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Chirurgie de la main 33S (2014) S2–S12

Mise au point

Une histoire de la réparation des tendons fléchisseurs
Flexor tendon repair: A short story
F. Moutet *, D. Corcella, A. Forli, V. Mesquida
Clinique de chirurgie de la main est des brûlés, hôpital Albert-Michallon, CHU de Grenoble, 38243 Grenoble cedex 9, France
Reçu le 13 janvier 2014 ; reçu sous la forme révisée le 7 mars 2014 ; accepté le 7 mars 2014
Disponible sur Internet le 25 mars 2014

Résumé
Cette brève histoire de la réparation des tendons fléchisseurs veut montrer au lecteur les hésitations et les errances de cette chirurgie.
Évidemment très tôt envisagée, elle ne s’est développée et diffusée qu’assez tardivement pour entrer en routine seulement au XXe siècle. Ceci est dû
en partie à l’interdit de Galien qui a prévalu jusqu’au XVIIIe siècle, du moins en Occident, mais aussi aux difficultés inhérentes à la réparation de
cette structure paradoxale qu’est le tendon fléchisseur. En effet, constitué d’éléments intrinsèquement éminemment adhésifs (collagène et
fibroblastes), il est destiné à conduire le mouvement. Le respect et la reproduction de ce dernier reste l’objectif ultime des réparations, quelles que
soient les techniques utilisées. L’évolution des pratiques au cours du temps est illustrée par les grands noms qui en marquent l’avancée.
# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Main ; Tendons fléchisseurs ; Réparation ; Histoire

Abstract
This short story of flexor tendon repair aims to illustrate hesitations and wanderings of this surgery. Obviously tendon repair was very early
considered, but it developed and diffused rather lately. It became a routine practice only in 20th century. This was due on the one hand, in Occident,
to the Galen’s dogmatic interdiction, on the other hand, to the repair difficulties of this paradoxical structure. Actually tendon is made of fibroblasts
and collagen (sticky substances), and then its only goal is to move. According to this necessity, whatever the used techniques are, gliding is the final
purpose. Technical evolutions are illustrated by historical contributions to flexor tendon surgery of several ‘‘giants’’ of hand surgery.
# 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Hand; Flexor tendon; Repair; History

1. Introduction
Il est toujours difficile de retracer en quelques lignes une
histoire de plus de 2000 ans. Les sources, lointaines, partielles,
voire partiales, poussent tout naturellement les auteurs à
s’appuyer sur des références de deuxième ou troisième main,
reproduisant voire amplifiant les erreurs ou les contre-vérités
de leurs prédécesseurs. Pour exemples : Gallien n’a pas

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : fmoutet@chu-grenoble.fr (F. Moutet).
http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2014.03.003
1297-3203/# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

« seulement » dit ce que l’on a retenu comme dogme interdisant
la suture tendineuse ; Avicenne n’était pas Arabe mais Perse ;
Ambroise Paré n’a pas osé, dans un premier temps, effectuer
les sutures tendineuses qu’il préconisa par la suite ; Carl
Nicoladoni n’est pas le premier à avoir réalisé un transfert
tendineux en 1881 : à en croire Duplay (1836–1924), il s’agit
d’un chirurgien français nommé Missa en 1770, etc. Enfin, il est
parfois difficile de distinguer dans les articles anciens ce que
recouvrent les termes de « greffe tendineuse », « anastomose
tendineuse » et « suture anastomose ».
Pour écrire l’histoire, il faut de l’imagination, disait Renan.
Il y faut surtout de l’obstination, de la patience et du matériel

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que nous dirions aujourd’hui « factuel ». Si nombre de dogmes
(risque de convulsion, risque de gangrène, no man’s land,
immobilisation systématique) sont progressivement tombés,
en matière de chirurgie des fléchisseurs, les résultats n’en
demeurent pas moins relativement aléatoires et souvent
incomplets dans les situations délicates (zone 2, greffe en
deux temps). Ils sont parfois désastreux lorsque les règles de
bases, tant de technique que de compétence chirurgicale, n’ont
pas été respectées. Cette chirurgie reste délicate et si le
problème des adhérences tendineuses est mieux géré qu’au
début du XXe siècle, il n’en est pas pour autant résolu et demeure
une des clefs des progrès attendus.
De façon parfaitement arbitraire, on peut imaginer examiner
successivement :     

la préhistoire de ces réparations, de 460 avant J.-C. à 1745 ;
l’histoire de l’émergence de leur possibilité (1745–1850) ;
la mise en route de leur réalisation (1850–1967) ;
le stade de raffinement atteint par nos contemporains ;
enfin, ouvrir une porte sur demain et ses possibles.

2. La préhistoire : de 460 avant J.-C. à 1745

Fig. 1. Claude Galien (131–201).

2.1. L’antiquité
Hippocrate (460–377 avant J.-C.) ne reconnaissait pas le
tendon comme une structure distincte et assimilait nerf et
tendon dans le terme de « neuron ».
Il semblerait que Théophile d’Alexandrie (aux environs de
300 avant J.-C.) ait le premier compris la spécificité de la
fonction tendineuse et en ait peut-être tenté la réparation.
Galien (131–201) (Fig. 1) s’était-il trompé ? Ses écrits
en grec, traduits depuis les manuscrits de la bibliothèque
d’Alexandrie en Syriaque au VIe siècle, puis en Arabe au IXe
siècle (Jawa¯mi’ al-Iskandara¯niyyı¯n), puis en Latin à partir de
1453 (Summaria Alexandrinorum) ont gardé force de loi
pendant plus de 1500 ans. Dans son Te´ xnh i´atrikh (ars
medica), Galien distinguait la Me´ gate´ xnh (ars magna), la
pratique supérieure qu’il appelait sa « Méthode de la
médecine », et la Mi´xróte´ xnh (ars parva) ou pratique
élémentaire. Il montrait ainsi le peu d’estime qu’il avait pour
la chirurgie, alors travail d’esclaves, grecs en général, comme
lui. Effectivement dans l’ars parva, on peut lire au sujet
des tendons : « Toute manipulation entraînerait douleur
voire convulsions ». Sous l’éclairage déformant d’une quasiidolâtrie, le dogme était en place ! Galien donc, comme
Hippocrate, assimilait les deux structures : nerf et tendon. Il est
amusant de constater que cette erreur physiologique est restée
une erreur sémantique pour beaucoup. Dans le langage
commun, nombre de gens confondent encore nerf et tendon.
Ce qui est admissible pour le commun l’est moins pour la
faculté. Or la Sorbonne professa le dogme de Galien jusqu’en
1745 ! Pourtant, chirurgien des gladiateurs à Pergame puis à
Rome sous Marc Aurèle, Galien a certainement été confronté à
des sections tendineuses et vraisemblablement amené à réaliser
des réparations à ce niveau. Il en rapporte une chez un
gladiateur nommé Centaure. Aurait-il confondu nerf médian et

flexor carpi radialis, comme cela se voit encore parfois lors de la
reprise de grossières erreurs chirurgicales, entraînant « déboire
et convulsion », comme le suggère Chamay [1] ? Cela est
hautement probable.
Après Galien au cours des siècles, sans aucun doute,
quelques audacieux passèrent outre le dogme et osèrent ce que
l’on pourrait déjà appeler la chirurgie tendineuse. L’histoire n’a
pas toujours retenu leurs noms. Quelques-uns par contre brillent
au firmament de la « gloire chirurgicale ».
2.2. Le haut Moyen-Âge
L’histoire retient qu’en Perse, Avicenne, Abou Ali Ibn
Abdillah Ibn Sina (980–1037) (Fig. 2), le premier, dans son
Canon (Qanun fit’ tibb’), proposa et réalisa la réparation par
suture des tendons sectionnés et prôna l’immobilisation pour
obtenir la cicatrisation. Ces innovations nous apparaissent
aujourd’hui d’une évidente nécessité. Ce ne fut pas le cas au XIe
siècle et elles tombèrent dans l’oubli.
Du Ve au XIIIe siècle de notre histoire, une des principales
conséquences de la chute de l’Empire romain d’Occident en
476 fut l’extinction prolongée de la culture gréco-latine, à
l’exception de certains territoires protégés par leur éloignement
ou relevant de l’Empire romain d’Orient (Byzance). Ce fut le
cas de Salerne avec la Schola Medica Salernitana, la plus
ancienne faculté de médecine d’Europe, qui rayonna dès le Xe
siècle dans tout l’Occident médiéval.
Roggerio dei Frugardo, dit Roger de Salerne, (1140–?)
émigré à Montpellier vers 1202, y amena les connaissances de
l’école de Salerne. Il consigna son savoir dans Pratica
Chirurgiae et semble avoir réalisé les premières ténorraphies
occidentales, à en croire son disciple Roland de Parme, qui
diffusa le savoir et les écrits de son maître vers 1250. Gugliemo

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et publiée à Lyon à partir de 1490, cette somme resta utilisée
jusqu’au XVIIIe siècle [2].
2.4. Enfin la Renaissance vint

Fig. 2. Avicenne (980–1037).

da Saliceto ou Guillaume de Salicet (1210–1277), Guido
Lafranchi (1230–1306) vers 1290 et Guy de Chauliac (1300–
1368) soutinrent ces principes sans toutes fois en assurer une
diffusion considérable.
Guido Lafranchi dans Pratica quae dicitur Ars completa
totius chirugiae (ou chirurgia magna), publiée à Venise en
1490, fit une somme de la médecine arabe et de l’enseignement
de son maître Gugliemo da Saliceto. Il enseigna à Bologne où il
rompit avec le dogme galénique, insista sur le caractère nocif du
pus, prôna les incisions avec scalpel, etc. Il fut banni de Milan
en 1290 par Matteo Visconti, partit pour Lyon, puis Paris en
1295, où il enseigna au collège de Saint-Côme, ancêtre de
l’académie de chirurgie, amenant avec lui l’enseignement de
Bologne.
2.3. Le bas Moyen-Âge : les grands médiévaux français
Henri de Mondeville (1260–1320), chirurgien des rois
Philippe IV le Bel et Louis X le Hutin, fut le premier auteur
d’un traité de chirurgie en langue française. Il étudia la
médecine auprès de Théodoric Borgognoni et de Gugliemo da
Saliceto à Bologne, puis à Paris auprès de Guido Lanfranchi et
de Jean Pitard. Il enseigna la chirurgie à l’école de médecine de
Montpellier ainsi qu’à celle de Bologne. Mondeville insista tout
particulièrement sur l’importance de l’anatomie. Devenu
médecin du roi, il fut amené, 250 ans avant Ambroise Paré,
à proposer des traitements pour les blessures survenues sur les
champs de bataille, reprenant la position de ses maîtres en ce
qui concerne la chirurgie des tendons. Il laissa inachevé un
traité intitulé « chirurgie » consacré à l’anatomie et aux
traitements connus de son temps. Plus innovant et moins lié à
l’église que Chauliac, il resta trop souvent ignoré.
Guy de Chauliac (1300–1368), célèbre et célébré, chirurgien
des papes en Avignon, consigna dans le troisième traité « Des
plaies » de sa chirurgia magna (1363) les mêmes positions sur
la réparation des tendons que Mondeville. Traduite en français

La Renaissance ouvrit, pour la chirurgie aussi, une ère
nouvelle qui se prolongea jusqu’au début du XIXe siècle, grâce
essentiellement au développement de l’anatomie que permit la
chute progressive et plus ou moins tacite des interdits religieux
sur la dissection humaine. L’anatomie des fléchisseurs des
dessins de Léonard de Vinci (1452–1519) ou d’André Vésale
(1514–1564) dans le De humani corporis fabrica (1543), sous
le trait d’un élève du Titien, montrent la perforation du tendon
fléchisseur superficiel des doigts (FSD) par le fléchisseur
profond des doigts (FPD), illustre l’effet corde d’arc dû à la
suppression des poulies au canal digital, témoignant de la
connaissance de ce dernier et de ses implications dans la
fonction des fléchisseurs par les auteurs de la renaissance. Ce
n’est qu’au XVIIIe siècle que Petrus Camper (1722–1789), à
Amsterdam, décrivit précisément le chiasma qui porte son nom
et que Vinci et Vésale avaient déjà illustré.
Après avoir hésité, il l’a écrit, Ambroise Paré (vers 1509–
1590) osa soutenir de façon très explicite et réaliser « la suture
enchevillée (qui) est celle que propose les auteurs pour réunir
les tendons qui sont coupés » ; lorsque la situation ne permettait
pas de rapprocher les deux extrémités, il prôna la greffe
tendineuse. Il alla même jusqu’à décrire l’appareillage
nécessaire à une bonne cicatrisation : « Si par exemple les
tendons extenseurs sont coupés, il suffit d’assujettir le poignet
dans une espèce de boëte (boite) de manière qu’il soit renversé
et les doigts étendus ». La « boëte » est ici la description de
l’orthèse de protections de la suture des extenseurs.
Tout aussi connu en son temps que Paré, Giovanni Andrea
Della Croce (1509–1575) publia à Venise en 1573 Chirurgiae
universalis opus absolutum, où il soutint les mêmes thèses.
Autorités incontestées en leur temps s’il en fut, Paré et Della
Croce furent, eux aussi, peu ou pas suivis. Galien régnait
encore ! Seul, au tournant du siècle, Severin Pineau (1550–
1619), chirurgien du roi Henri IV et surtout versé dans la
gynécologie, souligna qu’il semble que la cicatrisation des
tendons se fasse mieux et plus facilement chez l’enfant. Il
l’aurait donc expérimentée ?
2.5. L’âge Classique des
choses s’accélèrent

XVII

e

et

XVIII

e

siècles : là où les

En 1640, Johann Wesling (1598–1649), westphalien
pratiquant l’anatomie à Venise puis à Padoue, réalisa avec
succès en 1632 la suture d’un tendon d’Achille qu’il publia en
1641 dans Syntagma Anatomicum, publicis dissectionibus in
auditorum usum diligenter aptatum.
En France, Jean-Louis Petit (1674–1750), conscient des
problèmes d’adhérences du tendon et de sa suture, proposa de
pratiquer une ténodermodèse pour que la suture n’ait pas de
contact direct avec le tendon sectionné. Comme on peut
l’imaginer, le résultat fonctionnel ne fut pas à la hauteur de ses
espérances.

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On retiendra ici, surtout les travaux de Job Janszoon Van
Meekren (1611–1666), élève du célèbre docteur Nicolaes Tulp
(1593–1674) à Amsterdam, démontrant que les tendons sont
insensibles et donc aptes à la manipulation sans convulsion et
sans gangrène. Il montra le succès de réparations de sections
tendineuses incomplètes (Fig. 3a). L’aire de la chirurgie
tendineuse était ouverte. . .
Ce n’est qu’en 1752 qu’Albrecht Von Haller (1708–1777),
reprenant les travaux de Meekren, publia ses propres
conclusions sur la sensibilité et l’irritabilité des tissus, prouvant
l’inanité de l’interdit de Galien (Fig. 3b). Les travaux de Von
Haller avaient été reçus et validés par la Sorbonne quelques
années au paravent, en 1745.
Le dogme galénique avait donc officiellement vécu. Il avait
fait loi pendant près de quinze siècles !

3. L’histoire : de 1745 à 1850
Missa en 1770 dans le no 21 de La Gazette Salutaire rapporta
ce qui pourrait bien être la première greffe tendineuse de l’ère
moderne. Suite à une section de l’extenseur du majeur (ECD
III), Missa fixa l’extrémité proximale de l’ECD III sur
l’extenseur commun de l’index (ECD II) et prolongea par
greffe l’extrémité distale de l’ECD III pour la fixer à l’extenseur
commun de l’annulaire (ECD IV) [3]. Ceci semble bien devoir
être considéré également comme le premier transfert tendineux
« raisonné » n’en déplaise à Nicoladoni, qui s’en dit l’inventeur
un siècle plus tard, comme un certain nombre d’autres après lui
d’ailleurs. Monsieur Pibrac, alors directeur de l’académie de
chirurgie, ayant proscrit la suture, la communication de Missa
sombra dans l’oubli [3].

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Comme Missa, Alfred Velpeau (1795–1867) en 1839 et
Joseph-François Malgaigne (1806–1865) en 1845 recommandèrent d’effectuer des anastomoses latérales en Y sur les
tendons voisins lors des lésions à la main, si la suture était
impossible. Paul-Jules Tillaux (1834–1904) en 1874, deux mois
après une section des extenseurs du IV et du V les réanima avec
l’ECD III. Simon-Emmanuel Duplay (1836–1924) et Tillaux
en 1875, six semaines après une section des extenseurs du
pouce, réanimèrent l’extensor pollicis longus (EPL) avec une
bandelette d’extenseur radial du carpe. Ceci fut repris par
Krynski en 1895. Tous ainsi répétaient l’intervention de Missa.
James Syme (1799–1870), en Angleterre, avait rapporté dès
1850 plusieurs succès de suture du tendon d’Achille.
Carl Nicoladoni (1847–1902) en 1881 à Vienne, pour traiter
le pied talus valgus paralytique d’un enfant de 16 ans, transféra
les tendons fibulaires sur le tendon d’Achille avec un résultat
« qui n’aida que peu son patient ». Curieusement Nicoladoni,
chirurgien prolixe et inventif, ne réitéra jamais ce geste. Les
répétiteurs de son intervention, Von Hacker, Maydl et
quelques autres, n’obtinrent eux aussi que des résultats
décevants et l’intervention tomba dans l’oubli [4]. L’histoire
médicale pourtant retient habituellement Nicoladoni comme
le père des transferts tendineux, négligeant Missa « un siècle
plus tôt ».
En cette fin du XIXe siècle, les innovations furent partout ; la
science osa tout et, pourrait-on dire, cautionna tout. D’un point
de vue chirurgical, le véritable obstacle à tout progrès décisif
résidait essentiellement dans les conditions opératoires, comme
le souligne très justement Chamay [1]. Ce n’est qu’avec
l’apparition de l’anesthésie (le protoxyde d’azote en 1845,
l’éther en 1846, l’utilisation de la cocaïne en 1885), et les
progrès de l’antisepsie, puis de l’asepsie (William Stewart

Fig. 3. a : l’ouvrage de Job Janszoon Van Meekren (1611–1666) ; b : Albrect Von Haller (1708–1777).

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Halstedt [1852–1922] imposa en 1890 le port de gants
opératoires en caoutchouc à Baltimore), que l’évolution fut
possible. Il faut y associer le développement d’une instrumentation plus raffinée et plus spécifique qu’elle ne l’avait
jamais été.

Par chance, comme le dit lui-même Léo Mayer, il put
continuer ses travaux avec Biesalski et en 1916 dans The
physiological method of tendon transplantation, il donna déjà
les cinq commandements et grands principes qui, aujourd’hui
encore, demeurent valides pour toute chirurgie tendineuse [8] :

4. Les temps modernes : de 1850 à 1967 

tu ne traumatiseras ni le tendon, ni le paratendon, ni sa gaine
et aucune partie de son appareil de glissement ; 
tu respecteras les relations anatomiques entre le tendon et sa
gaine ; 
tu respecteras dans tes incisions les plis et lignes de tension ; 
tu rétabliras la tension normale du tendon (tonus) ; 
tu respecteras la vascularisation des tendons et tous les détails
de leur anatomie et exigences biomécaniques nécessaires à
leur action.

Les contributions ont été nombreuses. Le sujet resta
controversé pendant de longues années. Ceci semble
compréhensible, puisque cette chirurgie des fléchisseurs, et
des tendons en général, est paradoxale. Il faut en effet réparer
une structure constituée de deux éléments éminemment
adhésifs (collagène et fibroblastes), possédants toutes les
caractéristiques pour conduire à une adhérence extrême, alors
que, par essence, le tendon est dédié au mouvement. Dans cette
recherche de solutions, on peut retenir quelques grands noms
qui marquèrent autant d’étapes vers la chirurgie que nous
connaissons aujourd’hui.
Erich Lexer (1867–1937) réalise à Iéna la première série de
greffes tendineuses libres sur 10 patients. Il la rapporta en 1910,
prônant l’utilisation du palmaris longus comme greffon, voire
aussi d’un extenseur des orteils [5]. Il insista sur la nécessité de
décaler la suture par rapport à l’incision, la nécessité de lever
des lambeaux pour assurer une bonne couverture cutanée, la
nécessité d’une mobilisation précoce (6e jour) et d’une
rééducation longue et patiente. Il insista enfin sur la difficulté
de cette chirurgie, mais encouragea ses confrères à réaliser des
greffes tendineuses pour faire avancer la maîtrise du sujet. Il
ouvrait ainsi la voie à Léo Mayer.
Fritz Lange (1866–1952) à Munich allongea un tendon
transféré avec des fils de soie imprégnés de paraffine en 1910. À
cette époque, Lange était considéré comme le maître de la
chirurgie tendineuse. Il avait alors réalisé plus de 1000 transferts, mais n’était pas satisfait de ses résultats. Il remarquait que
les adhérences empêchaient nombre de ses transferts de
coulisser normalement et donc de transmettre le mouvement
engendré par la contraction musculaire. En 1912, il demanda à
deux de ses assistants, Léo Mayer (1884–1973) et Carl Henze,
d’entreprendre des recherches sur les causes et la prévention de
ces adhérences. Mayer et Henze réalisèrent de nombreuses
expériences sur le lapin, mettant en évidence que les adhérences
se développaient essentiellement au niveau de la section
tendineuse, là où le tendon entrait en contact avec les fascias ou
le périoste traumatisés. Ils tentèrent d’entourer les extrémités
tendineuses de différentes substances (périoste, veine cave,
vessie de porc, membrane d’œuf, petit tube en argent, vaseline
et autres graisses, etc.). Comme le raconte Mayer lui-même,
plus ils interposaient de substance, plus cela collait ! [6].
Finalement un article de Konrad Biessalski (1868–1930) paru
en 1910, relatant le succès du transfert d’un long fibulaire
passant par la gaine du tibial antérieur paralysé, attira leur
attention. Ils répètent l’intervention et constatèrent qu’à chaque
fois que l’on conservait la gaine synoviale, on conservait le
glissement. Retenant ce fait comme capital, Mayer et Henze
venaient de faire un pas de géant à la compréhension de la
physiologie tendineuse [7].

Mayer y ajouta la nécessité d’une supervision chirurgicale
de la période postopératoire, la nécessité d’une mobilisation
précoce au bon moment et la nécessité d’exercices sous
protection d’un appareillage. Que dire de plus ? (Fig. 4).
Sterling Bunnell (1882–1957) reste bien sûr un des grands
parmi les grands (Fig. 5a). Il évolua dans sa réflexion et proposa
tout d’abord l’immobilisation pendant trois semaines, préférant
la greffe à la suture primitive, puis il souligna que la
mobilisation encourageait la formation d’une membrane
synoviale dans son célèbre article publié en 1918 [9]. En
1930, il proposa la fermeture de la peau en zone 2 et la
réalisation d’une greffe 2 à 3 mois plus tard. Il insista sur la
localisation de la suture, qui doit être situé en zone
« stratégique » offrant le moindre risque d’adhérence et qui
gagne à être entourée par les muscles lombricaux. Il inventa

Fig. 4. Léo Mayer (1884–1973).

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Fig. 5. a : Sterling Bunnell (1982–1957) ; b : Surgery of the hand (1944).

également la suture amovible, le pull-out, encore utilisé
aujourd’hui. En 1934, devant la complexité des réparations des
fléchisseurs au canal digital, ce qui devint la zone 2, il
introduisit la notion de no man’s land. Enfin, à la fin de sa
carrière, il prôna l’emploi d’une attelle postérieure en flexion du
poignet avec mobilisation active à la 3e semaine. Dans son
premier papier en 1918 Bunnell insistait déjà sur la méthode
physiologique. Cet article contenait en germe le concept qui
culmina dans son maitre ouvrage en 1944 [10] (Fig. 5b). Avant
la seconde guerre mondiale, beaucoup de chirurgiens américains ont participé à cette maturation : Lyle, Auchincloss,
Garlock, Koch et Mason. Pendant la guerre, des centres
spécifiques de chirurgie de la main ont été créés par le
chirurgien général des armées Gordon Kirk, où Bunnell
travailla et enseigna. Après lui, ses élèves William Littler, Lott
Howard, Joseph Boyes, Walter Graham, Luckey McPherson et
bien d’autres mirent ses principes en application. Ils se
regroupèrent en 1946 pour fonder la Société américaine de
chirurgie de la main (American Society for Surgery of the Hand
[ASSH]), et élirent tout naturellement Bunnell comme premier
président.
Dans le même temps, Robert Guy Pulvertaft (1907–1986) en
Angleterre, dans des établissements là aussi dédiés à la
chirurgie de la main, tira les enseignements des pathologies de
guerre. Il proposa la mobilisation immédiate postopératoire des
transferts tendineux, et à l’étonnement général, les sutures
résistèrent et il obtint des résultats remarquablement bons [11].
On retrouve aussi chez Pulvertaft cette notion qu’en matière de
chirurgie de la main, mieux vaut une urgence différée à
chirurgien différent, comme le prônait aussi Marc Iselin (1898–
1987) dès 1928 [12].
Claude Verdan (1909–2006), dès 1946, commença à suturer
le FPD au canal digital en reséquant le FSD. Le no man’s land
était « violé » (Fig. 6). Il publia en 1952 son premier ouvrage :

« La chirurgie réparatrice fonctionnelle des tendons de la
main ». Ce « classique » fut petit à petit dépassé et, comme le dit
Verdan lui-même dans la monographie du GEM qu’il dirigea
vingt-quatre ans plus tard en 1976 à la demande de Raoul
Tubiana (1915–2013), « il exposait des notions qui n’ont
plus cours aujourd’hui ». En effet, emprunt des idées du temps
[13], Verdan resta longtemps convaincu de la nécessité de
l’immobilisation de la suture, donnant la primauté à la
cicatrisation extrinsèque. Il bloquait celle-ci pendant trois
semaines par deux broches transfixiantes, puis délicatement
rompait manuellement les adhérences dont on pouvait

Fig. 6. Claude Verdan (1909–2006).

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d’un remarquable article de Strickland paru en 1999 et qui les
reprend une à une [17].
5.1. La morphologie du tendon

Fig. 7. Harold Kleinert (1921–2013).

« percevoir la rupture » [1]. Il présenta ses premiers résultats en
1958 à Bruxelles. Invité par William Littler (1914–2005) au
congrès de l’ASSH à Chicago en 1959, il montra des résultats
dans ce qu’il baptise la zone II, qui stupéfièrent les Américains
[14]. En 1961, Claude Verdan et Jacques Michon (1921–1989),
à la demande Robert Merle d’Aubigné (1900–1989), rédigèrent
le rapport sur la réparation des tendons fléchisseurs à la Société
internationale de chirurgie orthopédique (SICOT). Ils y
décrivirent les zones qui devinrent la classification internationale en 1980 et que nous connaissons encore aujourd’hui.
Elles sont corrélées aux particularités de chaque situation
anatomique : la zone 1 avec le seul FPD, la zone 2 avec trois
tendons, les deux bandelettes du FSD et le FPD, anciennement
no man’s land devenu le one man’s land, la zone 3 à la paume,
la zone 4 au canal carpien et la zone 5 au poignet.
Harold Kleinert (1921–2013), en 1967, marqua une nouvelle
étape fondamentale dans la chirurgie des fléchisseurs en
rapportant 80 % de bons et excellents résultats après réparation
et mobilisation protégée immédiate de réparations en zone 2
[15]. La technique de Kleinert devient la base de toute la
chirurgie moderne des tendons fléchisseurs et de l’évolution des
idées et techniques sur le sujet (Fig. 7). En 1976, dans la
monographie du GEM précitée [13], Kleinert publia une série
de plus de 400 sutures primitives en zone II avec 82 % de bons
et excellents résultats et seulement 18 % de ténolyses, contre
35 % pour Verdan. Tous deux s’accordèrent sur la nécessité de
réparer le FSD et le FPD, le premier réalisant une excellente
surface de glissement pour le second. Dans un papier de 1995,
Kleinert avait analysé finement l’évolution de cette chirurgie,
son évolution et son devenir [16].
5. Les contemporains
Les principes une fois établis, les dogmes détruits et les
ambitions affichées, les progrès depuis 1967 se firent au niveau
de chaque phase de la réparation des fléchisseurs et nombre
d’auteurs y attachent leur nom. On peut s’accorder sur le plan

Gelberman [18] a montré que le tendon est formé à 70 % de
tropocollagène, protéine structurale du tissu conjonctif, qui
confère au tendon sa résistance à l’étirement mais aussi son
adhésivité. Les fascicules tendineux sont constitués d’étroits et
longs amalgames de fibroblastes différenciés en ténocytes et de
collagène de type I. La surface de ces amas est recouverte par
l’endotendon, dont les septums se rejoignent pour former une
fine couche externe : l’épitendon. À la main, une fine adventice,
le paratendon, recouvre le tout qui baigne dans le liquide
synovial, dont la diffusion assure la nutrition et la lubrification,
fondamentales à la physiologie du fonctionnement tendineux
(Fig. 8). On conçoit alors l’importance de la conservation de la
gaine digitale, et de l’appareil de glissement au niveau du canal
digital en particulier.
5.2. L’anatomie retenue
Celle du canal digital décrite par Doyle [19] a été retenue par
l’immense majorité des auteurs. Elle retient 5 poulies
annulaires et 3 poulies cruciformes qui assurent le meilleur
bras de levier possible aux fléchisseurs en assurant leur
glissement. Si ces poulies peuvent être réduites de 30 à 50 % de
leur largeur sans entraîner de conséquences fonctionnelles
majeures, A2 et A4 sont fondamentales à la conservation d’un
bon enroulement. Manske insista sur le rôle fonctionnel d’une
sixième poulie arciforme réalisée par les fibres transversales
distales de l’aponévrose palmaire : la poulie A0 [20]. La
résistance à la rupture de ces poulies est considérable (> 200 N
pour A2) et seules des circonstances particulières en entraînent
la rupture sous-cutanée isolée (grimpeurs). Leur importance
biomécanique évidente impose leur reconstruction en cas de
disparition totale ou de réparation secondaire. Les techniques
proposées sont variées [21]. Le meilleur matériel semble être le
rétinaculum des extenseurs, prélevé au dépends du 4e
compartiment des extenseurs, comme le proposa Lister [22].
Mais la quantité de matériel est relativement restreinte et la
reconstruction de plusieurs poulies oblige au prélèvent de
greffons tendineux conventionnels (palmaris longus) ou de
reliquat tendineux.
5.3. La cicatrisation tendineuse
De multiples études ont montré que la cicatrisation
tendineuse était à la fois extrinsèque et intrinsèque. En 1976,
allant contre le dogme de Potenza (1962) « Le tendon colle ou
meure » [23], Gonrad Lundborg [24] montra que la cicatrisation
intrinsèque est possible et que la cicatrisation extrinsèque,
source d’adhérences, est nuisible à la mobilité du tendon réparé.
En 1985, Manske et Lesker démontrèrent de plus que le tendon
suturé mobilisé est plus résistant à la rupture que le tendon
immobilisé [25]. Après la phase inflammatoire de 48 à
72 heures, la phase de reconstruction par production de

F. Moutet et al. / Chirurgie de la main 33S (2014) S2–S12

S9

Fig. 8. a : illustration de M. F. de Fénis. « Note préliminaire sur la structure des tendons digitaux des muscles chez l’homme et les mammifères » présentée à la 1094e
séance de la Société d’anthropologie de Paris. Le 5 mars 1914 (d’après F. de Fénis in Bulletins et Mémoires de la Société d’anthropologie de Paris 1914;5:95–8) ; b :
illustration contemporaine de la structure tendineuse. In : Merle M, Dautel G (éds). La main traumatique : l’urgence, 2e édition. Paris, Masson, 1997. 1 : système
vasculaire dorsal ; 2 : système vasculaire interdentineux ; 3 : péritendon ; 4 : fibre tendineuse ; 5 : circulation du liquide synovial entre les fibres ; 6 : cloison fibreuse.

collagène s’étend du 5e jour à la 4e semaine. La phase de
remodelage s’étend jusqu’au 112e jour. Lorsque la cicatrisation
extrinsèque domine, les adhérences du tendon avec les tissus
avoisinants sont inévitables, alors que la cicatrisation
intrinsèque engendre de moindres adhérences. Les hormones
de croissance et les facteurs chimiotactiques comme la
fibronectine exercent un effet sur les séquences cellulaires de
la cicatrisation. Leur utilisation raisonnée peut laisser espérer
des améliorations applicables en clinique humaine. Aucune
utilisation d’agents externes comme les ultrasons, le courant
électrique, les ondes électromagnétiques pulsées, n’ont prouvé
leur efficacité sur la cicatrisation tendineuse [17]. Par contre,
la mobilisation active précoce protégée d’une suture solide,
conduit à une meilleure cicatrisation, une plus grande solidité et
une diminution des adhérences [26]. De nombreux agents
chimiques ou biochimiques ont été étudiés pour tenter de les
minimiser (antihistaminiques, stéroïdes divers, AINS, antiprostaglandines, acide hyaluronique, topiques locaux, etc.).
Aucun n’a fait ses preuves, aucun n’est passé dans l’usage
courant.
5.4. La réparation tendineuse
Tous les auteurs s’accordent sur la délicatesse nécessaire à la
récupération des extrémités tendineuses sectionnées, et utilisent
sonde, cordon en silicone ou milking manuel comme proposé
par Kleinert [27]. La meurtrissure des extrémités par des pinces
agressives doit être rigoureusement proscrite. En ce qui
concerne l’indication opératoire elle-même, le consensus
s’est progressivement fait sur la nécessité d’une réparation
en urgence ou tout du moins rapide, dans les 48 premières
heures, des deux fléchisseurs et non d’un seul, même au canal
digital. Ce dernier est ainsi passé du statut de no man’s land à
celui de one’s man land. The one étant, et devant rester, à ce
niveau, le chirurgien de la main et lui exclusivement.

Strickland lista ainsi les caractéristiques de la suture
primaire idéale. Elle doit être facilement passée dans le
tendon, fixée par des nœuds fiables, assurant un affrontement
délicat des extrémités tendineuses (sans effet tampon de
wagon), avec le moins d’espace mort possible et le moins
d’interférence possible avec la vascularisation tendineuse. Elle
doit posséder une résistance suffisante pendant la cicatrisation
pour permettre une mobilisation active protégée [28]. Si la
résistance de la suture est certes proportionnelle au nombre de
fils traversant la tranche de section tendineuse, il ne faut
cependant pas tomber dans l’excès en proposant, comme
certains, des sutures à 8 ou 10 brins, où l’on peut se demander ce
que devient, entre les brins, la vascularisation du tendon suturé.
Un point décrit par Becker et Davidoff [29] semble alors être
proche de la suture idéale. Elle n’est pourtant pas la plus
employée et les types de sutures les plus utilisées restent celle
de Kessler, modifiée ou non par Tajima, et la suture de Tsuge.
Si, de la même manière, le consensus s’est fait sur la nécessité
d’une suture périphérique (surjet) qui rend la réparation
discrète, diminue l’espace mort et renforce la résistance de la
suture de 10 à 50 %, les modalités de sa réalisation sont
diverses. En 1985, Ketchum proposa une nouvelle avancée en
démontrant pour les sutures tendineuses l’avantage de
l’utilisation d’un fil résorbable de caprolactone (PDS1).
Celui-ci, détruit par hydrolyse et non par réaction inflammatoire macrophagique, permet d’éviter les réactions à corps
étrangers et le stress shielding au niveau du tissu hôte [30].
Il faut enfin insister sur les lésions partielles que d’aucuns
voulaient négliger, mais qui doivent être réparées sous peine
d’entraîner rupture, adhérence ou ressaut [17].
5.5. La rééducation
Elle fait partie intégrante de la réparation des tendons
fléchisseurs. Cette chirurgie est une pièce qui se joue à trois

S10

F. Moutet et al. / Chirurgie de la main 33S (2014) S2–S12

personnages au rôle équivalent : le patient, le chirurgien et le ou
les rééducateur(s). Qu’un des trois soit défaillant et le résultat
final s’en ressent fortement. Avec le temps, comme le
demandait déjà Léo Mayer en 1916, l’accord s’est fait sur la
nécessité de cette collaboration. Les méthodes sont multiples,
mais elles veulent toutes assurer le meilleur glissement du
tendon réparé en évitant sa rupture et en redonnant la fonction
le plus rapidement possible. Après la véritable révolution
réalisée par l’apparition de la méthode de Kleinert en 1967, il
est rapidement apparu qu’elle ne mobilisait que peu ou pas
l’IPD et provoquait des enraidissement de l’IPP si celle-ci
n’était pas scrupuleusement mobilisée et surveillée. La
méthode de Duran, proposée dès 1975 [31] et basée sur une
mobilisation passive contrôlée postopératoire immédiate, a fait
flores et généré nombre de variantes, visant toutes à corriger les
défauts de la méthode de Kleinert.
La plus grande fiabilité de la suture, le raffinement des
techniques de réparation et de rééducation poussèrent à
réaliser des protocoles de rééducation avec mobilisation active
immédiate protégée, à l’instar de celui de Strickland, conduisant
à 80 % de bons et très bons résultats [32].
5.6. Les greffes de fléchisseurs
Celles en un temps, dans les réparations secondaires, n’ont
que peu évolué depuis Bunnell, Pulvertaft, Boyes ou Littler.
Elles ont bénéficié des mêmes avancées techniques que les
réparations primitives et l’on admet pouvoir greffer aujourd’hui
une lésion isolée du FPD au travers du FSD intact avec de bons
résultats [33]. Il n’en demeure pas moins surprenant de voir
certains auteurs contemporains prôner récemment la réparation
des lésions primitives par greffe en première intention comme
Bunnell en 1918 !
Par contre, l’innovation de James Hunter (1924–2013) en
1965 (Fig. 9) a marqué un tournant décisif dans le rattrapage de
lésions considérées comme « dépassées » avec la possibilité de
greffes en deux temps [34]. Hunter montra que l’induction
d’une membrane pseudo-synoviale autour d’un cordon de
silicone autorisait, après reconstruction du canal digital et
libération des articulations enraidies, la mise en place d’une
greffe tendineuse conventionnelle lors du second temps, 6 à
12 semaines après la réalisation du premier (Fig. 8). Cette
pseudo gaine organisée en trois couches, intima, média et
adventice, assure la diffusion des nutriments et lubrifie la
greffe. Tout naturellement, cela conduisit Hunter à laisser en
place ce premier cordon en le fixant à la phalange distale en aval
et au moteur choisi en amont. L’intervention revenait alors à un
seul temps. Cet espoir de tendon actif, véritable prothèse
tendineuse, a finalement été déçu et les échecs ont poussé
Hunter lui-même à l’arrêt de cette méthode et au retour à
l’intervention en deux temps [35].
5.7. Les ténolyses
Dès le début du XXe siècle, les libérations plus ou moins
extensives d’un tendon adhérent ont fait parti intégrante de
l’arsenal thérapeutique à disposition du chirurgien de la main. Il

Fig. 9. James Hunter (1924–2013).

n’en reste pas moins que ce geste est conceptuellement
illogique, puisque pour supprimer les adhérences de la
chirurgie précédente, il réalise un geste particulièrement
agressif à l’échelle du tendon, source d’une réaction
inflammatoire majeure, elle-même éminemment productrice
d’adhérences. Les ténolyses, gestes toujours difficiles, représentent pourtant un moyen de rattrapage ou de sauvetage si elles
sont réalisées dans des conditions draconiennes, tant de
technique chirurgicale que de rééducation [36]. Il s’agit là
d’un véritable contrat à mettre sur pied entre le patient, le
chirurgien et les rééducateurs pour en arrêter les objectifs au cas
par cas et en exposer les conditions relativement lourdes
d’atteinte. L’accord s’est fait sur l’impérieuse nécessité de ne
réaliser de ténolyses qu’au moins 3 à 6 mois après toute suture
tendineuse, sous peine de voir une rupture du tendon réparé
se produire. Là encore, une meilleure connaissance de la
physiologie et de la cicatrisation tendineuse a permis d’affiner
les techniques et d’en améliorer les résultats. La découverte du
produit lubrifiant universel pourrait donc éviter les adhérences
et assurer le succès régulier des ténolyses, mais aussi des
sutures primitives. À l’instar des tentatives de Mayer et Henze,
nombres de matériaux « nouveaux » ont été essayés en
interposition entre le tendon et son environnement potentiellement adhérent : tubes de cellulose, plaque de silicone, de
collagène, de Vicryl1 (polyglactine 910, avec enduction
supplémentaire de caprolactone et glycolide), feuille de
Gore-Tex1 (polytétrafluoréthylène), polyéthylène, péricarde
bovin, corticoïdes in situ, etc., sans succès probants. L’essai
de l’ADCON-T/M1, un gel biodégradable (gélatine + ester de
polyglycan) par Michel Merle et al. a montré un gain

F. Moutet et al. / Chirurgie de la main 33S (2014) S2–S12

significatif des amplitudes obtenues après ténolyses, passant de
+16,8 % sans ADCON-T1 à +36,5 % avec [37].
5.8. L’évaluation
Il eut été impensable que l’évaluation des résultats de cette
chirurgie délicate en reste à une appréciation personnelle ou
globale toujours approximative. La méthode historique
mesurant la distance entre la pulpe et le pli palmaire distal
(PPD) a laissé place à différentes méthodes qui se veulent plus
scientifiques et plus reproductibles [38]. Celle de BuckGramcko proposée en 1976 est la plus précise et la plus fiable,
mais de réalisation complexe [39]. Celle de Strickland en 1980,
plus simple et qui additionne les angles de flexion de l’IPP et de
l’IPD auxquels est soustrait celui du déficit d’extension de
l’IPP, de réalisation bien plus aisée en routine, est devenue la
plus utilisée [40].
6. Et demain ?
Jean-Claude Guimberteau, en 1988 et 1989 (Fig. 10), a été le
premier à proposer l’allotransplantation du système fléchisseur
dans son ensemble pour les réparations secondaires à propos de
deux cas [41]. Ce greffon composite vascularisé, malgré la
faible antigénicité du tissu tendineux, a nécessité une
immunosuppression temporaire à dose non toxique et a été
bien toléré dans les deux cas (ciclosporine à dose non toxique
7 mg/j pendant 6 mois). Mais cette technique « lourde »
implique bien sûr un donneur, une chimiothérapie à plus ou
moins long cours, et impose une discussion éthique, identique à
celle qui émergea, dix ans plus tard, autour de la première
transplantation de membre en 1998 à Lyon : quelle est

S11

l’opportunité de prendre un risque vital pour une chirurgie à
visée fonctionnelle ? Quoiqu’il en soit, la porte est ouverte, la
technique dominée et les résultats probants d’un point de vue
analytique.
Plus récemment au Canada, Don Lalonde défendit la
réalisation de la réparation des tendons fléchisseurs en zone
2 sous anesthésie locale digitale, sans garrot, pour vérifier en
cours d’opération, grâce à une mobilisation active volontaire en
flexion-extension, l’état de la suture en mouvement et son parfait
coulissement dans le canal digital. Il rapporte une expérience
de 15 ans (1998–2008) de cette wide awake technique sur
102 patients avec un taux de rupture de 3,3 % [42].
Entre complexification extrême et simplification minimaliste, les voies sont ouvertes et l’objectif reconnu.
7. Conclusion
Si écrire l’histoire, c’est un peu fractionner le temps et y
attacher des individus remarquables, on peut retenir dix noms
qui sont autant d’étapes dans la réparation des tendons
fléchisseurs et qui ont marqué de leur empreinte cette chirurgie.
Leurs travaux ont réalisé à chaque fois une véritable césure
épistémologique en la matière :         

Galien et son interdit ;
Avicenne et les premières sutures ?
Van Haller reprenant Van Meekren et réfutant Galien ;
Leo Mayer et ses cinq commandements ;
Bunnell et son no man’s land ;
Verdan et le one man’s land ;
Kleinert et sa méthode ;
Hunter et son cordon ;
Guimberteau et l’allogreffe.

En matière de chirurgie des fléchisseurs, on ne peut
s’exclamer, béat, avec Jean-Louis Faure (1863–1944) en 1934
(!) : « Le XIXe siècle a laissé la chirurgie dans état de perfection
presque absolue qu’elle ne dépassera plus (. . .). Nous sommes
arrivés à l’apogée de la chirurgie opératoire ». Bien au contraire,
les imperfections et complications encore fréquentes doivent
nous pousser à la modestie et chercher, chercher encore. Quoi
qu’il en soit, les plus récentes études insistent toujours sur la
nécessité d’un point central solide d’au moins quatre brins et
d’une suture discrète assurée par un surjet périphérique. Toutes
insistent également sur la nécessité d’un opérateur entraîné et une
prise en charge postopératoire précise et prolongée. Conceptuellement, Léo Mayer en 1916 avait déjà raison.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
Références
Fig. 10. Jean-Claude Guimberteau.

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