incluye el embarazo y enfermedad de
tejido conjuntivo en las artritis reumatoides cuando no es posible
identificar una causa especificas, el trastorno se denomina
miocardiopatia dilatada idioptica
_Insuficiencia cardiaca: es la incapacidad del corazn en bombear
sangre

en

los

niveles

mas

demandas del metabolismo.

adecuados

para satisfacer

las

FISIOPATOLOGIA:
Dilatada: insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias y embolia. El
corazn en la MCD esta tpicamente dilatado (dos o tres veces su
peso normal) y flaciado, con dilatacin de todas las cavidaqdes,
en especial agrandamiento del ventrculo izquierdo o del derecho
o de ambos. Debido al adelgazamiento parietal que acompaa a
la dilatacin el grosor ventricular puede ser menor de lo normal,
igual o mayor. Los trombo murales son frecuentes y pueden ser el
origen de tromboembolias. Por definicin, no hay patologa
valvular

primarias;

en

consecuesia,

cualquier

insuficiencia

valvular es una consecuencia secundaria de la dilatacin de las

cavidades vetriculares con alteracin de la funcin sistlica. Las
arterias coronarias habitualmente estn libres de estenosis
ateroesclertica significativa, la mayora de los miocitos esta
hipertrofiado

con

nucleos

aumentados

de

tamao,

aunque

muchos estn atenuados, alargados e irregulares, con frecuencia

tambin hay cicatrices dispersas, que probablemente marcan la
necrosis

isqumica

previa

de

los

miocitos

producidaa

por

reduccin de la perfusin (debido a la mala funcin contrctil) y

aumento de las necesidades (por la hipertrofia de los miocitos), la
manigtud de los casos no refleja el grado de disfuncin ni el
pronstico del paciente.

El remodelado cardiaco es una proceso complejo que en ultima

instancia implica alteraciones de la expresiones gnicas de los
miocitos cardiacos como lo que lleva a una miocardiopatica
dilatada.
SINTOMAS.
Por lo gerenal los primeros sntomas de la miocardiopatia diltada
son ahogo durante el esfuerzo fsico (disnea), y cansancio fcil.
Estos son resultados de un debilitamiento en el bombeo del
corazn, denominado insuficiencia cardiaca.
Cuando la causa de la miocardiopatia es una infeccin, los
primeros sntomas pueden ser fiebre repentina y sntomas
similares a los de la gripe.
Si la cardiopata es suficientemente grave la frecuencia cardiaca
se acelera la presin arterial puede ser normal o baja, se produce
retencin de liquido en las piernas y el abdomen y los pulmones
se llenan de liquido,.
Debido al aumento de tamao del corazn, es posible que la
valvula cardiaca no puedan cerrarse normalmente y tengan
perdida (insuficiencia valvular).
Las vlvulas afectadas con mayor frecuencia son la valvula mitral,
situada entre auricula izquierda (cavidad superior del corazn), el
ventrculo izquierdo (cavidad inferior del corazn) y la valvula
triscupide.

MANIFESTACIONES CLINICAS.
Se suele asociar a arritmias ventriculares y tiene una evolucin
Clnica variable; un riesgo constante es la muerte sbita.
se presenta a cualquier edad y es la forma ms frecuente de
miocardiopatias,

clnicamente

se

manifiesta

en

forma

de

insuficiencia cardiaca izquierda o derecha o ambas, palpitaciones,

sincopes, aunque tambin con dolor torcico atpico y angina de
pecho; edemas perifricas, arritmias).
las arritmias son tanto ventriculares como suprarrenales, hay
alteraciones de conduccin, complicaciones embolicas, muerte
sbita.
EXPLORACION FISICA.
Se muestran grados variables de cardiomegalia e insuficiencia
cardiaca congestiva. La presin del pulso de los pacientes con
enfermedad avanzada es pequea y aumentada la presin venosa
yugular.
Son frecuentes el tercer y cuarto ruido cardiaco y puede haber
insuficiencia mitral o tricspidea.
Pruebas de laboratorio.
La radiografa de trax muestra cardiomegalia por dilatacin
del ventrculo izquierdo, aunque con frecuencia existe una
cardiomegalia generalizada. Los campos pulmonares pueden

revelar

signos

de

hipertensin

venosa pulmonar

y edema

intersticial y alveolar (ECG: alteraciones del ST y T; bloqueo

rama; signos de dilatacin de cavidades; taquicardia sinusal), Rx
trax: cardiomegalia de grado variable. Puede haber signos de
congestin pulmonar..
El electrocardiograma presenta con frecuencia taquicardia
sinusal o fibrilacin auricular, arritmias ventriculares, anomalas
de la aurcula izquierda, alteraciones difusas e inespecficas del
segmento ST y de la onda T y, a veces, defectos de la conduccin
intraventricular adems de bajo voltaje. La ecocardiografa y
ventriculografa

isotpica

revelan

dilatacin

del

ventrculo

izquierdo con mnimo o nulo engrosamiento de la pared o con

adelgazamiento de la misma y disfuncin sistlica (disminucin
de la fraccin de expulsin).

Prueba de esfuerzo: para valorar la capacidad functional.

Biopsia endomiocrdica: slo en casos muy concretos de
enfermedades potencialmente tratables
(Sarcoidosis...). No se recomienda con fines pronsticos. Un
infiltrado de clulas redondas sugiere etiologa
inflamatoria (miocarditis viral previa).
TRATAMIENTO:

La miocardiopata dilatada carece de tratamiento especfico. El

manejo es sintomtico, centrado en la prevencin y tratamiento
de la insuficiencia cardaca. El tratamiento inmunosupresor
(basados en el convencimiento de que el comienzo del proceso es
en la mayora una miocarditis) no ha aportado los resultados
esperados.
Medidas generales: Dieta sin sal, reposo.
Diurticos.
Vasodilatadores:
Betabloqueantes:

regula

la

excesiva

activacin

sistema

nervioso simptico de los pacientes con

insuficiencia cardaca. Se ha demostrado que el metoprolol,
bisoprolol y carvedilol mejoran la supervivencia
en pacientes con insuficiencia cardaca. Su introduccin ha de ser
ha dosis muy bajas y muy lentamente comprobando su correcta
tolerancia, ya que existe el riesgo de empeorar el grado de
insuficiencia cardaca.
Los diurticos deben ser utilizados con precaucin dado que
reducen el llenado de VI y el gasto cardaco.
MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA: comprende un grupo de
trastornos cardiacos en los que las paredes de los ventrculos se
engrosan (hipertrofia) y su vuelven rgidas aun cuando no haya
aumentado la carga de trabajo del corazn, la mayora de los

casos de hipertrfica son causadas por un defecto gentica

hereditario
ETIOLOGIA: puede estar presente desde el nacimiento o
adquirirse con el paso de los aos, la miocardiopatia congnita se
desarrolla tardamente tiene su causa en un defecto gentico
hereditario y la adquirida se puede producir por trastorno como la
acromegalia, incremento excesivo debido a una hiperproduccion
debido a una hormona de crecimiento ocasionado por lo general
por

un tumor hipoficiario benigno o un feo cromasitoma,

tumor que produce la hormona adrenalina en exceso y la

neufibromastosis.
FISIOPATOLOGIA: 1) hay un dficit en la contractilidad
miocrdica por alteracin estructural o bioqumica que comporta
una hipertrofia compensatoria.
Hay una alteracin de la relajacin diastlica por dificultad
en la fase de relajacin y llenado ventricular (mayor rigidez,
menor distensibilidad) que acaba por comportar ICC por dficit de
llenado ventricular. Para
Mantener el gasto cardaco se requiere de una precarga elevada y
de un tiempo de distole suficientemente largo
En un 25% de los casos se produce un gradiente de presin
intraventricular - subartico por obstruccin variable del
tracto de salida del VI condicionado por una hipertrofia
asimtrica de predominio en el tabique interventricular, que
durante la sstole tiende a ocluir la salida de sangre del
ventrculo. A su vez, asocia, caractersticamente un movimiento
sistlico de valva anterior de la mitral (SAM) producto del
efecto Venturi en el tracto de salida, que origina succin de valva
mitral anterior y aparato subvalvular hasta llegar a contactar con

el tabique interventricular produciendo obstruccin mesosistlica

del flujo y un movimiento de aleteo tpico de la valva.
A causa de la presencia de arterias coronarias estrechas (por
hipertrofia de la capa muscular), junto con un aumento del grosor
y las necesidades de O2 del miocardio aumentadas, hay
tendencia a la isquemia miocrdica
SINTOMAS
Sincope, dolor torcico, disnea, percepcin de latidos cardiacos
irregulares (palpitaciones) producido por un ruido cardiaco
anmalo (arritmia) el sincope suele presentarse durante el
esfuerzo, la disnea se produce por la acumulacin de liquido en
los pulmones, la disnea es a esfuerzos, el liquido se acumula
porque el corazn rigido y engrosado genera resistencia al llenado
de sangre procedente de los pulmones y en consecuencia esta se
estanca en los pulmones. La miocardiopatia he
MANIFESTACIONES CLINICAS
La disnea Se presenta a grandes esfuerzos e intolerancia debida a
la disfuncin diastlica..
Palpitaciones, debido a arritmias supraventriculares
Angina, por la hipertrofia ventricular Sincopes o incluso muerte
sbita.
La evolucin clnica de la miocardiopata hipertrfica vara mucho.
Varios pacientes con miocardiopata hipertrfica se encuentran
asintomticos o muestran afeccin leve y son, a veces, familiares
de pacientes con enfermedad conocida. Por desgracia, la primera
manifestacin clnica de la enfermedad puede ser la muerte
sbita, que suele afectar a nios y adultos jvenes, a menudo
durante o despus de un esfuerzo fsico. Cuando existen
sntomas, el ms frecuente es la disnea, causada en gran parte
por la mayor rigidez de las paredes del ventrculo izquierdo, lo
que altera el llenado ventricular y aumenta las presiones

diastlicas ventricular y auricular izquierdas. Otros sntomas son

angina de pecho, fatiga y sncope
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
El electrocardiograma muestra habitualmente hipertrofia
ventricular izquierda y ondas Q diseminadas, amplias y
profundas, que sugieren un antiguo infarto de miocardio. Durante
la monitorizacin ambulatoria (Holter) muchos pacientes
presentan arritmias auriculares (taquicardia supraventricular o
fibrilacin auricular) y ventriculares (taquicardia ventricular).
La radiografa de trax puede ser normal, aunque a menudo
existe un ligero o moderado incremento de la silueta cardaca.
La base para el diagnstico de la miocardiopata hipertrfica es la
ecocardiografa, que demuestra hipertrofia del ventrculo
izquierdo, a menudo con un espesor del tabique 1.3 o ms veces
superior al de la porcin posterior de la pared libre del ventrculo
izquierdo. El tabique puede mostrar un aspecto esmerilado y
extrao, probablemente relacionado con la estructura celular
anormal y fibrosis miocrdica.
TRATAMIENTO
Betabloqueantes: disminuye los sntomas en el 50% de los
pacientes.
Diurticos: habitualmente contraindicados (porque disminuyen
la precarga y aumentan la obstruccin del tracto de salida).
Reducen la congestin pulmonar y estn indicados en la
miocardiopata hipertrfica en fase dilatada.
Disopiramida: antiarrtmico empleado en la MCPHO por su
accin inotrpica negativa con lo que disminuye el gradiente.
Amiodarona: en pacientes con miocardiopata hipertrfica
sintomtica y taquicardia ventricular, sostenida o no sostenida,
pero muy frecuente.
Miocardiopatia restrictiva; es la funcin diastlica anormal en
donde las paredes ventriculares son demasiado rgidas e impiden
el llenado ventricular , es decir que las paredes de los ventrculos
se vuelven rigidas pero no estn necesariamente engrosadas, lo

que ocasiona una resistencia al llenado normal de sangre entre

latido y latido con cicatrizacin endomiocrdica o infiltracin
miocrdica que produce restriccin del llenado ventricular
izquierdo, del derecho, o de ambos. Este tipo es la menos
frecuente y se caracteriza por un mayor o menor grado de
difusin diastlica que no guarda proporcin con la difusin
sistlica.