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a) el marco institucional donde se desarroll la prctica,

El Complejo Asistencial Barros Luco Trudeau es un recinto hospitalario de carcter


pblico. Es parte de la red asistencial del Servicio de Salud Metropolitano Sur y est
ubicado en la comuna de San Miguel,
En ste se encuentra el Servicio de Psiquiatra que funciona como un Servicio de
Atencin Secundaria, el cual se aboca a la atencin de personas que requieren de
mayores recursos que los brindados por la Atencin Primaria de Salud, es decir, est
destinado a proporcionar atencin mdica, de enfermera y psicosocial a personas
agudamente perturbadas que pueden presentar desajustes conductuales y constituyan
un riesgo para s mismos y/o para otros
Los pacientes tratados en este servicio son de un perfil principalmente caracterizado por
la complejidad biopsicosocial.
El Servicio antes mencionado se divide en cinco dispositivitos que se relacionan con el
quehacer de la salud mental, los que son: Hospital de Da, Departamento de
Hospitalizacin de Corta Estada, Hospital de Da de Adicciones, Unidad de
Rehabilitacin Psicosocial y Departamento de Psiquiatra Ambulatoria Adultos.
El Servicio de Psiquiatra Ambulatoria Adultos, que es donde se desarroll esta de
prctica, se divide a su vez en cuatro equipos de trabajo multidisciplinario sectorizados
en las comunas de: San Miguel, Pedro Aguirre Cerda, la Cisterna y San Bernardo.
Este Servicio se organiza en base al Plan Nacional de Salud Mental, el cual orienta a los
profesionales que trabajan en Salud Mental a constituirse como equipos territorializados
que en su quehacer deben brindar una atencin integral a los usuarios de determinadas
zonas con el fin de acercarlos lo mximo posible a su comunidad.

3.b.1.Objetivo General:

Comprender las posibles implicancias prcticas de la reflexin crtica acerca del


diagnstico de la organizacin psquica en el desarrollo de un proceso psicoterapeutico
en pacientes de alta complejidad tratados en el Hospital Barros Luco.
3.b.2-Objetivo Especficos:
-Explorar las posibles implicancias prcticas de la reflexin crtica sobre un
diagnstico que nomine algn tipo de organizacin psquica para el quehacer del
psiclogo.
-Describir los posibles efectos prcticos de la reflexin crtica sobre un diagnstico
que nomine algn tipo de organizacin psquica para el desarrollo de un proceso
psicoteraputico en el paciente.
-Analizar las posibles implicancias prcticas de la reflexin crtica sobre un
diagnstico que nomine algn tipo de organizacin psquica en los objetivos del
tratamiento psicoteraputico.

c) los fundamentos tericos y metodolgicos de la intervencin


Problematizacin e hiptesis
Cules son las implicancias prcticas de la reflexin crtica, por parte del psiclogo,
acerca de un diagnstico de la organizacin psquica en el desarrollo de un proceso
psicoteraputico en pacientes de alta complejidad tratados en el Hospital Barros Luco?
Ms all del tratamiento de los sntomas agudos, manifiestos, especficos, que podran
estar inscritos en la demanda de tratamiento del paciente y en la demanda o sugerencia
de la institucin, cabria cuestionarse constantemente, en relacin a las demandas
teraputicas que incluyan un diagnstico de tipo estructural o de la organizacin psquica
del paciente, por la validez y veracidad ltima de ste en tanto diagnstico, ya que la
gravedad de un caso podra relacionarse a un momento o contingencia determinada del
individuo en concomitancia con su historia personal y el devenir de ella, y no directa o
solamente con lo que se ha considerado como su modo, forma, o funcionamiento de
ser.

De aqu que sea menester, por parte del psiclogo en la institucin, preguntarse por lo
subyacente al individuo y cuestionarse por lo que se ha nombrado como estructura
psquica u organizacin psquica, sobre todo considerando las implicancias que podra
tener para el paciente y el terapeuta un diagnstico de stas en una institucin de salud,
como lo es el Servicio de Psiquiatra Ambulatoria Adultos del Hospital Barros Luco, donde
pueden ser comunes los diagnsticos del tipo estructura psictica o funcionamiento
limtrofe, entre otros.
LA PROBLEMATICA DEL DIAGNOSITICO
Freud, en el texto Sobre la Psicoterapia de la Histeria, planteaba la dificultad de hacerse
una idea pertinente de un caso de neurosis sin haberlo sometido a un anlisis profundo
(p.15), pero sumaba a esto que antes de estar en condiciones de aprehender el caso en
detalle, era sin embargo necesario establecer un diagnstico para determinar la
orientacin del tratamiento (p.264)Es decir, Freud haba sealado, por ejemplo, desde el
inicio de su obra, la ambigedad con que se plantea el problema del diagnstico en el
campo de la clnica.
Cabe sumar que, por ejemplo, Freud manifiestaba, como plantea Dorr (1987) la
dimensin potencial de un diagnstico, aduciendo que ste es por fuerza, al comienzo,
un acto deliberadamente planteado en suspenso y consagrado a un devenir y que resulta
casi imposible determinar con seguridad una evaluacin diagnostica sin el apoyo de
cierto tiempo en anlisis (o terapia) (p.19).
Ahora bien, en relacin a un diagnostico de tipo estructural. Bruce Fink (2007) realiza un
comentario, en referencia a la prctica clnica del psicoanlisis de orientacin lacaniana,
de que sta demuestra que ciertos objetivos y tcnicas utilizados con pacientes
diagnosticados como neurticos son inaplicables con pacientes diagnosticados con
estructura psictica, y que esas tcnicas no slo son inaplicables sino que pueden
resultar peligrosas, puesto que pueden desencadenar un brote psictico. Con esto el
autor plantea la importancia del diagnstico de la organizacin psquica como
fundamental para determinar el abordaje general que el terapeuta adoptar para el
tratamiento de un paciente individual, para situarse correctamente en la transferencia y
para realizar los tipos de intervenciones apropiadas (p.104). Sin embargo, y a propsito
de lo expuesto por el autor, cabra tambin pensar que un error o sesgo en el diagnstico
de aquello que se considerar como estructura podra al mismo tiempo limitar el
tratamiento o la escucha del caso del consultante.

Kernberg (1987), a partir de su trabajo principalmente con pacientes diagnosticados con


estructura borderline, define las estructuras mentales o psquicas como configuraciones
relativamente estables de los procesos mentales, es decir, la matriz subyacente de la
que se desarrollan los sntomas de la conducta (p.3) Si bien el enfoque de este autor
estara puesto en construir ciertos criterios que permitan realizar un mejor diagnstico de
las estructuras Neurtica, Limite y Psictica y por ende determinar de cierta forma el
pronstico del tratamiento, se plant nuevamente relevancia del ejercicio de
cuestionamiento por parte del psiclogo de aquello que se considerar como estructura
psquica, puesto que as como stas seran relativamente estables el diagnostico podra
al mismo tiempo estabilizar (lo que de cierta manera nos permite trabajar sobre un piso
relativamente estable) pero tambin podra limitar el quehacer o la escucha del psiclogo
para con la particularidad de un paciente.

Cabe destacarse que no fue el enfoque de este proyecto plantear la necesidad de


operacionalizar una definicin de `organizacin de estructura mental u `organizacin
psquica de la personalidad, entre tantos nombres posibles, ni plantear una discusin
terica acerca de las distinciones semnticas o practicas entre una y otra. Este trabajo se
plante comprender y relevar las posibles implicancias prcticas de una reflexin crtica
acerca de un diagnstico de la de la organizacin psquica en tanto estructura de la
personalidad en el desarrollo de un proceso psicoteraputico en pacientes del Hospital
Barros Luco, puesto que ste podra determinar un cierto lugar en relacin a la demanda
del paciente, adems de las implicancias y efectos que esto, un diagnstico de la
organizacin psquica o estructura de la personalidad, puede tener tanto para los
objetivos teraputicos como para la salud psicolgica del individuo, sobre todo en un
contexto de pacientes de alta complejidad biopsicosocial.
3.c.- Estrategias de intervencin
Para efectos de este proyecto las estrategias de intervencin estuvieron ligadas
directamente con la prctica clnica, la evaluacin y la descripcin de un caso que busc
poner de manifiesto el vnculo de un diagnstico de la organizacin psquica de un
paciente, la reflexin crtica de este, y su desarrollo particular en tanto implicancias
prcticas en el trabajo de sesiones psicoteraputicas.

b) ejemplos de actividades significativas


Descripcion del proyecto de intervencin.
Lo que es considerado como reflexin crtica, es decir una reflexin que
permitiese poner en suspenso o cuestionamiento un nombre en tanto diagnstico, fue
puesto en juego a partir del momento en que los pacientes eran derivados a atencin
psicolgica. Si bien no fue excluido lo inscrito en las fichas clnicas del paciente o lo
expuesto por el psiquiatra a cargo, la relevancia del trabajo clnico fue puesta
principalmente en la historia que el paciente llev a la consulta, ya sea del relato de su
vida, la relacin de ste con su diagnstico y/o su malestar, entre otros, dejando en
suspenso por un tiempo lo que podra ser la constatacin de tal o cual nomenclatura
clnica.
De aqu que se pueda desprender que para el proceso psicoteraputico fue ms
bien una no intervencin directa lo que puso en juego la postura crtica en relacin a un
diagnostico particular y los efectos que esto tuvo.
Andrea1, de 57 aos. Ella tiene 5 hijos de entre 23 y 40 aos, y actualmente est
separada de su marido Pedro, quien tiene 56. La paciente ha sido hospitalizada en Corta
Estada del Hospital Barros Luco en dos ocasiones, siendo la ltima en el 2013, desde
donde vuelve al Servicio de Psiquiatra Ambulatorio y es derivada con un psiclogo (en
este caso, el psiclogo en formacin).
Los diagnsticos que pueden leerse en la ficha son: Al momento de la solicitud de la
ltima hospitalizacin hetero y auto agresin, episodio depresivo con sntoma psictico y
dependencia. Internada ya en Corta Estada se realiza un diagnstico de ingreso:
Episodio depresivo, trastorno afectivo bipolar sin sntomas psicticos, epilepsia. Ahora
bien, como motivo de consulta a Corta Estada se lee en la ficha: Descompensacin
psictica (ideacin suicida, crisis de pnico, tristeza excesiva, labilidad emocional, ideas
homicidas). Por ltimo, y a raz de dos procesos psicodiagnstico aplicados a Andrea, se
escribe en su ficha mdica: Se puede decir que la estructura de la paciente es
Psictica.

1 Algunos datos fueron cambiados para mantener la confidencialidad de la paciente.

A pesar de lo anterior se trabaj con Andrea a partir de hacer escucha a lo que


eran hoy sus preocupaciones (principalmente sus hijos y su marido, y la ansiedad que un
alcoholismo de larga date de ste ltimo le produca) al mismo tiempo que se iba
ahondando en la historia de la paciente.
Apareci en el discurso de ella, haciendo una sntesis de las 11 sesiones, que sus
mayores crisis estaban ligadas a la angustia y los problemas que le generaban la
enfermedad del marido y el trato de ste hacia ella (abuso y violencia psquica y sexual).
Sumado a lo anterior, presentaba conflictos en el vnculo con sus hijos, principalmente
por lo difcil de aceptar que ellos son adultos (aunque vivan an con ella) y la sensacin
de soledad que parece atravesar su discurso, al mismo tiempo que la dificultad de poder
realizar otras actividades recreativas o laborales por su condicin de duea de casa.
As, y como ya fue dicho, las sesiones se desarrollaron generando un espacio de
escucha que pusiera en primer lugar lo que traa la paciente antes de aquello que se
puede haber sabido acerca de ella a travs de las nomenclaturas diagnosticas inscritas
en su ficha mdica. Lo ms notorio de este caso ocurri a partir de la sexta sesin, donde
la paciente realiza un giro rotundo ya que decide echar al marido del hogar. A partir de
esto, para ella, aparecen nuevas actividades, vnculos y, tambin, problemas que son
comenzados a tratar dentro del proceso psicoteraputico y que dejan las puertas abiertas
para continuar con ciertos temas que puedan ayudarla a mejorar su calidad de vida.
Como ella misma lo dice: ahora estoy tranquila, puedo dormir, y aunque lo echo de
menos [a Pedro]si fueron tantos aos juntosno lo aceptara de vuelta en la casa. Las
veces que estuve ms mal era porque l tomaba.
Se pudo entonces pensar y plantear que la problemtica aguda de la paciente
pudiese estar ligada, muy probablemente, a un problema de orden psicosocial
(potenciado, por qu no, por una fragilidad psquica mayor) que fue abordado desde una
lgica diferente, incluyendo sesiones donde se trabaj incluso con algunos de los hijos de
Andrea, con el fin de poner en movimiento su red social.
Hay que tener en cuenta que si bien no es posible atribuir la mejora directamente
a a suspensin de un diagnositco, como si fuese todo esto un efecto slo de una
escucha particular, diferente, esta no intervencin directa permiti la emergencia de la
paciente, de otra paciente, permitindonos preguntarnos acerca de la validez de ese
diagnostico y, en la prctica, pensar en otras posibilidades para con ella.

Entonces, en relacin a los objetivos de este proyecto, es viable plantear que los
efectos de la reflexin crtica en relacin a ese diagnstico de la organizacin psquica
son, por parte del psiclogo, la posibilidad de hacer intervenciones que incluyeron al
sujeto en tanto ste es parte de un devenir de su historia, donde la gravedad de sus
sntomas no son sino gravedad en relacin a algo en este caso, y muy
probablemente, un vnculo extremadamente violento entre Pedro y Andrea. Adems fue
posible realizar preguntas guiadas por hiptesis que no estaban ligadas directamente con
la comprensin de un diagnstico, lo que facilit que la paciente pudiera explicar y al
mismo tiempo explicarse el porqu de su malestar subjetivo; para la paciente, uno de los
efectos relevantes que se puede extraer es que ella haya podido hablar de s, logrando
poner en palabras un sufrimiento que al parecer no haba sido escuchado del todo; por
ltimo, en relacin a los efectos sobre los objetivos psicoteraputicos, es que estos
pudieron ser construidos por la propia paciente en relacin a las contingencias que fueron
dndose, ya no estando relacionados solamente con su sintomatologa manifiesta sino,
ahora, relacionados tambin con el reconocimiento de su historia personal y de ella en
esta. Todo lo anterior siendo efectos prcticos y no meramente reflexivos que aparecieron
a lo largo del proceso psicoteraputico de la paciente.

c) una evaluacin del proceso de prctica y los aprendizajes desarrollados


por el alumno, incluyendo logros y reas deficitarias.
5.c.- Evaluacin de logros y resultados, as como reas deficitarias.
El principal logro de la puesta en acto de este proyecto pudo apreciarse gracias a
un caso particular que mostr tales efectos dentro del tiempo en el cual se desarroll la
prctica profesional, efectos que adems, y principalmente, fueron en beneficio de la
paciente con la cual se trabaj. Esto permite hoy, antes que concluir, abrir el tema a
nuevas reflexiones que puedan aportar, no slo al saber acerca del quehacer clnico, sino
sobre todo a la vivencia de quienes estn en lugar de pacientes y a la institucin, que es
la mediadora entre el padecimiento de un individuo y la posibilidad de tratamiento al cual
ste puede acceder con el fin de promover su salud.

Ahora bien, las reas deficitarias se pueden inscribir en la dificultad de articular y


explicar una problemtica, como lo sera por ejemplo la importancia de la reflexin crtica
acerca de algunos diagnsticos, o la importancia de trabajar y pensar la dimensin
potencial que ha de tener un diagnostico por un tiempo, como lo planteaba Freud, que a
mi parecer, en la prctica del psiclogo clnico, parece evidente pero que sin embargo (y
por qu no, tal vez a raz de lo mismo) no es clara ni obvia para el psiclogo en formacin
ni la institucin encargada de prestar el servicio de salud a los usuarios.
6.- Reflexiones y autocrticas respecto de la propia gestin.
Considero que esta experiencia de prctica clnica me permiti, sobre todo por la
interpelacin constante a mi lugar de estudiante y futuro profesional, evaluar y reconocer
mis capacidades personales, as como reevaluar y conocer nuevas fortalezas,
debilidades y deseos que hasta la fecha me eran desconocidos y que hoy me motivan a
seguir trabajando en mi desarrollo personal e intelectual para lo que espero sea mi
formacin permanente como Psiclogo.
Reflexin Final
Sin ser excluyente de un conocimiento psiquitrico que no deja de tener validez hoy en
da y que puede servir tanto como punto de referencia en relacin a un terreno siempre
desconocido (el paciente), as como un lenguaje comn que permite el dialogo entre
diferentes ramas que apuntan a promover la salud mental, pienso que sera relevante
que el Psiclogo en la Institucin de Salud Pblica apuntara a un trabajo y un movimiento
en los lmites, entre la nomenclatura psiquitrica y la escucha del sujeto que se despliega
en la sesin, desde una perspectiva crtica, poniendo en tensin al mismo tiempo que
articulando ambos extremos. Y esto, principalmente por los efectos e implicancias ticas
y polticas que su rol puede llegar a producir en los individuos que consultan (sin dejar de
lado la institucin misma), quienes probablemente son mucho ms que un nombre y
unas caractersticas dentro de una clase patolgica.

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