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Definicin de Hipertensin
Presin Sangunea
Oficina o Clnica
24-horas
Da
Noche
Hogar
Sistlica
140
125-130
130-135
120
130-135
Diastlica
90
80
85
70
85
Al momento de definir hipertensin debemos tomar en cuenta muchas cosas. Por ejemplo, si
estamos frente a un paciente que lleg al hospital por un clculo renal y con mucho dolor,
evidentemente puede haberle aumentado la presin. Por otro lado, estas son definiciones
estndar, es decir, si voy a participar en un estudio, ya sea nacional o internacional, donde se me
exige ser hipertenso, se va a exigir tambin la validacin de la hipertensin (al igual que en un
infarto con un ECG y una troponina concluyentes). Por lo tanto, tenemos la definicin clsica de
hipertensin, o que el paciente ya est siendo tratado (por ejemplo con Enalapril) y que en ese
momento puede tener la presin normal producto de los frmacos.
La prevalencia de HTA en Chile es de un 26% a nivel
global. Si se va desmenuzando en grupos etarios, esta
ir aumentando hasta llegar a un 50%; y si se va
desmenuzando por nivel socioeconmico o
educacional, este porcentaje tambin alcanza el 50%.
El sptimo reporte de hipertensin (2003) fue el
ltimo reporte de hipertensin, y hasta ahora no hay
otro. Se est esperando que en Diciembre o el
prximo ao, llegue el octavo reporte con informacin
ms actualizada a nivel de estados unidos.
La gua ms actualizada es la de la Sociedad Europea del ao 2007
(http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-AHFT.pdf)
En el box de atencin, el techo de la hipertensin est en 140/90, lo que no significa que con eso
baste. Segn la gua europea, se pude tener hipertensin leve, moderada o severa. Lo importante
es que no es lo mismo tener un paciente que llega a la consulta o al policlnico con presiones de
150/95 con una hipertensin no manejada que probablemente se logre controlar muy fcilmente
con lo que le den en el poli (ej. Enalapril e Hidroclorotiazida), que tener un paciente con cifras de
180/110 mantenido, lo que va a costar ms, y los va a obligar a aplicar la ley del criterio clnico,
que va a implicar partir con ms farmacoterapia o dosis ms altas.
La presin que se toma en el box de atencin no va a ser la misma que se obtenga si toman un
Holter. El Holter es una herramienta muy buena para poder pesquisar cual es la presin del
paciente sin que est sujeto a estrs (delantal blanco, etc.), la cual aumenta fcilmente un 20%.
La ltima informacin de Holter dice que
durante el da, la presin puede estar en
135/80, por lo que si el paciente tiene
presin sobre 135, est claramente
hipertenso. Ahora, si a las 24 horas del
Holter aparece ms de 130, est
claramente hipertenso. Tambin el Holter
va a medir un promedio de las 24 horas de
las presiones de da y de noche, aunque las ms utilizadas son la presin arterial sistlica 24 horas
y da.
Sin embargo, si se dan cuenta, esta cifra de presin arterial sistlica cambia, porque depende de la
herramienta con la que nosotros estemos evaluando la presin de nuestro paciente. El Holter del
pobre es el autocontrol. No toda la gente, si ustedes se van a provincia, van a tener acceso o
posibilidades para que los pacientes se estn haciendo Holter, por lo que no es raro, incluso en
pases con mayor nivel socioeconmico, que se haga un pacto con el paciente y se le pida que se
tome las presiones en su casa y lleve un registro de ellas. Por eso una de las clasificaciones es
Home (autorreporte).
La hipertensin es uno de los factores de riesgo mas importantes, siendo que a mayor cifras de
presiones sistlicas va a haber ms frecuencia de eventos cardiovasculares, al igual que en la
mortalidad por enfermedad coronaria. La nica diferencia es que la pendiente de impacto entre
distintas poblaciones es distinta, siendo distinto el impacto entre una poblacin, por ejemplo,
japonesa e italiana, que con una norteamericana. Siendo importante la presin arterial sistlica,
Confirmacin Diagnstica
Esto aparece en todas las guas, y debido a lo prevalente y lo daina que es la HTA, est en el plan
AUGE, por lo tanto en todos los consultorios chilenos les van a llegar estos pacientes cuando ya les
hayan hecho este tamizaje.
-
Fisiopatologa de la hipertensin:
1)
2)
3)
4)
*Se debe recordar que el sistema RAA esta estimulada en aparato yuxtaglomerular donde pasa la
arteriola eferente y aferente. Es por esto que el sistema RAA puede ser gatillado por cambios de
presin.
Mecanismos de liberacin de renina:
Seales provenientes del nefrn:
-
Bajo cloruro de sodio en macula densa, ya que libera aldosterona aumentando sodio.
(Estimula RAA)
Disminucin de presin en arteriola aferente. (Estimula RAA)
Adenosina (inhibe)
Oxido ntrico (Inhibe)
Prostaglandinas (Estimulan)
La actividad de renina plasmtica se puede medir y orientarnos en forma fisiolgica sobre las
causas de la HTA. Existen hipertensiones con:
-
*Se debe recordar que la renina no es fcil de medir, sino que se mide la actividad de renina
plasmtica, ya que son molculas de muy corta vida.
*Cmo se puede tratar una hipertensin con altos niveles de renina plasmtica? Inhibidor de la
ECA.
Diagnostico:
1) Confirmacin diagnstica
2) Exclusin de una causa conocida de HTA (diagnostico etiolgico): Uso de anticonceptivos,
antidepresivos, tratamiento corticoidal.
3) Estratificacin del riesgo individual:
a. Dao de rgano blanco:
b. Otros factores de riesgo CV asociados: Obesidad, tabaco, glicemia y colesterol.
c. Enfermedades de CV asociadas.
Para evaluar el dao en rgano blanco en la prctica se pide un ECG para buscar criterios de
hipertrofia ventricular izquierda, ya que la causa ms frecuente de esta es la hipertensin.
Tambien se debe medir la albumina aislada en la orina de manera obligatoria. La realizacin de
fondo de ojo ya no es muy usado, excepto en pacientes con HTA muy severa o de inicio brusco.
*El ecocardiograma se justifica solo si se encuentra criterios de hipertrofia en ECG, o en pacientes
con cambio en el patrn de la enfermedad en un paciente crnico.
Paciente sentado en silla cmoda, con el brazo apoyado a la altura del corazn.
El esfigmomanmetro de eleccin es el de mercurio
No debe haber fumado ni tomado caf durante 30 minutos antes.
Reposo de al menos 5 minutos
Manguito de tamao apropiado: Cubrir al menos un 80% la circunferencia del brazo y 2/3
del largo del brazo.
Idealmente tomar presin arterial en ambos brazos (buscando por ejemplo estenosis
aterosclertica de subclavia) y de pie (en bsqueda de hipotensin ortosttica)
antidepresivos
HTA refractaria al tratamiento: Paciente que necesita ser tratado con mnimo tres
frmacos con dosis mxima, donde est incluido el diurtico.
Hipertensin renovascular:
Se tiene dos modelos:
-
Un caso donde se tiene solo un rin y el otro se tiene estenosado (one-kidney, one clip
model)
Un segundo caso donde se tiene ambos riones y uno estenosado (two-kidney, one clip
model).
Contenido de renina en
rin
Presin sangunea
Actividad de renina
plasmtica
Volumen plasmtico
PA despus de bloquear
Angiotensina II
Sin cambios
Significativamente aumentada
Sin cambios o disminuida
Aumentado
Sin cambio
Sin cambios
Disminuido
*La renina en el segundo modelo aumenta dado por una sumatoria entre la disminucin en el lado
sano y un aumento en el lado estentico, donde en este ltimo aumenta debido a que censa una
baja en el volumen.
*La estenosis renal unilateral es la ms clsica entonces se va a encontrar una renina muy elevada.
* Hay dos causas de estenosis de arteria renal: La aterosclertica y la displasia fibromuscular
Hiperaldosteronismo primario:
-
Examen fsico:
-
Determinar peso/talla
Examen de pulsos permite detectar presencia de EAO (perifrica y/o carotideas).
Sospechar coartacin de aorta cuando existe disociacin de pulsos en EESS con EEII.
Examen cardiaco: Palpacin del pex para detectar hipertrofia ventricular.
o Auscultacin: FC, descartar arritmias (fibrilacin auricular)
o 2 tono aumentado, 4 tono, soplo suave mesositlico por esclerosis valvular
aortica.
Palpacin del abdomen puede mostrar la presencia de masas en relacin a un rin
poliqustico o aneurisma de la aorta (pulstil)
Soplo abdominal por enfermedad renovascular
Deteccin de alteraciones del fondo de ojo.
Laboratorio:
-
BUN y creatinina
Electrolitos plasmticos: Na+, K+, Cl- (Electrolitos urinarios para control de restriccin de
NaCl)
Conocer factores de riesgo: Glicemia, insulinemia, perfil lipdico, otros (TSH, uricemia,
hemograma)
Tabaco
Dislipidemia
DM
Edad sobre 60 aos
Sexo masculino y mujeres postmenopausicas
Historia familiar de enfermedad cardiovascular: Mujeres menores de 65 aos y hombres
menores de 55 aos.
Si el paciente no tiene factores de riesgo se trata simplemente con dieta, ejercicio y posiblemente
nutricionista, a veces medicamentos en dosis bajas. Si el paciente tiene dos factores de riesgo, es
de moderado riesgo, se debe seguir su historia y siempre se van con farmacoterapia. Si el paciente
tiene tres factores o es diabtico, ya se considera de alto riesgo, terapia ser generalmente dual.
Tratamiento:
El objetivo teraputico ser descender la PA a valores por debajo de 140/90 mmHg y 130/80
mmHg en poblacin de alto riesgo (ejemplo: Diabticos, AVE, etc.)
La eleccin teraputica se determina por el perfil del paciente (edad, sexo, riesgo CV,
enfermedades concomitantes, repercusin visceral).
*A pesar de que existen medicamentos la mitad de la poblacin no se puede controlar de manera
apropiada, ya que o se desconoce la enfermedad o no se logra controlar de manera efectiva.
Tratamiento no farmacolgico:
-
Reduccin de peso
Restriccin de OH
Dieta: Restriccin de sal y alta en frutas y verduras.
Ejercicio fsico.
Tratamiento farmacolgico:
En el esquema se muestran las terapias
de primera lnea farmacolgica para la
HTA (excepto bloqueadores alfa-1 que
ya no se consideran de primera lnea).
Los ms importantes corresponden a
inhibidores de enzima convertidora
(inhibidores ACE), antagonistas de
calcio, y antagonistas de receptores de
angiotensina. Se piensa que tanto
diurticos, como bloqueador alfa y beta se eliminaran de primera lnea.
*En el esquema cuando las lneas estn continuas se pueden asociar. En los frmacos con lneas
punteadas no se pueden asociar y dejar como esquema nico.
Indicadores preferenciales:
-
Casos en donde el frmaco puede gatillar efectos indeseables en una enfermedad concomitante:
-
Casos ejemplo:
Paciente 1:
Presin 152/95, sin sal. Actividad alta de renina-angiotensina, actividad simptica menor, y no se
detecta factor de retencin de sodio.
Terapia: Enalapril (IECA)
Paciente 2:
Presin 152/95, sin sal. Alta actividad del sistema simptico. Resistencia insulnica y
Otros ejemplos:
-