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Chirurgie de la main 33S (2014) S2S12

Mise au point

Une histoire de la rparation des tendons flchisseurs


Flexor tendon repair: A short story
F. Moutet *, D. Corcella, A. Forli, V. Mesquida
Clinique de chirurgie de la main est des brls, hpital Albert-Michallon, CHU de Grenoble, 38243 Grenoble cedex 9, France
Reu le 13 janvier 2014 ; reu sous la forme rvise le 7 mars 2014 ; accept le 7 mars 2014
Disponible sur Internet le 25 mars 2014

Rsum
Cette brve histoire de la rparation des tendons flchisseurs veut montrer au lecteur les hsitations et les errances de cette chirurgie.
videmment trs tt envisage, elle ne sest dveloppe et diffuse quassez tardivement pour entrer en routine seulement au XXe sicle. Ceci est d
en partie linterdit de Galien qui a prvalu jusquau XVIIIe sicle, du moins en Occident, mais aussi aux difficults inhrentes la rparation de
cette structure paradoxale quest le tendon flchisseur. En effet, constitu dlments intrinsquement minemment adhsifs (collagne et
fibroblastes), il est destin conduire le mouvement. Le respect et la reproduction de ce dernier reste lobjectif ultime des rparations, quelles que
soient les techniques utilises. Lvolution des pratiques au cours du temps est illustre par les grands noms qui en marquent lavance.
# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Main ; Tendons flchisseurs ; Rparation ; Histoire

Abstract
This short story of flexor tendon repair aims to illustrate hesitations and wanderings of this surgery. Obviously tendon repair was very early
considered, but it developed and diffused rather lately. It became a routine practice only in 20th century. This was due on the one hand, in Occident,
to the Galens dogmatic interdiction, on the other hand, to the repair difficulties of this paradoxical structure. Actually tendon is made of fibroblasts
and collagen (sticky substances), and then its only goal is to move. According to this necessity, whatever the used techniques are, gliding is the final
purpose. Technical evolutions are illustrated by historical contributions to flexor tendon surgery of several giants of hand surgery.
# 2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Hand; Flexor tendon; Repair; History

1. Introduction
Il est toujours difficile de retracer en quelques lignes une
histoire de plus de 2000 ans. Les sources, lointaines, partielles,
voire partiales, poussent tout naturellement les auteurs
sappuyer sur des rfrences de deuxime ou troisime main,
reproduisant voire amplifiant les erreurs ou les contre-vrits
de leurs prdcesseurs. Pour exemples : Gallien na pas

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : fmoutet@chu-grenoble.fr (F. Moutet).
http://dx.doi.org/10.1016/j.main.2014.03.003
1297-3203/# 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

seulement dit ce que lon a retenu comme dogme interdisant


la suture tendineuse ; Avicenne ntait pas Arabe mais Perse ;
Ambroise Par na pas os, dans un premier temps, effectuer
les sutures tendineuses quil prconisa par la suite ; Carl
Nicoladoni nest pas le premier avoir ralis un transfert
tendineux en 1881 : en croire Duplay (18361924), il sagit
dun chirurgien franais nomm Missa en 1770, etc. Enfin, il est
parfois difficile de distinguer dans les articles anciens ce que
recouvrent les termes de greffe tendineuse , anastomose
tendineuse et suture anastomose .
Pour crire lhistoire, il faut de limagination, disait Renan.
Il y faut surtout de lobstination, de la patience et du matriel

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que nous dirions aujourdhui factuel . Si nombre de dogmes


(risque de convulsion, risque de gangrne, no mans land,
immobilisation systmatique) sont progressivement tombs,
en matire de chirurgie des flchisseurs, les rsultats nen
demeurent pas moins relativement alatoires et souvent
incomplets dans les situations dlicates (zone 2, greffe en
deux temps). Ils sont parfois dsastreux lorsque les rgles de
bases, tant de technique que de comptence chirurgicale, nont
pas t respectes. Cette chirurgie reste dlicate et si le
problme des adhrences tendineuses est mieux gr quau
dbut du XXe sicle, il nen est pas pour autant rsolu et demeure
une des clefs des progrs attendus.
De faon parfaitement arbitraire, on peut imaginer examiner
successivement :






la prhistoire de ces rparations, de 460 avant J.-C. 1745 ;


lhistoire de lmergence de leur possibilit (17451850) ;
la mise en route de leur ralisation (18501967) ;
le stade de raffinement atteint par nos contemporains ;
enfin, ouvrir une porte sur demain et ses possibles.

2. La prhistoire : de 460 avant J.-C. 1745

Fig. 1. Claude Galien (131201).

2.1. Lantiquit
Hippocrate (460377 avant J.-C.) ne reconnaissait pas le
tendon comme une structure distincte et assimilait nerf et
tendon dans le terme de neuron .
Il semblerait que Thophile dAlexandrie (aux environs de
300 avant J.-C.) ait le premier compris la spcificit de la
fonction tendineuse et en ait peut-tre tent la rparation.
Galien (131201) (Fig. 1) stait-il tromp ? Ses crits
en grec, traduits depuis les manuscrits de la bibliothque
dAlexandrie en Syriaque au VIe sicle, puis en Arabe au IXe
sicle (Jawami al-Iskandaraniyyn), puis en Latin partir de
1453 (Summaria Alexandrinorum) ont gard force de loi
pendant plus de 1500 ans. Dans son Te xnh iatrikh (ars
medica), Galien distinguait la Me gate xnh (ars magna), la
pratique suprieure quil appelait sa Mthode de la
mdecine , et la Mixrte xnh (ars parva) ou pratique
lmentaire. Il montrait ainsi le peu destime quil avait pour
la chirurgie, alors travail desclaves, grecs en gnral, comme
lui. Effectivement dans lars parva, on peut lire au sujet
des tendons : Toute manipulation entranerait douleur
voire convulsions . Sous lclairage dformant dune quasiidoltrie, le dogme tait en place ! Galien donc, comme
Hippocrate, assimilait les deux structures : nerf et tendon. Il est
amusant de constater que cette erreur physiologique est reste
une erreur smantique pour beaucoup. Dans le langage
commun, nombre de gens confondent encore nerf et tendon.
Ce qui est admissible pour le commun lest moins pour la
facult. Or la Sorbonne professa le dogme de Galien jusquen
1745 ! Pourtant, chirurgien des gladiateurs Pergame puis
Rome sous Marc Aurle, Galien a certainement t confront
des sections tendineuses et vraisemblablement amen raliser
des rparations ce niveau. Il en rapporte une chez un
gladiateur nomm Centaure. Aurait-il confondu nerf mdian et

flexor carpi radialis, comme cela se voit encore parfois lors de la


reprise de grossires erreurs chirurgicales, entranant dboire
et convulsion , comme le suggre Chamay [1] ? Cela est
hautement probable.
Aprs Galien au cours des sicles, sans aucun doute,
quelques audacieux passrent outre le dogme et osrent ce que
lon pourrait dj appeler la chirurgie tendineuse. Lhistoire na
pas toujours retenu leurs noms. Quelques-uns par contre brillent
au firmament de la gloire chirurgicale .
2.2. Le haut Moyen-ge
Lhistoire retient quen Perse, Avicenne, Abou Ali Ibn
Abdillah Ibn Sina (9801037) (Fig. 2), le premier, dans son
Canon (Qanun fit tibb), proposa et ralisa la rparation par
suture des tendons sectionns et prna limmobilisation pour
obtenir la cicatrisation. Ces innovations nous apparaissent
aujourdhui dune vidente ncessit. Ce ne fut pas le cas au XIe
sicle et elles tombrent dans loubli.
Du Ve au XIIIe sicle de notre histoire, une des principales
consquences de la chute de lEmpire romain dOccident en
476 fut lextinction prolonge de la culture grco-latine,
lexception de certains territoires protgs par leur loignement
ou relevant de lEmpire romain dOrient (Byzance). Ce fut le
cas de Salerne avec la Schola Medica Salernitana, la plus
ancienne facult de mdecine dEurope, qui rayonna ds le Xe
sicle dans tout lOccident mdival.
Roggerio dei Frugardo, dit Roger de Salerne, (1140?)
migr Montpellier vers 1202, y amena les connaissances de
lcole de Salerne. Il consigna son savoir dans Pratica
Chirurgiae et semble avoir ralis les premires tnorraphies
occidentales, en croire son disciple Roland de Parme, qui
diffusa le savoir et les crits de son matre vers 1250. Gugliemo

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et publie Lyon partir de 1490, cette somme resta utilise


jusquau XVIIIe sicle [2].
2.4. Enfin la Renaissance vint

Fig. 2. Avicenne (9801037).

da Saliceto ou Guillaume de Salicet (12101277), Guido


Lafranchi (12301306) vers 1290 et Guy de Chauliac (1300
1368) soutinrent ces principes sans toutes fois en assurer une
diffusion considrable.
Guido Lafranchi dans Pratica quae dicitur Ars completa
totius chirugiae (ou chirurgia magna), publie Venise en
1490, fit une somme de la mdecine arabe et de lenseignement
de son matre Gugliemo da Saliceto. Il enseigna Bologne o il
rompit avec le dogme galnique, insista sur le caractre nocif du
pus, prna les incisions avec scalpel, etc. Il fut banni de Milan
en 1290 par Matteo Visconti, partit pour Lyon, puis Paris en
1295, o il enseigna au collge de Saint-Cme, anctre de
lacadmie de chirurgie, amenant avec lui lenseignement de
Bologne.
2.3. Le bas Moyen-ge : les grands mdivaux franais
Henri de Mondeville (12601320), chirurgien des rois
Philippe IV le Bel et Louis X le Hutin, fut le premier auteur
dun trait de chirurgie en langue franaise. Il tudia la
mdecine auprs de Thodoric Borgognoni et de Gugliemo da
Saliceto Bologne, puis Paris auprs de Guido Lanfranchi et
de Jean Pitard. Il enseigna la chirurgie lcole de mdecine de
Montpellier ainsi qu celle de Bologne. Mondeville insista tout
particulirement sur limportance de lanatomie. Devenu
mdecin du roi, il fut amen, 250 ans avant Ambroise Par,
proposer des traitements pour les blessures survenues sur les
champs de bataille, reprenant la position de ses matres en ce
qui concerne la chirurgie des tendons. Il laissa inachev un
trait intitul chirurgie consacr lanatomie et aux
traitements connus de son temps. Plus innovant et moins li
lglise que Chauliac, il resta trop souvent ignor.
Guy de Chauliac (13001368), clbre et clbr, chirurgien
des papes en Avignon, consigna dans le troisime trait Des
plaies de sa chirurgia magna (1363) les mmes positions sur
la rparation des tendons que Mondeville. Traduite en franais

La Renaissance ouvrit, pour la chirurgie aussi, une re


nouvelle qui se prolongea jusquau dbut du XIXe sicle, grce
essentiellement au dveloppement de lanatomie que permit la
chute progressive et plus ou moins tacite des interdits religieux
sur la dissection humaine. Lanatomie des flchisseurs des
dessins de Lonard de Vinci (14521519) ou dAndr Vsale
(15141564) dans le De humani corporis fabrica (1543), sous
le trait dun lve du Titien, montrent la perforation du tendon
flchisseur superficiel des doigts (FSD) par le flchisseur
profond des doigts (FPD), illustre leffet corde darc d la
suppression des poulies au canal digital, tmoignant de la
connaissance de ce dernier et de ses implications dans la
fonction des flchisseurs par les auteurs de la renaissance. Ce
nest quau XVIIIe sicle que Petrus Camper (17221789),
Amsterdam, dcrivit prcisment le chiasma qui porte son nom
et que Vinci et Vsale avaient dj illustr.
Aprs avoir hsit, il la crit, Ambroise Par (vers 1509
1590) osa soutenir de faon trs explicite et raliser la suture
encheville (qui) est celle que propose les auteurs pour runir
les tendons qui sont coups ; lorsque la situation ne permettait
pas de rapprocher les deux extrmits, il prna la greffe
tendineuse. Il alla mme jusqu dcrire lappareillage
ncessaire une bonne cicatrisation : Si par exemple les
tendons extenseurs sont coups, il suffit dassujettir le poignet
dans une espce de bote (boite) de manire quil soit renvers
et les doigts tendus . La bote est ici la description de
lorthse de protections de la suture des extenseurs.
Tout aussi connu en son temps que Par, Giovanni Andrea
Della Croce (15091575) publia Venise en 1573 Chirurgiae
universalis opus absolutum, o il soutint les mmes thses.
Autorits incontestes en leur temps sil en fut, Par et Della
Croce furent, eux aussi, peu ou pas suivis. Galien rgnait
encore ! Seul, au tournant du sicle, Severin Pineau (1550
1619), chirurgien du roi Henri IV et surtout vers dans la
gyncologie, souligna quil semble que la cicatrisation des
tendons se fasse mieux et plus facilement chez lenfant. Il
laurait donc exprimente ?
2.5. Lge Classique des
choses sacclrent

XVII

et

XVIII

sicles : l o les

En 1640, Johann Wesling (15981649), westphalien


pratiquant lanatomie Venise puis Padoue, ralisa avec
succs en 1632 la suture dun tendon dAchille quil publia en
1641 dans Syntagma Anatomicum, publicis dissectionibus in
auditorum usum diligenter aptatum.
En France, Jean-Louis Petit (16741750), conscient des
problmes dadhrences du tendon et de sa suture, proposa de
pratiquer une tnodermodse pour que la suture nait pas de
contact direct avec le tendon sectionn. Comme on peut
limaginer, le rsultat fonctionnel ne fut pas la hauteur de ses
esprances.

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On retiendra ici, surtout les travaux de Job Janszoon Van


Meekren (16111666), lve du clbre docteur Nicolaes Tulp
(15931674) Amsterdam, dmontrant que les tendons sont
insensibles et donc aptes la manipulation sans convulsion et
sans gangrne. Il montra le succs de rparations de sections
tendineuses incompltes (Fig. 3a). Laire de la chirurgie
tendineuse tait ouverte. . .
Ce nest quen 1752 quAlbrecht Von Haller (17081777),
reprenant les travaux de Meekren, publia ses propres
conclusions sur la sensibilit et lirritabilit des tissus, prouvant
linanit de linterdit de Galien (Fig. 3b). Les travaux de Von
Haller avaient t reus et valids par la Sorbonne quelques
annes au paravent, en 1745.
Le dogme galnique avait donc officiellement vcu. Il avait
fait loi pendant prs de quinze sicles !

3. Lhistoire : de 1745 1850


Missa en 1770 dans le no 21 de La Gazette Salutaire rapporta
ce qui pourrait bien tre la premire greffe tendineuse de lre
moderne. Suite une section de lextenseur du majeur (ECD
III), Missa fixa lextrmit proximale de lECD III sur
lextenseur commun de lindex (ECD II) et prolongea par
greffe lextrmit distale de lECD III pour la fixer lextenseur
commun de lannulaire (ECD IV) [3]. Ceci semble bien devoir
tre considr galement comme le premier transfert tendineux
raisonn nen dplaise Nicoladoni, qui sen dit linventeur
un sicle plus tard, comme un certain nombre dautres aprs lui
dailleurs. Monsieur Pibrac, alors directeur de lacadmie de
chirurgie, ayant proscrit la suture, la communication de Missa
sombra dans loubli [3].

S5

Comme Missa, Alfred Velpeau (17951867) en 1839 et


Joseph-Franois Malgaigne (18061865) en 1845 recommandrent deffectuer des anastomoses latrales en Y sur les
tendons voisins lors des lsions la main, si la suture tait
impossible. Paul-Jules Tillaux (18341904) en 1874, deux mois
aprs une section des extenseurs du IV et du V les ranima avec
lECD III. Simon-Emmanuel Duplay (18361924) et Tillaux
en 1875, six semaines aprs une section des extenseurs du
pouce, ranimrent lextensor pollicis longus (EPL) avec une
bandelette dextenseur radial du carpe. Ceci fut repris par
Krynski en 1895. Tous ainsi rptaient lintervention de Missa.
James Syme (17991870), en Angleterre, avait rapport ds
1850 plusieurs succs de suture du tendon dAchille.
Carl Nicoladoni (18471902) en 1881 Vienne, pour traiter
le pied talus valgus paralytique dun enfant de 16 ans, transfra
les tendons fibulaires sur le tendon dAchille avec un rsultat
qui naida que peu son patient . Curieusement Nicoladoni,
chirurgien prolixe et inventif, ne ritra jamais ce geste. Les
rptiteurs de son intervention, Von Hacker, Maydl et
quelques autres, nobtinrent eux aussi que des rsultats
dcevants et lintervention tomba dans loubli [4]. Lhistoire
mdicale pourtant retient habituellement Nicoladoni comme
le pre des transferts tendineux, ngligeant Missa un sicle
plus tt .
En cette fin du XIXe sicle, les innovations furent partout ; la
science osa tout et, pourrait-on dire, cautionna tout. Dun point
de vue chirurgical, le vritable obstacle tout progrs dcisif
rsidait essentiellement dans les conditions opratoires, comme
le souligne trs justement Chamay [1]. Ce nest quavec
lapparition de lanesthsie (le protoxyde dazote en 1845,
lther en 1846, lutilisation de la cocane en 1885), et les
progrs de lantisepsie, puis de lasepsie (William Stewart

Fig. 3. a : louvrage de Job Janszoon Van Meekren (16111666) ; b : Albrect Von Haller (17081777).

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Halstedt [18521922] imposa en 1890 le port de gants


opratoires en caoutchouc Baltimore), que lvolution fut
possible. Il faut y associer le dveloppement dune instrumentation plus raffine et plus spcifique quelle ne lavait
jamais t.

Par chance, comme le dit lui-mme Lo Mayer, il put


continuer ses travaux avec Biesalski et en 1916 dans The
physiological method of tendon transplantation, il donna dj
les cinq commandements et grands principes qui, aujourdhui
encore, demeurent valides pour toute chirurgie tendineuse [8] :

4. Les temps modernes : de 1850 1967

 tu ne traumatiseras ni le tendon, ni le paratendon, ni sa gaine


et aucune partie de son appareil de glissement ;
 tu respecteras les relations anatomiques entre le tendon et sa
gaine ;
 tu respecteras dans tes incisions les plis et lignes de tension ;
 tu rtabliras la tension normale du tendon (tonus) ;
 tu respecteras la vascularisation des tendons et tous les dtails
de leur anatomie et exigences biomcaniques ncessaires
leur action.

Les contributions ont t nombreuses. Le sujet resta


controvers pendant de longues annes. Ceci semble
comprhensible, puisque cette chirurgie des flchisseurs, et
des tendons en gnral, est paradoxale. Il faut en effet rparer
une structure constitue de deux lments minemment
adhsifs (collagne et fibroblastes), possdants toutes les
caractristiques pour conduire une adhrence extrme, alors
que, par essence, le tendon est ddi au mouvement. Dans cette
recherche de solutions, on peut retenir quelques grands noms
qui marqurent autant dtapes vers la chirurgie que nous
connaissons aujourdhui.
Erich Lexer (18671937) ralise Ina la premire srie de
greffes tendineuses libres sur 10 patients. Il la rapporta en 1910,
prnant lutilisation du palmaris longus comme greffon, voire
aussi dun extenseur des orteils [5]. Il insista sur la ncessit de
dcaler la suture par rapport lincision, la ncessit de lever
des lambeaux pour assurer une bonne couverture cutane, la
ncessit dune mobilisation prcoce (6e jour) et dune
rducation longue et patiente. Il insista enfin sur la difficult
de cette chirurgie, mais encouragea ses confrres raliser des
greffes tendineuses pour faire avancer la matrise du sujet. Il
ouvrait ainsi la voie Lo Mayer.
Fritz Lange (18661952) Munich allongea un tendon
transfr avec des fils de soie imprgns de paraffine en 1910.
cette poque, Lange tait considr comme le matre de la
chirurgie tendineuse. Il avait alors ralis plus de 1000 transferts, mais ntait pas satisfait de ses rsultats. Il remarquait que
les adhrences empchaient nombre de ses transferts de
coulisser normalement et donc de transmettre le mouvement
engendr par la contraction musculaire. En 1912, il demanda
deux de ses assistants, Lo Mayer (18841973) et Carl Henze,
dentreprendre des recherches sur les causes et la prvention de
ces adhrences. Mayer et Henze ralisrent de nombreuses
expriences sur le lapin, mettant en vidence que les adhrences
se dveloppaient essentiellement au niveau de la section
tendineuse, l o le tendon entrait en contact avec les fascias ou
le prioste traumatiss. Ils tentrent dentourer les extrmits
tendineuses de diffrentes substances (prioste, veine cave,
vessie de porc, membrane duf, petit tube en argent, vaseline
et autres graisses, etc.). Comme le raconte Mayer lui-mme,
plus ils interposaient de substance, plus cela collait ! [6].
Finalement un article de Konrad Biessalski (18681930) paru
en 1910, relatant le succs du transfert dun long fibulaire
passant par la gaine du tibial antrieur paralys, attira leur
attention. Ils rptent lintervention et constatrent qu chaque
fois que lon conservait la gaine synoviale, on conservait le
glissement. Retenant ce fait comme capital, Mayer et Henze
venaient de faire un pas de gant la comprhension de la
physiologie tendineuse [7].

Mayer y ajouta la ncessit dune supervision chirurgicale


de la priode postopratoire, la ncessit dune mobilisation
prcoce au bon moment et la ncessit dexercices sous
protection dun appareillage. Que dire de plus ? (Fig. 4).
Sterling Bunnell (18821957) reste bien sr un des grands
parmi les grands (Fig. 5a). Il volua dans sa rflexion et proposa
tout dabord limmobilisation pendant trois semaines, prfrant
la greffe la suture primitive, puis il souligna que la
mobilisation encourageait la formation dune membrane
synoviale dans son clbre article publi en 1918 [9]. En
1930, il proposa la fermeture de la peau en zone 2 et la
ralisation dune greffe 2 3 mois plus tard. Il insista sur la
localisation de la suture, qui doit tre situ en zone
stratgique offrant le moindre risque dadhrence et qui
gagne tre entoure par les muscles lombricaux. Il inventa

Fig. 4. Lo Mayer (18841973).

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Fig. 5. a : Sterling Bunnell (19821957) ; b : Surgery of the hand (1944).

galement la suture amovible, le pull-out, encore utilis


aujourdhui. En 1934, devant la complexit des rparations des
flchisseurs au canal digital, ce qui devint la zone 2, il
introduisit la notion de no mans land. Enfin, la fin de sa
carrire, il prna lemploi dune attelle postrieure en flexion du
poignet avec mobilisation active la 3e semaine. Dans son
premier papier en 1918 Bunnell insistait dj sur la mthode
physiologique. Cet article contenait en germe le concept qui
culmina dans son maitre ouvrage en 1944 [10] (Fig. 5b). Avant
la seconde guerre mondiale, beaucoup de chirurgiens amricains ont particip cette maturation : Lyle, Auchincloss,
Garlock, Koch et Mason. Pendant la guerre, des centres
spcifiques de chirurgie de la main ont t crs par le
chirurgien gnral des armes Gordon Kirk, o Bunnell
travailla et enseigna. Aprs lui, ses lves William Littler, Lott
Howard, Joseph Boyes, Walter Graham, Luckey McPherson et
bien dautres mirent ses principes en application. Ils se
regrouprent en 1946 pour fonder la Socit amricaine de
chirurgie de la main (American Society for Surgery of the Hand
[ASSH]), et lirent tout naturellement Bunnell comme premier
prsident.
Dans le mme temps, Robert Guy Pulvertaft (19071986) en
Angleterre, dans des tablissements l aussi ddis la
chirurgie de la main, tira les enseignements des pathologies de
guerre. Il proposa la mobilisation immdiate postopratoire des
transferts tendineux, et ltonnement gnral, les sutures
rsistrent et il obtint des rsultats remarquablement bons [11].
On retrouve aussi chez Pulvertaft cette notion quen matire de
chirurgie de la main, mieux vaut une urgence diffre
chirurgien diffrent, comme le prnait aussi Marc Iselin (1898
1987) ds 1928 [12].
Claude Verdan (19092006), ds 1946, commena suturer
le FPD au canal digital en resquant le FSD. Le no mans land
tait viol (Fig. 6). Il publia en 1952 son premier ouvrage :

La chirurgie rparatrice fonctionnelle des tendons de la


main . Ce classique fut petit petit dpass et, comme le dit
Verdan lui-mme dans la monographie du GEM quil dirigea
vingt-quatre ans plus tard en 1976 la demande de Raoul
Tubiana (19152013), il exposait des notions qui nont
plus cours aujourdhui . En effet, emprunt des ides du temps
[13], Verdan resta longtemps convaincu de la ncessit de
limmobilisation de la suture, donnant la primaut la
cicatrisation extrinsque. Il bloquait celle-ci pendant trois
semaines par deux broches transfixiantes, puis dlicatement
rompait manuellement les adhrences dont on pouvait

Fig. 6. Claude Verdan (19092006).

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dun remarquable article de Strickland paru en 1999 et qui les


reprend une une [17].
5.1. La morphologie du tendon

Fig. 7. Harold Kleinert (19212013).

percevoir la rupture [1]. Il prsenta ses premiers rsultats en


1958 Bruxelles. Invit par William Littler (19142005) au
congrs de lASSH Chicago en 1959, il montra des rsultats
dans ce quil baptise la zone II, qui stupfirent les Amricains
[14]. En 1961, Claude Verdan et Jacques Michon (19211989),
la demande Robert Merle dAubign (19001989), rdigrent
le rapport sur la rparation des tendons flchisseurs la Socit
internationale de chirurgie orthopdique (SICOT). Ils y
dcrivirent les zones qui devinrent la classification internationale en 1980 et que nous connaissons encore aujourdhui.
Elles sont corrles aux particularits de chaque situation
anatomique : la zone 1 avec le seul FPD, la zone 2 avec trois
tendons, les deux bandelettes du FSD et le FPD, anciennement
no mans land devenu le one mans land, la zone 3 la paume,
la zone 4 au canal carpien et la zone 5 au poignet.
Harold Kleinert (19212013), en 1967, marqua une nouvelle
tape fondamentale dans la chirurgie des flchisseurs en
rapportant 80 % de bons et excellents rsultats aprs rparation
et mobilisation protge immdiate de rparations en zone 2
[15]. La technique de Kleinert devient la base de toute la
chirurgie moderne des tendons flchisseurs et de lvolution des
ides et techniques sur le sujet (Fig. 7). En 1976, dans la
monographie du GEM prcite [13], Kleinert publia une srie
de plus de 400 sutures primitives en zone II avec 82 % de bons
et excellents rsultats et seulement 18 % de tnolyses, contre
35 % pour Verdan. Tous deux saccordrent sur la ncessit de
rparer le FSD et le FPD, le premier ralisant une excellente
surface de glissement pour le second. Dans un papier de 1995,
Kleinert avait analys finement lvolution de cette chirurgie,
son volution et son devenir [16].
5. Les contemporains
Les principes une fois tablis, les dogmes dtruits et les
ambitions affiches, les progrs depuis 1967 se firent au niveau
de chaque phase de la rparation des flchisseurs et nombre
dauteurs y attachent leur nom. On peut saccorder sur le plan

Gelberman [18] a montr que le tendon est form 70 % de


tropocollagne, protine structurale du tissu conjonctif, qui
confre au tendon sa rsistance ltirement mais aussi son
adhsivit. Les fascicules tendineux sont constitus dtroits et
longs amalgames de fibroblastes diffrencis en tnocytes et de
collagne de type I. La surface de ces amas est recouverte par
lendotendon, dont les septums se rejoignent pour former une
fine couche externe : lpitendon. la main, une fine adventice,
le paratendon, recouvre le tout qui baigne dans le liquide
synovial, dont la diffusion assure la nutrition et la lubrification,
fondamentales la physiologie du fonctionnement tendineux
(Fig. 8). On conoit alors limportance de la conservation de la
gaine digitale, et de lappareil de glissement au niveau du canal
digital en particulier.
5.2. Lanatomie retenue
Celle du canal digital dcrite par Doyle [19] a t retenue par
limmense majorit des auteurs. Elle retient 5 poulies
annulaires et 3 poulies cruciformes qui assurent le meilleur
bras de levier possible aux flchisseurs en assurant leur
glissement. Si ces poulies peuvent tre rduites de 30 50 % de
leur largeur sans entraner de consquences fonctionnelles
majeures, A2 et A4 sont fondamentales la conservation dun
bon enroulement. Manske insista sur le rle fonctionnel dune
sixime poulie arciforme ralise par les fibres transversales
distales de laponvrose palmaire : la poulie A0 [20]. La
rsistance la rupture de ces poulies est considrable (> 200 N
pour A2) et seules des circonstances particulires en entranent
la rupture sous-cutane isole (grimpeurs). Leur importance
biomcanique vidente impose leur reconstruction en cas de
disparition totale ou de rparation secondaire. Les techniques
proposes sont varies [21]. Le meilleur matriel semble tre le
rtinaculum des extenseurs, prlev au dpends du 4e
compartiment des extenseurs, comme le proposa Lister [22].
Mais la quantit de matriel est relativement restreinte et la
reconstruction de plusieurs poulies oblige au prlvent de
greffons tendineux conventionnels (palmaris longus) ou de
reliquat tendineux.
5.3. La cicatrisation tendineuse
De multiples tudes ont montr que la cicatrisation
tendineuse tait la fois extrinsque et intrinsque. En 1976,
allant contre le dogme de Potenza (1962) Le tendon colle ou
meure [23], Gonrad Lundborg [24] montra que la cicatrisation
intrinsque est possible et que la cicatrisation extrinsque,
source dadhrences, est nuisible la mobilit du tendon rpar.
En 1985, Manske et Lesker dmontrrent de plus que le tendon
sutur mobilis est plus rsistant la rupture que le tendon
immobilis [25]. Aprs la phase inflammatoire de 48
72 heures, la phase de reconstruction par production de

F. Moutet et al. / Chirurgie de la main 33S (2014) S2S12

S9

Fig. 8. a : illustration de M. F. de Fnis. Note prliminaire sur la structure des tendons digitaux des muscles chez lhomme et les mammifres prsente la 1094e
sance de la Socit danthropologie de Paris. Le 5 mars 1914 (daprs F. de Fnis in Bulletins et Mmoires de la Socit danthropologie de Paris 1914;5:958) ; b :
illustration contemporaine de la structure tendineuse. In : Merle M, Dautel G (ds). La main traumatique : lurgence, 2e dition. Paris, Masson, 1997. 1 : systme
vasculaire dorsal ; 2 : systme vasculaire interdentineux ; 3 : pritendon ; 4 : fibre tendineuse ; 5 : circulation du liquide synovial entre les fibres ; 6 : cloison fibreuse.

collagne stend du 5e jour la 4e semaine. La phase de


remodelage stend jusquau 112e jour. Lorsque la cicatrisation
extrinsque domine, les adhrences du tendon avec les tissus
avoisinants sont invitables, alors que la cicatrisation
intrinsque engendre de moindres adhrences. Les hormones
de croissance et les facteurs chimiotactiques comme la
fibronectine exercent un effet sur les squences cellulaires de
la cicatrisation. Leur utilisation raisonne peut laisser esprer
des amliorations applicables en clinique humaine. Aucune
utilisation dagents externes comme les ultrasons, le courant
lectrique, les ondes lectromagntiques pulses, nont prouv
leur efficacit sur la cicatrisation tendineuse [17]. Par contre,
la mobilisation active prcoce protge dune suture solide,
conduit une meilleure cicatrisation, une plus grande solidit et
une diminution des adhrences [26]. De nombreux agents
chimiques ou biochimiques ont t tudis pour tenter de les
minimiser (antihistaminiques, strodes divers, AINS, antiprostaglandines, acide hyaluronique, topiques locaux, etc.).
Aucun na fait ses preuves, aucun nest pass dans lusage
courant.
5.4. La rparation tendineuse
Tous les auteurs saccordent sur la dlicatesse ncessaire la
rcupration des extrmits tendineuses sectionnes, et utilisent
sonde, cordon en silicone ou milking manuel comme propos
par Kleinert [27]. La meurtrissure des extrmits par des pinces
agressives doit tre rigoureusement proscrite. En ce qui
concerne lindication opratoire elle-mme, le consensus
sest progressivement fait sur la ncessit dune rparation
en urgence ou tout du moins rapide, dans les 48 premires
heures, des deux flchisseurs et non dun seul, mme au canal
digital. Ce dernier est ainsi pass du statut de no mans land
celui de ones man land. The one tant, et devant rester, ce
niveau, le chirurgien de la main et lui exclusivement.

Strickland lista ainsi les caractristiques de la suture


primaire idale. Elle doit tre facilement passe dans le
tendon, fixe par des nuds fiables, assurant un affrontement
dlicat des extrmits tendineuses (sans effet tampon de
wagon), avec le moins despace mort possible et le moins
dinterfrence possible avec la vascularisation tendineuse. Elle
doit possder une rsistance suffisante pendant la cicatrisation
pour permettre une mobilisation active protge [28]. Si la
rsistance de la suture est certes proportionnelle au nombre de
fils traversant la tranche de section tendineuse, il ne faut
cependant pas tomber dans lexcs en proposant, comme
certains, des sutures 8 ou 10 brins, o lon peut se demander ce
que devient, entre les brins, la vascularisation du tendon sutur.
Un point dcrit par Becker et Davidoff [29] semble alors tre
proche de la suture idale. Elle nest pourtant pas la plus
employe et les types de sutures les plus utilises restent celle
de Kessler, modifie ou non par Tajima, et la suture de Tsuge.
Si, de la mme manire, le consensus sest fait sur la ncessit
dune suture priphrique (surjet) qui rend la rparation
discrte, diminue lespace mort et renforce la rsistance de la
suture de 10 50 %, les modalits de sa ralisation sont
diverses. En 1985, Ketchum proposa une nouvelle avance en
dmontrant pour les sutures tendineuses lavantage de
lutilisation dun fil rsorbable de caprolactone (PDS1).
Celui-ci, dtruit par hydrolyse et non par raction inflammatoire macrophagique, permet dviter les ractions corps
trangers et le stress shielding au niveau du tissu hte [30].
Il faut enfin insister sur les lsions partielles que daucuns
voulaient ngliger, mais qui doivent tre rpares sous peine
dentraner rupture, adhrence ou ressaut [17].
5.5. La rducation
Elle fait partie intgrante de la rparation des tendons
flchisseurs. Cette chirurgie est une pice qui se joue trois

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F. Moutet et al. / Chirurgie de la main 33S (2014) S2S12

personnages au rle quivalent : le patient, le chirurgien et le ou


les rducateur(s). Quun des trois soit dfaillant et le rsultat
final sen ressent fortement. Avec le temps, comme le
demandait dj Lo Mayer en 1916, laccord sest fait sur la
ncessit de cette collaboration. Les mthodes sont multiples,
mais elles veulent toutes assurer le meilleur glissement du
tendon rpar en vitant sa rupture et en redonnant la fonction
le plus rapidement possible. Aprs la vritable rvolution
ralise par lapparition de la mthode de Kleinert en 1967, il
est rapidement apparu quelle ne mobilisait que peu ou pas
lIPD et provoquait des enraidissement de lIPP si celle-ci
ntait pas scrupuleusement mobilise et surveille. La
mthode de Duran, propose ds 1975 [31] et base sur une
mobilisation passive contrle postopratoire immdiate, a fait
flores et gnr nombre de variantes, visant toutes corriger les
dfauts de la mthode de Kleinert.
La plus grande fiabilit de la suture, le raffinement des
techniques de rparation et de rducation poussrent
raliser des protocoles de rducation avec mobilisation active
immdiate protge, linstar de celui de Strickland, conduisant
80 % de bons et trs bons rsultats [32].
5.6. Les greffes de flchisseurs
Celles en un temps, dans les rparations secondaires, nont
que peu volu depuis Bunnell, Pulvertaft, Boyes ou Littler.
Elles ont bnfici des mmes avances techniques que les
rparations primitives et lon admet pouvoir greffer aujourdhui
une lsion isole du FPD au travers du FSD intact avec de bons
rsultats [33]. Il nen demeure pas moins surprenant de voir
certains auteurs contemporains prner rcemment la rparation
des lsions primitives par greffe en premire intention comme
Bunnell en 1918 !
Par contre, linnovation de James Hunter (19242013) en
1965 (Fig. 9) a marqu un tournant dcisif dans le rattrapage de
lsions considres comme dpasses avec la possibilit de
greffes en deux temps [34]. Hunter montra que linduction
dune membrane pseudo-synoviale autour dun cordon de
silicone autorisait, aprs reconstruction du canal digital et
libration des articulations enraidies, la mise en place dune
greffe tendineuse conventionnelle lors du second temps, 6
12 semaines aprs la ralisation du premier (Fig. 8). Cette
pseudo gaine organise en trois couches, intima, mdia et
adventice, assure la diffusion des nutriments et lubrifie la
greffe. Tout naturellement, cela conduisit Hunter laisser en
place ce premier cordon en le fixant la phalange distale en aval
et au moteur choisi en amont. Lintervention revenait alors un
seul temps. Cet espoir de tendon actif, vritable prothse
tendineuse, a finalement t du et les checs ont pouss
Hunter lui-mme larrt de cette mthode et au retour
lintervention en deux temps [35].
5.7. Les tnolyses
Ds le dbut du XXe sicle, les librations plus ou moins
extensives dun tendon adhrent ont fait parti intgrante de
larsenal thrapeutique disposition du chirurgien de la main. Il

Fig. 9. James Hunter (19242013).

nen reste pas moins que ce geste est conceptuellement


illogique, puisque pour supprimer les adhrences de la
chirurgie prcdente, il ralise un geste particulirement
agressif lchelle du tendon, source dune raction
inflammatoire majeure, elle-mme minemment productrice
dadhrences. Les tnolyses, gestes toujours difficiles, reprsentent pourtant un moyen de rattrapage ou de sauvetage si elles
sont ralises dans des conditions draconiennes, tant de
technique chirurgicale que de rducation [36]. Il sagit l
dun vritable contrat mettre sur pied entre le patient, le
chirurgien et les rducateurs pour en arrter les objectifs au cas
par cas et en exposer les conditions relativement lourdes
datteinte. Laccord sest fait sur limprieuse ncessit de ne
raliser de tnolyses quau moins 3 6 mois aprs toute suture
tendineuse, sous peine de voir une rupture du tendon rpar
se produire. L encore, une meilleure connaissance de la
physiologie et de la cicatrisation tendineuse a permis daffiner
les techniques et den amliorer les rsultats. La dcouverte du
produit lubrifiant universel pourrait donc viter les adhrences
et assurer le succs rgulier des tnolyses, mais aussi des
sutures primitives. linstar des tentatives de Mayer et Henze,
nombres de matriaux nouveaux ont t essays en
interposition entre le tendon et son environnement potentiellement adhrent : tubes de cellulose, plaque de silicone, de
collagne, de Vicryl1 (polyglactine 910, avec enduction
supplmentaire de caprolactone et glycolide), feuille de
Gore-Tex1 (polyttrafluorthylne), polythylne, pricarde
bovin, corticodes in situ, etc., sans succs probants. Lessai
de lADCON-T/M1, un gel biodgradable (glatine + ester de
polyglycan) par Michel Merle et al. a montr un gain

F. Moutet et al. / Chirurgie de la main 33S (2014) S2S12

significatif des amplitudes obtenues aprs tnolyses, passant de


+16,8 % sans ADCON-T1 +36,5 % avec [37].
5.8. Lvaluation
Il eut t impensable que lvaluation des rsultats de cette
chirurgie dlicate en reste une apprciation personnelle ou
globale toujours approximative. La mthode historique
mesurant la distance entre la pulpe et le pli palmaire distal
(PPD) a laiss place diffrentes mthodes qui se veulent plus
scientifiques et plus reproductibles [38]. Celle de BuckGramcko propose en 1976 est la plus prcise et la plus fiable,
mais de ralisation complexe [39]. Celle de Strickland en 1980,
plus simple et qui additionne les angles de flexion de lIPP et de
lIPD auxquels est soustrait celui du dficit dextension de
lIPP, de ralisation bien plus aise en routine, est devenue la
plus utilise [40].
6. Et demain ?
Jean-Claude Guimberteau, en 1988 et 1989 (Fig. 10), a t le
premier proposer lallotransplantation du systme flchisseur
dans son ensemble pour les rparations secondaires propos de
deux cas [41]. Ce greffon composite vascularis, malgr la
faible antignicit du tissu tendineux, a ncessit une
immunosuppression temporaire dose non toxique et a t
bien tolr dans les deux cas (ciclosporine dose non toxique
7 mg/j pendant 6 mois). Mais cette technique lourde
implique bien sr un donneur, une chimiothrapie plus ou
moins long cours, et impose une discussion thique, identique
celle qui mergea, dix ans plus tard, autour de la premire
transplantation de membre en 1998 Lyon : quelle est

S11

lopportunit de prendre un risque vital pour une chirurgie


vise fonctionnelle ? Quoiquil en soit, la porte est ouverte, la
technique domine et les rsultats probants dun point de vue
analytique.
Plus rcemment au Canada, Don Lalonde dfendit la
ralisation de la rparation des tendons flchisseurs en zone
2 sous anesthsie locale digitale, sans garrot, pour vrifier en
cours dopration, grce une mobilisation active volontaire en
flexion-extension, ltat de la suture en mouvement et son parfait
coulissement dans le canal digital. Il rapporte une exprience
de 15 ans (19982008) de cette wide awake technique sur
102 patients avec un taux de rupture de 3,3 % [42].
Entre complexification extrme et simplification minimaliste, les voies sont ouvertes et lobjectif reconnu.
7. Conclusion
Si crire lhistoire, cest un peu fractionner le temps et y
attacher des individus remarquables, on peut retenir dix noms
qui sont autant dtapes dans la rparation des tendons
flchisseurs et qui ont marqu de leur empreinte cette chirurgie.
Leurs travaux ont ralis chaque fois une vritable csure
pistmologique en la matire :










Galien et son interdit ;


Avicenne et les premires sutures ?
Van Haller reprenant Van Meekren et rfutant Galien ;
Leo Mayer et ses cinq commandements ;
Bunnell et son no mans land ;
Verdan et le one mans land ;
Kleinert et sa mthode ;
Hunter et son cordon ;
Guimberteau et lallogreffe.

En matire de chirurgie des flchisseurs, on ne peut


sexclamer, bat, avec Jean-Louis Faure (18631944) en 1934
(!) : Le XIXe sicle a laiss la chirurgie dans tat de perfection
presque absolue quelle ne dpassera plus (. . .). Nous sommes
arrivs lapoge de la chirurgie opratoire . Bien au contraire,
les imperfections et complications encore frquentes doivent
nous pousser la modestie et chercher, chercher encore. Quoi
quil en soit, les plus rcentes tudes insistent toujours sur la
ncessit dun point central solide dau moins quatre brins et
dune suture discrte assure par un surjet priphrique. Toutes
insistent galement sur la ncessit dun oprateur entran et une
prise en charge postopratoire prcise et prolonge. Conceptuellement, Lo Mayer en 1916 avait dj raison.
Dclaration dintrts
Les auteurs dclarent ne pas avoir de conflits dintrts en
relation avec cet article.
Rfrences
Fig. 10. Jean-Claude Guimberteau.

[1] Chamay A. Lhistoire de la chirurgie des tendons flchisseurs. Ann Chir


Main 1997;16:915.

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F. Moutet et al. / Chirurgie de la main 33S (2014) S2S12

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