Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
GANGGUAN KECEMASAN
Disusun oleh :
Dani Dania Darmawan
Febry Firmansyah
Intan Arvianty
NPM 12100113022
NPM 12100113013
NPM 12100113013
Preceptor :
Hj. Gemah Nuripah, dr., Sp.KJ,. M.Kes.
GANGGUAN KECEMASAN
I . PENDAHULUAN
Hampir satu abad yang lalu, Sigmund Freud memperkenalkan istilah "neurosis
kecemasan" (anxiety neurosis). Ia mengidentifikasi dua bentuk kecemasan yaitu :
1. kecemasan dihasilkan oleh libido yang terbendung.
2. rasa kekawatiran atau ketakutan yang berasal dari pikiran atau harapan yang
ter-represi
II . DEFINISI
Kecemasan adalah suatu penyerta yang normal dari pertumbuhan, dari
perubahan, dari pengalaman sesuatu yang baru dan belum dicoba, dan dari penemuan
identitasnya sendiri dan arti hidup. Kecemasan patologis adalah respon yang tidak
sesuai terhadap stimulus yang diberikan berdasarkan pada intensitas atau durasinya.
Sensasi kecemasan sering dialami oleh hampir semua manusia. Perasaan
tersebut ditandai oleh rasa ketakutan yang difus, tidak menyenangkan, dan samarsamar, seringkali disertai oleh gejala :
Diare
Pusing, melayang
Hiperhidrosis
Hiperrefleksia
Hipertensi
Palpitasi
Midriasis pupil
Gelisah (misalnya, mondar-mandir) Sinkop
Takikardia
Rasa gatal di auggota gerak
Tremor
Gangguan Lambung
Frekuensi urin, hesitansi, urgensi
Rasa takut adalah respon dari suatu ancaman yang asalnya diketahui, eksternal,
jelas, atau bukan bersifat konflik. Kecemasan adalah respon terhadap suatu ancaman
yang sumbernya tidak diketahui, internal, samar-samar, atau konfliktual. Kecemasan
segera mengarahkan seseorang untuk mengambil langkah yang diperlukan untuk
mencegah ancaman atau meringankan akibatnya.
Suatu peristiwa dirasakan sebagai penyebab stres tergantung pada sifat
peristiwa
dan
kekuatan
seseorang,
pertahanan
psikologis,
dan
mekanisme
Psikoanalitik
Freud menyatakan bahwa kecemasan adalah suatu sinyal kepada ego
bahwa suatu dorongan yang tidak dapat diterima menekan untuk mendapatkan
perwakilan
dan
pelepasan
sadar.
Sebagai
suatu
sinyal,
kecemasan
Perilaku
Teori perilaku menvatakan bahwa kecemasan adalah suatu respon yang
dibiasakan terhadap stimuli lingkungan spesifik.
Eksistansial
Konsep inti dari teori eksistansional adalah bahwa seseorang menjadi
menyadari adanya kehampaan yang menonjol didalam dirinya, perasaan yang
mungkin lebih mengganggu daripada penerimaan kematian mereka yang tidak
sistem
saraf
otonom
menyebabkan
gejala
tertentu
Neurotransmiter
Di otak, terdapat beberapa neurotransmitter yang berperan dalam
kecemasan yaitu :
-
Norepinefrin
Penelitian pada manusia menunjukkan bahwa, pada pasien dengan
gangguan
panik,
agonis
adrenergik-beta
sebagai
contohnya,
Serotonin
Pengamatan bahwa antidepresan serotonergik memiliki efek
terapetik pada beberapa gangguan kecemasan. Beberapa laporan
menyatakan bahwa m-chlorophenylpiperazine (mCPP), suatu obat
dengan efek serotonergik dan nonserotonergik yang multipel, dan
fenfluramine (Pondimin), yang menyebabkan pelepasan serotonin,
memang menyebabkan peningkatan kecemasan.
struktural
sebagai
contohnya,
pemeriksaan
tomografi
Penelitian genetika
Penelitian genetika telah menghasilkan data yang kuat bahwa
sekurangnya suatu komponen genetika berperan terhadap perkembangan
gangguan kecemasan. Hampir separuh dari semua pasien dengan gangguan
panik memiliki sekurangnya satu sanak saudara yang menderita gangguan
cemas.
III. PATOFISIOLOGI
Tubuh manusia akan berusaha memelihara homeostasis sepanjang
waktu. Kejadian apapun di lingkungan yang mengganggu homeostasis tersebut
disebut sebagai stresor. Respon stress pada manusia
melibatkan
aktivasi
hypothalamic-pituitary-adrenal axis.
Amigdala merupakan modulator primer dalam respon terhadap
stimulus takut ataupun cemas yang menerima input dari neuron-neuron di korteks.
Takut berbeda dengan cemas. Takut menunjukkan ancaman yang sudah pasti atau bisa
kita perkirakan hasilnya (bersifat nyata). Sedangkan cemas menunjukkan ancaman
yang tidak pasti, entah kita bisa mengatasinya atau tidak. Stimulus ini kebanyakan
disadari, namun ada juga yang tidak disadari. Ketika teraktivasi, amigdala akan
i.
j.
b. F41
c. F42
d. F43
Faktor Biologis
Sistem neurotransmiter utama yang terlibat adalah norepinefrin, serotonin, dan
gamma-amino-butyric acid (GABA) di batang otak, sistem limbik, korteks
prefrontalis. Zat penyebab panik respirasi menyebabkan stimulasi respirasi dan
pergeseran keseimbangan asain basa yaitu karbon dioksida, Natrium laktat, dan
bikarbonat. Pencitraan otak : MRI patologi di lobus temporalis, khususnya
hipokampus, PET disregulasi aliran darah serebral (vasokonstriksi serebral)
Faktor Genetika
Peningkatan resiko gangguan panik sebesar empat sampai delapan kali lipat
pada sanak saudara derajat pertama pasien dengan gangguan panik dibandingkan
dengan sanak saudara derajat pertama dari pasien dengan gangguan psikiatrik
lainnya. Kembar monozigotik lebih berkemungkinan sesuai untuk gangguan panik
dibandingkan dengan kembar dizigotik.
Faktor Psikososial
KRITERIA DIAGNOSIS
Serangan Panik
Suatu periode tertentu adanya rasa takut atau tidak nyaman, di mana empat (atau
lebih) gejala berikut ini terjadi secara tiba- tiba dan mencapai puncaknya dalam 10
menit:
1. palpitasi,jantung berdebar kuat, ataukecepatan jantung bertambah cepat
2. Berkeringat
3. gemetar atau bergoncang
4. rasa nafas sesak atau tertahan
5. perasaan tercekik
6. nyeri dada atau perasaan tidak nyaman
7. mual atau gangguan perut
8. perasaan pusing, bergoyang, melayang, atau pingsan
9. derealisasi (perasaan tidak realitas) atau depersonalisasi (bukan merasa diri
sendiri)
10. ketakutan kehilangan kendali atau menjadi gila
11. rasa takut mati
12. parestesia (mati rasa atau sensasi geli) menggigil atau perasaan panas
Agorafobia
Kecemasan berada di dalam suatu tempat atau situasi dari mana kemungkinan
sulit meloloskan diri (atau merasa malu) atau di mana mungkin tidak terdapat
pertolongan jika mendapatkan serangan panik atau gejala mirip panik yang tidak
diharapkan atau disebabkan oleh situasi. Rasa takut agorafobik biasanya mengenai
kumpulan situasi karakteristik seperti di luar rumah sendirian; berada di tempat
ramai atau berdiri di sebuah barisan; berada di atas jembatan; atau bepergian
dengan bis, kereta, atau mobil. Catatan: Pertimbangkan diagnosis fobia spesifik
jika penghindaran adalah terbatas pada satu atau hanya beberapa situasi spesifik,
atau fobia sosial jika penghindaran terbatas pada situasi sosial.
Situasi dihindari (misalnya, jarang bepergian) atau jika dilakukan adalah
dilakukan dengan penderitaan yang jelas, atau dengan kecemasan akan
mendapatkan serangan panik atu gejala mirip panik, atau perlu didampingi teman.
Kecemasan atau penghindaran fobik tidak lebih baik diterangkan oleh
gangguan mental lain, seperti fobia sosial (misalnya, penghindaran terbatas pada
situasi sosial karena rasa takut terhadap situasi tertentu seperti di elevator),
gangguan obsesif-kompulsif (misalnya, menghindari kotoran pada seseorang
dengan obsesi tentang kontaminasi), gangguan stres pascatraumatik (misalnya,
menghindari stimuli yang berhubungan dengan stresor yang berat), atau gangguan
cemas perpisahan (misalnya, menghindari meninggalkan rumah atau sanak
saudara).
perpisahan (misalnya, sebagai respon jauh dari rumah atau sanak saudara
dekat).
2. Agorafobia tanpa Riwayat Gangguan Panik
A. Adanya agorafobia berhubungan dengan rasa takut mengalami gejala mirip
panik (misalnya, pusing atau diare).
B. Tidak pernah memenuhi kriteria untuk gangguan panik.
C. Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat
yang disalahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi medis umum.
D. Jika ditemukan suatu kondisi medis umum yang berhubungan, rasa takut yang
dijelaskan dalam kriteria A jelas melebihi dari apa yang biasanya berhubungan
dengan kondisi.
GAMBARAN KLINIS
Gangguan Panik
Serangan sering dimulai dengan periode gejala yang meningkat dengan cepat
selama 10 menit.
Gejala mental utama adalah ketakutan yang kuat dan quatu perasaan ancaman
kematian clan kiamat.
Pasien biasanya tidak mampu untuk menyebutkan sumber ketakutannya.
Pasien mungkin merasa kebingungan dan mengalami kesulitan dalam
memusatkan perhatian.
Tanda fisik adalah takikardia, pulpitasi, sesak nafas, dan berkeringat.
Pasien seringkali mencoba untuk meninggalkan situasi di mana la berada
untuk mlencari bantuan.
Serangan biasanya berlangsung selama 20 - 30 menit dan jarang lebih lama
dari satu jam
Agorafobia
Menghindari situasi di mana akan sulit untuk mendapatkan bantuan.
Lebih suka disertai oleh seorang teman atau anggota keluarga di tempat-tempat
tertentu seperti jalanan yang sibuk, toko yang padat, ruang yang tertutup,dan
kendaraan tertutup (kereta, bus, dan pesawat udara).
Pasien mungkin memaksa bahwa mereka harus ditemani tiap kali mereka
keluar rumah.
Pasien yang menderita secara parah mungkin semata-mata menolak keluar dari
rumah
Gejala Penyerta
Gejala depresif seringkali ditemukan pada serangan panik dan agorafobia, dan
pada beberapa pasien suatu gangguan depresif ditemukan bersama-sama
dengan gangguan panik.
risiko bunuh diri selama hidup pada orang dengan gangguan panik adalah
lebih tinggi dibandingkan pada orang tanpa gangguan mental.
Di samping agorafobia, fobia lain dan gangguan obsesif-kompulsif dapat
terjadi bersama - sama dengan gangguan panik.
DIAGNOSIS BANDING
Gangguan Panik
1. Gangguan medis
Penyakit kardiovaskular (Anemia, Angina, Gagal jantung kongestif)
Penyakit neurologist (Penyakit serebrovaskular, Epilepsi)
Penyakit endokrin (Penyakit Addison, Sindroma karsinoid, Sindroma
Cushing)
Kondisi lain (Anafilaksis, Defisiensi B12 Gangguan elektrolit)
2. Gangguan mental
Pura-pura, gangguan buatan, hipokondriasis, gangguan depersonalisasi, fobia
sosial dan spesifik, gangguan stres pascatraumatik, gangguan depresif, dan
skizofrenia.
3. Fobia spesifik dan fobia spesial
Menggunakan pertimbangan klinisnya
Agorafobia tanpa Gangguan Panik
1. Semua gangguan medis yang bisa menyebabkan kecemasan atau depresi
2. Gangguan depresif berat, SR, gangguan kepribadian paranoid
Faktor perilaku
Faktor psikoanalitik
Fobia spesifik
Perkembangan fobia spesifik dapat disebabkan dari pemasangan (pairing)
objek atau situasi tertentu dengan emosi ketakutan dan panik. Mekanisme asosiasi lain
antara objek fobik dan emosi fobik adalah modeling, dimana seseorang mengamati
pada orang lain dan pengalihan informasi, di mana seseorang diajarkan atau
diperingatkan tentang bahaya objek tertentu.
Fobia sosial
Kemungkinan adanya sifat pada beberapa anak yang ditandai oleh pola inhibisi
perilaku yang konsisten. Sifat tersebut mungkin cukup sering pada anak-anak yang
orang tuanya menderita gangguan panik dan mungkin berkembang menjadi pemalu
yang parah saat anak tumbuh menjadi besar. Kemungkinan berkaitan dengan sifat
tersebut yang diperkirakan didasarkan secara psikologis yang mengatakan bahwa
orang tua dari orang dengan fobia sosial sebagai suatu kelompok adalah kurang
mengasuh, lebih menolak, dan lebih overprotektif pada anak-anaknya dibandingkan
orang tua lain.
4.4 Diagnosis
Fobia spesifik
a. Rasa takut yang jelas da menetap yang berlebihan atau tidak beralasan,
ditunjukkan
Fobia sosial
a. Rasa takut yang jelas da menetap terhadap satu atau lebih situasi sosial atau
kinerja di mana orang bertemu dengan orang yang tidak dikenal atau dengan
kemungkinan diperiksa oleh orang lain. lndividu merasa takut bahwa ia akan
bertindak daam cara (atau menunjukkan gejala kecemasan) yang akan
memalukan atau merendahkan. Catatan: pada anak-anak, harus terdapat bukti
adanya kemampuan untuk melakukan hubungan sosial yang sesuai dengan
usia dengan orang yang telah dikenalnya da kecemasan harus terjadi daam
lingkungan teman sebaya, da tidak dalam interaksi dengan orang
b. Pemaparan dengan situasi sosial yang ditakuti hampir selalu mencetuskan
kecemasan, yang dapat berupa serangan panik yang berikatan dengan situasi
atau dipredisposisikan oleh situasi. Catatan: Pada anak-anak, kecemasan dapat
diekspresikan dengan: menangis, tantrum, membeku, atau menarik diri dari
situasi sosial dengan orang yang tidak dikenal.
c. Orang menyadari bahwa rasa takut adalah berlebihan atau tidak beralasan.
Catatan: pada anak-anak, ciri ini mungkin tidak ditemukan.
d. Situasi sosia atau kinerja yang ditakuti adalah dihindari, atau jika tidak dapat
dihindari dihadapi dengan kecemasan atau penderitaan yang kuat.
e. Penghindaran, antisipasi fobik, atau penderitaan dalam situasi sosial atau
kinerja secara bermakna mengganggu rutinitas normal orang, fungsi pekerjaan
(akademik), atau aktivitas sosial da hubungan dengan orang lain, atau
terdapat penderitaan yang jelas tentang menderita fobia.
f. Pada individu di bawah usia 18tahun, durasi sekurangnya adalah 6 bulan.
g. Rasa takut atau penghindaran adalah bukan karena efek fisiologis langsung
dari suatu zat (misalnya, obat yang disalahgunakan, medikasi) atau kondisi
medis umum, da tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental
lain (misalnya, gangguan panik dangan atau tanpa agorafobia, gangguan cemas
perpisahan, gangguan dismorfik tubuh, gangguan perkembangan pervasif, atau
gangguan kepribadian skizoid).
h. Jika terdapat suatu kondisi medis umum atau gangguan mental lain, rasa takut
daam kriteria A adalah tidak berhubungan dengannya, misalnya, rasa takut
adalah bukan gagap, gemetar pada penyakit Parkinson, atau menunjukkan
perilaku makan abnormal pada anoreksia nervosa atau bulimia nervosa.
4.5 Gambaran Klinis
Fobia adalah ditandai oleh kesadaran akan kecemasan berat jika pasien
terpapar dengan situasi atau objek tersebut. Pasien dengan fobia menurut definisi,
mencoba untuk menghindari stimulus fobik. Beberapa pasien mengalami masalah
besar dalam menghindari situasi yang menimbulkan kecemasan. Sebagai contohnya,
seorang pasien fobik mungkin menggunakan bus untuk berpergian jarak jauh,
bukannya dengan pesawat terbang, untuk menghindari stress dari stimulus fobik.
Temuan utama pada pemeriksaan status mental adalah ketakutan yang irasional
dan egodistonik terhadap situasi, aktivitas atau objek tertentu; pasien mampu untuk
menggambarkan bagaimana mereka menghindari kontak dengan situasi fobik.
Gejala klinis sering disertai symptom fisik dari serangan panic seperti
berkeringat, jantung berdebar-debar,Gemetar, Perasaan nafas semakin sulit atau sesak
atau tercekik, Perasaan susah menelan.- Sakit di dada atau perasaan tidak enak, Mual
atau gangguan pada perut, Pusing dan Paresthesias.
4.6 Diagnosa Banding
Fobia spesifik
dan Fobia
ketakutan yang sesuai dan rasa malu yang normal. Dalam perbedaan tersebut dengan
mengharuskan bahwa gejala mengganggu kemampuan pasien untukberfungsi dengan
tepat.
Kondisi medis nonpsiakiatrik yang dapat menyebabkan perkembangan suatu
fobia adalah pemakaian zat (khususnya halusinogen dan simpatomimetik), tumor
system saraf pusat, dan penyakit serebrovaskular.
Skizofrenia juga merupakan diagnosis banding untuk fobia spesifik dan Fobia
social, karena pasien skizofrenik dapat memiliki gejala fobik sebagai bagian dari
psikosisnya.
Diagnosis lain yang harus dipertimbangkan di dalam diagnosis banding fobia
spesifik
adalah
hipokondriasis,
gangguan
obsesif-kompulsif
dan
gangguan
Faktor biologis
Neurotransmiter
o hipotesis bahwa suatu disregulasi serotonin adalah terlibat di dalam
II.
III.
5.4 Diagnosis
Salah satu obsesi atau kompulsi:
Obsesi seperti yang didefinisikan oteh (1). (2), (3), da (4):
(1) pikiran, impuls, atau bayangan-bayangan yang rekuren da persisten yang
dialami, pada suatu saat selama gangguan, sebagai intrusif da tidak sesuai, da
menyebabkan kecemasan da penderitaan yang jelas.
(2) pikiran, impuls, atau bayangan-bayangan tidak semata-mata kekawatifan yang
berlebihan tentang masalah kehidupan yang nyata
(3) orang berusaha untuk mengabaikan atau menekan pikiran, impuls, atau
bayangan-bayangan tersebut untuk menetralkannya dengan pikiran atau tindakan
lain
(4) orang menyadari bahwa pikiran, impuls, atau bayangan-bayangan obsesional
adalah keluar dari pikirannya sendiri (tidak disebabkan dari luar seperti penyisipan
pikiran).
Gejala-gejala gangguan obsesif-kompulsif meliputi :
Gangguan obsesif-kompulsif memiliki empat pola gejala yang utama. Pola yang
paling sering ditemukan adalah suatu obsesi akan kontaminasi, diikuti oleh mencuci
atau disertai oleh penghindaran obsesif terhadap objek yang kemungkinan
terkontaminasi. Pola kedua yang tersering adalah obsesi keragu-raguan, diikuti oleh
pengecekan yang kompulsi. Pola yang ketiga adalah pola dengan semata-mata pikiran
obsesional yang mengganggu tanpa suatu kompulsi. Pola keempat adalah kebutuhan
akan simetrisitas atau ketepatan yang dapat menyebabkan perlambatan kompulsi.
5.5 Diagnosis banding
Gangguan neurologis utama yang dipertimbangkan di dalam diagnosis banding
adalah gangguan Tourette, gangguan tik lainnya, epilepsy lobus temporalis, dan
kadang-kadang komplikasi trauma dan pascaensefalitik.
6.GANGGUAN STRESS AKUT DAN GANGGUAN PASKA TRAUMA
6.1 Definisi
Gangguan dimana kecemasan diproduksi oleh suatu peristiwa yang luar biasa
penuh tekanan. Peristiwa ini kembali teringat dalam bentuk mimpi maupun flashback.
Gejala dari pengulangan pengalaman, penghindaran dan penampakan yang berlebihan
ini timbul setelah lebih dari 1bulan. Tetapi, jika gejala-gejala tersebut muncul kurang
dari 1bulan maka diagosisnya menjadi gangguan stress akut.
6.2 Kriteria Diagnostik
1. Seseorang pernah mengalami trauma dimana kedua hal dibawah ini muncul :
a. adanya pengalaman, kesaksian atau konfrontasi dengan suatu peristiwa
yang meliputi suatu ancaman kematian ataupun cedera yang serius,
atau ancaman terhadap intergritas fisik seseorang atau orang lain.
b. Respon dari seseorang meliputi kekuatan yang berlebihan dan tidak
dapat ditolong. Pada anak-anak mungkin didapatkan akspresi berupa
disorganisasi tingkah laku dan gelisah.
2. Peristiwa trauma secara presisten kembali lagi dialami dalam satu atau lebih
jalan berikut :
untuk
menghindari
pikiran-pikiran,
perasaan
dan
TERAPI
I.
Farmako terapi
(Klonopin),
Diazepam
(Valium),
dan
Lorazepam
(Ativan).
kardiotoksik dan lethal (10x dosis normal), maka obat golongan ini tidak
digunakan sebagai lini-pertama. Obat golongan ini meliputi : Imipramine
(Tofranil), Nortryptalina (Aventyl, Pamelor), dan Clomipramine (Anafranil).
4. Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOIs)
Efektif untuk gangguan panik dan kecemasan namun tidak digunakan sebagai
lini-pertama karena efek sampingnya yang berupa krisis hipertensi sekunder
karena memakan makanan yang mengandung tyramine. Penggunaan obat-obatan
simpatomimetik dan opioid {terutama meperidine (demerol)} harus dihindari
karena interaksinya dengan MAOIs dapat menyebabkan kematian. Obat golongan
ini meliputi Phenelzine (Nardil), dan Tranylcypromine (Parnate).
5. Obat lain :
Buspirone (Buspar)
Obat ini memiliki efek serotonergik ringan dan sangat efektif pada gangguan
cemas menyeluruh dibandingkan pada keadaan akut. Obat ini mempunyai
onset lambat dan menimbulkan efek samping pusing, sakit kepala pada
beberapa pasien.
Anticonvulsant Anxiolytics
a. Terapi kognitif
Dua pusat utama terapi kognitif untuk gangguan panik adalah insttuksi
tentang kepercayaan salah dari pasien dan informasi tentang serangan
panik.
Informasi tentang serangan panik adalah termasuk penjelasan bahwa
serangan panik, jika terjadi adalah terbatas, dan tidak mengancam
kehidupan.
Penerapan relaksasi ,tujuan penerapan relaksasi adalah untuk memasukkan
suatu rasa pengendalian pada pasien tentang tingkat kecemasan dan
relaksasinya.
b. Latihan pernafasan
melatih pasien bagaimana mengendalikan dorongannya untuk melakukan
hiperventilasi.
Setelah latihan tersebut, pasien dapat menggunakan teknik untuk
membantu mengendalikan hiperventilasi selama suatu serangan panik.
c. Pemaparan in vivo.
Pemaparan in vivo digunakan sebagai terapi perilaku primer untuk
gangguan panik.
Teknik melibatkan pemaparan yang semakin besar terhadap stimulus yang
ditakuti; dengan berjalannya waktu, pasien mengalami desensitisasi
terhadap pengalaman.
Terapi Psikososial Lain
a. Terapi keluarga
Terapi keluarga yang diarahkan untuk mendidik dan mendukung seringkali
bermanfaat
b. Psikoterapi berorientasi-tilikan
Pengobatan memusatkan pada membantu pasien mengerti arti bawah sadar
dari kecemasan, simbolisme situasi yang dihindari, kebutuhan untuk
merepresi impuls, dan tujuan sekunder dari gejala.
Suatu pemecahan konflik infantil away dan oedipal dihipotesiskan
berhubungan dengan resolusi stres sekarang.
III.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan&Sadocks Synopsis of Psychiatry, Behavioral
Sciences/Clinical Psychiatry, 9th ed. Philadelphia ; Lippincott Williams and
Wilkins. 2003 :
2. Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa Di Indonesia III,
cetakan pertama, Departemen Kesehatan R.I. Direktorat Jendral Pelayanan
Medik. 1993 :
3. Mansyur Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran, edisi ke 3. Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. 2000
4. Gelder M, Mayou R, Geddes J. Psychiatry 2nd Ed. New York; Oxford
University Press. 2000