Guia de Tratamiento Antiretroviral para Adultos

GUIA DE TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL
ADULTOS
LA PAZ BOLIVIA
2007
AUTORIDADES NACIONALES
MINISTERIO DE SALUD Y DEPORTES
Dra. Nila Heredia Miranda

MINISTRA DE SALUD Y DEPORTES
Dr. Alberto Nogales

VICEMINISTRO DE SALUD
Dr. Roberto Tardo

DIRECTOR GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD
Dr. Ren Barrientos Ayzama

JEFE DE UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA
Dr. Ronny Rossel Navarro

COORDINADOR PROGRAMA NACIONAL ITS VIH SIDA

COMITE TCNICO AMPLIADO
DocumentoAdaptadopor:
Dr.VctorBernalLpez
RevisadoPor:
Dr.RonnyRosselNavarro
Equipodetrabajo:
Dr.VctorA.BernalLpez
Lic.PatriciaI.FloresZambrana
Lic.I.JimenaRojasMalfert
EquipodeRevisinyValidacin:
Dra.BerthaGmez
Dra.DiddieSchaff
Dr.JuanPabloProtto
Dra.MaraEugeniaPeralesValdivia
Dra.CarmenLucasCastillo
Dr.DavidSegurondoRendn
Dr.DanielCazasAguirre
Lic.FreddyZambranaHerbas
Dr.GonzaloBordaAguilera
Dr.ArmandoCondoMamani
Dr.ClaudioRenjifoArteaga
Dr.JavierTangolvarez
Dr.EdwardCamposAlarcn
Dr.RonaldAndradeArzabe
Dr.CarloslaFuente
Dr.JuanVegaTicona
Dr.WilsonPatioBarrero
Dra.SusanaLizarazuVelsquez
Dra.LaGlvezAnivarro
Dr.JaimeMonteroProcio
(ResponsabledeLogsticaProgramaNacionaldeITSVIH
SIDA)
(CoordinadorProgramaNacionaldeITSVIHSIDA)
(ResponsabledeLogsticaProgramaNacionaldeITSVIH
SIDA)
(ConsultoraUNICEFparaAdherenciaTeraputica)
(ConsultoraUNICEFparaManualNutricin)
(OPSSubregionalAndina,MiembrodelGrupodeExpertosdeLatinoAmricayEl
CaribeParaLaAdaptacindeGuasRegionalesdeTratamientoAntiretroviral
Adultos,CoordinadoradelComitdeExpertosdeLatinoAmricayElCaribePara
laAdaptacindeGuasdeTratamientoAntiretroviralPeditrico)
(OPSBolivia)
(ONUSIDABolivia)
(UNICEFBolivia)
(UNICEFBolivia)
(Resp.DptalProgramaITSVIHSIDALaPaz)
(Resp.ProgramaITSVIHSIDAElAlto)
(Resp.DptalProgramaITSVIHSIDACochabamba)
(Resp.DptalProgramaITSVIHSIDASantaCruz)
(Resp.DptalProgramaITSVIHSIDAOruro)
(Resp.DptalProgramaITSVIHSIDAPotosi)
(Resp.DptalProgramaITSVIHSIDASucre)
(Resp.DptalProgramaITSVIHSIDABeni)
(JefedeLaboratorioNacionaldeReferenciadeVIH,
HepatitisViralesySfilis)
(MedicoClnicoHospitalJaponsSantaCruz)
(MedicoClnicoCDVIRElAlto)
(MedicoClnicoCDVIRCbba)
(MedicoClnicoCDVIRSantaCruz)
(MedicoClnicoCDVIRTarija)
(MedicoClnicoCDVIRSucre)
TABLA DE CONTENIDO
SIGLAS Y ABREVIATURAS ................................................................................................. 6

1.
INTRODUCCIN............................................................................................................ 7
2.
VIH Y SIDA CONCEPTOS Y DEFINICIONES .............................................................. 9

2.1 VIH. ....................................................................................................................................................... 10
2.2 SIDA. .................................................................................................................................................... 11
2.3 DIAGNOSTICO DE VIH........................................................................................................................... 12
3.
CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL ........................... 13

3.1 DETERMINACIN DEL ESTADO CLNICO DE UNA PERSONA VIH (+).................................................. 14
Cuadro 2. Clasificacin de la OMS de enfermedades asociadas al VIH a .............................................. 14
3.2 DETERMINACIN DEL ESTADO INMUNOLGICO DE UNA PERSONA INFECTADA POR VIH. ............... 14
Cuadro 3. Criterios de CD4 para el inicio del TARV en adultos y adolescentes..................................... 15
3.3 CRITERIOS DE INICIO DE TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL. ............................................................. 15

Cuadro 4. Recomendaciones para iniciar el TARV de acuerdo con los estadios clnicos y la
disponibilidad de indicadores inmunolgicos CD4 ...................................................................................... 17
4.
MEDICAMENTOS ANTIRETROVIRALES.................................................................. 17
Cuadro 5. Medicamentos Antiretrovirales disponibles en Bolivia..................................................... 18
4.1 INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA ANLOGOS DE NUCLESIDO............................... 18

4.2 INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA NO ANLOGOS DE NUCLESIDO ITRNN............ 20
4.3 INHIBIDORES DE PROTEASA IP. ........................................................................................................ 21
5.
TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL DE PRIMERA LNEA ...................................... 22

Cuadro 6. Esquemas de primera lnea para adultos ............................................................................. 23
5.1 TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL DURANTE LOS PRIMEROS SEIS MESES ......................................... 23

5.2 RECUPERACIN DE CD4 ................................................................................................................... 24
5.3 TOXICIDAD
A ANTIRETROVIRALES....................................................................................................
25
5.4 SNDROME DE RECONSTITUCIN INMUNE ......................................................................................... 25
6.
FRACASO DEL TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL Y CAMBIO DE ESQUEMA. 27

Cuadro 7. Definiciones clnica, inmunolgica y virolgica del fracaso del tratamiento para pacientes
en un rgimen ARV de primera lnea ............................................................................................................ 28
6.1 FRACASO CLNICO ............................................................................................................................. 29

Cuadro 8. Eventos de estadiaje clnico para guiar las decisiones sobre el cambio de rgimen
............................................................................................................................................................................ 29
6.2 FRACASO INMUNOLGICO ................................................................................................................. 30

6.3 FRACASO VIROLGICO...................................................................................................................... 31
7.
TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL DE SEGUNDA LNEA..................................... 32
Cuadro 9. Estrategias de segunda lnea para PVVS que experimentan fracaso de los
regmenes de primera lnea sealados anteriormente ......................................................................... 32
8.
TOXICIDAD POR MEDICAMENTOS ANTIRETROVIRALES.................................... 33

Cuadro 10. Toxicidades asociadas con ms frecuencia a los ARV.......................................................... 33
Cuadro 11: Estimacin del grado de gravedad. ..................................................................................... 34
Cuadro 12. Principios rectores en el manejo de la toxicidad de los medicamentos ARV...................... 35
8.1 ALTERACIONES METABLICAS FRECUENTES EN TOXICIDAD A ARV .............................................. 35

Cuadro 13. Toxicidades de los ARV y sustituciones recomendadas ............................................... 38
9. MONITOREO LABORATORIAL EN PERSONAS CON TRATAMIENTO

ANTIRETROVIRAL.............................................................................................................. 39
Cuadro 14. Frecuencia mnima recomendada de las pruebas de laboratorio para el monitoreo........ 40
10.
ADHERENCIA TERAPUTICA............................................................................... 41
11.
BIBLIOGRAFA........................................................................................................ 42
ANEXO 1. DETERMINACIN DE ESTADIOS CLNICOS DE LA ENFERMEDAD DEL

VIH EN ADULTOS Y ADOLESCENTES............................................................................. 42
ANEXO 2. CRITERIOS PARA DEFINIR EVENTOS CLNICOS RELACIONADOS CON
EL VIH EN ADULTOS Y ADOLESCENTES....................................................................... 43
ANEXO 3. DOSIS DE MEDICAMENTOS ANTIRRETROVIRALES PARA ADULTOS Y
ADOLESCENTES ................................................................................................................ 49
ANEXO 4. CLASIFICACIN EN GRADOS DE GRAVEDAD DE ALGUNAS
TOXICIDADES CLNICAS Y DE LABORATORIO ............................................................. 50
ANEXO 5. CUADRO DEL MANEJO DE LA TOXICIDAD SEGN LOS SNTOMAS....... 54
Siglas y abreviaturas
/r
baja dosis de ritonavir
3TC
lamivudina
ABC
abacavir
ARV
ARV
AZT
zidovudina
CDF
combinacin de dosis fija
CV
carga viral
d4T
estavudina
ddI
didanosina
EFV
efavirenz
Hb
hemoglobina
IDV
indinavir
IO
infeccin oportunista
IP
inhibidor de proteasa
ITRN
inhibidor de transcriptasa reversa anlogo de los nuclesidos
ITRNN
inhibidor de transcriptasa reversa no anlogo de los nuclesidos
ITS
infeccin de transmisin sexual
LPV
lopinavir
NFV
nelfinavir
NVP
nevirapina
RTV
ritonavir
SIDA
sndrome de inmunodeficiencia adquirida
SNC
sistema nervioso central
SRI
sndrome de reconstitucin inmune
TARV
tratamiento ARV
TDF
tenofovir disoproxil fumarato
TDO
terapia directamente observada
VIH
virus de inmunodeficiencia humana

6
1. Introduccin
El informe sobre la epidemia mundial del SIDA 2006 publicado por ONUSIDA
reporta que para diciembre del ao 2006, las personas que viven con VIH en el
mundo suman 39.5 millones, nuevas infecciones 4.3 millones y muertes por SIDA
2.9 millones. En Bolivia se estima una prevalencia de VIH de 0,1% con un nmero
estimado de 6000 personas entre 15 a 49 aos, sin embargo los datos reportados
por el Programa Nacional de ITS VIH SIDA suman 1543 casos de VIH a julio 2007
y un total de 2574 casos de VIH/SIDA hasta el primer semestre de la gestin 2007
(cuadro 1). De este total aproximadamente 400 personas en tratamiento
antiretroviral.
A travs de gestiones realizadas por el Programa ITS VIH SIDA y con
participacin activa de las personas viviendo con VIH, el ao 2000 se
la
primera donacin de medicamentos antiretrovirales de
donacin
consistente en biterapia para 150
ao 2002 se realiz el
primer foro de la
viviendo con VIH REDBOL del
cul 52
consigue
parte de Brasil;
personas. Ms adelante, el
organizacin
civil
de
personas
personas mandan peticiones a la
Comisin Interamericana de Derechos Humanos (CIDH) quienes el mismo ao

aprueban medidas cautelares para
todas las
personas bajo el derecho a la
vida y la integridad fsica.

En diciembre del ao 2003 el Ministerio de Salud y Deportes con apoyo de
agencias externas entrega tratamiento ARV a 52 personas; sin embargo
solamente para un periodo de 3 meses. El mismo ao el
entrega una donacin de 100 tratamientos
gobierno
brasilero
Antiretrovirales.
A nivel Mundial, las personas infectadas por el VIH, que reivindicaban el

reconocimiento mundial del derecho humano universal al acceso al tratamiento,
7
pronto recibieron el apoyo de los lderes gubernamentales, religiosos, industriales

y de la sociedad civil. La Declaracin de compromiso sobre el VIH/SIDA,
respaldada unnimemente por la Asamblea General de las Naciones Unidas en
2001, apoya el acceso equitativo a la atencin y el tratamiento como un
componente fundamental de una respuesta mundial eficaz y exhaustiva al VIH. En
2003, la OMS sealo que las diferencias en materia de tratamiento eran una
emergencia mundial de salud publica y, en el Da Mundial del SIDA, lanzo la
iniciativa Tres millones para 2005, que representa un compromiso de ONUSIDA
y de una amplia gama de asociados entre ellos el Fondo Global, con una meta
muy ambiciosa.
En abril del ao 2005 Bolivia recibe el primer lote de medicamentos comprados
con
recursos del Fondo Global, vigentes hasta la fecha; por otro lado en julio
de 2006 se renueva el convenio de donacin de medicamentos Antiretrovirales

para 400 PVVS
por parte del Gobierno
Brasilero.
Actualmente el Pas cuenta con tratamiento antiretroviral de dos fuentes de

donacin externa, a mencionar Fondo Global y Gobierno
lado con recursos propios, el gobierno Boliviano
Brasilero.
otro
inici durante la gestin 2006
la primera compra de 2 medicamentos ARV de primera lnea como un

gobierno a asumir la dotacin
Por
inicio del
de medicamentos.
Sin embargo, a pesar de tener ya 3 aos de tratamiento antiretroviral de manera

continua en el Pas, an no se contaban con protocolos nacionales validados
prcticos y accesibles que permitan estandarizar criterios de uso racional de
medicamentos y adems que permitan considerar la extensin de servicios de
salud y atencin integral a todo el sistema boliviano de salud.
La experiencia en tratamiento antiretroviral en el Pas es relativamente nueva,
enriquecida con capacitaciones en diferentes protocolos provenientes de la
experiencia externa dio como consecuencia una diversificacin de esquemas de
8
tratamiento amplio. A diciembre de la gestin 2006, el Pas report 401 pacientes

en tratamiento ARV de los cuales 17 nios y 384 adultos. De los 384 adultos con
tratamiento se conoce 29 esquemas diferentes, en combinaciones diversas que
incluyen medicamentos tanto comprados a travs del Fondo Global como tambin
aquellos donados por Brasil. El advenimiento de medicamentos de ltima lnea y la
fcil diversificacin de esquemas de tratamiento conlleva el riesgo de dejar de
utilizar esquemas de primera lnea que son reconocidos en la bibliografa
internacional como los ms efectivos, o cambios prematuros a esquemas de
segunda lnea. Por otro lado el tener 29 esquemas de tratamiento diferentes no
permiten considerar un criterio prctico para implementar la atencin integral en el
sistema de salud
boliviano. El uso racional de medicamentos es otro criterio
para pensar en la importancia de elaboracin e implementacin de esta gua que

entre otras cosas delimite y de un criterio eficiente, gil y prctico de tratamiento
antiretroviral y por consecuencia optimizar la atencin integral a Personas
Viviendo con VIH.
Con este escenario Bolivia particip en noviembre de la gestin 2006 de la reunin
de consulta a expertos en el tema para realizar la adaptacin de la gua de
tratamiento antiretroviral para Amrica latina y el Caribe organizada por la OMS en
Republica Dominicana. El documento an se encuentra en proceso de revisin
proceso del cul el Programa Nacional de ITS VIH SIDA participa activamente.
Ahora se cuenta con las herramientas necesarias para plantear una gua de
tratamiento antiretroviral adaptada a la realidad nacional y acorde a las estrategias
y lneas planteadas por la Organizacin Mundial de la Salud que permitan mejorar
la atencin integral de personas viviendo con VIH y optimizar los recursos con los
que cuenta el Pas.
2. VIH y SIDA conceptos y definiciones

A nivel mundial, los primeros casos de SIDA se detectaron en 1981, pero
actualmente esta claro que otros casos haban estado producindose sin ser
9
reconocidos antes de este ao. En Bolivia se registraron los primeros casos el ao

1984. El Virus de la inmunodeficiencia humana VIH fue descubierto por los grupos
de investigadores de Robert Gallo y Luc Montagnier en 1983. Actualmente se
reconoce dos tipos del virus denominados VIH -1 y VIH 2 respectivamente. El
VIH 2 es endmico en el oeste de frica, y se extiende en la India. Por otro lado,
el VIH 1 se extiende por el resto del planeta siendo el responsable de la mayor
proporcin de infectados, ademas de ser el ms virulento de los dos. Bolivia a
diciembre de 2006 reporta un total de 2284 casos de VIH/SIDA, 1309 casos de
VIH y 975 casos de SIDA acumulados desde el primer caso el 1984. Cuadro 1.
Cuadro1. Casos Notificados de Personas VIH y SIDA Gestin 1984 Julio

2007
Total Casos Notificados VIH desde 1984 a Julio 2007 : 1.543

Total Casos Notificados SIDA desde 1984 a Julio 2007: 1.031
Total Casos Notificados VIH/SIDA desde 1984 a Julio 2007 : 2.574
Casos Notificados de VIH/SIDA Julio 2007: 284
2.1 VIH.
Es el Virus de Inmuno Deficiencia Humana que se encuentra en cantidad
suficiente para su transmisin en sangre, smen, secreciones vaginales, liquido
amnitico y leche materna de una persona infectada por el virus. Por
10
consecuencia se reconoce tres vas de transmisin, a mencionar: va sexual,

sangunea y perinatal o vertical. Tiene como clula blanco de infeccin a todas
aquellas que presenten receptores CD 4+, entre ellos todos los linfocitos T del
linaje CD4, y algunos macrfagos. Causa la destruccin de su celula blanco y
como consecuencia la deficiencia del sistema inmune dejando vulnerable al
organismo de infecciones por agentes infecciosos oportunistas o crecimiento de
clulas cancerigenas normalmente controlada por el sistema inmune.
El VIH pertenece a la familia de los Retroviridae, estructuralmente virus con
envoltura y de configuracin heicosaedrica. Como unidad infecciosa cumple un
ciclo vital al interior de su clula blanco, linfocitos T o clulas que expresa
receptores CD 4 en su membrana celular, cada paso se describe en la figura 1.
FIGURA 1. CICLO DE REPLICACION DEL VIRUS DEL VIH
2.2 SIDA.
Corresponde a la ultima etapa de la infeccin por VIH, es el Sndrome de Inmuno
Deficiencia Adquirida, se caracteriza por la presencia de infecciones oportunistas,
cuenta de linfocitos CD 4 disminuida considerablemente. Por trminos de
11
caracterizacin y notificacin epidemiolgica se considera el criterio Rio Caracas

para definicin de caso sida, el cual se basa en presencia de signo sintomatologa
de acuerdo al siguiente detalle.
CRITERIO RO CARACAS DE CASO SIDA PARA ADULTOS (15 AOS O MAS)
ANTICUERPOS ANTI -VIH POSITIVO
(Puntaje mayor a 10 puntos en la escala determina CASO SIDA)

GRUPO
A.10puntos
cadauno
B.5puntos
cadauno
C.2puntos
cadauno
C O N D I C I O N
Puntaje
SarcomadeKaposi
Tuberculosisdiseminadaextrapulmonaropulmonar
no cavitaria, diagnosticada dentro del ultimo ano
Tuberculosispulmonardiseminada
Herpeszosterenunpacientemenorde60anos
Disfuncionesdelsistemanerviosocentral
Candidiasisoraloleucoplaquiavellosa
Diarreaconstanteointermitenteporunmesomas
Temperaturademasde38Cconstanteo
intermitentepormasdeunmes
Caquexiaoperdidadepesode10%omas
Asteniaporunmesomas
Tospersistente
Dermatitispersistente
Infiltradointersticialdifusoy/obilateralenRx
Pulmonar
Anemia,linfopeniaabsolutay/otrombocitopenia
Total
Importante mencionar que para efectos de toma de decisiones clnicas, esta gua
se basa en la determinacin de estadios clnicos para adultos de OMS (anexo 1),
por lo que la tabla para definicin de caso SIDA de Rio Caracas no se la considera
para efectos de toma de decisiones y solo se considera su uso para determinacin
y notificacin de caso SIDA desde el punto de vista epidemiolgico.
2.3 Diagnostico de VIH

Se considera diagnostico VIH positivo a toda persona que tenga resultado positivo
a pruebas laboratoriales que determinen la presencia de anticuerpos anti VIH de
acuerdo a los algoritmos descritos en documento adjunto Algoritmos de
Diagnostico de VIH. Importante mencionar que para a toda persona que accede o
demanda pruebas laboratoriales para el diagnostico de VIH, necesariamente debe
brindrsele consejera pre y post prueba.
12
3. Criterios para Iniciar Tratamiento Antiretroviral
El inicio del Tratamiento antiretroviral debe considerar dos aspectos grandes, a

mencionar:
El aspecto biolgico que involucra el criterio clnico, inmunolgico y
virolgico detallado mas adelante en este ttulo; y,
El aspecto relacionado a la persona, que involucra la voluntad comprensin
y decisin de iniciar la terapia antiretroviral y sus implicancias. Este aspecto
debe ser bien reforzado con la adherencia teraputica (ver Gua de
adherencia teraputica).
En el aspecto biolgico, el inicio del tratamiento antiretroviral no debe
considerarse una emergencia, ante la presencia de infecciones oportunista debe
resolverse la infeccin antes de considerar el inicio de la terapia antiretroviral. La
decisin de iniciar la terapia ARV depende de la evaluacin clnica e inmunolgica.
Con el fin de facilitar el acceso universal, la OPS/OMS destaca la importancia que
de los parmetros clnicos en la decisin de iniciar el TARV. Sin embargo, se
reconoce que el valor de los estadios clnicos se mejora con la informacin
adicional del recuento de clulas CD4 en el momento basal y durante el
seguimiento.
El proceso de iniciar el TARV implica evaluar la disposicin (adherencia
teraputica) del paciente a iniciar esta terapia y la comprensin de lo que esto
implica (terapia de por vida, adherencia, toxicidad). Cuando se decide iniciar el
TARV es importante facilitar el acceso al apoyo psicosocial, y a grupos de ayuda
mutua (GAM) de pares y familiares.
13
3.1 Determinacin del estado clnico de una persona VIH (+)

Recientemente la OMS ha revisado la clasificacin sobre enfermedades clnicas
asociadas al VIH con el fin de proporcionar una mayor consistencia entre los
sistemas de estadificacin peditricos y del adulto (cuadro 2).
Cuadro 2. Clasificacin de la OMS de enfermedades

asociadas al VIH a
Clasificacin
enfermedades
asociadas al VIH
Asintomtico
de
clnicas Estadio clnico de la OMS
1
Leve
Avanzada
4
Grave
a
Vanse ms detalles en Anexo1.
Fuente: Antiretroviral therapy for HIV Infection in Adults and Adolescent. Word Health Organizations.
Revisin 2006
Los estadios clnicos se utilizan en los casos diagnosticas y confirmados de

infeccin por VIH mediante las pruebas descritos en el documento adjunto
Algoritmos de diagnostico de VIH. El anexo 1 detalla los eventos clnicos de cada
estadio.
El TARV mejora la situacin clnica y revierte en forma efectiva los estadios
clnicos en pacientes sintomticos.
3.2 Determinacin del estado inmunolgico de una persona infectada por

VIH.
La evaluacin inmunolgica (prueba de CD4) constituye la forma ideal para
determinar el estado inmunolgico. La realizacin de un recuento basal de clulas
CD4 permite orientar la decisin de cundo iniciar la terapia, y es esencial para el
14
monitoreo del TARV. En el cuadro 3 se resumen los criterios inmunolgicos para

el inicio del TARV.
Cuadro 3. Criterios de CD4 para el inicio del TARV en adultos y

adolescentes
CD4
3 a
Recomendacin de tratamiento
(clulas/mm )
<200
Tratar independientemente del estadio clnico
200350
Evaluar la necesidad de iniciar el tratamiento en funcin al

estadio clnico e iniciarlo antes de que el recuento de CD4
disminuya a menos de 200 clulas/mm
>350
3d
No iniciar el tratamiento
El recuento de clulas CD4 deber medirse despus de la estabilizacin de cualquier condicin intercurrente de infeccin
oportunista.
b
El recuento de clulas CD4 no suplementa la evaluacin clnica y en consecuencia debe utilizarse en combinacin con la
determinacin del estadio clnico.
Una disminucin en el recuento de clulas CD4 por debajo de 200 clulas/mm se asocia a un significativo incremento de
infecciones oportunistas y muerte.
Se recomienda el inicio del TARV para todos los pacientes en estadio clnico 4 de la OMS y algunas condiciones del
estadio clnico 3 de la OMS, como: perdida de peso inexplicable, diarrea crnica de causa desconocida > 1 mes y anemia,
neutropenia o plaquetopenia grave sin explicacin.
Fuente: Adaptacin del texto Antiretroviral therapy for HIV Infection in Adults and Adolescent. Word Health Organizations.
Revisin 2006
El valor de referencia que marca un riesgo sustancialmente elevado de progresin

de la enfermedad clnica es un recuento de CD4 < 200 clulas/mm3. Si bien nunca
es muy tarde para iniciar la terapia ARV, los pacientes deben comenzar la terapia
antes de que el recuento de clulas CD4 disminuya a 200 clulas/mm3 o menos.
En caso de no contar con este recuento, la determinacin del estadio clnico
permitir dar la pauta de inicio de terapia antiretroviral.
3.3 Criterios de Inicio de Tratamiento Antiretroviral.

En pacientes con un estadio clnico 4 se debe iniciar el tratamiento
independientemente del recuento de linfocitos CD4.
15
En el caso del estadio 3 se ha identificado el valor de 350 clulas/mm3 como el

umbral por debajo del cual existe una deficiencia inmunolgica funcional por lo que
se debera considerar la terapia ARV. El recuento de clulas CD4 es til para
categorizar a los pacientes con condiciones del estadio 3 en cuanto a la necesidad
de iniciar la terapia en forma inmediata. En caso de un recuento de clulas CD4
entre 200 y 350 clulas/mm3 el inicio deber estar acompaado de presencia de
infecciones oportunistas propias del estadio 3. Se debe iniciar TARV de manera
inmediata si la persona infectada con VIH presenta un recuento inferior a 200
clulas/mm3.
En pacientes con estadio clnico 1 2, un recuento de CD4 inferior a 200

clulas/mm3 constituye una clara indicacin de necesidad de tratamiento. En caso
de un recuento de clulas CD4 entre 200 y 350 clulas/mm3 el inicio de TARV
debe considerarse si se presenta prdida de peso mayor al 10%, diarrea crnica
por ms de 1 mes de causa desconocida y anemia o neutropenia grave de causa
no explicada, en el caso de no cumplir este requisito proceder a la resolucin
sintomtica de la condicin clnica del estadio clnico 2 sin inicio de tratamiento
antiretroviral que deber evaluarse con un segundo control de CD4 a los 6 meses.
Si el recuento de CD4 es superior a 350 clulas/mm3, debe demorarse la terapia
ARV.
16
Cuadro 4. Recomendaciones para iniciar el TARV de acuerdo con los

estadios clnicos y la disponibilidad de indicadores inmunolgicos CD4
Estadios
clnicos
de la
OMS
No se dispone de
pruebas de CD4
No tratara
No tratar
Tratar
Tratar
Se dispone de pruebas de CD4
Tratar si el recuento de CD4 es inferior a 200

clulas/mm3
Considerar el inicio tratamiento segn la
evolucin si el recuento de CD4 es inferior a
350 clulas/mm3 a,b. Iniciar la terapia ARV
antes de que el recuento de CD4 disminuya a
menos de 200 clulas/mm3
Tratar independientemente del recuento de
CD4
Realizar control peridico de CD4 cada 6 meses y decidir el inicio de TARV segn evolucin
Se recomienda inicio del TARV en todos los pacientes infectados por el VIH con recuento de CD4 inferior a 350
3
clulas/mm , prdida de peso >10%, diarrea crnica >1 mes de causa desconocida y anemia o neutropenia grave de
causa no explicada.
Fuente: Adaptacin del texto Antiretroviral therapy for HIV Infection in Adults and Adolescent. Word Health
Organizations. Revisin 2006
4. Medicamentos Antiretrovirales.
El tratamiento antirretroviral (TARV) con las nuevas terapias ha conseguido una
importante disminucin de la mortalidad y la morbilidad en los pacientes infectados
por el virus de la inmunodeficiencia humana. En estos ltimos aos han surgido
importantes limitaciones como los efectos adversos, las dificultades del
cumplimiento y el desarrollo de resistencias. A pesar de disponer de nuevos
frmacos ms cmodos, potentes con diferentes o mejores perfiles de tolerancia
que permiten una secuenciacin de stos, las opciones siguen siendo limitadas,
por lo que deben preservarse opciones futuras de tratamiento. El Programa
Nacional de ITS VIH SIDA cuenta con medicamentos antiretrovirales de las 3
principales familias farmacolgicas. (Cuadro 5) A Partir de ellos se construye los
esquemas de tratamiento de primera lnea y de segunda lnea, as como tambin
17
las alternativas en caso de toxicidad y/o intolerancia a
alguno de ellos. Sin
embargo la intencin de esta gua es proponer criterios que permitan evitar la

diversificacin de esquemas de tratamiento.
Cuadro 5. Medicamentos Antiretrovirales disponibles en Bolivia

FAMILIA DE ANTIRETROVIRALES NOMBRE
Zidovudina
Inhibidores de Transcriptasa
Lamivudina
Reversa Analogos de Nucleosidos Estavudina
(ITRN)
Didanosina
Tenofovir a
Inhibidores de Transcriptasa
Nevirapina
Reversa No Analogos de
Nucleosidos (ITRNN)
Efavirenz
Indinavir
Ritonavir
Inhibidores de Proteasa (IP)
Lopinavir
Nelfinavir
ABREVIATURA
AZT
3TC
D4T
DDI
TDF
NVP
EFV
IDV
RTV
LPV
NFV
a. Tenofovir se tendr a disponibilidad en el Pas a partir de noviembre 2007.
4.1
Inhibidores de la Transcriptasa Reversa Anlogos de Nuclesido.
La zidovudina (AZT) se considera el ITRN de primera lnea de eleccin.

Generalmente
es
bien
tolerada
est
ampliamente
disponible
como
combinaciones de dosis fija. Los efectos secundarios iniciales relacionadas con

AZT incluyen dolor de cabeza y nuseas. Puede causar anemia grave y
neutropenia. Se recomienda vigilar la hemoglobina antes y durante el tratamiento
con AZT. Esto resulta particularmente importante en las zonas con elevada
prevalencia de malaria, donde la anemia es frecuente. El AZT se asocia a
complicaciones metablicas, como acidosis lctica y lipoatrofia, pero en menor
medida que el D4T.
La lamivudina (3TC) ha sido y sigue siendo fundamental en todos los regmenes
ARV de primera lnea. Constituye el componente bsico de los dos ITRN en todas
las combinaciones de TARV. Ha demostrado ser segura, tiene un perfil de
toxicidad favorable, no es teratognica, resulta efectiva contra la infeccin por
hepatitis B, su produccin es relativamente barata y est ampliamente disponible.
18
La estavudina (d4T) tiene una reconocida trayectoria como un medicamento

salvador que ha desempeado un papel crucial en la terapia ARV, por su bajo
costo y por la eficacia clnica. El d4T tambin se haba considerado de eleccin
frente al AZT debido a que requiere un limitado o ningn monitoreo de laboratorio.
Sin embargo, el d4T es el ITRN que se asocia de manera ms consistente con
acidosis lctica, lipoatrofia y neuropata perifrica. La toxicidad es acumulativa,
con frecuencia irreversible y potencialmente afecta la adherencia a largo plazo.
La estigmatizacin relacionada con la lipoatrofia puede llevar a la suspensin o la
negativa a ingresar en programas de TARV. La OPS/OMS seala que es
conveniente comenzar a planificar el abandono de los regmenes que contienen
d4T con el fin de evitar o minimizar las predecibles toxicidades relacionadas con
este medicamento.
El reconocimiento temprano de los efectos secundarios del d4T y la sustitucin
con otro ITRN (como AZT o TDF o ABC) puede reducir la toxicidad de este
medicamento.
Didanosina, indicada para el tratamiento de pacientes adultos quienes han
demostrado intolerancia o deterioro inmunolgico o clnico durante terapias con
zidovudina. La ingestin de didanosina con las comidas reduce la absorcin de la
didanosina tanto como el 80%. Por lo tanto debe ser administrada con el
estmago vaco o por lo menos 30 minutos antes o 2 horas despus de comer.
Muchos pacientes que presentan sntomas de neuropata y que experimentan una
disminucin de los sntomas al suspenderse el medicamento toleran una dosis
reducida de didanosina.
El tenofovir (TDF) se incluye como un ITRN alternativo por su eficacia, facilidad
de uso y perfil de seguridad. El TDF tiene una larga vida media intracelular y
puede utilizarse en regmenes de una vez al da. Generalmente es bien tolerado.
La dosis de TDF debe reducirse en pacientes con insuficiencia renal subyacente.
Por la limitacin de los datos sobre su posible efecto sobre el hueso fetal, algunos
expertos consideran que slo debe utilizarse en mujeres embarazadas despus de
haberse considerado otras alternativas. En la actualidad la disponibilidad de TDF
19
en nuestro entorno es limitado y reducida por razones de costo beneficio, y no

existe presentaciones del medicamento como genrico.
4.2
Inhibidores de la Transcriptasa Reversa No Anlogos de Nuclesido
ITRNN.
Los ITRNN son potentes frmacos que representan el componente clave para
combinar con dos ITRN en la terapia de primera lnea, lo que facilita la
construccin de regmenes relativamente simples. Los frmacos de esta clase, el
efavirenz (EFV) y la nevirapina (NVP), han demostrado ser clnicamente eficaces
cuando se administran en una combinacin apropiada. Cuando se opta entre
ambos ITRNN se deben considerar los diferentes perfiles de toxicidad, la
posibilidad de interaccin con otros tratamientos y el costo. Tambin es preciso
tener en cuenta que una sola mutacin puede conferir resistencia a todo el grupo
(resistencia cruzada).
La nevirapina (NVP) est disponible ampliamente y es menos costosa que el

EFV. Se cuenta con una significativa experiencia con esta droga en diferentes
pases con recursos limitados. Sin embargo, se observa una mayor incidencia de
erupciones cutneas que con el EFV. Las erupciones cutneas relacionadas con
la NVP pueden ser graves, hasta llegar al sndrome de Stevens-Johnson y poner
en riesgo la vida. La NVP tambin se asocia con un riesgo raro pero
potencialmente peligroso de hepatoxicidad, lo que la hace menos apropiada para
tratar pacientes que reciben otras medicaciones hepatotxicas. En la medida de lo
posible se debe evitar iniciar la NVP al mismo tiempo que otros medicamentos que
tambin puedan provocar erupciones cutneas (como cotrimoxazol). En el caso de
reacciones hepticas o cutneas graves, debe discontinuarse la NVP en forma
permanente y no reiniciarse. Sin embargo, la toxicidad heptica sintomtica
asociada a la NVP y las erupciones cutneas, aunque poco comunes, son ms
frecuentes en las mujeres que en los hombres, en particular en aquellas que
nunca han estado expuestas a los ARV y que presentan niveles ms altos de
20
clulas CD4 (superiores a 250 clulas/mm3). Por lo tanto, la NVP debe utilizarse
con cautela en mujeres con recuentos de CD4 mayores de 250 clulas/mm3,
recomendndose un control cuidadoso durante las primeras 12 semanas de
tratamiento.
El efavirenz (EFV) se utiliza una vez al da y suele ser bien tolerado, sin embargo,
es relativamente costoso y en la actualidad est menos disponible que la NVP. Se
asocia principalmente con toxicidades del sistema nervioso central (SNC),
teratogenicidad y erupciones cutneas que suelen ser leves, de resolucin
espontnea y que por lo general no requieren descontinuar la terapia.
Tpicamente, en la mayora de los pacientes los sntomas del SNC desaparecen
despus de dos a cuatro semanas de tratamiento. El EFV debe evitarse en
pacientes con antecedentes de enfermedad psiquitrica grave, cuando exista la
posibilidad de embarazo (por ejemplo, mujeres en edad frtil salvo que aseguren
el uso de un mtodo anticonceptivo eficaz) y durante el primer trimestre de
embarazo. En estas situaciones, la NVP puede constituir la opcin ms adecuada.
El EFV es el ITRNN preferido para personas con coinfeccin de VIH/TB que
reciben el esquema tuberculosttico basado en rifampicina.
4.3
Inhibidores de Proteasa IP.
El elemento clave en la construccin de un rgimen efectivo de segunda lnea en

caso de fracaso del tratamiento es el IP, ya que representan un potente
medicamento de una clase de agentes totalmente nueva (no utilizado
previamente). La maximizacin de la potencia del componente de IP resulta crtica
para el xito de la supresin virolgica y la durabilidad de la respuesta. Por esta
razn, se recomienda como base del rgimen de segunda lnea un IP reforzado
con dosis bajas de ritonavir.
No existen suficientes datos sobre las diferencias entre los IP reforzados con
ritonavir que permitan recomendar un agente en lugar de otro.
21
El empleo de Lopinavir/ritonavir LPV/r (kaletra) tiene la ventaja de que est

disponible como Combinacin de Dosis Fija; adems, la reciente aprobacin de
una formulacin de tableta termoestable elimina la necesidad de refrigeracin. En
el caso de otros IP que pueden reforzarse, tambin resulta deseable el ritonavir en
formulacin termoestable, particularmente para las regiones del Pas con clima
caluroso, pero an no se ha desarrollado.
El uso de Indinavir/ritonavir IDV/r resulta menos atractivo por la incidencia de

nefrolitiasis y el requerimiento diario de fluidos. En ausencia de cadena de fro y si
no se cuenta con la nueva formulacin de LPV/r el uso de Nelfinavir NFV
constituye una opcin alternativa aceptable para el componente de IP, aunque es
menos potente que un IP reforzado con ritonavir.
5. Tratamiento Antiretroviral de Primera Lnea

Se define como tratamiento de primear lnea al esquema de tratamiento que se
brinda a toda persona que no tiene antecedentes de haber tomado medicamentos
antirretrovirales. La recomendacin de la OMS es que el esquema de primera
lnea contenga dos ITRN ms un ITRNN (cuadro 6). Esta recomendacin se basa
en las evidencias disponibles y la evidencia clnica. Los regmenes basados en
combinaciones de dos ITRN ms un ITRNN son eficaces, generalmente menos
costosos que otros regmenes y se dispone de formulaciones genricas y no
requieren cadena de fro. Adems, preservan a los inhibidores de la proteasa para
ser usados en tratamientos de segunda lnea.
Anlogos de la tiacitadina (3TC) representa el componente fundamental de los
regmenes de primera lnea. 3TC debe ser utilizado asociado a un anlogo de los
nuclesidos como AZT, d4T o ddI. El componente ITRN de eleccin est
compuesto por 3TC combinado con AZT.
A este esquema se debe agregar un ITRNN, EFV o NVP. Esto significa contar con
ITRN y dos ITRNN, adems de 3TC. Por ejemplo, el D4T puede suplantar al AZT
22
en pacientes con anemia secundaria al AZT y la NVP puede ser reemplazada por
el EFV en los casos de hepatotoxicidad inducida por NVP.
El esquema de tres ITRN (AZT + 3TC + ddi) puede considerarse como una
alternativa a los regmenes de primera lnea cuando estn contraindicados los
ITRNN (mujeres embarazadas con recuentos de CD4 > 250 clulas/mm3,
coinfeccin con hepatitis viral y coinfeccin con TB,) en las reacciones graves a
NVP o EFV y en los pacientes con importantes problemas de adherencia.
Cuadro 6. Esquemas de primera lnea para adultos
Esquema de eleccin de primera lnea
Componente ITRN*
Componente ITRNN
De eleccin: AZT/3TC
NVP o EFV
Alternativos: D4T* + 3TC

Esquema alternativo de primera lnea**
3 ITRN
*Se recomienda limitar el uso de d4T a casos de toxicidad grave por AZT cuando no se dispone de otras opciones.
** El esquema de tres ITRN puede considerarse como una alternativa a los regmenes de primera lnea cuando estn
contraindicados los ITRNN (mujeres embarazadas con recuentos de CD4 > 250 clulas/mm3, coinfeccin con hepatitis viral
y ALT es > 5 LSN, coinfeccin con TB,) en las reacciones graves a NVP o EFV y en los pacientes con importantes
problemas de adherencia o cuando se emplea TDO.
La monoterapia o la biterapia no deben utilizarse para tratar infecciones crnicas

por el VIH. No deben utilizarse en combinacin los siguientes ITRN: d4T + AZT
(antagonismo demostrado), d4T + ddI (toxicidad superpuesta).
5.1 Tratamiento antiretroviral durante los primeros seis meses

Los primeros seis meses de terapia ARV son crticos. En este tiempo se suele
observar mejora clnica e inmunolgica, pero estas no siempre son evidentes y
adems puede aparecer toxicidad a los medicamentos. Algunos pacientes no
responden en la forma esperada o incluso pueden mostrar inicialmente un
23
deterioro clnico. Estas situaciones se combinan dando lugar a desafos

especficos para el manejo clnico simplificado. Las complicaciones que aparecen
a las primeras semanas de iniciarse el TARV son ms frecuentes en pacientes con
inmunodeficiencia grave. En los pacientes con enfermedad avanzada por VIH la
ausencia de mejora clnica en las primeras semanas no siempre refleja una mala
respuesta al TARV. Es necesario un periodo de tiempo para que el TARV controle
la replicacin viral (disminucin de carga viral) del VIH y fortalezca el sistema
inmune del paciente (incremento de clulas CD4). Tambin toma tiempo revertir el
catabolismo asociado con la infeccin por el VIH. Adems, a medida que un
paciente con enfermedad avanzada recupera la funcin inmune, puede presentar
un agravamiento de infecciones coexistentes previamente subclnicas (como la
tuberculosis), lo que se traduce en un aparente empeoramiento de la enfermedad.
Esta situacin no representa el fracaso de la terapia sino lo contrario, resultado de
la reconstitucin inmune (ver punto 5.4). Debido a que estos sntomas pueden
ser malinterpretados como una respuesta deficiente al TARV es importante dar al
TARV un tiempo suficiente y considerar la posibilidad del sndrome de
reconstitucin inmune (SRI) antes de considerar el fracaso del tratamiento en los
pacientes con empeoramiento clnico durante los primeros meses del TARV. En
estos casos el cambio de tratamiento se considera inapropiado
5.2 Recuperacin de CD4

En la mayora de los pacientes el recuento de CD4 aumenta con el inicio de la
terapia y la recuperacin inmune. Esta situacin puede continuar durante muchos
aos despus de iniciar el TARV, aunque puede no estar presente si el recuento
de CD4 basal era muy bajo. Sin embargo, incluso los pacientes con un recuento
de CD4 inferior a 10 clulas/mm3 pueden presentar una recuperacin adecuada
de CD4, siempre que haya transcurrido el tiempo suficiente desde el inicio del
TARV. Algunos pacientes nunca alcanzan recuentos de CD4 superiores a 200
clulas/mm3, y en consecuencia nunca abandonan la zona de inmunosupresin
grave. En los que logran una recuperacin sustancial, la disminucin progresiva
del recuento de CD4 sin enfermedad intercurrente indica fracaso inmunolgico.
24
Para caracterizar y definir el fracaso inmunolgico, es necesario evaluar el

recuento de CD4 en el momento de inicio de terapia y en forma regular cada seis
meses. En una minora de pacientes con enfermedad avanzada y recuentos bajos
de CD4 al iniciar el TARV el recuento de CD4 permanece bajo o incluso puede
disminuir ligeramente, an en presencia de mejora clnica. En estos casos la
medicin de la carga viral proporciona una informacin fundamental para
determinar si el paciente se encuentra en fallo virolgico.
5.3 Toxicidad a Antiretrovirales.
La toxicidad de los medicamentos puede ser temprana, presentndose por lo
general en las primeras semanas o meses de tratamiento o tarda. Las toxicidades
tempranas ms frecuentes y potencialmente graves son la hipersensibilidad a los
ITRNN (EFV y NVP), que suele manifestarse en de las primeras semanas del
tratamiento y los trastornos hematolgicos como anemia y neutropenia asociados
al AZT y que se presentan en los primeros meses de terapia. Algunas toxicidades
agudas, si no se identifican tempranamente, pueden amenazar la vida o resultar
fatales. Sin duda, la toxicidad de los medicamentos se asocia en alguna medida a
la mortalidad que se observa en los primeros seis meses del TARV. En la
actualidad se cuenta con limitados datos de frmaco vigilancia para evaluar el
impacto exacto de la toxicidad del TARV en las muertes tempranas.
Algunas toxicidades como la heptica, renal o la acidosis lctica, pueden no ser
identificadas precozmente. Una reaccin de hipersensibilidad puede ser difcil de
diferenciar de eventos clnicos agudos que pueden presentarse en los primeros
meses de la terapia como la malaria y la hepatitis viral y de las diferentes
manifestaciones clnicas del Sndrome de Reconstitucin Inmune. La morbilidad
puede cuantificarse en forma adecuada en el caso de la anemia relacionada al
AZT. La incidencia de anemia grave (Hb <6,5 g/dl) llega aproximadamente al 2%
en los primeros tres meses de terapia.
5.4 Sndrome de Reconstitucin Inmune
El sndrome de reconstitucin inmune (SRI) representa un espectro de signos y
sntomas clnicos debidos al restablecimiento de la capacidad de generar una
25
respuesta inflamatoria asociada a la recuperacin inmune alcanzada con el TARV.

Puede manifestarse con los signos y sntomas de una infeccin oportunista que
previamente era subclnica y no diagnosticada varias semanas despus de
iniciada la terapia, NO debe ser interpretado como un fracaso del tratamiento.
Tambin puede confundirse con una enfermedad autoinmune como la enfermedad
de Graves (hipertiroidismo) tambin en el contexto de la recuperacin inmune del
TARV. Tpicamente, el SRI ocurre dentro de dos a doce semanas del inicio del
TARV, aunque puede presentarse ms tarde.
Los factores de riesgo que predicen la posibilidad de SRI incluyen :
el inicio del TARV cerca del momento del diagnstico de la infeccin

oportunista,
no haber estado expuesto a los ARV al diagnosticarse la infeccin,
el inicio de TARV con un recuento de CD4 menor de 50 clulas/mm3 y
una disminucin rpida en los niveles de ARN del VIH-1 (disminucin rpida
de carga viral) en respuesta al TARV.
Los eventos que con ms frecuencia presentan SRI son las infecciones por
micobacterias (tuberculosis o infeccin por complejo de micobacterium avium) y
criptococosis. La OMS reporta que estas dos condiciones representan
aproximadamente el 60% de todos los casos de SRI en los pases en desarrollo.
El SRI puede ser leve y autolimitarse sin tratamiento, o puede ser grave y
amenazar la vida, como en el caso de pacientes con meningitis criptoccica o
tuberculosis. El desarrollo de una Infeccin Oportunista nueva o recurrente poco
despus de iniciarse la terapia ARV no indica fracaso del tratamiento ni es
indicacin de la necesidad de suspender o cambiar de terapia. Si es posible, la
terapia debe ser continuada y se debe tratar la Infeccin Oportunista o la condicin
inflamatoria asociada. Si esto no es posible, se puede interrumpir el TARV
temporalmente, tratar la IO o la condicin inflamatoria, y reiniciar el mismo TARV.
El manejo del SRI incluye el tratamiento de la infeccin oportunista a fin de
disminuir la carga antignica, la continuacin del TARV y el uso de
26
antiinflamatorios. Se sugiere administrar prednisolona (o prednisona) en dosis de

0,5 mg/kg/da durante cinco a diez das en los casos moderados o graves de SRI.
6. Fracaso del Tratamiento Antiretroviral y Cambio de esquema.
La decisin del momento de cambiar el TARV de primera lnea a uno de segunda
lnea es crtica. Si la decisin se adopta demasiado temprano se pierden meses o
aos de posible sobrevida de eficacia de la terapia de primera lnea; si se adopta
demasiado tarde, se puede comprometer la eficacia de la terapia de segunda lnea
por emergencia de resistencia poniendo al paciente en un riesgo adicional y
apreciable de muerte. El momento de realizar el cambio est dictado por el fracaso
del tratamiento, y ste puede medirse de tres formas:
clnicamente, mediante la deteccin de la progresin de la enfermedad y la

determinacin de los estadios de la OMS,
inmunolgicamente, observando la tendencia de los recuentos de CD4 a

lo largo del tiempo, y
virolgicamente, mediante la medicin de la carga viral del VIH (niveles

plasmticos de ARN de VIH).
En nuestro sector no hay una disponibilidad amplia de regmenes de segunda

lnea, e incluso, cuando estos esquemas estn disponibles, reportes de la OMS
muestran que los esquemas de primera lnea han demostrado ser altamente
efectivos con pocos fracasos (clnicos) en un seguimiento de hasta tres aos.
El valor del control inmunolgico para definir el fracaso del TARV depende en
gran medida de la disponibilidad de un recuento de CD4 basal antes de iniciar la
terapia y de mediciones subsiguientes. Un recuento aislado de CD4 en un
paciente en TARV resulta difcil de interpretar cuando se toman decisiones sobre
el xito o el fracaso del tratamiento. El control de CD4 debe realizarse cada 6
meses
La carga viral no est disponible en forma amplia, y continuar estando
restringida por razones de costo y accesibilidad. El cambio del TARV debido a la
deteccin de virus detectable en plasma a cualquier nivel (como se recomienda en
27
los pases industrializados en los que se pueden utilizar mltiples regmenes

individualizados) constituye una definicin extremadamente amplia del fracaso. Si
bien reportes de la OMS muestran que todava no se ha determinado el umbral
apropiado para cambiar de rgimen; algunas evidencias sugieren que el umbral
apropiado puede estar entre 10.000 copias/ml. El control de carga viral debe
realizarse cada 6 meses.
Es preciso evitar el cambio prematuro a un rgimen de segunda lnea. En todos
los casos se debe realizar la consejera sobre la adherencia teraputica, y el juicio
clnico se debe incluir en la toma de decisiones.
Cuadro 7. Definiciones clnica, inmunolgica y virolgica del fracaso del

tratamiento para pacientes en un rgimen ARV de primera lnea
Fracaso clnico a
Fracaso
inmunolgicoa,b,f
Nueva o recurrente condicin de estadio 4 de la OMS c d
Cada del recuento de CD4 al nivel basal (o inferior); o

Cada del 50% del valor mximo en tratamiento (si se
conoce); o
Valores
persistentes
de
CD4
inferiores
100
clulas/mm3 e
Fracaso virologicoa
Carga viral en plasma superior a 10 000 copias/ml a f
Descartar sistemticamente problemas de dosificacin, provisin, adherencia, interacciones farmacolgicas y vacunaciones.
Una determinacin de CD4 puede tener una variabilidad importante, si se dispone confirmar la determinacin con 4 semanas
de diferencia.
c
Algunas condiciones del estadio 4 de la OMS( tuberculosis, ndulos linfticos, tuberculosis pleural no complicada,
candidiasis esofgica, neumona bacteriana recurrente) pueden no ser indicadores de fracaso al tratamientoy por lo tanto no
requieren considerar una terapia de segunda lnea.
d
Despus de al menos 6 meses de terapia para excluir el Sndrome de Reconstitucin inmune
Despus de al menos 12 meses de terapia.
Si el fallo virolgico o inmunolgico est confirmado y se excluyeron los problemas de dosis, adherencia, interacciones y
vacunaciones los pacientes deberan cambiar inmediatamente de tratamiento.

28
6.1
Fracaso Clnico
En base a criterios clnicos, antes de concluirse que un rgimen ARV est fracasando a la
terapia de primera lnea debe esperarse un perodo de por lo menos seis meses, se debe
evaluar y optimizar la adherencia, tratar y resolver las infecciones oportunistas
intercurrentes y excluir el SRI que suelen ocurrir en los primeros tres meses de
tratamiento.
El desarrollo de una condicin de estadio 3 4 de la OMS nueva o recurrente despus de
6 meses de TARV se considera una evidencia funcional de progresin de la enfermedad
del VIH. Este hecho se denomina estadio T, donde T se refiere al evento que ocurre
mientras el paciente est bajo tratamiento. Se asume que con la restauracin inmune por
el TARV, y la posterior inmunodeficiencia progresiva cuando ocurre el fracaso del rgimen
ARV los eventos clnicos que sealan el fracaso inmune sern los mismos que los que
indican inmunodeficiencia avanzada y grave en los pacientes sin TARV. El cuadro 8 indica
la forma en que el estadiaje T clnico bajo tratamiento ARV puede utilizarse como
indicador del fracaso para decidir el cambio de terapia.
Cuadro 8. Eventos de estadiaje clnico para guiar las decisiones sobre el cambio de
rgimen
Evento nuevo o
Opciones adicionales de manejo
recurrente en la Recomendaciones
terapia ARV a
Mantener las visitas de seguimiento
programadas, monitorizar CV y CD4 (si
No cambiar de rgimen
Asintomtico
estn disponibles)
(T1)
Continuar trabajando la adherencia
Tratar y manejar el evento clasificador
Evaluar y ofrecer respaldo para la
adherencia
Verificar si el paciente ha estado en
tratamiento por lo menos durante seis
Evento del estadio
No cambiar de rgimen
meses
2 de la OMS
b
Evaluar
la
continuacin
o
la
(T2 )
reintroduccin de la profilaxis para IO
Programar una visita ms pronto para
revision clnica y monitorizar la carga
viral y el recuento de CD4 (si estn
disponibles) c
Tratar y manejar el evento clasificador y

vigilar la respuesta
Evento de estadio
Considerar el cambio
3 de la OMS
adherencia
b
de rgimen
(T3)
meses
29
Evento de estadio
4 de la OMS
(T4)
Cambiar de rgimen b d
Monitorizar la carga viral y el recuento

de CD4 (si estn disponible) c d
Evaluar
la
continuacin
o
la
Establecer
seguimientos
ms
frecuentes
Tratar y manejar el evento clasificador
y vigilar la respuesta
meses
Evaluar
la
continuacin
o
la
Monitorizar la carga viral y el recuento
de CD4 (si estn disponible) c
adherencia
Se refiere a los estadios clnicos mientras el paciente est en TARV por lo menos durante seis meses (T1, T2, T3,
T4).
Es necesario diferenciar las infecciones oportunistas del sndrome de reconstitucin inmunolgica inflamatoria
c
Trate y maneje el evento de estadio antes de realizar la carga viral y el recuento de CD4 .
d
Ciertas condiciones del estadio clnico 4 de la OMS (tuberculosis de los ndulos linfticos, tuberculosis pleural no
complicada, candidiasis esofgica, neumona bacteriana recurrente) pueden no indicar fracaso del tratamiento y en
consecuencia no requieren que se considere una terapia de segunda lnea; para evaluar la necesidad de cambiar
de terapia debe evaluarse la respuesta a la terapia antibitica apropiada.
b
La tuberculosis puede presentarse en cualquier nivel de CD4 y no necesariamente indica

fracaso del TARV. Debe utilizarse la respuesta a la terapia de TB para evaluar la
necesidad de cambiar de terapia ARV.
6.2
Fracaso Inmunolgico
El recuento de clulas CD4 es el principal indicador de complicaciones relacionadas con

el VIH, incluso despus de iniciar el TARV. El valor basal o previo al inicio del tratamiento
es informativo: un menor recuento de CD4 se relaciona con una recuperacin ms lenta.
Como regla general, una nueva y progresiva inmunodeficiencia demostrada por recuentos
decrecientes de clulas CD4 en evaluaciones semestrales requiere el cambio del TARV.
Idealmente, cualquier medicin que indique la necesidad de considerar el cambio de
terapia deber confirmarse antes de implementar el cambio con un nuevo recuento de
clulas CD4 espaciados en tiempo de 4 semanas.
Los pacientes que comienzan con recuentos bajos de CD4 pueden mostrar una
recuperacin ms lenta, pero niveles persistentes inferiores a 100 clulas/mm3 despus
de al menos 12 meses de terapia representa un significativo riesgo de progresin de la
enfermedad de VIH. Debe advertirse que las infecciones intercurrentes pueden traducirse
30
en disminuciones transitorias del recuento de CD4, y que, con un monitoreo poco

frecuente, cada seis meses, se puede perder el pico mximo del recuento de CD4. Como
principio general, antes de cambiar el TARV es preciso manejar las infecciones
intercurrentes, dar un tiempo para lograr la recuperacin, y determinar el recuento de CD4
antes del cambio. Si los recursos lo permiten, es preciso obtener un segundo recuento de
CD4 para confirmar el fracaso inmunolgico.
Las definiciones razonables de fracaso inmunolgico son:
recuento de CD4 inferior a 100 clulas/mm3 despus de 12 meses de terapia;
retorno, o un recuento inferior, al recuento basal anterior a la terapia, determinado

despus de seis meses de TARV; o
disminucin del 50% del valor mximo alcanzado durante el tratamiento (si se
dispone de ese valor).
6.3
Fracaso Virolgico
Si bien todava no existe una amplia disponibilidad de las pruebas de la carga viral por
razones de accesibilidad y logstica, stas constituyen una forma sensible e informativa
para identificar el fracaso del tratamiento.
Para los propsitos de estas recomendaciones, el fracaso virolgico se define como un
nivel de ARN plasmtico de VIH-1 superior a 10 000 copias/ml en una persona que ha
estado en un rgimen durante ms de seis meses y cuya adherencia al medicamento se
ha determinado como aceptable.
El xito virolgico se define como un nivel de ARN plasmtico de VIH-1 por debajo del
lmite de deteccin segn el tipo de tecnologa que se utiliza (por ejemplo, valores
inferiores a 400 o a 50 copias/ml despus de seis meses de tratamiento). Los valores de
carga viral indetectables autorizan no cambiar el TARV, independientemente del recuento
de CD4 o del estadio clnico.
El estadio clnico, el recuento de CD4 y el nivel de carga viral se pueden utilizar de
manera integrada para determinar si la enfermedad de VIH est progresando durante la
terapia y se debe cambiar a una terapia de segunda lnea.
31
7. Tratamiento antiretroviral de segunda lnea

La OPS/OMS recomienda que si el tratamiento fracasa, se debe cambiar la totalidad del
rgimen. El nuevo rgimen de segunda lnea debe comprender medicamentos que
retengan la actividad contra el virus del paciente, e idealmente debe incluir un mnimo de
tres medicamentos, por lo menos uno de ellos de una nueva clase con el fin de
incrementar la posibilidad de xito del tratamiento y minimizar el riesgo de resistencia
cruzada. En consecuencia, la clase de IP se reserva para los tratamientos de segunda
lnea para ser usados preferiblemente con dos nuevos ITRN.
El elemento clave en la construccin de un rgimen efectivo de segunda lnea en caso de
fracaso del tratamiento es el IP, ya que representa un potente medicamento de una clase
de agentes totalmente nueva (no utilizado previamente). La maximizacin de la potencia
del componente de IP resulta crtica para el xito de la supresin virolgica y la
durabilidad de la respuesta. Por esta razn, se recomienda como base del rgimen de
segunda lnea un IP reforzado con dosis bajas de ritonavir.
El cuadro 9 indica las estrategias de segunda lnea que pueden considerarse para
adolescentes y adultos que experimentan fracaso de los regmenes de primera lnea
identificados en el cuadro 5.
Cuadro 9. Estrategias de segunda lnea para PVVS que experimentan fracaso de
los regmenes de primera lnea sealados anteriormente
Opcin estndar de segunda lnea para la terapia de primera lnea que utiliz el enfoque de
ITRN/ITRNN : 2 ITRN diferentes + IP reforzado con RTV.
Esquema de 1 lnea en fallo

AZT + 3TC
+
NVP EFV
Esquema de 2 lnea recomendado

3TC+ddI
+ IDV/r
D4T+3TC
+
NVP EFV
AZT+ddI
TDF+ddI
+ IDV/r
AZT y 3TC se rescatan con el mismo esquema

2 Considerar mantener 3TC en pacientes con hepatitis crnica tipo B,
3
Solo usar con IP/r y monitoreo estrecho clnico inmunolgico
Los IP reforzados con ritonavir (IDV/r, LPV/r) se consideran componentes claves de los
regmenes de segunda lnea y su uso debe reservarse para esta situacin. El nico IP
actualmente disponible CDF es el LPV/r y recientemente se lanz una nueva formulacin
que no requiere refrigeracin disponible en el Pas.
El mantenimiento del 3TC puede ser considerado y se incluye de forma estratgica, ya
que se predice la presencia de resistencia a este medicamento despus del fracaso al
32
rgimen de primera lnea. El 3TC mantiene la mutacin M184V que potencialmente puede
disminuir la capacidad de replicacin viral e inducir cierto grado de resensibilizacin al
AZT o al TDF
8. Toxicidad por Medicamentos Antiretrovirales

Los antirretrovirales son responsables de una amplia gama de toxicidades, que van desde
la intolerancia de bajo grado que puede consistir en efectos secundarios autolimitados a
eventos que pueden amenazar la vida.
A veces resulta difcil diferenciar entre complicaciones de la enfermedad del VIH y la
toxicidad del TARV (tambin conocidos como efectos adversos). Ante un paciente que
presenta sntomas deben considerarse todas las causas posibles antes de concluirse que
se trata de toxicidad relacionada con el TARV. Debe evaluarse la presencia de
enfermedades intercurrentes (como una infeccin del virus de la hepatitis A en pacientes
con sntomas de hepatitis, o malaria en el caso de pacientes con anemia grave), o una
reaccin a medicamentos no ARV, como la hepatitis inducida por isoniazida o la
neuropata perifrica y las erupciones cutneas producidas por el cotrimoxazol.
Los efectos adversos relacionados con los medicamentos pueden presentarse en forma
temprana (en las primeras semanas o meses de tratamiento) o tarda (despus de los seis
meses o ms de tratamiento). Su gravedad puede variar de leve a grave y puede llegar a
amenazar la vida. La toxicidad ARV puede ser especfica de un frmaco o de la clase de
frmacos que se utiliza.
Cuadro 10. Toxicidades asociadas con ms frecuencia a los ARV

Toxicidad hematolgica
Supresin de la mdula sea inducida por drogas que se observa

ms comnmente con AZT (anemia, neutropenia).
Observada principalmente con los ITRN, incluye acidosis lctica,
Disfuncin mitocondrial
toxicidad heptica, pancreatitis, neuropata perifrica, lipoatrofia y

miopata.
Toxicidad renal
Otras anormalidades metablicas
Nefrolitiasis, observada comnmente con IDV. La disfuncin tubular

renal se asociada con TDF.
Ms comunes con los IP. Incluyen hiperlipidemia, acumulacin de
grasas, resistencia a la insulina, diabetes y osteopenia.
Erupciones cutneas y reacciones por hipersensibilidad, ms
Reacciones alrgicas
comunes con los ITRNN, pero tambin se pueden observar con

ciertos ITRN, como ABC y algunos IP.
Fuente: Adaptacin del texto Antiretroviral therapy for HIV Infection in Adults and Adolescent. Word Health Organizations.
Revisin 2006
33
En caso de toxicidad por un frmaco individual dentro del rgimen de primera lnea se
recomienda sustituir este frmaco por otro disponible dentro del mismo rgimen. Esto
depender de poder atribuir la toxicidad a un determinado ARV y de la gravedad de los
sntomas.
Como principio general, las toxicidades leves no requieren discontinuar la terapia ni
cambiar el tratamiento, y se puede administrar tratamiento sintomtico. Las toxicidades
moderadas o graves pueden requerir la sustitucin del medicamento involucrado por otro
de la misma clase de ARV, pero con diferente perfil de toxicidad. Una toxicidad grave que
amenaza la vida requiere descontinuar todos los medicamentos ARV hasta que el
paciente se estabilice y la toxicidad se solucione. Los ITRNN tienen una vida media ms
prolongada que los ITRN, lo que motiva la preocupacin de que la interrupcin de todos
los medicamentos en forma simultnea pueda resultar en una exposicin del virus al
ITRNN en forma individual y al desarrollo de resistencia a este grupo. Sin embargo, si el la
toxicidad amenaza la vida, se deben suspender en forma simultnea todos los ARV hasta
estabilizar el paciente. Si la toxicidad es grave y se atribuye al componente ITRNN, la
resistencia probablemente no es un motivo de preocupacin ya que posteriormente no se
utilizar un ITRNN.
Cuadro 11: Estimacin del grado de gravedad.
GRADO 1 o leve: Molestia transitoria o leve, sin limitacin de la actividad; no se requiere
intervencin de terapia mdica.
GRADO 2 o moderada: Limitacin de la actividad puede necesitarse alguna asistencia;
no se requiere o se requiere mnima intervencin de terapia mdica.
GRADO 3 o grave: Marcada limitacin de la actividad; generalmente se requiere alguna
asistencia, e intervencin de terapia mdica, posible hospitalizacin.
GRADO 4 o grave y que amenaza la vida: Limitacin extrema de la actividad; se
requiere significativa asistencia, y significativa intervencin de terapia mdica,
hospitalizacin o atencin en centros para enfermos terminales.
Independientemente de su gravedad los efectos adversos pueden afectar la adherencia a

la terapia.
34
La adherencia a la terapia puede mejorarse analizando con el paciente los posibles

efectos secundarios del rgimen ARV antes de iniciar la terapia y durante las primeras
etapas del tratamiento y proporcionando indicaciones para el manejo de los efectos
adversos leves o moderados.
El paciente debe estar familiarizado con los signos y sntomas de las toxicidades graves
que requieren contacto inmediato con el equipo de atencin de salud. Esto es
particularmente importante en el caso de las toxicidades amenazan la vida, como el
sndrome de Stevens-Johnson asociado a NVP, la hepatitis, la acidosis lctica.
Cuadro 12. Principios rectores en el manejo de la toxicidad de los

medicamentos ARV
1.
Determine la gravedad de la toxicidad.
2.
Evale la medicacin concurrente y establezca si la toxicidad es atribuible a un medicamento ARV o a

otro medicamento no ARV o a drogas que el paciente est tomando al mismo tiempo.
3.
Considere otros procesos de enfermedad (como una hepatitis viral en un individuo que est tomando
medicamentos ARV y
presente ictericia) ya que no todos los problemas que surgen durante el
tratamiento estn causados por los medicamentos ARV.

4.
Maneje el evento adverso de acuerdo a su gravedad. En general:
Grado 4 (reacciones graves que amenazan la vida): Suspenda inmediatamente todos los
medicamentos ARV, maneje el evento mdico (terapia sintomtica o de respaldo) y
reintroduzca el TARV utilizando un rgimen modificado (sustituyendo el ARV responsable de la
toxicidad) cuando el paciente est estabilizado.
a
a
Grado (reacciones graves): Sustituya el medicamento responsable sin suspender el TARV.
Grado 2 (reacciones moderadas): Considere la continuacin del TARV el mayor tiempo

posible. Si el paciente no mejora con la terapia sintomtica, considere la sustitucin del
medicamento involucrado.
5.
Grado1 (reacciones leves) son molestas pero no requieren cambiar la terapia.
Haga hincapi en mantener la adherencia al tratamiento a pesar de la toxicidad cuando se trate de

reacciones leves y moderadas.
6.
Si es necesario discontinuar el TARV por una toxicidad que amenaza la vida, se deben suspender todos
los medicamentos ARV hasta que el paciente est estabilizado.
8.1
Alteraciones metablicas Frecuentes en Toxicidad a ARV
Las principales alteraciones metablicas relacionadas con la terapia ARV son la acidosis
lctica, dislipidemia, cambios morfolgicos (acumulacin de grasas y lipoatrofia),
alteraciones del metabolismo de la glucosa, y la reduccin de la densidad mineral sea. El
conjunto de estas anormalidades metablicas, junto con la redistribucin de las grasas
35
(lipoatrofia perifrica y acumulacin central de grasas) ha sido denominado como

sndrome de lipodistrofia por VIH. Los efectos adversos metablicos de los TARV
potentes constituyen una importante preocupacin, ya que pueden estigmatizar al
paciente y porque la hiperlipidemia y la resistencia a la insulina pueden incrementar el
riesgo de enfermedad cardiovascular a largo plazo.
Acidosis lctica es una complicacin rara pero grave de la terapia con ITRN, causada
por la disfuncin mitocondrial secundaria a la inhibicin de la ADN polimerasa mitocondrial
por los ITRN.
Las tasas de acidosis lctica son superiores en los regmenes que
contienen d4T. Con frecuencia, la hiperlactatemia sintomtica se desarrolla lentamente y

se caracteriza por varios sntomas inespecficos, que pueden incluir disnea e
hiperventilacin, dolor abdominal, fatiga y prdida de peso. Como los sntomas pueden
ser vagos, se requiere un alto ndice de sospecha. No se recomienda el monitoreo de
rutina de los niveles de lactato srico en pacientes asintomtico, sino solo en los
pacientes sintomticos1. Con frecuencia, la recuperacin de la acidosis lctica es lenta y
no se debe incluir d4T ni AZT al reiniciar el TARV. En el caso de acidosis lctica, debe
esperarse un mnimo de cuatro semanas antes de reintroducir un rgimen alternativo.
(sustituyendo el d4T o el AZT por TDF o ABC).
Lipoatrofia se caracteriza por la prdida de grasa subcutnea de la cara, los brazos, las
piernas y/o las nalgas, con preservacin de la masa muscular. Los factores de riesgo para
el desarrollo de la lipoatrofia incluyen la mayor edad y el tratamiento con ITRN. Se
relaciona ms comnmente con la d4T. Debido a que la sustitucin del ITRN puede al
menos detener la progresin de la lipoatrofia es importante vigilar la frecuencia y la
gravedad de la prdida de grasa en los pacientes tratados con d4T o AZT y considerar la
intervencin antes de que la lipoatrofia sea grave. El manejo preferencial involucra la
sustitucin de d4T o AZT por TDF o ABC, que ocasionan menos toxicidad mitocondrial.
Es necesario mencionar que la toxicidad relacionada con la d4T es acumulativa.
Acumulacin de grasas o tejido adiposo en el tronco superior, la parte anterior del
cuello, la regin dorsocervical, el abdomen y los pechos est bien descrita en pacientes
que reciben una TARV potente. Estos cambios parecen producirse independientemente
de la lipoatrofia. La acumulacin de grasa se ha observado en pacientes tratados con IP.
Los factores de riesgo incluyen la edad, un menor recuento de CD4 y un mayor ndice de
36
masa corporal al momento de iniciar la terapia. La sustitucin de un esquema basado en

IP por un rgimen basado en ITRNN o ITRN no parece mejorar la acumulacin de la
grasa.
Existen opciones quirrgicas para la lipoatrofia y para la lipoacumulacin (liposuccin).
Estas opciones proporcionan una mejora cosmtica, pero probablemente el beneficio es
transitorio, especialmente si el paciente contina tomando el frmaco ARV asociado con
la redistribucin de las grasas.
Dislipidemia, los IP, EFV y los ITRN pueden aumentar los niveles de triglicrido y
colesterol. En pacientes no expuestos previamente a los ARV, el d4T y el AZT se asocian
a un mayor aumento del triglicridos y el colesterol en comparacin con el TDF. La
elevacin grave de los triglicridos puede resultar en pancreatitis.
8.2
Cambio de Frmacos ARV por Toxicidad
Como principio general para sustituir un frmaco en forma individual por toxicidad se
debera utilizar otro ARV de la misma clase que no tenga los mismos efectos secundarios
(por ejemplo, reemplazar el d4T por AZT o TDF en casos de neuropata, o el AZT por TDF
o d4T en caso de anemia, o EFV por NVP en los casos de toxicidad SNC o en embarazo).
En vista del reducido nmero de opciones de ARV disponibles, las sustituciones de
medicamentos deben limitarse a las situaciones en las que la toxicidad es moderada o
grave (grado 3) o cuando implican un riesgo de vida (grado 4).
El cuadro 13 presenta las opciones para sustituir un frmaco ARV por toxicidad en los
regmenes presentados.
37
Cuadro 13. Toxicidades de los ARV y sustituciones recomendadas

ARV
AZT
Toxicidad asociada habitualmente al ARV

a
Anemia grave o neutropenia
Sustituto sugerido
d4T o TDF
Intolerancia gastrointestinal grave c

Acidosis lctica
d4T
TDF
TDF
Acidosis lctica
Lipoatrofia / sndrome metablico
Neuropata perifrica
AZT o TDF
TDF
Toxicidad renal (disfuncin tubular renal)
AZT o d4T
EFV
Toxicidad persistente y grave del sistema
NVP o TDF (o un IP/r g)
nervioso central e
Posible teratogenicidad (primer trimestre del
NVP (o un IP/r g)
embarazo o mujeres que no utilizan un

mtodo anticonceptivo adecuado)
NVP
Hepatitis
EFV o TDF (o un IP/r g)
Reaccin de hipersensibilidad
TDF (o un IP/r g)
Erupcin cutnea grave o que amenaza la

vida (sndrome de Stevens-Johnson) f
a
Excluir malaria en las zonas donde es endmica; la anemia grave (grado 4) se define como una Hb <6.5 g/dl.
Definida como un recuento de neutrfilos <500/mm3 (grado 4).
Definida como intolerancia gastrointestinal grave que impide la ingestin del TARV (nusea o vmitos persistentes).
La sustitucin de d4T puede no revertir la lipoatrofia.
Como alucinaciones persistentes o psicosis.
La erupcin cutnea grave se define como una erupcin sistmica con descamacin, angioedema, o una reaccin similar a
la enfermedad del suero; o una erupcin con sntomas constitucionales como fiebre, lesiones bucales, ampollas, edema
facial o conjuntivitis; el sndrome de Stevens-Johnson puede amenazar la vida. No se recomienda la sustitucin de la NVP
con EFV en el caso de erupciones cutneas que ponen en peligro la vida.
g
Los IP/r debe reservarse preferentemente para la terapia de segunda lnea, ya que no se han identificado regmenes
potentes para recomendar despus de un fracaso inicial de IP.
En los casos de erupcin cutnea no grave (grado 1 /2) y/o hepatotoxicidad asociada a la
NVP se puede utilizar EFV realizando un monitoreo cuidadoso. En el caso de situaciones
clnicas ms complejas o con riesgo de vida se recomienda referir al paciente a hospitales
de segundo o tercer nivel. Cuando se produce una toxicidad grave o que amenaza la vida,
se considera apropiado discontinuar temporalmente todo el TARV hasta que se haya
resuelto la toxicidad y posteriormente iniciar un esquema modificado.
38
En algunos casos graves que ponen en riesgo la vida no se puede utilizar un

medicamento sustituto de la misma clase ARV. Por ejemplo, en el caso del sndrome de
Stevens-Johnson por NVP no se recomienda sustituirla por EFV debido a la posibilidad de
que la toxicidad sea de toda la clase. Por tanto, esta situacin requiere un cambio a un
rgimen de tres ITRN (sustituyendo la NVP con TDF como tercer ITRN si el componente
ITRN es AZT/3TC), o la sustitucin de la NVP con un IP/r, aunque esta intervencin
introduce una clase de ARV reservada para los regmenes de segunda lnea. Si se utiliza
un IP/r, es preciso sealar que despus del fracaso de un esquema inicial con IP no se
han identificado regmenes potentes y duraderos para recomendar.
9. Monitoreo Laboratorial en Personas con Tratamiento Antiretroviral

Se debe realizar un monitoreo de rutina del recuento de clulas CD4 cada seis meses, o
con una mayor frecuencia si est indicado clnicamente.
En el caso de pacientes que inician regmenes con AZT se debe medir la Hb antes de
iniciar el tratamiento y a las 4, 8 y 12 semanas de terapia, o cuando el paciente presente
sntomas. La medicin de ALT y otros parmetros bioqumicos sanguneos deben
solicitarse cuando el paciente presenta sntomas y no se recomienda en forma rutinaria.
Sin embargo, si se ha iniciado NVP en mujeres con recuentos de CD4 mayores de 350
clulas/mm3, se recomienda vigilar las enzimas hepticas a las 2, 4, 8 y 12 semanas del
inicio de la terapia, y posteriormente en funcin de los sntomas.
Algunos pacientes que reciben ITRN pueden desarrollar hiperlactatemia y acidosis lctica.
Si se utiliza d4T o ddI de debe medir el lactato srico. Las mediciones rutinarias del
lactato srico no resultan tiles para predecir el desarrollo de acidosis lctica y este
parmetro debe medirse solo en el caso de signos o sntomas que sugieran acidosis
lctica.
Los IP pueden afectar negativamente la glucosa y el metabolismo de los lpidos. Debe
monitorearse de rutina la bioqumica sangunea en pacientes con regmenes con IP en
respuesta a signos y sntomas clnicos.
En adultos y adolescentes, las pruebas de la carga viral permiten hacer el diagnstico de
fracaso virolgico del TARV antes de que el paciente presente criterios de fracaso
inmunolgico o clnico. Debe realizarse un control de carga viral cada 6 meses.
39
Cuadro 14. Frecuencia mnima recomendada de las pruebas de laboratorio

para el monitoreo
Antes del
Al iniciar el
Pruebas de laboratorio para el
TARV
TARV de
diagnstico y el seguimiento
(al iniciar la
primera o
atencin)
segunda lnea
Cada
Segn se requiera
seis
(dependiendo de los
meses
sntomas)
Pruebas de diagnstico del VIH
Hemoglobina a
Hemograma
Recuento de clulas CD4

Pruebas de embarazo
Bioqumica completa (ALT, otras

enzimas hepaticas, function renal,
glucosa, lpidos, amilasa, lipasa,
f
Medicin de la carga viral
* La carga viral antes del inicio de tratamiento no es obligatoria pero si est disponible proporciona informacin
til.
a
Se recomienda el monitoreo de la Hb en el momento basal y a las 4, 8 y 12 semanas de comenzar AZT.

El monitoreo a las 4, 8 y 12 semanas del inicio del TARV es optativo.
c
Los pacientes que todava no son elegibles para TARV debern monitorizarse con CD4 cada 6 meses. En el caso de
pacientes que desarrollan eventos de estadio 2, o cuando el valor de los CD4 se acerca al umbral se puede aumentar la
frecuencia de las mediciones. En los pacientes en TARV deben medirse las clulas CD4 cada 6 meses si el paciente est
estable. Puede ser necesario un monitoreo ms frecuente para decidir cundo iniciar o cambiar de terapia.
d
Prueba de embarazo en las mujeres que inician un regimen de primera lnea con EFV, o si se sospecha embarazo en
mujeres que estn recibien un rgimen a base de EFV.
e
Algunos expertos consideran que el valor predictivo del monitoreo rutinario de las enzimas hepticas es muy bajo. La OMS
recomienda monitorizar las enzimas hepticas en funcin de los sntomas. Otros expertos consideran el monitoreo peridico
durante los primeros tres meses de tratamiento y posteriormente funcin de los sntomas en pacientes que reciben NVP, en
3
particular en mujeres con recuentos de CD4 superiores a 250 clulas/mm y para los individuos coinfectados con el VHB o
el VHC, otras enfermedades hepticas o tratamiento con rifampicina.
f
La medicin de la carga viral no se recomienda para decider el inicio del TARV , pero si est disponible se sugiere
realizarla cada 6 meses para el monitoreo de la adherencia y el diagnstico temprano del fracaso del tratamiento.
b
40
10. Adherencia Teraputica

El acpite de adherencia teraputica est bien desglosado en el documentos adjunto
Gua de adherencia Teraputica de la serie de documentos normativos del Programa
Nacional de ITS VIH SIDA, sin embargo para fines de conceptualizacin se incluye en
este texto parmetros generales para ser considerados. La adherencia es crucial para
demorar o evitar el desarrollo de resistencia a los medicamentos y para asegurar la
mxima durabilidad del rgimen ARV de primera lnea.
El xito de cualquier estrategia para mejorar la adherencia depende de la educacin que
el paciente recibe antes de iniciar la terapia, de evaluar la comprensin que el paciente
tiene de la terapia, y de que est dispuesto a realizar el tratamiento. La consejera sobre
adherencia incluye la provisin de informacin bsica sobre VIH y sus manifestaciones,
los beneficios y los efectos secundarios de los medicamentos ARV, la forma en que
deben tomarse y la importancia de no perder ninguna dosis.
Una vez que se ha comenzado el tratamiento, las claves del xito incluyen tratar de
reducir el nmero de pldoras, el envase de las pldoras (utilizacin de pastilleros),
incorporar la terapia en el estilo de vida del paciente y la participacin de familiares,
amigos y/o miembros de la comunidad para respaldar la adherencia del paciente.
Una vez iniciada la terapia, es esencial continuar apoyando la adherencia. Esto incluye
efectuar evaluaciones de la adherencia en cada visita al centro de salud, enfatizar los
principios de adherencia por parte de quienes respaldan el tratamiento, y la continua
participacin de familiares, y/o personal de apoyo de la comunidad.
Los familiares o los miembros de la comunidad deben participar en la educacin

sobre adherencia y el mantenimiento de los esquemas. Las visitas al hogar
pueden resultar tiles si los miembros de la familia conocen el estado del
paciente. Resulta esencial minimizar el estigma mediante apoyo psicosocial.
La atencin familiar es preferible si ms de un miembro de la familia est

infectado por el VIH. Esto es particularmente cierto cuando la madre y el hijo
estn infectados.
Pueden utilizarse pastilleros o paquetes de blster combinados.
Pueden adoptarse estrategias de Tratamiento directamente observado. Este

enfoque requiere un uso intensivo de recursos y resulta difcil de introducir en
41
gran escala por la duracin indefinida del TARV. Sin embargo, puede resultar til
para la capacitacin inicial de los pacientes.
11. Bibliografa
Informe sobre la epidemia mundial de SIDA 2006. Edicin especial con motivo del 10
aniversario del ONUSIDA. 2006
Pautas de Tratamiento Antiretroviral en Adultos para Pases de Latinoamrica y el

Caribe. OPS/OMS. 2002.
Antiretroviral therapy for HIV Infection in Adults and Adolescent. Word Health
Organizations. Revision 2006.
Inmunobiologia, El sistema inmunitario en Condiciones de Salud y Enfermedad.

Charles A Janeway. 2Ed. Editorial Masson. 2005.
Anexo 1. Determinacin de estadios clnicos de la enfermedad del VIH en

adultos y adolescentes
42
E stadio clnico 1
Asintomtica
Linfadenopata persistente generalizada
E stadio clnico 2
P rdida m oderada de peso sin explicacin (m enos del 10% del peso corporal presum ido o m edido)[1]
Infecciones recurrentes de las vas respiratorias (sinusitis, tonsilitis, otitis media, faringitis)
Herpes zoster
Q ueilitis angular
U lceraciones bucales recurrentes
Erupciones prurticas papulares
D ermatitis seborreica
Infecciones fngicas ungueales
E stadio clnico 3
Prdida grave de peso de causa desconocida (ms del 10% del peso corporal presumido o medido)
D iarrea crnica de origen desconocido durante ms de un mes
Fiebre persistente no explicada por otra causa (intermitente o constante durante ms de un mes)
C andidiasis oral persistente
Leucoplasia filosa oral
Tuberculosis pulmonar
Infecciones bacterianas graves (como neumona, empiema, piomiositis, infeccion en huesos o articulaciones, meningitis, bacteriemia)
Estomatitis aguda necrotizante, gingivitis o periodontitis
Anemia sin explicacin (menos de 8 g/dl ) , neutropenia (menos de 0.5 x 10 9 /l) y/o trombocitopenia crnica (menos de 50 x 10 9 /l)
E stadio clnico 4
Sndrome de emanciacin del V IH
N eumona por pneumocystis
N eumona bacteriana grave recurrente
Infeccin crnica de herpes simplex (orolabial, genital o anorrectal de ms de un mes de duracin o visceral en cualquier lugar)
C andidiasis esofgica (o candidiasis de la trquea, los bronquios o los pulmones)
Tuberculosis extrapulmonar
Sarcoma de Kaposi
Infeccin por citomegalovirus (retinitis o infeccin de otros rganos)
Toxoplasmosis del sistema nervioso central
Encefalopata por V IH
C riptococosis extrapulmonar, incluida la meningitis
Infeccin por micobacteria no tuberculosa diseminada
Leucoencefalopata multifocal progresiva
C riptosporidiasis crnica
Isosporiasis crnica
M icosis sistemica (histoplasmosis extrapulmonar, coccidiomicosis)
Septicemia recurrente (incluida la Salm onella no tifoidea)
Linfoma (cerebral o de clulas B no-Hodgkin)
C arcinoma cervical invasivo
Leishmaniasis atpica diseminada
Anexo 2. Criterios para definir eventos clnicos relacionados con el VIH en

adultos y adolescentes
Fuente: A daptacin del texto A ntiretroviral therapy for H IV Infection in A dults and A dolescent. W ord H ealth O rganizations.
Evento
clnico
Diagnstico clnico
Diagnstico definitivo
R evisin 2006
Estadio clnico 1
N europata sintomtica asociada al V IH o cardiomiopata asociada al V IH
43
Evento clnico
Asintomtico
Diagnstico clnico
No se reportan sntomas
relacionados con el VIH y no se
observan signos en el examen del
paciente
Linfadenopata persistente
generalizada
Ndulos linfticos agrandados

Histologa
indoloros >1 cm, en dos o ms
lugares no contiguos (no inguinales),
en ausencia de una causa conocida y
que persisten durante tres meses o
ms
Estadio clnico 2
Prdida de peso moderada
sin explicacin (menos del
10% del peso corporal)
Infecciones bacterianas
recurrentes de las vas
respiratorias superiores
(Evento actual mas uno o
mas en los ltimos seis
meses)
Herpes zoster
Queilitis angular
Ulceraciones bucales
recurrentes (dos o ms
episodios en los ltimos
seis meses)
Erupcin papular prurtica
Dermatitis seborreica
Infecciones fngicas de las

uas
No se aplica
Prdida reportada de peso sin

explicacin. En el caso de embarazo,
ausencia del aumento esperado de
peso
Sntomas como dolor facial
unilateral con secrecin nasal
(sinusitis), inflamacin dolorosa del
odo (otitis media), o
amigdalofaringitis de causa no viral
Prdida documentada de peso

(menos del 10% del peso
corporal)
Erupcin vesicular dolorosa con

distribucin por dermatomas segn
inervacin que no cruza la lnea
media
Grietas o ulceraciones en el ngulo
de la boca, no atribuibles a
deficiencia de hierro o vitaminas,
que generalmente responden a un
tratamiento antifngico
Ulceraciones aftosas, tpicamente
dolorosas con un halo de
inflamacin y pseudomembrana
amarilla-gris
Lesiones populares prurticas , con
frecuencia con marcada
pigmentacin post-inflamatoria
Condicin cutnea escamosa con
picazn, que afecta particularmente
las zonas pilosas (cuero cabelludo,
axilas, parte superior del tronco e
ingle)
Paroniquia (lecho de la ua
hinchado y rojo, con dolor) u
Diagnstico clnico
Estudios de laboratorio si es
posible, como cultivo de
fluidos corporales adecuados
Diagnstico clnico
Diagnstico clnico
Biopsia de piel
Diagnstico clnico
Cultivo del material de la ua

/ lecho ungueal
44
Evento clnico
Estadio clnico 3
Prdida de peso grave sin
causa conocida (ms del
10% del peso corporal)
Diarrea crnica sin

explicacin durante ms de
un mes
Fiebre persistente sin
explicacin
(intermitente o constante y
que dura ms de un mes)
Candidiasis oral
Leucoplasia oral vellosa

Tuberculosis pulmonar
(actual)
Diagnstico clnico
onicolisis de las uas de los dedos
(decoloracin blanca, en la parte
proximal con engrosamiento y
separacin de la ua del lecho)
Prdida reportada de peso sin

explicacin (ms del 10% del peso
corporal) y adelgazamiento visible
de la cara, la cintura y las
extremidades con obvia consuncin
o ndice de masa corporal < 18,5.
En caso de embarazo la prdida de
peso puede no estar presente.
Diarrea crnica (deposiciones
blandas o acuosas tres o ms veces
al da) reportadas durante ms de un
mes
Fiebre o sudores nocturnos durante
ms de un mes, intermitentes o
constantes sin respuesta a
antibiticos o antimalricos y sin
otros focos obvios de enfermedad
reportados o detectados en examen.
En las zonas de malaria debe
excluirse la malaria.
Placas blancas cremosas como
cuajada persistentes o recurrentes
que pueden rasparse
(pseudomembranas), o parches rojos
en la lengua, el paladar o los bordes
de la boca, generalmente dolorosos o
sensibles (forma eritematosa)
Pequeas y finas lesions blancas o
corrugadas en los bordes laterals de
la lengua, que no pueden rasparse
Sntomas crnicos (por lo menos
durante dos o tres semanas): tos,
hemptisis, insuficiencia
respiratoria, dolor en el pecho,
prdida de peso, fiebre, sudores
nocturnos + frotis de esputo positivo
frotis de esputo negativo pero RxTx

compatible (que incluye pero no se
restringe a infiltrados de lbulos
Prdida documentada de ms
del 10% del peso corporal
Tres o ms deposiciones
blandas y dos o ms pruebas
que no revelan la presencia de
patgenos
Fiebre documentada de ms de
37.6o C con cultivo de sangre
negativo, tincin de ZiehlNielsen negativo, frotis de
malaria negativo, radiografa
de trax normal o sin cambios
y ningn otro foco obvio de
infeccin
Diagnstico clnico
Diagnstico clnico
Aislamiento de M.
tuberculosis en el cultivo de
esputo o histologa de biopsia
de pulmn (junto con sntomas
compatibles)
45
Evento clnico
Infeccin bacteriana grave

(neumona, meningitis,
empiema, piomiositis,
osteomielitis o atritis,
bacteriemia, enfermedad
plvica inflamatoria grave )
Gingivitis ulcerativa
necrosante aguda o
periodontitis ulcerativa
necrosante
Anemia sin explicacin
(menos de 8g/dL ),
neutropenia (menos de 0.5
109/L) o
trombocitopenia (menos de
50 109/L) crnica (ms de
un mes)
Estadio clnico 4
Sndrome de reconstitucin
por VIH
Neumona por
Pneumocystis
Diagnstico clnico
superiores, cavitacin, y fibrosis
pulmonar). Sin evidencias de
enfermedad extrapulmonar.
Fiebre acompaada de sntomas o
signos especficos que localizan la
infeccin y responden a un
antibitico apropiado
Aislamiento de bacterias en
muestras clnicas apropiadas
(sitios generalmente estriles)
Dolor grave, papilas gingivales

ulceradas, prdida de dientes,
sangrado espontneo, mal olor,
rpida prdida de huesos y/o tejidos
blandos
Palidez cutneomucosa, astenia,
fatiga, taquicardia.
Diagnstico clnico
Prdida de peso reportada sin

explicacin (ms del 10% del peso
corporal) con consuncin obvia o
ndice de masa corporal inferior a
18,5
ms
Diarrea crnica sin explicacin
(deposiciones muy blandas o
acuosas tres o ms veces al da)
reportadas durante ms de un mes
Fiebre o sudores nocturnos durante

ms de un mes sin otra causa y falta
de respuesta a antibiticos o
antimalricos. En las zonas de
malaria debe excluirse la malaria.
Disnea con el ejercicio o tos no
productiva de aparicin reciente (en
los ltimos tres meses), taquipnea y
fiebre + evidencia de infiltrados
difusos bilaterales en la RxTx y sin
evidencia de neumona bacteriana,
Prdida de peso documentada

(ms del 10% del peso
corporal)
ms
dos o ms deposiciones
blandas con estudios negativos
para patgenos
Temperatura documentada
superior a 37.6 C sin otra
causa de enfermedad, cultivo
de sangre negativo, frotis
negativo para malaria y RxTx
normal o sin cambios.
Diagnostico de laboratorio y
no explicado por otras
condiciones no relacionadas
con el VIH. No responde a la
terapia estndar con
suplementos de hierro y
vitaminas, antimalricos o
antihelmnticos
Citologa o microscopa por

inmunofluorescencia de esputo
inducido o lavado
broncoalveolar
Histologa de tejido pulmonar.
46
Evento clnico
Neumona bacteriana
recurrente
(episodio actual mas uno o
mas episodios en los
ltimos seis meses)
Infeccin por el virus de
herpes simplex crnico
(VHS) (orolabial, genital o
anorrectal) durante ms de
un mes, o visceral de
cualquier duracin
Candidiasis esofgica
Tuberculosis extrapulmonar
Sarcoma de Kaposi
Enfermedad CMV (que no

incluye ganglios, hgado o
Diagnstico clnico
crepitaciones bilaterales a la
auscultacin con o sin disminucin
de la entrada de aire
Presentacin aguda (menos de dos
semanas) de sntomas (fiebre, tos,
disnea y dolor en el pecho) + nueva
consolidacin en el examen clnico o
RxTx. Respuesta a antibiticos.
Ulceraciones anogenitales u
orolabiales progresivas dolorosas;
lesions causadas por infeccin
recurrente del VHS y reportadas
durante ms de un mes. Historia de
episodios previos. Si se trata de
VHS visceral, se requiere
diagnstico definitivo.
Reciente presentacin de dolor
retroesternal o dificultad para tragar
(alimentos y fluidos) junto con
candidiasis oral
Enfermedad sistmica (fiebre,
sudores nocturnos, debilidad y
prdida de peso). Otras evidencias
de tuberculosis extrapulmonar o
diseminada varan segn el lugar:
pleural, pericardico, peritoneal,
meningitis, linfadenopata
abdominal o del mediastino, ostetis.
Tuberculosis miliar: pequeos
microndulos o sombras miliares
difusas distribuidas uniformemente
en la radiografa de trax.
Generalmente se considera que la
infeccin de un ndulo linftico
cervical discreto es una forma
menos grave de tuberculosis
extrapulmonar.
Tpica aparicin en la piel u
orofaninge de placas persistentes,
inicialmente planas, de color rosado
o sanguinolento, lesiones cutneas
que generalmente se transforman en
placas o ndulos violceos.
Retinitis: puede ser diagnosticada
por profesionales clnicos
Cultivo positivo o prueba de

antgenos de un
microorganismo compatible
Cultivo positivo o ADN de
VHS (mediante PCR) o
citologa/histologa compatible
Aparicin macroscpica en
endoscopa o broncoscopa, o
por microscopa/histologa
Aislamiento del M.
tuberculosis o histologa
compatible de un lugar
apropiado, junto con
sntomas/signos compatibles
(si el cultivo/histologa es de
un espcimen respiratorio debe
haber otras evidencias de
enfermedad extrapulmonar)
Aparicin macroscpica en
endoscopa o broncoscopa, o
por histologa.
Histologa compatible o
demostrada de CMV en LCR
47
Evento clnico
bazo)
Toxoplasmosis SNC
Encefalopata por VIH
Criptococosis
extrapulmonar (incluida la
meningitis)
Infeccin diseminada por
micobacterias no
tuberculosas
Diagnstico clnico
experimentados. Lesiones oculares
tpicas en examen fundoscpico:
placas discretas de palidez retiniana
con bordes marcados, que se
esparcen centrfugamente, con
frecuencia siguiendo los vasos
sanguneos, asociadas con vasculitis,
hemorragia y necrosis retinal.
Reciente presentacin de una
anormalidad neurological focal o
alteracin del nivel de conciencia +
respuesta en diez das a un
tratamiento especfico.
Comprobacin clnica de disfuncin
cognoscitiva y/o motora
incapacitante que interfiere con las
actividades de la vida diaria, que
progresa en semanas o meses en
ausencia de una enfermedad o
condicin concurrente que no sea
infeccin por el VIH
Meningitis: generalmente subaguda, fiebre con cefalea en
aumento, meningismo, confusin,
cambios de comportamiento que
responden a una terapia criptoccica
No hay diagnstico clnico
presuntivo
Leucoencefalopata
multifocal progresiva
(LMP)

presuntivo
Criptosporidiasis (con
diarrea que dura ms de un

presuntivo
por cultivo o AND (por PCR)
Anticuerpos antitoxoplasma
positivo y (si est disponible)
masa nica o mltiple
intracraneal por neuroimgen
(TAC o RMN)
Diagnstico de exclusin y, si
se puede, neuroimagen (TAC o
RMN)
Aislamiento de Cryptococcus
neoformans de lugar
extrapulmonar o prueba de
antgeno, positiva de
criptococo en LCR/sangre.
Diagnosticado mediante el
hallazgo de especies
micobacterias atpicas en las
deposiciones, sangre, fluidos
corporales u otros tejidos,
excluido el pulmn
Desorden neurolgico
progresivo (disfuncin
cognitiva, alteracin en la
marcha o el habla, prdida de
visin, debilidad de los
miembros y parlisis de pares
craneales junto con lesiones
hipodensas de sustancia blanca
por imgenes del SNC o JC
poliomavirus positivo (VJC)
por PCR del LCR
Quistes identificados mediante
examen microscpico de heces
48
Evento clnico
mes)
Isosporiasis crnica
Micosis diseminada
(coccidiomicosis,
histoplasmosis)
Diagnstico clnico
presuntivo
presuntivo
Bacteriemia por salmonela

no tifoidea recurrente
Linfoma (cerebral o clulas
B no Hodgkin) u otros
tumores slidos asociados
al VIH
Carcinoma cervical
invasivo
Leishmaniasis visceral

presuntivo
presuntivo
Nefropata asociada al VIH

presuntivo
presuntivo
Cardiomiopata asociada al
VIH

presuntivo
presuntivo
con ZN modificado.
Identificacin de Isospora
Histologa, deteccin de
antgenos o cultivo de
especimenes clnicos o
hemocultivo
Hemocultivo
Histologa de muestras
relevantes o, en el caso de
tumores del SNC, tcnicas de
neuroimagen
Histologa o citologa.
Histologa o amastigotes
visualizados o cultivo de
cualquier muestra clnica
apropiada
Biopsia renal
Cardiomegalia y evidencias de
deficiente funcin ventricular
izquierda confirmada mediante
ecocardiografa
Fuente: Revised WHO clinical staging and immunological classification of HIV and case
definition of HIV for surveillance, 2006
Anexo 3. Dosis de medicamentos antirretrovirales

adolescentes
Nombre genrico
Dosis
ITR anlogos de los nuclesidos
Didanosina (ddI)
>60 kg: 400 mg una vez al da
Tabletas tamponadas o cpsulas
<60 kg: 200 mg una vez al da
con revestimiento entrico a
Estavudina (d4T)
40 mg dos veces al da
para
adultos
49
Nombre genrico
Dosis
ITR anlogos de los nuclesidos
Lamivudina (3TC)
Zidovudina (AZT)
Tenofovir
300 mg una vez al da
ITR no anlogos de los nuclesidos
Efavirenz (EFV)
600 mg una vez al da
Nevirapina (NVP)
200 mg una vez al da durante 14 das, seguido de 200 mg
dos veces al da
Inhibidores de la proteasa
Indinavir + ritonavir (IDV/r)
800 mg + 100 mg dos veces al da
Cpsulas LPV 133.3 mg /
Tres cpsulas dos veces al da
Lopinavir/ritonavir (LPV/r)
RTV 33.3 mg
Tabletas termoestables
Dos tabletas dos veces al da
LPV 200 mg / RTV50 mg
Nelfinavir (NFV)
a
El ddI tamponada debe tomarse con el estmago vaco.
Anexo 4. Clasificacin en
clnicas y de laboratorio
grados de gravedad de algunas
toxicidades
Fuente (Tratamiento Antiretroviral de la infeccin por el VIH en Latinoamrica y el Caribe:

en ruta hacia el acceso universal. Documento Preliminar. OMS 2007)
50
En el caso de anormalidades que NO se encuentran en el cuadro de toxicidad se debe

utilizar la escala que figura a continuacin.
GRADO 1
Molestia transitoria o leve; sin limitacin de la actividad; no se requiere
intervencin/terapia mdica.
GRADO 2
Limitacin leve a moderada de la actividad; puede necesitarse cierta
asistencia; no se requiere intervencin/terapia mdica, o esta es mnima.
GRADO 3
Marcada limitacin de la actividad; comnmente se requiere cierta
asistencia; se requiere intervencin/terapia mdica; posible hospitalizacin.
GRADO 4
Extrema limitacin de la actividad; se requiere asistencia significativa; se
requiere significativa intervencin/terapia mdica; hospitalizacin o atencin en hospital de
cuidados crnicos o de larga duracin.
HEMATOLOGIA GRADO 1
GRADO 2
GRADO 3
GRADO 4
Hemoglobina
8.0 9.4 g/dl
7.0 7.9 g/dl
6.5 6.9 g/dl
<6.5 g/dl
80 94 g/l
70 79 g/l
65 69 g/l
<65 g/l
4.93 5.83 mmol/l 4.31 4.92 mmol/l 4.03 4.30 mmol/l <4.03 mmol/l
Recuento absoluto 1000 1500/mm3 750 999/mm3 500 749/mm3
<500/mm3
de neutrfilos
1.0 1.5/G/l*
0.75 0.99/G/l*
0.5 0.749/G/l*
<0.5/G/l*
Plaquetas
75000
50000
20000 49999/mm3 <20000/mm3
99000/mm3
74999/mm3 50 20 49.9/G/l*
<20/G/l*
75 99/G/l*
74.9/G/l*
BIOQUMICA
GRADO 1
GRADO 2
GRADO 3
GRADO 4
Sodio
Hiponatremia
130 135 meq/l 123 129 meq/l 116 122 meq/l
<116 meq/l
130 135 mmol/l 123 129 mmol/l 116 122 mmol/l
<116 mmol/l
Hipernatremia
146 150 meq/l 151 157 meq/l 158 165 meq/l
>165 meq/l
146 150 mmol/l 151 157 mmol/l 158 165 mmol/l
>165 mmol/l
Potasio
Hiperkalemia
5.6 6.0 meq/l 6.1 6.5 meq/l 6.6 7.0 meq/l
>7.0 meq/l
5.6 6.0 mmol/l 6.1 6.5 mmol/l
6.6 7.0 mmol/l
>7.0 mmol/l
Hipokalemia
3.0 3.4 meq/l 2.5 2.9 meq/l 2.0 2.4 meq/l
<2.0 meq/l
3.0 3.4 mmol/l 2.5 2.9 mmol/l
2.0 2.4 mmol/l
<2.0 mmol/l
Bilirrubina
Hiperbilirrubinemi >1.0 1.5 x LSN >1.5 2.5 x LSN >2.5 5 x LSN
>5 x LSN
a
Glucosa
Hipoglicemia
55 64 mg/dl 40 54 mg/dl
30 39 mg/dl
<30 mg/dl
3.01 3.55 mmol/l 2.19 3.00 mmol/l 1.67 2.18 mmol/l <1.67 mmol/l
Hiperglicemia (no 116 160 mg/dl 161 250 mg/dl 251 500 mg/dl
>500 mg/dl
en ayunas y sin 6.44 8.90 mmol/l 8.91 13.88 mmol/l 13.89 27.76 mmol/l >27.76 mmol/l
diabetes previa )
Triglicridos
400 750 mg/dl 751 1200 mg/dl >1200 mg/dl

4.52 8.47 mmol/l 8.48 13.55 mmol/l >13.55 mmol/l
Creatinina
>1.0 1.5 x LSN >1.5 3.0 x LSN >3.0 6.0 x LSN
>6.0 x LSN
51
Continuacin anexo 4
BIOQUMICA
(continuacin)
Transaminasas
AST (SGOT)
ALT (SGPT)
GGT
Fosfatasa alcalina
Enzimas
pancreticas
Amilasa
Amilasa
pancretica
Lipasa
Lactato
GRADO 1
GRADO 2
GRADO 3
GRADO 4
1.25 2.5 x LSNa

1.25 2.5 x LSNa
1.25 2.5 x LSNa
1.25 2.5 x LSNa
>2.5 5.0 x LSNa

>2.5 5.0 x LSNa
>2.5 5.0 x LSNa
>2.5 5.0 x LSNa
>5.0 10.0 x LSNa

>5.0 10.0 x LSNa
>5.0 10.0 x LSNa
>5.0 10.0 x LSNa
>10.0 x LSNa
>10.0 x LSNa
>10.0 x LSNa
>10.0 x LSNa
>1.0 1.5 x LSNa >1.5 2.0 x LSNa >2.0 5.0 x LSNa >5.0 x LSNa
>1.0 1.5 x LSNa >1.5 2.0 x LSNa >2.0 5.0 x LSNa >5.0 x LSNa
>1.0 1.5 x LSN
<2.0 x LSN sin
acidosis
>1.5 2.0 x LSN

>2.0 x LSN sin
acidosis
GASTROINTEST GRADO 1
GRADO 2
INAL
Nusea
Leve o transitoria; Moderado malestar
se mantiene una
o menor ingesta por
razonable ingesta <3 das
Vmitos
Leves o transitorios; Moderados o
23 episodios por persistentes; 45
da o vmitos leves episodios por da o
que duran <1
vmitos que duran
semana
>1 semana
>2.0 5.0 x LSN

Aumento de lactato
con pH <7.3 sin
consecuencias que
amenazan la vida
GRADO 3
Malestar grave o
ingesta mnima por
>3 das
Vmitos graves de
todos los alimentos
o fluidos en 24
horas o hipotensin
ortosttica o se
requiere
tratamiento IV
Diarrea
Leve o transitoria; Moderada o
Diarrea con sangre
34 deposiciones persistente; 57
o hipotensin
blandas por da o deposiciones
ortosttica >7
diarrea leve que
blandas por da o deposiciones
dura <1 semana
diarrea que dura >1 blandas/da o se
semana
requiere
tratamiento IV
RESPIRATORIA GRADO 1
GRADO 2
GRADO 3
Disnea
Disnea al hacer
Disnea con
Disnea al descansar
esfuerzos
actividad normal
ANALISIS DE
ORINA
Proteinuria
GRADO 1
GRADO 2
GRADO 3
>5.0 x LSN
Aumento de lactato
con pH <7.3 con
consecuencias que
amenazan la vida
GRADO 4
Se requiere
hospitalizacin
Shock hipotensivo
o se requiere
hospitalizacin
para tratamiento
por via intravenosa
Shock hipotensivo
o se requiere
hospitalizacin
GRADO 4
Disnea que
requiere terapia de
O2
GRADO 4
52
Muestra de orina 1+
2+ a 3+
4+
Sndrome nefrtico
Orina 24 horas 200 mg a 1 g /da 1 g a 2 g /da 0.3%2 g a 3.5 g de
Sndrome nefrtico
<0.3% <3 g/l
a 1.0% 3 g a 10 g/lprdida/da >1.0% >3.5 g de /24hs
>10 g/l
Hematuria mayor Microscpica
Grosera, sin
Grosera con
Obstructiva
solamente
cogulos
muchos cogulos
VARIOS
GRADO 1
GRADO 2
GRADO 3
GRADO 4
Fiebre (oral, >12 37.7 38.5 C
38.6 39.5 C
39.6 40.5 C >40.5 C
horas)
100.0 101.5 F
101.6 102.9 F
103 105 F
>105 F for 12
horas continuas
Dolor de cabeza Leve; no requiere Moderado o no
Grave responde Intratable
tratamiento
requiere analgsicos a tratamiento
narcticos
inicial de
narcticos
Reaccin alrgica Prurito sin erupcin Urticaria localizada Urticaria
Anafilaxis
cutnea
generalizada,
angioedema
Erupcin cutnea Eritema, prurito
Erupcin
Vesiculacin
Cualquiera de los
por
mculopapular
descamacin
siguientes:
hipersensibilidad
difusa
hmeda
membrana mucosa,
descamacin seca ulceracin
sospecha de
Stevens-Johnson
(TEN) , eritema
multiforme,
dermatitis exfoliativa
Fatiga
La actividad normal La actividad normal La actividad
El paciente no puede
se reduce <25%
se reduce 2550% normal se reduce cuidarse a s mismo
>50%; el paciente
no puede trabajar
a
Limite Normal Superior
Fuente (Tratamiento Antiretroviral de la infeccin por el VIH en Latinoamrica y el Caribe: en ruta hacia el
acceso universal. Documento Preliminar. OMS 2007)
53
Anexo 5. Cuadro del manejo de la toxicidad segn los sntomas

Efecto adverso
Pancreatitis aguda
Principales ARV Recomendaciones

d4T y ddI
Discontinuar la terapia ARV. Proporcionar tratamiento
de apoyo y realizar vigilancia de laboratorio. Reiniciar
la terapia con un ITRN con bajo riesgo de toxicidad
pancretica. AZT, TDF y 3TC muestran menos
probabilidad de causar este tipo de toxicidad.
Diarrea
ddI (formulacin Generalmente autolimitada, sin necesidad de
tamponada),
discontinuar la terapia. Debe ofrecerse tratamiento
NVF, LPV/r
sintomtico.
Erupciones por los
NVP, EFV
En casos muy leves administrar antihistamnicos y
medicamentos (leves a
observar estrictamente; puede resolver sin necesidad de
graves, incluido el sndrome
cambiar la terapia. Si se trata de una erupcin
de Stevens-Johnson o
leve/moderada, no progresiva y sin compromiso de
necrlisis epidrmica txica)
mucosas o signos sistmicos, considerar la sustitucin
del ITRNN (de NVP a EFV). En casos moderados y
graves, discontinuar la terapia y proporcionar
tratamiento de apoyo. Una vez resuelta, reiniciar la
terapia con tres ITRN o dos ITRN + IP.
Dislipemia, resistencia a la
IP
Considerar el reemplazo del IP por medicamentos con
insulina e hiperglucemia
menos riesgo de toxicidad metablica. Debern
considerarse una dieta adecuada, ejercicios fsicos y
medicamentos para la dislipemia.
Intolerancia gastrointestinal, Todos los ARV Generalmente autolimitada, sin necesidad de
con cambios de gusto, nusea, (menos frecuente discontinuar la terapia. Debe ofrecerse tratamiento
vmitos, dolor abdominal ,
con d4T, 3TC)
sintomtico.
diarrea.
Toxicidades hematolgicas
AZT
Si es grave (Hg <6.5 g% y/o neutrfilos <500
(particularmente anemia y
cls/mm3), reemplazar con un ARV con mnima o
leucopenia)
ninguna toxicidad de la mdula sea (d4T o TDF) y
considerar una transfusin de sangre.
Hepatitis
Todos los ARV Se han descrito elevaciones importantes de ALT con
(particularmente NVP, asociadas con caractersticas clnicas; sin
con NVP e IP
embargo, pueden observarse cambios de diversa
reforzados con
intensidad con todos los antirretrovirales, producidos
ritonavir)
por distintos mecanismos. Si ALT es > 5 LSN
discontinuar la terapia y vigilar. Una vez resuelto el
problema, reemplazar el medicamento ms
probablemente relacionado con la condicin.
Acidosis lctica
Todos los ITRN Discontinuar la terapia ARV y administrar tratamiento
(particularmente de apoyo. Despus de haberse resuelto clnicamente el
d4T y ddI)
problema, reiniciar la terapia, reemplazando el ITRN
ofensivo. Es menos probable que el uso de TDF y 3TC
ocasionen este tipo de toxicidad.
54
Lipoatrofia y lipodistrofia
Cambios neuropsiquitricos
(dificultad para dormir,
depresin; cambios de
comportamiento,
concentracin y personalidad)
Todos los ITRN

(particularmente
d4T)
EFV
Toxicidad renal (nefrolitiasis) IDV
Toxicidad renal (disfuncin

tubular renal)
TDF
Neuropata perifrica
d4T y ddI
Reemplazo temprano del medicamento sospechoso (d4T

por TDF). Considerar tratamiento esttico y ejercicios
fsicos.
Generalmente autolimitados, sin necesidad de
discontinuar la terapia. Tratamiento sintomtico si se
requiere. Si hay una perturbacin psiquitrica previa,
existe mayor riesgo de una reaccin ms grave. Los
efectos pueden agravarse con el alcohol y otras drogas
psicoactivas.
Si el paciente est tomando IDV, interrumpirlo y ofrecer
hidratacin, vigilancia de laboratorio y tratamiento
sintomtico (tasa de recurrencia, 50% de acuerdo a
datos OMS). Considerar reemplazar IDV con otro IP.
Discontinuar TDF y proveer tratamiento de apoyo.
Despus de haberse resuelto clnicamente el problema,
reiniciar la terapia ARV, reemplazando el medicamento.
Considerar el reemplazo por un ITRN con mnima o
ninguna toxicidad (AZT, TDF). Debe considerarse
tratamiento sintomtico.
Fuente (Tratamiento Antiretroviral de la infeccin por el VIH en Latinoamrica y el Caribe: en ruta hacia el
acceso universal. Documento Preliminar. OMS 2007)
55

Guia de Tratamiento Antiretroviral para Adultos

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GUIA DE TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL

Dra. Nila Heredia Miranda

Dr. Alberto Nogales

Dr. Roberto Tardo

Dr. Ren Barrientos Ayzama

Dr. Ronny Rossel Navarro

GUIA DE TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL

SIGLAS Y ABREVIATURAS ................................................................................................. 6

VIH Y SIDA CONCEPTOS Y DEFINICIONES .............................................................. 9

CRITERIOS PARA INICIAR TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL ........................... 13

3.3 CRITERIOS DE INICIO DE TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL. ............................................................. 15

4.1 INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA REVERSA ANLOGOS DE NUCLESIDO............................... 18

TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL DE PRIMERA LNEA ...................................... 22

5.1 TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL DURANTE LOS PRIMEROS SEIS MESES ......................................... 23

5.4 SNDROME DE RECONSTITUCIN INMUNE ......................................................................................... 25

FRACASO DEL TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL Y CAMBIO DE ESQUEMA. 27

6.1 FRACASO CLNICO ............................................................................................................................. 29

6.2 FRACASO INMUNOLGICO ................................................................................................................. 30

TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL DE SEGUNDA LNEA..................................... 32

TOXICIDAD POR MEDICAMENTOS ANTIRETROVIRALES.................................... 33

8.1 ALTERACIONES METABLICAS FRECUENTES EN TOXICIDAD A ARV .............................................. 35

9. MONITOREO LABORATORIAL EN PERSONAS CON TRATAMIENTO

ANEXO 1. DETERMINACIN DE ESTADIOS CLNICOS DE LA ENFERMEDAD DEL

baja dosis de ritonavir

combinacin de dosis fija

inhibidor de transcriptasa reversa anlogo de los nuclesidos

inhibidor de transcriptasa reversa no anlogo de los nuclesidos

infeccin de transmisin sexual

sndrome de inmunodeficiencia adquirida

sistema nervioso central

sndrome de reconstitucin inmune

tenofovir disoproxil fumarato

terapia directamente observada

virus de inmunodeficiencia humana

GUIA DE TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL

primera donacin de medicamentos antiretrovirales de

consistente en biterapia para 150

viviendo con VIH REDBOL del

personas mandan peticiones a la

Comisin Interamericana de Derechos Humanos (CIDH) quienes el mismo ao

personas bajo el derecho a la

vida y la integridad fsica.

A nivel Mundial, las personas infectadas por el VIH, que reivindicaban el

pronto recibieron el apoyo de los lderes gubernamentales, religiosos, industriales

de 2006 se renueva el convenio de donacin de medicamentos Antiretrovirales

por parte del Gobierno

Actualmente el Pas cuenta con tratamiento antiretroviral de dos fuentes de

inici durante la gestin 2006

la primera compra de 2 medicamentos ARV de primera lnea como un

Sin embargo, a pesar de tener ya 3 aos de tratamiento antiretroviral de manera

tratamiento amplio. A diciembre de la gestin 2006, el Pas report 401 pacientes

boliviano. El uso racional de medicamentos es otro criterio

para pensar en la importancia de elaboracin e implementacin de esta gua que

2. VIH y SIDA conceptos y definiciones

reconocidos antes de este ao. En Bolivia se registraron los primeros casos el ao

Cuadro1. Casos Notificados de Personas VIH y SIDA Gestin 1984 Julio

Total Casos Notificados VIH desde 1984 a Julio 2007 : 1.543

consecuencia se reconoce tres vas de transmisin, a mencionar: va sexual,

caracterizacin y notificacin epidemiolgica se considera el criterio Rio Caracas

(Puntaje mayor a 10 puntos en la escala determina CASO SIDA)

2.3 Diagnostico de VIH

3. Criterios para Iniciar Tratamiento Antiretroviral

El inicio del Tratamiento antiretroviral debe considerar dos aspectos grandes, a