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Plan
Bases du traitement
Bases tiologiques
Bases physiopathologiques
Bases anatomocliniques
1
1
1
2
Moyens thrapeutiques
Moyens non pharmacologiques
Moyens pharmacologiques
2
2
4
Indications thrapeutiques
Principes de base
Objectifs du traitement
En pratique
7
7
7
7
Suivi de larthrosique
Perspectives thrapeutiques
Bases physiopathologiques
Grce aux tudes in vitro et aux modles exprimentaux
darthrose, les mcanismes physiopathologiques sont mieux
connus et des possibilits de manipulations thrapeutiques
sur des cibles pharmacologiques prcises se dessinent, dfaut
de parler de vritable traitement physiopathologique (cf. article
EMC 14-003-C-10). Le passage des tudes exprimentales
lhomme est cependant long et hasardeux. Les essais thrapeutiques ncessaires ne sont pas toujours couronns du succs
attendu et aucune molcule nouvelle, dveloppe partir de ces
connaissances, nest actuellement sur le march.
Actions anti-IL-1
Bases du traitement
Bases tiologiques
Les traitements tiologiques sont rares, mais peuvent tre la
base dune prvention (cf. article EMC 14-003-C-20).
Prvention primaire
Elle nest possible que pour les facteurs de risque environnementaux. Lutter contre lobsit 30 ans diminue le risque
darthrose ultrieure : perdre 5 kg diminue le risque de gonarthrose symptomatique de 50 % [1] et une perte de poids qui
ferait revenir des obses en simple surpoids ou des malades en
surpoids au poids normal permettrait de diminuer le risque de
gonarthrose de 33 % chez la femme et de 21 % chez
lhomme [2]. viter les accidents sportifs par des quipements
adapts, un entranement bien conduit, un traitement prcoce
des traumatismes, limite le risque darthrose, ainsi que lamnagement des postes de travail pnibles (mdecine du travail).
Prvention secondaire
Certaines dysplasies peuvent tre opres au tout dbut de
larthrose pour enrayer lvolution de la maladie [3] . Une
Appareil locomoteur
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Oligonuclotides antisens
Oxyindoles
Gne IL-1
Pro-IL-1
Caspase-1
IL-1 active
circulante
Inhibiteur de la caspase-1
AC anti-IL-1
Rcepteur soluble + protine de fusion
IL-Ra
IL-1R
Voie de
NF-B
Inhibiteur de NF-B
MMP
Dgradation du collagne
et des protoglycanes
Figure 1. Cascade de lIL-1, depuis lactivation de son gne jusqu la
production des mtalloprotases. chaque tape on a pu, in vitro ou chez
lanimal, enrayer cette cascade (en rouge). Les tentatives chez lhomme
ont t des checs ce jour. Ac : anticorps ; MMP : mtalloprotases ; IL :
interleukine ; NF-jB : nuclear factor kappa B.
Bases anatomocliniques
Nous en sommes donc rduits des traitements symptomatiques. Ils soulagent les malades, mais nempchent pas lvolution anatomique de larthrose. En dernier recours, la chirurgie
prothtique rend service quotidiennement nos malades. Il faut
rappeler la dissociation anatomoclinique (cest dire quil faut
soigner des malades et non des radiographies) et lvolution
variable de la maladie.
Point important
Point fort
Moyens thrapeutiques
Moyens non pharmacologiques
Information et ducation du malade arthrosique
Les programmes dducation proposs dans de nombreuses
maladies chroniques restent rares en France, dans larthrose. Les
recommandations europennes soulignent ce point : Lducation des patients et linformation font partie intgrante du
traitement de toute maladie chronique. Il sagit dune obligation
professionnelle pour le mdecin et cela doit inclure des dtails
sur la maladie, les examens et la prise en charge thrapeutique. Les patients dsirent de plus en plus une dcision
Coping
La faon de faire face (coping) son arthrose varie beaucoup
dun malade lautre. Il existe des questionnaires pour valuer
cette approche et des mthodes pdagogiques pour amliorer ce
coping. Elles ont montr leur efficacit sur la douleur et la gne
fonctionnelle [26].
2
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Appareil locomoteur
Tableau 1.
Effets thrapeutiques compars de la marche et du renforcement
quadricipital sur la douleur et la fonction dans la gonarthrose travers une
revue systmatique des 13 publications sur le sujet [35].
Exercice musculaire
stabilit articulaire
mobilit
( verrouillage )
articulaire
Combat la dformation
(flexum)
Effet thrapeutiques
(ES)
Marche
Renforcement
quadricipital
ES douleur
ES fonction
autonomie
Figure 2.
Rgime
Lobsit est un facteur de risque tabli darthrose. Chez
lobse, la gonarthrose est plus volontiers bilatrale et plus
douloureuse stade radiologique gal que chez le sujet de poids
normal [27].
linverse, lamaigrissement amliore les symptmes de
larthrose : perdre 10 % amliore la fonction de 28 % [28]. Il
existe une corrlation significative entre la perte de masse grasse
et lamlioration de la douleur et des indices algofonctionnels [29]. Si tous les sujets en surpoids perdaient au moins 5 kg,
24 % des interventions chirurgicales sur le genou pourraient
tre vites [30]. La gastroplastie ( anneau gastrique ) amliore
aussi douleur, fonction et qualit de vie [31-33]. Cest la perte de
masse grasse qui importe dans le processus damlioration, plus
que la perte de poids [34].
Peut-on faire maigrir un arthrosique ? Clairement, oui.
Jusqu 20 % des patients peuvent perdre et maintenir une
diminution de 10 % de leur poids initial avec un recul de
4 ans [35]. Pour cela, il faut tre convaincu soi-mme. Seuls 43 %
des arthrosiques obses ont reu le conseil de maigrir. Ceux-l
ont plus souvent que les autres essay de perdre du poids. Il
faut guider cette recommandation en proposant les conseils
dun mdecin nutritionniste ou dune ditticienne. Lobsit
est en soi une autre maladie chronique qui ncessite sa propre
prise en charge. Le rgime doit saccompagner dexercices pour
potentialiser son efficacit dans le traitement de ces arthrosiques [36, 37].
Exercices, rducation
La preuve est faite que lactivit physique amliore la fonction, favorise lautonomie, repousse les limites des capacits
corporelles, amliore la qualit de vie [35, 38, 39]. condition
dadapter son activit son potentiel, il est essentiel de prfrer
laction linaction, en dehors des pousses.
Principes du travail musculaire (Fig. 2)
Trois outils permettent dentretenir les articulations : lentretien musculaire favorise la stabilit et la mobilit articulaires, les
tirements entretiennent la mobilit, llasticit des tissus et
vitent les enraidissements, les postures (mise en position
corrige, maintenue et prolonge dune articulation) permettent
la prise de conscience de la bonne position et rduisent les
raideurs articulaires.
Trois paramtres permettent dadapter ce travail musculaire
en fonction de la localisation et du stade de larthrose : lintensit, le rythme, lamplitude. On peut faire travailler le muscle de
plusieurs faons :
en charge ou en dcharge ;
sans, avec ou contre la pesanteur ;
sans entraner de dplacement articulaire (contraction
isomtrique) ou en lentranant (contraction isotonique).
Les priodes de travail sont alternes avec les priodes de
repos et ne doivent jamais entraner de fatigue articulaire, ni de
douleur.
Programmes dexercices
Des exercices isomtriques peuvent tre conseills de faon
quotidienne et des exercices isotoniques deux trois fois par
semaine pour le renforcement musculaire. Les exercices arobies
comportent des activits en dcharge relative (cyclisme, natation, marche). Ils sont proposs pour des priodes denviron
30 minutes, trois quatre fois par semaine. La combinaison de
ces diffrents exercices est essentielle [40] pour prvenir les
blessures lies un geste trop rptitif, viter la lassitude et
amliorer lobservance. Ces exercices sont appris et planifis
auprs dun kinsithrapeute, dun mdecin physique ou en
centre de rducation, mais sont ensuite pratiqus en ambulatoire, la maison .
Au moins au dbut, les exercices en eau chaude (32 C
36 C) sont suprieurs aux mmes exercices pratiqus au sol
(effet thrapeutique 0,26) [41]. Faut-il prfrer la marche arobique aux exercices de renforcement musculaire [40] ? Cest ce que
montre une revue de la littrature (Tableau 1).
Lobservance, premier facteur defficacit, est amliore en
commenant trs progressivement, en assurant un suivi personnel et une autovaluation (tenue dun journal de bord), ainsi
quun suivi au long cours (tlphone, courrier) par un professionnel de sant et par le soutien de lentourage [42].
Des experts britanniques [40] ont propos des recommandations pour ces exercices.
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Tableau 2.
Effet thrapeutique (ES) des AINS topiques
Point important
[66].
ES
Semaines 1-2
Semaines 3-4
ND
Gonarthrose
Arthroses main,
genou, hanche
Soins physiques
Moyens pharmacologiques
La cryothrapie est plutt indique en cas de pousse inflammatoire et la chaleur (infrarouge, parafangothrapie) plutt
titre antalgique, avant de commencer des exercices [53]. Mais les
valuations de ces techniques sont rares, de qualit mdiocre et
parfois ngatives [54]. Les ultrasons ne font pas mieux quun
placebo [55]. La stimulation nerveuse lectrique transcutane
(TENS) a fait lobjet de plusieurs essais dans la gonarthrose [56].
Sport
Par-del les considrations dj exposes (cf. article EMC
14-003-C-20) :
sont dconseills les sports avec pivot contact (football,
handball, etc.), les sports avec pressions et vibrations (course,
tennis, etc.) ;
sont autoriss les sports en charge (marche, randonne, etc.),
le vlo sans rsistance et avec hauteur de selle adapte ;
sont recommands la natation (aquagym, dos crawl, etc.), la
gymnastique douce au sol.
Acupuncture
Plusieurs essais thrapeutiques montrent que cette acupuncture soulage court terme la douleur et amliore la fonction [57].
Un travail rcent est plus rserv [58], mais le trs srieux Drug
and Therapeutics Bulletin anglais [59] livre une conclusion claire :
Lacupuncture peut la fois soulager la douleur et amliorer
la mobilit chez de nombreux patients atteints darthrose du
genou... Les effets indsirables sont rares [...]. Lacupuncture est
un choix raisonnable dans larthrose du genou quand les
mesures dhygine de vie [...] et le paractamol sont insuffisants
ou contre-indiqus .
Cures thermales
Ce ne sont gure les proprits intrinsques des eaux, boues
et autres moyens thermaux qui sont ici valus, mais la cure
dans son ensemble. Le changement denvironnement, le repos
associ, lventuelle rducation souhaitable, une certaine prise
en charge psychologique ( on soccupe de moi disent les
malades), font que les patients se sentent amliors, non
seulement pendant les quelques semaines de la cure, mais
pendant les mois qui suivent. Malgr la pitre qualit des essais
tentant de lvaluer [60], si une premire exprience est positive,
pourquoi ne pas la renouveler ?
Lavage articulaire
Sous simple anesthsie locale, on peut introduire deux
aiguilles dans le genou et faire passer un litre de srum physiologique par lune qui ressort par lautre. Le principe est de faire
un nettoyage de la cavit articulaire arthrosique, que lon
dbarrasse des dbris cartilagineux et fibrineux. On finit par
ladministration dun corticode. Une telle procdure, assez
simple raliser si on dispose dun local strile, amliore
environ 50 % des patients pendant plusieurs mois [61]. Cest une
solution mdicale de dernier recours, mais qui est prcieuse
devant des gonarthroses chroniques, lorsque les autres traitements deviennent inefficaces ou mal supports. Tous les essais
ne sont pas aussi positifs [62], ncessitant de poursuivre les
investigations.
Traitements intra-articulaires
.
4
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2-6 sem
10-14 sem
22-30 sem
Tableau 3.
Effet thrapeutique (ES) du paractamol et des AINS par voie gnrale
44-60 sem
[87-
89]
-1
ES douleur (IC 95 %)
ES fonction (IC 95 %)
-2
-3
-4
Paractamol versus
placebo
AINS versus
paractamol
-5
Opiodes versus
placebo
-6
-7
Tableau 4.
Risque relatif (RR) de complications digestives des AINS en fonction de la
nature de la molcule [95].
-8
-9
AINS
RR ulcres symptomatiques,
perforations, saignements
Tous AINS
Ibuprofne
Diclofnac
Naproxne
Ktoprofne
Indomtacine
Piroxicam
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Tableau 5.
Effets thrapeutiques (ES) symptomatiques des diffrents AASAL.
Chondrotine sulfate
Glucosamine sulfate
Diacerhine
Extraits davocat-soja
ES douleur
0,78
0,41
0,29
0,31
ES fonction
0,63
0,41
0,35
0,51
diminue les risques deffets secondaires en augmentant lefficacit. Une seule tude [97] avait montr que 1 g/j de naproxen
quivalait 500 mg/j de naproxen + 4 g/j de paractamol.
Antalgiques de paliers 2 et 3 de lOMS
(opiodes faibles et forts)
6
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Tableau 6.
Effet structuromodulateur des AASAL (antiarthrosiques symptomatiques daction lente).
Auteurs, anne
Reginster, 2001
Pavelka, 2002
[125]
[120]
Lequesne a, 2002
Dougados
b,
2001
Michel, 2005
[124]
[121]
Reginster, 2006
a
[126]
[117]
Molcules
Topographie
de larthrose
Dure
du traitement
Perte de hauteur
interligne sous verum
Perte de hauteur
interligne sous placebo
Glucosamine
212 gon
3 ans
- 0,06 mm
- 0,31 mm
0,043
Glucosamine
202 gon
3 ans
0,04 mm
- 0,19 mm
0,001
Extraits davocat-soja
81 cox
2 ans
- 0,44 mm
- 0,85 mm
Diacerhine
507 cox
3 ans
- 0,18 mm
- 0,23 mm
0,042
Chondrotine sulfate
300 gon
2 ans
0,00 mm
- 0,14 mm
0,04
Chondrotine sulfate
622 gon
2 ans
- 0,10 mm
- 0,24 mm
< 0,01
Lequesne et al. Rsultats sur la sous-population des 50 % des malades les plus pincs au dpart (analyse posteriori).
Dougados et al. Donnes sur la population des patients ayant termins lessai (tude ECHODIAH).
Tableau 7.
Prix des diffrents AASAL (antiarthrosiques symptomatiques daction lente) pour 30 jours de traitement (Vidal 2007).
DCI
Nom commercial
Posologies recommandes
Prix / 30 jours
Chondrotine sulfate
Structum
500 mg x 2/j
15,68 euros
Chondrosulf
400 mg x 3/j
22,89 euros
Glucosamine sulfate
Complment alimentaire
1 500 mg/j
Diacerhine
Art 50 / Zondar
50 mg x 2/j
39,30 euros
Insaponifiables avocat/soja
Piascldine 300
300 mg/j
15,76 euros
Indications thrapeutiques
.
Principes de base
Prise en charge globale
Comme toute maladie chronique et douloureuse, larthrose
gnre une gne fonctionnelle et un handicap qui retentissent sur
la vie quotidienne, professionnelle et personnelle, et donc sur
laffect du malade. Anxit et dpression ne sont pas rares. Tous
ces facteurs doivent tre pris en compte simultanment pour
obtenir un rsultat. De ce fait, la prise en charge de larthrosique
est multidisciplinaire et mdecin gnraliste, rhumatologue,
mdecin rducateur, chirurgien orthopdiste, psychologue,
ditticien ont un rle jouer selon les phases de la maladie.
Traitement personnalis
La prise en charge du malade arthrosique doit tre personnalise, en tenant compte :
des facteurs de risque locaux (obsit, facteurs mcaniques,
degr dactivit physique, dysplasies) et gnraux (ge, sexe,
comorbidit, coprescriptions) ;
du degr de douleur, de gne fonctionnelle, de handicap ;
de la localisation et du degr datteinte radiologique ;
des desiderata et des attentes du patient.
Objectifs du traitement
Ils sont clairs : il faut calmer la douleur, amliorer la fonction,
prvenir ou retarder la progression de la maladie et de ses
consquences et informer/duquer le malade sur sa maladie et
sa prise en charge.
Pousse darthrose
Une pousse nest pas forcment un signe de gravit qui
compromet lavenir. Il faut la traiter immdiatement, vacuer
lpanchement, infiltrer avec un corticode ou prescrire des AINS
et respecter un repos articulaire pendant 8 15 jours (si besoin,
mise en dcharge de larticulation avec une, voire deux cannes
anglaises). Au dcours de la pousse, un deux mois plus tard,
aprs un bilan de larthrose et du mode de vie du patient, la
pdagogie et les moyens non pharmacologiques reprennent le
pas sur les moyens mdicamenteux.
En pratique
La gnralisation la pratique quotidienne des rsultats des
indispensables essais thrapeutiques reste alatoire, ce qui a
conduit prciser les conditions dun essai thrapeutique afin
den rendre ses conclusions plus largement gnralisables [135].
Traiter la douleur
Le paractamol est a priori indiqu devant une douleur
mcanique. Les AINS le sont plus volontiers devant une pousse
aigu. Linfiltration de corticodes est dautant plus indique
quil existe un panchement.
Stade chronique
Lorsque larthrose volue dj depuis des mois, voire des
annes, la prise en charge devient plus difficile codifier. Un
soutien psychologique peut savrer ncessaire. Le rle du
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Conduite tenir
Suivi de larthrosique
Comme pour toute maladie chronique, qui plus est douloureuse, la prise en charge dun arthrosique ncessite du temps,
une approche pluridisciplinaire, une gestion de la chronicit. En
dehors dune consultation, rendue ncessaire par une aggravation douloureuse ou fonctionnelle, il est bon de prvoir des
visites rgulires, de lordre de trois ou quatre fois par an. Sauf
aggravation, un bilan radiologique de contrle tous les deux ans
suffit. Larthrose en elle-mme ne ncessite aucun suivi biologique particulier.
Perspectives thrapeutiques
Traiter le cartilage pathologique avant larthrose ? La perspective de pouvoir rparer des lsions focales du cartilage par
thrapie gnique (autogreffes de cellules) ou par ingnierie
tissulaire (cellules cultives dans un biomatriau) est devenue
envisageable avec le progrs de nos connaissances sur la
physiologie du chondrocyte et des macromolcules de la
matrice extracellulaire. Toutes ces recherches [136] ne concernent
cependant que les lsions cartilagineuses circonscrites, posttraumatiques ou la suite dune ostochondrite. Elles nont fait
lobjet daucun essai dans larthrose.
Rfrences
[1]
8
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Coxarthrose gauche sur dysplasie. a. L'angle de couverture de la tte fmorale par le toit du cotyle (angle de Wiberg) est
insuffisant (normalement > 25). b. Un greffon osseux prlev sur la crte iliaque du malade est viss dans le cotyle pour
augmenter la surface portante du cotyle (tectoplastie du cotyle ou bute cotylodienne ). C'est une intervention extracapsulaire.
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Orthses du genou. a. Simple contention avec videment pour la rotule et renforts latraux. b. Orthses rigides avec rglage
possible du valgus ou du varus.
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