Semiologa Dr.

Clase 18 14 Abril 2011

ANGINA ESTABLE
Trastorno del trax caracterizado por fuertes y peculiares sntomas con una sensacin de estrangulamiento
y ansiedad, quienes la padecen la desarrollan caminando especialmente.
La angina clsica o estable, tiene distintos grados.
El episodio de dolor clsicamente se acompaa de sudoracin, de sensacin de muerte, lo que implica un
cuadro grave.
Existe una serie de diagnsticos diferenciales, se debe preguntar si el dolor fue brusco o insidioso. El SCA
implica dolor brusco.
La pericarditis es otro cuadro, pero que cambia con los movimientos respiratorios.
Dolor Torcico:
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Diseccin aortica
Embolia pulmonar

El espasmo esofgico se presenta generalmente durante la noche al acostarse, una patologa cardaca
presenta el dolor preferentemente en la maana.
Pacientes con insuficiencia cardiaca, aquejan tos durante la noche. Frecuentemente son tratados por
neumona. Entonces, en la tos nocturna debe buscarse cardiopata.
Nicturia: excesiva orina durante la noche, presente en cardiopata.
En el examen fsico se pueden encontrar en enfermos coronarios:
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Edema
Cianosis
Hipercolesterolemia
Congestin pulmonar

El examen fsico ayuda poco, al contrario de la anamnesis que es el factor ms importante para diagnosticar
una enfermedad coronaria.
Cnceres o supuraciones pulmonares, endopatas pueden ocasionar hipocratismo digital.
La enfermedad reumtica an es prevalente en poblacin indgena, en norte y sur.
Es importante fijarse en la yugular derecha de los pacientes, 2 a 3 cm sobre la clavcula. Tiende a
desaparecer cuando el paciente inspira. Manifestacin de insuficiencia cardaca, falla ventricular derecha es
tener un tamao de yugular bastante aumentado.
Una yugular grande y presin baja, podra implicar un taponamiento cardiaco, es decir, hay sangre atrapada
entre las dos capas del pericardio produciendo una compresin, mayor del VD, ingurgitando la yugular.

Pulso pequeo o Parvus; forma normal; infarto miocrdico, hipertensin arterial, estenosis aortica, estenosis
mitral, pericarditis constrictiva.
Anacroto; onda pequea y en meseta; estenosis aortica acentuada.
Bisferens; doble cspide; enfermedad artica
Filiforme; forma decantada; shock.
(Hacer cuadro con los pulsos)
Pulso celer, de forma normal; hipertiroidismo, disnea
AUSCULTACIN
La campana del fonendoscopio, es til para auscultar ruidos mas graves, como R 3 y R4.
De esta parte del examen se puede obtener informacin respecto a las posiciones, si el decbito dificulta la
respiracin por ejemplo.
Debe hacerse con el paciente sentado y ojal en espiracin.
Se debe pedir que el paciente inspire y espire.
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Decbito
Decbito lateral
Sentado
Inspiracin/espiracin
Ejercicio
Valsalva (aumenta el soplo de la miocardiopata hipertrfica).

PALPACN
Se podra palpar un soplo, siendo llamado frmito.
R1: cierre de mitral y tricspide (en este orden).
R4: coincide con sstole auricular, en condiciones patolgicas indica distencin de un corazn hipertrfico.
R3: fase de llenado rpido.
La estenosis mitral provoca un chasquido de cierre, que es un sonido bien caracterstico.
R1 puede estar disminuido, si hay insuficiencia cardiaca, pudiendo haber un ruido muy disminuido, con
vlvula mitral incompetente.
R2 puede estar aumentado, frecuentemente, revela hipertensin.
Estenosis aortica es ya casi una epidemia en la tercera edad.

R2 tiene ms incidencia de desdoblamiento que R1. Si se oye R1 desdoblado es ms probable que sea R4 o
un clic. Es bastante til el diagnstico de desdoblamiento de R2, se trata de comunicacin interauricular, por
un agujero en el septum, es una enfermedad congnita. El R2 se puede desdoblar normalmente en
inspiracin, por retraso del flujo, cerrndose ms tarde la vlvula pulmonar. Si es fijo, no cambia con
inspiracin o espiracin, es comunicacin interauricular.
En el caso de la hipertensin pulmonar, tambin R2 se desdobla, pero debe haber otros elementos que
hacen sospechar de la HT.
El desdoblamiento paradjico, corresponde a un retraso de la vlvula artica, por bloqueo de rama
izquierda, habitualmente en personas con marcapaso. En el bloqueo de rama derecha, en inspiracin el R2
se desdobla por retraso del componente pulmonar.
R4 se origina antes de R1.
Cuando el enfermo est taquicrdico, el R4 contribuye a auscultar un galope. El corazn est con una gran
distensibilidad (enfermedad coronaria secuelas de infarto, miocardiopatas con corazn rgido, infarto
agudo). A veces la ruptura de cuerda tendinea de la vlvula mitral tambin podra generar un R4 pero es
infrecuente.

SOPLOS
Se producen por paso turbulento a travs de las vlvulas. La intensidad del soplo no denota enfermedad
grave, puede presentarse ms gravedad en soplos leves.
Soplo de regurgitacin sistlico: falla de mitral o tricspide.
En distole, cuando la vlvula aortica o pulmonar estn insuficientes, son soplos diastlicos, denominados
de regurgitacin o soplo diastlico espirativo, son de la insuficiencia artica principalmente.
El soplo diastlico mitral se llama Rodada Mitral.
Defectos estructurales producen soplo, como comunicacin interventricular.
Pueden tener diferente intensidad:
Grado I: dbil, se escucha con dificultad
Grado II: dbil, se identifica inmediatamente
Grado III: moderadamente intenso
Grado IV: intenso, pueden tener frmito.
Grado V: muy intenso, auscultado con estetoscopio
Grado VI: muy intenso, auscultado sin estetoscopio
Caracterstico de la insuficiencia artica, es un soplo en forma de rombo (mesosistlico), es irradiado a las
cartidas. Sumado a un pulso parvus, segundo ruido disminuido.
En el caso de la arteria pulmonar, es menos frecuente un soplo por estenosis pulmonar. Pero, por flujo se
producen soplos sistlicos.

La vlvula mitral y tricspide pueden no cerrarse bien, entonces cuando el corazn se contrae la sangre se
devuelve a los atrios, pasando de una cmara de alta presin a otra de baja presin, dando un soplo con
forma de acorden (holosistlico). Algunos soplos de insuficiencia mitral, sobre todo si es severa y aguda, se
acompaan de R3. Algunos soplos mitrales pueden no ser completamente holosistlico. Hay muchas causas
de insuficiencia mitral, una de ellas es la isquemia (arteria coronaria derecha tapada o con infarto/arteria
circunfleja). La vlvula mitral puede estar desde el nacimiento enferma, muy grande, provocando prolapso
de la vlvula mitral que produce un soplo parecido al de cuadro isqumico, pero se acompaa de clic,
adems al hacer Valsalva, el soplo se prolonga, tiende a hacerse holosistlico. Tambin puede auscultarse de
pie. Puede haber insuficiencias mitrales con soplo no completamente holosistlico, como el de prolapso. Si
hay compromiso de lado derecho, probablemente hay compromiso de vlvula artica y mitral.
Los clics se producen por vlvulas rgidas pero no calcificadas.

SOPLOS DIASTLICOS
a.
b.
c.

Soplo Diastlico de Regurgitacin (sigmoideos)

Soplo Diastlico de llenado pasivo rpido
Soplo diastlico de llenado activo o auricular

El soplo de insuficiencia artica es el ms clsico, aparece con el segundo ruido y va rpidamente

disminuyendo. Se ausculta en borde esternal izquierdo, foco accesorio, menos en el pex y no siempre en el
foco artico clsico. Tpico es pulso celer. La sangre se expulsa violentamente hacia la aorta, presentando
presin arterial elevada. Signo de Musset. Insuficiencia artica, sntomas ms larvados. Todas las
insuficiencias (aortica y mitral) demoran en manifestarse, pueden ocasionar sntomas cuando es muy tarde.
Incluso en etapas avanzadas pueden encontrarse pacientes asintomticos. Tienen un pulso celer. Al palpar el
VI, se encuentra un latido menos sostenido, pero con un corazn bastante dilatado. Tambin se ausculta un
soplo sistlico por flujo, aparte del caracterstico diastlico. Si es severa, puede dar una rodada con R3.

En insuficiencia pulmonar se dilata la arteria y los velos no cierran bien.

Los soplos diastlicos de llenado, por excelencia el mitral, en estenosis mitral, con dificultad para auscultarla
en hombres mayormente. No siempre est el antecedente de enfermedad reumtica. Se ausculta despus
del 2 Ruido, es spero, se irradia hacia el lado izquierdo, aumenta con el ejercicio y comienza con un
chasquido de apertura. Al avanzar en distole va desapareciendo, pero luego hacia el final de la distole
aumenta nuevamente, este tipo de soplo es llamado Rodada Mitral, se presenta con ritmo sinusal. Se
diferencia de la insuficiencia mitral, porque sta no presenta chasquido de apertura.
La estenosis mitral es habitualmente reumtica. Cuando est avanzada puede afectar al corazn derecho,
dando soplo tricuspdeo. Al palpar el VD se piensa que es el VI desplazado. Si hay falla de VD se observan las
yugulares.
Un soplo continuo, se presenta durante los dos ciclos, en sstole y distole, cuando hay comunicacin entre
arteria pulmonar y aorta (ductus), se produce soplo continuo.
Despus de una extrasstole, en el ciclo que sigue, se podra provocar un soplo.

Pacientes con estenosis aortica se quejan de disnea, sincope y angina.

Bibliografa: Santiago Soto.