Pr-Fono Revista de Atualizao Cientfica. 2009 jan-mar;21(1).

Apraxia da fala na infncia em foco: perspectivas tericas e

tendncias atuais****
Childhood speech apraxia in focus: theoretical perspectives and
present tendencies
Thas Nobre Ucha Souza*
Luzia Miscow da Cruz Payo**
Ranilde Cristiane Cavalcante Costa***

*Fonoaudiloga. Especializao em
Linguagem pela Faculdade de
Odontologia de Bauru da Universidade
de So Paulo. Fonoaudiloga da
Faculdade de Fonoaudiologia de
Alagoas - Universidade Estadual de
Cincias da Sade de Alagoas.
Endereo para correspondncia: Rua
Manoel Ribeiro da Rocha, 26 - Apto.
101 - Macei - AL - CEP 57035-395
(thaisnobre@hotmail.com).
**Fonoaudiloga. Mestre em
Lingstica pela Universidade Federal
de Alagoas. Professora Assistente da
Faculdade de Fonoaudiologia de
Alagoas - Universidade Estadual de
Cincias da Sade de Alagoas.
***Fonoaudiloga. Especializao em
Docncia do Ensino Superior - Ibesa.
Professora Auxiliar da Faculdade de
Fonoaudiologia de Alagoas Universidade Estadual de Cincias da
Sade de Alagoas.

Abstract
Background: the appearance of the praxis disorder during the firsts years of development has been
frequently designated as chidhood apraxia of speech. The present theoretical perspectives direct the
speech therapist to new tendencies regarding therapeutic intervention. Aim: to present a bibliographic
review of the last two years about chidhood speech apraxia. Conclusion: the present literature about
childhood speech apraxia indicates an inclination among the researches that may motivate a mixed
therapeutic broaching, in which one contemplates not only aspects pertinent to language processing in
a phonological representational level, but alslo aspects related to motor programming and pre-articulatory
sequencing of speech itself.
Key Words: Apraxia; Speech; Language.
Resumo
Tema: o aparecimento da desordem prxica durante os primeiros anos do desenvolvimento infantil tem
sido freqentemente denominado de apraxia da fala na infncia. As perspectivas tericas atuais direcionam
o fonoaudilogo a novas tendncias em relao interveno teraputica. Objetivo: realizar reviso
bibliogrfica sobre a apraxia da fala na infncia nos ltimos anos. Concluso: constata-se nos textos atuais
sobre apraxia de fala na infncia uma tendncia das pesquisas que poder desencadear uma abordagem
teraputica mista, na qual se contemple tanto os aspectos pertinentes ao processamento de linguagem
num nvel representacional fonolgico, quanto os aspectos pertencentes ao nvel de programao motora
e de seqenciamento pr-articulatrio da fala propriamente dita.
Palavras-Chave: Apraxias; Fala; Linguagem.

****Trabalho Realizado na Faculdade

de Fonoaudiologia de Alagoas da
Universidade Estadual de Cincias da
Sade de Alagoas.

Artigo de Reviso de Literatura

Artigo Submetido a Avaliao por Pares
Conflito de Interesse: no

Recebido em 18.05.2008.
Revisado em 26.07.2008; 24.08.2008;
07.11.08.
Aceito para Publicao em 03.02.2009.

Referenciar este material como:

Souza TNU, Payo LMC, Costa RCC. Apraxia da fala na infncia em foco: perspectivas tericas e tendncias atuais. Pr-Fono Revista de Atualizao Cientfica. 2009
jan-mar;21(1):75-80.

Apraxia da fala na infncia em foco: perspectivas tericas e tendncias atuais.

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Pr-Fono Revista de Atualizao Cientfica. 2009 jan-mar;21(1).

Introduo
O desenvolvimento da fala da criana ocorre de
forma gradual, respeitando as etapas de maturao
e por isso ocupando grande parte da infncia. Sabese que as crianas no nascem com os movimentos
de fala j desenvolvidos e, portanto, no apresentam
a praxia desenvolvida.
Os movimentos de lbios, lngua e mandbula
sofrem modificaes, e os movimentos
indiferenciados no incio da infncia passam a ser
refinados e diferenciados conforme o
desenvolvimento. Essas transformaes tambm so
fundamentais para alcanar nveis mais elevados de
preciso e coordenao articulatria, importantes
para a efetividade da comunicao oral1.
Os gestos articulatrios de lbios superior,
inferior e mandbula apresentam mudanas
significativas durante os primeiros anos de vida e
continuam o seu refinamento at depois dos seis
anos2. O desenvolvimento do controle motor desses
articuladores segue um curso no uniforme, com
mandbula precedendo o lbio. Este processo de
desenvolvimento e refinamento do controle motor
oral influencia significativamente na aquisio de
sons da fala3.
Quando este refinamento no ocorre, a produo
da fala torna-se comprometida, podendo surgir a
suspeita de uma desordem prxica na infncia. Esta
desordem na infncia definida como uma suposta
categoria diagnstica atribuda s crianas, cujos
erros de fala diferem dos erros de crianas com atraso
no desenvolvimento de fala e se assemelham aos
erros de adultos com apraxia adquirida4.
Os pacientes com apraxia da fala adquirida
demonstram, geralmente, comprometimento
primariamente na articulao, com alteraes na
seqncia dos movimentos musculares para a
produo voluntria dos fonemas e, secundariamente,
por alteraes prosdicas, caracterizadas por uma fala
mais lenta que o normal e com escassez de padres de
entonao, ritmo e melodia5 . As anormalidades
prosdicas so usualmente percebidas como sendo
secundrias s dificuldades articulatrias. A falta da
fluncia na fala causada por pausas e hesitaes
que ocorrem na tentativa de produzir corretamente as
palavras, surgindo como uma forma de compensao
da contnua dificuldade na articulao 6.
O aparecimento da desordem prxica durante
os primeiros anos do desenvolvimento infantil tem
sido freqentemente denominado de apraxia da fala
desenvolvimental (Developmental Apraxia of
Speech - DAS)4, dispraxia verbal desenvolvimental
(Developmental Verbal Dyspraxia - DVD)7 ou
76

apraxia da fala na infncia (Childhood Apraxia of

Speech - CAS)8.
A partir de reviso de literatura restrita e criteriosa
sobre os fundamentos cientficos em apraxia na
infncia, publicados desde 1995, a American SpeechLanguage-Hearing Association (ASHA) Ad Hoc
Committee on Apraxia of Speech in Children
adotou no ano de 2007 o termo CAS para se referir a
todas as apraxias que se manifestam na infncia. CAS
envolve e unifica os estudos quanto aos
procedimentos de avaliao e tratamento de todas
as apresentaes de apraxia de fala na infncia.
Assim, recomendada a denominao CAS como
prefervel entre os termos alternativos DAS e DVD
para esta alterao de fala. Os contextos clnicos de
DAS e DVD esto, portanto, incorporados CAS9.
CAS definida como uma desordem
neurolgica dos sons da fala na infncia, na qual a
preciso e consistncia dos movimentos que
permeiam a fala esto prejudicadas na ausncia de
dficits neuromusculares. O principal impedimento
manifesta-se no planejamento e/ou programao
de parmetros espao-temporais das seqncias
de movimentos, resultando em erros na produo
dos sons da fala e prosdia9.
As apraxias em crianas podem indicar trs
contextos clnicos diferentes:
1. Podem estar associadas etiologia neurolgica
conhecida (doena intra-uterina) infeces e trauma.
2. Ocorrem como sinal primrio ou secundrio em
crianas com desordens neuro comportamentais
complexas - gentico, metablico.
3. No estar associada a qualquer desordem
neurolgica conhecida ou neuro comportamental
complexa, mas associada a uma alterao dos sons
da fala de origem neurognica idioptica. Todos os
trs contextos clnicos compem a CAS, terminologia
atualizada dessa desordem de fala em crianas9.
Estima-se que a prevalncia dessa desordem
na populao seja da ordem de 1-2 por 100010, e que
a proporo mdia entre meninos e meninas seja
to alta quanto 9:17. Embora a CAS ocorra mais
freqentemente em meninos do que em meninas,
quando ela se apresenta no sexo feminino sua
manifestao sempre mais severa11.
Dentre a populao estimada de 2,5% prescolares que apresentam alteraes fonolgicas
de origem desconhecida, uma proporo de 5%
dessas representam crianas com CAS, dados
esses que resultam numa estimativa de 0,125% de

Souza et al.

Pr-Fono Revista de Atualizao Cientfica. 2009 jan-mar;21(1).

crianas aprxicas na populao como um todo 10.

Estudo verificou que nove entre onze crianas
com CAS (compreendidas na faixa etria de 6:2 a 7:9)
apresentam, alm do comprometimento na
programao motora da fala, alteraes de linguagem,
e que 55% dessas crianas possuem membros da
famlia com alteraes de fala e de linguagem12.
Para verificar a relao familiar na CAS, crianas
com suspeita de CAS e seus familiares foram
submetidas a questionrios e a testes de expresso
oral e habilidades motoras. Os resultados
demonstraram que a presena de alteraes de fala e
linguagem foi superior em famlias de crianas
diagnosticadas com CAS do que em famlias de
crianas com outros transtornos. Assim, a relao
familiar para alteraes nos sons da fala e de linguagem
foi demonstrada em 86% dos casos, em que pelo
menos um membro da famlia encontrava-se afetado13.
Caractersticas gerais
No perodo pr-verbal, as crianas com CAS so
descritas como bebs silenciosos, pois tendem a no
se engajar em jogos vocais e suas emisses iniciais
tendem a no se desenvolver em sons diferenciados.
O fato de serem bebs quietos sinaliza para a
possibilidade de hiptese diagnstica de CAS14.
O perodo para emisso dos primeiros
vocbulos significativos em crianas com CAS
pode acontecer dos 19 meses aos 4 anos de idade.
A idade mdia para a combinao das primeiras
palavras em sentenas de dois vocbulos ocorre
tambm com atraso, aparecendo entre as idades de
33 meses a 7 anos15.
Uma criana com CAS pode ser descrita como
aquela que apresenta audio normal, usa expresses
faciais, gestos, sons no-verbais, vocbulos isolados
ou frases sociais com intento comunicativo. No
apresenta nenhuma anormalidade estrutural ou
paralisia aparente do mecanismo oral, que poderia
justificar a ausncia de fala inteligvel e uma criana
cujas habilidades de compreenso auditivas parecem
adequadas para desenvolver comunicao oral. No
entanto, so conhecidas pelo lento progresso nas
intervenes teraputicas16 .
Observa-se na fala dessas crianas uma reduo
no ritmo, com segregao de slaba, associada
percepo de isocronia ou tempo similar, slabas e
palavras segregadas ou no co articuladas,
consideradas como correlatos prevalentes nos
quadros de apraxia da fala. O dficit rtmico pode
ser altamente especfico, comparado com o prejuzo
no acento, que pode prevalecer em outros tipos de
alteraes comunicativas17.

Apraxia da fala na infncia em foco: perspectivas tericas e tendncias atuais.

As crianas com CAS apresentam considervel

dificuldade na produo de fala e acurcia fontica,
caracterizadas por lentido, intermitncia e
variabilidade, representadas acusticamente por
durao geral longa ou em segmentos. Observamse ainda a taxa de velocidade lenta, pausas variveis
e longas (quebras na fala) e inconsistncia entre as
produes 18 . A fala dos pacientes aprxicos
apresenta uma restrita variao de acentuao no
nvel da palavra e na sentena, alm da
predominncia de ressonncia nasofarngea19.
O estudo comparativo de perfis prosdicos e
segmentais entre um grupo de 14 crianas com suspeita
de CAS e outro grupo de 73 crianas com atraso de
fala de origem desconhecida mostrou que o nico
domnio lingstico que as diferenciou foi a presena
de acentuao inapropriada em palavras e frases,
caracterizando-se num padro de perda de contraste
prosdico. Os achados encontrados tambm
sustentam a heterogeneidade dos perfis prosdicos
associados com a apraxia na infncia. Alm disso,
concluem que o dficit de acento nessa forma de
apraxia encontra-se mais em nveis de representao
fonolgica do que dentro do seqenciamento prarticulatrio caracterstico de dficit motor de fala20-21.
Os procedimentos analticos baseados na
fonologia mtrica e utilizao de medidas acsticas
mostraram-se relevantes em pesquisa de avaliao
da anlise mtrica processada por crianas com CAS,
nas quais observaram padro de acento de sentena
inapropriado. Esse padro acentual caracterstico nas
apraxias da infncia tem sido proposto como
marcador diagnstico em relao a outras alteraes
de fala em crianas. Os padres mtricos lexicais
encontrados nessa pesquisa no diferenciaram os
dois grupos de crianas avaliados com atraso de
fala e com apraxia na infncia. No entanto, o estudo
observou que as omisses de slabas persistiram em
idades muito mais tardias em crianas com CAS, em
especial naquelas em que j tinham identificado como
apresentando acento frasal inapropriado 22.
Apesar do dficit na programao motora dos
rgos fonoarticulatrios mostrar-se como o principal
comprometimento da CAS, raramente as crianas
vivenciam problemas somente na produo de fala;
muitas delas apresentam como conseqncia ou no
da apraxia da fala atraso no desenvolvimento de
linguagem, que pode manifestar-se em todos os
domnios lingsticos, incluindo a linguagem escrita14.
A literatura descreve pesquisa realizada com o
objetivo de examinar as diferenas de fala/linguagem
e aprendizagem da linguagem escrita entre crianas
com suspeita de CAS e crianas com outras
dificuldades nos sons da fala na idade escolar. Dez
77

Pr-Fono Revista de Atualizao Cientfica. 2009 jan-mar;21(1).

crianas clinicamente diagnosticadas com CAS foram

avaliadas dos anos pr-escolares at a idade escolar,
sendo comparadas com crianas com alteraes
isoladas nos sons da fala (n = 15) e com crianas com
alteraes nos sons da fala e na linguagem (n = 14)8.
A comparao dos grupos revelou que, na idade
pr-escolar, o grupo das crianas com CAS foi similar
ao grupo de crianas com alteraes nos sons da fala
e na linguagem. No entanto, na idade escolar, o grupo
de crianas com alteraes nos sons da fala e na
linguagem fez mais mudanas positivas na
aprendizagem da linguagem do que o grupo com CAS.
Esse estudo encontrou ainda que todas as crianas
com CAS demonstraram comprometimentos de
linguagem expressiva e receptiva persistentes, no
entanto, as habilidades de linguagem receptiva
encontravam-se consistentemente superiores s
habilidades de linguagem expressiva8.
Tambm vlido ressaltar que h coexistncia de
problemas educacionais, os quais so geralmente
apresentados como reflexo das dificuldades de
estabelecer as relaes necessrias entre a
representao escrita das palavras e a representao
interna que as crianas tm da palavra falada. Essas
dificuldades trazem repercusses s demais
habilidades lingsticas. A falta de experincia no nvel
de produo de fala pode comprometer as experincias
de leitura e reduzir a proficincia na leitura e escrita14.
Em levantamento realizado para verificar quais
os critrios utilizados para o diagnstico da CAS,
foi detectada uma diversidade nas caractersticas
descritas por 75 fonoaudilogos. Das 50
manifestaes mencionadas, apenas seis ocorreram
em 51,5% das respostas dadas pelos participantes
da pesquisa: as produes inconsistentes, as
dificuldades motoras orais, a hesitao ao falar, a
inabilidade para imitar sons, o aumento da
dificuldade proporcional ao aumento da sentena
e a dificuldade em produzir os sons em seqncia23.
Pela diversidade de caractersticas envolvidas
nos quadros de apraxia na infncia, ainda hoje
comum que crianas com CAS sejam confundidas
com quadros de desvios fonolgicos ou atrasos
de linguagem. De fato, fonoaudilogos experientes
na rea costumam associar a CAS a uma inexplicvel
falta de progresso no tratamento. Portanto, so
duas as caractersticas desta patologia sobre as
quais h aparente consenso na literatura: o incio
precoce no desenvolvimento da criana e apresenta
um curso de normalizao de longo prazo 4.
Investigaes tm sido realizadas com o
objetivo de buscar um marcador diagnstico para
a CAS, o qual trar implicaes para a pesquisa e a
prtica clnicas. Essas investigaes levantam a

78

hiptese de que a CAS pode ser uma desordem de fala

geneticamente transmitida4.
Pesquisas genticas tm sido realizadas no intuito
de descobrir o foco do problema da CAS, e dentre esses
se destacam os estudos sobre o FOXP219.
Os estudos sobre o FOXP2 mais difundidos foram
os realizados com uma famlia intitulada como Famlia
KE. A metade dos membros da famlia tem um fentipo
largamente marcado por uma apraxia orofacial; todos
os membros afetados relataram ter apraxia da fala; alguns
tiveram comprometimentos de linguagem; outros
tiveram seu desempenho verbal diminudo ou tiveram
outros envolvimentos, e todos os membros afetados
tm um ponto de mutao no gene FOXP224-25.
FOXP2 o primeiro gene conhecido por ser envolvido
no desenvolvimento de fala e linguagem. Est localizado
no cromossomo humano 7q31, e expresso extensamente
no desenvolvimento neural bilateralmente (crtex,
gnglio basal, tlamo, cerebelo), nas reas associadas
com os processos sensoriais e motores25.
Os estudos de imagens estruturais e funcionais
fornecem informaes cruciais para a compreenso da
cadeia de eventos por meio dos quais um ponto de mutao
no gene FOXP2 resulta nas alteraes de fala e linguagem
demonstradas pela famlia KE. Tais estudos indicam que o
FOXP2 pode ser importante para o desenvolvimento de
redes cerebrais que esto envolvidas na aprendizagem,
planejamento e execuo orofacial e, em particular, nas
seqncias motoras para o discurso, bem como na
realizao manual e outras seqncias motoras26.
At um biomarcador tornar-se disponvel para
identificar crianas que so verdadeiros positivos para
CAS, propostas provisrias incluindo critrios para o
diagnstico continuam a aparecer, compondo a
comumente denominada checklist27.
Pesquisadores da rea utilizam como critrio de
seleo de crianas com CAS caractersticas que
incluem as dificuldades no seqenciamento de fonemas
e slabas, distrbios prosdicos, deleo de consoantes,
diminuio na capacidade de diadococinesia,
comportamentos de ensaio e erro, aumento de erros em
palavras polissilbicas, inconsistncia na articulao
com erros no-usuais em consoantes e vogais8.
As pesquisas mais atuais preconizam a determinao
de um marcador diagnstico para CAS que considere o
processamento da fala ocorrendo em distintos estgios.
Existem seis estgios envolvidos no processamento
lingstico, os quais ocorrem em trs domnios bsicos:
Input, Organizao e Output, que ilustram as possveis
localizaes alternativas dos dficits de produo de
fala em crianas com suspeita de CAS4:
1. Nos processos de input esto includos estgios de
processamentos temporais-auditivos e memoriais-

Souza et al.

Pr-Fono Revista de Atualizao Cientfica. 2009 jan-mar;21(1).

perceptuais necessrios para a aquisio da

fonologia da lngua ambiente.
2. Nos processos de organizao est includo um
estgio representacional que reflete os primitivos
segmentais e suprasegmentais de formas
subjacentes; e um estgio transformacional que
ajusta as formas subjacentes para detalhes morfofonmicos, alofnicos e sociolingsticos
apropriados. Alguns esquemas tericos consideram
que esses dois nveis de processamento
representam o conhecimento fonolgico do falante.
3. Nos processos de output esto includos dois
nveis: um para seleo-recuperao dos elementos
fonolgicos e outro nvel para seqenciamento prarticulatrio. O estgio final de execuo
articulatria acrescenta qualquer dficit na
integridade do mecanismo motor de fala proveniente
dos produtos dos estgios prvios.
No planejamento fonolgico e cognitivolingstico podem estar envolvidos um ou mais de
um dos cinco estgios de processamentos
pertencentes ao input e organizao; enquanto
que na programao fontica e motora da fala h o
envolvimento do estgio mais baixo do output - de
seqenciamento pr-articulatrio, assim como do
estgio final de execuo articulatria. Esses
aspectos ilustram a diversidade de possibilidades
quanto natureza e origem da CAS4.
Em estudo desenvolvido com sete participantes,
entre os quais se incluam trs crianas com suspeita
de CAS, foram levantadas duas hipteses. Na
hiptese 1, seria a associao de dficit lingstico;
na hiptese 2, foi levantado dficit no ritmo central
para as imprecises durante a fala. Esse estudo
constou de medies na durao dos componentes
subsilbicos - onset, ncleo e coda, usando o Praat
4.0.45, software para anlise acstica, comparando
os efeitos de durao voclica intrnseca e extrnseca
em palavras monossilbicas28.
Os resultados da anlise acstica desses
componentes possibilitaram descartar a hiptese
de uma dificuldade especfica de ordem lingstica
em manipular os componentes subsilbicos que
constituem as slabas das palavras, como levantado
na hiptese 1. Nas anlises e discusses do estudo,
foi relacionado o dficit de ritmo central, ou seja, a
associao das imprecises temporais na CAS28.
A anlise acstica pode ser til ao estudo da
apraxia da fala, pois a fala do indivduo com apraxia
tende a ser lenta, intermitente e varivel. As anlises
espectrogrficas constatam as diferenas evidentes
na durao de palavras, sendo duas vezes mais
longas que em um falante com controle de fala

Apraxia da fala na infncia em foco: perspectivas tericas e tendncias atuais.

normal. Os estudos da apraxia da fala com base

acstica mostram variaes de voice onset time
(VOT) e erros com padres fonticos18.
Procedimentos de anlise acstica foram
utilizados para quantificar a regularidade temporal
nos eventos de fala e nos de pausa em 75 crianas
selecionadas em trs grupos, para os quais se
adotaram os seguintes critrios:
1. Composto por 30 crianas com aquisio de fala
normal, variando de trs a seis anos de idade.
2. Com 30 crianas apresentando atraso na fala,
compreendendo a faixa etria de trs a seis anos.
3. Constitudo de quinze crianas com suspeita de
CAS, com idade variando de trs a qatorze anos
de idade17.
Os estudos interpretaram a restrio no tempo
de fala como a caracterstica mais importante da
alterao prxica e que define uma forma de
desenvolvimento de apraxia da fala. As tcnicas
acsticas adotadas nessa pesquisa tornaram a
quantificao e medio dos dados de durao do
tempo mais fceis nos eventos de fala e nos eventos
de pausa durante a conversao, delimitando uma
caracterstica importante da CAS17.
Concluso
importante conhecer detalhadamente o quadro
complexo da CAS, bem como suas caractersticas,
para que o tratamento fonoaudiolgico seja planejado
de forma adequada. A terapia apresenta-se como uma
das mais difceis dentro dos distrbios de fala e de
linguagem, pois uma desordem rara, normalmente
difcil de ser reabilitada, e geralmente os processos
teraputicos so longos.
H consenso sobre a existncia de dficit no
controle motor voluntrio dos rgos
fonoarticulatrios para a produo de fala. Alm
disso, a presena de alguns padres de erros na
fala, tais como simplificao de estrutura silbica,
supresso de consoante final, supresso de
consoante inicial, reduo de encontro consonantal
e plosivizao tambm analisada numa
perspectiva lingstico-fonolgica.
No entanto, a nfase apenas nessa perspectiva
lingstico-fonolgica no se apresenta eficaz na
clnica fonoaudiolgica, uma vez que as prticas dos
gestos essencialmente articulatrios no so
reforadas o suficiente nessa perspectiva teraputica.
Constata-se nos textos atuais sobre CAS uma
tendncia das pesquisas que podem desencadear
numa abordagem teraputica mista, na qual se
79

Pr-Fono Revista de Atualizao Cientfica. 2009 jan-mar;21(1).

contemple tanto os aspectos pertinentes ao

processamento de linguagem num nvel
representacional fonolgico como os aspectos

pertencentes ao nvel de programao motora e de

seqenciamento pr-articulatrio da fala
propriamente dita.

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