ARCH. OFTAL. B.

AIRES; vol 82 n 1; pg 10-15; 2011

ARTCULOS CIENTFICOS ORIGINALES

Dilatacin Pupilar con Lidocana Intracameral al 1%

en Pacientes Sometidos a Ciruga de Catarata
Rosario del Pilar Gutarra Villavicencio, Juan Manuel Paulin Huerta, Eduardo Chavez Mondragn,
Marisol Garzon, Magali Bustos, Sebastin Salas Perez, Brenda Perez Mendez, Mnica Amato Almanza,
Renzo Caote Flores
Instituto de Oftalmologa Fundacin Conde de Valenciana
Autor Responsable: Dra. Rosario del Pilar Gutarra Villavicencio
Instituto de Oftalmologa Fundacin Conde de Valenciana
Av. Gonzales Prada 112, Magdalena, Mxico
Email: vrpili@hotmail.com

RESUMEN
Objetivo: Una pupila bien dilatada es un componente esencial para una ciruga de catarata exitosa. En este estudio queremos demostrar la eficacia de la lidocana intracameral en la dilatacin pupilar intraoperatoria en pacientes sometidos a ciruga de catarata.
Mtodos: Estudio prospectivo, comparativo no aleatorio. Se analizaron 60 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusin que acudieron al servicio de segmento anterior con diagnstico de catarata y requirieron ciruga de facoemulsificacin
con implantacin subsecuente de LIO. Los pacientes fueron divididos en 2 grupos: Grupo A: Grupo de midriticos tpicos, y
Grupo B: Grupo de lidocana intracameral. Se midi el dimetro pupilar al iniciar la ciruga y durante la ciruga.
Resultados: La lidocana intracameral dilat la pupila luego de 90 segundos de su inyeccin reduciendo el tiempo de preparacin preoperatoria. No se observaron efectos sistmicos adversos, y se obtuvo una buena dilatacin durante la facoemulsificacin.
Conclusin: La midriasis por lidocana intracameral sin preservantes exclusiva, reduce considerablemente el riesgo de efectos adversos sistmicos, reduce tambin el riesgo de toxicidad local en la superficie ocular, y permite la obtencin de una midriasis adecuada para la ciruga de catarata sin incrementar el dao endotelial o la inflamacin postoperatoria.
Palabras claves: dilatacin pupilar, lidocana, facoemulsificacin.
ABSTRACT
Objective: A well-dilated pupil is an essential component for successful cataract surgery. In this study we demonstrate the efficacy of intracameral lidocaine in intraoperative pupil dilation in patients undergoing cataract surgery.
Methods: Prospective, nonrandomized comparative study. We analyzed 60 patients who met the inclusion criteria who attended the clinic with a diagnosis of anterior segment that underwent cataract surgery (phacoemulsification with IOL implantation). Patients were divided into 2 groups: Group A: Group of topical mydriatics and Group B: Group intracameral lidocaine.
Pupillary diameter was measured at the start of surgery and during surgery.
Results: Intracameral lidocaine dilated the pupil after 90 seconds of injection reducing time during preoperative preparation
and obtained a good expansion during phacoemulsification. Adverse systemic effects were not observed.
Conclusions: Intracameral mydriasis with unpreserved lidocaine, significantly reduces the risk of systemic side effects, also
reduces the risk of local toxicity on the ocular surface, and allows us to obtain adequate mydriasis for cataract surgery without
increasing endothelial damage or postoperative inflammation.
Key words: pupil dilation, lidocaine, phacoemulsification
INTRODUCCIN
Una pupila bien dilatada es un componente esencial para una
ciruga de catarata exitosa. Esto se consigue de manera habitual con el uso de midriticos tpicos comunes como la fenilefrina, ciclopentolato , tropicamida y del mismo modo con el
uso recientemente de agentes anestsicos como la lidocana sin
preservantes de uso intracameral.1
La lidocana es un frmaco antiarrtmico, as como un
anestsico local eficaz que acta bloqueando la transmisin
del potencial de accin en los axones neurales que inervan
el msculo esfnter produciendo relajacin del mismo con la
consecuente midriasis. La inyeccin intracameral de lidocana

sin preservantes se utiliza ampliamente para la anestesia local

y el alivio de las molestias en la ciruga de catarata. La lidocana no causa una inflamacin adicional y la prdida de clulas
endoteliales y su seguridad ha sido confirmada en estudios
anteriores.2 Lincoff y col. informaron el efecto de la lidocana
en la parlisis del iris y midriasis. Sealaron la dilatacin de la
pupila despus de la inyeccin intraocular accidental de lidocana sin la administracin de cualquier frmaco midritico.3
En este estudio queremos demostrar la eficacia de la lidocana
intracameral en la dilatacin pupilar intraoperatoria en pacientes sometidos a ciruga de catarata.

DILATACIN PUPILAR CON LIDOCANA INTRACAMERAL AL 1% EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGA DE CATARATA

Dra. Rosario del Pilar Gutarra Villavicencio

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MARCO TERICO
La ciruga de catarata se ha desarrollado enormemente a travs de los aos y ha ido cambiando sus rutinas preoperatorias.
Es importante que haya una adecuada midriasis previa a la
ciruga. Una buena midriasis y el mantenimiento de la misma
durante la facoemulsificacin nos permite realizar una ciruga
segura y sin complicaciones. Adems, la miosis inducida quirrgicamente es un hecho que ocurre con frecuencia y puede
ser causa de lesiones en el iris, extraccin incompleta de masas
y rotura de la cpsula posterior.
Para obtener una dilatacin mxima, usualmente, empleamos la instilacin de colirios midriticos en varias aplicaciones
previas a la intervencin. Diversos estudios han evaluado los
efectos adversos producidos por los midriticos tpicos. Los
efectos adversos sistmicos que pueden inducir los midriticos
tpicos (fenilefrina, tropicamida) incluyen efectos anticolinrgicos, alteraciones en la conducta, alucinaciones visuales y auditivas, trastornos de tipo cerebeloso e incluso convulsiones generalizadas. Estos efectos suelen aparecer a los 20-30 minutos
tras la administracin y persisten durante 4-6 horas.
La lidocana pertenece a la familia de los medicamentos
llamados anestsicos locales. La lidocana es metabolizada en
el 90% por el hgado por hidroxilacin del ncleo aromtico,
resultando otras vas metablicas no identificadas an. Es excretada por los riones. Cobra efecto con ms rapidez y mayor
duracin que los anestsicos locales derivados de los steres
como la cocana y procana. La lidocana intracameral viene
siendo usada de forma casi rutinaria en la ciruga de catarata
junto a la anestesia tpica desde 1997. Adems de su funcin
como anestsico local, se ha visto por estudios realizados que
produce dilatacin pupilar 90 segundos luego de su inyeccin
intracameral, por lo que es igual de eficaz que los midriticos
tpicos y con menores efectos adversos para el paciente.
El objetivo de este trabajo fue evaluar la eficacia de la inyeccin intracameral de lidocana al 1% sin preservantes en la
dilatacin pupilar en pacientes sometidos a ciruga de catarata,
comparar el efecto de la lidocana intracameral al 1% en su efecto midritico con el uso comercial de tropicamida y fenilefrina
(T-P Ofteno) durante la ciruga de facoemulsificacin y describir el comportamiento pupilar durante la capsulorexis, facoemulsificacin, aspiracin de corteza y en la implantacin del
lente, secundario a la inyeccin intracameral de la lidocana.
MATERIAL Y MTODOS
Estudio prospectivo, comparativo no aleatorio. Se seleccionaron pacientes en el intervalo de agosto a diciembre del 2010
en el departamento de Segmento anterior del Instituto de Oftalmologa Fundacin Conde de Valenciana en Mxico D.F.
Criterios de inclusin
Se seleccionaron aquellos sujetos mayores de 18 aos de edad, de
ambos sexos que fueron programados para extraccin de crista-

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lino por facoemulsificacin con una valoracin de LOCS (Lens

Opacities Classificacion System III), no mayor de NO4/NC4 y
sin patologa ocular agregada.
Criterios de exclusin
Se excluyeron del estudio a pacientes menores de 18 aos, pacientes que presenten antecedentes de ciruga ocular previa o
procedimientos de lser, anormalidades en el iris, pseudoexfoliacin, enfermedades sistmicas que puedan afectar la dilatacin pupilar, pacientes con diabetes, el uso de medicacin ocular
tpica y pacientes que hayan sido medicados con tamsulosina.
En casos de pacientes con prdida vtrea y complicaciones intraoperatorias dentro de la ciruga de catarata, tambin fueron
excluidos.
Tamao muestral
Se considero una muestra de 60 pacientes que cumplieron con
los criterios de inclusin, que acudieron al servicio de segmento anterior con diagnstico de catarata y requirieron ciruga de
facoemulsificacin con implantacin subsecuente de LIO. Los
pacientes fueron divididos en 2 grupos: Grupo A: Grupo de
midriticos tpicos, y Grupo B: Grupo de lidocana intracameral. En el grupo A, se instil 3 gotas de tropicamida al 0,8% y fenilefrina al 5% (T-P Ofteno) una hora antes del procedimiento
quirrgico con intervalo de 10 minutos, y se procedi a medir
el dimetro pupilar al iniciar la ciruga. En el grupo B, se inyecto al iniciar la ciruga 0.3ml de lidocana al 1% sin preservantes
en la cmara anterior con una cnula de irrigacin por el puerto
principal, y noventa segundos despus, se procedi a medir el
dimetro pupilar.
La medicin de la pupila se realiz en condiciones basales,
sin agentes farmacolgicos previos a la ciruga, y luego durante
el acto quirrgico, al inicio, al trmino de la ciruga, y en el primer da post operatorio.
Durante el acto quirrgico se procedi a evaluar de manera subjetiva por el cirujano el comportamiento de la pupila y
su impacto en la dificultad quirrgica durante la capsulorexis,
facoemulsificacin, aspiracin de corteza y al momento de colocar el lente intraocular, en una escala que va del 0 al 2 siendo
0 = sin complicaciones en la dilatacin, 1= ligeramente complicada, y 2= con complicaciones con la dilatacin.
Consideramos evaluar el efecto midritico de la lidocana
cuantificando el grado de la dilatacin pupilar con compas.
Establecimos una escala cuantitativa para valorar el grado de
dilatacin pupilar obtenida:
Dilatacin satisfactoria: pupilas mayores a 6 mm, Dilatacin poco satisfactoria: pupilas entre 4 a 6 mm y Dilatacin no
satisfactoria: pupilas menores a 4 mm.
Recoleccin de datos
Los datos fueron obtenidos mediante una ficha de recoleccin
de datos estructurada, orientada a recoger datos clnicos, as
como de evaluacin pre, intra y post operatoria del paciente
luego de haber sido sometido a colocacin de la inyeccin in-

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tracameral de lidocana versus midriticos tpicos.

Procesamiento y Anlisis de datos
Se ingres la informacin en una base de datos creada para tal
fin en el programa estadstico SPSS v. 17, en la cual se realiz el
anlisis descriptivo, inicindose el trabajo con reportes de frecuencias simples y acumuladas, tanto absolutas como relativas,
de las variables de estudio, posteriormente se categoriz las
variables continuas para efecto de anlisis de datos agrupados.
Se encontraron medidas de tendencia central y de dispersin
para las variables cuantitativas y proporciones para las variables cualitativas. Se verific la normalidad de los datos usando la Prueba de Kolmogorov-Smirnov, a fin de determinar si
se trabajaba con pruebas paramtricas usando la Prueba T-student para muestras independientes o pruebas no paramtrica
usando la Prueba U de Mann Whitney, a fin de comparar la
eficacia de la inyeccin en la dilatacin intracameral versus la
dilatacin con midriticos tpicos.
RESULTADOS
Se analizaron 60 pacientes, 30 del grupo de midriticos tpicos
(TP) y 30 del grupo de lidocana intracameral, de los cuales 19
pacientes fueron de gnero femenino para TP y 17 de gnero
femenino para lidocana (Tabla 1); asimismo, la edad promedio para TP fue 63.17 (DS: 10.86) aos y para los pacientes con
lidocana fue 65.17 (DS: 12.88) aos (Tabla 2). La duracin de
la ciruga promedio fue de 21.33 (DS: 2.60) minutos para TP y
para los pacientes con lidocana fue de 22.17 (DS: 4.49) minutos
(Tabla 2). En el grupo de TP, se evaluaron 17 ojos derechos y 13
ojos izquierdos, en el grupo de lidocana se evaluaron 16 ojos
derechos y 14 ojos izquierdos.
Dentro de los antecedentes sistmicos se encontraron: la
hipertensin (HAS), hipoacusia e hipotiroidismo. Asimismo,
cabe mencionar que en 39 pacientes no se encontr antecedente
sistmico. Dentro de los antecedentes oftalmolgicos se encontraron: la ciruga de catarata en el ojo contralateral, laser, pterigin y trauma.
Solo se encontraron 4 pacientes con historia de alergia a
medicamentos (naproxeno y penicilina). Cabe mencionar que,
56 pacientes no tuvieron ninguna historia de alergia a medicamentos.
La evaluacin del rendimiento de la dilatacin durante la
TABLA 1: Gnero y Grupos de la poblacin evaluada.

Recuento
Grupo

Gnero
Total

Masculino
Femenino

ciruga en los cuatro momentos de evaluacin subjetiva de la pupila mostr que en ninguno de los ojos operados se encontr una
complicacin seria cuantificada como grado 2.
Durante la capsulorexis se presentaron 56 pacientes sin
complicaciones en la dilatacin (TP=30, Lidocana=26) y, en 4
pacientes la dilatacin fue ligeramente complicada (Lidocana=4) (Grf. 1). Se encontr que existe diferencia significativa
entre TP vs lidocana (p=0.040).
Durante la facoemulsificacin se presentaron 50 pacientes sin
complicaciones en la dilatacin (TP=29, Lidocana=21), y en 10
pacientes la dilatacin fue ligeramente complicada (TP=1, Lidocana=9) (Grf. 2). Se encontr que existe diferencia significativa
entre TP vs Lidocana (p=0.006).
Durante la remocin de corteza se presentaron 42 pacientes
sin complicaciones en la dilatacin (TP=23, Lidocana=19), y en
18 pacientes la dilatacin fue ligeramente complicada (TP=7,
Lidocana=11) (Grf. 3). Se encontr que no existe diferencia
significativa entre TP vs Lidocana (p=0.264).
Durante la Implantacin del lente se presentaron 36 pacientes sin complicaciones en la dilatacin (TP=21, Lidocana=15), y
en 24 pacientes la dilatacin fue ligeramente complicada (TP=9,
Lidocana=15) (Grf. 4). Por tanto, se encontr que no existe
diferencia significativa entre TP vs Lidocana (p=0.117).
En la dilatacin previa se encontr una media para el TP
de 2.937 (DS: 0.203) y para lidocana una media de 2.910 (DS:
0.333), sin encontrarse diferencia significativa (p=0.245). Al momento de la ciruga se encontr una media para el TP de 7.733
(DS: 0.548) y para lidocana una media de 6.327 (DS: 0.743),
encontrndose diferencia significativa (p=0.000). Al final de la
ciruga se encontr una media para el TP de 7.047 (DS: 0.652) y
para lidocana una media de 5.287 (DS: 0.440), encontrndose
diferencia significativa (p=0.000).
Durante la accin farmacolgica de los midriticos tpicos
tanto al comienzo (TP de 7.733 DS: 0.548) como al final de la
ciruga, (TP de 7.047; DS: 0.652) la escala de graduacin de midriasis pupilar se considero satisfactoria. La accin de la lidocana solo se mostro satisfactoria al inicio de la ciruga, (6.327
DS: 0.743), siendo la media segn la escala para la valoracin de
la midriasis pupilar como poco satisfactoria (5.287; DS: 0.440).
Al da siguiente de la ciruga se encontr una media para el
TP de 3.143 (DS: 0.503) y para lidocana una media de 3.077 (DS:
0.239), sin encontrarse diferencia significativa (p=0.949).
Durante la facoemulsificacin se obtuvo una media de cantidad de energa disipada (CDE), para el TP de 10.4057 (DS: 4.466)
y para lidocana una media de 8.3303 (DS: 4.1099), sin encontrarse diferencia significativa (p=0.066).
DISCUSIN

TP

Lidocana

Total

11
19

13
17

24
36

30

30

60

En los ltimos aos se han publicado estudios que apuntan eficacia y seguridad clnica de la aplicacin intracameral de lidocana
sin preservantes al inicio de la ciruga de la catarata para obtener
una adecuada midriasis.4
Cionni,5 propuso el uso exclusivo de lidocana intracameral

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TABLA 2: Caractersticas etarias y duracin de la ciruga.

Grupo

Edad

Duracin de ciruga

TP

Media
Desv. tp.
N

63,17
10,860
30

21,33
2,604
30

Lidocana

Media
Desv. tp.
N

65,17
12,879
30

22,17
4,448
30

Total

Media
Desv. tp.
N

64,17
11,854
60

21,75
3,662
60

TABLA 3: Anlisis inferencial de la dilatacin pupilar.

Dilatacin en mm
Al momento de la
ciruga

Previa
Media

DS

TP

2,937

0,203

Lidocana

2,910

0,333

p*
0,245

Media

DS

7,333

0,548

6,327

0,743

Al da siguiente de la
ciruga

Al final de la ciruga

p*
0,000

Media

DS

7,047

0,652

5,287

0,440

p*
0,000

Media

DS

3,143

0,503

3,077

0,239

p*
0,949

*Se us la Prueba No-Paramtrica de Mann-Whitney p<0.05 existe diferencia significativa.

TABLA 4: Anlisis de cantidad de energa disipada (CDE) durante la facoemulsificacin.

Estadsticas del grupo

N

Media

Desviacin tp.

Error tp. del la media

TP

30

10,4057

4,46574

,81533

Lidocana

30

8,3303

4,10992

,75037

Grupo
CDE

GRUPO
TP
LIDOCANA

30 -

20 Recuento

Recuento

20 30
26

29
21

10 -

10 -

4
0-

GRUPO
TP
LIDOCANA

30 -

0Sin complicaciones
Ligeramente
en la dilatacin
complicada
Capsulorexis

Grfico 1: Comparativo de la dilatacin pupilar durante la capsulorexis entre

lidocana intracamerular y aplicacin tpica (tropicamida/fenilefrina).

Sin complicaciones
Ligeramente
en la dilatacin
complicada
Facoemulsificacin

Grfico 2: Frecuencia comparativa de eventos durante la facoemulsifica-

cin.

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GRUPO
TP
LIDOCANA

20 15 -

Recuento

Recuento

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23
19
10 -

GRUPO
TP
LIDOCANA

20 15 21
15
10 -

5-

5-

0-

25 -

11

Sin complicaciones
Ligeramente
en la dilatacin
complicada
Remocin de corteza

0-

15

Sin complicaciones
Ligeramente
en la dilatacin
complicada
Implantacin del lente

Grfico 3: Evaluacin de eventos de la dilatacin pupilar obtenida durante la

remocin de la corteza.

Grfico 4: Comparacin de eventos referentes a la dilatacin pupilar durante

las maniobras de implante de lente intraocular.

sin midriticos preoperatorios, con el que obtiene una midriasis

adecuada en 90 segundos, aunque utiliza 0,3 ml de adrenalina
en la solucin salina balanceada de irrigacin para favorecer el
mantenimiento de la midriasis. Lundberg y col.6 utilizaron en
su estudio ciclopentolato 0,1%, fenilefrina 1,5% y Xilocana 1%
intracameral obteniendo una midriasis rpida y adecuada en 20
segundos, 1 mm menor que tras la aplicacin de midriticos tpicos, pero con las ventajas aadidas de producir una dilatacin
ms duradera con menos tendencia a la contraccin durante la ciruga y de producir menos molestias de deslumbramiento en los
pacientes. Nikeghbali y col.4 evaluaron la inyeccin intracameral
de lidocana sin preservantes previa a la ciruga de facoemulsificacin y concluyeron que la lidocana intracameral provea una
adecuada midriasis comparable a la de los midriticos tpicos.
En este estudio coincidimos al igual que los trabajos previamente publicados, que la lidocana intracameral provee una buena dilatacin pupilar durante la facoemulsificacin.
Sin embargo cabe sealar que los midriticos tpicos presentaron un mayor efecto dilatador as como el tiempo de midriasis
resulto ser ms largo durante la ciruga, por ello consideramos
que podra ser ms beneficioso en caso de que la ciruga de facoemulsificacin se prolonge por encima de lo acostumbrado.
La aplicacin de lidocana intracameral podra ser efectiva en
aquellos casos en los cuales el paciente presente alguna alteracin
cardiaca, ya que los agentes midriticos con accin simpaticomimtica tienen el riesgo de efectos cardiovasculares secundarios
en especial en personas con hipertensin, enfermedad cardio-

vascular y en nios.
El CDE (cantidad de energa disipada) durante la facoemulsificacin fue similar en ambos grupos sin encontrarse diferencia
significativa, lo cual nos demuestra que el desempeo quirrgico
fue bueno en ambos grupos, a pesar que la dilatacin pupilar en el
grupo de lidocana intracameral fue menor. Esto tambin se podra deber a que el grado de catarata fue similar entre los grupos.
En este estudio no se encontraron efectos adversos con el
uso de lidocana intracameral, asimismo, ningn paciente de este
grupo necesit alguna droga midritica adicional durante el procedimiento.
Dentro de las ventajas del uso de lidocana intracameral son el
rpido tiempo de accin que toma la pupila para dilatar luego de
90 segundos de su inyeccin lo cual nos reduce el tiempo de preparacin preoperatoria, no efectos sistmicos adversos, y provee
de una buena dilatacin durante la facoemulsificacin.
Finalmente, la midriasis por lidocana intracameral sin preservantes exclusiva, reduce considerablemente el riesgo de efectos adversos sistmicos, reduce tambin el riesgo de toxicidad
local en la superficie ocular y permite la obtencin de una midriasis adecuada para la ciruga de catarata, sin incrementar el dao
endotelial o la inflamacin postoperatoria. Podemos considerar
que el efecto de la lidocana intracameral al 1% para la dilatacin
pupilar result ser eficaz durante la facoemulsificacin. Encontramos que el uso de midriticos tpicos tiene mayor efecto dilatador que la lidocana durante la facoemulsificacin.

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