PROGRAMA ACADMICO DE INTERNADO DE PREGRADO

INSTITUTO DE CIENCIAS Y ESTUDIOS SUPERIORES DE TAMAULIPAS A.C.

MDULO URGENCIAS
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO

ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO

Autor: Dr. Gustavo Adolfo Gutirrez Reyes
La edad media de inicio del EHH es la sptima dcada de la vida. Los hombres son afectados en
menor frecuencia que las mujeres; una poblacin de alto riesgo son los habitantes de casas de
asilos, en su mayora los ancianos con demencia, cuya hidratacin oral puede ser alterada por su
mismo estado mental e inmovilidad.

El evento inicial en el EHH es la presencia de una diuresis osmtica como respuesta a los
altos niveles de glucosa en sangre; la existencia de glucosa en la orina altera la habilidad de los
riones para concentrar el contenido de la miccin, provocando un aumento en las perdidas de agua;
si estas prdidas no son reemplazadas, el paciente desarrollara hipovolemia, deshidratacin intra y
extracelular e hiperosomolaridad. Las prdidas de lquido en el EHH son considerables llegando a
alcanzar ms del 10% del peso corporal del paciente.

Si la ingesta de lquidos es adecuada y la filtracin glomerular es mantenida, la perdida renal

de glucosa previene la elevacin en la osmolaridad.

En pacientes con enfermedad renal o con falla renal aguda secundaria a deplecin del
volumen circulante, la disminucin en la tasa de filtracin glomerular impedir que los riones sean
capaces de excretar el aumento de la carga de azcar y si adems el paciente no puede ingerir
lquidos debido a alguna incapacidad o estado confusional, se presentara un alto riesgo de
desarrollar una hiperglucemia hiperosmolar.

ANORMALIDADES METABOLICAS QUE LLEVAN AL EHH

La carencia de cetosis en el EHH representa la combinacin de tres efectos mayores: 1) La
insulina est disponible aunque no en cantidades suficientes para evitar la hiperglucemia, pero si la
cetosis; 2) La presencia de niveles bajos de hormonas contra reguladoras de la insulina; y 3)
Inhibicin relativa de la lipolisis que resulta en niveles bajos de cidos grasos libres generadores de
cuerpos cetnicos.

MDULO URGENCIAS | ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO

MANEJO INICIAL EN URGENCIAS

ESTABILIZACION INICIAL
La estabilizacin inicial se enfoca en: asegurar y proteger la va area, colocacin de una va
endovenosa, y verificar las concentraciones de glucosa srica.
HISTORIA CLINICA
Una historia completa debe ser obtenida, documentando la principal queja del paciente, duracin y
sntomas asociados. En la revisin de sistemas, asegrese en enfocarse sobre un posible factor
precipitante, con especial nfasis en aquel que pudiera complicar el tratamiento o aumentar la
mortalidad, tal como infeccin, evento vascular cerebral e infarto de miocardio.
Las manifestaciones clnicas que se presentan por hiperglucemia son:

Poliuria.- La cual puede ser vista como nicturia o enuresis

Polidipsia.- Esta puede ser extrema; el paciente reporta la necesidad de tomar grandes
cantidades de lquidos.
Polifagia.
Prdida de peso.
Fatiga y debilidad.
Dolor Abdominal.
Las manifestaciones clnicas que se presentan por edema cerebral son:

Disminucin del sensorio.

Cefalea sbita y severa.
Incontinencia.
Vomito.
Desorientacin, agitacin o somnolencia.
Cambios en los signos vitales (hipotermia, hipotensin, taquicardia, respiracin agitada,
periodos de apnea).
Oftalmoplegia.
Cambios pupilares.
Papiledema.
Convulsiones.

Una infeccin incluyendo neumona, infeccin del tracto urinario o sepsis es el factor precipitante
ms comn tanto de la CAD como del EHH. Otros sitios de infeccin que el clnico debe de investigar
son sinusitis, infecciones del odo medio, prostatitis, absceso perirectal o escaras de decbito.
Las enfermedades mdicas asociadas son comunes en el EHH. Estas pueden incluir:

MDULO URGENCIAS | ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO

Accidentes cerebrovasculares (hemorragia intracraneal y trombosis).

Infarto de miocardio.
Pancreatitis aguda.
Embolismo Pulmonar.
Trombosis mesentrica.
Falla renal.
Golpe y estrs de calor.
Hemorragia gastrointestinal.
Hipotermia.
Consumo de alcohol y uso de cocana.
EXAMEN FISICO

Se debe asegurar una evaluacin cuidadosa de los signos vitales, peso del paciente, extensin de la
deshidratacin, nivel de conciencia, verificar si la respiracin de Kussmaul est presente, as como
evaluar la posibilidad de un proceso infeccioso en desarrollo.
HALLAZGOS FISICOS TANTO EN CAD COMO EN EL EHH

El paciente esta deshidratado con un dficit tpico en agua corporal total del 20% a 25%, lo
cual representa el 12% del peso corporal total del paciente.
La taquicardia y la hipotensin pueden estar presentes. El pulso puede ser dbil y rpido. El
uso de beta-bloqueadores debe ser tomado en cuenta cuando se evalen los signos vitales.
La fiebre est presente, en caso de un proceso infeccioso; sin embargo, aquellos pacientes
inmunocomprometidos o spticos pueden estar normo trmicos o aun hipotrmicos.

HALLAZGOS FISICOS EN EL EHH

El EHH es caracterizado por una marcada hiperglucemia con glucosa en plasma mayor de 600 mg dl
e hiperosmolaridad (osmolaridad con frecuencia mayor a 350 mOsm), deshidratacin y relativa
deficiencia de insulina.
El inicio del EHH es ms insidioso que el de la CAD. Con frecuencia puede no tener historia
de diabetes o una diabetes tipo 2 considerada como leve.
Las caractersticas iniciales del EHH incluyen fatiga, visin borrosa, polidipsia, calambres
musculares, y prdida de peso. El paciente tpico es senil, depletado de volumen, y comatoso o con
un estado mental alterado. Un coma franco est presente en menos del 10% de los casos.

En el EHH, la obnubilacin mental y el coma son ms frecuentes debido a que la mayora de los
pacientes, por definicin, son hiperosmolares. Esas anormalidades incluyen convulsiones,

MDULO URGENCIAS | ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO

hemiparesia transitoria, alteraciones del movimiento y otros hallazgos neurolgicos focales. Las
convulsiones son vistas en un 25% de los pacientes y pueden ser generalizados o focales.
EVALUACION POR LABORATORIO
El paciente con EHH al inicio tiene glucosuria con mnima o ninguna cetonuria o cetonemia. Una
acidosis metablica leve puede estar presente en esos pacientes.
OSMOLARIDAD SERICA
Es la expresin de las partculas osmticamente activas por 1000 gramos de agua o solvente.
El aumento en la osmolaridad srica debido a hiperglucemia es ms importante en pacientes con
EHH con cifras que alcanzan niveles mayores de 350 mOsm.

TRATAMIENTO ESPECIFICO

Glucosa cada 1-2 hrs por glicemia capilar (confirmar por laboratorio cuando este indicado).
Perfil metablico bsico para determinacin de anion gap y potasio srico al inicio del
tratamiento, se repite una y dos hrs despus, y a intervalos de 2 a 4 hrs hasta que el paciente
este mejor.
Determinacin de pH venoso y arterial seguido cuando este indicado, de monitoreo del
estado clnico.
Dosis de insulina y ruta de administracin cada hr.
Lquidos IV cada hr.
Gasto urinario cada hr.

TRATAMIENTO ESPECIFICO DEL ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO.

El manejo adecuado del EHH requiere del reemplazo de lquidos; esta es la prioridad sobresaliente
del tratamiento. Los pacientes con EHH con frecuencia tienen una deshidratacin del 25%
requiriendo de 9 a 12 lts de reemplazo. Desafortunadamente, muchos pacientes con esta
enfermedad no pueden tolerar ni la enfermedad ni el tratamiento requerido. El monitoreo cuidadoso
durante la terapia con lquidos es crucial, debido a que los pacientes con como hiperosmolar pueden
tener una funcin cardiovascular comprometida.
La mayora de los pacientes pueden ser tratados con solucin salina normal al .9%, 500 a
1000 mL por hr hasta el restablecimiento de la presin sangunea y el gasto urinario. El mdico debe
planear el reemplazo de lquidos con un 50% administrado en las primeras 12 hrs y el otro 50% en
las subsecuentes 24 a 48 hrs.
Los lquidos hipotnicos tales como la solucin salina al .45% puede ser ms efectiva en el
reemplazo de la perdida de agua libre, sin embargo, el riesgo de desarrollar una mielinolisis pontina
por una correccin rpida de la hiponatremia est presente. Un enfoque apropiado es el uso inicial

MDULO URGENCIAS | ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO

de un litro de solucin salina normal y cambiar a solucin al 0.45% cuando el gasto urinario sea el
adecuado.

La terapia con insulina no es tan importante como en la CAD. Al igual que sucede con CAD,
una vez que la glucosa cae por debajo de 250 mg dl, el paciente debe recibir dextrosa en los lquidos
endovenosos. Al igual que en la CAD, se recomienda no iniciar el reemplazo de potasio hasta que
los niveles sricos hayan sido confirmados por laboratorio y hasta que un adecuado gasto urinario
sea establecido.

CONVULSIONES

Las convulsiones asociadas a un EHH son con frecuencia resistentes a medicamentos

anticonvulsivantes tpicos. El mdico de urgencias debe de estar consciente de este problema con el
control de la crisis convulsiva y proceder al uso de agentes alternativos tales como barbitricos, si las
benzodiacepinas no son efectivas.

Tratamiento
Se basa en la hidratacin parenteral as como la normalizacin de la glucosa siguiendo en cuenta el
algoritmo que se muestra en la figura uno.
Es importante garantizar una adecuada va area, oxigeno suplementario, canalizacin de 2 vasos
sanguneos perifricos, toma de muestras de sangre para estudios de laboratorio as como la
colocacin de sonda urinaria para la cuantificacin de la diuresis.

MDULO URGENCIAS | ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO

Fig. 1 Algoritmo de manejo de la Cetoacidosis diabtica y el estado hiperosmolar no cetcico

establecido por la American Diabetes Association (ADA)

Bibliografa
Gua de prctica clnica
Gua de referencia rpida Diagnostico y tratamiento de cetoacidosis diabtica en nios y adultos
Catalogo maestro de guas de prctica clnica SSA-227-09
Hiperglycemic crises in adult patients with diabetes.- Diabetes Care Vol. 32 Number 7 July 2009
Medicina de urgencias Principales problemas clnicos y su tratamiento basado en evidencia Isauro
Ramn Gutirrez Vzquez 2007 Editorial Panamericana.
Fishbein H. Palumbo PJ. Acute metabolic complications in diabetes. In Diabetes in American .
Washington DC, NIH publication No. 95-1468.
MDULO URGENCIAS | ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLICEMICO