Ficha de identificacin:

Nombre: COA
Sexo: femenino
Edad: 84 aos
Fecha de llegada: 8 de agosto de 2014.
Diagnstico de ingreso: neumona adquirida en la comunidad CURB-65 1.
Antecedentes personales no patolgicos:
Niega tabaquismo, consumo de bebidas alcohlicas y toxicomanas.
Niega transfusiones sanguneas.
Alergias: penicilina y yodo
Antecedentes heredofamiliares:
Padre finado por probable cirrosis.
Antecedentes personales patolgicos:
1949- Amigdalectoma
1950- Apendicectoma
1998- Hipertensin arterial
2004- Hipotiroidismo
2011- Catarata ms facoemulsificacin de ojo derecho.
2011- Disfuncin binodal ms colocacin de marcapasos.
2014- Bronquitis aguda
Medicacin actual:
Axofin (doxofilina) 200mg cada 12hrs
Combivent (ipratropio/salbutamol) 2 disparos PRN.
Zyplo jarabe (levodropropizina) 2 cucharadas cada 8hrs.
Dimodan (disopiramida) 100mg cada 24hrs
Fluoxetina 20mg cada 24hrs
Eutirox (levotiroxina) 50mcg cada 24hrs
cido acetilsaliclico 100mg cada 24hrs
Tritace (ramipril) 2.5mg cada 12hrs

Padecimiento actual:
Inicia 4 meses previos a su ingreso presentando tos seca alternando con
presencia de expectoracin, disnea de medianos esfuerzos, dolor en hemitrax
derecho 6/10, as como sibilancias; tratada en varias ocasiones con
antibiticos, broncodilatatores y esteroide. El da de hoy acude a consulta con
facultativo encontrndose datos de dificultad respiratoria y presencia de
sibilancias audibles a distancia, motivo por el cual se decide ingreso para
valoracin y estudio. Al interrogatorio dirigido niega fiebre, cefalea, artralgias,
mialgias, dolor torcico, nausea, vmito, diarrea, disuria, tenesmo vesical, as
como otra sintomatologa agregada.

Exploracin fsica:
Signos vitales:
Tensin arterial: 130/80 mmHg.
Frecuencia cardiaca: 67 por minuto.
Pulso: 67 por minuto.
Frecuencia respiratoria: 22 por minuto.
Temperatura: 36.2 0C
Llenado capilar: 2 seg.
Peso: 65 kg.
Talla: 1.57 mt.
IMC: 26
Saturacin :96%
Alerta, orientada y cooperadora con adecuada hidratacin y coloracin
mucotegumentaria. Isocoria y normoreflexia.
Cuello con trquea central sin masas ni adenomegalias.
Trax anterior con ruidos cardiacos rtmicos, adecuada intensidad y
disminuidos en frecuencia sin fenmenos agregados. Trax posterior con
murmullo vesicular generalizado con presencia de estertores de predominio
apical derecho as como sibilancias espiratorias generalizadas, disminucin de
la transmisin de la voz de predominio en pulmn derecho.
Abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, blando, depresible, no
doloroso a la palpacin, sin masas ni visceromagalias, peristalsis normoactiva.
Extremidades con datos de insuficiencia venosa, eutrmicas, eutrficas,
llenado capilar inmediato, sin edema.
Estudios de laboratorio:

Tejidos seos y blandos ntegros, presencia de dispositivo de marcapasos,

columna de aire central, silueta cardiaca sin alteraciones, parnquima
pulmonar con infiltrado apical derecho con presencia de broncograma areo,
senos costofrnicos y cardiotorcicos libres.