Form.

PS.6.4
Frente

Carta Poder

Expediente
Cdigo de Area

Beneficio

Organismo Nmero de CUIL / CUIT

Trmite

Sec

Ex-Caja T

C DV

Nmero

Quin suscribe:
Tipo y N de Documento

Apellido/s y Nombre/s del/la Titular

1

Prov.Emis.

Sexo

Nac.

Para Tramitar (*)

OTORGA PODER

Para Percibir (*)

A Don/a:
Repres.

Apellido/s y Nombre/s o Entidad Representante

Cd.

Tipo y N de Documento

Prov. Emis. Sexo

Nac. Est. Civil

Fecha Nacimiento

Fecha Alta

N Matrcula Profes.

Fecha Vencimiento

Parentesco

Z.Rural Domicilio del Representante: Calle

Nmero

Piso

Depto.

Cd. Postal

Prov.

Localidad

Para que en su nombre y representacin acte ante esta Administracin Nacional de la Seguridad Social dentro de los trminos y
limitaciones, que fija la Ley 17.040 (T.O. 1974), relevando a esta Administracin de las consecuencias deeste mandato por los actos de
su Apoderado.

Firma del Poderdante

Firma del Apoderado

Certificacin de identidad y Firmas por Autoridad

Competente
CERTIFICO que los datos personales consignados precedentementeson copiafiel delos obrantes en los documentos de identidad que
se indican y que tuve a la vista y que las firmas fueron colocadas en mi presencia.

Firma y Sello del Funcionario Certificante

Lugar y Fecha

Repres.

Cd. Ag. Pagador

Otorga PODER PARA PERCIBIR, al BANCO _____________________________________

Para que en su nombre y representacin perciba sus haberes, con facultad para suscribir recibos y dems resguardos que esta
Administracin Nacional de la Seguridad Social exija o pueda exigir; declarando especialmente que el presente PODER quedar
subsistente, sinrestriccinni modificacinalguna, hastatanto presenteanteestaAdministracinlarevocacinexpresadel mismo, yasea
por escritura pblica o por nueva Carta Poder, sin cuyo requisito se deber tener por vlido este Poder.

Firma del Poderdante

Lugar y Fecha

Declaramos aceptar lapresente CARTA PODER y certificamos que la firma y el documento de identidad que obran precedentemente
pertenecen a Don/a: ___________________________________________________________________________________
SELLO DE LA INSTITUCION
BANCARIA

Lugar y Fecha

Firma, Sello y Cargo

Lea atentamente las instrucciones al dorso - No llene los espacios grisados

(*) Marcar con X donde corresponda.
(**) Poderdante y Apoderado declaran bajo juramento que su parentesco es el que aqu se indica.

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Form. PS.6.4 (Dorso)

SR. CLIENTE
Para efectuar cualquier trmite, deber presentar:
- Documento de Identidad: L.C, L.E o D.N.I, si es argentino o naturalizado; C.I o D.N.I si es extranjero.
- Ultimo recibo de haberes (O.P.P.).
INSTRUCCIONES
TIPO DE DOCUMENTO

CODIGOS

ESPECIFICACIONES

Libreta de Enrolamiento
Libreta Cvica
Documento Nacional de Identidad
Documento Nacional de Identidad
Documento Nacional de Identidad
Documento Nacional de Identidad
Cdula de Identidad

L.E
L.C
D.U
L.M (*)
L.F (*)
D.U
C.I

Masculino
Femenino
A partir del nmero 10.000.000 en adelante
Masculino con nmero inferior a 10.000.000
Femenino con nmero inferior a 10.000.000
Para extranjero con nmero superior a 90.000.000
Slo para extranjeros

(*) Para facilitar la identificacin de estos casos se recuerda que el D.N.I presentado incluye "F" o "M" antecediendo al nmero de documento.

PROVINCIA DE EMISION: este dato se informar slo si el documento a relevar es C.I consignando cdigo de provincia segn tabla.
Capital Federal
Buenos Aires
Catamarca
Crdoba
Corrientes

CFE
BAI
CAT
CBA
COR

Chaco
Chubut
Entre Ros
Formosa
Jujuy

CHA
CHU
ERI
FOR
JUJ

La Rioja
La Pampa
Mendoza
Misiones
Neuqun

LRI
LPA
MEN
MIS
NEU

Ro Negro
Salta
San Juan
San Luis
Santa Cruz

RNE
SAL
SJU
SLU
SCR

Santa F
Sgo. del estero
T. del Fuego
Tucumn

SFE
SDE
TDF
TUC

SEXO: indicar "M" masculino y "F" femenino. NACIONALIDAD: Indicar "A" para argentino y "E" para extranjero.
ESTADO CIVIL: indicar 1 - Soltero/ 2 - Casado/ 3 - Viudo/ 4 - Divorciado/ 5 - Separado de Hecho/ 6 - Separado Legal / 7 - Conviviente.
DOMICILIO: consignar cdigo segn tabla de provincia indicada.
DOMICILIO "ZONA RURAL": cuando el domicilio del APODERADO seencuentreen"ZonaRural" podrnutilizarse, sindiscriminacin, los
espacios previstos para: Calle, nmero, piso y departamento.
REQUISITOS A TENER EN CUENTA PARA CONCEDER PODER
De acuerdo a lo establecido por la Ley 17.040 (T.O. 1974) se podr conceder a:
PARA TRAMITAR Y/O PERCIBIR
Cnyuge y parientes por consanguinidad hasta el 4 grado o por afinidad hasta el 2 grado.
Abogado o Procurador.
PARA PERCIBIR
Entidades Pblicas Nacionales, Provinciales, o Municipales.
Instituciones Bancarias.
Mutuales e Instituciones de Asistencia Social debidamente registradas.
Directores o Administradores de Hospitales, Sanatorios, Asilos o Establecimientos similares de carcter pblico o privado que cuenten con
autorizacin para funcionar o de Funcionarios de estos establecimientos expresamente facultados por aquellos en los que se encuentran
internados los beneficiarios.
Cualquier persona hbil, si el beneficiario acreditare mediante certificado mdico que se encuentra imposibilitado para movilizarse.
Podrn CERTIFICAR el presente formulario:
- Autoridad Previsional, Judicial, Policial o Consular competente. Escribano, Director o Administrador de Hospital,
Sanatorio o establecimiento similar en el que se encuentre internado el poderdante.
VALIDEZ DE CERTIFICACION
- PARA TRAMITAR:
Ciento veinte (120) das a partir de la fecha de certificacin.
- PARA PERCIBIR:
Treinta (30) das a partir de la fecha de certificacin.

PARA CUALQUIER CONSULTA SOLICITE ASESORAMIENTO AL PERSONAL DE ESTA ADMINISTRACION.

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