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MIGRAA CRNICA

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NDICE
Introduccin........................................................................................................... 2
Epidemiologa........................................................................................................ 3
Fisiopatologa......................................................................................................... 3
Diferenciacin de la migraa crnica de otras cefaleas primarias......................4
Condiciones comrbidas..................................................................................... 6
Tratamiento........................................................................................................... 6
Profilaxis............................................................................................................. 6
Frmacos con evidencia de elevada calidad....................................................6
Frmacos utilizados para la migraa episdica y la migraa crnica..............7
Migraa crnica refractaria............................................................................. 8
Participacin activa en el tratamiento................................................................8
Evitar el uso excesivo de frmacos.....................................................................8
Ser paciente con los tratamientos profilcticos..................................................9
Tratamientos farmacolgicos futuros..................................................................9
Conclusiones........................................................................................................ 11
Referencias.......................................................................................................... 12

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Introduccin
La migraa es un trastorno neurolgico caracterizado por ataques de cefalea;
hipersensibilidad a los estmulos visuales, auditivos, olfatorios y cutneos; nusea y
vmitos. La mayora de las personas con migraa tiene episodios de migraa episdica
menos de 15 das de cefalea/mes. Sin embargo, un subgrupo de personas con migraa
sufre migraa crnica definida como el desarrollo de al menos 15 das de cefalea/mes,
incluyendo al menos 8 das/mes en los cuales la cefalea y los sntomas asociados
corresponden a ataques de migraa completamente desarrollados.
Comnmente, la migraa crnica se desarrolla despus de un aumento de la frecuencia de
las cefaleas a lo largo de meses o aos, un proceso denominado transformacin de la
migraa. La migraa crnica es comn, suele afectar a las personas durante sus aos de
vida ms productivos, ocasiona grandes costos individuales y sociales y se asocia con
numerosas comorbilidades. El tratamiento incluye la evitacin de los desencadenantes de la
migraa y la modificacin de los factores de riesgo y la administracin de frmacos o
tratamientos no farmacolgicos, tanto para prevenir como para abortar el episodio.

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Epidemiologa
Las estimaciones de la prevalencia de la migraa crnica que se llevaron a cabo en todo el
mundo muestran un rango del 0% al 5,1%, mientras que la mayora de los estudios
realizados en la poblacin general informa una prevalencia de 1,4 a 2,2%. La variacin
probablemente refleja las diferencias reales entre las poblaciones estudiadas y el uso de
diferentes definiciones.
Los datos de Estados Unidos muestran que la prevalencia de la migraa crnica aumenta a
lo largo de la adolescencia, tiene picos en la mediana edad y luego disminuye a partir de los
50 aos. La prevalencia ms elevada se observa en las mujeres de 18 a 49 aos. En las
muestras basadas en la poblacin, la migraa crnica representa alrededor del 8% del total
de los casos de migraa. La proporcin de pacientes con migraa crnica aumenta
ligeramente con la edad.

Fisiopatologa
La fisiopatologa de la migraa crnica y los mecanismos que llevan a la transformacin no
se conocen por completo. Sin embargo, se han estudiado las funciones del procesamiento
atpico dolor, la sensibilizacin central, la hiperexcitabilidad cortical y la inflamacin
neurognica.
La modulacin atpica del dolor podra desempear un papel en la transformacin. Se ha
comprobado que en la migraa crnica hay una menor inhibicin del dolor por las regiones
de la va moduladora descendente del dolor. En los pacientes con migraa, el dolor indujo la
activacin funcional del dolor inhibiendo las regiones del tronco cerebral y la conectividad
funcional de las regiones moduladoras atpicas del dolor existentes en tronco cerebral.
Por otra parte, la magnitud de estas anormalidades se correlaciona con la presencia de
alodinia cutnea, un sntoma de sensibilizacin central. Se ha postulado que los ataques de
migraa recurrentes conducen a la sensibilizacin del sistema trigmino, lo que disminuye el
umbral para la activacin de este sistema, ataques de migraa ms frecuentes y
transformacin a la migraa crnica.
La hiperexcitabilidad cortical tambin podra contribuir a la transformacin a la migraa
crnica. Los estudios de estimulacin magntica transcraneana de pacientes con migraa
crnica indican que su corteza occipital es hiperexcitable, incluso ms que en los pacientes
con migraa episdica. Sin embargo, no se sabe bien en qu medida la falta de inhibicin
cortical versus la excitabilidad cortical intrnseca contribuye a este estado.
Hay pruebas de que en los cerebros de los pacientes con migraa tambin son atpicas la
estructura y la funcin de otras regiones de procesamiento de dolor por ejemplo, las
regiones que participan en la sensibilidad discriminativa, afectiva y el procesamiento
cognitivo del dolor.
Varios estudios han hallado relaciones positivas entre la magnitud de estas anomalas y la
mayor frecuencia de las cefaleas, lo que indica que son precursores o biomarcadores de la
transformacin a la migraa crnica. En esta enfermedad, estudios de neuroimgenes que
han investigado especficamente a los pacientes con migraa crnica han comprobado un
procesamiento atpico del dolor y la estructura atpica de las regiones cerebrales de
procesamiento del dolor.

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Tambin contribuyen a la fisiopatologa de la migraa crnica la liberacin exagerada de


neuropptidos vasoactivos como el pptido relacionado con el gen de la calcitonina
(PRGC); la inflamacin neurognica resultante podra tambin intervenir en la fisiopatologa
de la migraa crnica.
Un estudio reciente en pacientes con migraa hall que en la fase interictal de la migraa
hay concentraciones plasmticas elevadas del PRGC, comparado con los participantes sin
migraa. Por otra parte, las concentraciones del PRGC fueron ms elevadas en los
pacientes con migraa crnica que en aquellos con migraa episdica.
No est claro si las concentraciones elevadas del PRGC son el resultado de ataques de
migraa ms frecuentes, por lo que servira como un biomarcador potencial de la migraa
crnica, o si son parte del proceso que conduce a los ataques de migraa ms frecuentes.

Diagnstico
Historia y examen
El diagnstico se hace sobre la base de los sntomas del paciente y de la exclusin de otras
causas frecuentes de cefalea. El proceso diagnstico comienza con la confeccin de una
historia detallada de la cefalea, para recoger la informacin necesaria para el diagnstico
diferencial entre una cefalea primaria y una cefalea secundaria, y arribar a un diagnstico
especfico de la cefalea. Al mismo tiempo, el mdico debe buscar signos de alarma que
aumenten la posibilidad de un trastorno con cefalea secundaria y as decidir cules sern
las pruebas diagnsticas a realizar.
El examen fsico general y neurolgico puede informar anormalidades importantes que
aumenten la sospecha de una cefalea secundaria a una enfermedad subyacente. Adems
del examen neurolgico habitual, el examen debe incluir la semiologa del cuello y los
hombros, los pulsos de las arterias temporales y la palpacin de la articulacin
temporomaxilar.
Se debe completar con un fondo de ojo y la palpacin de los nervios occipital y
supraorbitario, buscando la aparicin de dolor. Los hallazgos neurolgicos anormales no
pueden ser atribuidos a la migraa sin primero considerar otras causas. La mayora de los
pacientes presentar cuadros tpicos de migraa crnica con una semiologa normal. Sin
embargo, cuando la historia y la semiologa hacen sospechar una cefalea secundaria, el
mdico necesita otras evaluaciones diagnsticas.
Las pruebas que se pueden necesitar dependen de la sospecha especfica del
mdico: anlisis de sangre, imgenes de la columna cervical, senos paranasales, cerebro,
arterias cerebrales y senos venos; imgenes de las arterias cervicales; puncin lumbar para
el anlisis del lquido cefalorraqudeo y la medicin de la presin de apertura.

Diferenciacin de la migraa crnica de otras cefaleas


primarias
Una vez hecho el diagnostico de cefalea primaria, se debe determinar el tipo especfico de
cefalea. La migraa crnica es una de las cefaleas primarias graves que se manifiesta con
al menos 15 das de cefalea al mes durante al menos 3 meses consecutivos.

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La migraa crnica puede diferenciarse de otras cefaleas crnicas primarias con un patrn
similar, considerando primero la duracin de cada cefalea. Las cefaleas inferiores a 4 horas
son consideradas cortas y las de ms de 4 horas, se denominan largas.
Las cefaleas crnicas de larga duracin se atribuyen a uno de los 4 diagnsticos siguientes:
migraa crnica
cefalea persistente diaria de reciente comienzo
hemicrnea continua
cefalea tensional crnica

Cefalea
persistente
diaria de
CEFALE reciente
comienzo
A

Migraa crnica
continua

Cefalea
tensional
crnica

CRNIC
Hemicrnea A

Estos cuatro tipos de cefaleas suelen ser fciles de diferenciar de las otras.
La cefalea persistente diaria nueva se diferencia por la forma de comienzo. A diferencia de
la migraa crnica, que clsicamente aparece despus de una lenta progresin en la
frecuencia de los episodios, los pacientes con cefalea persistente diaria nueva tienen
cefalea continua dentro de las primeras 24 horas del comienzo de la cefalea. Aunque este
tipo de cefalea puede tener manifestaciones similares a las de la migraa crnica, el
momento del comienzo las diferencia.
La hemicrnea continua es una cefalea unilateral continua de intensidad leve a moderada,
con exacerbaciones sobreimpuestas de dolor asociado con cuadros autonmicos craneanos
ipsilaterales (lagrimeo, inyeccin conjuntival o rinorrea). Aunque los cuadros autonmicos
craneanos leves a moderados pueden estar presentes junto con la migraa, los cuadros
autonmicos de la hemicrnea continua son ms comunes e intensos. En ocasiones, puede
ser difcil diferenciar la migraa crnica de la hemocrnea continua solamente sobre la base
de los sntomas. Sin embargo, la hemicrnea continua es un sndrome de cefalea que
responde a la indometacina en sus dosis adecuadas. Por lo tanto, es necesario hacer
tratamiento con indometacina para hacer el diagnstico formal de hemicrnea continua y
ayudar a diferenciarla de la migraa crnica.
La cefalea tensional crnica es una cefalea sin rasgos distintivos la luz y no se acompaa
de sntomas migraosos como la hipersensibilidad a la luz y los ruidos, nuseas o vmitos.
Por otra parte, el dolor es leve a moderado, mientras que el dolor de los ataques de migraa
totalmente desarrollada es moderado a severo. Se hace notar que los pacientes con
migraa crnica suelen tener das en los cuales las cefaleas parecen ser del tipo tensional.
Sin embargo, tienen que presentar al menos 8 das al mes durante los cuales experimentan
sntomas de migraa totalmente desarrollada o responden bien al tratamiento con

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derivados del triptano o la ergotamina antes de que el cuadro de migraa alcance su


completa expresin.

Condiciones comrbidas
La identificacin y el manejo de las comorbilidades de la migraa crnica mejora la
respuesta teraputica. La migraa crnica tiene como comorbilidades a los trastornos del
sueo, la fatiga, otros trastornos dolorosos o neurolgicos, enfermedades psiquitricas,
enfermedad cerebrovascular, enfermedad cardiovascular y problemas gastrointestinales.
Comparados con las personas con migraa episdica, los pacientes con migraa crnica
tienen 2 veces ms posibilidad de sufrir depresin, ansiedad y otros dolores crnicos.
Tambin tienen una posibilidad significativamente mayor de tener trastorno bipolar,
enfermedades respiratorias (como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica),
cardiopata y factores de riesgo cardiovascular (como la hipertensin y la
hipercolesterolemia.).

Tratamiento
Las principales metas teraputicas son la reduccin de la frecuencia de los ataques de
migraa y la reduccin de la discapacidad relacionada con la migraa, al mismo tiempo que
se evita el excesivo uso de frmacos abortivos de la migraa. Estas metas se alcanzan
combinando la evitacin de los desencadenantes de la migraa, el manejo de los factores
de riesgo modificables y la profilaxis farmacolgica y no farmacolgica.
Tambin son necesarios los medicamentos que abortan la migraa pero se debe evitar su
uso frecuente para prevenir su uso excesivo y la cefalea por exceso de medicacin. El
excesivo uso de medicacin se diagnostica cuando los frmacos abortivos de la migraa
son usados con regularidad durante ms de 3 meses en 10, 15 o ms das por mes,
dependiendo del frmaco.

Profilaxis
Frmacos con evidencia de elevada calidad
Para la profilaxis de la migraa crnica, los datos de estudios relativamente grandes,
aleatorizados y controlados con placebo, avalan el uso del topiramato y de la
onabotulinumtoxina A (toxina botulnica tipo A).
En el estudio Silberstein, 306 pacientes con un basal de 17 migraas/das migraosos al
mes recibieron topiramato a una dosis promedio de 86 mg/da (dosis mxima, 100 mg/da) o
placebo. A los 90 das, el topiramato fue superior al placebo para el punto final de eficacia
primaria sobre el cambio del nmero medio basal de migraas mensuales/das migraosos
(topiramato -6,4 das vs. placebo -4,7). Una elevada tasa de desercin limita la calidad de
los resultados del estudio, ya que solo el 55,8% de los pacientes tratados con topiramato y
el 55,2% de los tratados con placebo terminaron el estudio.
En los otros 2 estudios de topiramato, la mayora de los pacientes mostr un uso excesivo
de frmacos abortivos de la migraa, mientras que los tamaos de las muestras fueron

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relativamente pequeos. Sin embargo, ambos estudios comprobaron que el topiramato es


superior al placebo.
En el estudio de Diener y col., despus de unos 3 meses de hacer el seguimiento de los
pacientes tratados con 100 mg de topiramato se redujo el nmero promedio de das de
migraa por mes. El grupo tratado (n = 32) tuvo 3,5 menos das de migraa al mes
comparado con el grupo placebo (n = 27).
Silvestrini y col. hicieron un estudio en 28 pacientes con una frecuencia basal promedio de
21 das con cefalea por mes, los que fueron elegidos al azar 1:1 para recibir dosis bajas de
topiramato (50 mg/da) o placebo. Durante el segundo mes de tratamiento, los participantes
del grupo topiramato tuvieron menos das con cefalea que los que recibieron placebo (8,11
vs. 20,6).
Los efectos colaterales ms comunes del topiramato en esos estudios fueron el
adelgazamiento, las parestesias, la fatiga, la dificultad de concentracin, la sequedad bucal
y la nusea.
Dos grandes estudios aleatorizados y controlados con placebo, con idntico diseo,
investigaron la onabotulinumtoxina A para la profilaxis de la crnica migraa.
En total, 1.384 participantes fueron elegidos al azar 1:1 para recibir inyecciones de
onabotulinumtoxina A o placebo. Dos tercios de los participantes cumplieron con los criterios
para el uso excesivo de medicamentos abortivos de la migraa. La lnea de base para la
frecuencia de la cefalea promedi casi 20 das en 28 das. Un anlisis conjunto de los 2
ensayos mostr reducciones en el cambio promedio desde la lnea de base en el nmero de
das con cefalea en los participantes tratados con toxina botulnica tipo A y en aquellos que
recibieron inyecciones de placebo.
Sin embargo, la onabotulinumtoxina A fue significativamente ms eficaz que el placebo en
todos los momentos, desde la cuarta semana hasta la semana 24 despus del primer
tratamiento. En el punto final primario a las 24 semanas, la reduccin media de das con
cefalea fue de 8,4 das en 28 das en el grupo onabotulinumtoxina A y de 6,6 das en 28
das en el grupo placebo.
Los efectos secundarios de la onabotulinumtoxina A ms comunes en estos estudios fueron
el dolor en el cuello, otro dolor musculoesqueltico, dolor en el lugar de la inyeccin, ptosis
palpebral, debilidad muscular y cefalea.
Frmacos utilizados para la migraa episdica y la migraa crnica
Muchos de los medicamentos utilizados para el tratamiento de la migraa episdica son
utilizados para el tratamiento de la migraa crnica, a pesar de la falta de evidencia que
apoye su utilidad en este tipo de migraa. En general, se supone que estos frmacos son
eficaces para la migraa crnica pero esta suposicin debera ser probada por futuras
investigaciones.
Tratamientos no farmacolgicos
Los tratamientos no farmacolgicos, como la fisioterapia, la terapia conductual (por ej.,
tcnicas de relajacin, biorretroalimentacin, terapia conductual cognitiva), masajes,
acupuntura y ejercicios fsicos, pueden considerarse como complementos del tratamiento
de la migraa crnica.

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La eleccin del tratamiento debe basarse en las necesidades de cada paciente. Por
ejemplo, un paciente con tensin muscular en el cuello y los hombres podra beneficiarse
con la fisioterapia y los masajes, mientras que alguien con migraa relacionada con la
ansiedad podra ser un buen candidato para la terapia de relajacin.
Migraa crnica refractaria
A pesar de los mejores tratamientos, algunos pacientes con migraa crnica son refractarios
a las terapias convencionales. La prevalencia de la migraa crnica refractaria en la
poblacin general se desconoce pero se estima que el 5% de los pacientes atendidos en
clnicas especializadas en cefaleas padecen migraa crnica refractaria.
Antes de catalogar a un paciente como un enfermo de migraa refractaria, es importante
evaluar los detalles de los intentos teraputicos previos, incluyendo el cumplimiento del
tratamiento, la dosis mxima del frmaco utilizado y la duracin del tratamiento.
No es infrecuente que los pacientes consideren que numerosos tratamientos
farmacolgicos han "fracasado", cuando en realidad no se les indic un rgimen teraputico
suficiente debido a la utilizacin de dosis subteraputicas o un tiempo de tratamiento
insuficiente
(o
ambos).

Tpicos a debatir con los pacientes


Participacin activa en el tratamiento
La elevada frecuencia de sntomas de la migraa crnica y el momento de las crisis de
migraa severa suelen ser impredecibles y pueden hacer que los pacientes sientan que no
tienen control sobre su enfermedad. Esto puede hacer que tomen una actitud pasiva en su
tratamiento. Es necesario insistirles que los resultados del tratamiento se optimizarn solo si
toman un papel activo. Su participacin activa puede incluir:
Hacer un diario de seguimiento de los desencadenantes de las cefaleas y la
migraa para identificar a los desencadenantes de la migraa y evaluar los
cambios en el tiempo de los patrones de la migraa.
Modificar el estilo de vida para reducir al mnimo la exposicin a los
desencadenantes y los factores de riesgo de la migraa.
Cumplir con los tratamientos farmacolgicos y no farmacolgicos.

Evitar el uso excesivo de frmacos


Los pacientes deben ser asesorados acerca de los efectos negativos del uso excesivo de
medicamentos abortivos de la migraa. Hasta que reciben asesoramiento acerca del uso de
los frmacos, la mayora de los pacientes no reconoce que el uso frecuente de
medicamentos abortivos de la migraa puede provocar cefaleas cada vez ms frecuentes y
disminuir la sensibilidad a otros tratamientos antimigraosos.
Los mdicos deben establecer lmites en cuanto a cuntas veces por semana se puede
recurrir a estos frmacos abortivos. Sobre la base de la opinin de expertos, el diagnstico
de uso excesivo de frmacos se hace en los pacientes que han utilizado regularmente
ergotamina, triptanos, opioides, analgsicos combinados, o frmacos de varias clases,

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durante por lo menos 10 das/mes o, analgsicos simples en al menos 15 das/mes, durante


al menos 3 meses.

A fin de evitar exitosamente el uso excesivo de medicamentos es esencial que el mdico


trabaje con el paciente para encontrar tratamientos profilcticos eficaces que reducen la

frecuencia de las cefaleas. Si se comprueba el uso excesivo de frmacos, el tratamiento


consiste en la educacin y el asesoramiento del paciente, la suspensin de los frmacos
ms utilizados y el tratamiento profilctico de la migraa.

Ser paciente con los tratamientos profilcticos


Los pacientes con migraa suelen esperar resultados inmediatos de los frmacos nuevos.
Para mejorar la adherencia al tratamiento y reducir la frustracin del paciente, los mdicos
deben tratar de que se concienticen acerca del lapso de espera que hay entre el inicio de un
nuevo medicamento y la obtencin del alivio. Una vez que se alcanza la dosis objetivo, se
podran necesitar de 6 a 8 semanas de tratamiento hasta alcanzar un beneficio mximo.

Objetivo teraputico
Los pacientes deben saber que un objetivo realista de tratamiento es reducir la frecuencia y
gravedad de los sntomas migraosos y la discapacidad relacionada con la migraa.
Desafortunadamente, la meta no es la remisin completa o la curacin de la migraa.

Tratamientos farmacolgicos futuros


Se necesitan nuevos frmacos con mayor eficacia y tolerancia y menos contraindicaciones.
Varias clases de frmacos nuevas estn bajo investigacin para el tratamiento abortivo o
profilctico de la migraa. Entre ellos: antagonistas del PRGC, anticuerpos antiPRGC,
anticuerpos anti-receptor de PRGC, agonistas del receptor de la 5-hidroxitriptamina 1F
(pptido activador de la adenilato ciclasa 5HT-1F), inhibidores de la xido ntrico sintetasa,
antagonistas del receptor del hipofisaria (PACAP), antagonistas del receptor de potencial
transitorio subfamilia V miembro 1 (TRPV1) y antagonistas de los receptores del glutamato.

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Tambin estn en estudio nuevos mtodos de liberacin de los frmacos abortivos de la


migraa que existen en la actualidad, incluyendo la liberacin transdrmica del sumatriptan,
un sistema de liberacin nasal bidireccional para el sumatriptan y la inhalacin oral de la
dihidroergotamina. Por otra parte, es necesario estudiar la eficacia en la migraa crnica de
los frmacos comunes usados para el tratamiento de la migraa episdica

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Conclusiones
La migraa crnica es una condicin neurolgica comn que causa dolor importante,
hipersensibilidad migraosa y discapacidad. Se desarrolla luego de un lento aumento de la
frecuencia de las cefaleas a lo largo de meses o aos. Los mdicos y los pacientes deben
tener en cuenta los factores de riesgo modificables asociados con la transformacin a la
migraa crnica y la reversin a la migraa episdica. Adems de la modificacin de los
factores de riesgo, el tratamiento incluye la evitacin de los desencadenantes del ataque de
migraa, la evitacin del uso excesivo de frmacos abortivos y el tratamiento profilctico
farmacolgico y no farmacolgico.

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Referencias
1. Natoli JL, Manack A, Dean B, Butler Q, Turkel CC, Stovner L, et al. Global
prevalence of chronic migraine: a systematic review. Cephalalgia 2010;30:599-609.
2. Buse DC, Manack AN, Fanning KM, Serrano D, Reed ML, Turkel CC, et al. Chronic
migraine prevalence, disability, and sociodemographic factors: results from the
American Migraine Prevalence and Prevention Study. Headache 2012;52:1456-70.
3. Bigal ME, Serrano D, Buse D, Scher A, Stewart WF, Lipton RB. Acute migraine
medications and evolution from episodic to chronic migraine: a longitudinal
population-based study. Headache 2008;48:1157-68.
4. Bigal ME, Lipton RB. Obesity is a risk factor for transformed migraine but not chronic
tension-type headache. Neurology 2006;67:252-7.
5. Louter MA, Bosker JE, van Oosterhout WP, van Zwet EW, Zitman FG, Ferrari MD, et
al. Cutaneous allodynia as a predictor of migraine chronification. Brain
2013;136:3489-96.
6. Scher AI, Midgette LA, Lipton RB. Risk factors for headache chronification.
Headache 2008;48:16-25.
7. Scher AI, Stewart WF, Buse D, Krantz DS, Lipton RB. Major life changes before and
after the onset of chronic daily headache: a population-based study. Cephalalgia
2008;28:868-76.
8. Davies P. Medication overuse headache: a silent pandemic. Pain 2012;153:7-8.
9. Evers S, Gralow I, Bauer B, Suhr B, Buchheister A, Husstedt IW, et al. Sumatriptan
and ergotamine overuse and drug-induced headache: a clinicoepidemiologic study.
Clin Neuropharmacol 1999;22:201-6.
10. Limmroth V, Katsarava Z, Fritsche G, Przywara S, Diener HC. Features of
medication overuse headache following overuse of different acute headache drugs.
Neurology 2002;59:1011-4.
11. Lipton RB, Serrano D, Nicholson RA, Buse DC, Runken MC, Reed ML. Impact of
NSAID and triptan use on developing chronic migraine: results from the American
Migraine Prevalence and Prevention (AMPP) study. Headache 2013; 53:1548-63.
12. Starling AJ, Hoffman-Snyder C, Halker RB, Wellik KE, Vargas BB, Dodick DW, et al.
Risk of development of medication overuse headache with nonsteroidal antiinflammatory drug therapy for migraine: a critically appraised topic. Neurologist
2011;17:297-9.
13. Manack A, Buse DC, Serrano D, Turkel CC, Lipton RB. Rates, predictors, and
consequences of remission from chronic migraine to episodic migraine. Neurology
2011;76:711-8.
14. Murray CJ, Vos T, Lozano R, Naghavi M, Flaxman AD, Michaud C, et al. Disabilityadjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990-2010: a
systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet
2012;380:2197-223.
15. Stovner LJ, Andree C. Impact of headache in Europe: a review for the Eurolight
project. J Headache Pain 2008;9:139-46.