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EnfermeraNeonatal
AO 004 | NMERO 013 | Enero 2012

Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido.


Nutricin enteral en prematuros.
Gestin y prctica de la Enfermera Neonatal
Educacin a los padres del recin nacido en el alojamiento conjunto.
Comentario de Artculos:
Hiperglucemia en los recin nacidos prematuros: qu sabemos, qu
hacemos.

Revista de Enfermeria [2]

Indice

Editorial. ..........................................................................................................................

03

Informacin institucional. ................................................................................................

04

Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido.


Lic. Sonia Beatriz Rodas, Dra. Diana Faria. .....................................................................

05

Nutricin enteral en prematuros.


Dra. Carmen Vecchiarelli. ...................................................................................................

12

Animate a publicar. .........................................................................................................

19

Gestin y prctica de la Enfermera Neonatal (II Parte).


Lic. Liliana Corimayo, Enf. Carmen Vilca. ...........................................................................

20

Educacin a los padres del recin nacido en el alojamiento conjunto.


Prof. Lic. Rose Mari Soria. .................................................................................................

22

Hiperglucemia en los recin nacidos prematuros: qu sabemos, qu hacemos


Dr. Marcelo Decaro, Dr. Nstor Vain.
Comentario: Lic. Guillermina Chatts. ................................................................................

32

Revista de Enfermeria [3]

La Revista de Enfermera fue uno de los primeros proyectos de FUNDASAMIN hace ya 5 aos.
Lo que en ese momento pareca una utopa hoy se ha vuelto realidad. Hemos sostenido una
publicacin que llega al domicilio de ms de dos mil profesionales de enfermera en forma
ininterrumpida.
Fue un gran desafo priorizar un proyecto desarrollado por enfermeros para enfermeros.
Valoramos desde siempre la importancia del cuidado de enfermera en los resultados
neonatales por lo que entendimos que debamos realizar acciones coherentes con este
pensamiento. El resultado y la receptividad que tuvo superaron ampliamente nuestras
expectativas.
El rea de Enfermera de FUNDASAMIN ha crecido en forma destacada en los ltimos aos.
Desarrolla cursos y jornadas presenciales en todo el pas abordando aspectos esenciales
del cuidado del paciente y de investigacin clnica, participa en mltiples proyectos de
investigacin, realiza un curso para facilitadores de capacitacin en terreno y ha iniciado
recientemente un curso de enfermera virtual.
Todo esto en el marco de los objetivos principales de la Fundacin:
Formar profesionales de la salud con pensamiento crtico.
Desarrollar proyectos de investigacin para obtener evidencias cientficas.
Promover cuidados en salud humanizados y basados en evidencias cientficas entre
los profesionales de la salud y la comunidad.
Entendemos que la Revista es un material muy valioso para todos los enfermeros de nuestro
pas, ofreciendo informacin actualizada del cuidado de los recin nacidos, especialmente
para aquellos profesionales que no tienen fcil acceso a las publicaciones cientficas de la
especialidad.
Felicitaciones a toda el rea de Enfermera de FUNDASAMIN por tantos logros y al Comit
Editorial de la Revista en particular. Todo esto nos llena de orgullo y nos alienta para
trabajar juntos por su crecimiento.
Dr. Edgardo Szyld

Director Ejecutivo
FUNDASAMIN Fundacin para la Salud Materno Infantil

Revista de Enfermeria [4]

Informacin Institucional

Qu es FUNDASAMIN
FUNDASAMIN Fundacin para la Salud Materno Infantil - es una organizacin no gubernamental sin fines de lucro,
creada en octubre de 2005 cuya misin principal es mejorar la salud materno infantil a travs de la docencia y la
investigacin.
Sus objetivos principales son:
Promover cuidados en salud humanizados y basados en evidencias cientficas entre los profesionales de
la salud y la comunidad.
Capacitar a los agentes de la salud en mtodos de investigacin en el rea materno-infantil.
Favorecer el crecimiento de los investigadores y de los centros.
Incentivar el trabajo colaborativo y en redes.
Participan en FUNDASAMIN, profesionales de neonatologa, obstetricia, pediatra, infectologa, enfermera, bioestadstica, metodologa de la investigacin, informtica mdica y asesores en calidad, normas regulatorias, aspectos
contables y legales.
En nuestro pas, FUNDASAMIN tiene vinculaciones con entidades cientficas, organismos estatales, instituciones
educativas y hospitales pblicos y privados de la Ciudad de Buenos Aires y de varias provincias. A nivel internacional, cuenta con el asesoramiento de prestigiosos profesionales y la vinculacin de universidades e instituciones
de primer nivel.
Las actividades de FUNDASAMIN
FUNDASAMIN, desarrolla todas sus actividades en el marco de las siguientes reas:
1. Investigacin
2. Enfermera
3. Comunicacin y Desarrollo Institucional
4. Administracin
5. Programas de Asistencia Profesional e Institucional en Terreno
6. Relacin con la Comunidad y Voluntariado
7. Docencia
En los ltimos aos la Fundacin ha llevado adelante 22 protocolos de investigacin, ha realizado 4 jornadas de
investigacin clnica en salud materno-infantil en las que participaron ms de 600 profesionales, ha editado 27
publicaciones gratuitas sobre novedades en neonatologa e informacin para el rea de enfermera, ha participado
de los dos ltimos Simposios Internacionales de Neonatologa de los Sanatorios de la Trinidad y ha capacitado a
ms de 250 enfermeros de todo el pas. FUNDASAMIN tambin ha formado a 8 becarios y pasantes y ha recibido a
3 extranjeros que participaron del Programa de Rotacin de Extranjeros.
Cmo acercarse a FUNDASAMIN
A travs de la pgina web de FUNDASAMIN (www.fundasamin.org.ar) todos los interesados pueden acceder libremente a los contenidos de la Revista de Enfermera Neonatal y del Boletn de Novedades en Neonatologa.
En la misma pgina, se notifican las novedades de la Fundacin, cursos a desarrollar y links perinatolgicos de
inters (medicina basada en la evidencia, redes neonatales, bsqueda bibliogrfica, sociedades y organizaciones,
recursos neonatales y revistas mdicas de la especialidad).
La biblioteca de FUNDASAMIN se especializa en temas de investigacin cientfica y es de libre acceso en la sede de
la institucin. Tambin se est formando una biblioteca virtual en constante expansin donde se agrupan publicaciones relevantes de temas perinatolgicos.
A todos los interesados en nuestras actividades los esperamos en:
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CP 1180-Ciudad Autnoma de Buenos Aires Argentina
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Revista de Enfermeria [5]

Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido


Lic. Sonia Beatriz Rodas1, Dra. Diana Faria2

Resumen:
La hipertensin pulmonar persistente del recien nacido (HPPRN)
constituye, sin duda, un desafo para todos aquellos que desempean su profesin en una unidad de cuidados intensivos
neonatales (UCIN). Descripta hace ms de 40 aos (1969) por
Gersony y colaboradores fue denominada inicialmente Persistencia de la Circulacin Fetal.
Como su nombre original lo indica, la presin pulmonar fetal
normal es alta comparada a la postneonatal y la falta de disminucin de la misma en la transicin a la vida extrauterina (de
ah la denominacin de persistente) es la base fisiolgica de
este sndrome. En este artculo revisaremos la fisiopatologa
de esta enfermedad, sus factores predisponentes, la clnica y
el tratamiento actual sealando cual es la evidencia disponible
para cada una de las estrategias. Por ltimo se describirn los
cuidados de enfermera particulares para esta patologa.
Palabras claves: recin nacido, hipertensin pulmonar, cuidados de enfermera
La presin alta en el lecho vascular pulmonar (hipertensin
pulmonar) es una condicin normal y necesaria en la vida
fetal. En la vida intrauterina, es la placenta, y no el pulmn,
el rgano responsable del intercambio de gases. En el feto, la
mayor parte del gasto cardiaco del ventrculo derecho atraviesa el ductus arterioso hacia la aorta y slo 5 a 10% del gasto
cardiaco combinado (ventrculo derecho + izquierdo) se dirige
hacia el lecho pulmonar (Figura 1).
Al nacer, en el recin nacido (RN) ocurren varios cambios
simultneos en la circulacin cardiaca y pulmonar que conducen a una adecuada transicin a la vida intrauterina:
1. Desaparicin de la circulacin placentaria.
2. Cierre del foramen oval.
3. Cierre del ductus arterioso.
4. Aumento de la presin arterial sistmica, no slo por la
eliminacin del circuito placentario de baja resistencia sino
tambin por la secrecin de catecolaminas.
5. Disminucin de la resistencia vascular pulmonar (RVP) debido
a la distensin mecnica del pulmn (llanto), un aumento de la
PaO2 intrapulmonar y una eliminacin del lquido pulmonar fetal.
Todos estos cambios conducen a que se establezcan dos circuitos en paralelo independientes: sangre no oxigenada del
lado derecho (aurcula derecha ventrculo derecho arteria pulmonar) y sangre oxigenada del lado izquierdo (aurcula
izquierda ventrculo izquierdo arteria aorta).
En algunos RN y frente a distintas circunstancias el tono vascular pulmonar no disminuye, es decir que persiste la presin
pulmonar alta y se produce entonces la entidad denominada
hipertensin pulmonar persistente del RN (HPPRN).

FO
FO

Ductus

Ductus

Ductus

Arteria
umbilical

Vena
umbilical

Placenta

CIRCULACION FETAL

TRANSICIN A LA
VIDA EXTRAUTERINA

HPPRN

Figura 1: Esquema de la circulacin fetal, de la transicin y en la HPPRN.


A. Circulacin fetal: Se observa como la sangre de la vena
umbilical ingresa a la aurcula derecha y pasa a travs del
foramen oval a la aurcula izquierda. (cortocircuito de derecha
a izquier-da). La sangre que ingresa al ventrculo derecho sale
por la arteria pulmonar y se dirige a la aorta a travs del ductus (cortocircuito de derecha a izquierda).
B. Transicin normal a la vida extrauterina: desaparecida la
placenta, con las primeras inspiraciones y la oxigenacin baja
la presin pulmonar. La sangre de la arteria pulmonar ingresa
a los pulmones, pasa a la aurcula izquierda, ventrculo izquierdo y aorta. Se cierran el foramen oval y el ductus arterioso.
C. HPPRN: Por aumento en la presin pulmonar la sangre no
oxigenada pasa de derecha a izquierda a travs del foramen
oval o del ductus.
Desarrollo y vascularizacin pulmonar
Durante la vida intrauterina el desarrollo pulmonar pasa por
diferentes etapas que culminan en un rgano con capacidad
para el intercambio gaseoso. El pulmn contina su crecimiento y su desarrollo fuera del tero hasta los 7 aos de edad.
En la etapa intrauterina el desarrollo pulmonar pasa por 5
etapas: embriognica, pseudoglandular, canalcular, sacular
y alveolar. Esta ltima comienza a las 36 semanas de edad
gestacional y contina luego del nacimiento.
En la etapa pseudoglandular (4 a 16 semanas de la vida fetal)
se forman las vas areas mayores y el rbol bronquial y se
inicia la formacin del acino. El acino es un racimo de vas areas pequeas y alvolos que se desprende de un bronquiolo
terminal. El bronquiolo terminal es la ltima divisin del rbol
bronquial pulmonar y su funcin es la de un bronquio, es
decir, la conduccin del flujo areo desde y hacia las unidades
de intercambio gaseoso constituidas por los bronquiolos respiratorios y los alvolos.

1- Lic. en Enfermera, Enfermera Jefe de rea de Terapia Intensiva Neonatal del Hospital de Pediatra.Prof. Dr. Juan P. Garrahan, correo electrnico: soniabeatrizrodas@gmail.com
2- Neonatloga, Jefe de rea de Terapia Intensiva Neonatal del Hospital de Pediatra.Prof. Dr. Juan P. Garrahan, correo electrnico: dfarina@garrahan.gov.ar

Revista de Enfermeria [6]

En esta etapa tambin se genera un esbozo de red capilar


que se va acercando a los incipientes acinos a medida que
transcurren las semanas de gestacin.
En la etapa canalicular (16 a 24 semanas de la vida fetal) contina
el proceso iniciado en la etapa anterior. Cuando hacia el final del
periodo el epitelio de los acinos y el endotelio capilar se fusionen,
quedar constituida la barrera alvolo-capilar que ser atravesada
por el oxgeno y el dixido de carbono en el intercambio gaseoso. A
esta altura el acino est estructurado en bronquiolos respiratorios de
los cuales se desprenden los sculos (predecesores de los alvolos).
En la etapa sacular ya existe un pulmn con capacidad limitada pero
efectiva para el intercambio de gases. Los sculos cumplen la funcin
de los alvolos y se inicia lentamente la aparicin del surfactante.
La vascularizacin pulmonar acompaa al rbol bronquial con
arterias cuya pared est formada por las tres capa habituales:
ntima, media muscular y adventicia. Cuando las arterias ingresan
al acino pierden la capa muscular. De tal forma, que las arterias
intraacinares, no cuentan normalmente con capa muscular. Sin
embargo frente a estrs fetal, hipoxia o presin pulmonar excesiva, la vasculatura intraacinar se remodela y genera una capa
muscular como respuesta a esas repetidas noxas. Los casos ms
graves de HPPRN idioptica se asocian con esta aparicin de la
capa muscular en las arteriolas pulmonares intraacinares.
Incidencia y factores de riesgo
La incidencia reportada de esta enfermedad es variable segn los
distintos autores. Se presenta de 2 a 6 cada 1000 RN mayores de
35 semanas, aunque en nuestro pas no hay datos al respecto.
La mortalidad comunicada en pases desarrollados alcanza entre
el 10 a 20%.
En el ao 2007, Hernndez Daz y col. publicaron un estudio
multicntrico efectuado en 97 hospitales, con el fin de determinar
cuales eran los factores prenatales y perinatales que predisponan
a la HPPRN. El diseo del estudio fue del tipo caso-control. Los
RN deban ser mayores de 34 semanas y el diagnstico de HPPRN
se determin por una diferencia entre la saturacin preductal y
postductal mayor a 5%. Se incluyeron 377 RN con HPPRN y 836
controles sanos. Los resultados mostraron que entre los factores
prenatales se encontraron la obesidad materna (7), la diabetes
(1,7) y el asma (1,9) y entre los factores perinatales, la edad gestacional entre 34 y 37 semanas (3,7), la edad gestacional mayor
de 41 semanas (2,2), el alto peso al nacer (1,6) y el nacimiento
por cesrea (7,4). Los valores entre parntesis sealan cunto
aumenta el riesgo frente a alguna de estas situaciones.
Ej: un RN de ms de 34 semanas tiene 7,4 veces ms riesgo
de presentar HPPRN que un RN de la misma edad gestacional
pero nacido de parto normal.
Etiologa
Las causas que producen HPPRN pueden dividirse en 2 grandes
grupos segn el lecho vascular pulmonar sea normal o no.

Figura 2: Clasificacin de las causas de HPPRN.

Mala adaptacin
Se produce vasoconstriccin pulmonar sin remodelacin de
la vasculatura. Esta es la causa ms frecuente de HPPRN y se
asocia a eventos perinatales ocurridos en forma aguda como
asfixia, hipotermia, hipoglucemia, patologa del parnquima
pulmonar como neumona, sndrome de aspiracin de lquido
amnitico pulmonar (SALAM) y sndrome de dificultad respiratoria en RN prematuros tardos o de trmino.
Remodelacin vascular
Es secundaria a estrs crnico intrauterino. En la radiografa
de trax los pulmones son negros debido a la ausencia de
trama vascular por el aumento de la presin pulmonar. Otra
posible causa es la ingesta de antiinflamatorios no esteroides
(aspirina, ibuprofeno) o de inhibidores de la recaptacin de
la serotonina (floxetina, paroxetina, sertralina) particularmente
en la segunda mitad del embarazo.
Hipoplasia pulmonar
Es secundaria a patologas como la hernia diafragmtica congnita, malformacin adenomatoidea qustica y quistes pulmonares. En este caso, el aumento de la presin pulmonar
se debe a una asociacin entre vasoconstriccin pulmonar y
disbalance entre continente y contenido (misma volemia para
distribuirse en menos vasos).
Cuadro clnico
Los RN con HPP tienen como caracterstica principal la HIPOXIA.
Adems del requerimiento de oxgeno, otra caracterstica que los
distingue son los episodios de labilidad de la PaO2. Esto significa
que frente a estmulos como el llanto, cambio de paales o de
posicin, colocacin de una sonda nasogstrica o vas venosas
presenta disminucin de la PaO2. Algunos RN con un cuadro de
mayor gravedad presentan oscilaciones espontneas de la PaO2
Radiologa pulmonar
La radiografa de trax vara segn la causa de la HPP. En
aquellos pacientes con HPP primaria (sin causa pulmonar subyacente) se observa hipoflujo pulmonar (campos pulmonares
negros). En RN con SALAM o neumona la radiologa es acorde
a su patologa.
Cortocircuito de Derecha a izquierda
El pasaje de sangre no oxigenada al circuito de la sangre oxigenada es la base de la fisiopatologa de la HPP. Este pasaje o
cortocircuito de derecha a izquierda puede ocurrir a travs del
foramen oval o a travs del ductus. Cuando ocurre esto ltimo,
se puede objetivar observando la diferencia de saturacin entre la parte del cuerpo irrigada por las ramas de la aorta que
salen antes del ductus (circuito preductal: brazo derecho y
parte superior de trax y cabeza) y la parte postductal (miembros inferiores y arteria umbilical).
Ecocardiografa
Este mtodo diagnstico es el ms importante, ya que no slo
certifica a la HPPRN, sino que la cuantifica, midiendo la diferencia
entre la presin pulmonar y sistmica. Define la afectacin cardiaca producida por la HPP, a travs de la insuficiencia tricspide
o la mala contractilidad, y tambin descarta patologa cardiaca
estructural. En este caso la hipoxia podra atribuirse a una cardiopata congnita como trasposicin de grandes vasos, anomala
total del retorno venoso o estenosis o atresia pulmonar.
Tratamiento
El tratamiento de la HPPRN se basa en lograr la vasodilatacin

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pulmonar y mantener la presin arterial sistmica por encima


de la resistencia vascular pulmonar.
La droga ms importante para lograr la disminucin de la RVP
es el oxgeno, por lo tanto todo RN hipxico debe recibir oxgeno, an frente a la sospecha de una cardiopata congnita
ductus dependiente.

derecho). Si el RN se controla con la PaO2 postductal (arteria umbilical) se puede cometer el error de excederse en la
necesidad de presin positiva o FiO2.

Un ndice empleado frecuentemente para evaluar la gravedad


de la hipoxia en la HPPRN es el ndice de oxigenacin (IO).
Este ndice se calcula con la siguiente frmula: IO = Presin
media en la va area (MAP) x Fraccin inspirada de oxgeno
(FiO2) sobre la PaO2. El resultado se multiplica por 100.

El objetivo de PaO2 a alcanzar es entre 60 a 90 mmHg. Existe


cierta tendencia a mantener la PaO2 de estos RN por encima
de 100 mmHg. Sin embargo no existe ninguna evidencia que
muestre que este alto nivel de PaO2 mejore la supervivencia.
Por otro lado, mantener PaCO2 bajas con el fin de lograr disminucin de la RVP a travs de la alcalosis respiratoria tampoco
es una estrategia recomendada, ya que para lograr hiperventilacin (PACO2 < 40) se deben usar frecuencia y/o presiones
excesivas, que lesionan an ms el parnquima pulmonar.

MAP x FiO2
IO= --------------------------- x 100
PaO2

No se debe suspender la administracin de oxgeno en forma


brusca, ya que esta accin puede desencadenar un aumento
brusco de la presin pulmonar con hipoxia grave.

Cuanto mayor es el resultado mayor gravedad. El valor del IO


se emplea de rutina para decidir conductas clnicas como la
indicacin de oxido ntrico o ECMO.

Asistencia respiratoria mecnica: Tiene el objetivo de lograr


el reclutamiento pulmonar. Se debe evitar la hiperinsuflacin
pulmonar o la hipoventilacin. No es infrecuente observar que,
con la intencin de mejorar la oxigenacin se recurren a presiones excesivas del respirador que impactan en la funcin
cardiaca y producen hipotensin, lo que empeora el cortocircuito de derecha a izquierda.

El tratamiento de la HPPRN consta de medidas anticipatorias


que permitan prevenir o disminuir la gravedad de esta enfermedad, medidas generales de cuidado del RN gravemente
enfermo, tratamiento de la insuficiencia respiratoria, apoyo
hemodinmico que permita mantener la resistencia vascular
sistmica (RVS) por encima de la presin pulmonar y drogas
que acten disminuyendo la RVP.
1. Medidas anticipatorias: Estn destinadas a prevenir o evitar
una gravedad mayor del cuadro de HPPRN. Entre ellas:
Optimizar la recepcin del RN: evitar la hipotermia, recepcin
adecuada de malformaciones congnitas como HDC.
Recurso humano capacitado con el curso de reanimacin
cardiopulmonar efectuado y aprobado en todos aquellos que
reciban RN en sala de partos.
Sistema de transporte adecuado entre la sala de recepcin y
la UCIN (con oxgeno, en incubadora a temperatura adecuada)
Transporte en ptimas condiciones en caso de derivacin a
otro hospital.
Diagnstico oportuno: no confundir la taquipnea transitoria
con un cuadro de HPP.
2. Medidas generales: incluyen los cuidados de todo RN en
terapia intensiva.
Estricto control de temperatura
Monitorizacin: colocacin de monitor multiparamtrico
Colocacin de catteres umbilicales arterial y venoso
Balance estricto
Evaluar la presencia de acidosis, hipocalcemia (medicin de
calcio inico)
Sedacin: en general los RN con HPP en ARM requieren
sedacin. Los opiceos son las drogas ms frecuentemente
empleadas. La parlisis muscular (pancuronio o vercuronio)
no debe indicarse de rutina y slo limitarla a los casos ms
graves. Otros sedantes como el midazolam no se emplean en
RN, sino en edades peditricas.
3. Tratamiento respiratorio: no todos los RN con HPP requieren
ARM, pero todos van a requerir oxigenoterapia. Es aconsejable
que la saturacin de oxgeno ptima sea evaluada a travs de
un oxmetro de pulso colocado en territorio preductal (brazo

Administracin de surfactante: en aquellas patologas en que


la evidencia disponible mostr efectividad, como enfermedad
de membrana hialina (en general prematuros tardos o hijos de
madre diabtica) y SALAM.
Ventilacin de alta frecuencia: Se utiliza en casos graves
de insuficiencia respiratoria frente al fracaso de la ventilacin
convencional.
4. Apoyo hemodinmico: El objetivo es aumentar la resistencia
vascular sistmica. Para mejorar la tensin arterial (TA) en un
paciente con HPPRN se emplea dopamina. Mejora la TA y el
flujo renal, y tiene accin variable sobre el volumen minuto
cardiaco. La dobutamina acta mejorando el inotropismo cardiaco y disminuye la RVS. o la milrinona (pocos estudios al
respecto, mejora el inotropismo a travs de otros receptores
y disminuye la RVS).
5. Drogas que disminuyan la RVP: Sin duda la droga que es
considerada actualmente como el estndar de cuidado para
la HPPRN grave (IO>20 -25) es el oxido ntrico (ON). Esta sustancia se produce en el cuerpo humano e interviene en varias
funciones normales y patolgicas. Es un mediador normal
en la broncodilatacin, en la motilidad intestinal, en la agregacin plaquetaria y en la regulacin de la presin arterial entre otras funciones. El ON es un componente variable del aire
que respiramos, y del humo del cigarrillo. Su concentracin
es mayor, a mayor contaminacin ambiental. Es un potente
vasodilatador pulmonar de accin rpida cuya molcula es suficientemente pequea para permitir ser administrada por va
inhalatoria y alcanzar as la superficie alveolar.
Una de sus principales ventajas es que acta a nivel local sin
actuar a nivel sistmico. Es decir, que baja la RVP sin disminuir
la resistencia vascular sistmica. Su modo de accin se desarrolla en la figura 3.
Existen numerosa evidencia desarrollada a travs de estudios que comparar ON versus placebo que demuestran su

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efectividad. El metaanlisis efectuado por Finer y Barrington


(Cochrane 2006) luego de analizar 14 ensayos clnicos randomizados mostr que el ON:
la incidencia de muerte o necesidad de ingreso a ECMO
la oxigenacin en el 50% de los pacientes
el IO en 15.1 puntos dentro de los 30 a 60de iniciado el ON
PaO2 en 53 mmHg (media)

En general la indicacin de ON inhalado se efecta en RN mayores
de 34 semanas con insuficiencia respiratoria con HPPRN asociada
y un IO > a 25. Sin embargo cada unidad deber establecer acuerdos de tratamiento.
La dosis inicial de administracin, en general es de 20 partes
por milln (ppm). Se determina que la respuesta es positiva al
tratamiento, si la oxigenacin aumenta por lo menos en un 20%
del valor al inicio del tratamiento con ON. Una vez obtenida la
respuesta se inicia el descenso de la dosis de a 5 ppm hasta
alcanzar una dosis baja de 5 ppm. Mientras el ON acta disminuyendo la RVP, el tratamiento instaurado (ARM, inotrpicos)
se va adecuando segn los valores de PaO2 y PaCO2.
La vida media de ON es extremadamente corta y su administracin
exgena inhibe a la enzima ON sintetasa. Este es el motivo por el
cual al alcanzar la dosis de 5 ppm, la disminucin del ON debe
ser lenta para dar tiempo a la enzima a sintetizarse. Dado que la
vida media del ON es extremadamente corta cualquier suspensin
brusca puede desencadenar una crisis de hipertensin pulmonar.
Como el ON se administra en forma de gas requiere de alvolos expandidos por lo que en caso de enfermedad parenquimatosa (pulmones blancos) como neumona o SALAM se deber optimizar el volumen pulmonar con ARM convencional o
incluso con ventilacin de alta frecuencia.
Con el ON empleado a dosis < 20 ppm no se observan efectos
adversos ni riesgo de metahemoglobinemia como haba sido
descrito en los primeros estudios cuando la dosis empleada
era de 80 ppm. Sin embargo como se menciona en los resultados del metaanlisis no todos los RN responden al ON por
lo que existen otras drogas en distintas fases de investigacin
con el objetivo de disminuir la RVP como el sildenafil, la superxido dismutasa, el tadalafilo, y la prostaciclina (anloga
de la prostaglandina I2).
En nuestro medio debido al alto costo del ON su empleo an
no est muy difundido y entre las estrategias de tratamiento
en los casos graves de HPP se emplea sildenafil, sin el marco
de un estudio controlado o un protocolo de investigacin.

Figura 3: Mecanismo de accin de oxido ntrico.


El endotelio es la capa de clulas interna de los vasos sanguneos. En la clula endotelial, la estimulacin de la oxido ntrico

sintetasa produce la conversin de L-arginina a L-citrulina (1).


La reaccin produce ON libre. Esta molcula difunde hacia la
clula vecina del msculo liso arteriolar (2) donde estimula a
la enzima guanilciclasa (3). Esta enzima estimula a su vez la
conversin de guanosin trifosfato (GTP) a guanosin monofosfato cclico (GMPc). El CMPC inicia una serie de eventos que
tienen como consecuencia la relajacin del msculo liso. El
GMPc es rpidamente hidrolizado e inactivado por la 5-fosfodiesterasa.
El sildenafil acta como inhibidor selectivo de la 5-fosfodiesterasa (5PDE). Su empleo ha sido muy difundido para el
tratamiento de la disfuncin erctil bajo el nombre de Viagra.
Como se menciona en el prrafo anterior la 5PDE es la enzima
encargada de inhibir el GMPc. El nucletido cclico GMPc (recordemos que junto con el AMPc conforman los denominados
segundos mensajeros) es responsable de la relajacin de la
musculatura lisa vascular. El sildenafil produce vasodilatacin
por aumento del GMPc secundario a la inhibicin de la fosfodiesterasa (PDE5) involucrada en su degradacin.
Desde hade unos aos el nmero de publicaciones sobre la
efectividad de esta droga en la HPPRN se ha ido lentamente
incrementando. Recientemente ha sido publicado el primer estudio controlado de sildenafil endovenoso empleado en RN
con HPPRN en los que algunos reciban concomitantemente
ON y otros recibieron slo sildenafil endovenoso. En nuestro
medio slo existe la forma oral y el empleo de esta droga
se hace, en general, fuera de un protocolo de investigacin
en centros donde no se dispone de ON. La dosis es variable
segn distintos autores y estara alrededor de 1 mg/kg cada
6 h y no superar 2 mg/kg/dosis. El tratamiento no deber
extenderse por ms de 2 o 3 das. Los efectos adversos de
esta droga se han descrito en adultos, entre ellos la lesin
retiniana sera un riesgo para los RN por lo que su empleo en
RN prematuros estara desaconsejado.
En aquellos centros que disponen de ON el sildenafilo puede
indicarse media hora antes de suspender el ON para evitar el
efecto rebote de ON.
Cuidados de Enfermera
Los cuidados de enfermera en los neonatos afectados por HPPRN
estn orientados especficamente a evitar o prevenir complicaciones que puedan llevar al paciente a presentar alteraciones
de la vasorreactividad pulmonar, teniendo en cuenta todos
los aspectos referentes a la observacin e interpretacin de
cada uno de los valores de monitoreo, signos vitales y de su
comportamiento en general.
Intervenciones de enfermera
Colocar monitor multiparamtrico.
Monitorizar frecuencia cardiaca (rango 120-160 latidos por
minuto) para identificar de forma inmediata alteraciones en la
frecuencia y el ritmo.
Controlar oximetra de pulso, de ser posible pre y post ductal, los valores esperados en estos pacientes sern de alrededor de 93-95%.
Controlar presin arterial invasiva teniendo en cuenta que
depender del peso, la edad gestacional y la edad posnatal
del recin nacido.
En el caso de contar con un monitor transcutneo de PCO2,
rotar posicin cada tres horas para evitar lesiones en la piel.
Controlar la temperatura axilar y de la servocuna para mantener el ambiente trmico neutro evitando hipoxia y acidosis.
Controlar signos de hipoperfusin: relleno capilar (tiempo

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normal de 2 a 3 segundos), pulsos femoral, pedio y radial y


temperatura en extremidades.
Mantener el monitoreo grfico respiratorio para optimizar la
ventilacin mecnica.
Riesgo potencial por exceso o dficit de lquidos y/o electrolitos.
Intervenciones de enfermera
Realizar balance estricto de ingresos y egresos parciales y totales.
Calcular ritmo diurtico (ml/kg/hora). Se considera oliguria
al volumen urinario menor a 24 ml/kg/da; esto sera igual a 1
ml/kg/hora. Se considera anuria cuando el ritmo diurtico es
menor a 0,5ml/kg/hora.
Registrar volumen y densidad urinaria.
Registrar todos los ingresos coloides cristaloides.
Pesar al paciente slo cuando su condicin lo permita.
Riesgo potencial estrs y/o dolor
Intervenciones de enfermera
Impedir sobre estimulacin, agitacin y el aumento del estrs evitando el acrecentamiento del consumo de oxgeno.
Minimizar el ruido ambiental.
Regular la intensidad de iluminacin del rea.
Evitar procedimientos innecesarios.
Evaluar la necesidad de sedacin en algunos procedimientos
inevitables como son la ejecucin de ecocardiografa y ecografa cerebral.
Administrar sedacin y analgesia segn indicacin mdica y
recordar que los relajantes musculares nunca deben administrarse solos.
Favorecer un adecuado posicionamiento dentro de los
lmites de gravedad del recin nacido.

reanimacin, manmetro de presin inspiratoria mxima, vlvula de presin residual al final de la expiracin y mscara
adecuada al tamao del paciente.
Cuando el paciente est recibiendo oxido ntrico se debe
colocar la bolsa de reanimacin al equipo y realizar la apertura
de los gases teniendo en cuenta que se estar administrando
oxgeno con xido ntrico a 20 ppm durante el bolseo.
Verificar la posicin y fijacin del tubo endotraqueal, distancia desde la comisura labial al extremo distal del mismo
y tener en cuenta que no debera poseer ms de 4 cm de
espacio muerto entre la comisura labial y la boquilla del tubo
endotraqueal.
Recordar que la posicin adecuada del tubo endotraqueal
en la radiografa de trax es a nivel de la lnea media interclavicular.
Auscultar entrada de aire en ambos campos pulmonares.
Colocar circuito cerrado de aspiracin. El dimetro de la sonda
de aspiracin debe ser menor que el del tubo endotraqueal (2/3).
Aspirar al paciente solo cuando existan secreciones visibles,
o audibles a la auscultacin, o exista la sospecha de obstruccin del mismo.
La instilacin de solucin fisiolgica no es necesaria, si la
humidificacin y calefaccin de los gases inspirados son adecuados, de ser necesaria se instilara de 0,1 a 0,3 ml/kg por vez.
No introducir la sonda ms all del extremo distal del tubo
endotraqueal.
En el caso de emplear circuito cerrado de aspiracin, abrir
la vlvula de aspiracin, presionar durante tres segundos y
recin entonces retirar la sonda aspirando.
Repetir el procedimiento las veces que sea necesario permitiendo la recuperacin del paciente entre una aspiracin y
la siguiente.
No aplicar presiones negativas de aspiracin superiores a
90 mmHg.
Observar al paciente hasta que est totalmente recuperado
y registrar en la hoja de asistencia respiratoria parmetros
del respirador, saturacin del paciente y caractersticas de las
secreciones.

Riesgo potencial de hipotensin sistmica


Intervenciones de enfermera
Consensuar el valor adecuado de tensin arterial para cada
paciente en particular. El personal de enfermera asignado
a la atencin de estos pacientes debe conocer el valor. La
hipotensin favorece el cortocircuito de derecha a izquierda
aumentando la resistencia vascular pulmonar, es por ello que
la presin sistmica debe ser normal o mantenerse dentro del
rango adecuados a las necesidades del paciente.
Calibrar el transductor de presin arterial invasiva una vez
por turno o todas las veces que sea necesario, obteniendo el
cero a la altura del cuarto espacio intercostal y la lnea media
axilar (altura de la aurcula derecha).
Mantener el transductor para el monitoreo continuo en esa
posicin en forma permanente; en caso contrario obtendremos
valores errneos.
Segn la situacin, a veces es necesaria la administracin
de volumen, para mejorar la tensin arterial; debe tenerse en
cuenta que ste debe ser administrado por una va segura y
de forma lenta.
En caso de requerir la administracin de drogas vasoactivas
(dopamina, dobutamina) sern administradas a travs de bombas de infusin continua y por una va de preferencia central.
El ritmo de infusin debe ser verificado permanentemente y
observarse el monitoreo hemodinmico continuamente.
Estas drogas NO deben prepararse juntas en una misma
solucin, para permitir aumentar o disminuir el goteo de cada
una de ellas segn necesidad o respuesta del paciente al
tratamiento.

Algunas consideraciones especiales en relacin a la administracin de oxido ntrico.


Administrar oxido ntrico a travs de circuitos de asistencia respiratoria destinados a este fin, ya que este debe quedar colocado entre los 15 y 30 centmetros de la boquilla de
conexin al tubo endotraqueal, en la rama inspiratoria.
Recordar que sensor de flujo (mdulo inyector) debe conectarse en la entrada de flujo del humidificador calentador, respetando la direccin de la flecha.
Nunca debe suspenderse de forma brusca, ya que puede
llegar a producirse una crisis de hipertensin pulmonar.
Realizar extraccin de muestras de sangre para medir NO2 y
metahemoglobina.

Riesgo potencial: Obstruccin del tubo endotraqueal, extubacin accidental.


Intervenciones de enfermera
Verificar que la unidad del paciente cuente con bolsa de

Alteracin del vnculo familiar relacionado con la internacin


del recin nacido.
Intervenciones de enfermera
Brindar cuidados centrados en la familia.

Riesgo potencial de sndrome de escape de aire.


Intervenciones de enfermera
Utilizar la bolsa de reanimacin con manmetro de presin
inspiratoria mxima y vlvula de presin residual al final de
la expiracin.
Contar con transiluminador cercano a la unidad del paciente.
Preparar equipo para toracocentesis de urgencia.
Preparar equipo para la colocacin de un drenaje torcico.

Revista de Enfermeria [10]

Estimular la integridad familiar. Apoyar al cuidador principal.


Fomentar el acercamiento al recin nacido.
Brindar apoyo emocional y espiritual si es necesario.
Permitir el ingreso de los padres a la unidad todas las veces
que lo deseen.
Favorecer la comunicacin de los padres con el equipo de salud.
En este momento los padres viven un estado de crisis y una
fuerte incertidumbre respecto del futuro, es por ello que al momento de observar, planear y describir nuestras intervenciones
resulta fundamental poner en prctica la empata. Cuidar a un
RN con HPPRN es un desafo, y hay mltiples intervenciones
de enfermera que realizarle. Es importante no permitir que el
ritmo de trabajo disminuya las oportunidades de acercarnos a

los padres, conocerlos y tratarlos como es debido. La empata


se convierte en esa pieza fundamental que nos enriquece y
nos identifica mejor como profesionales.
Conclusin: Como hemos visto a lo largo de este captulo la hipertensin pulmonar persistente del Recin Nacido constituye
un desafo para enfermeros y neonatlogos. Es importante
encarar su tratamiento con estrategias teraputicas basadas
en la mejor evidencia disponible. Los conocimientos sobre la
fisiopatologa de esta enfermedad han ido aumentando progresivamente a lo largo de los aos. Los desafos futuros incluyen una mejor prevencin y lograr desarrollar tratamientos
efectivos y accesibles a todos los recin nacidos que presenten esta grave enfermedad.

Bibliografa
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Revista de Enfermeria [12]

Nutricin enteral en prematuros


Dra. Carmen Vecchiarelli1

Introduccin
El bajo peso al nacer y la restriccin de crecimiento intrauterino (RCIU) se asocian a una elevada morbimortalidad perinatal.
A pesar de los avances en el cuidado prenatal y las acciones
de prevencin, dichas situaciones continan siendo problemas
de gran importancia en pases en desarrollo.

ciedad Argentina de Pediatra, con la mayor supervivencia de


RNPT de edades gestacionales menores, se plantea el desafo
de nuevos estndares de referencia. En el seguimiento, estos
pacientes tendrn perodos de crecimiento compensatorio que
no solo ser de peso, sino tambin de talla y de permetro
ceflico.

Las dificultades en el aspecto nutricional no se inician slo


con el nacimiento de un prematuro (RNPT) de un prematuro
de bajo peso (RNPTBPN) o de un prematuro de muy bajo
peso (RNPMBPN), sino fundamentalmente con la situacin nutricional de la madre.

Es importante tener en cuenta que este crecimiento compensatorio tambin llamado catch up se debe producir a expensas
de masa magra y no de masa grasa y ocurrir ms all de los
3 a 5 aos de vida.

La presencia en la embarazada, de dficit nutricional de macro


y/o micronutrientes, segn en qu momento se produce y durante cunto tiempo acta, se asocia a elevada morbimortalidad materna, fetal y bajo peso al nacer como expresin de
RCIU y prematurez.
El dficit nutricional en la vida intrauterina genera en una
etapa crtica del desarrollo, una adaptacin fetal a travs de
cambios programados: cardiolgicos, metablicos, endcrinos y epigenticos, que repercuten a largo plazo en edades
avanzadas. Se ha vinculado el bajo peso al nacer con mayor
frecuencia de hipertensin en la adolescencia y la adultez,
enfermedad coronaria, resistencia a la insulina, diabetes, hiperlipidemia y obesidad1.
Por lo tanto, es de gran importancia jerarquizar el soporte
nutricional para lograr un ritmo de crecimiento y una composicin corporal similar a la de un feto normal, a la misma
edad gestacional o al tercer trimestre de gestacin, con la
calidad, cantidad y tipo de nutrientes que favorezcan el crecimiento postnatal adecuado2.
Los principales objetivos de la nutricin temprana son mantener una adecuada masa corporal y densidad sea, optimizar
el neurodesarrollo, prevenir complicaciones y colaborar con
una buena salud en la adultez1.
Para una correcta valoracin del crecimiento de los RNPT debe
tenerse en cuenta el estado nutricional y la velocidad del crecimiento, considerando que estos factores son marcadores
relevantes de salud.
Caben, por otro lado, ciertos interrogantes: Todos los prematuros deben cumplir con un determinado ritmo de aumento de
peso, estatura y permetro ceflico?, Se conoce el ritmo ideal?,
cunto es poco o mucho?, existen estndares de referencia?3.
No podemos responder con exactitud estas preguntas. Siempre se debe individualizar a cada paciente, sus antecedentes
perinatales y su evolucin en la unidad de cuidados intensivos, para as comprender mejor su recuperacin nutricional.
Tomando como referencia las curvas de crecimiento de la So-

El aumento del crecimiento a expensas de masa grasa se asocia a alteraciones metablicas.


Se pueden mencionar diferentes etapas en relacin a los
aportes nutricionales: una etapa inicial, con nutricin parenteral y nutricin enteral mnima (NEM). Otra etapa intermedia
con aporte enteral con leche humana fortificada (LHF) y/o
leche de frmula para prematuros (LFpt) y, finalmente, la etapa
post alta que implica alimentacin por succin, pecho, LHF,
LFpt y leche post alta. (LPA)4(Figura1).

Figura 1: Etapas de soporte nutricional. Adaptado de:


Adamkin DH; 20044.
NPT: nutricin parenteral total; NEM: nutricin enteral mnima;
LHF: leche humana fortificada; LFPt: leche de frmula para prematuros; LHF: leche humana fortificada; LPA: leche post alta.
La nutricin fetal normal es una gua de referencia para la
nutricin postnatal en los nios prematuros.
El feto para crecer requiere aportes elevados de macronutrientes, en especial protenas (protenas 3,8 g/kg/d, glucosa 10 g/
kg/d y lpidos 4g/kg/d).
Es esencial el aporte proteico precoz para evitar el balance
nitrogenado negativo.
Sin embargo, a pesar de considerar la nutricin parenteral y
enteral temprana, los RNPT presentan una restriccin del crecimiento extrauterino o postnatal.
Este es un indicador de dficit nutricional grave durante las
primeras semanas de vida. El mayor riesgo se presenta en

1- Encargada del rea de docencia mdica de FUNDASAMIN, Jefe del Servicio de Terapia Intensiva Neonatal Sanatorio Otamendi Miroli, correo
electrnico: cvecchiarelli@fundasamin.org.ar

Revista de Enfermeria [13]

menores de 1500 g, con especial manifestacin en los menores


de 1000 g y en los pequeos para la edad gestacional, quienes
evolucionan con alteracin del crecimiento a largo plazo5,6.
En la Figura 2, se observa la curva de crecimiento intrauterino
adecuado, teniendo en cuenta la edad gestacional y el peso
al nacer. Se considera como crecimiento ideal, el que se ubica
entre los percentilos 10 y 50. Sin embargo se puede observar,
que un prematuro menor a 25 semanas transcurre su evolucin, y llega a las 36 semanas alejndose del percentilo 10,
independientemente de que haya recibido las mejores pautas
nutricionales.

posicin y la enfermedad. Indica la probabilidad que se desarrolle


la enfermedad en los expuestos al riesgo. En este caso, los
RNPT expuestos al aporte de NEM, no tuvieron mayor desarrollo de enterocolitis a pesar de recibir NEM. Tampoco se afect
la tolerancia alimentaria, no influy en el crecimiento y no se
evidenciaron diferencias significativas en mortalidad (RR 0,77).
Precediendo a esta revisin, en el ao 2005, Tyson y col. estudiaron la alimentacin en pacientes prematuros con nutricin
parenteral, y evidenciaron que los RNPT que recibieron NEM
lograron ms rpido el aporte enteral completo, con menor
tiempo de hospitalizacin y sin mayor predisposicin a ECN
(RR 1,16)12. En los pacientes que recibieron mayor volumen se
observ una mayor incidencia de ECN, pero no significativa.
Con qu ritmo alimentar; rpido o lento?
La ECN es siempre una preocupacin cuando se alimenta a un
RNPT (Figura 3) Debido a esto es que se establecen diferentes
opciones con respecto a la forma del aporte y su asociacin
con ECN: si volmenes ms altos o ms bajos, si ms rpidos
o ms lentos de alimentacin.

Figura 2: Restriccin de crecimiento extrauterino. Fuente:


Neu J. et al. 20071.
Diferentes encuestas evalan si las distintas UCIN cumplen
con las normas sugeridas, en relacin a nutricin precoz y
agresiva, con alto aporte proteico. Si bien, efectivamente se
cumplen las indicaciones, igualmente no se logra el adecuado
crecimiento postnatal7,8.
Por qu ocurre, entonces?
En este grupo especial de pacientes se prolongan los tiempos
para alcanzar los aportes calrico-proteicos ideales, debido a
diferentes situaciones clnicas agudas. Surgen frecuentes interrupciones por intercurrencias y esto implica un dficit nutricional
que es difcil de recuperar al alta.
Estas consideraciones fueron estudiadas en el ao 2001, por
Embleton y col. quien demostr el dficit calrico proteico de estos prematuros durante el transcurso de los das de internacin9.

Las diferencias de volmenes que se establecen son entre 10


ml/kg/d vs. 20 ml/kg/d. Por supuesto, lo fundamental es individualizar el paciente y valorar en el da a da la mejor indicacin
para cada recin nacido.
Ambos ritmos promueven el crecimiento y no existe mayor
incidencia de ECN (RR 0,98), aunque se destaca, que en pacientes de muy bajo peso los volmenes pequeos y aumentos lentos se vinculan a menor incidencia de la misma13,14.
Mc Guire W. y Bombell S., en la revisin Cochrane 2008 evaluaron si el avance lento de volumen enteral previene la ECN en
RNPT. Revisaron 3 estudios controlados, aleatorizados, con 396
pacientes, donde no hubo diferencia significativa en relacin a
ECN (RR 0,96), sin diferencia en mortalidad ni en los das de
internacin. Destacan adems, que la progresin lenta retrasa el
logro del aporte enteral adecuado y del crecimiento10.
Es de gran importancia lograr un aporte enteral completo y
evitar suspenderlo innecesariamente.

Cundo y cmo comenzar con el aporte de energa?


Sin duda el aporte de energa debe iniciarse desde el primer
da de vida, con la administracin de nutricin parenteral, y
lo antes posible con NEM o nutricin trfica. Se define como
aporte enteral mnimo, hasta 24 ml/kg/da y de comienzo, desde los primeros cuatro das hasta la semana de vida10.
La incorporacin precoz del aporte enteral favorece el crecimiento de los RNPT, acorta el tiempo de nutricin parenteral,
disminuye los das de internacin y no aumenta la incidencia
de enterocolitis necrotizante. (ECN)11.
La NEM, adems de promover la funcin trfica al enterocito,
genera un estmulo neuroendcrino y es beneficiosa para el
prematuro.

Figura 3: Prematuro crtico y enterocolitis necrotizante (ECN).

En la revisin Cochrane del ao 2009 sobre la NEM, se analizaron 9 estudios aleatorizados con 754 RNPTMBP. En ella se
observ una relacin con enterocolitis con un riesgo relativo
(RR) de 1,07. El RR mide la fuerza de asociacin entre la ex-

Cmo alimentar; en forma continua o intermitente?


Alimentacin enteral continua es la administracin del volumen de
leche por sonda orogstrica o nasogstrica con bomba de infusin
durante 20 h diarias, por perodos de 5 h, con una hora de descanso.

Revista de Enfermeria [14]

La administracin intermitente se refiere al aporte de volmenes


fraccionados cada dos horas con una jeringa a travs de la
sonda por cada o gavage, sin ejercer presin, manteniendo la
sonda y la jeringa elevada.

salud del RN. Adems de nutrientes ptimos, contiene sustancias bioactivas como los probiticos y prebiticos (galactooligosacridos) que favorecen el desarrollo de una flora bacteriana beneficiosa18.

En menores de 1500 g no se observa diferencia significativa


entre ambas formas de alimentar, en tolerancia, tiempo de
lograr el aporte completo, crecimiento y das de internacin.

La lactancia tiene mltiples beneficios desde aspectos nutricionales, gastrointestinales, inmunolgicos, psicofsicos y neuromadurativos.

Los menores de 1000 g con alimentacin continua ganaron


peso con mayor rapidez, con mayor ndice de apneas en la
forma continua. No se observaron diferencias significativas en
la presencia de ECN15.

Las caractersticas de la LH, en especial la composicin del calostro, son particularmente de excelencia. Ms an cuando se
compara el calostro de pretrmino con el de trmino. (Tabla 1)

En ciertos pacientes con embarazos de alto riesgo y Doppler


alterado, surge el interrogante acerca del momento ideal del
inicio de la nutricin.
Segn Darling y col. en el Doppler prenatal al evaluar los flujos
vasculares, solamente la ausencia del flujo de fin de distole
(AREDF) se asocia con mala evolucin.
La incidencia de ECN aumenta cuando hay antecedentes fetales de AREDF y RCIU16.
El flujo esplcnico alterado se recupera dentro de la primera
semana. No hay suficientes estudios controlados que muestren el beneficio de demorar la alimentacin.
Qu conducta establecer si el RNPT tiene residuo?
Siempre hay que valorar el estado clnico del RNPT y la semiologa abdominal antes de tomar la decisin de suspender la
alimentacin.
Se considera un volumen significativo cuando el residuo es
ms del 50% de la toma administrada en las ltimas 3 h o
mayor a 2 a 4 ml/kg. Se deben valorar las caractersticas y si
es de tipo alimentario, se podr observar al RN y continuar17.
Ante la presencia de residuo de aspecto bilioso, es importante
constatar la ubicacin de la sonda orogstrica, por medio de
una radiografa y una tira reactiva para evaluar acidez o alcalinidad del residuo. Si es alcalino puede ser que la sonda se
haya desplazado al duodeno.
En el caso de residuo bilioso, sanguinolento o porrceo habr
que tener en cuenta la clnica del RNPT, considerando esta
poblacin de riesgo.
Qu ocurre con pacientes con catteres umbilicales, ductus
permeable, RNPT con administracin de inotrpicos, o RN en
periodo postquirrgico cardiovascular. Se pueden alimentar?
Si no presentan compromiso hemodinmico, la alimentacin
enteral ser beneficiosa. No existe suficiente evidencia para
afirmar en forma rotunda que haya que progresar con la alimentacin en cada una de estas situaciones. Se debe considerar cada caso en particular, pero con la intencin firme de
aportarle lo antes posible alimentacin enteral por los beneficios que presenta.
Con qu alimentar prioritariamente al RNPT?
Incorporar lo antes posible el aporte enteral con leche humana (LH). Es de indiscutible valor inmunolgico. Sin duda es
el alimento ideal para el adecuado crecimiento, desarrollo y

Total proteinas (g/L)



IgA (mg/g protena)
Lisozima (mg/g protena)
Lactoferrina (mg/g protena
Total de clulas
Macrfagos
Linfocitos
Neutrfilos

Calostro de
pretrmino

Calostro de
trmino

0,43 1,3
310,5 70
1,5 0,5
165 0,5
6794 1946
4041 1420
1850 543
842 404

0,31 0,05
162,2 21
1,1 0,3
102 25
3064 424
1597 303
954 143
512 172

Tabla 1. Comparacin de calostros pretrmino y trmino.


Fuente: Neu J. et al. 20071.
Si bien la LH es considerada como el mejor parmetro de referencia o gold standar, debe tenerse en cuenta que la mayor
acrecin de macro y micronutrientes se produce en el ltimo
trimestre. Al no incorporar estos nutrientes por el nacimiento
anticipado, se infiere que los bebs prematuros son una poblacin que requiere un mayor aporte proteico y energtico
(19), de calcio, de hierro, de zinc y de cidos grasos esenciales. Se recurre a la fortificacin de la leche humana logrando
de este modo, aumentar las caloras en un 20%, las protenas
y los hidratos de carbono en un 40%, el calcio en un 100% y
el zinc, en un 200%. (Tabla 2)
U/100 ml.
Energa (Kcal)
Grasa (g)
Hidratos C (g)
Protenas (g)
Calcio (mg)
Fsforo (mg)
Magnesio (mg)
Sodio (mEg)
Cobre (ug)
Zinc (ug)

Leche
Humana
71
3
7
1,6
22
14
2,6
0,7
60
320

Fortificador 1
85
3,6
9,4
2,6
112
69
3,6
1
122
1030

Fortificador 2
86 (20%)
3,6
9,7 (39%)
2,8 (39%)
112 (109%)
69
4
1,1
60
450 (225%)

Tabla 2: Comparacin entre Leche Humana Pretrmino y


Fortificadores. Fuente: Adaptado de Shandler, 1996.
Los fortificadores de leche humana son suplementos de varios
componentes que mejoran a corto plazo el crecimiento en ganancia de peso, estatura y permetro ceflico, e incrementan
el contenido mineral y el balance nitrogenado sin observar
efectos adversos a corto y largo plazo20.
Se incorporan cuando el aporte de leche materna es entre 50
a 100 ml/kg/da. Pueden prepararse con el fraccionamiento

Revista de Enfermeria [15]

diario de las leches.


No se evidencian ventajas estadsticamente significativas entre
la leche humana fortificada (LHF) y la leche de frmula para
prematuros (LFPT), en relacin con la ganancia de peso, talla
y peso al alta21,22.
La LH tambin brinda una alta biodisponibilidad del hierro
y una relacin Ca/P (Calcio 2: Fsforo 1) que favorece su absorcin. Presenta un adecuado aporte de cidos grasos de
cadena larga (AGCL), de gran importancia para el desarrollo
cerebral, que favorecen el neurodesarrollo de los RNPT.
Los AGCL predominan en el tejido nervioso. El DHA se acumula selectivamente en la retina y sustancia gris del sistema
nervioso.
Los cidos docosahexaenoico (DHA) y araquidnico (ARA) estn presentes en la membrana fosfolipdica, regulan la funcin
de membrana, actan directamente o como precursores de
molculas que modulan el crecimiento celular, la comunicacin
inter o intracelular y la funcin proteica.
La deplecin de AGCL reduce la funcin visual, genera alteraciones cognitivas y conductuales, produce alteraciones del
metabolismo de los neurotransmisores y disminucin de la
actividad de la membrana proteica y receptores23.
Las frmulas de prematuros toman como base las caractersticas de la LH, y se utilizan cuando la leche materna no es
suficiente o no se dispone de fortificadores. Son frmulas especialmente diseadas para prematuros de bajo peso, para lograr
un adecuado aporte proteico que favorezca el crecimiento26.
En relacin a las caractersticas de las protenas estas frmulas
tienen una relacin casena/protena del suero de 40:60.
Los hidratos de carbono estn compuestos por lactosa en un
77% (7,4 g/100 Kcal) y maltodextrina en 23% (2 g/100 Kcal),
obteniendo as una menor osmolaridad (260 mOsm/L).
El contenido de grasas es de 5,5 g/100 Kcal, con AGCL (ARA
0,60%; DHA 0,40%).
Las leches de frmula, pueden presentarse en polvo o fluidas.
Las leches en polvo no son estriles, aunque en los procesos
de fabricacin se realizan mltiples controles para disminuir
la presencia de microorganismos. A su vez, las compaas
que preparan frmulas infantiles en polvo siguen procesos
similares de fabricacin, pero con la tecnologa actual stas
no pueden ser estriles. Para grupos de riesgo es recomendable la presentacin lquida, al igual que en las unidades de
internacin27.
Brumberg y col. evaluaron si el aporte enteral de protenas y
energa como caloras (P/E) mejoraba significativamente la ganancia de peso comparado con un aporte calrico sin aporte
de protenas. Fueron elegidos 30 RNPT <1250 g a partir de los
14 das, que recibieron >75 % de aporte enteral (LHF o LFPT),
23 fueron aleatorizados en dos grupos: 12 recibieron caloras
con triglicridos de cadena media (MCT) vs. 11 con fortificacin,
protenas y energa (P/E). El grupo P/E (3,5 g de protenas)
logr mayor crecimiento, aproximadamente 18 g/da. Este estudio complementa lo evaluado en relacin a la importancia del
aporte de protenas que favorecen sin duda el crecimiento20.

Influencia de las caractersticas de la flora intestinal en la alimentacin


El ambiente intrauterino est libre de grmenes aunque actualmente segn Neus, esto es discutido. La dieta, el medio
ambiente y el estrs influyen en la flora materna. El tipo de
alimentacin, la forma de parto y la edad gestacional inciden
en la colonizacin28.
La flora intestinal evoluciona durante los primeros dos aos de
vida hasta ser la flora definitiva en el adulto.
Existen diferencias entre los recin nacidos por parto vaginal
y los nacidos por cesrea. Los primeros toman contacto con la
flora materna. Las primeras bacterias son anaerobios facultativos y, al consumir oxgeno, favorecen el desarrollo de la flora
bifidognica (Bifidobacterium y Bacteroides). Con la lactancia,
stas se instalan en la primera semana de vida y representan
el 60 al 90% de la microbiota.
Los bebs nacidos por cesrea, en cambio, no toman contacto
con la flora materna y as se retrasa la colonizacin29.
La mucosa intestinal presenta diversas estrategias de defensa
como secrecin de glicoprotenas (mucus), pptidos antimicrobianos (defensina, lisozima, lactoferrina, lactoperoxidasa),
citoquinas proinflamatorias ( IL1, IL 1, Il 15, IL6, TNF),
citoquinas antiinflamatorias (TGF, IL 10) y factores de diferenciacin de linfocitos T (IL 7, IL 15) e IgA secretoria19,30.
La IgA secretoria es producida en forma local e inducida por
citoquinas, y es uno de los principales mecanismos de defensa. Es tambin resistente a la actividad proteoltica, evita
la adhesin de antgenos al enterocito y forma complejos inmunes de gran tamao que quedan en el mucus19.
Qu es un alimento funcional?
Es un alimento modificado o ingrediente alimentario que
provee beneficio a la salud a travs de alguno o algunos de
sus componentes. La leche humana es considerada un alimento funcional, contiene oligosacridos (prebiticos) y algunas
bacterias probiticas (103 colonias)30.
Qu es un prebitico?
Es todo ingrediente alimentario, no digerible, que mediante
la estimulacin selectiva del crecimiento y/o actividad de uno
o un nmero limitado de bacterias en el colon, mejora y beneficia la salud del husped19,31,32. Otorga resistencia a la digestin en el intestino delgado, es parcialmente fermentado
por bacterias en el intestino grueso y estimula selectivamente
la actividad de una o un nmero limitado de bacterias en el
intestino grueso.
Se consideran prebiticos a los oligosacridos que contienen
de 3 a 30 molculas de monosacridos unidos por enlaces
glucosdicos.
Ellos son los fructooligosacridos (FOS), los galactooligosacridos (GOS), los trans-galactosa-oligosacrido (TOS/GOS) y la
lactulosa (disacrido compuesto por galactosa y fructosa).
El efecto en la microbiota o flora intestinal es el de estimular
selectivamente el crecimiento de bifidobacterias y lactobacilos.
stos inducen la produccin de sustancias inhibidoras del crecimiento de patgenos por la fermentacin parcial de cidos grasos de ca-

Revista de Enfermeria [16]

dena corta (butirato, propionato, lactato, acetato) y producen mayor


sntesis de vitaminas B6, B12, tiamina, acido flico y nicotnico.
La LH contiene FOS y GOS en relacin 90/10; stos favorecen
el desarrollo de flora similar al alimentado con LH, con predominio de Bifidobacterias y Lactobacillus.
La dosis ptima de la mezcla GOS/FOS es de 0,8 g/dl. Se describen dosis menores con efectos favorables19,33.
En 4 estudios aleatorizados y controlados en RNPT, se compar
la alimentacin con suplemento de prebiticos y sin prebiticos,
durante los primeros das y hasta 2 semanas posteriores a la
intervencin. Se detect un caso de ECN y todos tuvieron efecto
bifidognicos, sin cambios en la ganancia de peso34.
La siguiente tabla resume la composicin de las distintas leches de frmula y la presencia de prebiticos.
Leche

Empresa

Leche Humana
Crecer
La Serenisima
Nido
Nestl
Nutriln
Nutricia Bag
Sancor Beb
Sancor
Enfamil
Mead Johnson

FOS (g/dl)

GOS (g/dl)

no
0,5
0,45
0,08
0,4 (2)
no

GOS
no
no
0,72
0,4 (1)
0,33

Tabla 3: Prebiticos en las leches de frmula.


Fuente: Chirdo F. et al. 201119.
En un estudio piloto, doble ciego, prospectivo y placebo controlado se evalu el efecto de la lactulosa al 1% en prematuros
entre 23 y 24 semanas (n=15) vs. grupo control con dextrosa
al 1% (n=13). En el grupo que recibi lactulosa se observ
mayor nmero de colonias de Lactobacillus en las heces, mayor tolerancia alimentaria y aporte enteral completo anticipado. Tambin mejores valores de calcio y protenas totales,
menor nmero de episodios de sepsis y menor gravedad en
caso de enterocolitis. El agregado de prebiticos no interfiere
en el crecimiento de recin nacidos a trmino, pretrmino o
lactantes. No se evidenciaron efectos adversos35.
Qu es un probitico?
Es aquel producto que contiene microorganismos vivos que,
administrados en cantidades adecuadas, como parte del alimento, confieren efectos saludables al husped30. Es un suplemento oral o producto alimentario que contiene suficiente
cantidad de microorganismos que alteran la microflora de un
husped y pueden generar un efecto beneficioso en la salud.
Cules son y cmo actan?
Son bacterias fermentativas obligatorias, anaerobias facultativas no mviles y productoras de cido lctico. Promueven la
adecuada colonizacin y previenen los patgenos, mantienen
la integridad de la mucosa intestinal, aumentan las uniones
intercelulares, disminuye la permeabilidad, y aumentan el mucus. Tambin modulan interacciones con linfocitos T e interleukinas, favorecen la produccin de IgA secretora, aumentan
el vaciamiento gstrico y la motilidad intestinal.
Los ms conocidos son los Lactobacillus (rhamnosus GG), los
Bifidobacterium (lactis) y los Streptococcus (thermophilus).
La revisin de Cochrane 2010 compar la eficacia y seguridad

de probiticos orales vs. placebo o ningn tratamiento en la


prevencin de ECN grave y/o sepsis en prematuros. Se evaluaron estudios aleatorizados o cuasi aleatorizados, realizados en
pretrminos < de 37 semanas y <2500 g.
16 estudios con 2842 pacientes, con alta variacin en peso,
edad gestacional, tipo de probiticos, dosis y forma de alimentacin. Se evidenciaron reduccin de ECN (estado 2 o
ms) (RR 0,35 IC 95%), reduccin de mortalidad (RR 0,40 IC
95%) y no hubo disminucin significativa de la incidencia de
sepsis (RR 0,90 IC 95%).
Esta revisin sistemtica concluye que el suplemento oral de
probiticos previene la ECN grave y la mortalidad. En prematuros de extremo bajo peso se requieren ms estudios en
relacin a la eficacia, formulacin y dosis36.
Si bien existe evidencia en la disminucin de la incidencia de
ECN, mortalidad e incidencia de sepsis tarda, se requieren
ms estudios controlados y multicntricos para saber cules
se deberan utilizar y cmo, para el real beneficio de la salud
de nuestros pacientes.
Un simbitico es un producto que contiene prebiticos y probiticos. Puede utilizarse como alimento funcional, aditivo o
suplemento30.
Un postbitico es un producto generado del metabolismo de
los probiticos que influencia en la salud del husped30.
Cul es el requerimiento de calcio?
En el ltimo trimestre de gestacin se produce la mayor incorporacin de macro, micronutrientes y minerales, entre ellos el
calcio que tiene un rol muy importante.
La frecuencia de acrecin fetal es de 2 mmol de Ca / 10 g de
peso y 1,52 mmol de P. El 80% de la mineralizacin se realiza
en el tercer trimestre de gestacin. La alteracin del metabolismo fosfoclcico puede presentarse en un 50% de los < 1000
g. La presencia de cido palmtico esterificado en posicin 2
disminuye la excrecin de calcio.
Cul es el requerimiento de hierro?
Los requerimientos de hierro durante el embarazo son entre 1
mg/kg/d a 6 mg/kg/d; en los lactantes es de 3 a 6 mg/kg/d37.
Se realiza profilaxis en los pacientes pretrminos, gemelares,
nios alimentados con leche de vaca y aquellos pacientes con
sangrado crnico.
Las dosis para los RNT es de 1 mg/kg/d; para los RNPT muy
bajo peso la dosis es 2 mg/kg/d y en los RNPTMBP la dosis es
de 3 a 4 mg /kg/d.
Cul es el requerimiento de zinc?
Entre los micronutrientes, el zinc es muy importante, ya que
su dficit en el embarazo afecta el desarrollo embrionario y el
crecimiento fetal. El suplemento de zinc en neonatos de bajo
peso produce mejora del crecimiento. El aporte sugerido es
450-500 mcg/kg/d38.
Qu ocurre con la nutricin del prematuro luego del alta de la UCIN?
Luego del perodo de internacin en la UCIN, los cuidados deben
continuar segn las distintas problemticas que presenten los
RNPT poniendo una especial dedicacin al aspecto nutricional.

Revista de Enfermeria [17]

Con qu leche alimentarlos?


En la tabla observamos las distintas posibilidades: LH, LHF,
leche de frmula de trmino (LFT), leche de frmula para prematuros (LFPT) y frmulas post alta enriquecidas (FPA) con la
composicin correspondiente.
Por 100ml
KCal
Protenas (g)
Hidratos C (g)
Calcio (mg)
Fsforo (mg)
Sodio (mg)
Zinc (mg)
Hierro (mg)
Cobre (ug)
Vit. D (ug)
AGCL

LH

LF | PT

LFT

FPA

70
1,3
7
35
15
15
0,3
0,076
39
0,01
+

80
2,4
7,9
105
50
41
0,7
0,9
80
5
+

67
1,4
7,5
53
27
19
0,5
0,51
41
1,4
+

75
2
7,4
94
50
26
0,7
1,2
60
1,6
+

LH: leche humana; LFPT: leche de frmula para pretrmino; LFT: leche de frmula de trmino; FPA: frmula post alta; AGCL: cidos grasos de cadena larga.

Tabla 4: Composicin de leche humana versus frmulas de


prematuro, de trmino y post alta.
Es fundamental mantener la lactancia. Si se logr almacenar
LH, poder fortificarla39, y en el caso de requerir complemento,
utilizar frmulas especialmente diseadas para prematuros o
frmulas post alta enriquecidas, hasta los 6 a 9 meses de
edad corregida segn la evolucin clnica.
McCormik y col. en una revisin sistemtica de Cochrane 2010,
compararon LHF vs. LH no fortificada post alta. Evaluaron el
crecimiento, peso, talla y PC a las 12 semanas y a los 12 meses. Observaron una diferencia estadsticamente significativa
en el grupo intervenido, no as en la mineralizacin sea a
los 4 y 12 meses. No hay evidencia de efectos en el neurodesarrollo evaluado por Test de Bayley a los 18 meses.

Segn la Academia Estadounidense de Pediatra, la Sociedad


Europea de Gastroenterologa y Nutricin Peditrica, la leche
entera de vaca o modificada no es recomendable durante el
primer ao de vida teniendo en cuenta el contenido inadecuado de nutrientes para el lactante.
De qu depende el crecimiento compensatorio o catch up?
Los factores que influyen son el peso, la edad gestacional, el
RCIU, el tamao de los padres, las distintas morbilidades y la
nutricin recibida.
El crecimiento compensatorio ocurre entre los 2 y 3 aos de
vida, puede continuar en la adolescencia y en el adulto joven.
Los perodos de crecimiento rpido se vinculan a mejora en el
neurodesarrollo, coincidente con catch-up del permetro ceflico.
Cules son las estrategias acerca de cmo nutrir a los prematuros?
Las estrategias principales son realizar una nutricin parenteral precoz y agresiva40, la incorporacin lo antes posible de
aporte enteral, proporcionar un alto aporte proteico, la administracin de DHA, ARA e inmunonutrientes y una especial
atencin en la alimentacin post alta41.
El soporte nutricional en el prematuro es uno de los pilares
principales en la atencin de estos nios, la toma de decisiones debe individualizarse teniendo en cuenta las caractersticas y la situacin clnica de cada paciente, con la
apertura suficiente que permita la constante revisin de la
prctica clnica.
La educacin continua del equipo de salud, el trabajo interdisciplinario, la promocin de la lactancia materna y el
conocimiento como base del trabajo diario debe enfocarse
entre otros al cuidado de los aportes nutricionales, teniendo
en cuenta que la interaccin de los nutrientes desde etapas
tempranas del desarrollo pueden tener influencia en la salud
futura en esta poblacin.

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