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14-003-C-40

Traitement mdical de larthrose


B. Mazires
En matire darthrose, il est temps de passer dune pathologie de rsignation (des malades comme des
mdecins) une pathologie dincitation (des mdecins comme des malades). Premire des maladies
articulaires, aux tiologies multiples, aux aspects cliniques varis, volution variable, larthrose reste
une maladie dgnrative chronique, faute de traitements radicaux. Sa prise en charge est donc
complexe, faisant appel des moyens pharmacologiques et non pharmacologiques, dans le cadre dune
approche multidisciplinaire.
2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Arthrose ; Anti-arthrosiques symptomatiques daction lente ; Corticodes injectables ;


Rducation ; Rgime ; ducation du patient

Plan

Bases du traitement
Bases tiologiques
Bases physiopathologiques
Bases anatomocliniques

1
1
1
2

Moyens thrapeutiques
Moyens non pharmacologiques
Moyens pharmacologiques

2
2
4

Indications thrapeutiques
Principes de base
Objectifs du traitement
En pratique

7
7
7
7

Suivi de larthrosique

Perspectives thrapeutiques

ostotomie tibiale permet de stabiliser pendant une bonne


dizaine dannes lvolution de la gonarthrose sur genu
varum [4].

Bases physiopathologiques
Grce aux tudes in vitro et aux modles exprimentaux
darthrose, les mcanismes physiopathologiques sont mieux
connus et des possibilits de manipulations thrapeutiques
sur des cibles pharmacologiques prcises se dessinent, dfaut
de parler de vritable traitement physiopathologique (cf. article
EMC 14-003-C-10). Le passage des tudes exprimentales
lhomme est cependant long et hasardeux. Les essais thrapeutiques ncessaires ne sont pas toujours couronns du succs
attendu et aucune molcule nouvelle, dveloppe partir de ces
connaissances, nest actuellement sur le march.

Actions anti-IL-1

Bases du traitement
Bases tiologiques
Les traitements tiologiques sont rares, mais peuvent tre la
base dune prvention (cf. article EMC 14-003-C-20).

Prvention primaire
Elle nest possible que pour les facteurs de risque environnementaux. Lutter contre lobsit 30 ans diminue le risque
darthrose ultrieure : perdre 5 kg diminue le risque de gonarthrose symptomatique de 50 % [1] et une perte de poids qui
ferait revenir des obses en simple surpoids ou des malades en
surpoids au poids normal permettrait de diminuer le risque de
gonarthrose de 33 % chez la femme et de 21 % chez
lhomme [2]. viter les accidents sportifs par des quipements
adapts, un entranement bien conduit, un traitement prcoce
des traumatismes, limite le risque darthrose, ainsi que lamnagement des postes de travail pnibles (mdecine du travail).

Prvention secondaire
Certaines dysplasies peuvent tre opres au tout dbut de
larthrose pour enrayer lvolution de la maladie [3] . Une

Lexemple de lIL-1 (interleukine-1) est significatif [5, 6]. De


lexpression du gne la production finale de mtalloprotases,
on peut moduler laction de lIL-1 toutes les tapes (Fig. 1).
Ceci a t test in vitro et chez lanimal avec des succs certains.
Il nen va pas de mme chez lhomme : il nest pas envisageable
de bloquer l activation du gne, un essai thrapeutique dun
anti-caspase-1 (protase implique dans la production dIL-1b)
na jamais t publi, les anticorps anti-IL-1 nont pas t
essays, lIL-1 Ra, quoique bien tolre en injection intraarticulaire [7] na donn ce jour aucun rsultat clinique
apprciable [8, 9]. La rapide disparition de lIL-1 Ra du milieu
articulaire pourrait expliquer cette inefficacit. Lajout dune
protine de fusion pourrait-il, en augmentant la dure de
prsence intra-articulaire, donner un rsultat clinique ? [10] Un
essai de la doxycycline au long cours chez des gonarthrosiques
a t sans effet [11] et des essais dinhibiteurs de mtalloprotases
(MMP) ont t arrts prmaturment pour inefficacit et/ou
effets secondaires. Dans le mme esprit, lutilisation de ladalimumab dans larthrose des doigts a t un chec [12].

Molcules tropisme osseux


Los sous-chondral participe lvidence la constitution de
larthrose (hypervascularisation de los sous-chondral, dme
osseux limagerie par rsonance magntique [IRM], modles

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Oligonuclotides antisens
Oxyindoles

Gne IL-1

Rappel de la dfinition de quelques outils de la mdecine


fonde sur les preuves, permettant dexprimer les rsultats
dune faon synthtique et parlante pour le clinicien :
NNT (number need to treat) : nombre de malades quil
faut traiter pour en amliorer un. Plus le nombre du NNT
est proche de 1, plus le mdicament test est efficace.
ES (effect size) ou effet thrapeutique : il est qualifi de
modeste entre 0,20 et 0,50 ; de moyen entre
0,50 et 0,80 et d important au-del.
On ne peut comparer les ES ou les NNT de diffrents
produits entre eux que si le paramtre servant aux calculs
est le mme et si les populations de malades inclus dans les
essais sont comparables.

Pro-IL-1

Caspase-1

IL-1 active
circulante

Inhibiteur de la caspase-1

AC anti-IL-1
Rcepteur soluble + protine de fusion

IL-Ra

IL-1R

Voie de
NF-B

Inhibiteur de NF-B

MMP

Inhibiteurs des MMP


Cyclines

Dgradation du collagne
et des protoglycanes
Figure 1. Cascade de lIL-1, depuis lactivation de son gne jusqu la
production des mtalloprotases. chaque tape on a pu, in vitro ou chez
lanimal, enrayer cette cascade (en rouge). Les tentatives chez lhomme
ont t des checs ce jour. Ac : anticorps ; MMP : mtalloprotases ; IL :
interleukine ; NF-jB : nuclear factor kappa B.

exprimentaux darthrose crs par la condensation premire de


los sous-chondral, etc.). Dautre part, des rcepteurs aux
strognes et la calcitonine ont t dcouverts sur les chondrocytes. Lpidmiologie de larthrose nous a appris que la
frquence de larthrose chez la femme augmentait trs fortement
aprs la mnopause et que le traitement hormonal substitutif de
la mnopause diminuait la svrit de la coxarthrose [13]. Toutes
ces raisons inclinent tester des traitements antiostoclastiques
dans larthrose [14] . Les travaux prcliniques taient
prometteurs [15-18] mais, chez lhomme, les rsultats nont gure
t concluants, quil sagisse de la calcitonine [19], du risdronate [20, 21] ou de lalendronate [22].

thrapeutique partage, claire. Une meilleure comprhension


de sa maladie par le patient laisse esprer une meilleure
observance, la possibilit dune adaptation thrapeutique au
jour le jour.
Les sources dinformation sur larthrose sont potentiellement
multiples (mdias, proches, mdecins, pharmaciens, personnels
paramdicaux) et les supports des programmes dducation
nombreux (runions, livrets didactiques, CD-Rom, diaporamas,
cassettes vido, sites Internet). Mais lducation implique un
processus actif de la part de lducateur vis--vis du patient.
Les quelques valuations faites de ces programmes de selfmanagement montrent un rsultat modeste sur les symptmes [23] : effet size sur la douleur de 0,12 (IC [indice de
confiance] 95 % : 0,00-0,24) et sur la gne fonctionnelle de 0,07
(IC 95 % : 0,00-0,15). Mais les outils servant valuer ces
programmes ne sont pas adapts et les bnfices sont durables
et portent aussi sur la diminution de consommation de soins,
darrts de travail et de confinement au domicile [24], bref sur
lamlioration de la qualit de vie.
Les modalits optimales de linformation et de lducation,
indispensables chez les patients souffrant de faon chronique
dune arthrose, restent dfinir [25] . Une reconnaissance
administrative de cette activit est ncessaire dans la mesure o
toutes les modalits dducation demandent du temps, quil
serait souhaitable de pouvoir reconnatre sous forme dun acte.

Bases anatomocliniques
Nous en sommes donc rduits des traitements symptomatiques. Ils soulagent les malades, mais nempchent pas lvolution anatomique de larthrose. En dernier recours, la chirurgie
prothtique rend service quotidiennement nos malades. Il faut
rappeler la dissociation anatomoclinique (cest dire quil faut
soigner des malades et non des radiographies) et lvolution
variable de la maladie.

Point important

Point fort

Bases communes tout programme composite


dducation des arthrosiques
Le programme doit tre centr sur les proccupations
des malades.
Le programme doit donner des conseils pratiques
structurs.
Le programme doit tre appliqu un petit groupe de
malades.
Le programme doit stendre sur plusieurs semaines.
Le programme doit tre hautement interactif.
Le programme doit comporter un retour dinformation.

Moyens thrapeutiques
Moyens non pharmacologiques
Information et ducation du malade arthrosique
Les programmes dducation proposs dans de nombreuses
maladies chroniques restent rares en France, dans larthrose. Les
recommandations europennes soulignent ce point : Lducation des patients et linformation font partie intgrante du
traitement de toute maladie chronique. Il sagit dune obligation
professionnelle pour le mdecin et cela doit inclure des dtails
sur la maladie, les examens et la prise en charge thrapeutique. Les patients dsirent de plus en plus une dcision

Coping
La faon de faire face (coping) son arthrose varie beaucoup
dun malade lautre. Il existe des questionnaires pour valuer
cette approche et des mthodes pdagogiques pour amliorer ce
coping. Elles ont montr leur efficacit sur la douleur et la gne
fonctionnelle [26].

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Tableau 1.
Effets thrapeutiques compars de la marche et du renforcement
quadricipital sur la douleur et la fonction dans la gonarthrose travers une
revue systmatique des 13 publications sur le sujet [35].

Exercice musculaire

 stabilit articulaire

 mobilit

( verrouillage )

articulaire

Combat la dformation
(flexum)

Effet thrapeutiques
(ES)

Marche

Renforcement
quadricipital

ES douleur

0,52 (0,34 0,70)

0,32 (0,23 0,42)

ES fonction

0,46 (0,25 0,67)

0,32 (0,23 0,41)

 autonomie
Figure 2.

Principes de lexercice musculaire.

Rgime
Lobsit est un facteur de risque tabli darthrose. Chez
lobse, la gonarthrose est plus volontiers bilatrale et plus
douloureuse stade radiologique gal que chez le sujet de poids
normal [27].
linverse, lamaigrissement amliore les symptmes de
larthrose : perdre 10 % amliore la fonction de 28 % [28]. Il
existe une corrlation significative entre la perte de masse grasse
et lamlioration de la douleur et des indices algofonctionnels [29]. Si tous les sujets en surpoids perdaient au moins 5 kg,
24 % des interventions chirurgicales sur le genou pourraient
tre vites [30]. La gastroplastie ( anneau gastrique ) amliore
aussi douleur, fonction et qualit de vie [31-33]. Cest la perte de
masse grasse qui importe dans le processus damlioration, plus
que la perte de poids [34].
Peut-on faire maigrir un arthrosique ? Clairement, oui.
Jusqu 20 % des patients peuvent perdre et maintenir une
diminution de 10 % de leur poids initial avec un recul de
4 ans [35]. Pour cela, il faut tre convaincu soi-mme. Seuls 43 %
des arthrosiques obses ont reu le conseil de maigrir. Ceux-l
ont plus souvent que les autres essay de perdre du poids. Il
faut guider cette recommandation en proposant les conseils
dun mdecin nutritionniste ou dune ditticienne. Lobsit
est en soi une autre maladie chronique qui ncessite sa propre
prise en charge. Le rgime doit saccompagner dexercices pour
potentialiser son efficacit dans le traitement de ces arthrosiques [36, 37].

conomie articulaire, hygine de vie et aides


techniques

Exercices, rducation
La preuve est faite que lactivit physique amliore la fonction, favorise lautonomie, repousse les limites des capacits
corporelles, amliore la qualit de vie [35, 38, 39]. condition
dadapter son activit son potentiel, il est essentiel de prfrer
laction linaction, en dehors des pousses.
Principes du travail musculaire (Fig. 2)
Trois outils permettent dentretenir les articulations : lentretien musculaire favorise la stabilit et la mobilit articulaires, les
tirements entretiennent la mobilit, llasticit des tissus et
vitent les enraidissements, les postures (mise en position
corrige, maintenue et prolonge dune articulation) permettent
la prise de conscience de la bonne position et rduisent les
raideurs articulaires.
Trois paramtres permettent dadapter ce travail musculaire
en fonction de la localisation et du stade de larthrose : lintensit, le rythme, lamplitude. On peut faire travailler le muscle de
plusieurs faons :
en charge ou en dcharge ;
sans, avec ou contre la pesanteur ;
sans entraner de dplacement articulaire (contraction
isomtrique) ou en lentranant (contraction isotonique).
Les priodes de travail sont alternes avec les priodes de
repos et ne doivent jamais entraner de fatigue articulaire, ni de
douleur.
Programmes dexercices
Des exercices isomtriques peuvent tre conseills de faon
quotidienne et des exercices isotoniques deux trois fois par
semaine pour le renforcement musculaire. Les exercices arobies

comportent des activits en dcharge relative (cyclisme, natation, marche). Ils sont proposs pour des priodes denviron
30 minutes, trois quatre fois par semaine. La combinaison de
ces diffrents exercices est essentielle [40] pour prvenir les
blessures lies un geste trop rptitif, viter la lassitude et
amliorer lobservance. Ces exercices sont appris et planifis
auprs dun kinsithrapeute, dun mdecin physique ou en
centre de rducation, mais sont ensuite pratiqus en ambulatoire, la maison .
Au moins au dbut, les exercices en eau chaude (32 C
36 C) sont suprieurs aux mmes exercices pratiqus au sol
(effet thrapeutique 0,26) [41]. Faut-il prfrer la marche arobique aux exercices de renforcement musculaire [40] ? Cest ce que
montre une revue de la littrature (Tableau 1).
Lobservance, premier facteur defficacit, est amliore en
commenant trs progressivement, en assurant un suivi personnel et une autovaluation (tenue dun journal de bord), ainsi
quun suivi au long cours (tlphone, courrier) par un professionnel de sant et par le soutien de lentourage [42].
Des experts britanniques [40] ont propos des recommandations pour ces exercices.

Lconomie articulaire consiste adopter des gestes qui soient


le plus proche possible du confort articulaire, adapter les
rythmes de travail et de repos en fonction de la fatigabilit
articulaire pour soulager les articulations malades et protger les
autres. Elle permet de travailler avec un maximum defficacit
et un minimum de contraintes.
Lhygine de vie est ladaptation de lconomie articulaire
dans les gestes de la vie courante en fonction de la localisation
et du stade de larthrose.
Les aides techniques permettent de prolonger la fonction
articulaire quand celle-ci est dficiente ou douloureuse :
le port nocturne dorthse de repos de la base du pouce en
cas de rhizarthrose diminue la douleur et prvient laggravation de la fonction. Bien tolre, son observance est
bonne [43] ;
la contention du genou, notamment lors des activits, va de
la simple genouillre aux orthses rigides. Ces dernires ont
dmontr leur efficacit [44, 45], mais leur acceptation par le
patient est plutt mauvaise. Avant de raliser un tel appareillage sur mesure, il est bon den peser les indications, den
discuter avec le malade en lui montrant des modles, en lui
expliquant les contraintes, de prendre un avis spcialis : trop
dorthses de genou finissent dans un placard ;
les semelles lvation latrale en cas de gonarthrose interne
ont fait lobjet dessais thrapeutiques de bonne qualit [46].
Leurs rsultats sont dcevants [47, 48] , mais de nouveaux
travaux sont ncessaires pour tudier les facteurs de rponse,
notamment le degr de mobilit de larrire-pied [49]. Reste
que conseiller la marche avec des chaussures avec semelles
souples et absorbant les chocs ou avec une talonnette
viscolastique lintrieur de chaussures de ville peut rendre
service [50]. Chez les femmes, les talons hauts ( partir de
4 cm) sont vivement dconseills ;
la canne de marche est certainement utile par la dcharge
articulaire quelle permet : cest lavis des malades qui
lutilisent, celui de tout randonneur, mais aucun travail na
valu son impact sur la symptomatologie arthrosique [51] et
son observance est faible [52].

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Tableau 2.
Effet thrapeutique (ES) des AINS topiques

Point important

Utilisation de la canne de marche


Pour mmoire, la canne est toujours tenue du ct sain,
oppos larticulation arthrosique. Dans un escalier, la
jambe qui monte est la jambe saine, la jambe qui descend
est la jambe arthrosique. Sa hauteur doit tre rgle sur un
malade debout, de telle sorte que la canne tombe en main
avec une flexion du coude de lordre de 20.

[66].

ES

Semaines 1-2

Semaines 3-4

Arthrose des mains

0,77 (0,32 1,22)

ND

Gonarthrose

0,41 (0,18 0,63)

0,08 (- 0,04 0,20)

Arthroses main,
genou, hanche

0,27 (0,02 0,53)

0,03 (- 0,34 0,39)

Douleur initiale < 50 % 0,32 (- 0,06 0,70)

- 0,01 (- 0,18 0,16)

Douleur initiale > 50 % 0,44 (0,21 0,67)

0,14 (- 0,01 0,92)

ND : non dtermin ; AINS : anti-inflammatoires non strodiens.

Soins physiques

Moyens pharmacologiques

La cryothrapie est plutt indique en cas de pousse inflammatoire et la chaleur (infrarouge, parafangothrapie) plutt
titre antalgique, avant de commencer des exercices [53]. Mais les
valuations de ces techniques sont rares, de qualit mdiocre et
parfois ngatives [54]. Les ultrasons ne font pas mieux quun
placebo [55]. La stimulation nerveuse lectrique transcutane
(TENS) a fait lobjet de plusieurs essais dans la gonarthrose [56].

Traitements pharmacologiques locaux


Capsacine
La capsacine induit une dpltion en substance P dans les
tissus dans lesquels elle pntre. En gel appliqu trois quatre
fois par jour en regard de larticulation arthrosique, son action
est suprieure un placebo [63, 64]. Son application saccompagne dune sensation de brlure qui peut imposer larrt du
traitement (30 % des cas). Il ny a pas dpuisement deffet, au
moins jusqu trois mois [65]. Il faut se laver les mains aprs
chaque application car la capsacine est irritante pour les yeux
et les muqueuses.

Sport
Par-del les considrations dj exposes (cf. article EMC
14-003-C-20) :
sont dconseills les sports avec pivot contact (football,
handball, etc.), les sports avec pressions et vibrations (course,
tennis, etc.) ;
sont autoriss les sports en charge (marche, randonne, etc.),
le vlo sans rsistance et avec hauteur de selle adapte ;
sont recommands la natation (aquagym, dos crawl, etc.), la
gymnastique douce au sol.

Anti-inflammatoires non strodiens (AINS) topiques


(Tableau 2)
Appliqus en crmes, gels ou patches, les AINS pntrent la
barrire cutane et se retrouvent en concentrations utiles dans
les tissus articulaires alors que leurs taux sriques sont 100 fois
moindre que lors dune administration comparable per os,
expliquant leur meilleure tolrance gnrale, notamment
digestive [67]. Leur efficacit dans des arthroses superficielles est
avre [66, 68], mais sestompe rapidement avec le temps. Le NNT
moyen est de lordre de 3,1 (de 2,7 3,8).
Ces topiques restent des AINS [69] : la prudence recommande
de les prescrire de prfrence lors de pousses ou en cures
courtes.

Acupuncture
Plusieurs essais thrapeutiques montrent que cette acupuncture soulage court terme la douleur et amliore la fonction [57].
Un travail rcent est plus rserv [58], mais le trs srieux Drug
and Therapeutics Bulletin anglais [59] livre une conclusion claire :
Lacupuncture peut la fois soulager la douleur et amliorer
la mobilit chez de nombreux patients atteints darthrose du
genou... Les effets indsirables sont rares [...]. Lacupuncture est
un choix raisonnable dans larthrose du genou quand les
mesures dhygine de vie [...] et le paractamol sont insuffisants
ou contre-indiqus .

Cures thermales
Ce ne sont gure les proprits intrinsques des eaux, boues
et autres moyens thermaux qui sont ici valus, mais la cure
dans son ensemble. Le changement denvironnement, le repos
associ, lventuelle rducation souhaitable, une certaine prise
en charge psychologique ( on soccupe de moi disent les
malades), font que les patients se sentent amliors, non
seulement pendant les quelques semaines de la cure, mais
pendant les mois qui suivent. Malgr la pitre qualit des essais
tentant de lvaluer [60], si une premire exprience est positive,
pourquoi ne pas la renouveler ?

Lavage articulaire
Sous simple anesthsie locale, on peut introduire deux
aiguilles dans le genou et faire passer un litre de srum physiologique par lune qui ressort par lautre. Le principe est de faire
un nettoyage de la cavit articulaire arthrosique, que lon
dbarrasse des dbris cartilagineux et fibrineux. On finit par
ladministration dun corticode. Une telle procdure, assez
simple raliser si on dispose dun local strile, amliore
environ 50 % des patients pendant plusieurs mois [61]. Cest une
solution mdicale de dernier recours, mais qui est prcieuse
devant des gonarthroses chroniques, lorsque les autres traitements deviennent inefficaces ou mal supports. Tous les essais
ne sont pas aussi positifs [62], ncessitant de poursuivre les
investigations.

Traitements intra-articulaires
.

Comme pour toute injection, certaines prcautions


simposent.
Corticodes. Injects dans une articulation, ils sont plus
efficaces quun placebo [70] . Cette injection peut soulager
rapidement une pousse douloureuse darthrose, surtout si elle
est hydarthrodiale, mais son effet sestompe en quelques
semaines. Lefficacit de lhexactonide de triamcinolone donne
60 % de rpondeurs trois mois et encore 20 % six mois [71].
Le NNT est estim 3 4 dans le traitement de la gonarthrose
au bout dun mois.
Nous navons pas de critre prdictif de rponse clinique. Il
ne semble pas exister de diffrence defficacit entre les corticodes injectables. Ces corticodes ne sont pas dltres pour le
cartilage. Il est raisonnable de ne pas injecter plus de deux
trois fois une mme articulation par an.
Le recours lamplificateur de brillance, lchographie ou le
scanner simpose pour linfiltration dune articulation profonde
(hanche). Il est souhaitable pour de nombreuses articulations,
car les tudes contrles ont montr la frquence leve
dinfiltrations priarticulaires plus que rellement intraarticulaires lorsque linjection est faite sur de simples repres
anatomiques. Or, le rsultat est dautant meilleur que linfiltration est bien intra-articulaire [72].
Acides hyaluroniques. Ils ont fait lobjet de mta-analyses,
dont une revue Cochrane [73]. Le maximum defficacit est
obtenu entre la 22e et la 30e semaine, mais la diminution de
douleur lactivit sur chelle visuelle analogique est de lordre
de 7 mm (Fig. 3) [74]. Un essai dans la coxarthrose comparait
leffet thrapeutique 3 mois dun corticode intra-articulaire et

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2-6 sem

10-14 sem

22-30 sem

Tableau 3.
Effet thrapeutique (ES) du paractamol et des AINS par voie gnrale

44-60 sem

[87-

89]

-1

ES douleur (IC 95 %)

ES fonction (IC 95 %)

-2

AINS versus placebo

0,32 (0,24 0,39)

0,29 (0,18 0,40)

0,69 (0,12 1,26)

-3

AINS versus placebo


dans la coxarthrose

0,21 (0,02 0,41)

0,14 (- 0,06 0,34)

-4

Paractamol versus
placebo
AINS versus
paractamol

0,30 (0,17 0,44)

0,22 (0,08 0,35)

-5

Opiodes versus
placebo

0,79 (0,59 0,98)

0,31 (0,24 0,39)

-6

AINS : anti-inflammatoires non strodiens ; IC : indice de confiance.

-7
Tableau 4.
Risque relatif (RR) de complications digestives des AINS en fonction de la
nature de la molcule [95].

-8
-9

AINS

RR ulcres symptomatiques,
perforations, saignements

Tous AINS

4,2 (3,9 4,6)

Douleur au repos (EVA, mm)


Douleur l'activit (EVA, mm)
Fonction articulaire
Figure 3. Variation de la douleur au repos, lactivit et de la fonction
articulaire en fonction du temps dans la gonarthrose, aprs administration
dacide hyaluronique [74]. EVA : chelle visuelle analogique ; sem : semaines.

Ibuprofne

1,9 (1,6 2,2)

Diclofnac

3,3 (2,8 3,9)

Naproxne

4,0 (3,5 4,8)

Ktoprofne

4,6 (3,3 6,4)

Indomtacine

4,6 (3,8 5,5)

Piroxicam

6,3 (5,5 7,2)

AINS : anti-inflammatoires non strodiens.

dun acide hyaluronique : lES est de 0,6 pour le corticode,


0,4 pour lacide hyaluronique [75]. Quelques facteurs prdictifs
de rponse clinique sont rapports : ces acides hyaluroniques
sont plus actifs administrs avant 65 ans, sur les arthroses peu
ou moyennement avances, peu ou pas hydarthrodiales.
Globalement, tout traitement intra-articulaire est sujet un
fort effet placebo [76]. Parmi les essais randomiss et contrls,
la moiti dentre eux sont positifs, lautre moiti ngatifs. Dans
le dbat pour savoir si les acides hyaluroniques de haut poids
molculaire sont plus efficaces que ceux de bas poids molculaire, une mta-analyse rcente conclut que le Synvisc nest pas
suprieur aux autres acides hyaluroniques, mais gnre prs de
deux fois plus deffets secondaires locaux [77] dans la gonarthrose et que lOstenil ne fait pas mieux que le Synvisc dans la
coxarthrose [78]. Quelques essais ont t ralis dans dautres
articulations (paule, cheville, trapzomtacarpienne).
Une revue gnrale a t publi par le ministre de la sant
canadien [79] dont les conclusions rsument la situation
actuelle :
la viscosupplmentation soulage les symptmes de la
gonarthrose pendant plusieurs semaines. Cet effet thrapeutique ne semble pas beaucoup plus lev que celui du placebo ;
la tolrance est gnralement bonne et ce traitement entrane
peu deffets secondaires ;
Le bnfice clinique modeste de la viscosupplance pourrait
ne pas tre suffisamment important pour contrebalancer les
inconvnients du traitement, soit le lent dlai daction, la
ncessit de plusieurs injections hebdomadaires, le risque
faible mais prsent de ractions indsirables et le cot
relativement lev de cette modalit thrapeutique .
Ces dispositifs mdicaux ont-ils un effet structural ? L
encore,
les
rsultats
des
quelques
essais
sont
contradictoires [80-82].
Autres injections intra-articulaires. Lyttrium 90, inject
dans le genou arthrosique, na fait lobjet que de quelques
travaux peu concluants [83, 84] et lacide osmique vient dtre
interdit par la Haute autorit de sant. La morphine injecte
dans la gonarthrose fait mieux quun placebo [85] et aussi bien
que la dexamthasone [86] . On manque de donnes mieux
tayes dans cette indication.

Traitements pharmacologiques gnraux


Antalgiques et AINS par voie gnrale (Tableau 3)

Les antalgiques et les AINS sont plus efficaces quun placebo.


La bonne tolrance et le faible cot du paractamol le fait
indiquer en premire intention, dautant que 48 % des malades
ne notent pas de supriorit de lAINS sur cet antalgique [90, 91].
Le paractamol doit faire lobjet dune explication lorsquon le
prescrit dans larthrose, cest--dire pour une priode prolonge :
prendre toutes les six huit heures car sa dure daction est
relativement courte, compare celle des AINS. Sa tolrance est
remarquable, tant dun point de vue digestif que cardiovasculaire ou rnal, et les quelques chos contradictoires sont sujets
caution [92]. Il semble raisonnable de limiter la posologie
3 g/j en cas dinsuffisance rnale svre ou de prescription un
thylique chronique.
Lamlioration moyenne de la douleur sur chelle visuelle
analogique sous AINS est de lordre de 10,1 mm (IC 95 % : 7,412,8) [87] . Lefficacit de ces mdicaments est donc juge
moyenne (ES), mais elle est durable dans le temps et se
manifeste ds les doses dites antalgiques des AINS, do
lintrt de rechercher la dose minimale utile. On observe
cependant une grande variabilit interindividuelle, qui justifie
dessayer pendant quelques jours plusieurs AINS successifs en
cas dchecs des premiers. Nous ne connaissons pas de facteurs
prdictifs de rponse clinique aux AINS. Le taux de maintien
thrapeutique (5 % 20 % un an) est fonction de la persistance des symptmes et de la tolrance clinique [93].
Les effets secondaires des AINS sont bien connus [94]. Les plus
frquents sont les troubles digestifs : souvent dyspepsies, peu
graves mais pouvant ncessiter larrt du traitement, plus
rarement perforations, ulcres, saignements (PUS) graves, parfois
mortels (Tableau 4). Chez un sujet risque digestif lev
(antcdent digestif, ge suprieur 65 ans) il faut associer un
inhibiteur de la pompe protons lAINS ou prfrer un coxib.
Une surveillance rnovasculaire est toujours de mise en suivant
les recommandations de lAfssaps [96].
Il faudrait des essais cliniques comparant AINS seul, paractamol seul et paractamol + AINS pour savoir si lassociation

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Tableau 5.
Effets thrapeutiques (ES) symptomatiques des diffrents AASAL.
Chondrotine sulfate

Glucosamine sulfate

Diacerhine

Extraits davocat-soja

ES douleur

0,78

0,41

0,29

0,31

ES fonction

0,63

0,41

0,35

0,51

AASAL : antiarthrosiques symptomatiques daction lente.

diminue les risques deffets secondaires en augmentant lefficacit. Une seule tude [97] avait montr que 1 g/j de naproxen
quivalait 500 mg/j de naproxen + 4 g/j de paractamol.
Antalgiques de paliers 2 et 3 de lOMS
(opiodes faibles et forts)

En cas de douleur rebelle, dintolrance au paractamol ou de


contre-indication aux AINS, le recours ces antalgiques est
possible (tramadol, propoxyphne, codine). Une telle prescription courte peut permettre de passer le cap en priode de
pousse. Une prescription plus long terme doit tre bien
pese, les solutions alternatives revisites, le rapport bnfice/
risque valu [98]. Une mta-analyse rcente [88] donne un effet
thrapeutique de -0,79 pour la douleur et de -0,31 pour la
fonction, mais 20 % des malades ont des effets secondaires. Le
tramadol entrane une diminution moyenne de la douleur de
8,5 mm sur chelle visuelle analogique (de 5 12 mm) et
amliore la fonction de 12 % avec 20 % deffets secondaires et
13 % darrt du traitement lis ces effets secondaires [99].
Au total, lefficacit court terme sur la douleur des diffrents
moyens pharmacologiques est juge moyenne modeste,
souvent infrieure un taux cliniquement pertinent [100]. Si les
opiodes forts sont plus efficaces que les AINS ou un antidpresseur pour soulager la douleur, les opiodes faibles ne le sont
pas [101].
Antidpresseurs
Une tendance dpressive est note trois fois plus souvent
chez les arthrosiques que chez des sujets sans atteinte rhumatologique [102]. Il ny a pas dtude spcifiquement ddie au
traitement de la douleur par les antidpresseurs dans larthrose.
Reste quils augmentent le seuil de tolrance la douleur et que
larthrosique a de bonnes raisons dtre anxieux et/ou dprim.
Ces mdicaments ont des mcanismes daction multiples et
dpression et douleur chronique pourraient avoir des mcanismes neurochimiques communs [103] . Les deux effets de ces
mdicaments semblent disjoints : la posologie antalgique est
gnralement infrieure celle ncessaire pour traiter la
dpression ; la survenue de lantalgie est plus prcoce que
lamlioration de la dpression. Les produits les plus tudis
sont des antidpresseurs tricycliques (amitriptyline et
imipramine).
Antiarthrosiques symptomatiques daction lente (AASAL)
Ces mdicaments sont considrs comme de simples complments alimentaires dans plusieurs pays. Sy ajoute la glucosamine, complment alimentaire en France, mais class
mdicament ailleurs. Les acides hyaluroniques peuvent tre
inclus ici, mais leur administration intra-articulaire les a fait
classer dans le chapitre prcdent.
Historique de la classe des AASAL. Le besoin de dfinir de
nouvelles classes de mdicaments pour traiter larthrose est n
en France [104]. Le concept dantiarthrosiques symptomatiques
daction lente a t propos [105], officiellement prsent dans
la Revue du Rhumatisme [106], puis adopt au niveau international [107] . Ces AASAL se dfinissent par des caractristiques
pragmatiques : ils agissent sur les douleurs de larthrose, ont un
dlai daction de plusieurs semaines, mais un effet rmanent de
un deux mois aprs leur arrt ; ils sont bien tolrs, notamment sur le plan digestif, contrairement aux AINS. Tous les
AASAL ont fait lobjet dessais cliniques randomiss et ont
montr leur supriorit sur un placebo.

Effet symptomatique des AASAL. Les mta-analyses [108-114]


permettent destimer leffet thrapeutique, pour la douleur ou
pour la fonction, de ces diffrentes molcules (Tableau 5). Une
revue rcente des chondrotines sulfates [115] montre un effet
thrapeutique de toutes les tudes pooles 0,60 (IC 95 % :
0,26-0,94) pour la douleur et 0,57 (IC 95 % : 0,26-0,88) pour
la fonction. Mais un essai rcent de 1 g de chondrotine sulfate
versus placebo donne des effets thrapeutiques respectivement
0,21 et 0,26 [116]. A contrario, un essai de structuromodulation
tait positif sur le plan symptomatique aussi [117].
Ltude GAIT (glucosamine/chondroitine arthritis intervention
trial) a fait couler beaucoup dencre [118]. Elle compare, chez des
gonarthrosiques, lhypochlorure de glucosamine (1500 mg/j),
la chondrotine sulfate (1200 mg/j) ou la combinaison des
deux. Il existe deux autres groupes de malades titre de
contrles, lun positif (celecoxib, 200 mg/j), lautre ngatif
(placebo). Plus de 1500 malades ont t inclus et traits
24 semaines. Le critre principal de jugement est le pourcentage
de malades amliors, dfinis comme ceux dont la douleur
samliorait de 20 %. Seule la comparaison placebo versus
celecoxib est significative (NNT = 10). Lassociation des deux
molcules natteint pas le seuil statistique de significativit, sauf
dans le groupe des malades les plus douloureux au dpart, chez
lesquels elle fait mieux que le placebo (NNT = 4) et que le
celecoxib (NNT = 7). Quand on regarde les chiffres, ce sont les
variations de pourcentage de rpondeurs sous placebo qui
font que les diffrences sont ou non significatives selon les
groupes, alors que les rsultats sont remarquablement stables
dans les groupes traits. La conclusion des auteurs est que ces
deux molcules nont gure dintrt dans le traitement de la
gonarthrose. Il a t signal que la glucosamine employe dans
ltude GAIT tait de lhypochlorure, alors que la glucosamine
sulfate donnerait de bons rsultats [119]. Ce que conteste une
mta-analyse [111].
Effet structural des AASAL [120-122]. dfaut davoir une
action symptomatique puissante, les AASAL permettent-ils de
ralentir la destruction du cartilage ? En ce domaine, le critre de
rfrence reste la mesure de la hauteur de linterligne articulaire [123]. Cependant, la vitesse de pincement de linterligne est
lente et variable dun malade lautre, imposant dinclure dans
des essais thrapeutiques un grand nombre de patients, pendant
une dure prolonge, pour pouvoir observer une rponse.
Compte tenu des erreurs de mesures, il a t calcul que seule
une variation suprieure ou gale 0,5 mm tait pertinente. On
peut donc exprimer laggravation structurale en pourcentage de
malades dpassant ce seuil sur une priode donne. Cest ce
qua fait ltude ECHODIAH [124] : prs de 10 % de moins de
malades aggravs sous verum que sous placebo. Le plus souvent,
cependant, les essais cliniques expriment les rsultats en chiffres
bruts (Tableau 6).
Quelle que soit la molcule, il apparat des diffrences
statistiquement significatives entre les groupes traits et placebo.
La question est de savoir si ces diffrences de quelques diximes
de millimtres observes sont cliniquement pertinentes. Il ne le
semble pas dun point de vue symptomatique, puisque ces essais
ne trouvent pas, quelques exceptions prs [117, 125], damlioration clinique parallle au ralentissement de la destruction du
cartilage. Mais est-ce le bon paramtre tester pour le malade ?
merge lide quun chondroprotecteur devrait permettre de
retarder ou de diminuer le recours la prothse totale. Les
tudes sont en cours [127] pour valider ce critre, sachant que les
indications de prothses sont tributaires de facteurs socioconomiques indpendants du malade.

6
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Traitement mdical de larthrose 14-003-C-40

Tableau 6.
Effet structuromodulateur des AASAL (antiarthrosiques symptomatiques daction lente).
Auteurs, anne
Reginster, 2001
Pavelka, 2002

[125]

[120]

Lequesne a, 2002
Dougados

b,

2001

Michel, 2005

[124]

[121]

Reginster, 2006
a

[126]

[117]

Molcules

Topographie
de larthrose

Dure
du traitement

Perte de hauteur
interligne sous verum

Perte de hauteur
interligne sous placebo

Glucosamine

212 gon

3 ans

- 0,06 mm

- 0,31 mm

0,043

Glucosamine

202 gon

3 ans

0,04 mm

- 0,19 mm

0,001

Extraits davocat-soja

81 cox

2 ans

- 0,44 mm

- 0,85 mm

Diacerhine

507 cox

3 ans

- 0,18 mm

- 0,23 mm

0,042

Chondrotine sulfate

300 gon

2 ans

0,00 mm

- 0,14 mm

0,04

Chondrotine sulfate

622 gon

2 ans

- 0,10 mm

- 0,24 mm

< 0,01

Lequesne et al. Rsultats sur la sous-population des 50 % des malades les plus pincs au dpart (analyse posteriori).
Dougados et al. Donnes sur la population des patients ayant termins lessai (tude ECHODIAH).

Tableau 7.
Prix des diffrents AASAL (antiarthrosiques symptomatiques daction lente) pour 30 jours de traitement (Vidal 2007).
DCI

Nom commercial

Posologies recommandes

Prix / 30 jours

Chondrotine sulfate

Structum

500 mg x 2/j

15,68 euros

Chondrosulf

400 mg x 3/j

22,89 euros

Glucosamine sulfate

Complment alimentaire

1 500 mg/j

Diacerhine

Art 50 / Zondar

50 mg x 2/j

39,30 euros

Insaponifiables avocat/soja

Piascldine 300

300 mg/j

15,76 euros

Indications thrapeutiques
.

Associant la mdecine fonde sur les preuves et lavis dexperts,


des recommandations europennes [132-134] ont t mises.

Principes de base
Prise en charge globale
Comme toute maladie chronique et douloureuse, larthrose
gnre une gne fonctionnelle et un handicap qui retentissent sur
la vie quotidienne, professionnelle et personnelle, et donc sur
laffect du malade. Anxit et dpression ne sont pas rares. Tous
ces facteurs doivent tre pris en compte simultanment pour
obtenir un rsultat. De ce fait, la prise en charge de larthrosique
est multidisciplinaire et mdecin gnraliste, rhumatologue,
mdecin rducateur, chirurgien orthopdiste, psychologue,
ditticien ont un rle jouer selon les phases de la maladie.

Traitement personnalis
La prise en charge du malade arthrosique doit tre personnalise, en tenant compte :
des facteurs de risque locaux (obsit, facteurs mcaniques,
degr dactivit physique, dysplasies) et gnraux (ge, sexe,
comorbidit, coprescriptions) ;
du degr de douleur, de gne fonctionnelle, de handicap ;
de la localisation et du degr datteinte radiologique ;
des desiderata et des attentes du patient.

Objectifs du traitement
Ils sont clairs : il faut calmer la douleur, amliorer la fonction,
prvenir ou retarder la progression de la maladie et de ses
consquences et informer/duquer le malade sur sa maladie et
sa prise en charge.

Premires annes de larthrosique


Le dbut de la maladie peut stendre sur plusieurs annes.
Limportant est de faire comprendre ces malades, gnralement en pleine priode dactivit professionnelle, qui commencent souffrir, quils sont atteints dune maladie chronique.
Sans les affoler, il ne faut pas minimiser. Des mesures, surtout
non pharmacologiques, doivent tre prises ce stade, explications et conseils dconomie articulaire doivent tre donns.

Pousse darthrose
Une pousse nest pas forcment un signe de gravit qui
compromet lavenir. Il faut la traiter immdiatement, vacuer
lpanchement, infiltrer avec un corticode ou prescrire des AINS
et respecter un repos articulaire pendant 8 15 jours (si besoin,
mise en dcharge de larticulation avec une, voire deux cannes
anglaises). Au dcours de la pousse, un deux mois plus tard,
aprs un bilan de larthrose et du mode de vie du patient, la
pdagogie et les moyens non pharmacologiques reprennent le
pas sur les moyens mdicamenteux.

Forme clinique particulire de gonarthrose :


forme hydarthrodiale rcidivante
Cette situation rare est difficile traiter. Il faut agir par paliers
successifs :
si le premier corticode inject ntait pas de lhexatrione,
essayer ce dernier pour une seconde injection ;
si la rcidive a lieu malgr tout, essayer le lavage articulaire ;
sinon et en dernier recours, effectuer une synovectomie sous
arthroscopie.
Laisser passer plusieurs semaines entre chaque intervention :
il arrive souvent que ces panchements finissent par se tarir
spontanment, mais ils peuvent mettre des mois le faire.

Formes dvolution rapide

En pratique
La gnralisation la pratique quotidienne des rsultats des
indispensables essais thrapeutiques reste alatoire, ce qui a
conduit prciser les conditions dun essai thrapeutique afin
den rendre ses conclusions plus largement gnralisables [135].

Traiter la douleur
Le paractamol est a priori indiqu devant une douleur
mcanique. Les AINS le sont plus volontiers devant une pousse
aigu. Linfiltration de corticodes est dautant plus indique
quil existe un panchement.

Coxarthrose et gonarthrose destructrices rapides se voient


dans 5 % 8 % des cas. La dcharge articulaire semble particulirement indique, associe un traitement de linflammation,
suppose importante ce stade. Lvolution peut reprendre son
cours lent antrieur, mais plus souvent conduit une destruction articulaire massive qui impose la chirurgie prothtique.

Stade chronique
Lorsque larthrose volue dj depuis des mois, voire des
annes, la prise en charge devient plus difficile codifier. Un
soutien psychologique peut savrer ncessaire. Le rle du

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douleur et gne majeures prsentes malgr un traitement


mdical (pharmacologique et non pharmacologique) bien
prescrit, bien suivi pendant un temps suffisant (quelques
mois).
Plus lapidairement, il y a indication de prothse quand le
malade ne peut plus ni dormir, ni marcher, ni travailler.

Conduite tenir

Faut-il prescrire des AASAL ?


Bon nombre de malades arthrosiques ont des formes
dbutantes ou peu volutives, gnantes plus que
franchement douloureuses. Dans ces formes, un AASAL
peut rendre service aux malades. Nous ne disposons pas
de tant de mdicaments pour traiter larthrose que nous
puissions nous permettre de nous priver de ces AASAL,
bien tolrs (en dehors des 20 % 30 % de diarrhe sous
diacerhine) et possibles pargneurs de mdicaments
potentiellement plus toxiques. Inversement, ils ne
dispensent pas de la prescription des moyens non
pharmacologiques dont lefficacit est, elle, largement
prouve.
Pour quels malades ?
Le bon sens invite prescrire un AASAL au petit
arthrosique de hanche et de genou, souffrant peu, de
faon intermittente, plus forte raison sil lui reste encore
assez de cartilage protger ! Mais aucune tude na
clairement montr quels patients pourraient au mieux en
bnficier.
Comment prescrire ?
Mdicaments effet retard, il faut donc prvenir les
malades que leffet thrapeutique mettra quelques
semaines se manifester. Mdicaments effet
rmanent [128], on peut faire des fentres thrapeutiques
et prescrire selon un rythme discontinu [129], par exemple,
trois quatre mois tous les six mois.
Faut-il alterner les AASAL, les associer (molcules
diffrentes, elles pourraient agir par diffrentes voies) ?
Rien dans la littrature ne permet de rpondre en
dehors de ltude GAIT, qui plaiderait plutt en faveur
dune association. Quelle(s) association(s) ? Certains
AASAL sont-ils plus efficaces que dautres ? Aucun essai
comparatif ne permet de rpondre.
Lequel choisir (Tableau 7) ?
Aucune donne scientifique ne permet de faire un choix
raisonn. Restent quelques considrations pragmatiques :
choisir le moins cher, celui qui ncessite le moins de prises
quotidiennes (meilleure observance ?), celui qui est bien
tolr.
Et les mdecines parallles ? [57]
Si les mdecines alternatives acceptent le principe
dune valuation rigoureuse, il faut tenir compte des
rsultats obtenus. Les sangsues restent assez peu
ragotantes [130], et le bracelet magntique un dfi la
raison [131] , mais lacupuncture devient un moyen
thrapeutique considrer comme traitement
symptomatique adjuvant des arthrosiques.

spcialiste est surtout de faire linventaire de tout ce qui a t


fait et de tout ce qui peut encore ltre pour tenter damliorer
la situation avant den arriver la dernire tape, la prothse.

Quand indiquer une prothse totale de hanche


ou de genou ?
Schmatiquement, on peut proposer une telle intervention
lorsque trois conditions sont runies :
arthrose anatomique (radiologique) avance avec quasi
disparition de linterligne articulaire ;
douleur et/ou gne fonctionnelle majeures (des indices, tels
lindice algofonctionnel de Lequesne, existent pour quantifier
cette gne et fixer un seuil au-del duquel la prothse peut
tre indique) ;

Suivi de larthrosique
Comme pour toute maladie chronique, qui plus est douloureuse, la prise en charge dun arthrosique ncessite du temps,
une approche pluridisciplinaire, une gestion de la chronicit. En
dehors dune consultation, rendue ncessaire par une aggravation douloureuse ou fonctionnelle, il est bon de prvoir des
visites rgulires, de lordre de trois ou quatre fois par an. Sauf
aggravation, un bilan radiologique de contrle tous les deux ans
suffit. Larthrose en elle-mme ne ncessite aucun suivi biologique particulier.

Perspectives thrapeutiques

Traiter le cartilage pathologique avant larthrose ? La perspective de pouvoir rparer des lsions focales du cartilage par
thrapie gnique (autogreffes de cellules) ou par ingnierie
tissulaire (cellules cultives dans un biomatriau) est devenue
envisageable avec le progrs de nos connaissances sur la
physiologie du chondrocyte et des macromolcules de la
matrice extracellulaire. Toutes ces recherches [136] ne concernent
cependant que les lsions cartilagineuses circonscrites, posttraumatiques ou la suite dune ostochondrite. Elles nont fait
lobjet daucun essai dans larthrose.

Rfrences
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B. Mazires (mazieres@cict.fr).
Service de rhumatologie, Centre hospitalier universitaire Larrey, 24, chemin de Pouvourville, TSA 30030, 31059 Toulouse cedex 9, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Mazires B. Traitement mdical de larthrose. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur,
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Coxarthrose gauche sur dysplasie. a. L'angle de couverture de la tte fmorale par le toit du cotyle (angle de Wiberg) est
insuffisant (normalement &#x003E; 25). b. Un greffon osseux prlev sur la crte iliaque du malade est viss dans le cotyle pour
augmenter la surface portante du cotyle (tectoplastie du cotyle ou bute cotylodienne ). C'est une intervention extracapsulaire.
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Orthses du genou. a. Simple contention avec videment pour la rotule et renforts latraux. b. Orthses rigides avec rglage
possible du valgus ou du varus.
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