Seorang pria berusia 45 tahun datang ke puskesmas dengan hidung tersumbat, sering mengeluarkan

darah yang kadang-kadang datang melalui tenggorokan. Gejala yang disertai dengan benjolan seukuran kelereng
pada leher kanan yang menurun. Dia adalah seorang perokok berat. Dia pernah pergi ke dokter dan diberi
antibiotik tapi tidak ada perbaikan.
Dia sangat khawatir dengan kondisinya karena dia adalah pencari nafkah dalam keluarga dengan 2
anak dan istrinya tidak bekerja. Dia kemudian disarankan agar biopsi jarum halus-aspirasi dan pemeriksaan
sitologi menunjukkan hasil positif
1.
2.
3.
4.
5.
6.

What causes blocked nose and bleed?

What is causes lumps that exist in the patient's neck?
Is there any relationship between him a smoker with a complaint that he felt
Why after being given antibiotics, the patient's condition does not improve
What is the Interpretation from cytology examination reveals a positive result
As a general practitioner, what you do in these patients?

The spread to the lymph nodes

The spread to the lymph nodes is one of the major causes of the difficulty of stopping the process of
metastasis of a carcinoma. In NPC, the spread to lymph nodes very easily occur due to the number of stromal
lymph in sub mucosal lining of the nasopharynx. Usually the spread to lymph nodes in the lymphatic nodes
preceded located in the lateral retropharyngeal nodes that Rouvier. Inside this gland cells grow and multiply so
that the gland becomes large and appear as a bump on the side of the neck. This lump is felt without pain so
often ignored by the patient. Furthermore, cancer cells can continue to grow, to penetrate the gland and muscle
on underneath. Glands become attached to muscles and difficult to move. This situation is further symptoms
again. Cervical lymphadenopathy is the main symptom encourage patients come to the doctor.
Gejala Dini.

Early symptoms.

Penting untuk mengetahui gejala dini

It is important to know the early

karsinoma nasofaring dimana tumor

symptoms of nasopharyngeal carcinoma in which

masih terbatas di nasofaring, yaitu :

tumor

a. Gejala telinga

still limited in the nasopharynx, namely:

- Rasa penuh pada telinga

a. symptoms of ear

- Tinitus

- Sense of fullness in the ear

- Gangguan pendengaran

- Tinnitus

b. Gejala hidung

- Hearing disorders

- Epistaksis

b. nasal symptoms

- Hidung tersumbat

- Epistaxis

c. Gejala mata dan saraf

- Nasal congestion

- Diplopia

c. Symptoms of eye and nerve

- Gerakan bola mata terbatas

- monocular
- Movement of the eyeball terbatas9,12

Gejala lanjut
- Limfadenopati servikal

further symptoms

- Gejala akibat perluasan tumor ke jaringan sekitar

- Cervical lymphadenopathy
-

Symptoms

due

surrounding tissues

to

tumor

extension

into

Jika ditemukan adanya kecurigaan yang mengarah pada suatu karsinoma nasofaring,
protokol dibawah ini dapat membantu untuk menegakkan diagnosis pasti serta stadium tumor:
2.7.1. Anamnesis / pemeriksaan fisik
Anamnesis berdasarkan keluhan yang dirasakan pasien (tanda dan gejala KNF)
2.7.1.1 Pemeriksaan Nasofaring
Pemeriksaan tumor primer di nasofaring dapat dilakukan dengan cara rinoskopi posterior (tidak
langsung) dan nasofaringoskop (langsung) serta fibernasofaringoskopi. Jika ditemukan tumor berupa massa
yang menonjol pada mukosa dan memiliki permukaan halus, berrnodul dengan atau tanpa ulserasi pada
permukaan atau massa yang menggantung dan infiltratif. Namun terkadang tidak dijumpai lesi pada nasofaring
sehingga harus dilakukan biopsi dan pemeriksaan sitologi.
2.7.1.2 Gejala Klinis
Menurut Formula Digby, setiap simptom mempunyai nilai diagnostik dan berdasarkan jumlah nilai
dapat ditentukan ada tidaknya karsinoma nasofaring
Tabel 1 Formula Digsby 17
Bila jumlah nilai mencapai 50, diagnosa klinik karsinoma nasofaring dapat dipertangungjawabkan.
Sekalipun secara klinik jelas karsinoma nasofaring, namun biopsi tumor primer mutlak dilakukan, selain untuk
konfirmasi diagnosis histopatologi, juga menentukan subtipe histopatologi yang erat kaitannya dengan
pengobatan dan prognosis.
2.7.1.3 Biopsi nasofaring
Diagnosis pasti dari KNF ditentukan dengan diagnosis klinik ditunjang dengan diagnosis histologik
atau sitologik. Diagnosis histologik atau sitologik dapat ditegakan bila dikirim suatu material hasil biopsy
cucian, hisapan (aspirasi), atau sikatan (brush), biopsy dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu dari hidung atau
dari mulut. Biopsi tumor nasofaring umunya dilakukan dengan anestesi topical dengan xylocain 10%.
Biopsi melalui hidung dilakukan tanpa melihat jelas tumornya (blind biopsy).
Cunam biopsy dimasukan melalui rongga hidung menyelusuri konka media ke nasofaring kemudian
cunam diarahkan ke lateral dan dilakukan biopsy.
Biopsy melalui mulut dengan memakai bantuan kateter nelaton yang dimasukan melalui hidung dan ujung
kateter yang berada dalam mulut ditarik keluar dan diklem bersama-sama ujung kateter yang dihdung. Demikian
juga kateter yang dari hidung disebelahnya, sehingga palatum mole tertarik ke atas. Kemudian dengan
kacalaring dilihat daerah nasofaring. biopsy dilakukan dengan melihat tumor melalui kaca tersebut atau
memakai nasofaringoskop yang dimasukan melalui mulut, masaa tumor akan terlihat lebih jelas. Bila dengan
cara ini masih belum didapatkan hasil yang memuaskan mala dilakukan pengerokan dengan kuret daerah lateral
nasofaring dalam narkosis.
2.7.1.4 Sitologi dan Histopatologi
Klasifikasi WHO tahun 1978 untuk karsinoma nasofaring (1) Keratinizing squamous cell carcinoma
ditandai dengan adanya keratin atau intercellular bridge atau keduanya. (2) Non keratinizing squamous cell
carcinoma yang ditandai dengan batas sel yang jelas (pavement cell pattern). (3) Undifferentiated carcinoma

ditandai oleh pola pertumbuhan syncitial, sel-sel poligonal berukuran besar atau sel dengan bentuk spindel,anak
inti yang menonjol dan stroma dengan infiltrasi sel-sel radang limfosit.1,2,3,4 Sedangkan klasifikasi WHO
tahun 1991
membagi karsinoma nasofaring menjadi Keratinizing squamous cell carcinoma, Non keratinizing squamous cell
carcinoma terdiri atas differentiated dan undifferentiated dan Basaloid Carcinoma.
Tipe tanpa diferensiasi dan tanpa keratinisasi mempunyai sifat yang sama, yaitu bersifat radiosensitif.
Sedangkan jenis dengan keratinisasi tidak begitu radiosensitif
2.7.1.4.1 Sitologi
Squamous Cell Carcinoma
Inti squamous cell carcinoma bentuknya lebih "spindel" dan lebih memanjang dengan khromatin inti
yang padat dan tersebar tidak merata. Pleomorfisme dari inti dan membran inti lebih jelas. Selalu terlihat
perbedaan (variasi) yang jelas dalam derajat khromasia di antara inti yang berdampingan. Nukleoli bervariasi
dalam besar dan jumlahnya. Sitoplasma lebih padat, berwarna biru dan batas sel lebih mudah dikenal.
Perbandingan inti, sitoplasma dan nukleolus adalah inti lebih kecil. Keratinisasi merupakan indikasi yang paling
dapat dipercaya sebagai tanda adanya diferensiasi ke arah squamous cell. Bila keratinisasi tidak terlihat maka
dijumpainya halo pada sitoplasma di sekitar inti dan kondensasi sitoplasma pada bagian pinggir sel merupakan
penuntun yang sangat menolong untuk mengenal lesi tersebut sebagai squamous cell carcinoma.
Undifferentiated Carcinoma
Gambaran sitologi yang dapat dijumpai pada undifferentiated carcinoma berupa kelompokan sel-sel
berukuran besar yang tidak berdiferensiasi, inti yang membesar dan khromatin pucat, terdapat anak inti yang
besar, sitoplasma sedang, dijumpai latar belakang sel-sel radang limfosit diantara sel-sel epitel Dijumpai
gambaran mikroskopis yang sama dari aspirat yang berasal dari lesi primer dan metastase pada kelenjar getah
bening regional
2.7.1.4.2 Histopatologi
Keratinizing Squamous Cell Carcinoma
Pada pemeriksaan histopatologi keratinizing squamous cell carcinoma memiliki kesamaan bentuk
dengan yang terdapat pada lokasi lainnya5,13. Dijumpai adanya diferensiasi dari sel squamous dengan
intercellular bridge atau keratinisasi2,6. Tumor tumbuh dalam bentuk pulau-pulau yang dihubungkan dengan
stroma yang desmoplastik dengan infiltrasi sel-sel radang limfosit, sel plasma, neutrofil dan eosinofil yang
bervariasi. Sel-sel tumor berbentuk poligonal dan stratified. Batas antar sel jelas dan dipisahkan oleh
intercellular bridge. Sel-sel pada bagian tengah pulau menunjukkan
Non Keratinizing Squamous Cell Carcinoma
Pada pemeriksaan histopatologi non keratinizing squamous cell carcinoma memperlihatkan gambaran
stratified dan membentuk pulau-pulau2,12. Sel-sel menunjukkan batas antar sel yang jelas dan terkadang
dijumpai intercellular bridge yang samar-samar. Dibandingkan dengan undifferentiated carcinoma ukuran sel
lebih kecil, rasio inti sitoplasma lebih kecil, inti lebih hiperkhromatik dan anak inti tidak menonjol 19,20

Undifferentiated Carcinoma
Pada pemeriksaan undifferentiated carcinoma memperlihatkan gambaran sinsitial dengan batas sel
yang tidak jelas,inti bulat sampai oval dan vesikular, dijumpai anak inti. Selsel tumor sering tampak terlihat
tumpang tindih6. Beberapa sel tumor dapat berbentuk spindel. Dijumpai infiltrat sel radang dalam jumlah
banyak, khususnya limfosit, sehingga dikenal juga sebagai lymphoepithelioma. Dapat juga dijumpai sel-sel
radang lain, seperti sel plasma, eosinofil, epitheloid dan multinucleated giant cell (walaupun jarang).
Terdapat dua bentuk pola pertumbuhan tipe undifferentiated yaitu tipe Regauds, yang
terdiri dari kumpulan sel-sel epiteloid dengan batas yang jelas yang dikelilingi oleh jaringan ikat fibrous dan selsel limfosit. Yang kedua tipe Schmincke, sel-sel epitelial neoplastik tumbuh difus dan bercampur dengan sel-sel
radang. Tipe ini sering dikacaukan dengan large cell malignant lymphoma.
Pemeriksaan yang teliti dari inti sel tumor dapat membedakan antara karsinoma nasofaring dan large
cell malignant lymphoma, dimana inti dari karsinoma nasofaring memiliki gambaran vesikular, dengan pinggir
inti yang rata dan berjumlah satu, dengan anak inti yang jelas berwarna eosinophil. Inti dari malignant
lymphoma biasanya pinggirnya lebih iregular, khromatin kasar dan anak inti lebih kecil dan berwarna basofilik
atau amphofilik. Terkadang undifferentiated memiliki sel-sel dengan bentuk oval atau spindle.
Basaloid Squamous Cell Carcinoma
Bentuk mikroskopis lain yang jarang dijumpai adalah basaloid squamous cell
carcinoma5,12. Tipe ini memiliki dua komponen yaitu sel-sel basaloid dan sel-sel squamous.
Sel-sel basaloid berukuran kecil dengan inti hiperkhromatin dan tidak dijumpai anak inti dan sitoplasma sedikit.
Tumbuh dalam pola solid dengan konfigurasi lobular dan pada beberapa kasus dijumpai adanya peripheral
palisading. Komponen sel-sel squamous dapat in situ atau invasif. Batas antara komponen basaloid dan
squamous jelas.

If you find any suspicion that leads to a nasopharyngeal carcinoma,

The following protocol may help to confirm the diagnosis and staging tumor:
2.7.1. History / physical examination
History is based on complaints from patients (signs and symptoms of KNF)
2.7.1.1 Examination of nasopharyngeal
Examination of the primary tumor in the nasopharynx can be done by rinoskopi posterior (indirect) and
nasofaringoskop (direct) and fibernasofaringoskopi. If the tumor is found in the form of masses that stand in the
mucosa and has a smooth surface, with or without ulceration berrnodul on the surface or hang and infiltrative
mass. But sometimes not found lesions in the nasopharynx and should do a biopsy and cytology.
2.7.1.2 Clinical Symptoms
According to Formula Digby, each symptom has diagnostic value and the value can be determined based on the
amount of the presence or absence of nasopharyngeal carcinoma
Table 1 Formula Digsby 17
When the amount of the value reaches 50, nasopharyngeal carcinoma clinical diagnosis can
dipertangungjawabkan. Although clinically apparent nasopharyngeal carcinoma, but a biopsy of the primary
tumor to be conducted, in addition to histopathological diagnosis confirmation, also determine the
histopathologic subtypes are closely related to the treatment and prognosis.
2.7.1.3 A biopsy of the nasopharynx
Definitive diagnosis of NPC is determined by clinical diagnosis supported by histologic or cytologic
diagnosis. Histologic or cytologic diagnosis can be enforced when sent a biopsy materials from washing, suction
(aspiration), or sweep (brush), biopsy can be done in two ways, namely from the nose or mouth.
Nasopharyngeal tumor biopsies generally performed with topical anesthesia with xylocain 10%.
Nasal biopsy is done without a clear view of the tumor (blind biopsy).
Pliers biopsy is inserted through the nasal cavity to the nasopharynx scour media Konka then pliers directed
laterally and do a biopsy.
Biopsy through the mouth using the assistance of Nelaton catheter that is inserted through the nose and the tip
of the catheter is in the mouth pulled out and clamped together dihdung catheter tip. Likewise catheter from the
nose next to them, so that the soft palate drawn upward. Then with kacalaring seen the nasopharynx. tumor
biopsy is done by looking through the glass or wear nasofaringoskop which is inserted through the mouth,
Masaa tumor will be seen more clearly. If this option is not obtained satisfactory results mala performed with a
curette scraping the lateral area of the nasopharynx in narcosis.
2.7.1.4 Cytology and Histopathology
WHO 1978 classification for nasopharyngeal carcinoma (1) keratinizing squamous cell carcinoma is
characterized by the presence of keratin or intercellular bridge or both. (2) Non-keratinizing squamous cell
carcinoma is characterized by a clear boundary cell (cell pavement pattern). (3) undifferentiated carcinoma is
characterized by the growth pattern syncitial, cells or large polygonal cells with spindle shape, children and
stromal nuclei with prominent infiltration of inflammatory cells limfosit.1,2,3,4 The 1991 WHO classification
divide into keratinizing nasopharyngeal carcinoma squamous cell carcinoma, non-keratinizing squamous cell
carcinoma consists of differentiated and undifferentiated carcinoma and basaloid.

Type without differentiation and without keratinization in the same nature, which is radiosensitive. While the
type of the keratinization not so radiosensitive
2.7.1.4.1 Cytology
Squamous Cell Carcinoma
Squamous cell carcinoma of the core shape is more "spindle" and more elongated with a solid core
khromatin and spread unevenly. Pleomorphism of the nucleus and nuclear membrane clearer. Always visible
difference (variation) are evident in the degree khromasia between adjacent core. Nucleoli vary in magnitude
and number. The cytoplasm is more dense, blue and cell borders more easily recognizable. Comparison nucleus,
cytoplasm and nucleolus is smaller core. Keratinization is the most reliable indication of a signal of the direction
of squamous cell differentiation. When keratinization not visible then met halo in the cytoplasm around the
nucleus and cytoplasm condensation on the edge of the cell is a guide which is very helpful to know the lesion
as squamous cell carcinoma.
Undifferentiated carcinoma
Cytological picture which can be found in undifferentiated carcinoma cells form clumps large
undifferentiated, enlarged nucleus and khromatin pale, there is a large core child, cytoplasm are, encountered
background lymphocyte inflammatory cells between epithelial cells Found overview the same microscopic
aspirate from primary lesions and metastases in regional lymph nodes
2.7.1.4.2 Histopathology
Squamous Cell Carcinoma keratinizing
On histopathologic examination keratinizing squamous cell carcinoma has a similar form to those on
lainnya5,13 location. There is some differentiation of squamous cells with intercellular bridges or
keratinisasi2,6. Tumors growing in the form of islands connected by desmoplastik stroma with inflammatory
cell infiltration of lymphocytes, plasma cells, neutrophils and eosinophils were varied. Tumor cells polygonal
shaped and stratified. Boundaries between clear cell and separated by intercellular bridges. Cells in the central
part of the island shows
Squamous Cell Carcinoma non keratinizing
On histopathologic examination of non keratinizing squamous cell carcinoma shows a picture of
stratified and formed the island-pulau2,12. Cells showed a clear boundary between cells and intercellular bridge
sometimes found vague. Compared with undifferentiated carcinoma smaller cell size, nucleus cytoplasm ratio
smaller, more hiperkhromatik core and core kids do not stand 19.20
Undifferentiated carcinoma
On examination showed undifferentiated carcinoma syncytial picture with cell boundaries are not clear,
round to oval nucleus and vesicular, common core child. Tumor cells often appear visible overlap tindih6. Some
tumors can be spindle-shaped cells. Inflammatory cell infiltrates found in large quantities, particularly
lymphocytes, thus it is known also as lymphoepithelioma. Can also be found other inflammatory cells, such as
plasma cells, eosinophils, epithelioid and multinucleated giant cell (although rare).
There are two forms of undifferentiated type of growth pattern that is the type Regauds, which consists
of a collection of epithelioid cells with clear boundaries are surrounded by fibrous connective tissue and
lymphocytes. The second type of Schmincke, neoplastic epithelial cells grow diffuse and mixed with
inflammatory cells. This type is often confused with large cell malignant lymphoma.
A careful examination of the nucleus of tumor cells can differentiate between nasopharyngeal
carcinoma and large cell malignant lymphoma, in which the nucleus of nasopharyngeal carcinoma have a

picture of vesicular, with the edge of a flat core and numbered one, with a clear core child colored eosinophil.
The essence of malignant lymphoma usually more irregular edges, rough and child khromatin smaller nucleus
and basophilic or amphofilik colored. Sometimes having undifferentiated cells with oval or spindle.
Squamous Cell Carcinoma basaloid
Another form of microscopic rare is basaloid squamous cell carcinoma. This type has two components
namely basaloid cells and squamous cells.
Basaloid cells with a nucleus hiperkhromatin small and not found nucleus and cytoplasm little child.
Growing up in a solid pattern with lobular configuration and in some cases, the presence of peripheral
palisading. Components can squamous cells in situ or invasive. The boundary between basaloid and squamous
components clearly.