CAPITULO X HEMINEGLIGENCIAS

HEMINEGLIGENCIAS
Segn la Real Academia la negligencia es el "descuido", "omisin" o falta de aplicacin.
El concepto de negligencia como sntoma neuropsicolgico o conductual implica el
fallo en atender a un estmulo de forma que la respuesta al mismo, ya sea orientarse
hacia l o actuar sobre l, est alterada o ausente. Y adems puede implicar la ausencia
o disminucin de actividad espontnea del hemicuerpo o en el hemiespacio
contralateral a la lesin cerebral causal. Siempre bajo la premisa de que no existen
trastornos elementales sensoriales o motores a los que se pudiera atribuir dichos fallos.
Desde un punto de vista fundamentalmente terico los sndromes clnicos no suelen ser
puros podemos describir:
Negligencia atencional o sensorial
- Heminegligencia o hemi-inatencin sensorial.
- Extincin sensorial.
- Negligencia espacial.
- Negligencia personal.
Negligencia intencional o motora
- Hemiakinesia.
- Extincin motora.
- Hipokinesia.
- Impersistencia motora.
Negligencia afectiva
Negligencia representacional
Veremos qu sntomas aparecen en cada uno de estos cuadros y cmo explorarlos.
NEGLIGENCIA ATENCIONAL O SENSORIAL
Heminegligencia
Se refiere a un dficit en la consciencia de estmulos contralaterales en pacientes con
lesiones en localizaciones distintas de las reas sensoriales primarias o de los sistemas
de proyeccin sensorial.

En algunos casos puede ser imposible distinguir una inatencin

severa de un defecto aferente (hemianestesia o hemianopsia) sin
saber cul es el lugar de la lesin.

La heminegligencia puede ser a estmulos de distinta modalidad

(visuales, auditivos, tctiles), ya sea localizados en el espacio o sobre
el propio cuerpo; o bien depender de la localizacin del estmulo, en
el campo visual o en relacin con el cuerpo del paciente.
As para explorarlo se deben utilizar estmulos somestsicos como
para la exploracin de sensibilidad (aguja, algodn), auditivos (el
diapasn ante uno y otro odo, mejor audiometra), visuales
(campimetra por confrontacin, con la mirada del paciente dirigida al
frente, hacia la lesin y en direccin contraria a la lesin). Los
estmulos deben presentarse al azar en uno y otro campo estimular
(hemiespacio, hemicuerpo).
Extincin sensorial
A veces la heminegligencia es tan sutil que slo se descubre
utilizando una estimulacin simultnea bilateral: el paciente informa
nicamente del estmulo aplicado en el lado ipsilesional. Cuando al
explorar una posible heminegligencia la respuesta a estmulos en el
lado contralesional sea normal, se debe realizar una estimulacin
doble simultnea a la bsqueda de un fenmeno de extincin.
Negligencia espacial
Cuando a los pacientes con negligencia espacial se les pide que realicen una variedad
de tareas en el espacio "olvidan" el hemiespacio contralateral a la lesin. Por ejemplo,
el dibujo de una flor, la biseccin de una lnea, el tachado de lneas.
Puede fallar en el hemiespacio contralesional considerando su propio cuerpo el centro, o
fallar en actuar sobre una mitad del estmulo.
Este defecto se puede detectar ya en la conducta del paciente (slo come de medio plato,
slo lee la mitad de un prrafo o escribe nicamente en una mitad de la hoja) o explorar
mediante tares clsicas:
Test de "cancelacin" o de tachado: se le pide que tache las lneas dibujadas en un
papel colocado ante l. Falla en tachar las lneas situadas en el lado contralesional
de la pgina (figura 1). El test se puede hacer ms sensible si en la pgina hay
estmulos, que debe tachar, y distractores, otros dibujos, que no debe tachar
(figura 2).
Test de biseccin de una lnea: desplaza la lnea media hacia el lado ipsilesional;
puede ser ms evidente si se usan lneas largas o si se colocan en el espacio
contralesional.
Copia de un dibujo o dibujo espontneo (figura 3).
Colocacin de los nmeros en la esfera de un reloj (figura 4).
Negligencia personal (hemi-asomatognosia)
El paciente no reconoce que sus extremidades contralesionales le pertenecen.

No lo reconocen y lo niegan explcitamente (verbalmente) incluso ante la evidencia

(anosognosia), o bien lo aceptan de modo impersonal: "s, deben ser mas pues estn
unidas a mi cuerpo", pero se refieren a ellas como objetos.
Hay, por lo general, un componente intencional pues suelen olvidarse de su aseo y
vestido.
NEGLIGENCIA INTENCIONAL O MOTORA
Existen pacientes que, pese a ser conscientes del estmulo, no responden a l, sin que
exista una paresia que lo justifique.
Se pueden considerar cuatro tipos:
Akinesia
La akinesia es un fallo en la iniciacin del movimiento que no puede ser atribuido a
disfuncin en el sistema motor (msculo, unin neuromuscular, segunda
motoneurona, sistema crtico-espinal), sino mas bien a una alteracin en los sistemas
necesarios para activar las motoneuronas.
Puede afectar a diferentes partes del cuerpo y variar dependiendo de la parte del espacio
en que se mueve el miembro afecto o la direccin hacia donde lo hace.
La akinesia direccional es una reluctancia a mover un miembro en direccin
contralateral a la lesin ciertas formas de parlisis de la mirada son akinesias
direccionales que suele asociarse a una tendencia motora ipsilateral (digamos que los
movimientos en esa direccin estn "favorecidos"). As, por ejemplo, con una lesin
derecha el brazo izquierdo, akintico en el hemiespacio izquierdo, es menos akintico
cuando se mueve en el hemiespacio derecho.
La akinesia puede ser de evocacin exterior o "exgena" (puesta de manifiesto al
responder a un estmulo externo) o "endgena": tendencia a no mover
espontneamente un miembro. Para determinar si existe esta akinesia endgena es
importante observar la conducta espontnea.
Para explorar la de evocacin exterior es clsica la tarea de respuesta cruzada (Watson
1978): Se instruye al sujeto para que responda con el brazo derecho a un estmulo
situado en el hemiespacio izquierdo y con el brazo izquierdo al situado en el
hemiespacio derecho:
Existe dficit sensorial o negligencia sensorial si no responde a un estmulo
contralesional usando el brazo ipsilesional.
Existe akinesia de evocacin externa si falla al movilizar la extremidad
contralesional ante un estmulo presentado en el espacio ipsilesional (es decir, no
afectado por la negligencia).
Para examinar la akinesia endgena se utiliza una tarea diseada por De Renzi (1970):
se tapan los ojos al sujeto y se le pide que recoja de la mesa frente a l monedas situadas

al azar en ambos hemiespacios, primero con una mano y luego con la otra; el miembro
afecto no se mueve en todo el espacio contralateral a la bsqueda de las monedas (la
tarea es endgena porque el paciente no puede ver las monedas y debe iniciar la
conducta de exploracin en ausencia de estmulos externos).
Extincin motora
A veces slo aparece la akinesia contralesional cuando se mueven simultneamente
ambos miembros. Para examinarla se pide al paciente que mueva la parte del cuerpo que
ha sido estimulada mientras se hace una estimulacin simultnea; los pacientes con
extincin motora dicen haber notado la estimulacin en ambas partes (no hay extincin
sensitiva), pero slo mueven el miembro ipsilesional.
Hipokinesia
Pacientes con defectos leves en el sistema intencional pueden no fallar en iniciar
respuestas pero las inician despus de un lapso anormalmente largo. Este retraso
constituye la hipokinesia. Si el retraso es notorio se puede detectar fcilmente, pero si
los defectos son sutiles se necesita medir con precisin el tiempo de reaccin, usando
paradigmas de tiempo de reaccin simple para que no interfiera con la medicin una
alteracin de la atencin o bradipsiquia.
Impersistencia motora
La impersistencia motora es la falta de capacidad para mantener una accin.
Es el equivalente motor de la alteracin de la atencin llamada distractibilidad (el
paciente se "distrae" de la accin y la abandona). Se explora pidiendo al sujeto que
mantenga durante 20 segundos una posicin (por ejemplo ojos cerrados, boca abierta,
lengua protuida).
NEGLIGENCIA AFECTIVA
La negligencia afectiva puede acompaar a una anosognosia (inconsciencia o incluso
negacin de la hemiparesia contralesional), o bien aunque sean conscientes del dficit
neurolgico, parece no importarles, no sentirse concernidos por el mismo.
EGLIGENCIA REPRESENTACIONAL
Si se le pide al paciente, por ejemplo, que recuerde su habitacin vindola desde la
puerta, no puede recordar lo que hay en la habitacin situado en el espacio
contralesional. Si imaginariamente cambia de posicin en la habitacin s puede
recordar esos objetos que desde la nueva posicin ya no estn en el espacio
contralateral. Es como si el paciente inspeccionara una imagen mental o representacin.
MECANISMOS SUBYACENTES
Negligencia sensorial (inatencin)
Hay cuatro hiptesis:
Sensorial. Battersby 1956. La negligencia se debe a una disminucin de
"entradas" sensoriales, ms un fondo de funcin mental disminuida.
Sprague 1961. Hay una prdida de la configuracin de la entrada sensorial al

cerebro, especialmente al neocrtex.

Esquema corporal. Brain 1941. Los lbulos parietales contienen el esquema
corporal y median la percepcin espacial. Lesiones parietales, en consecuencia,
provocan que el paciente no sea capaz de reconocer ni la mitad de su cuerpo ni la
mitad del espacio.
Amorfosntesis. Denny-Brown y Banker 1954. La inatencin es una alteracin
cortical de la sensacin que determina una incapacidad para sintetizar ms de
unas pocas propiedades del estmulo sensorial, dando como resultado una
alteracin en la sntesis de estmulos sensoriales mltiples. El sndrome de
negligencia se adscribi a un defecto en la sumacin espacial de las propiedades
del estmulo que ellos llamaron amorfosntesis.
Atencional. Alguna de las primeras publicaciones sobre el sndrome de
negligencia se referan a defectos en la atencin. Popelreuter (1917) introdujo el
trmino inatencin. Brain (1941) y Critchley (1966) fueron tambin ardientes
defensores de esta opinin.
Las hiptesis perceptuales o sensoriales no pueden explicar todos los casos de
negligencia, puesto que a menudo estos aparecen en lesiones situadas fuera de las
vas sensitivas.
Los estudios de potenciales evocados en animales con negligencia unilateral han
demostrado cambios en las ltimas ondas (que se saben estn influidas por
cambios en la atencin y significacin del estmulo) y no en las primeras
(sensoriales). Es ms, la negligencia es a menudo multimodal, por lo que no
puede explicarse por un defecto sensorial nico.
La negligencia unilateral en seres humanos y monos puede provocarse por
lesiones en muy diferentes regiones cerebrales. Estas incluyen:
- corteza de la unin temporo-parietal;
- reas lmbicas como el giro del cngulo;
- reas subcorticales como el tlamo y la formacin reticular mesenceflica;
Heilman, Valenstein y Watson proponen que la inatencin o negligencia sensorial es un
desorden de la alerta-atencin inducido por una disfuncin en una red crtico-lmbicoreticular. Esta red estara compuesta por:
Formacin reticular mesenceflica (FRM): en monos y gatos lesiones
bilaterales de la FRM producen coma. Las lesiones unilaterales discretas
producen negligencia contralateral, que probablemente sea debida a hipoalerta
del hemisferio correspondiente puesto que la estimulacin de la FRM se asocia
con conducta de alerta y desincronizacin del EEG; una medida fisiolgica de la
alerta y la estimulacin unilateral induce mayor desincronizacin del EEG en el
hemisferio ipsilateral que en el contralateral.
La FRM proyecta al crtex difusamente, probablemente a travs de las vas de
acetilcolina que parten del ncleo basal.
Por otra parte, la FRM acta sobre el ncleo reticular del tlamo. El ncleo
reticular proyecta a los ncleos de relevo sensorial del tlamo inhibiendo su
descarga hacia el crtex. La estimulacin rpida de la FRM o la alerta conductual
inhiben el ncleo reticular (NR) con lo que aumenta la transmisin de los ncleos
de relevo sensorial talmicos hacia el crtex.

 Existen vas crticofugales, procedentes del crtex de asociacin unimodal,

que proyectan sobre el ncleo reticular, unas activndolo, cuando interesa la
habituacin a un estmulo repetido; otras inhibiendlo, cuando el estmulo es
nuevo, para permitir una mayor llegada de informacin desde los ncleos de
relevo sensorial del tlamo. Estas vas van selectivamente desde cada corteza
unimodal a las zonas del ncleo reticular relacionadas con los ncleos talmicos
especficos (cada crtex de asociacin unimodal proyecta a la parte especfica del
ncleo reticular de forma que regula la entrada de impulsos de la correspondiente
modalidad sensorial).
reas de asociacin polimodal y supramodal. Estas parecen tener una
capacidad de inhibicin ms difusa sobre el ncleo reticular y originan, tras el
anlisis cortical, un aumento de alerta generalizada. Puede que tambin proyecten
directamente sobre la FRM.
El significado o importancia de un estmulo viene determinado, en parte, por las
necesidades del organismo. El sistema lmbico informa de las necesidades
biolgicas y el lbulo frontal sobre metas e intereses. Las reas corticales
polimodales y supramodales reciben abundantes conexiones frontales y lmbicas.
Estas conexiones pueden proporcionar el sustrato anatmico mediante el cual los
estados emocionales influyan en el procesamiento del estmulo.
El resumen de las interacciones propuestas puede seguirse en la figura 5.
La inatencin unilateral puede ser consecuencia de lesiones unilaterales en la FRM ya
sea por prdida de inhibicin del NR (lo cual disminuira la transmisin talmica al
crtex), o por falta de "alertizacin" del crtex, o ambas. La lesiones en la corteza
unimodal originan prdida contralateral en la sensacin correspondiente o incapacidad
para sintetizar los estmulos sensoriales contralaterales. Las colaterales
corticotalmicas desde estas cortezas al NR sirven a la habituacin o atencin. Las
lesiones unilaterales de las cortezas polimodales o supramodales que proyectan a la
FRM y al NR causan inatencin contralateral porque el sujeto no puede ser alertado
por, o procesar estmulos complejos contralaterales. Si la lesin es en el lbulo
parietal inferior, debido a sus proyecciones recprocas con las reas polimodales y el
sistema lmbico, el sujeto puede ver mermada su capacidad para determinar la
importancia del estmulo.
Extincin
La extincin es un fenmeno que puede observarse tambin en sujetos normales.
Teora sensorial. Dado que pacientes con deaferentizacin parcial pueden
presentar extincin se ha postulado un mecanismo sensorial. Se han usado
mtodos psicofsicos para demostrar que en sujetos normales el umbral sensorial
de un lado se eleva cuando el lado opuesto es estimulado simultneamente
(oscurecimiento). Si este fenmeno ocurre en un paciente con un umbral ya de
por s elevado por una lesin aferente, podra originar una respuesta de extincin.
Supresin e inhibicin recproca. Nathan y Reider 1946. Sostienen que el
hemisferio sano inhibe al daado ms de lo que ste puede inhibir al sano;
consecuentemente los estmulos contralaterales al hemisferio daado no son

percibidos si a la vez se estimula el lado normal. Se supone que la inhibicin se

efecta va transcallosa.
Teora de interferencia. Birch 1967. Propuso que el hemisferio lesionado
procesa la informacin ms lentamente que el sano. Debido a esta "inercia", el
lado daado est ms sujeto a interferencia que el sano. En apoyo de su hiptesis
han demostrado que estimulando el hemiespacio contralesional antes que el
ipsilateral se reduce la extincin; sin embargo la estimulacin del lado
ipsilesional (hemisferio sano) antes que el contralesional no tiene efecto sobre la
extincin.
Teora de la atencin limitada o de la capacidad. Los estmulos simultneos
bilaterales normalmente se procesan simultneamente, cada hemisferio los
contralaterales y cada hemisferio tiene una "tendencia" atencional hacia el
hemiespacio o hemicuerpo contralateral. Un hemisferio daado generalmente el
derecho puede ser incapaz de atender a los estmulos contralaterales...
Estas teoras no son mutuamente excluyentes.
Negligencia hemiespacial
Los pacientes con negligencia hemiespacial fracasan en las acciones realizadas en el
hemiespacio opuesto a su lesin aunque usen su mano ipsilesional "normal". Esto
sugiere que cada hemisferio es responsable no slo de la recepcin de estmulos
procedentes del hemiespacio contralateral y del control de los miembros contralaterales,
sino tambin de la atencin y de la intencin en el hemiespacio contralateral.
El hemiespacio es un concepto complejo puesto que se puede definir segn:
el hemicampo visual (posicin de los ojos)
la posicin de la cabeza
la posicin del cuerpo
Con los ojos y la cabeza mirando al frente, los hemiespacios definidos de estas tres
formas son congruentes. Pero por, ejemplo, si los ojos se dirigen hacia la derecha, sin
mover cabeza ni cuerpo, el campo visual izquierdo queda en buena parte dentro del
hemiespacio derecho (definido este por la lnea media de la cabeza y el cuerpo).
Existe evidencia sugerente de que los hemicampos definidos por la posicin de la
cabeza y el cuerpo son importantes en determinar los sntomas de la negligencia
hemiespacial.
La evidencia experimental en sujetos normales sostiene la hiptesis de que cada
hemisferio est organizado, al menos en parte, para mediar la actividad en el
hemiespacio contralateral.
Si un sujeto normal fija la mirada en un objeto situado en la lnea media y mantiene
cada brazo en su hemiespacio, al recibir un estmulo visual derecho responder mas
rpidamente con su brazo derecho que con el izquierdo; se supuso que era debido al
modelo de vas anatmicas de transmisin, dado que la informacin llega a, se procesa
en y se enva la orden motora desde al mismo hemisferio (si hubiera que mover el brazo
izquierdo se tardara porque la informacin visual llegada al lbulo occipital izquierdo
tendra que cruzar el cuerpo calloso hasta la zona motora derecha, que enviara la orden
al brazo izquierdo).
Si se hace el mismo experimento cruzando las manos de forma que la mano derecha

deba responder en el hemiespacio izquierdo, entonces el tiempo de reaccin ms rpido

se obtiene en la mano que est localizada en la misma mitad del espacio que el estmulo
(en nuestro ejemplo, ahora la mano izquierda que est localizada en el hemiespacio
derecho), y ahora s que la informacin ha tenido que cruzar el cuerpo calloso!
Las teoras cognitivistas han atribuido estos hallazgos experimentales a una "tendencia
natural" a responder a un estmulo lateralizado con la mano que se encuentre en la
posicin correspondiente (la que est ms cerca).
Otra posibilidad es que cada hemisferio sea relevante en la realizacin de acciones
intencionales en el hemiespacio contralateral, independientemente de qu mano se use
para responder. Es decir, cada hemisferio media la atencin y la intencin en el espacio
egocntrico contralateral, independientemente de qu hemicampo sensorial o
extremidad se est usando.
El sustrato neural subyacente a esta organizacin hemiespacial egocntrica de los
hemisferios no se conoce.

Hiptesis
Hiptesis atencional
inatencin o inconsciencia. Los pacientes no son conscientes de
los estmulos en el hemiespacio "descuidado". As, en las tareas de
biseccin de una lnea, no se aperciben de una porcin del lado
izquierdo de dicha lnea por lo que sealan la mitad del trozo del
que son conscientes, desplazndose por tanto a la derecha.
tendencia atencional ipsilesional. La severidad de una
heminegligencia izquierda puede disminuir mediante instrucciones
para atender a estmulos contralaterales y aumentar con
instrucciones para atender a estmulos ipsilesionales. Esto modifica
la atencin en un sentido arriba-abajo. Tambin puede modificarse
la negligencia por la novedad del estmulo, lo que influencia la
atencin en un sentido abajo-arriba. Kinsbourne (1970) sugiri que
esto se deba a que cada hemisferio inhiba al opuesto; un
hemisferio lesionado deja de inhibir y as aparece la tendencia
atencional ipslesional. Pero Ladavas (1990) encontr que el cambio
de atencin entre estmulos alineados verticalmente era ms lento si
se los situaba en el hemiespacio contralesional que en el
ipsilesional, lo cual no poda explicarse por "competencia entre
hemisferios", sino que favoreca la hiptesis de que el hemisferio
lesionado era "hipoactivo".
fallo en "desprenderse" de estmulos ipsilesionales. Posner
(1984) propuso su modelo de movimiento de la atencin en tres
pasos: primero el sujeto debe "desprender" su atencin del objeto
en que la tiene fijada, luego hacer el cambio hacia otro objeto y, por
ltimo, "fijarse" en el nuevo objeto.
En sus investigaciones lleg a la conclusin de que la lesin
parietal produce una dificultad para "desprenderse" del estmulo
atendido y mover la atencin hacia un nuevo estmulo:
Si a un sujeto se le da una pista visual del lado del espacio

extrapersonal en que va a aparecer el estmulo al que debe

responder, el tiempo de reaccin disminuye si la pista es vlida,
pero si es falsa el tiempo de reaccin aumenta. Si este paradigma se
utiliza en pacientes con lesiones parietales, al dar pistas falsas en el
espacio ipsilesional, se produce una prolongacin anormal del
tiempo de reaccin a estmulos contralesionales (el paciente se
queda "enganchado" a la pista falsa y tarda en cambiar su atencin
hacia el estmulo presentado en el hemiespacio contralesional).
reduccin de la capacidad de atencin. Si en la tarea de
cancelacin, en lugar de tachar las lneas se le pide que las borre,
en teora disminuye la cantidad de atencin requerida por la tarea al
disminuir los estmulos, y, de hecho, la ejecucin mejora; aun as
quedan lneas, las de ms a la izquierda, sin borrar, lo que sugiere
que el sujeto es incapaz de "llevar" su atencin completamente a su
izquierda, aunque no haya estmulos a los que "engancharse" a su
derecha.
Hiptesis motor-intencional. Aunque la atencin sensorial y la
intencin motora suelen estar muy unidas (cuando uno est
atendiendo en una direccin est preparado para actuar en esa
direccin), existen pacientes en los que es evidente que ambos
procesos pueden ser disociados. As aunque el paciente sea
consciente de la presencia de un estmulo en el espacio
contralesional, falla la accin sobre ese estmulo, ya sea por una
reducida habilidad para actuar en ese hemiespacio, o porque
presenta una tendencia intencional a actuar en el hemiespaciio
ipsilesional. Por ejemplo se le pide al paciente que lea una letra en
el extremo izquierdo de una lnea antes de biseccionarla, as se est
seguro de que es consciente de la longitud total de la lnea (la ha
inspeccionado completamente) a pesar de lo cual los pacientes
realizaban mejor la tarea cuando la lnea se situaba en el espacio
ipsilesional que en el contralesional.
Hiptesis representacional de la negligencia hemiespacial. Las
observaciones de Denny Brown y Bisiach de que los pacientes
pueden presentar un defecto de memoria en un hemiespacio con
respecto al cuerpo hicieron que Bisiach atribuyera los sntomas de
negligencia a la destruccin de la representacin del hemiespacio
izquierdo almacenada en el hemisferio derecho.
El "constructo" atencin se deriva del conocimiento de que el
cerebro humano tiene una capacidad limitada de procesar
informacin simultneamente. En consecuencia el organismo debe
seleccionar qu estmulo procesa y hasta dnde. Excepto para los
estmulos nuevos de significado indeterminado, la atencin se
dirige de arriba a abajo; es decir, el conocimiento o las
representaciones pueden dirigir el proceso de seleccin (qu es
atendido).
Hay al menos dos representaciones necesarias para realizar una
tarea espacial: la del objetivo y la del espacio. Se supone que en

pacientes con negligencia no debe existir una alteracin de la

representacin del objetivo puesto que en el hemiespacio
ipsilesional se le reconoce, pero s debe haber una prdida de
representacin del hemiespacio contralesional puesto que acta
como si no estuviera.
De forma parecida las representaciones mentales pueden tambin
dirigir la accin. El nmero de acciones independientes que uno
puede realizar tambin es limitado. As como se selecciona un
estmulo a procesar se seleccionan las acciones a realizar. Hay al
menos dos tipos de conocimiento que guan la accin: cmo
moverse y dnde actuar. Puesto que los pacientes con negligencia
espacial saben cmo actuar en el espacio ipsilesional, su fallo en
hacerlo en el contralesional no puede atribuirse a una prdida de la
representacin del cmo, sino del dnde.
La prdida de representacin (conocimiento) de una mitad del
espacio debera manifestarse por todos los sntomas mencionados
(fallo en la atencin, la intencin, la memoria y las imgenes
mentales). A menos que un paciente presente todos estos dficit la
negligencia hemiespacial no puede ser atribuida a prdida de la
representacin espacial. Y la mayora de los pacientes tienen
alguno pero no todos estos dficit.
Hiptesis exploratoria de la negligencia hemiespacial. Chedru
(1973) grab los movimientos oculares de pacientes con
heminegligencia espacial izquierda y demostr una falta de
exploracin del lado izquierdo del espacio. No haba parlisis: el
paciente poda mirar voluntariamente a su izquierda, pero no lo
haca de forma espontnea. Este defecto de exploracin puede
explicarse por cualquiera de las tres hiptesis previas.

Negligencia motora
La zona dorsolateral del lbulo frontal tiene conexiones con el crtex de asociacin
sensorial, crtex lmbico y formacin reticular. Las conexiones lmbicas (circunvolucin
cingulada anterior) pueden proporcionar al lbulo frontal informacin motivacional. Las
conexiones con la formacin reticular mesenceflica parecen importantes en los
mecanismos de alerta. Por estas razones la zona dorsolateral de lbulo frontal podra ser
un candidato ideal para la mediacin de respuestas a estmulos a los que el paciente est
atendiendo. Mientras que este rea puede que no sea crtica en cmo responder
(proporcionar instrucciones sobre trayectoria espacial y patrones temporales), puede
controlar cundo responder. De hecho, neuronas de respuesta visual situadas en el giro
arcuato aumentan su actividad en relacin temporal con el inicio de un estmulo y
precediendo al movimiento ocular. Sin embargo, las neuronas de respuesta visual del
lbulo parietal inferior responden al estmulo visual independientemente de la conducta
(es decir, haya despus un movimiento sacdico o no).
Existe evidencia de que el ncleo centro mediano parafascicular, uno de los ncleos
talmicos intralaminares no especficos, que tiene extensas conexiones con la zona
dorsolateral del lbulo frontal, est implicado en la mediacin de respuestas a estmulos

significativos. La estimulacin a alta frecuencia de dicho ncleo induce, va formacin

reticular mesenceflica, una inhibicin de los ncleos reticulares produciendo
desincronizacin del EEG y conducta de alerta. Hay indicios de que los ncleos
reticulares (NR) pueden ser inhibidos tanto desde una va de la formacin reticulada
mesenceflica como mediante un circuito ncleo talmico CM-Pf - fronto cortical - NR,
lo que sugiere que distintos tipos de conducta pueden ser mediados independientemente
por estos sistemas.
Los estmulos novedosos o lesivos, o la anticipacin de la respuesta a un estmulo
significativo, producen inhibicin del NR y un potencial de superficie sobre el crtex
frontal (variacin contingente negativa: cuando un estmulo de alerta precede a un
segundo estmulo que requiere una respuesta motora, aparece una onda negativa entre
ambos estmulos que se cree refleja la motivacin, la atencin o la expectacin); esta
onda desaparece si se bloquea el sistema CM-Pf - frontocortical - NR, si bien persiste la
respuesta de orientacin.
Skinner y Yingling (1977) interpretaron los datos como soporte a la idea de que el
sistema formacin reticulada mesenceflica - NR tiene un papel en la alerta tnica y el
sistema CM-Pf - frontocortical - NR en la atencin selectiva, o bien podemos entenderlo
como que prepara al organismo ya alertado para responder a estmulos significativos.
La demostracin de que las neuronas intralaminares talmicas tienen una actividad
ligada temporalmente tanto a sucesos sensoriales como motores, dependiendo de la
condicin experimental, ayuda a mantener la idea de un papel central para esta
estructura en la integracin sensomotora.
Defectos de memoria y representacin
Se han encontrado relaciones evidentes entre el estado de alerta del organismo y el
aprendizaje. Por ejemplo, hay relacin directa entre la amplitud de la respuesta de
conductancia drmica fsica (medida fsica de la alerta) durante el aprendizaje y la
exactitud del recuerdo inmediato y diferido.
Puesto que en la negligencia parece existir un dficit de atencin y alerta, es tal vez por
esto mismo que los estmulos no son adecuadamente codificados y luego no se
recuerdan.
El fallo en evocar escenas desde la memoria puede deberse a:
La representacin (imagen mental del medio, repartida entre los dos hemisferios
como una escena real) ha sido destruida.
La representacin est intacta pero no se ha activado lo suficiente como para
producir una imagen.
La imagen est formada pero no se "explora" correctamente. Los sujetos
normales, cuando "exploran" una imagen evocada de la memoria, dirigen los ojos
hacia el lugar en que se encuentran (en su imagen mental) los objetos que van
rememorando. Si a un paciente con negligencia se le indica que dirija la "mirada"
hacia el hemiespacio de la negligencia recuerda ms objetos que si no lo hace.
Anosognosia de la hemipleja
La negacin verbal explcita de la hemipleja (anosognosia) se asocia ms a menudo a
lesiones de hemisferio derecho.
Geschwind (1965) propuso una hiptesis de desconexin. Hay dos sistemas de feedback sensitivo, el somatosensorial (propioceptivo) y el visual. Lesiones del hemisferio

derecho no slo desconectan estas entradas y destruyen las reas encargadas de su

monitorizacin, sino que tambin se interrumpe su comunicacin con el hemisferio
izquierdo que media el lenguaje. Al paciente no le llega informacin de su hemicuerpo y
no es capaz de formular verbalmente su desconcierto; por esto simplemente niega que
est pasando nada pues no tiene constancia de que est pasando algo.
Si bien estos pacientes tienen un afecto "aplanado" y una habilidad disminuida para
comunicar emociones, as como una aparente indiferencia a su estado (anosodiaforia),
estas alteraciones emocionales no pueden explicar la conducta de negacin explcita de
su hemipleja.
No siempre la heminegligencia corporal se asocia a anosognosia: un paciente puede
olvidar lavar o vestir su hemicuerpo izquierdo pero reconocer que est hemipljico.
Head y Holmes (1911) propusieron la existencia de una alteracin del esquema corporal
como responsable de la anosognosia.
Mark y Heilman (1988) realizaron experimentos cuyos resultados indicaban que los
pacientes con heminegligencia no slo no prestaban atencin a la mitad contralesional
de su cuerpo, sino que, en general, no dirigan atencin a su cuerpo.
Otras teoras sobre la anosognosia no estn basadas en un fallo en el feed-back sino ms
bien en el feed-forward: son las teoras intencionales o de las expectativas. El paciente
necesita averiguar si su miembro est relajado o partico; suponiendo que exista un
"comparador", si no le llega una entrada sensorial que indique movimiento ni tampoco
informacin del sistema premotor intencional (en el sentido de "estoy dispuesto al
movimiento"), no hay nada que comparar y el sujeto permanece inconsciente de su
dficit (si no existe ninguna expectativa de movimiento, el que no se produzca no puede
interpretarse como anormal).
ASIMETRAS HEMISFRICAS EN LA NEGLIGENCIA
Un hecho reconocido es que todas las formas de negligencia son mas frecuentes y ms
severas tras una lesin del hemisferio derecho.
Tanto si se usa la respuesta galvnica de la piel como la tasa cardaca como medidas de
alerta, se demuestra que los pacientes con lesiones parietotemporales derechas tienen
respuestas reducidas si se comparan con pacientes con lesiones izquierdas de igual
localizacin y extensin.
Parece ser que las "neuronas atencionales" del lbulo parietal derecho tienen campos
receptivos bilaterales, mientras que las del hemisferio izquierdo slo tienen campos
contralaterales. Cuando se daa el hemisferio izquierdo, el derecho puede atender a
estmulos ipsilaterales, pero si es el derecho el daado, el izquierdo sano slo puede
atender al hemiespacio contralateral. Esto se ha comprobado con estudios
neurofisiolgicos y de PET.
Tambin se ha propuesto que en lo que al hemisferio derecho concierne, la orientacin
espacial de la atencin es un mecanismo ms bien automtico, mientras que el
hemisferio izquierdo podra jugar un papel principal en la direccin voluntaria de la
atencin. Esto se basa en exploraciones llevadas a cabo en diferentes laboratorios con
diferentes paradigmas demostrativos de que nicamente la direccin automtica de la
atencin hacia estmulos emergentes en el hemiespacio contralateral est alterada
siempre en los casos de negligencia espacial unilateral, mientras que la orientacin
voluntaria puede estar ms o menos preservada.

Los pacientes con lesiones hemisfricas tienen tiempos de reaccin ms lentos con la
mano contralateral a la lesin que con la ipsilateral, y aun usando sta, sus tiempos de
reaccin son mayores que los de sujetos sanos con la misma mano. Adems, aunque las
lesiones en cada hemisferio enlentecen los tiempos de reaccin de la mano ipsilateral,
las lesiones derechas enlentecen ms la mano izquierda de lo que las lesiones izquierdas
enlentecen la mano derecha (a igualdad de localizacin y tamao de las lesiones).
Pribam y McGuiness (1975) utilizan el trmino activacin para definir la disposicin
fisiolgica para responder a un estmulo ambiental. Se postula que en los seres humanos
el hemisferio derecho es dominante en la mediacin de procesos de activacin; esto es,
el hemisferio izquierdo "prepara" las extremidades derechas para la accin y el
hemisferio derecho "prepara" las izquierdas y las derechas. Los sujetos normales
presentan ms activacin (medida conductualmente por el tiempo de reaccin) con
estmulos de alerta presentados al hemisferio derecho que al izquierdo. Se experiment
dando a los sujetos estmulos de alerta lateralizados segundos antes de un estmulo que
mide el tiempo de reaccin central; el estmulo de aviso dirigido al hemisferio derecho
reduce el tiempo de reaccin de la mano derecha ms de lo que el estmulo dirigido al
hemisferio izquierdo reduce (con respecto al estmulo de aviso) el tiempo de reaccin de
la mano izquierda; es ms, el estmulo de aviso dirigido al hemisferio derecho reduce el
tiempo de reaccin de la mano derecha ms que cuando se dirige al hemisferio
izquierdo.
Igualmente el hemisferio derecho tiene un papel especial en los procesos
visuoperceptivos, vsuoespaciales y visuconstructivos y se ha propuesto que las
asimetras de la negligencia espacial estn en relacin con alteraciones de estos
procesos.
El lenguaje puede inducir a una activacin del hemisferio izquierdo, y puesto que los
pacientes generalmente son sometidos a pruebas para detectar negligencia hemiespacial
utilizando instrucciones verbales, puede que se produzca activacin del hemisferio y
esto "reduzca" la aparicin de negligencia en las lesiones izquierdas en comparacin
con las derechas. Por otra parte se ha visto que el uso de la mano izquierda en tareas de
cancelacin (haciendo "trabajar" al hemisferio derecho lesionado) reduce la negligencia
del paciente comparando con la misma tarea realizada con la mano derecha.
RESUMEN
En los casos de negligencia pueden observarse una variedad de sntomas tanto en la
percepcin como en la conducta exploratoria del paciente.
Excesiva orientacin hacia el hemiespacio ipsilesional (tendencia atencional).
Dificultad para "desprender" la atencin fijada en un objeto.
Alteracin de la representacin interna del espacio exterior.
Dificultad en dirigir voluntariamente la atencin hacia el espacio contralesional
(probable adicin de la tendencia atencional y la dificultad de "desprender" la
atencin).
Escasa capacidad de los estmulos contralesionales para provocar alerta.
Tendencia motora hacia el lado ipsilesional, lo cual causa una defectuosa
conducta exploratoria en el hemiespacio contralesional.

La clnica de cada paciente no es slo el resultado de una suma ms o menos

extensa de estos dficits, sino tambin de la interaccin entre ellos.
NEUROPATOLOGA
En el ser humano puede aparecer negligencia en lesiones de:
lbulo frontal inferior
zona dorsolateral del lbulo frontal
circunvolucin angular
neoestriado
tlamo
formacin reticular mesenceflica
brazo posterior de la cpsula interna
Teniendo como base las localizaciones lesionales en TAC, la negligencia es ms
frecuente tras lesiones temporoparietales derechas.
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