GUIA PARA LA FORMULACION E IMPLEMENTACION DEL PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL

MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION EN SALUD PAMEC

El Decreto 1011 de 2006 define Auditoria para el Mejoramiento como el mecanismo sistemtico y continuo de
evaluacin y mejoramiento de la calidad observada, respecto de la calidad esperada de la atencin de salud que
reciben los usuarios; y en el Anexo Tcnico No. 2 de la Resolucin 1043 de 2006 establece que el Programa de
Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin en Salud, PAMEC es la forma a travs de la cual la
institucin implementar el componente de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad.
Por tanto el PAMEC es la manera particular en que cada Institucin pone en marcha, operativiza o implementa el
componente de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la atencin en Salud.
Si usted es Profesional Independiente considere los archivos de Auditora aqu dispuestos a ttulo informativo. El
programa de auditora para el mejoramiento de la calidad (PAMEC), en el componente de Auditora Interna, NO se
aplica a los Profesionales Independientes.
Para iniciar se recomienda la lectura de las siguientes normas y documentos tcnicos:
Decreto 1011 de 2006, Titulo IV
Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud. MPS Versin 2007
Guas Bsicas para la Implementacin de las Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin
en salud. MPS Versin 2007

TENGA EN CUENTA
No son actividades de la auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atencin en salud:
-Revisiones del cumplimiento de requisitos de la estructura o de la existencia de procesos que desplieguen la
Habilitacin y no estn de manera explicita centrados en la funcionabilidad de procesos prioritarios. La
Autoevaluacin incluida en los Pasos de la Ruta Critica del PAMEC, corresponde a un proceso diferente al de
Autoevaluacin para Habilitacin.
-Actividades de vigilancia y control
-El documento que debe adjuntar al inscribir la Institucin corresponde a la etapa de planeacin (Pautas MPS versin
2007) por lo que se enva solamente el plan a realizar para el desarrollo de la auditoria. En la visita de verificacin se
evalan las fases de ejecucin, recomendar soluciones y seguimiento.
-Si su IPS pertenece a una Red de Prestadores bajo una misma personera jurdica, pueden presentar al momento
de inscripcin de las diferentes sedes, un mismo PAMEC por cuanto los objetivos, metas y metodologa son
comunes. Sin embargo, los resultados de la implementacin sern evaluados de manera independiente en cada
sede.
El diseo y formulacin del PAMEC que corresponde a la etapa de Planear, tiene como producto o resultado, un
documento que registra en detalle lo que la Institucin va a implementar como Programa de mejoramiento continuo.
Documento que se adjunta a la Inscripcin ante la Secretara de Salud Departamental y del que se espera incluya
como mnimo la siguiente informacin:

DATOS GENERALES:
Introduccin: Consigne de manera clara y resumida las principales caractersticas de la Institucin: Nombre,
Ubicacin, Servicios que presta y complejidad de los mismos, zona de influencia, poblacin que atiende.
Responsable: Escriba el nombre y el cargo de la persona designada por el nivel directivo como responsable del
PAMEC en su institucin
Fecha: Ingrese la fecha de elaboracin del documento original del PAMEC
Marco operativo: Relacione la normatividad aplicable al diseo, elaboracin e implementacin del PAMEC; as como
las polticas, directrices, documentos tcnicos, etc., que inciden de manera directa en el desarrollo del PAMEC
propuesto.
Objetivos: Defina los objetivos (generales y/o especficos) de su Institucin con relacin a la implementacin del
PAMEC; estos corresponden generalmente a los logros esperados en calidad y mejoramiento continuo del proceso
de la atencin en salud.
Anexos: Relacione los formatos para captura de informacin, papeles de trabajo, etc. que harn parte del PAMEC
de su institucin.
Bibliografa: Relacione los documentos, citas, normas, libros, etc. consultados y/o referenciados en la elaboracin del
PAMEC

METODOLOGIA:
Teniendo en cuenta los pasos de la ruta crtica descritos en las PAUTAS INDICATIVAS del Ministerio de la
Proteccin Social, para el desarrollo e implementacin del Programa de Auditoria para el mejoramiento de la calidad,
determine:
AUTOEVALUACION:.
Describa de manera especfica como su Institucin efectuar el proceso de Autoevaluacin, el cual implica un
diagnostico y/o evaluacin de la institucin frente a estndares de calidad de la atencin superiores a los que
establece el Sistema nico de Habilitacin.
Algunos ejemplos, entre otras opciones, corresponden a autoevaluacin frente a estndares de:
Sistema nico de Acreditacin,
Sistema de Informacin de Calidad Resolucin 1446 de 2006.
Eventos Adversos diferentes a los mnimos de la norma que se incluyan en el mecanismo de Seguimiento a
Riesgos del Estndar 9 de Habilitacin.
Poltica de Seguridad del Paciente

SELECCIN DE PROCESOS A MEJORAR: Describa el mtodo escogido por la institucin para seleccionar los
procesos que requieren mejora que fueron identificados como resultado del paso anterior.
Algunos ejemplos de posibles mtodos, son:
-A partir de las oportunidades de mejora resultado de la autoevaluacin y confrontacin con el mapa de procesos de
la Institucin o con la estructura organizacional
-Procesos que presentan no conformidades
-Procesos o servicios con fallas de calidad evidenciadas (quejas y/o investigaciones)

PRIORIZACION DE PROCESOS:
Describa la herramienta o mtodo aplicado en su Institucin para ordenar los procesos a mejorar resultado del paso
anterior, segn la relevancia e impacto que conllevan en la calidad de la atencin en salud.
Algunos ejemplos de mtodos de priorizacin corresponden a:
-Jerarquizacin
-Decisin de la Alta Gerencia
-Votacin
-Matriz de priorizacin

DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA:

Especifique la metodologa aplicada para definir las metas de calidad y la meta para cada proceso priorizado
Algunos mtodos posibles para definir la calidad esperada, son:
-Adoptar o tomar referentes reconocidos como metas a partir de: Estndares Internacionales, Estndares
nacionales, Estndares de Acreditacin, Metas acordadas con la EPS o pagadores de servicios de salud.
-Establecer sus propios estndares: Desdoblamiento de la Calidad, Investigacin de Mercado, Referenciacin
competitiva
-Tambin se pueden apoyar en la definicin de indicadores (ficha tcnica de los indicadores y niveles de referencia)
incluyendo metas de los mismos para cada uno de los procesos objeto de Auditoria.

MEDICION INICIAL DEL DESEMPEO DE LOS PROCESOS:

Registre como su Institucin va a realizar la medicin del desempeo de los procesos que definieron como
prioritarios de acuerdo al los Niveles de Auditoria aplicables a IPS Auditoria Interna y Autocontrol -.
Algunos ejemplos de mtodos posibles para la medicin del desempeo de los procesos son:
-Aplicacin de Fichas tcnicas de Indicadores
-Procedimientos de Auditoria operativa (Revisin documental, Inspeccin y/o verificacin ocular, Anlisis de datos,
etc.)
-Proceso de Auditoria Interna tipo ISO
PLAN DE ACCION Y/O PLAN DE MEJORAMIENTO PARA PROCESOS SELECCIONADOS:

Defina cmo va su institucin a elaborar el plan de mejora o de accin de acuerdo a los hallazgos de la medicin del
paso anterior.
Algunas opciones para anlisis de causa raz son:
-Diagrama de afinidades
-Diagrama de Pareto
-Diagrama de Ishikawa
-Mtodo de Anlisis Causal y solucin de Problemas
.
EJECUCION DEL PLAN DE ACCION:
Incluya en el documento de PAMEC los procesos, mtodos o mecanismos que va aplicar para el seguimiento de los
planes de mejora; as como el responsable de esta actividad (QUIEN) que puede incluir a los diferentes comits de la
entidad.
EVALUACION DEL MEJORAMIENTO Y SEGUIMIENTO CON COMITES:
Algunas opciones y ejemplos para realizar seguimiento a los planes de accin, corresponden a:
-Medicin de los Indicadores previamente definidos
-Inspeccin o verificacin ocular
-Verificacin documental: Historia Clnica, Registros, planillas de asistencia, actas, etc.
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL:
Describa los diferentes mecanismos que piensa implementar su institucin para generar un aprendizaje
organizacional a partir de las mejoras alcanzadas en los procesos prioritarios.
Algunos ejemplos de posibles alternativas para adquirir, apropiar y/o incorporar Aprendizaje Organizacional en la
Institucin son:
-Retroalimentacin de los resultados
-Estandarizacin y ajuste de procesos
-Divulgacin de experiencias exitosas
-Capacitacin y reentrenamiento del personal
AUTOEVALUACION:.
Describa de manera especfica como su Institucin efectuar el proceso de Autoevaluacin, el cual implica un
diagnostico y/o evaluacin de la institucin frente a estndares de calidad de la atencin superiores a los que
establece el Sistema nico de Habilitacin.
Algunos ejemplos, entre otras opciones, corresponden a autoevaluacin frente a estndares de:
-Sistema nico de Acreditacin,
-Sistema de Informacin de Calidad Resolucin 1446 de 2006.
-Eventos Adversos diferentes a los mnimos de la norma que se incluyan en el mecanismo de Seguimiento a riesgos
riesgos del Estndar 9 de Habilitacin.
-Poltica de Seguridad del Paciente

SELECCIN DE PROCESOS A MEJORAR: Describa el mtodo escogido por la institucin para seleccionar los
procesos que requieren mejora que fueron identificados como resultado del paso anterior.
Algunos ejemplos de posibles mtodos, son:
-A partir de las oportunidades de mejora resultado de la autoevaluacin y confrontacin con el mapa de procesos de
la Institucin o con la estructura organizacional
-Procesos que presentan no conformidades
-Procesos o servicios con fallas de calidad evidenciadas (quejas y/o investigaciones)

PRIORIZACION DE PROCESOS:
Describa la herramienta o mtodo aplicado en su Institucin para ordenar los procesos a mejorar resultado del paso
anterior, segn la relevancia e impacto que conllevan en la calidad de la atencin en salud.
Algunos ejemplos de mtodos de priorizacin corresponden a:
-Jerarquizacin
-Decisin de la Alta Gerencia

-Votacin
-Matriz de priorizacin

DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA:

Especifique la metodologa aplicada para definir las metas de calidad y la meta para cada proceso priorizado
Algunos mtodos posibles para definir la calidad esperada, son:
-Adoptar o tomar referentes reconocidos como metas a partir de: Estndares Internacionales, Estndares
nacionales, Estndares de Acreditacin, Metas acordadas con la EPS o pagadores de servicios de salud.
-Establecer sus propios estndares: Desdoblamiento de la Calidad, Investigacin de Mercado, Referenciacin
competitiva
-Tambin se pueden apoyar en la definicin de indicadores (ficha tcnica de los indicadores y niveles de referencia)
incluyendo metas de los mismos para cada uno de los procesos objeto de Auditoria.

MEDICION INICIAL DEL DESEMPEO DE LOS PROCESOS:

Registre como su Institucin va a realizar la medicin del desempeo de los procesos que definieron como
prioritarios de acuerdo al los Niveles de Auditoria aplicables a IPS Auditoria Interna y Autocontrol -.
Algunos ejemplos de mtodos posibles para la medicin del desempeo de los procesos son:
-Aplicacin de Fichas tcnicas de Indicadores
-Procedimientos de Auditoria operativa (Revisin documental, Inspeccin y/o verificacin ocular, Anlisis de datos,
etc.)
-Proceso de Auditoria Interna tipo ISO

PLAN DE ACCION Y/O PLAN DE MEJORAMIENTO PARA PROCESOS SELECCIONADOS:

Defina cmo va su institucin a elaborar el plan de mejora o de accin de acuerdo a los hallazgos de la medicin del
paso anterior.
Algunas opciones para anlisis de causa raz son:
-Diagrama de afinidades
-Diagrama de Pareto
-Diagrama de Ishikawa
-Mtodo de Anlisis Causal y solucin de Problemas
.
EJECUCION DEL PLAN DE ACCION:
Incluya en el documento de PAMEC los procesos, mtodos o mecanismos que va aplicar para el seguimiento de los
planes de mejora; as como el responsable de esta actividad (QUIEN) que puede incluir a los diferentes comits de la
entidad.
EVALUACION DEL MEJORAMIENTO Y SEGUIMIENTO CON COMITES:
Algunas opciones y ejemplos para realizar seguimiento a los planes de accin, corresponden a:
-Medicin de los Indicadores previamente definidos
-Inspeccin o verificacin ocular
-Verificacin documental: Historia Clnica, Registros, planillas de asistencia, actas, etc.
APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL:
Describa los diferentes mecanismos que piensa implementar su institucin para generar un aprendizaje
organizacional a partir de las mejoras alcanzadas en los procesos prioritarios.
Algunos ejemplos de posibles alternativas para adquirir, apropiar y/o incorporar Aprendizaje Organizacional en la
Institucin son:
-Retroalimentacin de los resultados
-Estandarizacin y ajuste de procesos
-Divulgacin de experiencias exitosas
-Capacitacin y reentrenamiento del personal

QU

QUIN

Corresponde a cada uno

de los nueve pasos de la
ruta crtica que determinan
las actividades a realizar

AUTOEVALUACION

SELECCION
2 PROCESOS
MEJORAR

DE
A

PRIORIZACION
3 PROCESOS.

DE

DEFINICION DE LA
4 CALIDAD ESPERADA.
.
MEDICION
INICIAL
DEL DESEMPEO DE
5
LOS PROCESOS.
PLAN DE ACCION Y/O
PLAN
DE
6 MEJORAMIENTO
PARA
PROCESOS
SELECCIONADOS.
EJECUCION
DEL
7 PLAN DE ACCION.

EVALUACION
DEL
MEJORAMIENTO
Y
SEGUIMIENTO CON
COMITES

APRENDIZAJE
9 ORGANIZACIONAL.

Cargo de la
persona
responsable
de
la
ejecucin de
la actividad

CUNDO
INICIO

Indique
la fecha
de inicio
de
la
actividad
(DD/MM/
AAAA)

FIN
Indique la
fecha
programad
a
para
cumplir
con
la
actividad
(DD/MM/A
AAA)

POR QU

DNDE

CMO

Escriba el
o
los
propsitos
de
la
actividad

Coloque el
rea,
servicio,
proceso o
ubicacin
donde se
realizar la
actividad

Describa
los
mtodos
medios
y
estrategias
para
la
realizacin de
la
actividad,
acorde con las
pautas
indicativas del
MPS

DESARROLLO DEL PAMEC EN LA INSTITUCION

En la visita de verificacin se evalan las fases de ejecucin, recomendar soluciones y seguimiento.
AUTOEVALUACION
La Autoevaluacin para el PAMEC es el diagnstico bsico para identificar problemas o fallas de calidad que afectan
la organizacin, o de los aspectos que, en funcin del concepto de monitoreo de la calidad, tienen determinante
importancia para la organizacin y son susceptibles de mejoramiento
La entidad establecer prioridades para evaluar sistemticamente los procesos de atencin a los usuarios desde el
punto de vista del cumplimiento de las caractersticas de calidad a que hace referencia el artculo 3 del presente
decreto. (Accesibilidad, Oportunidad, Seguridad, Pertinencia y Continuidad) y desde el punto de vista de Atencin al
Usuario. La entidad evaluar sistemticamente la satisfaccin de los usuarios con respecto al ejercicio de sus
derechos y a la calidad de los servicios recibidos.
Relacione los colaboradores de su institucin que participaron de este diagnostico y consigne los resultados de la
autoevaluacin:

fortalezas de la institucin,
fallas de calidad evidenciadas,
oportunidades de mejora identificadas,
problemas en la atencin en salud, etc.

SELECCIN DE PROCESOS A MEJORAR

Es la generacin de un listado de procesos que son factibles de intervenir por parte de la organizacin. Consigne el
listado de procesos que requieren mejorar en su Institucin, recordando que se deben incluir como mnimo aquellos
definidos en el Decreto 1011 de 2006.
PRIORIZACION DE PROCESOS:
Es la aplicacin de una herramienta y/o metodologa para ordenar los procesos a mejorar segn la relevancia e
impacto que generan en la calidad de la atencin de la institucin.
Registre el listado de los procesos priorizados que sern objeto de mejora, este listado debe incluir como mnimo:
1.Autoevaluacin del Proceso de Atencin de Salud
2.Atencin al Usuario
DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA:
Es la determinacin del nivel de calidad esperado a lograr por cada uno de los procesos priorizados
Para cada uno de los procesos priorizados en el paso anterior, determine el estndar o meta a alcanzar, esto es la
calidad esperada. .
MEDICION INICIAL DEL DESEMPEO DE LOS PROCESOS
Es el desarrollo de los procedimientos de auditora operativa mas adecuados para la medicin de los procesos
PLAN DE ACCION Y/O PLAN DE MEJORAMIENTO PARA PROCESOS SELECCIONADOS
Es la elaboracin de un plan de accin detallado capaz de bloquear las causas y de solucionar el efecto no deseado
o el problema, creando adems unos indicadores para evaluar posteriormente los resultados de su aplicacin.
La metodologa, mecanismos o proceso (COMO) para la formulacin de planes de accin y/o planes de
mejoramiento debe incluir un anlisis de la causa raz de los hallazgos, fallas, problemas o no conformidades
evidenciadas, as como el responsable de esta actividad.
Ejemplos de instrumentos gua para la formulacin de planes de accin o de mejora son:
-Matriz de 5W 1H
-Matriz de Plan de Accin de la Contralora General de la Nacin
EJECUCION Y SEGUIMIENTO:
Una vez elaborado el plan de accin se deber iniciar la ejecucin de las actividades contenidas en ste.
EVALUACION DEL MEJORAMIENTO Y SEGUIMIENTO CON COMITES:
Es la evaluacin del cumplimiento y efectividad de las acciones ejecutadas y el seguimiento a la implementacin de
las mejoras por parte de los diferentes comits

APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL:
Hace relacin a la toma de decisiones definitivas, realimentacin y estandarizacin de mejoras de los procesos