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18è réunion de traumatologie du ski et médecine des sports d’hiver

du groupe médical du Cerna

15 décembre 1994, La Léchère

A lire avec page de commentaires

Ces fractures prennent une place de plus en plus


importante dans notre activité, ce qui nous a
obligés à un perfectionnement technique, et nous
avons pensé utile de faire le point.

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Avant les années 90 : moins de 10 cas par an
à Garmisch

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20 à 35 cas par an dans un hôpital universitaire

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Jusqu’à la fin de la décennie 70-80, le pourcentage
de fractures du rachis dorsolombaire dans les
accidents de sports d’hiver reste quasi confidentiel
entre 0,04 et 1,67 % dans beaucoup d’hôpitaux
alpins.

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Depuis 1990 :La statistique française de
Médecins de montagne à partir de 1992 coïncide
avec celle de Robert Johnson avec des chiffres en
augmentation à 4,5 %

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A Moûtiers nous atteignons le chiffre de 89
hospitalisés en 1993 dans les 2 services de
chirurgie.

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L’éventail thérapeutique de ces fractures du rachis
DL sans troubles neurologique est large

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Le traitement fonctionnel, qui s’adresse aux
fractures stables avec un tassement corporéal
antérieur jugé tolérable, consiste à maintenir et
renforcer en permanence une lordose au moyen
des muscles postérieurs

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Il s’agit d’une véritable méthode de traitement et
non d’un abandon thérapeutique.
Un protocole rigoureux est nécessaire, il ne peut
être proposé qu’à des patients avertis et
sélectionnés.

Nous avons bénéficié des conseils du Dr Claude


Toubeau, d’Aix les Bains.

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Oui Non Oui

Couché à plat dos, jambes tendues Genoux fléchis, coussin sous la tête
Exercice de pontage (comme les lutteurs)
sans oreiller, sans potence
appui talon-nuque

Colonne cambrée Dos rond, siège bas

Manœuvre de retournement
Assiette surélevée Assiette trop basse, dos rond
sans cyphoser les lombes

Ecarter la jambe en haut en arrière


pivoter le plan des épaules et du bassin sans vriller

Appui sur les avant-bras et coussin sous la poitrine


D’après Cl. Toubeau

Notice et schémas sont remis à chaque patient


(disponibles en 5 langues)

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TRAITEMENT FONCTIONNEL
DES FRACTURES DU RACHIS DORSOLOMBAIRE
(Phase hospitalière)

Jours>

Coussin diabolo nuque


Position Coussin lordosant (hauteur = )
de Jambes tendues
base Lecture avec miroir
Boisson avec pipette

Exercices au lit
Ex. respiratoires
Décubitus Petit pont épaules-sacrum
dorsal Grand pont nuque-talons
Contraction des m. abdominaux

Retournement
Décubitus Position du sphinx (repas, TV)
ventral Contr. des m. paravertébraux

Lever
Assis au bord du lit
Lever en déc. D. = monolithique
Lever en déc. V. = boussole
Station debout
Assis sur chaise
Repas à table
Douche
Habillage
WC
Kiné debout
m.à j. sept.1997 CH67

Enregistrement quotidien méthodique des progrès

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Lever boussole

Cl. Toubeau

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Cl. Toubeau

Repas avec assiette au niveau du menton.


Pas question de lacer soit même ses chaussures ;
babouches conseillées ...

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D’autres cas de même gravité
anatomopathologique ont été traités par un corset
simple en lordose, par exemple des enfants.

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LEM 1994

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Les bandes de résine trouvent là une excellente
indication, permettant des appareils plus légers et
plus faciles à entretenir que le plâtre.

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Réduction / décubitus ventral

Lorsque le tassement est plus important, il doit être


réduit.
Nous sommes restés des pratiquants réguliers de
la méthode de Bôhler, qui n’est une sinécure ni
pour celui qui en « bénéficie », ni pour l’équipe de
bloc opératoire nécessairement nombreuse et
expérimentée qui réalise le corset, ni pour l’équipe
soignante qui va assumer la surveillance de la
première nuit...

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Réduction / décubitus dorsal

La méthode par suspension en décubitus dorsal


est moins éprouvante pour le patient, mais
complique la confection du corset : un savoir-faire
spécial est nécessaire pour négocier dans de
bonnes conditions la zone de passage de la sangle
( risques de plis dans le dos source de douleurs
insupportables et d’escarres, risque de rupture du
corset au niveau de cette zone fragile )

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Réduction avec traction axiale

René Louis

A. Sicard

Désengrener avant de réduire l’angulation, c’est le


secret d’un traitement judicieux d’une fracture de
Pouteau (diminution du risque de créer une
instabilité en appuyant trop fort sur la zone intacte).
René Louis, de Marseille (qui est loin d’opérer
toutes les fractures du rachis !) a complété la
méthode de Böhler par une traction axiale
précédant la mise en lordose, et nous avons suivi
son enseignement (malgré l’augmentation des
soucis entraînés pendant la réalisation …)

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Mallet-Guy Bouillat 1936

Maigne

Le casque de Maigne remplace avantageusement le


système bricolé à Lyon, où le principe de traction
était utilisé dès 1936.

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N’ayant pas les moyens d’acquérir un cadre de
Cotrel, nous avons adapté des accessoires de
Braun à une table à plâtre à lamelles de plexiglas
héritée de mon prédécesseur le Dr Lécroart (utile à
plusieurs autres usages)

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Les pieds sont fixés.
Noter la perfusion : bien qu’il ne s’agisse pas d’une
intervention sous anesthésie générale, la présence
continue d’un anesthésiste compatissant et dévoué
sachant jouer avec finesse de la pharmacopée
antalgique et relaxante est une condition
essentielle de la réussite du processus qui reste
toujours « sportif ».

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Un contrôle radioscopique de profil, (avec prise de
clichés grâce à l’imprimante) s’assure de la réalité
de la réduction du tassement avant de supprimer la
position de réduction.

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Radiographie de contrôle.
Noter sur la photo que l’on a ici utilisé un soulève-malade pour lordoser.

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Réduction / suspension verticale

La confection d’un corset en position assise et


sous traction céphalique constitue une solution
intermédiaire, moins éprouvante pour tout le
monde, mais moins efficace en ce qui concerne la
réduction.

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A noter cependant la perfusion pour l’apport
antalgique et tranquillisant, éventuellement une
action contre une lipothymie toujours possible et
pas toujours au moment opportun.

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Selon un certain courant d’idées, on ne guérit
jamais d’avoir porté un corset plusieurs semaines
ou mois : séquelles psychologiques, musculaires,
ostéoporotiques

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Watson-Jones

Böhler

Cela ne provient il pas d’une méconnaissance de


l’expérience britannique de rééducation intensive
en groupe malgré l’immobilisation, de l’oubli de la
moitié du protocole de Bôhler : plâtre certes, mais
aussi exercices de force !

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Ici encore, nos patients sont munis d’instructions
de rééducation précises et de fiches de suivi.

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Ici encore, nos patients sont munis d’instructions
de rééducation précises et de fiches de suivi.

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Ici encore, nos patients sont munis d’instructions
de rééducation précises et de fiches de suivi.

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Hartshill 90

Journée d’enseignement pour l’instrumentation rachidienne


postérieure
par le cadre de Hartshill ( J. Dove )
15 juin 1990 Besançon

Certaines fractures doivent être opérées : elles ont


été jusqu’à présent confiées à des confrères ayant
la pratique de cette chirurgie, en raison d’une
expérience personnelle limitée actuellement à une
formation théorique et à des opérations
cadavériques ou animales.
La fixation postérieure par cadre de Hartshill nous
paraît séduisante a priori : montage élastique
(susceptible d’induire un cal plus physiologique
que les plaques, et dont nous avons une
expérience encourageante dans les fractures des
diaphyses), peu invasif, sans doute moins risqué
que le vissage pédiculaire.

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L’atteinte du mur postérieur est un degré de gravité fondamental pour les
indications thérapeutiques. Elle ne conduit pas forcément à une fixation
sanglante.

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A noter que même un certain recul du mur
postérieur ne signifie pas automatiquement une
indication d’ostéosynthèse, des débords dans le
canal médullaire ayant régressé après
consolidation sous corset dans certaines
expériences.

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CASUISTIQUE DU SERVICE

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Voici une analyse de nos cas limitée à 54
hospitalisations en 1993 et 1994.
Une autre série moutiéraine présentée au 16è
congrès de la SITEMSH à Val d’Isère en 1984 faisait
état de 36 fractures aux sports d’hiver

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La série de 1984 comportait (sur 36 cas) :
- 18 Tts fonctionnels
- 9 corsets avec réduction
- 8 mutations en service spécialisé

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Cette série comporte une grande majorité de cas bénins :
contrairement aux fractures des membres, presque toutes
les fractures du rachis sont envoyées à l’hôpital le plus
proche , car :
- un bilan radiographique précis est nécessaire pour
l’orientation thérapeutique et est exigé par les organismes
d’assistance avant transfert ;
- il s’agit de patients un peu encombrants, ne pouvant être
mis debout sans formalités ;
- leur traitement orthopédique quel qu’il soit est peu
gratifiant et peu revendiqué par les confrères …
A noter une situation peu apparente sur cette série mais
qui a été vécue plusieurs fois : celle du patient équipé d’un
corset réalisé avec soin et transpiration mutuelle, parfois
tard le soir ou un dimanche, et qui en est « débarrassé »
quasiment en urgence par le confrère qui assure la suite ;
ou celle d’un autre, patiemment formé au traitement
fonctionnel selon les règles, dirigé d’urgence en salle de
plâtre dès son retour !

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Algorithme de nos orientations actuelles.
En cas de refus de traitement primaire sur place, un
séjour d’au moins 48 h est nécessaire pour
réalisation du bilan clinique et radiologique et
organisation du retour.

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Le transfert d’images vers le neurochirurgien de
garde à Grenoble, réalisable techniquement grâce
au dynamisme de Lucien Cadoz ( un des premiers
installés en France ) représente un progrès certain.

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Porté sur Power Point en janvier 2008 à partir des diapositives originales

par CERNA groupe médical, Albertville

pour DOCMMONT, la documentation médecine de montagne

Utilisation autorisée pour usage scientifique non commercial, sous réserve de citation des sources

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