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CMUB.

N de version: 01

Date d'application: 01/11/2002

Procdure Mdecins
Rf.: CMUB - 012

Pagination

5 pages

COLLEGE DE MEDECINE
DURGENCE DE BOURGOGNE
Procdure N 012
Rdacteurs

Dr D HONNART, SRAU Dijon

Date

21/10/02

Validation

Pr M. DUMAS, Pharmacologie et Toxicologie CHU


Dijon

Approbation

Sance CMUB 30/01/03

Source

Thse M.-O BRUNO, 2000

Applicable

PRISE EN CHARGE DES SURDOSAGES EN PARACETAMOL

OBJET : Prciser la conduite tenir devant une intoxication au


paractamol, chez toute personne adulte tant suspecte davoir ingr
plus de quatre grammes de paractamol.
1. DONNEES CLINIQUES A RECUEILLIR
Celles-ci vont permettre de raliser la prise en charge thrapeutique et
de slectionner les personnes risque
 Heure dingestion et quantit ingre (gravit si > 8 g)
 Surdosage tal sur plusieurs heures
 Facteurs de risques (gravit si associs)
 Alcoolisme chronique
 Hpatite chronique
 Traitement inducteur enzymatique
 Etat de carence protidique
 Signes cliniques ainsi que dlai auquel ils surviennent
 Nauses
 Vomissements, sils persistent au-del de la douzime
heure, ils sont en gnral le tmoin dune atteinte
hpatique

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 Douleurs de lhypochondre droit associes une


sensibilit voire une dfense apparaissant aprs la
vingt-quatrime heure (tableau en faveur de lsions
hpatiques)
 Signes dencphalopathies hpatiques et ddme
crbral
 Signes de CIVD
2. BILAN BIOLOGIQUE INITIAL
Celui-ci sapplique tous les cas de surdosage en paractamol. Il doit
liminer une atteinte hpatique prexistante et dterminer le risque
datteinte hpatique des patients
Le bilan hpatique initial comprendra :
 Dosage des transaminases : ASAT et ALAT
 Le TP, complter du dosage du facteur V sil est bas
 Dosage de la paractamolmie, ralis au mieux la
quatrime heure. Si les patients sont admis ultrieurement,
il devra tre effectu ds leur admission
Le rsultat toxicologique devra tre compar au diagramme de Prescott
(cf infra) pour classer les individus en fonction du risque datteinte
hpatique
3. PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
Elle dpend du dlai qui spare lingestion de linstauration du
traitement, celui-ci doit tre infrieur dix heures. Ceci implique de
raliser le prlvement sanguin vise toxicologique moins de huit
heures aprs la prise de paractamol et de lacheminer en urgence au
laboratoire.
Deux types de protocoles sont utilisables, lun par voie orale, lautre par
voie veineuse
 N-actylcystne per os (Mucomyst)
Instaur en labsence de vomissements et dadministration
de charbon adsorbant
Dose de charge de 140 mg/kg de poids de NAC
Puis 7 doses dentretiens de 70 mg/kg toutes les 4 heures

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Soit pour une personne de 70 kg :



Dose de charge de 49 sachets de NAC 200 mg

Suivi de 7 administrations de 25 sachets toutes les 4
heures
 N-actylcystne IV (Fluimicil)
3 administrations successives
Dose de charge de 150 mg/kg dilue dans 250 ml de
glucos isotonique administre sur 1 heure
Suivie dune dose de 50 mg/kg dilue dans 500 ml de
glucos isotonique administre sur 4 heures
Puis dune dose de 100 mg/kg dilue dans 1000 ml de
glucos isotonique administre sur 16 heures
Le protocole peut tre prolong en administrant une dose
de 100 mg/kg sur 16 heures, en cas datteinte hpatique ou
dinstauration du traitement aprs la dixime heure chez
un patient prsentant une paractamolmie risque
toxique
3.1. PATIENT ADMIS AVANT LA DEUXIEME HEURE
Il pourra alors bnficier de ladministration de charbon adsorbant
type Carbomix 50 g par voie orale dans les deux heures suivant
lingestion de paractamol. Dans une intoxication massive chez un
patient vu dans lheure qui suit, le lavage gastrique peut tre
pratiqu.
Le bilan biologique initial sera ralis la quatrime heure. Le
prescripteur attend les rsultats toxicologiques avant la mise en
place de lantidote. Si la paractamolmie est suprieure 150 mg/l,
la N-actylcystne est dbute.
Un bilan biologique hpatique est ralis la vingt-quatrime heure
comportant ASAT, ALAT et TP.
3.2. PATIENT ADMIS ENTRE LES DEUXIEME ET DIXIEME HEURES
Le charbon adsorbant na alors aucun bnfice.
Le bilan biologique est ralis au mieux la quatrime heure, ou le
plus tt possible si ladmission est loigne de plus de quatre
heures de lingestion de paractamol. Le prescripteur attend les
rsultats toxicologiques avant la mise en place de lantidote.

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Si la paractamolmie est suprieure 150 mg/l la quatrime


heure ou au-dessus de la courbe thrapeutique du nomogramme de
Prescott, la N-actylcystne par voie orale ou veineuse est dbute
avant la dixime heure dvolution. En cas de notion dintoxication
massive, le traitement doit tre dbut immdiatement si la
paractamolmie nest pas disponible dans des dlais trs brefs.
Un bilan biologique hpatique est ralis la vingt-quatrime heure
comportant ASAT, ALAT et TP.
3.3. PATIENT ADMIS ENTRE DIXIEME ET VINGT-QUATRIEME
HEURE
Le charbon activ na alors aucun bnfice.
Le bilan biologique est ralis le plus tt possible. Le traitement
antidotique par voie veineuse ou orale est mis en place lors de la
prise en charge initiale si la dose ingre est suprieure ou gale
10g de paractamol ou si le patient prsente des facteurs de
risques.
A la rception des rsultats toxicologiques deux cas peuvent se
prsenter :
 La paractamolmie est en-dessous de la courbe thrapeutique
du nomogramme de Prescott, il faut alors arrter le protocole
par N-actylcystne
 La paractamolmie est situe au-dessus de la courbe
thrapeutique, le traitement par NAC est maintenu par voie
orale pendant 72 heures ou par voie veineuse pendant 48
heures.
Un bilan biologique hpatique sera ralis vingt-quatre heures
aprs le premier comportant un dosage dASAT, ALAT et un TP.

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3.4. EN CAS DATTEINTE HEPATIQUE


Devant la dcouverte dune atteinte hpatique, lors du bilan initial
ou lors de la biologie de contrle, il faut pouvoir limputer au
paractamol. Pour cela elle doit rpondre aux critres suivants :
 Les signes dhpatite cytolytique avec une augmentation des
transaminases doivent apparatre entre 12 et 24 heures aprs
lingestion ; les ALAT sont souvent suprieures 10 000 UI/L
 Les signes dinsuffisance hpatocellulaire doivent apparatre
entre le 3me et le 6me jour, avec une baisse des facteurs de la
coagulation en dessous de 50%.
Sil sagit dune hpatite au paractamol, le traitement par Nactylcystne par voie veineuse devra tre prolong jusqu
rgression des signes dinsuffisance hpatocellulaire. Le patient
doit tre transfr dans un service de ranimation adquat o il
bnficiera du bilan pr-greffe hpatique si celle-ci est
envisageable.
3.5. SURDOSAGE EFFECTUE EN PLUSIEURS PRISES
Lorsque la prise de paractamol sest tale dans le temps, il faut
raliser :
 2 dosages de paractamolmie espacs de quatre heures
 Deux bilans hpatiques, un au moment de ladmission et un
autre 24 heures aprs la fin de lingestion de mdicament.
La prise en charge antidotique seffectue comme prcdemment en
fonction du dlai qui spare ladmission de la premire prise de
paractamol.

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Tableau dinterprtation de la paractamolmie


Traiter si paractamolmie (mg/L) suprieure au chiffre indiqu
en fonction du dlai.
Dlai aprs ingestion
4H
5H
6H
7H
8H
9H
10H
11H
12H
13H
14H
15H
16H
17H
18-24H

Sans facteur de risque


150
124
100
82
67
55
45
36
30
24
19
16
13
10
<10

Avec facteur(s) de risque


100
74
60
47
40
32
26
21
17
14
12
<10
<10
<10
<10

Diagramme de Prescott