Vous êtes sur la page 1sur 16

Ministre des finances et des comptes publics

Ministre des affaires sociales, de la sant et des droits des femmes


Direction de la scurit sociale
Sous-direction de laccs aux soins, des
prestations familiales et des accidents du travail
(bureau 2A)
Sous-direction des retraites et des institutions
de la protection sociale complmentaire
(bureau 3C)
Sous-direction du financement de la scurit
sociale (bureau 5D)
Personnes charges du dossier :
Nina VASSILIEFF, Sophie ROUSSET, Judith GERTHOFFERT
tl. : 01 40 56 75 59, 01 40 56 57 18, 01 40 56 70 76
ml. : prnom.nom@sante.gouv.fr

Le ministre des finances et des comptes publics


La ministre des affaires sociales, de la sant et
des droits des femmes
Le secrtaire dEtat charg du budget

Monsieur le directeur de lAgence centrale des


organismes de scurit sociale (ACOSS),
Monsieur le directeur du fonds de financement
de la protection complmentaire de la
couverture universelle du risque maladie
CIRCULAIRE N DSS/SD2A/SD3C/SD5D/2015/30 du 30 janvier 2015 relative aux contrats
d'assurance maladie complmentaire bnficiant daides fiscales et sociales
Date d'application : compter du 1er avril 2015
NOR : AFSS1502895C
Classement thmatique : scurit sociale : organisation, financement
Publie au BO : oui
Dpose sur le site circulaire.legifrance.gouv.fr : oui
Catgorie : Interprtation retenir, sous rserve de l'apprciation souveraine du juge,
lorsque l'analyse de la porte juridique des textes lgislatifs ou rglementaires soulve une
difficult particulire.
Rsum : La prsente circulaire apporte des prcisions quant aux dispositions que doivent
respecter les contrats complmentaires en sant pour bnficier des aides fiscales et
sociales attaches aux contrats responsables suite aux modifications introduites par
larticle 56 de la loi de financement de la scurit sociale pour 2014 et par le dcret n
2014-1374 du 18 novembre 2014. Elle rappelle les dispositifs fiscaux et sociaux
particuliers qui sattachent ces contrats, prcise le contenu du nouveau panier de soins

quils doivent couvrir, les modalits dentre en vigueur de cette rforme ainsi que son
application en cas de contrats multiples.
Mots-cls : contrat dassurance maladie complmentaire, contrat responsable, taxe spciale
sur les conventions dassurance (TSCA)
Textes de rfrence :
- Article L. 871-1 du code de la scurit sociale modifi par larticle 56 de la loi n 2013-1203
du 23 dcembre 2013 de financement de la scurit sociale pour 2014 et par larticle 14 de la
loi n 2014-892 du 8 aot 2014 de financement recti ficative de la scurit sociale pour 2014 ;
- Articles R. 871-1 et R. 871-2 du code de la scurit sociale modifi par le dcret n 20141374 du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats dassurance maladie
complmentaire bnficiant daides fiscales et sociales
Circulaires abroges : Circulaire nDSS/2A/2006/314 du 11 juillet 2006 r elative aux
modalits dapplication des rgles que les garanties dassurance complmentaire de sant
doivent respecter pour bnficier daides fiscales et sociales
Annexes :
- Annexe 1 : Calcul de la prise en charge maximale des dpassements dhonoraire pour les
mdecins non adhrant au contrat daccs aux soins (CAS)
- Annexe 2 : Montants minimaux et maximaux de prise en charge des quipements optiques
(verres et monture) lorsque le contrat prvoit une couverture optique en sus des tarifs de
responsabilit
- Annexe 3 : Schma explicatif de lentre en vigueur du nouveau cahier des charges

Le dcret n 2014-1374 du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats dassurance maladie
complmentaire bnficiant d'aides fiscales et sociales met en uvre la rforme des contrats
responsables issue de la loi de financement de la scurit sociale (LFSS) pour 2014. Lobjectif
de cette rforme est, en contrepartie du bnfice des aides fiscales et sociales qui y sont
associes, de renforcer les exigences imposes ces contrats, tant en terme de qualit du niveau
de couverture procur quen terme de cohrence avec la politique daccs aux soins mene par le
Gouvernement.
La rforme de ce dispositif sarticule donc autour de trois principaux axes daction :
-

garantir le contenu de la couverture sant en fixant des planchers de prise en charge ;

rguler les dpassements dhonoraires ;

agir sur les prix de loptique.

Larticle R. 871-2 du code de la scurit sociale dans sa rdaction issue du dcret susmentionn
dfinit ainsi le nouveau panier de soins que doivent prendre en charge les contrats
dassurance complmentaire en sant pour bnficier des aides associes au critre
responsable . Ces conditions simposent galement aux contrats prvus aux articles R. 863-1 et
suivants (contrats d'assurance complmentaire de sant susceptibles de bnficier du crdit
d'impt mentionn l'article L. 863-1 du code de la scurit sociale) et D. 911-1 et suivants
(contrats conclus en application de l'article L. 911-7 du code de la scurit sociale) du code de la
scurit sociale.
La prsente circulaire rappelle les dispositifs fiscaux et sociaux particuliers qui sappliquent aux
contrats responsables (I), prcise le contenu du nouveau panier de soins de ces contrats
responsables (II), les modalits dentre en vigueur de cette rforme (III) ainsi que son application
en cas de contrats multiples (IV).
I. Dispositifs sociaux et fiscaux conditionns par le respect des rgles relatives au
contrat responsable
En vertu des dispositions du 1er alina de larticle L. 871-1 du code de la scurit sociale, les
contrats dassurance maladie complmentaire qui respectent les critres de contrat
responsable dfinis aux articles R. 871-1 et R. 871-2 du code de la scurit sociale bnficient
des avantages fiscaux et sociaux suivants1 :
-

Exclusion de lassiette des cotisations de scurit sociale et des autres prlvements qui y
renvoient des contributions des employeurs destines au financement des prestations de
prvoyance complmentaire pour les contrats collectifs et obligatoires pour la fraction
nexcdant pas un montant gal la somme de 6% du plafond annuel de la scurit sociale
(PASS) et de 1,5% de la rmunration soumise cotisations de scurit sociale, sans que le
total ainsi obtenu ne puisse excder 12% du plafond de la scurit sociale (6e et 8e alinas de
larticle L. 242-1 et D. 242-1 du code de la scurit sociale). Pour les employeurs de 10
salaris et plus, ces contributions sont alors soumises au forfait social au taux rduit de 8 %
(articles L. 137-15 et L. 137-16 du code de la scurit sociale) ;

Exclusion de lassiette de la contribution sociale de solidarit des socits (C3S) des


cotisations, primes et acceptations provenant des contrats dassurance maladie (4e alina de
larticle L. 651-5 du code de la scurit sociale) ;

Crdit de taxe de solidarit additionnelle (TSA) dans le cadre de laide lacquisition dune
assurance complmentaire de sant (article L. 863-1 du mme code) ;

Application du taux de taxe spciale sur les conventions dassurance (TSCA) 7 % (2 bis de
larticle 1001 du code gnral des impts) ;

Par ailleurs, pour certains avantages, les contrats doivent, expressment ou par construction, tre galement
solidaires (i.e. : pour les oprations individuelles et collectives adhsion facultative, lorganisme dassurance
maladie complmentaire ne recueille pas, au titre de ce contrat, dinformations mdicales auprs de lassur ou des
personnes souhaitant bnficier de cette couverture et les cotisations ou primes ne sont pas fixes en fonction de ltat
de sant de lassur ; pour les oprations collectives adhsion obligatoire, les cotisations ou primes ne sont pas fixes
en fonction de ltat de sant de lassur).

Exonration de TSCA pour les contrats souscrits par les exploitants agricoles, leurs salaris et
leur famille (13 de larticle 995 du code gnral des impts). A compter du 1er janvier 2016,
cette disposition, ainsi que la prcdente, est reprise sous la forme des taux spcifiques
appliqus la taxe de solidarit additionnelle (cf. II et II bis de larticle L. 862-4 du code de la
scurit sociale dans sa rdaction issue de larticle 22 de la loi de financement de la scurit
sociale pour 2015) ;

Dductibilit, dans la limite dun plafond fiscal dtermin en fonction du revenu, des
cotisations ou primes verses aux rgimes de prvoyance complmentaire obligatoires et
collectifs, au sens du sixime alina de l'article L. 242-1 du code de la scurit sociale (1
quater de larticle 83 du code gnral des impts) ;

Dductibilit, dans la limite dun plafond fiscal dtermin en fonction du revenu, des primes
verses par les travailleurs non salaris de leur bnfice imposable dans le cadre de la loi
Madelin (I de larticle 154 bis du code gnral des impts).

II. Contenu de la couverture des contrats dassurance maladie complmentaire dits


responsables
Larticle R. 871-2 du code de la scurit sociale dans sa rdaction issue du dcret du 18 novembre
2014 dfinit les nouveaux planchers et plafonds de garanties que doivent respecter les contrats
responsables .
A. Panier minimum de garanties couvert par les contrats d'assurance maladie
complmentaire bnficiant daides fiscales et sociales
1. Prise en charge de la participation de lassur pour les soins de ville
Sous rserve des exceptions listes ci-dessous, les garanties des contrats responsables
couvrent titre obligatoire lintgralit de la participation de lassur (ticket modrateur) sur les
tarifs servant de base la prise en charge par lassurance maladie obligatoire (couramment
dnomm tarif de responsabilit ou tarif opposable) pour lensemble des dpenses de sant
rembourses par cette dernire.
Parmi les postes de soins couverts obligatoirement au titre du ticket modrateur, figurent
notamment :
- les consultations et actes raliss par les professionnels de sant y compris ceux relatifs la
prvention ;
- les soins dentaires y compris les soins prothtiques dentaires et dorthopdie dento-faciale ;
- les frais dacquisition des quipements doptique mdicale.
La prise en charge du ticket modrateur est limite une prise en charge tous les deux ans dans
le cas o le contrat couvre les frais exposs pour lacquisition dun quipement compos de deux
verres et dune monture au-del des tarifs de responsabilit travers la prise en charge dun forfait
incluant le ticket modrateur. En revanche, si le contrat noffre pas de garantie optique au-del des
tarifs de responsabilit, la prise en charge du ticket modrateur nest pas limite et le ticket
modrateur devra tre couvert systmatiquement.
Exemple dans le cas dun contrat qui ne prvoit pas de garanties pour les frais doptique en sus
des tarifs de responsabilit :

lassur acquiert en avril 2015 un quipement optique. Il sera rembours du montant du


ticket modrateur.

en mai 2016, il souhaite acqurir un nouvel quipement optique : il pourra une nouvelle fois
bnficier de la prise en charge du ticket modrateur sur son quipement optique.

Par exception, la prise en charge du ticket modrateur nest pas obligatoire pour les frais de cure
thermale, pour les dpenses de mdicaments dont la prise en charge par lassurance maladie est
fixe 15% ou 30% ainsi que pour les spcialits et les prparations homopathiques.

2. Prise en charge de la participation de lassur pour les frais dhospitalisation


Les garanties des contrats responsables couvrent :
- lintgralit du ticket modrateur sur les frais dhospitalisation, avec ou sans hbergement, y
compris la participation forfaitaire de 18 euros, prvue au I de larticle R. 322-8 du code de la
scurit sociale, et sur les consultations et actes externes des tablissements de sant ;
- lintgralit du forfait journalier hospitalier mentionn larticle L. 174-4 du code de la scurit
sociale. Cette obligation concerne uniquement le forfait journalier factur par les tablissements de
sant et non pas celui factur par les tablissements mdico-sociaux comme les maisons daccueil
spcialises (MAS) ou les tablissements dhbergement pour personnes dpendantes (EHPAD).
Cette interprtation doit galement tre retenue pour lapplication du 2 de larticle D. 911-1 du
code de la scurit sociale.
La prise en charge obligatoire par les contrats responsables de la participation de lassur pour les
soins de ville et les frais dhospitalisation mentionne ci-dessus (c'est--dire le ticket modrateur
sur les soins de ville et les frais dhospitalisation ainsi que le forfait journalier hospitalier) impose
que le bnfice de ces garanties soit ouvert pendant toute la priode couverte par le contrat. Ce
bnfice ne peut tre report en particulier lissue dune priode cotise pendant laquelle
lassur ne serait pas couvert par ces garanties.
B. Prise en charge encadre lorsque le contrat offre des garanties suprieures au ticket
modrateur en matire de dpassements dhonoraires ou doptique mdicale
Les garanties du contrat peuvent en outre prvoir, dans les limites prsentes ci-dessous, une
prise en charge des dpenses de sant de lassur au-del du ticket modrateur lorsque les
honoraires, les tarifs ou les prix de vente peuvent excder le tarif de prise en charge par
lassurance maladie obligatoire.
1. Plafonnements de la prise en charge des dpassements dhonoraires des mdecins non
adhrant au contrat daccs aux soins
Si le contrat propose la prise en charge des dpassements dhonoraires des mdecins non
adhrant au contrat daccs aux soins prvu par la convention nationale mdicale (avenant n8),
cette prise en charge est plafonne dans les conditions cumulatives suivantes :
- la prise en charge du dpassement ne peut pas excder un montant gal 100% du tarif
opposable. Par exception et titre transitoire, ce montant est fix 125% pour les soins dlivrs
en 2015 et 2016 ;
- elle doit tre infrieure la prise en charge propose par le mme contrat pour les dpassements
dhonoraires de mdecins qui adhrent au dispositif du contrat daccs aux soins, en respectant
une diffrence au moins gale 20% du tarif de responsabilit de la prestation faisant lobjet de la
prise en charge (le tarif de responsabilit retenir est celui figurant sur le dcompte de lassurance
maladie pour lacte ou la consultation dispens par le mdecin nadhrant pas au contrat daccs
aux soins).
Ces limites sappliquent tous les dpassements dhonoraires facturs par les mdecins
nadhrant pas au contrat daccs aux soins et couverts par une garantie du contrat. Le contrat
peut prvoir que seuls les dpassements dhonoraires facturs au titre de certains actes
techniques et cliniques font lobjet dune prise en charge.
Ces limites sappliquent que le mdecin soit conventionn ou non avec lassurance maladie
obligatoire. Dans lhypothse o le mdecin nest pas conventionn avec cette dernire, la base de
remboursement qui sera retenue est celle du tarif dautorit.
Le niveau de prise en charge des dpassements dhonoraires des mdecins ayant adhr au
contrat daccs aux soins prvu par la convention nationale mdicale (avenant n8) ne fait en
revanche pas lobjet dun plafonnement. Sil nexiste pas de limite prvue par le contrat pour la
prise en charge des dpassements dhonoraires des mdecins adhrant au contrat daccs aux
soins, seule la premire limite (100% du tarif opposable) sappliquera la prise en charge des
dpassements pratiqus par les mdecins non adhrant au contrat daccs aux soins. Un contrat

qui couvrirait uniquement la prise charge des dpassements dhonoraires des mdecins non
adhrant au contrat daccs aux soins ne pourra tre qualifi de contrat responsable .
Lannexe 1 prcise les modalits de calcul des plafonds de prise en charge applicables aux
dpassements dhonoraires.
Il est noter que les tarifs des soins prothtiques dentaires ou d'orthopdie dento-faciale fixs par
entente directe par les mdecins stomatologues au-del du tarif de responsabilit ne constituent
pas des dpassements dhonoraires plafonns au sens des contrats responsables.
2. Encadrement de la prise en charge des quipements doptique mdicale
Si le contrat propose une couverture des frais exposs par lassur en sus des tarifs de
responsabilit pour lacquisition de lunettes soumises au remboursement, alors des planchers et
des plafonds doivent tre respects par le contrat (cf. annexe 2).
Les planchers et les plafonds incluent systmatiquement la prise en charge du ticket modrateur.
Le respect de ces critres soppose donc un remboursement du ticket modrateur au-del du
plafond. Les plafonds intgrent en outre la couverture de la monture qui est limite 150 euros au
sein du remboursement de lquipement global.
Par ailleurs, sous rserve des drogations listes ci-dessous, les garanties des contrats ne doivent
prvoir quune prise en charge limite un quipement compos de deux verres et dune monture,
par priode de deux ans. Ainsi, un assur couvert par un mme contrat plusieurs annes de suite
ne pourra faire lobjet de plus dun remboursement pour lacquisition dun quipement doptique sur
une priode de deux ans. Le renouvellement de son quipement dans un dlai infrieur 24 mois
suivant lacquisition prcdente ou la date de souscription du contrat ou du bulletin dadhsion ne
pourra donner lieu une prise en charge par son assurance complmentaire.
Par drogation, cette priode est rduite un an pour les frais exposs pour lacquisition dun
quipement pour un mineur ou en cas de renouvellement de lquipement justifi par une volution
de la vue. La justification dune volution de la vue se fonde soit sur la prsentation dune nouvelle
prescription mdicale portant un correction diffrente de la prcdente, soit sur la prsentation de
la prescription initiale comportant les mentions portes par lopticien en application de larticle
R.165-1 du code de la scurit sociale ; la nouvelle correction doit tre compare celle du
dernier quipement ayant fait lobjet dun remboursement par lorganisme dassurance maladie
complmentaire.
Ces priodes sont fixes et ne peuvent donc tre ni rduites ni allonges. Ces priodes sapprcient
soit compter de la date de souscription du contrat ou du bulletin dadhsion, soit compter de la
date dacquisition de lquipement optique et sachvent deux ans aprs. Le contrat devra prciser
la rgle retenue pour lapplication du dlai de 24 mois. Lorsque lassur effectue des demandes de
remboursement de son quipement en deux temps (dune part la monture, dautre part les verres),
la priode pendant laquelle un quipement optique (verres et monture) peut tre rembours est
identique : elle dbute soit la date de la souscription du contrat ou du bulletin dadhsion soit la
date dacquisition du premier lment de lquipement optique (verre ou monture) et sachve
deux ans aprs.
Exemple 1 : le contrat de lassur prvoit un plafond de garantie de 250 euros pour les
quipements optiques verres simple foyer dont une garantie de 100 euros pour la monture
et la priode de 2 ans est fixe compter de la souscription du contrat, soit le 31 mai 2015.
Lassur acquiert le 6 juin 2015 deux verres simple foyer pour 100 euros. En novembre
2015, il souhaite acqurir une monture pour complter son quipement optique. La monture
pourra alors tre couverte dans la limite de 100 euros. La prise en charge du renouvellement
de son quipement (verres et monture) ne pourra seffectuer qu compter du 1er juin 2017.
Exemple 2 : le contrat de lassur prvoit un plafond de garantie de 150 euros pour les
quipements optiques verres simple foyer dont une garantie de 100 euros pour la monture
et la priode de 2 ans est fixe compter de la date dacquisition de lquipement. Lassur
acquiert le 28 septembre 2015 deux verres simple foyer pour 100 euros. En janvier 2016, il
souhaite acqurir une monture pour complter son quipement optique. La monture pourra
tre couverte dans la limite de 50 euros. La prise en charge du renouvellement de son
quipement (verres et monture) pourra seffectuer compter du 29 septembre 2017.

Pour les assurs prsentant un dficit de vision de prs et un dficit de vision de loin, et ne
pouvant ou ne souhaitant pas porter de verres progressifs ou multifocaux, les garanties des
contrats peuvent couvrir une prise en charge de deux quipements sur une priode de 2 ans
corrigeant chacun un des deux dficits mentionns ci-dessus. Les rgles de couverture par les
contrats responsables sont applicables chacun des quipements considr individuellement
(plancher, plafond, dlai de renouvellement).
III. Entre en vigueur de la nouvelle rglementation
La loi n2014-892 du 8 aot 2014 de financement rec tificative de la scurit sociale pour 2014 a
notamment modifi lentre en vigueur initiale de larticle 56 de la loi de financement de la scurit
sociale pour 2014 relatif au nouveau cahier des charges des contrats responsables.
Elle dispose, en son article 14, que ces nouvelles dispositions entreront en vigueur en 2015 pour
les contrats, les bulletins dadhsion ou les rglements conclus, souscrits ou renouvels compter
du 1er avril . Les contrats continuent ainsi de bnficier des diffrentes aides fiscales et sociales
sur la base des anciens critres fixs pour les contrats responsables au moins jusquau 31
mars 2015 ; pour ceux qui sont en cours au 1er avril 2015 ces anciens critres sappliquent en
outre jusqu la veille de leur prochaine chance principale.
A. Pour les contrats individuels et collectifs facultatifs
Remarque : au prsent A, le terme de contrat couvre, de manire gnrique, lacte qui dfinit le
contenu des engagements en ce qui concerne les prestations et les cotisations, le lgislateur ayant
vis les contrats, bulletins dadhsion et rglements.
1. Cas des contrats responsables conclus ou renouvels jusquau 31 mars 2015
Dans ce cas, le bnfice des dispositions mentionnes au premier alina de larticle L. 871-1 du
code de la scurit sociale est maintenu, selon les modalits antrieures, jusqu la plus prochaine
chance principale du contrat.
Exemple : Un contrat est souscrit ou renouvel le 25 mars 2015.
 Maintien du bnfice des dispositions mentionnes au premier alina de larticle L. 871-1
du code de la scurit sociale jusqu sa prochaine chance principale.
2. Cas des contrats conclus ou renouvels compter du 1er avril 2015
Les contrats sont tenus dappliquer le nouveau cahier des charges du contrat responsable pour le
bnfice des dispositions du premier alina de larticle L. 871-1 du code de la scurit sociale,
leur date de souscription ou de renouvellement.
Exemple : Un contrat est souscrit ou renouvel le 2 juillet 2015.
 Le contrat doit tre adapt au nouveau cahier des charges du contrat responsable pour le
bnfice des dispositions du premier alina de larticle L. 871-1 du code de la scurit
sociale.
B. Pour les contrats collectifs obligatoires
Afin de tenir compte des spcificits des accords collectifs, notamment du fait des ngociations
entre partenaires sociaux quils requirent, la loi prvoit des modalits dentre en vigueur
spcifiques pour les contrats ou bulletins dadhsion qui rsultent dactes viss larticle L. 911-1
du code de la scurit sociale signs avant la publication de la loi, cest--dire avant le 9 aot
2014. Dans ce cas, le lgislateur a prvu que les contrats ou bulletins dadhsion rsultant de ces
actes mentionns larticle L. 911-1 continuent douvrir droit au bnfice des dispositions
mentionnes au premier alina de larticle L. 871-1 du code de la scurit sociale jusqu lentre
en vigueur de la prochaine modification desdits actes et au plus tard le 31 dcembre 2017.

Toutefois, compte tenu de la date de publication du dcret intervenue le 19 novembre 2014, les
modifications apportes des actes avant le 19 novembre 2014 ne remettent pas en cause le
bnfice de ces dispositions.
Ces actes sont les conventions ou les accords collectifs, la ratification la majorit des intresss
d'un projet d'accord propos par le chef dentreprise et la dcision unilatrale du chef d'entreprise
(DUE). Les modifications de leurs avenants ventuels se voient appliquer les mmes rgles que
celles de lacte initial.
Toutes les modifications de ces actes relatives la protection complmentaire en matire de frais
de soins de sant sont vises.
Ainsi, sont par exemple vises toutes les modifications qui concernent les garanties en matire de
frais de sant, mais aussi les ajustements en lien avec la rglementation (par exemple adaptation
aux nouvelles rgles relatives la portabilit des droits en matire de frais de sant ou celles
relatives aux catgories objectives) ou dautres modifications. Il convient de noter que, sagissant
de lvolution des cotisations, la simple mise en uvre dune clause dindexation des taux de
cotisations contenue dans lacte juridique mentionne larticle L. 911-1 du code de la scurit
sociale ne remet pas en cause le bnfice du rgime social favorable. A linverse, une disposition
expresse venant modifier lacte sera considre comme une modification.
Dans le cas o les dispositions relatives la couverture complmentaire sant sont incluses dans
une convention collective ou dans un accord collectif qui concernent galement dautres champs
que la sant (prvoyance, salaire ou classifications par exemple), les modifications de la
convention collective ou de laccord qui nimpactent pas la protection complmentaire sant ne
sont pas vises par les dispositions de larticle 56 de la LFSS pour 2014 modifi.
Si le contrat ou le bulletin dadhsion nest pas mis en conformit avec le nouveau cahier des
charges du contrat responsable, soit compter de lentre en vigueur de la modification de lacte
juridique, soit, compter du 1er janvier 2018 en labsence de modification de lacte juridique avant
cette date, il perdra le bnfice des dispositions mentionnes au premier alina de larticle L. 871-1
du code de la scurit sociale.
Par ailleurs les entreprises continuent bnficier du rgime drogatoire applicable aux contrats
collectifs sil y a modification de laccord collectif dentreprise ou DUE intervenues aprs le 19
novembre 2014, ds lors quelles doivent se conformer de manire obligatoire une convention ou
un accord collectif de branche conclu avant le 19 novembre 2014 tant que celui-ci na pas fait
lobjet de modifications relatives la protection complmentaire en matire de soins de sant, et
ce au plus tard jusquau 31 dcembre 2017.
Il est noter que dans le cas de modifications des actes juridiques mentionns supra postrieures
au 19 novembre 2014 et pour les contrats en cours au 1er avril 2015, le contrat continue
bnficier du rgime mentionn au premier alina de larticle L. 871-1 du code de la scurit
sociale, jusqu la prochaine chance principale et au plus tard le 1er janvier 2018.
Plusieurs cas de figure peuvent tre envisags.
On considre des contrats ou bulletins dadhsion, rsultant daccords collectifs, accords
rfrendaires ou DUE, en cours au 1er avril 2015 et dont le contenu permettait douvrir droit aux
dispositions sociales et fiscales applicables aux contrats responsables.
Le dcret ayant t publi le 19 novembre 2014, il convient de distinguer deux sous-cas.
1. Laccord ou la DUE nest pas modifi entre le 19 novembre 2014 et le 31 dcembre 2017
Exemple : Laccord collectif, laccord rfrendaire ou la DUE nest pas modifi entre le 19
novembre 2014 et le 31 dcembre 2017. Il peut, le cas chant, avoir fait lobjet de
modifications avant le 19 novembre 2014.
 Maintien du bnfice des dispositions mentionnes au premier alina de larticle L. 871-1
du code de la scurit sociale jusquau 31 dcembre 2017. Le contrat ou le bulletin
dadhsion devra appliquer le nouveau cahier des charges des contrats responsables
compter du 1er janvier 2018 pour bnficier des dispositions susvises, quelle que soit la
date de souscription ou de renouvellement.

2. Laccord ou la DUE a t modifi ou mis en place compter du 19 novembre 2014


Le rgime spcifique drogatoire applicable aux contrats collectifs nest plus applicable (fin du
rgime transitoire). Toutefois, pour les contrats en vigueur au 1er avril 2015, le bnfice des
dispositions mentionnes au premier alina de larticle L. 871-1 du code de la scurit sociale est
maintenu jusquau renouvellement du contrat ou du bulletin dadhsion ou jusqu la prochaine
chance de celui-ci (cf. principe gnral rappel au dbut du prsent III). Le nouveau cahier des
charges des contrats responsables sappliquera au moment de ce renouvellement.
Exemple n1 : La convention collective est instaure ou modifie le 12 dcembre 2014 avec
entre en vigueur des dispositions antrieure au 1er avril 2015, par exemple au 1er janvier
2015. Le dispositif transitoire spcifique aux contrats collectifs ne sapplique pas. Toutefois,
les contrats en cours au 1er avril 2015 continuent de bnficier du rgime mentionn
larticle L. 871-1 du code de la scurit sociale, jusqu la prochaine chance principale.
- Les contrats et bulletins dadhsion intgrent cette modification avant le 1er avril 2015 ;

Maintien du bnfice des dispositions mentionnes au premier alina de larticle
L. 871-1 du code de la scurit sociale jusqu la prochaine chance principale du contrat
(par exemple 31/12/2015 pour les contrats dont lchance est fonde sur lanne civile).
- Les contrats ou bulletins dadhsion intgrent cette modification aprs le 1er avril 2015 : les
dispositions relatives aux contrats en cours au 1er avril 2015 ne trouvent pas sappliquer ;

Pas de maintien du bnfice des dispositions mentionnes au premier alina de
larticle L. 871-1 du code de la scurit sociale, sauf exception mentionne au B.
Exemple n2 : La convention collective est instaure ou modifie le 2 fvrier 2015 avec une
entre en vigueur aprs le 1er avril 2015. Laccord ayant t sign aprs la publication du
dcret, et aucun contrat ntant en cours au 1er avril 2015, les contrats et bulletins dadhsion
doivent rpondre aux conditions du nouveau cahier des charges pour le bnfice du 1er
alina de larticle L. 871-1.
IV. Application du dispositif en cas de contrats multiples
Le respect des critres de responsabilit prvus par larticle L. 871-1 du code de la scurit sociale
(interdictions, obligations minimales et maximales de prise en charge) sapprcie pour chaque
contrat ou rglement dassurance complmentaire de sant souscrit par une personne (physique
ou morale), ou auquel une personne (physique ou morale) a adhr, sous les prcisions exposes
ci-aprs.
Au prsent IV, on dfinit un contrat surcomplmentaire, souscrit individuellement ou
collectivement, adhsion facultative ou obligatoire, comme un contrat dassurance maladie
complmentaire qui intervient explicitement aprs un (ou plusieurs) autre(s) contrat(s) dassurance
maladie complmentaire. Pour pouvoir tre considr comme responsable dans les conditions
dcrites ci-dessous, le contrat devra tre dnomm surcomplmentaire et spcifier que son
intervention vient sous dduction du remboursement opr par le rgime dassurance maladie
obligatoire et le (ou les) contrat(s) dassurance maladie complmentaire, dans la limite des frais
rels.
On dnomme en outre contrat socle le contrat complmentaire intervenant en premier aprs la
prise en charge par lassurance maladie obligatoire. Le contrat surcomplmentaire peut tre
souscrit auprs du mme organisme dassurance que le contrat socle ou auprs dun organisme
diffrent ; dans tous les cas, il sagit dun contrat juridiquement distinct du contrat socle.
Prcision :
Un contrat avec des options est un contrat unique : les options souscrites dans le cadre dun
contrat ne constituent pas un contrat juridiquement distinct dudit contrat. Ds lors, ces options ne
peuvent pas tre considres comme constituant des contrats surcomplmentaires.
Aussi, dans le cas dun contrat donnant la possibilit de souscrire des options, le respect des
critres de responsabilit doit tre regard pour lensemble des garanties souscrites dans le cadre
de ce contrat (base + options). Ainsi, si par le jeu des options souscrites le contrat, pris dans sa

globalit, ne respecte pas lensemble des critres dfinis aux articles R. 871-1 et R. 871-2 du code
de la scurit sociale (par exemple, non respect des plafonds de prise en charge), le contrat est
globalement rput non responsable et ne peut donc prtendre lapplication des dispositions
du 1er alina de larticle L. 871-1 du mme code.
A. Respect du critre de prise en charge maximale par les contrats surcomplmentaires
En ce qui concerne le contrat surcomplmentaire, le respect des rgles de prise en charge
maximale dfinies par larticle R. 871-2 du mme code, est regard eu gard aux prises en charge
dj effectues par lassurance maladie obligatoire et le contrat socle (et les ventuels contrats
surcomplmentaires intervenant en amont).
En pratique, la rdaction des garanties soumises des rgles de prise en charge maximale doit,
pour que le contrat surcomplmentaire soit qualifi de responsable , mentionner un montant
maximal de prise en charge, compte tenu des prises en charge dj effectues par lassurance
maladie obligatoire et le ou les contrats complmentaires intervenant avant le contrat considr,
conforme aux plafonds fixs par larticle R. 871-2 du code de la scurit sociale.
Ainsi, la rdaction suivante des garanties frais doptique serait considre comme garantissant
le respect des rgles de prise en charge maximale dfinie par ledit article R. 871-2 :
Couverture des frais doptique pour deux foyers simples hauteur de 470 (dont 150 pour la
monture) raison dune prise en charge tous les deux ans. Ce montant sentend y compris les
remboursements dj oprs par lassurance maladie obligatoire ainsi que par les garanties
complmentaires souscrites qui interviennent avant la garantie prvue au prsent contrat, et dans
la limite des frais facturs.
B. Respect du critre de prise en charge minimale par les contrats surcomplmentaires
Le contrat surcomplmentaire nest pas tenu de respecter lui seul lensemble des obligations
minimales de prise en charge. Ainsi, le respect des rgles de prise en charge minimale dfinies
par larticle R. 871-2 du mme code, peut tre regard eu gard aux prises en charge dj
effectues par le contrat socle (et les ventuels contrats surcomplmentaires intervenant en
amont).
En pratique, la rdaction des garanties soumises des rgles de prise en charge minimale doit,
pour que le contrat surcomplmentaire soit qualifi de responsable , mentionner leur prise en
charge, ventuellement sous dduction des prises en charge dj effectues par le ou les contrats
complmentaires intervenant avant le contrat considr.
Ainsi, la rdaction suivante de la garantie prise en charge du ticket modrateur serait
considre comme garantissant le respect des rgles de prise en charge minimale dfinie par ledit
article R. 871-2 :
Prise en charge du ticket modrateur sur les consultations et actes raliss par les
professionnels de sant dduction faite des prises en charge opres par les assurances
complmentaires qui interviennent avant la garantie prvue au prsent contrat. .
Il convient donc, pour quun contrat surcomplmentaire puisse tre considr comme
responsable que les garanties quil propose :
- soient rdiges en diffrentiel par rapport aux prises en charge effectues par lassurance
maladie obligatoire et dventuels contrats complmentaires intervenant en amont ;
- et respectent les plafonds de prise en charge dfinis par les articles R. 871-2 du code de la
scurit sociale.

11

Tableau rcapitulatif des cas de figure envisageables

Respect par
le

Contrat socle

Contrat surcomplmentaire

Interdictions
Interdictions
Garanties Plafonds de
Garanties Plafonds de
Responsable de prise en
Re sponsable
de prise en
planchers garanties (1)
planchers
garanties
charge
charge
oui
oui
cas 1
oui
oui
oui
oui
oui
oui
non
non (2)
cas 2
non
non
non
cas 3
oui
non
oui
oui
non
oui
non
non
cas 4
oui
oui
non
non (3)
oui
non
cas 5
oui
oui
oui
non
oui
non
cas 6
oui
oui
oui
non
oui
oui (4)
cas 7
oui
oui
oui
oui
non
oui
(1) le respect des plafonds de garantie s'apprcie au regard de la somme des garanties offertes par l'assurance maladie
obligatoire, le contrat socle et le contrat surcomplmentaire
(2) si le contrat socle ne respecte par les interdictions de prise en charge, le contrat surcomplmentaire ne peut tre considr
comme responsable
(3) si le contrat socle ne respecte par les plafonds de garantie, le contrat surcomplmentaire ne peut tre considr comme
les respectant et ne peut donc tre responsable
(4) le contrat surcomplmentaire qui ne respecte pas l'obligation des prises en charge minimales est rput responsable si
celles-ci sont garanties par le contrat socle
des

C. Cas particuliers
Le respect des obligations minimales et des limites de prise en charge fixes pour le bnfice du
caractre responsable des contrats complmentaire couvrant un assur relevant du rgime
local dAlsace-Moselle ou dun rgime obligatoire dassurance maladie offrant des prestations en
nature suprieures celles du rgime gnral (rgime des industries lectriques et gazires
notamment) sapprcie compte tenu du remboursement global des frais de soins concerns au
titre de lensemble des garanties dassurance maladie complmentaire dont bnficie cet assur
(garanties offertes par le rgime local auxquelles sajoutent celles de son contrat complmentaire
en sant).
***
Les organismes chargs de contrler le bnfice des dispositifs prvus par le 1er alina de larticle
L. 871-1 du code de la scurit sociale, en lien avec le fonds CMU, effectueront des oprations de
contrle dans les conditions de droit commun. Ils sont invits prendre en compte, pour les
contrles oprs au titre des annes 2015 2017, les contraintes juridiques et techniques
auxquelles le souscripteur ou adhrent et lorganisme de protection sociale complmentaire
pourraient avoir t confronts ainsi que les diligences effectues pour mettre en conformit leurs
garanties avec les dispositions prvues aux articles L. 871-1 et L. 871-2 du mme code.

Pour les ministres et par dlgation,

T. FATOME
Le directeur de la scurit sociale

Annexe 1
Calcul de la prise en charge maximale des dpassements dhonoraire pour les mdecins
non adhrant au contrat daccs aux soins (CAS)
En vertu du 2 de larticle R. 871-2 du code de la scurit sociale, le calcul du plafond maximal de
prise en charge des dpassements dhonoraires des mdecins nayant pas adhr au CAS
seffectue comme suit :
Montant maximal de prise en charge du dpassement dhonoraire des mdecins nayant pas
adhr au CAS compter de 2017
- Limite n1 = 100% du tarif opposable 2
- Limite n2 3 = Montant du dpassement dhonoraires pris en charge par le contrat responsable
pour les mdecins ayant adhr au CAS, duquel est t un montant correspondant 20% du tarif
opposable1.
Le montant du dpassement dhonoraire pris en charge par le contrat responsable pour les
mdecins ayant adhr au CAS retenir pour le calcul de la limite n2 stablit comme suit : taux
ou montant maximal de dpassement dhonoraire pris en charge pour les mdecins adhrant au
CAS fix par le contrat appliqu au tarif opposable1 pratiqu par le mdecin nayant pas adhr
un CAS.
La valeur la plus faible de ces deux limites correspond au plafond opposable.
NB : En vertu du 1 de larticle R.871-2 du code de la scurit sociale, la prise en charge totale
maximale des actes et consultations des mdecins seffectue comme suit :
Montant maximal de prise en charge par le contrat responsable
= TM la participation forfaitaire de 1. + dpassement dhonoraires dans la plus petite des deux
limites dfinies ci-dessus.
Exemple : le contrat prvoit un plafond de prise en charge des dpassements dhonoraires des
mdecins ayant adhr au CAS 60% du tarif opposable.
Montant maximal de prise en charge du dpassement dhonoraires des mdecins nayant pas
adhr au CAS compter de 2017
Le tarif opposable de la consultation ou de lacte factur par le mdecin non adhrant au CAS =
X
Les deux plafonds sont les suivants :
- limite 1 = (100% de X) = X
- limite 2 = (60% de X) (20% de X) = 40% de X
Rsultat : dans ce cas, cest la limite 2 qui sapplique
Montant maximal de prise en charge par le contrat responsable
Au plafond retenu, sajoute celui du ticket modrateur (30% de X), dduction faite de la
participation forfaitaire de 1. Le montant total pouvant tre rembours par lorganisme
complmentaire correspond donc :
= (30% de X) + (40% de X) = 70% de X
Cas pratique pour une consultation

Le tarif opposable retenir est celui figurant sur le dcompte de lassurance maladie pour lacte ou la
consultation effectu par le mdecin nayant pas adhr un CAS.
3
Plafond retenir dans lhypothse o le contrat responsable prvoit un plafonnement du dpassement
dhonoraire pour les mdecins ayant adhr au CAS

13

Montant maximal de prise en charge du dpassement dhonoraire des mdecins nayant pas
adhr au CAS compter de 2017
Le tarif opposable de la consultation facture par le mdecin non adhrant au CAS est de 23.
Les deux plafonds sont les suivants :
- limite 1 = (100% de 23) = 23
- limite 2 = (60% de 23 soit 13,80) (20% de 23 soit 4,60) = 9,20
Rsultat : cest la limite n2 qui sapplique, ces t--dire 9,20.
Montant maximal de prise en charge par le contrat responsable
Au plafond retenu, sajoute celui du ticket modrateur (30% de 23), dduction faite de la
participation forfaitaire de 1. Le montant total pouvant tre rembours par lorganisme
complmentaire correspond donc :
= 6,90 -1 + 9,20 = 15,10
La majoration de la participation de lassur et les dpassements dhonoraires facturables en cas
de non respect du parcours de soins ne peuvent tre pris en charge au titre des contrats
responsables.

Annexe 2
Montants minimaux et maximaux de prise en charge des quipements optiques (verres et
monture) lorsque le contrat prvoit une couverture optique en sus des tarifs de
responsabilit

Verres

Planchers et plafonds de prise en


charge par quipement
(verres et monture)

- Minimum : 50
Deux verres simple foyer dont la sphre est [- Maximum : 470 dont 150 au
6,00 et + 6,00] et dont le cylindre est + 4,00
maximum pour la monture
Verre 1 :
Un verre simple foyer dont la sphre est [- 6,00 et
+ 6,00] et dont le cylindre est + 4,00
Verre 2 :

- Minimum : 125

Un verre simple foyer dont la sphre est ]- 6,00 - Maximum : 610 dont 150 au
ou + 6,00[
maximum pour la monture
ou
Un verre simple foyer dont le cylindre est > +
4,00
Un verre multifocal ou progressif
Verre 1 :
Un verre simple foyer dont la sphre est [- 6,00 et
+ 6,00] et dont le cylindre est + 4,00
Verre 2 :

ou

- Minimum : 125

- Maximum : 660 dont 150 au


Un verre multifocal ou progressif sphro- maximum pour la monture
cylindrique dont la sphre est ]- 8,00 + 8,00[
Un verre multifocal ou progressif sphrique dont
la sphre est ]-4,00 + 4,00[

Deux verres simple foyer dont la sphre est ]ou 6,00 + 6,00[
- Minimum : 200
ou
Deux verres simple foyer dont le cylindre est > - Maximum : 750 dont 150 au
+ 4,00
maximum pour la monture
Deux verres multifocaux ou progressifs
Verre 1 :
Un verre simple foyer dont la sphre est ]- 6,00
ou + 6,00[
ou
Un verre simple foyer dont le cylindre est > +
4,00
- Minimum : 200
Un verre multifocal ou progressif
- Maximum : 800 dont 150 au
maximum pour la monture
Verre 2 :
Un verre multifocal ou progressif sphroou cylindrique dont la sphre est ]- 8,00 + 8,00[
Un verre multifocal ou progressif sphrique dont
la sphre est ]-4,00 + 4,00[
ou

Deux verres multifocaux ou progressifs sphro- Minimum : 200


cylindriques dont la sphre est ]- 8,00 + 8,00[
- Maximum : 850 dont 150 au
Deux verres multifocaux ou progressifs
maximum pour la monture
sphriques dont la sphre est ]-4,00 + 4,00[

15

A noter :
Ces conditions simposent galement aux contrats prvus aux articles D. 911-1 et suivants
(contrats conclus en application du II de l'article L. 911-7 du code de la scurit sociale) du code
de la scurit sociale. Ainsi, la combinaison des textes (dcret n2014-1025 du 8 septembre 2014
relatif aux garanties dassurance complmentaire sant des salaris mises en place en application
de larticle L. 911-7 du code de la scurit sociale et dcret n 2014-1374 du 18 novembre 2014
relatif au contenu des contrats dassurance maladie complmentaire bnficiant daides fiscales et
sociales) emporte les consquences suivantes pour les garanties que doivent proposer les
contrats collectifs :
- les planchers sont identiques sauf :
 pour les verres simple foyer dont la sphre est comprise entre - 6,00 et + 6,00 dioptries et dont
le cylindre est infrieur ou gal + 4,00 dioptries : le plancher est de 100 pour les garanties
dassurance complmentaire sant des salaris et de 50 pour les contrats responsables ;
 pour les verres mixtes (corrections vises au b ou au d du 3 de larticle R.877-2 du code de
la scurit sociale) : le plancher est de 150 pour les garanties dassurance complmentaire sant
des salaris et de 125 pour les contrats responsables ;
- les plafonds sont identiques.

Annexe 3
Schma explicatif de lentre en vigueur du nouveau cahier des charges

Cas gnral

Absence
de
contrat
conclu
avant le 1er avril
2015.

Cas particulier des contrats


collectifs obligatoires pris
sur le fondement dun acte
juridique
mentionn

larticle L. 911-1 du CSS

Existence
dun
contrat en cours
au 1er avril 2015.

Lacte a t sign ou
modifi postrieurement au
18 novembre 2014

Oui
Le contrat
doit
respecter
le
nouveau cahier des
charges
pour
bnficier
du
rgime dfini au L.
871-1 du code de
la scurit sociale
(CSS)

Le contrat continue
bnficier
du
rgime
mentionn larticle L.
871-1 du CSS, jusqu la
prochaine
chance
principale et au plus tard
le 1er janvier 2018
Le contrat doit respecter,
lors de la prochaine
chance principale, le
nouveau
cahier
des
charges pour continuer
bnficier de ce rgime.

Non

Les contrats pris sur la base de cet


acte doivent respecter le nouveau
cahier des charges au plus tard le 1er
janvier 2018 pour continuer
bnficier du rgime fiscal et social
favorable, quelle que soit la date de
souscription ou de renouvellement.