PUBERTAD Y SUS VARIANTES

DRA. ANDREA ARCARI

3 JORNADAS NACIONALES DE AUXOLOGA
Crecimiento fsico desde la concepcin hasta la madurez
26 y 27 de octubre de 2012

PUBERTAD: DEFINICIN

Es un perodo de transicin entre la infancia y

la adultez, durante el cual

Aparecen las caractersticas sexuales secundarias

Se produce el estirn puberal

Se adquiere la capacidad reproductiva

Se producen cambios psicolgicos profundos

PUBERTAD

En la especie humana hay una variacin

fisiolgica de 4 a 5 aos en la edad de inicio en

individuos normales a pesar de presentar
condiciones de vida similares.

En esta variabilidad estn involucrados factores
genticos, tnicos, condiciones ambientales y
nutricionales.

Indicadores clnicos
Primer signo de desarrollo puberal

Telarca

Volumen testicular 4 ml

Representacin esquemtica de la distribucin de la edad de

menarca en diferentes condiciones
Buenas condiciones
socioeconmicas
Alto % de pobreza

Inmigrantes de
pases pobres a
ricos

Francia s. XIX
Parent, A.-S. et al.
Endocr Rev 2003;24:668-693

Distribucin de la edad de telarca

y menarca en nias
Normal

Temprana

Tarda

Precoz

Retrasada

Edad (aos)
TELARCA

MENARCA

10

9
11.3

10.8

13

13.5

12.5

14.5

15.5

SECUENCIA DE EVENTOS PUBERALES

NIAS

VARONES

Lejarraga H, Sanchirico F, Cusminsky M. Age ofmenarche in urban Argentinian girls.

Ann Hum Biol 1980; 7(6):579-581.29.

La mediana de edad de la menarca fue :

Grupo total: 12.45 aos

adolescentes obesas o con sobrepeso: 12,04 aos

adolescentes no obesas: 12.57 aos

Es necesario cambiar el lmite de

edad para definir pubertad precoz?

1997-PROS (17000 nias)

5% de nias caucsicas y 15.4% de nias

afroamericanas tenan desarrollo mamario antes de

los 7 aos

Proponan disminuir el lmite de edad para el
diagnstico de pubertad precoz

7 aos para caucsicas

6 aos para las afroamericanas

No hallaron cambios significativos en la edad de la
menarca con respecto a estudios previos
Herman-Giddens ME, Slora EJ, WassermanRC, et al.
Secondary sexual characteristics and menses in young girls seen in office practice: a study from the Pediatric Research in Office
Settings Network.Pediatrics 1997;99:505-12.

Es necesario cambiar el lmite de

edad para definir pubertad precoz?
Sesgos 1997-PROS

Evaluacin solo por inspeccin

Mltiples observadores

NHANESIII:
1988-1994 inform datos comparables a PROS y tena sesgos similares

Presentan los datos de inicio puberal en una misma regin en los ltimos 15 aos
Mtodos: Incluyeron 2095 nias entre 5.6 y 20 aos del rea de Copenhagen
evaluadas en los perodos 1991-1993 y 2006-2008
Cohorte 1991 n=1100
Cohorte 2006 n=995
Todas evaluadas con: peso, talla, desarrollo mamario (por palpacin)
Dosajes de gonadotrofinas y estradiol Cohorte 1991 en 424 nias
Cohorte 2006 en 871 nias
Resultados: El inicio puberal ocurri significativamente mas temprano
en cohorte 2006 comparada con la cohorte 1991(9.86 vs 10.88 aos)
La diferencia persisti an al ajustar por BMI
Edad de menarca: 13.42 a (1991) y 13.3 a (2006)
LH y FSH no fue diferente entre las dos cohortes a ningn intervalo de edad
E2 fue significativamente mas bajo en el grupo de 8-10 aos de la cohorte 2006
comparada con igual edad de la cohorte 1991
Conclusin: Se encontr menor edad de inicio de desarrollo en nias nacidas
mas recientemente. Esto no se pudo explicar ni por cambios hormonales,
ni por diferencias en BMI. Otros factores an no identificados pueden estar
involucrados.

SON

BENIGNOS LOS CAMBIOS PUBERALES EN NIAS

ANTES DE LOS 8 AOS?

L.K. MIDYETT, W.V. MOORE, J.D. JACOBSON. Pediatrics 2003
 Mtodos

Revisin retrospectiva de historias clnicas

223 nias derivadas por presentar cambios puberales

entre los 6 y 8 aos si eran negras o entre los 7 y 8 aos si eran

blancas.

Definieron pubertad precoz por la presencia de dos signos de
desarrollo puberal (telarca y pubarca)

Resultados
47% telarca + pubarca
12% tenan patologa endcrina adicional
Conclusiones: Signos de desarrollo puberal en nias entre 6-8 aos no deben
considerarse normales. La utilizacin de las nuevas guas resultara en la falta de
identificacin de condiciones que requeriran intervencin temprana

Evaluacin del desarrollo puberal en varones

Reclutaron 212 evaluadores PROS
4131 nios estadounidenses
Vello pubiano II
(edad aos)

Genital II
(edad aos)

Testculos 3ml
(edad aos)

Testculos 4ml
(edad aos)

Blancos no hispnicos
n=2070

11.47

10.14

9.95

11.46

Afroamericanos
n=1062

10.25

9.14

9.71

11.75

Hispnicos
n=999

11.43

10.04

9.63

11.29

La media de edad para estado de Tanner II a IV fue significativamente mas

temprana en afroamericanos que en blancos hispnicos y no hispnicos.
No hubo diferencias significativas entre hispnicos y no hispnicos.
Conclusin: Las edades medias a las cuales se observ que el desarrollo genital,
de vello pubiano y aumento del volumen testicular fueron entre 6 meses y 2 aos
mas tempranas que en estudios anteriores dependiendo de la raza y la etnia

Desarrollo Puberal en Nias

Relacin entre edad de Telarca y Menarca
THE DURATION OF PUBERTY IN GIRLS IS RELATED TO THE TIMING OF ITS ONSET

 163 nias, subgrupos segn edad de telarca

 El inicio temprano se relaciona con mayor duracin de pubertad
Telarca

Hasta Menarca

Rango

(aos)

9 a.

2,77 0,15

1a. 3m. 4a. 3m.

10 a.

2,27 0,10

1a. 3a. 11m.

11 a.

1,78 0,07

7m. 3a. 3m.

12 a.

1,44 0,10

5m 2a. 5m.

13 a.

0,65 0,09

3m. 11m.

Mart--Henneberg & Vizmanos

Mart
Vizmanos,, J Pediatrics1997 Oct;131(4):618-21

Variacin en la edad de inicio y

el tempo de la pubertad en nias
Edad
(aos)

10

11

12

13

Pubertad
normal

Pubertad
Retrasada
M

Pubertad temprana M
Pubertad rpida M
Pubertad
precoz
Rpidamente progresiva

Lentamente progresiva

M: menarca

14

CRITERIOS QUE SUGIEREN QUE LA PUBERTAD ES PROGRESIVA

Progresin de estado de desarrollo mamario en menos de 3-6 meses

Velocidad de crecimiento > a Pc 90-97

Avance de la edad sea >1.5 a 2 aos con respecto a edad cronolgica

Prediccin de talla debajo de TOG y deterioro de la prediccin de talla

durante el seguimiento

Longitud uterina >35 mm o volumen uterino >2 cc. Volumen ovrico > 1.2 cc
Basal LH >0.3mUI/ml, pico de LH >6 mUI/ml

Analizaron la evolucin de 126 nias con inicio puberal entre 8 y 9 aos,

con rpida progresin entre los estados puberales.
63 tratadas con anlogo de GnRH
63 no tratadas
Caractersticas clnicas y hormonales comparables
Tratadas y no tratadas alcanzaron talla final adulta similar a TOG
No presentaron efectos colaterales, ni cambios en el BMI
Sugieren tratamiento con anlogo de GnRH en nias con dificultades
de adaptacin a los cambios puberales precoces o tempranos

PUBERTAD TEMPRANA Y RPIDAMENTE PROGRESIVA:

CUNDO TRATAR?
 Prediccin de talla es menor a 150 cm
cm.. o 155 cm
cm..
 La progresin de la pubertad es rpida despus de 3 a 6 meses
de conducta expectante y la prediccin de talla se deteriora en el
tiempo de observacin clnica
 Conflictos psicolgicos por sus diferencias fsicas con sus pares
pares..
 En las nias con retardo mental y pubertad temprana los ciclos
menstruales e inicio temprano de actividad sexual pueden causar
severos riesgos en la nia y su familia
Klein KO et al JCEM, 2001. Ritzn M Horm Res ,2003.

PUBERTAD PRECOZ LENTAMENTE PROGRESIVA

Si presentan signos puberales con escasa aceleracin de la

maduracin esqueltica respecto a la edad cronolgica
(EO< 2 DS de EC)

Si tienen progresin lenta o transitoria de desarrollo sexual y
su potencial gentico de talla no est alterada.
No requerirn tratamiento

Deben ser evaluadas cuidadosamente hasta los 9 aos, si la
prediccin de talla se altera, podran requerir tratamiento con
anlogos de GnRH.
Fontoura M. Arch Dis Child 1989

Leger J et al, J Pediatr 2000

PUBERTAD RETRASADA

Ausencia de desarrollo mamario

a los 13 aos

Ausencia de desarrollo testicular

a los 14 aos

PUBERTAD RETRASADA

La causa ms frecuente en ambos sexos es el
Retraso constitucional del crecimiento y desarrollo (RCCD)

Mas comn en varones que en mujeres

Antecedentes familiares de RCCD en 60-90% de los casos

Retraso en el crecimiento prepuberal y en la maduracin esqueltica
(edad sea retrasada entre 2-3 aos con respecto a edad cronolgica)

RCCD en general no requiere de un tratamiento especfico.
En pacientes con baja autoestima e inadecuacin social, podra
estar indicado un tratamiento hormonal sustitutivo transitorio,
asociado al apoyo psicolgico

PUBERTAD RETRASADA
CUANDO SOSPECHAR PATOLOGA?

Cuando la edad sea no est retrasada

Cuando hay detencin del progreso de la pubertad

Si hay signos o sntomas de enfermedad sistmica

Ante obesidad o delgadez extrema

Cuando hay hiposmia o anosmia

ASPECTOS PSICOSOCIALES DE LA VARIACIN

EN LA EDAD DE INICIO PUBERAL

Cohorte Suiza-7500 adolescentes

(Michaud P y cols. 2006)

Las mujeres con pubertad temprana y los

varones con pubertad tarda referan

insatisfaccin con la imagen corporal

Adolescentes con pubertad temprana iniciaban

actividad sexual ms tempranamente y

presentaban conductas de riesgo

CONCLUSIONES

La variabilidad observada en la edad de inicio de la pubertad est
an en revisin en las diferentes poblaciones.

Es importante evaluar no solo la edad de comienzo (timing)

sino tambin el tempo en el que la pubertad transcurre.

Las variantes de pubertad pueden tener repercusin sobre aspectos
fsicos y psicosociales, por lo cual algunos casos de pubertad
temprana pueden requerir tratamiento con anlogo de GnRH .

En las pubertades retrasadas en general conducta
expectante, pero pueden requerir tratamiento hormonal
sustitutivo los casos que presenten alteraciones emocionales.

MUCHAS GRACIAS
Dra. Andrea J. Arcari
ajarcari@hotmail.com