Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Constantin Dumitrache
ENDOCRINOLOGIE
CLINIC
2011
Toate drepturile asupra acestei ediii sunt rezervate.
Aceast carte nu poate fi reprodus parial sau total, prin fotocopiere,
nregistrare sau prin orice alt mijloc, fr permisiunea n scris a EDITURII NAIONAL.
Redactor-ef:
Redactor:
Tehnoredactare:
Coperta:
Violeta Borzea
Roxana Samoilescu
Dorel Melinte
Elena DrguleleiDumitru
ISBN 978-973-659-216-4
Contact i difuzare:
www.editura-national.ro
edituranational_difuzare@yahoo.com
0744/751066; 021/3324870
ENDOCRINOLOGIE CLINIC
ediia a III-a
revizuit i completat
a colaborat:
dr. Diana Pun
CUVNT NAINTE
Sper ca reeditarea acestui volum s reprezinte un adevrat eveniment tiinific, didactic i, nu n
ultimul rnd, editorial.
Se pot selecta argumente multiple n favoarea afirmaiei de mai sus.
n primul rnd trebuie subliniat generozitatea subiectului, aceast fascinant i impresionant
specialitate ENDOCRINOLOGIA , sistemul endocrin, alturi de sistemul nervos i cel imun,
constituind trinitatea integrativ a biologiei, sistem n care principiile cibernetice sunt lege,
craniobiologia o autentic prezen, iar genetica un instrument de lucru.
n concepia autorilor, lucrarea reprezint o banc de date, un ghid util, uor de parcurs, pragmatic,
folositor studentului, medicului de familie i specialistului.
Este o lucrare aparent inegal, ponderea capitolelor, cantitatea i calitatea datelor fiind direct
proporionale cu importana medical i social a patologiei endocrine, rspunznd exact dilemelor i
ntrebrilor cu care ne confruntm n mod obinuit i mai puin celor de excepie.
Se subliniaz elementele fundamentale clinice, motivaia lor fiziopatologic i conduita
terapeutic, oferind instrumentele necesare construirii unui mod de gndire i aciune pragmatic,
semnalnd sau lsnd s se neleag existena dificultilor sau a cauzelor determinante de erori.
n al doilea rnd, volumul este o continuare fireasc a unei serii publicistice ritmice aprute pe
parcursul a aproape dou decenii, precum Semiologia bolilor endocrine (1983), Diagnosticul bolilor
endocrine (1986), Tratamentul bolilor endocrine (1990), Endocrinologie imagistic i algoritme
diagnostice (2000) etc., i sperm ca serialul s continue cu multe alte episoade.
Considerm, de asemenea, aceast activitate o datorie fa de studeni i colegi, dar mai ales fa
de naintai, deschiztori de drumuri n endocrinologia modern, reprezentani ce ne-au cluzit paii
n aceast fascinant tiin.
n sfrit, n al treilea rnd, volumul constituie omagiul i recunoaterea unui dascl disprut
dintre noi doctorul Barbu Ionescu a crui amprent tiinific i moral am dori s o purtm toi
endocrinologii romni, indiferent dac i-am fost alturi sau nu.
Sperm ca volumul s aib succesul celor ce l-au precedat i s-i gseasc locul n bagajul
actualilor i viitorilor endocrinologi.
Putem considera endocrinologia o existen istoric aparte, romnii avnd o major contribuie n
naterea, evoluia i dezvoltarea sa.
Ne-am dori s fim i noi umili constructori ai acestui mre i fascinant edificiu Endocrinologia.
Bucureti,
2011
Autorul
Omagiu naintailor
i colegilor...
Bine ai fcut c ai scris
toate ... la timp
C n-ai fost deloc, dar
deloc, lenei.
i n-ai lsat totul pe mine...
(Marin Sorescu Efectul de piramid)
Motto:
n lumea asta
Totul s-a spus,
ntr-o form sau alta,
ntr-o limb sau alta.
Orice gnd
i sun cunoscut
.......................
Ceva deja vu...
(Marin Sorescu, Orice gnd,
volumul Scrinteala vremii)
ABREVIERI
A adrenalina
ACTH hormon adrenocorticotrop
A+E androsteron + etiocolanolon
ADH hormon antidiuretic
ARP activitatea reninei plasmatice
AVP arginin-vasopresina
CBG globulina de care se leag corticosteroizii (Corticosteron Binding Globulin)
CPG complex pregnandiol
CRF corticoliberina
CSR corticosuprarenala
17 Cs 17-cetosteroizi
CV citovaginal
DHA dihidroepiandrosteron
DHT dihidrotestosteron
ET estrogeni totali
El estron
E2 estradiol
E3 estriol
EMG electromiogram
F cortizol
FSH hormonul foliculostimulant
GB Graves-Basedow
HCG hormonul corionic gonatrop
HMG hormonul gonatrop de menopauz
HTA hipertensiune arterial
IA indice acidofil
IMAO inhibitori ai monoaminooxidazei
IP indice picnotic
LATS stimulator tirodian cu aciune (Long
Acting Thyroid Stimulator)
10
LH hormon luteinizant
LRH gonadoliberina
MB metabolism bazal
MSH hormonul melanotrop
NA noradrenalin
17 OH-CS-17-hidroxicorticoizi
P progesteron
PBI iodul legat de proteine
PIF factorul de inhibiie a prolactinei
PRL prolactina
RA reflexograma ahilian
RIA radioimunodozare
STH hormonul somatotrop
SIADH sindromul de secreie inadecvat a
hormonului antidiuretic
SRIF factorul de inhibiie a hormonului de
cretere
T3 triiodotironina
T4 tetraiodotironinina-tiroxina
ToB temperatura bazal
TBG globulina de care se leag tiroxina
(Thyroxin Binding Globulin)
TeBG globulin de care se leag testosteronul (Testosteron Binding Globulin)
TCT tireocalcitonina
THA tetrahidroaldosteron
TRH tireoliberina
TSH hormonul tireotrop
VMA acid vanil-mandelic
PARTEA I
SPECIFICITATEA HABITUSULUI
N ENDOCRINOPATII *
Faciesul n endocrinopatii
Modificrile specifice care intereseaz
elementele constitutive ale feei vor fi descrise
amnunit, cu ocazia expunerii fiecrei boli
endocrine n parte.
n acest capitol se vor face referiri numai
la modificrile de ansamblu.
Conturul feei nscris ntr-un ptrat sau
dreptunghi cu laturile mari verticale este
Urechile sunt rar modificate; n acromegalie, uneori, ele sunt mrite, dar mult mai
puin hipertrofiate n comparaie cu celelalte
elemente ale feei. De regul, ns, urechile
sunt jos implantate n sindromul Turner (fig. 2).
Expresia feei este deseori considerabil
modificat n endocrinopatii:
Faa cu piele bogat, groas i plin de
cute adnci, cu pomeii ieii, ochii mici,
buzele mari, nasul proeminent i maxilarul
masiv i agresiv proiectat nainte aa cum
este faciesul acromegal are o expresie grosier, butucnoas, necizelat: facies de
buldog (fig. 7).
n hipertiroidie, ochii lucioi, privirea
vioaie n permanent cutare i faa mobil
dau mimicii o mare expresivitate i labilitate,
exprimnd cu uurin instabilitatea afectiv
caracteristic acestor bolnavi.
n boala Basedow, ochii ieii din orbit, cu albul ochiului mult descoperit, privirea fix, imobil i lucioas, nsumeaz toate
elementele care compun expresia clasic a
16
Morfotipul n endocrinopatii
Talia exagerat de alungit depind
190 cm este caracteristica gigantismului
hipofizar i a unor forme de insuficien gonadic sever.
n gigantismul hipofizar talia, dei poate
atinge valori foarte mari (peste 210 cm), este
aproximativ armonic, datorit faptului c
proporia dintre segmentele corpului rmne
aceeai ca la omul normal; este ca i cum
gigantul ar fi un om normal, dar prelucrat la o
scar mai mare (fig. 10).
n unele forme de insuficien gonadic
sever, talia, dei alungit, nu atinge valori att
de exagerate ca n gigantismul hipofizar, iar
proporia dintre segmente este alterat. n acest
caz, alungirea taliei se face pe seama membrelor
inferioare, trunchiul rmnnd aproximativ
se micoreaz treptat, pentru ca, n final, s dispar, fenomene explicate printr-un coeficient
de abraziune exagerat (fig. 22).
Intensificarea metabolismului din hipertiroidism modific troficitatea dinilor: smalul
devine subire, transparent strlucitor, realiznd aspectul dinilor de porelan. Un aspect
asemntor, datorat probabil hiperemiei, l
prezin dinii i n hiperestrogenism.
Tulburrile metabolice din hipotiroidism,
caexia hipofizar, insuficienele gonadice
submineaz structura i rezistena dinilor:
smalul uneori se nglbenete, alteori devine
alb-cretos, se striaz, iar la nivelul suprafeelor
de masticaie se macin. Dintele se rupe sau se
cariaz uor, iar complicaiile inflamatorii
devin regul.
Cderea dinilor
Poate fi consecina distrofiilor sau a
maladiilor pe care acestea le favorizeaz, dar
edentarea poate surveni i n afara oricrei
afectri a dintelui: n acromegalie hipertrofia
alveolei dentare poate rupe ligmentul alveolodentar, iar contenia dintelui n alveol nu mai
este posibil; n hiperparatiroidism se petrece
acelai lucru, prin osteoliza laminei dura i
osteoporoza alveolei. Trebuie subliniat ns
c bagajul morbid dentar este determinat i
influenat de factori multipli: hormonali,
28
Fiecare micare sau poziie a ochiului presupune o sinergie ntre contracia muchilor
care concur la micarea respectiv i relaxarea
antagonitilor. Afectarea unuia sau a mai
multor muchi extrinseci modific fie poziia
ochiului (de exemplu, n strabism), fie sinergia
micrilor spontane sau intenionate ale celor
doi ochi. Afectarea musculaturii extrinseci a
ochiului poate avea aspectul hipertoniei
efect al hiperexcitabilitii neuromusculare
sau al hipotoniei parez sau paralizie
efect al hipoexcitabilitii neuromusculare, al
unei miopatii primitive sau secundare
(neuropatie) (v. Tulburrile musculare).
Nistagmusul
Micrile rotatorii, orizontale sau verticale, ale ochilor decurg sacadat. Nistagmusul
survine n bolile endocrine n care exist hiperexcitabilitate neuromuscular prin tulburri
electrolitice: boala Addison (hiponatriemie,
hiperpotasiemie, hiperhidratare celular,
acidoz), hiperaldosteronism, hipercorticism
metabolic, tratament cu corticoizi (hipokaliemie), tetanie (hipocalcemie), hipertiroidie,
ocazional n hipoaldosteronism sau tratament
cu antialdosteronice spironolactona prin
inducerea hiperpotasemiei.
Strabismul
Strabismul ocazional i pasager poate s
apar n criza de tetanie, din cauza contraciilor
musculare spastice ale unui muchi extrinsec,
i poate interesa unul sau ambii ochi.
Limitarea micrilor globilor oculari
Exist endocrinopatii n care micrile
globilor oculari sunt abolite total sau parial.
Defectul de micare poate surveni la un singur
ochi sau la ambii, egal sau predominant la un
ochi. Limitrile pot interesa micrile de
abducie, ridicare, coborre, rotaie, n afar
sau nuntru i sunt fie consecina unei pareze,
36
Tulburri de vedere
Diminuarea acuitii vizuale poate avea
numeroase cauze: defecte de acomodare,
afectarea nervului optic, retinopatii, tulburri
de transparen a mediilor de transmitere a
luminii etc. Prin diverse mecanisme, unele boli
endocrine nscriu n simptomatologia lor
diminuarea acuitii vizuale. Acestea sunt:
Tumorile hipofizare secretante sau
nesecretante, prin prezena sindromului
hipofizar tumoral, induc, prin comprimarea
nervului optic i atrofia lui consecutiv,
scderea acuitii vizuale de diferite intensiti
pn la amauroz mono- sau binocular, n
raport cu nivelul la care se exercit compresiunea.
Diabetul zaharat, prin afectarea retinei
retinita diabetic a nervului optic nevrita
optic sau opacifierea cristalinului determin
tulburri de vedere care pot culmina cu
cecitatea.
Mixedemul (insuficiena tiroidian primar grav), prin afectarea retinei i a nervului
optic prin edem, diminueaz acuitatea vizual.
Sindromul Morgagni-Stewart-Morel,
prin hiperostoza tbliei interne a osului frontal
i ngustarea orificiului optic, poate determina,
prin compresiune, atrofia nervului optic, i
consecutiv ambliopie (evantualitate rar).
Hipertiroidia poate detemina numai n
mod excepional neuropatie optic cu pierderea, uneori rapid, a vederii (n 2-6 sptmni), fenomen lent reversibil.
Hipoparatiroidismul paratireopriv diminueaz vederea pn la cecitate prin opacifierea cristalinului.
Diplopia vederea dubl este o consecin a tulburrilor de micare a globilor
oculari, a neconcordanei i paralelismului ei,
i o putem regsi ca manifestare n toate bolile
endocrine n care exist disfuncii motorii ale
ochilor, n special n boala Basedow cu
exoftalmie malign.
Hemeralopia diminuarea acuitii
vizuale n lumina crepuscular, prin carena
vitaminei A, este frecvent n cadrul tulburrilor de metabolizare a carotenului din
hipotiroidie sau boli endocrine care asociaz
hipotiroidia (de exemplu, caexia hipofizar).
Scotomul lacunele n cmpul vizual
au, n bolile endocrine, cauze diferite:
n diabet, scotomul este o consecin a
retinopatiei; se caracterizeaz prin
diminuarea sau abolirea vederii centrale, dar cu pstrarea celei periferice
(scotom central absolut sau relativ);
n tumorile hipofizare, la nceputul
expansiunii lor, cnd ating doar filete
din bandeleta sau chiasma optic,
inconstant n raport cu fenomenele
congestive tumorale;
n hipertensiunile arteriale induse de
descrcrile masive catecolaminice sau
aldosteronice. Scotomul este datorat
spasmelor vasculare retiniene.
40
Temperatura tegumentelor
Temperatura tegumentelor depinde de
mrimea debitului sanguin, debit reglat fie
prin mecanisme locale n funcie de necesitile metabolice fie prin mecanisme generale n funcie de necesitile termoreglrii.
Tegumentele calde
Semnific un debit sanguin periferic mai
mare. Aceasta se realizeaz n hipertiroidism,
unde sindromul hiperkinetic cardiac se asociaz cu vasodilataia cutanat activ i calorigeneza crescut.
Tegumentele reci
Sunt expresia ncetinirii circulaiei periferice, ceea ce face s se piard o cantitate
Umiditatea tegumentelor
Umiditatea tegumentelor este determinat
de activitatea secretorie a glandelor sudoripare
i sebacee. De umiditatea tegumentelor depinde i luciul lor: tegumentele umede sunt
mai lucioase, cele uscate, mate.
Tegumentele umede
Se datoreaz transpiraiei abundente, care
poate fi generalizat sau localizat, permanent sau paroxistic:
41
Grosimea tegumentelor
Grosimea tegumentelor traduce grosimea
stratului dermic i imbibiia lui hidric.
Tegumentele groase
Sunt caracteristice acromegaliei i hipotiroidismului, dar au mecanism de producere
i particulariti semiologice diferite.
Elasticitatea tegumentelor
Elasticitatea tegumentelor este o calitate
rezultat din nsumarea mai multor elemente:
grosimea, hidratarea, lubrifierea prin secreia
sudoripar i sebacee, structura esutului
elastic i a fibrelor musculare.
Elasticitatea este optim n hipertiroidism
i hiperestrogenie, rezultat al bunei troficiti
conferite de circulaia sanguin vie n tegumente, de secreia seboreic i sudoripar mai
intens, de metabolismele active etc.
Elasticitatea este compromis n bolile
endocrine n care survin tulburri ale structurii
proteinelor tisulare sau deshidratri:
n acromegalie, esutul elastic se
hipertrofiaz, tegumentele sunt groase,
aderente la planurile subiacente, rigide;
n hipotiroidie, infiltraia mucoas a
dermului i alterarea proteinelor structurale scad elasticitatea tegumentelor,
care i pierd flexibilitatea i devin
aderente, inextensibile;
n bolile endocrine n care survin
deshidratri, pierderi de proteine i de
esut gras subcutanat boala Addison,
diabetul insipid, caexia hipofizar
tegumentele i pierd elasticitatea i,
43
Culoarea tegumentelor
Culoarea tegumentelor este condiionat
de mai muli factori: cantitatea i dispersia
pigmentului melanic n melanocite, cantitatea
i calitatea sngelui, circulaia periferic etc.
Bolile endocrine produc o gam larg de
modificri ale culorii tegumentelor: unele
specifice, altele nespecifice; unele generalizate, altele localizate; unele constante, altele
paroxistice.
Tegumentele melanice
mbogirea celulelor melanice din stratul
Malpighi cu pigment melanic i expansiunea
lui n celul nchide culoarea tegumentelor cu
nuane variate de: brun-nchis asemntor
cojii de pine neagr bine prjit; armiu-nchis
asemntor cojii de pine alb; cenuiu-nchis
asemntor ardeziei; cafeniu-nchis etc.
Nuanele depind de fondul pigmentar al
tegumentelor; tegumentele anterior nchise la
culoare tind spre nuane de brun-nchis sau
cenuiu-nchis; cele blonde spre nuana cenuie.
Pigmentaia melanocitar n forma ei cea
mai tipic se constat n faza constituit a bolii
Addison. Este o melanodermie caracteristic:
generalizat, intens, uniform, dei uneori,
rar, se poate prezenta sub form de pete mici
i dese care dau tegumentelor aspectul
pestri. Este nsoit constant i de pigmentarea mucoaselor. Intensificarea brusc a
pigmentaiei anun un deficit acut cortizolic.
La persoanele etnic pigmentate jocul inten44
Tegumentele eritematoase
Prezint variate nuane i sunt caracteristice bolilor endocrine n care survine
vasodilataia periferic i circulaia activ:
n hipertiroidie, tegumentele au culoare roz sau roz aprins, n special pe
gt pata roie pretiroidian (semnul
Maranon), regiunea superioar a toracelui i fa; culoarea se intensific sau
apare la emoii, realiznd un adevrat
eritem emotiv, eritemul decolteului;
eritemul emotiv este, de asemenea,
frecvent n hiperestrogenism i spasmofilie;
eritemul paroxistic al feei, gtului i
toracelui apare la climacteriu, fcnd
parte din sindromul mai complex al
valurilor de cldur i, de asemenea,
n faza de liz a crizei acute hipercatecolice;
nuana rou-intens a tegumentelor, mai
ales la fa (pomei, nas, brbie) i
extremiti apare n hipercorticismele
metabolice;
nuana rou-nchis, crmiziu este
caracteristic obezitilor cu policitemie;
nuana carotenic, rocat-glbuie,
este specific tegumentelor n cazul n
care tulburrile circulatorii se asociaz
cu depuneri de pigment carotenic din
cauza defectului de transformare a
carotenului n vitamina A. Apare n
hipotiroidie sau n bolile n care exist
i hipotiroidie (caexia hipofizar).
Este evident pe faa palmar a minilor i obraji, unde formeaz o cloasm
caracteristic. Poate fi constatat i n
diabetul zaharat.
Tegumentele cianotice
Se constat frecvent n bolile endocrine n
care tulburrile circulatorii bradicardia,
hipovolemia, viteza de circulaie mic, pareza
vascular periferic permit o pierdere mare
de oxigen hematic. Din aceast categorie fac
parte: hipotiroidia, caexia hipofizar, boala
Addison.
Cianoza tegumentelor, cu caracter paroxistic, impresionant, interesnd n special
extremitile i aprnd dup expunerea la
temperaturi joase, survine n tetanie i este
consecina spasmelor arteriolare favorizate de
hipocalcemie, uneori ajungnd pn la leziuni
trofice.
Tegumentele palide
Tegumentele palide, cu diferite nuane de
palid-glbui, palid-ceros etc. sunt comune
bolilor endocrine la care, n anumite perioade
ale evoluiei, predomin anemia asociat cu
spasmul vascular periferic: caexia hipofizar,
hipotiroidia, insuficienele gonadice.
Alternane de paloare cu eritem
Aceste fenomene au caracter paroxistic i
se regsesc n bolile endocrine cu mare
instabilitate vegetativ, exprimat prin
instabilitate vasomotorie: hipertiroidie, tetanie, descrcri catecolaminice, ca i n climacterium.
Paloarea i eritemul apar fie succesiv, fie
simultan, n care caz tegumentele iau un aspect
marmorat. Sunt interesate n special tegumentele extremitilor, gtului, feei.
O mrturie a instabilitii vasomotorii, n
aceste cazuri, o constituie dermografismul intens i persistent.
Tegumentele ptate
Rezult din coexistena zonelor de tegument
normal pigmentate cu zone hiperpigmentate
45
Leziuni dermatozice
sau dermatitice
Tulburrile trofice ale tegumentelor cauzate de endocrinopatii fac s se instaleze
deseori leziuni de tip dermatozic sau dermatitic.
n endocrinopatiile cu tegumente groase
acromegalie, dar mai ales hipotiroidie, la
care, n contextul tulburrilor metabolice,
apare i hipovitaminoza A sunt frecvente
leziunile de tipul: foliculozei (piele de gin),
47
Dat fiind determinismul diferit al dezvoltrii pilozitii corpului i al pilozitii sexuale, unele boli endocrine pot afecta ntreaga
pilozitate (n special bolile cu puternice
implicaii metabolice); altele, de exemplu cele
ale glandelor productoare de sexoizi, pot
s-i limiteze efectul ndeosebi asupra sistemului de pilozitate pe care l controleaz, n
spe asupra pilozitii sexuale.
Deficitele de dezvoltare
a pilozitii
Pilozitatea general a capului, corpului
i sexual este deficitar sau alterat n bolile
endocrine ce induc puternice tulburri
metabolice.
Intensificarea metabolismelor (creterea
turnover-ului hormonal) n hipertiroidism
scurteaz viaa firului de pr. Prul cade,
fenomenul fiind mai evident la pilozitatea
scalpului, unde prul se rrete difuz (alopecia
difuz). Uneori cderea prului este rapid i
masiv (n 5-6 sptmni), iar refacerea lent.
Pilozitatea corporal este diminuat i uneori
chiar lipsete.
Scderea metabolismelor n hipotiroidism i caexia hipofizar ncetinete pn la
abolire creterea prului i l submineaz
trofic; prul devine casant, se rupe i se smulge
uor, ceea ce determin rrirea pilozitii
generale, n special a prului capului, sau
dispariia ei, n special pubian i axilar. Cderea
jumtii externe a pilozitii sprncenei este
caracteristic (semnul Hertoghe).
Tulburrile troficitii generale din tetania
cronic au efect asemntor.
Pilozitatea capului n exclusivitate i n
ciuda unei intensificri a pilozitii n rest
cade n hiperandrogenizrile corticosuprarenale
50
53
UNGHIILE N ENDOCRINOPATII
Mrimea unghiilor
Mrimea unghiilor este n armonie cu
dezvoltarea somatic.
Unghiile mari, onicomegalia, rezultatul
macrosomiei, sunt caracteristice gigantismului i acromegaliei.
n gigantism, unghiile sunt mari n comparaie cu ale subiecilor normali: dar n comparaie cu dezvoltarea somatic a gigantului,
ele sunt proporionale cu restul structurilor.
n acromegalie, onicomegalia este ns
absolut, consecina dezvoltrii puternice a
54
Forma unghiilor
n mod normal, forma unghiilor este convex att antero-posterior ct i lateral, cu marginea liber a limbului n arc de cerc.
Dezvoltarea vicioas a patului unghial
n acromegalie sau hipotiroidie poate produce
aplatizarea unghiilor, cu margini laterale
groase i ridicate, dar cu partea median
adncit, concav (coilonichie); marginea
liber a limbului devine dreapt prin creterea
disproporionat a extremitilor laterale.
Uneori coilonichia poate fi observat i n
hipertiroidism, hiperestrogenism, hipogonadism, boala Addison.
Grosimea unghiilor
Grosimea unghiilor rezult din abundena
celulelor keratinizate care alctuiesc cele trei
straturi ale limbului.
Suprafaa unghiilor
Suprafaa unghiilor este n mod normal
neted i lucioas.
Unghii foarte netede i foarte lucioase
pot avea cei cu hipertiroidism i hiperestrogenism.
Depresiunile punctiforme, crestele
transversale, fisurile longitudinale ale unghiilor sunt frecvente n bolile endocrine cu
tulburri trofice importante: hipotiroidism,
tetanie, insuficien hipofizar, anorexie
nervoas, boala Addison, diabet.
Duritatea unghiilor
Transparena unghiilor
Unghiile normale sunt translucide, prin
transparena lor aprnd striuri longitudinale
fine i bulele de aer din grosimea limbului
(albugo).
Transparena unghiilor este mai mare n
cazul unghiilor subiri din hipertiroidisme,
caexie hipofizar, nanisme hipofizare, hipogonadism.
Unghiile sunt mate atunci cnd sunt groase,
ca n acromegalie sau hipotiroidism.
Culoarea unghiilor
Culoarea normal a unghiilor este rozsidefie datorit structurii keratinei din limb i
56
n cazul excitaiilor mecanice prin percuie, acesta se poate excita digital sau cu ciocanul
de reflexe; se vor aplica lovituri rapide i
blnde. Se iau n consideraie numai contraciile rapide, n fulger, cele lente i ondulante
fiind socotite contracii mioclonice fr
semnificaie clinic.
Excitaia electric denot hiperexcitabilitate neuromuscular:
att n excitaia faradic ct i la cea
galvanic, pragul de contractur este
mai mic dect cel al nervului normal
(semnul Erb);
cronaxia crete, reobaza scade;
electromiograma nregistreaz trenuri de contractur declanat de o
singur excitaie, dublete, triplete,
multiplete.
b) Pentru musculatura neted, semnele
hiperexcitabilitii neuromusculare sunt:
spasme ale musculaturii tractului digestiv, cu manifestri variate, n raport
cu segmentul afectat: de la senzaia de
nod n gt pn la blocaj esofagian n
cazul spasmelor esofagiene: spasme
gastrice cu dureri violente, nsoite
uneori de expulzia exploziv a coninutului gastric; spasme intestinale, de
la colon iritabil la colici lancinante, cu
expulzia exploziv a coninutului
intestinal;
spasme ale musculaturii laringiene, n
special la copii, cu caracter dramatic:
dispnee intens inspiratorie, tiraj,
cornaj, tergerea gropilor supra- i
infraclaviculare, cianoza feei, exoftalmie, lcrimare, sudoraie abundent fenomene de sufocare acut,
adevrate urgene medicale;
62
sau
sau
64
n caexia hipofizar se combin tulburrile induse de hipotiroidie (ncetinirea arderilor) cu cele induse de hiposuprarenalim
(epuizarea rezervelor energetice), rezultatul
fiind scderea forei musculare i oboseala la
efort.
n obezitate, hiperinsulinismul determin
deplasarea glucozei i a fosfailor din snge n
adipocit. n plus, arderea glucozei este ncetinit. Coninutul muchiului n glucoz este
srac i din arderea ei rezult cantiti mici de
ATP. n consecin, i fora muscular i rezistena la efort sunt diminuate.
Creterea forei musculare
Consecin a modificrilor metabolice,
survine n: fazele iniiale ale hipertiroidiei,
cnd este favorizat fosforilarea oxidativ, iar
neoglicogeneza activat de cortizol reuete
s nlocuiasc glicogenul consumat.
Un element de menionat este cel al administrrii hormonilor anabolizani proteici, n
scop terapeutic sau de dopaj, cu efect al creterii masei musculare, dar i al amplificrii
forei musculare.
Afectarea aparatului contractil muscular
Aparatul muscular este format din proteine
specifice: miozin i actin, ca i actomiozin
i tropomiozin. Ele sunt afectate n toate bolile
endocrine n csare exist tulburri profunde ale
metabolismului proteic: acromegalia, hipertiroidia, boala Addison, caexia hipofizar, dar
n mod special n hipercortizolism (indiferent
de form endogen sau exogen).
Os. Cl
PTH
Ca
Os
+
Ca
snge
+
Os. Bl
TC
Os.Bl. osteoblaste
glucocorticoizi este inhibat formarea colagenului. Se produce o depleie sever de osteoblaste disponibile pentru sinteza matricei.
Insulina stimuleaz sinteza matricei
osoase i formarea cartilajului, fiind unul
dintre cei mai importani hormoni care moduleaz creterea scheletic normal. Asigur,
de asemenea, mineralizarea osoas normal.
n dinamica dezvoltrii organismului,
glandele endocrine intervin permanent asupra
osului, dar unele dintre ele au prioriti de
aciune, n raport cu perioada de dezvoltare
ontogenetic:
pn la pubertate, sistemul osos parcurge o perioad de cretere i difereniere:
apar nucleii de osificare, iar cartilajele
de cretere sunt n plin activitate;
perioada este patronat n special de
somatotrop i hormonii tiroidieni;
n timpul pubertii ncepe i se perfecteaz maturizarea osului; cartilajele
de cretere se nchid; osul atinge norma
caracteristic dezvoltrii sale; procesul
este patronat n principal de hormonii
gonadici, care n timpul pubertii cresc
i ating norma corespunztoare adultului; valorile lor crescute devin factori
de inhibiie a efectului acumulator
exercitat de somatotrop asupra osului;
n perioada postpubertar, factorii endocrini nu fac dect s menin structura i troficitatea osului, n ciuda unei
permanente remanieri a materialului
osos; masa osoas maxim este realizat
n a treia decad de vrst, apoi n mod
normal apare o reducere a sa, lent dar
continu, direct proporional cu aportul sexoid al organismului; reducerea
are un caracter lin, proporional cu
hipogonadismul de vrst;
o uoar alungire a taliei; oasele sunt ns gracile din cauza defectului de osificare periostal.
b. Cretere accelerat, dar maturizare
lent: creterea este accelerat i copiii afectai
i depesc ca talie pe cei normali, de aceeai
vrst; creterea lor continu ns n ritm
relativ alert i dincolo de vrsta cronologic,
cartilajele de cretere ntrziind s se nchid.
Aceast cretere accentuat i ndelungat
realizeaz n cele din urm hipertrofie
statural marcat, un adevrat gigantism.
Creterea intereseaz aproximativ egal toate
segmentele scheletului, impresia de ansamblu
fiind de gigantism armonic. La o privire mai
atent se remarc ns uoare disproporii ntre
cap i trunchi capul fiind ceva mai mic i
ntre trunchi i membrele inferioare, care sunt
ceva mai lungi distana pube-sol crescut.
Creterea intesificat i maturizarea lent
a oaselor se datoreaz secreiei excesive de
hormon somatotrop hipofizar, combinat cu
insuficiena gonadal: excesul de hormon
somatotrop activeaz creterea oaselor, iar
insuficiena hormonilor gonadici le ntrzie
maturizarea; cartilajele epifizare rmn
deschise i hormonul somatotrop poate s-i
exercite n continuare efectul de activare a
creterii oaselor. Fenomenele sunt caracteristice adenoamelor acidofile hipofizare
survenite prepubertar i care, clinic, determin
gigantismul cu infantilism genital.
c. Creterea prelungit prin maturizare
lent: creterea se desfoar n ritm normal,
dar cartilajele de cretere ntrzie s se osifice;
n consecin, procesul de cretere a oaselor
continu dincolo de vrsta cronologic normal a opririi sale. Rata de cretere a subiecilor
afectai este normal pn la pubertate, dar n
loc ca la pubertate creterea lor s se ncetineasc, ea continu i se oprete mai trziu.
69
oaselor cartilaginoase (oasele minii i piciorului, oasele lungi ale membrelor, vertebrele,
coastele).
Fenomenul de cretere reactiv dup maturizarea osului este caracteristic acromegaliei,
boal datorat excesului de hormon somatotrop, produs n special de adenomul adenohipofizar eozinofil, survenit la adult.
Hipersomatotropismul cu debut prepubertar, cu atingerea ns a normei sexualizante
i continuat postpubertar, mbin modificri
ce sugereaz combinaia celor dou mecanisme creterea n lungime i ngroarea
subperiostal elemente ce definesc gigantoacromegalia.
72
SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR
N ENDOCRINOPATII
Tulburrile trofice, metabolice, electrolitice, hidrice, vegetative sunt principalele manifestri prin care bolile endocrine asociaz la
patologia lor i aparatul cardiovascular.
Exist boli endocrine n care tulburrile
cardiovasculare sunt consecina unui singur
factor declanator, de exemplu bolile paratiroidei; n majoritatea bolilor endocrine ns,
afectarea cardiovascular este plurifactorial
de exemplu, n hipertiroidie se sumeaz:
hipersimpatotonia, tulburrile energodinamice ale fibrei cardiace, tulburrile circulatorii
periferice etc.
Intensitatea afectrii cardiovasculare n
endocrinopatii poate fi diferit: de la simpla
solicitare funcional, la dereglarea funcional i chiar la lezarea structural, deci de la
simpla participare adaptativ la mbolnvirea
organic. De exemplu, n hipertiroidism, la
nceputul bolii, intensificarea arderilor solicit creterea adaptativ a travaliului cardiac,
travaliu care ns nu depete parametrii
solicitrilor cardiace de efort; n etapa urmtoare apar tulburri de ritm, expresie a dereglrilor metabolice ale miocardului; acestea
sunt urmate de suferina organic a miocardului hipertrofie, dilataie, decompensare
rezultatul firesc al unor solicitri care nu mai
au acoperire metabolic, datorit epuizrii
rezervelor energodinamice produse ntre timp.
Hipertonia cardiac
n endocrinopatii, hipertonia cardiac
poate fi permanent ca n hipertiroidism
sau poate aprea episodic, cu ocazia unei
descrcri paroxistice catecolaminice, a unei
crize de hipoglicemie sau de tetanie etc.
Hipertonia cardiac presupune: intensificarea arderilor n fibra cardiac, existena
unor rezerve energodinamice capabile s
acopere arderile mai vii, prezena unor factori
care s activeze stimularea cordului. Rezult
intensificarea travaliului cardiac, care are
drept consecine: creterea debitului-btaie
(efect al mririi forei de contracie miocardic
la un volum sanguin corespunztor), creterea
debitului circulator (efect al expulziei sistolice
i al tahicardiei), scderea vitezei liniare medii
cu scurtarea timpului de circulaie.
Zgomotele cardiace sunt puternice, sonore,
uneori clacate; ocul apexian violent i etalat;
pulsul tahicardic sltre, amplu; arterele
carotide i aorta abdominal vizibil pulsatile.
Cea mai caracteristic form de cardiopatie hipertonic de origine endocrin este cea
din hipertiroidism. La apariia ei concur mai
muli factori: hipertonia simpatic prin efectul
permisiv al catecolaminelor (creterea
densitii receptorilor adrenergici) i
aciunea direct a hormonilor tiroidieni
asupra excitabilitii cordului , ntoarcerea
venoas crescut, hipervolemia, creterea
forei de contracie a miocardului prin
hipertonie metabolic.
Dei arderile sunt mai intense, refacerea
substratului energetic (glicogen, compui fosforilai ATP) este activat (efectul cuplrii
proceselor oxidative cu cele de fosforilare),
iar cordul face fa n bune condiii suprasolicitrii induse de accelerarea proceselor oxidative i a hipersimpaticotoniei; aceasta ns
75
Modificri auscultatorii
Asurzirea zgomotelor cardiace
Asurzirea zgomotelor cardiace este
caracteristic tuturor bolilor endocrine n care
se produce hipotonie cardiac sau revrsat
pericardic: acromegalia, gigantismul, insuficien tiroidian primar, caexia hipofizar,
boala Addison, insuficien tiroidian primar
(mixedem).
Intensificarea zgomotelor cardiace
Intensificarea zgomotelor cardiace se
percepe n bolile endocrine n care cordul este
hiperton: hipertiroidia, feocromocitomul,
catecolaminemiile funcionale, hipoglicemiile, tetania acut, hipercorticismul, obezitatea.
Accentuarea zgomotului I la vrf este frecvent n bolile endocrine care evolueaz cu
tahicardie: hipertiroidia, feocromocitomul,
tetania.
77
n feocromocitom, hipertensiunea
arterial are caracter paroxistic, prin salturi
tensionale care survin fie pe un fond de
tensiune normal (n 15% dintre cazuri), fie
pe un fond de hipertensiune moderat (n
50% din cazuri). Paroxismele de tensiune
sunt brutale i masive, n cteva minute
valorile tensiunii sistolice putnd s se ridice
pn la 350 mmHg, iar ale celei diastolice,
la 200 mmHg.
Cauza acestor paroxisme o constituie
descrcrile brute i masive de catecolamine
care provoac: la nivelul cordului sindrom
hiperkinetic, la nivelul vaselor puternic
vasoconstricie, iar la nivelul sngelui circulant creterea vscozitii prin hemoconcentraie.
n sindromul hipoglicemic (insulinom,
hiperinsulinism funcional) tensiunea arterial
are caracter instabil, puseurile de hipertensiune fiind determinate de descrcrile catecolaminice prilejuite de cderile glicemiei (vezi
sindromul glicocatecolic).
n obezitate, la nceput, tensiunea arterial are caracter instabil datorit sindromului hipoglicemic; cu timpul, hipertensiunea
arterial devine permanent i crete progresiv datorit hipercortizolismului asociat
obezitii i tulburrilor metabolismului
lipidic care modific rezistena vascular
(ateroscleroza).
n hiperestrogenism i n climacteriu
tensiunea arterial este labil; puseurile
tensionale, n general cu valori mici, sunt
determinate de distonia vegetativ care
caracterizeaz att hiperestrogenismul ct i
climacteriul. Percepia acestor jocuri tensionale este suprtoare i antreneaz tulburri
psihice de tip anxios.
80
Tulburri vasculare
Patologia endocrin implic cu regularitate tulburri vasculare; unele sunt predominant funcionale, altele lezionale.
Tulburri vasculare funcionale
Toate bolile endocrine care pot determina
dezechilibru vegetativ asociaz la simptomatologia lor clinic tulburri vasomotorii.
n descrcrile catecolaminice (feocromocitom, descrcri catecolaminice funcionale), succesiunea tulburrilor vasomotorii
este caracteristic: n timpul accesului se
produce o puternic vasoconstricie, care
determin paloarea tegumentelor feei i
extremitilor i suspend filtratul glomerular,
urmat n faza de rezoluie de vasodilataie, transpiraii, nroirea tegumentelor
i miciuni frecvente i imperioase.
n tetania acut, vasoconstricia periferic
nsoete cu regularitate accesul tetanic. Extremitile sunt palide i reci.
n tetania latent i cronic, motilitatea
vascular periferic este extrem de labil.
Vasoconstriciile apar cu uurin, de exemplu
la cele mai mici variaii de temperatur i
intereseaz n special extremitile. Extinderea
i intensificarea tulburrilor vasomotorii sunt
foarte variate i instabile; poate fi interesat o
poriune dintr-un segment, de exemplu un
deget, sau un segment ntreg sau mai multe
segmente; tegumentele sunt uniform palide
sau marmorate, zonele palide alternnd cu
zone cu coloraie normal; alteori extremitile sunt cianotice. Tulburrile circulatorii, n toate formele de tetanie, sunt nsoite
de diverse manifestri parestezice: furnicturi,
nepturi, amoreli, dureri, senzaia de deget
mort etc.
82
Afectarea pericardului
n hipotiroidie i mai ales n mixedem, edemul mucos invadeaz tegumentele, mucoasele
i seroasele. Infiltratul pericardic vscos,
glbui i bogat n albumin poate fi uneori
masiv, atingnd 300-400 ml i dnd cordului
aspectul radiografic caracteristic, n caraf.
n caexia hipofizar s-a semnalat uneori
existena unui revrsat pericardic mic cantitativ, dar bogat n proteine i cristale de
colesterol.
n acromegalie a fost consemnat ngroarea pericardului i calcifierea sa.
TULBURRILE GASTROINTESTINALE
N PATOLOGIA ENDOCRIN
Tulburrile de deglutiie
Tulburrile de deglutiie care apar n unele
endocrinopatii au diferite cauze: defect de
deglutiie, obstacol mecanic esofagian extrinsec, spasm esofagian.
Macroglosia caracteristic acromegaliei i
mixedemului, asociat n cazul acestuia din
urm cu hiposalivaia, mpiedic formarea i
mpingerea corect a bolului alimentar; deglutiia este defectuoas, bolnavul se neac i
adesea alimentele reflueaz pe nas sau sunt
expulzate printr-un reflex de tuse incontrolabil.
Guile cervicale mari, parial retrosternale
sau guile plonjante (dezvoltate intratoracic)
Tulburri secretorii
Secreia salivar
n acromegalie, secreia salivar este crescut, consecin a hiperplaziei i hipertrofiei
glandelor salivare; hipersecreia salivar
asociat modificrilor mandibulare i dentiiei
treme, diasteme, edentaie face ca discuia
cu un asemenea bolnav s se fac pstrnd o
distan convenabil, care s evite ploaia
salivar ce nsoete conversaia; ea este
sczut n hipotiroidie i mai ales n mixedem,
datorit hipotoniei vegetative, asociind uscciunea mucoaselor i deficiene n formarea
bolului alimentar.
Diminuarea cantitii secreiei salivare
duce la hiperconcentraie mineral cu evacuare
deficitar, ce poate avea drept consecin
litiaza salivar.
Secreia gastric
Este frecvent modificat n endocrinopatii.
Mecanismele sunt puin cunoscute i aceasta
cu att mai mult cu ct uneori modificrile
par paradoxale; n aceeai boal, se nregistreaz att cazuri cu hiposecreie, ct i cazuri
cu hipersecreie gastric.
Secreia gastric este sczut n: hipotiroidie, caexie hipofizar, diabet insipid,
hipertiroidie, boala Addison.
n hipotiroidie, hipoclorhidria apare ca
o consecin a hipotoniei vagale, hipotrofiei
i edemului mucoasei gastrice.
n insuficiena hipofizar, hipoaciditatea
are mai multe cauze: hipotonia vegetativ,
hipocortizolismul, insuficiena de ACTH ca
factori care activeaz secreia i atrofia
mucoasei.
n diabetul insipid, dei nu exist o tulburare secretorie, scderea concentraiei de
Tulburri de kinetic
n raport cu endocrinopatia determinant,
tulburrile de motilitate gastrointestinal se
pot manifesta ca hiperkinezii sau diskinezii
gastrice, intestinale i colecistice.
Hiperkineziile
Hiperkineziile gastrointestinale sunt frecvente n hipertiroidii i n tetania acut.
n hipertiroidii, hiperkinezia gastrointestinal constituie una dintre principalele
manifestri ale bolii.
Radiologic, stomacul apare hiperton, cu
unde adnci de constricie, uneori n clepsidr,
cu evacuare rapid; intestinul este, de asemenea, hiperkinetic, cu pasajul baritat rapid.
Clinic, hiperkinezia digestiv din hipertiroidism se manifest prin scaune frecvente,
3-4 pe zi, numrul lor crescnd progresiv cu
intensitatea bolii, pn la 10-12. Nu este vorba
despre o diaree propriu-zis, ci despre o hiper-
Hipokineziile
Hipokineziile gastrointestinale sunt constante n hipotiroidie, n bolile endocrine care
asociaz hipotiroidia (caexia hipofizar), n
hiperparatiroidism, n acromegalie.
n hipotiroidism, stomacul i intestinul
sunt atone, lenee, cu evacuare lent. Tranzitul
intestinal ncetinit instaleaz o constipaie prelungit scaun la cteva zile sau sptmni
rebel la laxative. Meteorismul intestinal
destinde abdomenul care apare balonizat, cu
timpanism uniform i sensibil la presiune, fapt
ce genereaz o stare marcat de disconfort.
Hipokinezia hipotiroidian este consecina
hipotoniei vagale; tratamentul cu hormoni
tiroidieni restabilete tranzitul.
n insuficiena hipofizar, un complex
de factori hipocorticismul, hipotiroidismul,
hipoaciditatea gastric etc. explic hipokinezia gastrointestinal.
n hiperparatiroidism, tranzitul intestinal
ncetinit este o consecin a efectului excitomoderator exercitat de calciul ionic n exces.
n acromegalie, modificrile de excitabilitate ale fibrei musculare hipertrofiate de
volum, ca i mega- i dolicocolonul, sunt
cauzele hipokineziei gastrointestinale i ale
constipaiei uneori rebele.
Diskineziile
Diskineziile gastrointestinale se caracterizeaz prin fenomene de hiper- i hipokinezie a tranzitului, coexistnd sau alternnd
n timp.
Fenomenele diskinetice intestinale sunt
foarte variate: tulburare a tranzitului situat
deasupra zonei rectosigmoidiene, mpiedicnd
circulaia fecalelor n sigmoid i anulnd
efectul stimulator necesar defecaiei; spasm
al sfincterului anorectal; atonie a colonului
ascendent cu spasm pe colonul descendent sau
sigmoid etc.
86
Tulburri dispeptice
ntreaga gam de tulburri digestive tulburri de secreie, modificri de volum,
tulburri de kinetic determinate de bolile
endocrine amintite au ca manifestare subiectiv complexul fenomenelor dispeptice, variat
Colecistopatiile endocrine
n endocrinopatii, colecistul este afectat
mai ales prin componenta sa vegetativ.
Hipertonia vagal din hipertiroidie determin hiperkinezie colecistic, fenomen n
general fr expresie clinic, dar prezent
radiologic.
n hipotiroidie, hipotonia vagal i muscular relaxeaz colecistul, care, radiologic,
apare mrit ca volum, hipokinetic sau aton.
Litiaza biliar este frecvent, formarea
concreiunilor fiind facilitat de faptul c
fenomenului de staz i edemului mucos li se
asociaz secreia biliar bogat n colesterol,
87
Fig. 36. Mecanismul de reglare a glicemiei; V.M. centrul ventro-medial; D.L. centrul dorso-lateral; Glic.
glicemia; (+) crete; (-) scade.
88
dorinei satisfcute. Aadar, cele dou fenomene, foamea i apetitul, nu sunt identice. n
mod normal ele se nsoesc i se determin
reciproc: foamea, ca necesitate, nate dorina
de a mnca apetitul, iar apetitul, ca dorin,
nate necesitatea de a-l satisface foamea.
nsuirile organoleptice ale alimentelor
constituie excitanii specifici ai apetitului. Ei
acioneaz direct, pe calea simurilor, prin
simpl evocare sau condiionare, declannd
sau accentund foamea. Dar, n timpul ingestiei, alimentele i pierd progresiv valoarea
de excitani pozitivi. n consecin, pofta de
mncare scade treptat, pn la anulare. Apetitul i foamea, odat rezolvate, sunt urmate
de senzaia de saietate. Saietatea este actul
final, normal, al ecuaiei apetit-foame. Dac,
prin abuz, se continu ingestia de alimente
dup apariia saietii, se produce distensia
stomacului i, consecutiv ei, senzaia de plenitudine; totodat, excitanii pozitivi ai apetitului i schimb sensul, devin negativi i apare
senzaia de grea care poate fi urmat de
vrsturi.
n anumite condiii patologice, fenomenele
legate de alimentaie se disociaz sau se
viciaz:
foamea i apetitul dispar; bolnavul
acuz lipsa poftei de mncare inapeten i uneori chiar repulsie fa de
alimente anorexie; aceste fenomene
se nsoesc sau nu de saietate, plenitudine, greuri, vrsturi;
foamea poate exista, dar nu i apetitul,
inapetena fiind total sau numai pentru anumite alimente (inapeten sau
anorexie selectiv);
apetitul poate persista, dar dispare
foamea afamie;
Apetitul capricios
Are ca simptome particulare alternane de
inapeten sau anorexie cu senzaie de plenitudine, grea i chiar vrsturile cu hiperorexie
i hiperfagie, uneori cu preferine i bizarerii
alimentare. Este caracteristic hiperestrogeniei
i tulburrilor de climacteriu (faza hiperestrogenic).
91
93
Tabelul I
94
Tabelul II
Fig. 37. Grosimea pliului tricipital n funcie de vrst (dup Pett i Ogilvie). () la brbai; (o) la femei.
Risc crescut
Peste 94 cm
Peste 80 cm
Risc extrem
Peste 102 cm
Peste 88 cm
96
Fig. 38. Teoria glicostatului. Apariia foamei depinde de ptrunderea glucozei n C.V.M. Acesta are o mare
aviditate pentru glucoz (de 20 de ori mai mare dect a celulei hepatice) i, de asemenea, o mare
susceptibilitate la variaiile glicemiei: cnd cantitatea de glucoz din C.V.M. scade, scad i cantitile de energie
rezultat i C.D.L. devine avid de glucoz, fapt care determin apariia senzaiei de foame.
C.V.M. centrul ventro-medial; C.D.L. centrul dorso-lateral; C.P.H. centrul
postero-hipotalamic: C.A.M. centrul antero-medial; Glic. glicemia.
Nu n ultimul rnd, trebuie s inem seama de personalitatea individului, traumatismele psihice, tradiiile alimentare, familiale
i culturale.
Aspecte semiologice ale obezitii
n obezitate, depunerea de esut gras este
generalizat: subtegumentar, n interstiiile
dintre organe, n seroase etc.
Depozitarea grsimii nu este ns uniform, anumite teritorii fiind interesate cu
precdere (fig. 39, 40):
la cap i gt: obrajii, regiunea submentonier, regiunea subhioidian, ceafa;
la torace: regiunea mamar, deltoidian, preaxilar, suprascapular i
supraclavicular;
102
MASCULIN
Gonozomi XY
Testicul
Derivate wolffiene (epididim,
canal deferent, vezicule
seminale)
Penis, scrot
Comportamental
Masculin
FEMININ
Gonozomi XX
Ovar
Derivate mlleriene (pavilion,
tromp, uter, regiunea
superioar a vaginului)
Clitoris, labii mari, labii mici,
vagin
Feminin
103
Tabelul IV
Elementele dimorfismului sexual la adult
SEXUL
Expresii funcionale
MASCULIN
Emisie spermatic
FEMININ
Menstr
Glande mamare
mamelon
areol
Nedezvoltate
Slab relief-slab dezvoltat
Slab dezvoltat, dar pigmentat
Dezvoltate
Dezvoltate
Bine dezvoltat, pigmentat
axilar
presternal
periareolar
inseria frontal
inseria nucal
n restul corpului
firul de pr
Prezent
Prezent
Inserie romboidal prin prelungire pe linia
alb, ondulat, fir gros, nchis la culoare
Asemntoare
Adesea prezent
Facultativ
Dup o linie curb cu concavitatea n sus
Dup o linie curb cu concavitatea n sus
Deas i viguroas
Gros i mai rigid
Absent
Absent
Inserie triunghiular cu baza pe pube, ondulat,
fir gros, nchis la culoare
Asemntoare
Absent
Absent
Dup o linie curb cu concavitatea n jos
Dup un desen asemntor literei M
Rar i debil
Subire i elastic
Vocea
tonalitate
timbru
Joas
Grav
nalt
Ridicat
Panicul adipos
distribuire
Slab reprezentat
Predominant n jumtatea superioar a
corpului: trunchi, etaj abdominal superior
Musculatura
Bine dezvoltat
Reliefuri musculare pronunate
Drepii abdominali bine conturai (lira lui
Apollo)
Musculatura pectoral puternic i reliefat
Bine reprezentat
Predominant n jumtatea inferioar a corpului:
pube (muntele lui Venus), etajul abdominal
inferior, olduri, coapse, fese (formnd relieful
sau calotele fesiere)
Slab dezvoltat
Absena reliefurilor musculare
Drepii abdominali teri
Musculatura pectoral tears
Groase
Rugos
Accentuate
Subiri
Neted, catifelat
terse
Schelet
reliefuri osoase
torace
bazin
lordoz
arcul membrelor
inferioare
Pronunate
Bine dezvoltat
Slab dezvoltat, ngust
Atenuat
Concavitate nuntru
Atenuate
Slab dezvoltat
Bine dezvoltat, lat
Pronunat
Concavitate n afar
Mers
Pilozitate
facial
linia alb
pube
Tegumente
groase
relief
pliuri
105
Sexul cromozomial
Sexul cromozomial sau sexul genetic se
apreciaz orientativ prin determinarea
cromatinei sexuale (testul Barr) i precis, prin
stabilirea cariotipului: la femeie testul Barr
este pozitiv (numrul de corpusculi cromatinici depind 6%), iar cariotipul 46, XX; la
brbat testul Barr este negativ, iar cariotipul
46, XY.
Testul Barr pozitiv nu exclude prezena
gonozomului Y (de exemplu, XXY ca n
sindromul Klinefelter), iar testul Barr negativ
semnific fie complement gonozomial XY (ca
la brbat), fie absena unui gonozom din
cuplul XX (ca n sindromul Turner).
107
Sexul gonadal
Alturi de cromozomii de sex, gonada este
factorul direcional i de perfectare a sexualizrii normale: orice modificare patologic
a gonadei deregleaz procesul de sexualizare,
proces care, dei poate fi tulburat i de ali
factori, implic de asemenea gonada (de
exemplu, prin sexoizi corticosuprarenali sau
exogeni).
Investigarea semiologic a gonadei este
deci obligatorie ori de cte ori se depisteaz o
tulburare a sexualizrii.
Abordarea semiologic a gonadei este
laborioas i trebuie s furnizeze date ct mai
complete att asupra morfologiei, ct i a
funciei sale.
Gonada masculin
Dac este situat n scrot, poate fi uor abordat palpatoriu, cu care ocazie se stabilesc:
108
117
DISFUNCIA ERECTIL
MOTIVAIA DEPRIMRII VIEII SEXUALE
Erecia
Fiziologia ereciei
Erecia este un proces fiziologic modulat
de factori multipli, hormonali, senzoriali,
motori etc.
119
Fig. 45. Mecanismul ereciei comprimarea plexului venos subtunical cu claustrarea sngelui n
interiorul corpilor cavernoi.
Terminaie colinergic
Proteina G
Papaverin
Adenilatciclaza
Proteinkinaza
Relaxare
Proteinkinaza
Celula endotelial
Guanilatciclaza
N cavernos
Papaverin
Mecanismele i specificitatea
rspunsului sexual feminin
Fazele rspunsului sexual feminin sunt:
dorina, proceptivitatea (arousal), platoul,
orgasmul i rezoluia.
124
Astfel, se descriu:
a) Tulburri de libido ale motivaiei
sexuale ale apetitului:
scderea libidoului inapetena sexual;
absena libidoului anorexie sexual;
pervertirea libidoului parorexie
sexual;
exacerbarea libidoului hiperorexie
sexual.
Grania ntre normalitate i patologic este
foarte larg, fiecare dintre aceste tulburri
putnd fi motivat i ntlnit n istoricul
natural al individului normal, n conjuncturi
fizice sau psihice neprielnice, dar totdeauna
cu revenire spontan.
b) Tulburri de erecie:
erecii incomplete semierecie;
erecii abandonatoare erecii care
nceteaz n timpul coitului, frecvente
la tineri, motivate mai ales prin factori
stresani exogeni, sau la vrstnici prin
procesul general al degradrii erectile
motivate organic;
erecii inoportune: erecii care se produc, n majoritatea cazurilor, n afara
posibilitii actului sexual, statistic cu
valori ridicate la tineri, rezultant a
unor vectori multipli: dorina psihic
perpetu, disponibilitatea organic
eficient, factori exogeni de cretere a
vascularizaiei locale (mbrcminte,
trepidaii, cldur) etc.;
erecii fugace de scurt durat, adesea
incomplete, care nceteaz nainte de a
deveni eficiente;
anerecie lipsa total a ereciei.
Toate aceste tulburri sunt patologice, prin
persisten i prin momentul apariiei lor, n
cadrul ontogeniei individului.
c) Tulburri ale orgasmului:
orgasmul ntrziat greu de obinut;
orgasm absent (anorgasmia).
126
Cele dou noiuni pot fi expresia normalului sau a patologicului, n funcie de conjunctura n care se produc.
Tulburrile n dinamica actului sexual
pot surveni izolat, afectnd un element din
componena acestuia, sau grupat, afectnd
127
Fiziopatologie
Disfuncia erectil este definit ca incapacitatea de a iniia, realiza i menine o erecie
suficient pentru a permite penetrarea i
realizarea unui act sexual ct de ct satisfctor.
Avnd drept reper fiziologia ereciei, se
poate aprecia c disfuncia erectil recunoate
o serie de mecanisme fiziopatologice organice, precum cele: vasculare, neurogene,
endocrine, factori locali (cavernoi), iatrogene
(medicamentoase) i funcionale (psihogene)
sau, n cele mai frecvente cazuri, mixte (psihoorganice).
Aceste mecanisme incriminate n disfuncia erectil sunt arareori independente i
singulare, frecvent acionnd conjugat, fie ca
sum a unor factori organici multipli, fie ca
factori psihoorganici cu predominana unuia
sau altuia.
Disfuncia erectil psihogen constituie
rspunsul sexual al individului la agresiunile
factorilor extrinseci sau intrinseci, precum
starea de anxietate, interpretri aberante
psihosexuale, insatisfacii de cuplu i/sau
maritale, relaii conflictuale, nerecunoaterea
normalitii relaionale sexuale organice i
funcionale, puritanismul excesiv, influene
religioso-culturale inadecvate, vulnerabiliti
prin incompeten, precum sindromul Koro
teama c organele genitale externe se retract
128
131
Tabel nr. V
132
133
3. Ultrasonografia Doppler
Distinge leziunile arteriale de cele venoase, dar nu deosebete cauzele organice de
cele psihogene.
O serie de teste este rezervat centrelor
specializate n chirurgie penian sau
situaiilor speciale (brbai tineri sau dup
traumatisme): arteriografia, cavernosografia,
electromiografia. Cavernosografia este
indicat la brbaii tineri cu insuficien
venoas congenital sau posttraumatic, iar
arteriografia pelvin la brbaii cu insuficien arterial posttraumatic (fig. 48).
Tratamentul
Tratamentul disfunciei erectile trebuie s
urmeze unei discuii amnunite despre
beneficii i riscuri ntre medic i pacient sau
cuplu i este rezultanta unui bilan al tulburrilor organice, funcionale, conjuncturale etc., alegerea terapiei avnd drept
suport cauza insuficienei erectile i sintagma
nu orice noapte vindec disfuncia erectil,
ci numai noaptea polar timp, ambian,
disponibilitate partenerial, eficientizare medicamentoas etc.
A. Terapia oral
Tratamentul medicamentos i are preponderena sa prin tradiie, acceptare mental,
uurina de administrare i, psihologic, prin
senzaia lipsei de gravitate i speran de
vindecare rapid.
1. Tratamentul cu Sildenafil
Sildenafilul este un inhibitor puternic i
selectiv al fosfodiesterazei de tip 5 (PDE 5),
enzima care inactiveaz GMPc la nivelul
corpilor cavernoi; n consecin, inhibiia
PDE 5 determin o cretere marcat a GPMc
la nivelul corpilor cavernoi, rezultnd o
cretere a relaxrii musculaturii netede a
134
Anamneza
Examen clinic
Teste de laborator
Androgeni
Hipogonadism
Diagnostic i
decizii terapeutice
probleme
complexe
Modificarea stilului
de via n vederea
nlturrii factorilor
de risc: alcool, fumat,
droguri
Renunarea la medicamentele ce pot
induce disfuncia erectil
ineficient
consult specialist +
tratament
Simptome de suferin
cardiac, urologic i/sau
neurologic
Evaluare cardiologic
Consult urologic
Consult neurologic +
RMN (L4-L5)
Terapie oral
ineficien
Terapie transuretral
dispozitive vacuum externe
injecii intracavernoase
ineficien
chirurgie vascular penian
proteze peniene
135
exogen cu androgeni activeaz comportamentul sexual, n special libidoul i disponibilitatea, fr a crete ns capacitatea erectil.
La vrstnici, prin coexistena patologiei
vasculare i/sau a celei prostatice (hipertrofie,
cancer), terapia androgenic este contraindicat sau folosit sub un control riguros
metabolic (lipidograma) sau antigenic PSA
(prostatic specific antigen).
Preparatele cu hepatotoxicitate redus i
cu eficien crescut sunt cele injectabile sau
cele transdermice.
3. Alte medicamente eventual utilizabile
Bromocriptina doar n eventualitatea
hiperprolactinemiilor;
Clomifen i agoniti GnRH cu administrare pulsatil medicaie hormonal
ineficient;
Yohimbina (blocant 2-adrenergic),
fentolamina, apomorfina (emetizant potent ce
acioneaz asupra receptorilor centrali dopaminergici), trazodona (sedativ i antidepresiv
antagonist serotoninergic i inhibitor al
recaptrii serotoninei, precum i cu aciune
adrenergic) terapie episodic, avnd
rezultate incerte, eventual induse psihogen.
B. Farmacoterapia intracavernoas
Disfuncia erectil poate fi tratat eficace,
n majoritatea cazurilor, prin autoadministrare
intracavernoas de substane vasodilatatoare.
Se utilizeaz n principal alprostadilul eficace i rapid metabolizat, care nu afecteaz
funcia hepatic.
Rspunsul erectil este corelat cu densitatea
receptorilor pentru PGE1 la nivelul corpilor
cavernoi.
Terapia intracavernoas mai utilizeaz
papaverina, inhibitor nespecific al DPE,
crescnd AMPc i GMPc la nivelul esutului
136
138
Tulburri orgasmice
anorgasmia se traduce prin dificultatea sau incapacitatea obinerii
orgasmului n urma unor stimulri i
manevre sexuale corespunztoare;
absena finalitii sexuale angreneaz
un ntreg sistem de evitare a practicilor
coitale, fiind consecina i totodat
cauza unei stri anxioase progresive;
orgasmul prematur (corespondentul
ejaculrii precoce masculine) se manifest rar, n general este ignorat sau
perceput ca o normalitate, femeia putnd s continue stimularea sexual cu
obinerea unor orgasme succesive,
orgasmele repetate sau subintrante
fiind elul multor partenere;
Dispareunia durerea n timpul actului
sexual este cauzat fie de factori organici
endometrioze, inflamaii, hiposexualizare ,
fie de factori emoionali i se manifest sau
prin absena ploii vaginale, absena
lubrifierii, sau prin durerea intrinsec dat de
infecii, reacii alergice, microleziuni etc.
Vaginismul se manifest prin contracia
reflex i involuntar a musculaturii pelvine
care manoneaz treimea extern a vaginului,
fcnd imposibil penetrarea cnd se ntmpl
la nceputul actului sexual sau putnd mpiedica excursia i retracia penian penis
captivus cnd fenomenul se instaleaz pe
139
Impactul diferitelor boli asupra sexualitii feminine este greu de evaluat i din cauza
prevalenei crescute a disfunciilor sexuale la
femeile sntoase.
Diabetul zaharat la femei produce mult
mai puine consecine sexuale dect la brbai.
Alcoolismul cronic este asociat cu o reducere a satisfaciei sexuale, iar ingestia acut
de etanol inhib rspunsul orgasmic.
Diagnostic
Anamneza trebuie s releve durata i
progresia disfunciei sexuale, ca i ateptrile
pacientei referitoare la activitatea i satisfacia
sa sexual. De asemenea, trebuie s includ
detalii despre bolile asociate, medicamente,
intervenii chirurgicale, fondul psihiatric.
Examenul ginecologic este important i
datorit faptului c o disfuncie sexual poate
releva o boal organic sever.
Investigaiile endocrine nu sunt utile la
femeile cu cicluri menstruale regulate, iar
dup menopauz toate femeile sunt hipoestrogenice.
Investigaiile hormonale sunt utile eventual n perimenopauz, cnd ciclurile sunt
aritmice.
Dac se are n vedere administrarea de
androgeni la femeile cu insuficien ovarian,
primar sau secundar, msurarea testosteronului este util.
Tratament
Tratamentul disfunciei sexuale la femei
necesit evaluarea cuplului i terapie pentru
ambii parteneri.
Educarea cuplului i stabilirea comunicrii
ntre parteneri sunt de mare ajutor.
Transformarea actului sexual ntr-o cutare reciproc a plcerii, prin cunoaterea i
nvarea mijloacelor i ambianei i uitarea
Patologia gonadelor
Insuficienele gonadale, cu ct sunt mai
intense i mai precoce, cu att deterioreaz
mai grav dinamica sexual:
agonadismele precoce, de tipul gonadelor disprute, sindromului Turner,
gonadele areceptive sau al altor disgenezii gonadale grave, abolesc procesul
hormonal de sexualizare i, o dat cu
el, motivaia sexual i ntreg complexul activitii sexuale;
hipogonadismele primitive de tipul
sindromului Klinefelter, ovarelor paupere, disgeneziilor monogonadale sau
secundare, hipogonadotrope (nanism
hipofizar, adenom cromofob) determin puberti ntrziate i sexualizri
incomplete cu libido sczut, erecii rare
i incomplete, orgasm ntrziat sau
absent, hipotonie i bradikinezie ejaculatorie;
tulburri de dinamic asemntoare au
loc i n cazul hipogonadismelor survenite tardiv, dup pubertate, n plin
perioad adult; agonadismele tardive
(de exemplu cele survenite dup castrare)
determin tulburri de dinamic sexual
care se agraveaz progresiv i rapid;
tulburri de dinamic sexual complicate i cu malformaii ale organelor
copulatorii survin n hermafroditismul
adevrat sau n pseudohermafroditismele din disgeneziile gonadale; au
ca particularitate prezena libidoului i,
n majoritatea cazurilor, comportament
sexual de tip feminin, dar cu ineficien
acuplatorie, din cauza intersexualitii
organelor genitale externe;
o form extrem a tulburrilor activitii
sexuale o reprezint transsexualismul; n
acest caz exist un antagonism flagrant
141
143
Fig. 49. Loja hipofizar: 1 fundul eii; 2 rebordul lateral; 3 osul sfenoid; 4 tuberculul eii;
5 anul chiasmatic; 6 triunghiul bazilar; 7 lama patrulater; 8 apofiza clinoid anterioar;
9 apofiza clinoid posterioar; 10 aripioara sfenoidului; 11 planum; 12 intrndul eii; 13 sinusul
sfenoidal; 14 sinusul cavernos; 15 apofiza clinoid mijlocie.
144
a masivului sfenoidal, care pe radiografie apare ca o creast osoas planum , prevzut cu o adncitur care
preced planum-anul chiasmatic:
apofizele clinoide anterioare, prin suprapunere, apar ca o suprafa osoas
tears, triunghiular, cu vrful
orientat posterior i baza pierdut n
masivul sfenoidal; uneori, pe versantul anterior apare o mamelonare, n
general discret apofiza clinoid
mijlocie;
versantului anterior i urmeaz o curb
antero-posterioar cu concavitatea n
sus fundul eii care se continu cu:
o linie curb, cu concavitatea anterioar
versantul posterior; ea aparine unui
pinten osos poros dorsul eii sau
lama patrulater terminat anterior
prin apofizele clinoide posterioare;
146
Fig. 53. Variante anatomice ale eii turceti: A a inelar; B a ovalar; C a alungit;
D a dreptunghiular; E a n omega; F a cu turbercul mijlociu (a) i osteofitoz (b).
Modificri de form
n compresiunile puin intense, care se
exercit uniform pe ntreaga suprafa a eii, forma acesteia rmne inelar a global mrit;
se poate mri ndeosebi n sens antero-posterior
Fig. 55. Modificri patologice ale formei eii turceti (A, B, C, D).
151
SINDROMUL MECANIC
AL TUMORILOR HIPOFIZARE
Dac evoluia tumorii se face anterosuperior sau lateral semnul precoce i caracteristic al depirii este tulburarea de cmp
vizual prin interferarea chiasmei sau
bandeletei optice (v. i Tulburri oculare n
endocrinopatii).
Cefaleea, din continu, intens, cu
localizare etc., aa cum era n faza de distensie
a cortului selar, poate disprea brusc pentru o
perioad de timp, ceea ce semnific ruperea
cortului; ea reapare, dar cu caracterele cefaleei
de hipertensiune intracranian.
Cnd volumul tumorii atinge anumite
dimensiuni, apare o discordan ntre coninut
i conintor i apare sindromul de hipertensiune intracranian.
Coninutul n acest caz are mai multe
componte: n primul rnd tumoarea hipofizar expansiv a crei cretere progresiv
nsumeaz i alte componente: staz venoas,
hipertensiunea lichidului cefalorahidian,
edem.
Conintorul acestor fenomene este craniul, o cavitate sferic osoas, practic nchis,
inextensibil i care deci nu se poate desprinde
sub presiunea mereu crescnd a coninutului.
Discordana coninut-conintor, stabilete
elementele patogenice ale sindromului de
hipertensiune intracranian: punerea sub
tensiune a endocraniului i durei mater, scderea aportului de oxigen, care scade respiraia
celular ducnd n final la hipoxia i necrozarea esutului nervos aferent.
Tulburrile determinate de hipertensiunea
cranian sunt subiective i obiective.
Tulburri subiective
Cefaleea este consecina traciunilor
exercitate pe dura mater. Este o cefalee intens
persistent, exacerbat de micare, oboseal
efort psihic, nsoit de fotofobie i grea
153
154
CEFALEEA N ENDOCRINOPATII
Fig. 57. Radiografie a eii turceti n tumori hipofizare: modificri ale dimensiunii,
contururilor i integritii eii (A, B).
156
aua i au devenit intracraniene, sau craniofaringiomul dau cefaleea generalizat. La nceput, cnd sunt afectate numai formaiunile
senzitive care nconjur tumoarea, durerile au
intensitate moderat, sunt surde, survin n
crize scurte repetate la intervale diferite, mai
ales n a doua jumtate a nopii. Cnd volumul
tumorii a atins dimensiunile n stare s provoace hipertensiunea intracranian, cefaleea
se permanentizeaz, evolueaz cu paroxisme
insuportabile, imobiliznd bolnavul. Este nsoit de vrsturi, ameeli i modificri caracteristice ale fundului de ochi (edem papilar,
decolorare papilar, atrofia nervului optic).
b. Distensia meningelui prin edem n
acest caz cefaleea este generalizat, continu
sau episodic n raport cu cauza determinant.
n hipotiroidie, edemul mucos meningian
produce o cefalee continu, cu intensitate
mic. n hiperestrogenia absolut i/sau
relativ, retenia hidric i congestiile vasculare determin cefalee periodic, influenat
de ritmicitatea ciclului ovarian: preced cu
cteva zile sau sptmni menstruaia i dispare spontan, o dat cu declanarea menstrei.
Cefaleea vascular
Cefaleea vascular se produce prin distensia vaselor cerebrale, consecin fie a creterii
presiunii intravasculare ca n hipertensiunile
arteriale , fie a modificrilor motilitii
vasculare, ca n distoniile vegetative.
a. Cefaleea din hipertensiunea arterial
este comun bolilor endocrine care, n cursul
evoluiei lor, determin sau asociaz hipertensiunea arterial: hipercorticismul metabolic, hiperaldosteronismul, acromegalia,
hipertiroidismul i mai ales feocromocitomul.
158
159
MODIFICRI MORFOLOGICE
ALE GLANDEI TIROIDE
Fig. 65. Tulburri de compresiune pe structurile vecine prezentate schematic: 1 gu; 2 trahee;
3 esofag.
164
complet a esofagului este posibil dar rar, tranzitul baritat esofagian reprezentnd metoda cea
mai simpl de apreciere a compresiei sau a
devierii sale de la traseul normal.
Compresiunea traheal i esofagian ia o
turnur devastatoare n cazul neoplaziilor
tiroidiene, cu infiltraia acestor esuturi, prin
formarea blocurilor neoplazice fcnd actul
operator imposibil.
Compresiunile nervoase genereaz o
simptomatologie caracteristic nervului afectat; acesta poate fi: recurentul, vagul, spinalul,
hipoglosul, frenicul, lanul simpatic cervical
(compresiune uni- sau bilateral). Cele mai
frecvente tulburri apar prin compresiunea
nervilor recureni: voce voalat, bitonal, afonie. Compresiunile laringelui cu tuse sau
spasm glotic sunt mai rare, ca i sindromul
Claude Bernard Horner, prin compresiunea
lanului simpatic cervical, sau tulburrile
respiratorii sau cardiace, prin compresiunea
nervilor vagi.
n definirea corect a hipertrofiei corpului
tiroid trebuie incluse toate elementele de
referin semiologic: topografia, volumul,
consistena, fenomenele de compresiune. De
exemplu: gu cervical mijlocie cu hipertrofia global a corpului tiroid, dar cu predominan a lobului drept, de consisten ferm
i uniform; sau: gu cervical foarte mare,
global, polimicroadenomatoas, cu fenomene
de compresiune vascular.
Hipertrofia corpului tiroid cu semiologia
sus-amintit poate ine de: hipertiroidie,
neoplasm tiroidian, tiroidit cronic, distrofie
endemic tireopat. Cea mai frecvent form
de hipertrofie tiroidian este determinat de
distrofia endemic tireopat care, la rndul
ei, poate evolua cu: eutiroidie, hipotiroidie,
hipertiroidie, degenerescen neoplazic sau
tiroidit cronic. n toate aceste cazuri hipertrofia corpului tiroidian este nedureroas.
Hipertrofia corpului tiroidian este dureroas numai n inflamaiile acute sau subacute ale tiroidei, tiroiditele acute i subacute.
n aceste cazuri, tiroida prezint ns semiologia caracteristic inflamaiei de organ:
Tumefacia corpului tiroidian (tumor):
volumul tiroidei inflamate este diferit, dup
cum infecia se grefeaz pe glanda tiroid
normal sau pe o gu preexistent.
n cazul tiroiditei survenite pe o tiroid de
volum normal, tumefacia corpului tiroidian
este moderat (gu mic, mijlocie sau mare).
n tiroidiile survenite pe o gu existent,
volumul glandei poate prezenta orice grad de
hipertrofie, pe care procesul inflamator o
accentueaz.
Consistena este renitent. Evoluia spre
supuraie se traduce prin apariia unei zone de
consisten moale, fluctuent zona de ramolisment.
Durerea la nivelul corpului tiroidian tumefiat (dolor) palparea tumefaciei tiroidiene
provoac durere. Intensitatea durerii crete n
decursul evoluiei procesului inflamator i
regreseaz o dat cu evoluia sa. Micrile
gtului, uneori chiar micrile de deglutiie,
provoac dureri la nivelul glandei.
Tegumentele supraiacente tiroidei se
congestioneaz (rubor) i temperatura lor
crete (calor).
Ganglionii locoregionali sunt tumefiai
i dureroi.
Sistemul ganglionar regional poate fi
interesat aproape constant de metastazele
proceselor maligne tiroidiene, motiv pentru
care palparea regiunii cervicale anterioare se
adreseaz corpului tiroidian, dar i sistemului
ganglionar latero-cervical, supra- i/sau
infraclavicular etc.
165
SNUL I INTERESAREA SA
N PATOLOGIA HORMONAL
*
Glanda mamar este constituit din
esuturi moi cu structur foarte diferit:
tegument, esut gras, canale, canalicule,
alveole, travee conjunctive, formaii vasculare, esut elastic etc., fapt care confer
senzaii palpatorii sau imagini radiologice
variate, n raport cu predominana esutului
alctuitor.
Glanda propriu-zis este o formaiune tubulo-acinoas, alctuit din 20-25 de lobi;
fiecare lob reprezint o unitate glandular
complex, fiind format din mai muli lobuli.
Lobulul este alctuit dintr-un canal, ductul
intralobular, care se ramific n canalicule cu
diametru mai mic ductele alveolare
fiecare terminndu-se ntr-un fund de sac
dilatat vezicula sau alveola mamar.
Canalele intralobulare sunt colectate n ducte
interlobare care comunic cu exteriorul la
nivelul mamelonului (fiecare printr-un
orificiu propriu por mamelonar). n
poriunea lor terminal, la baza mamelonului,
ductele interlobare sunt uor dilatate cisterna galactofor. n spaiile dintre aceste
formaiuni se gsete esut gras, ca i septuri
conjunctive, vase, nervi. ntreaga mamel este
nchis ntr-o pung adipoas care anterior
se subiaz progresiv, disprnd la baza
mamelonului, iar posterior intr n raport cu
procesele hormonale locale grsimea mamar prnd a fi diferit de cea din restul organismului, att structural, ct i funcional.
Examenul obiectiv al snului
Din complexul metodelor de examen
clinic, mamelei nu i se pot aplica dect
inspecia i palparea; pentru ele snul ofer:
corpul mamelei, areola i mamelonul.
Mamela nou-nscutului
Organismul nou-nscutului, indiferent de
sex, este impregnat cu hormoni placentari
capabili s-i dezvolte mamela i s-i determine secreia.
167
169
Areola mamar
Este o zon pigmentat, uor depresionat,
cu aspect brobonat, cu diametrul de 3-5 cm,
centrat de mamelon. n structura sa intr
muchi, foliculi piloi, glande sudoripare i
sebacee, precum i mugurii mamari atrofiai
ale cror emergene proemin, formnd
tuberculii Morgagni i Montgomery. Muchii
sunt circulari i longitudinali; la excitaii (frig,
tact, suciune, sex etc.) se contract i ncreesc
tegumentele areolei.
Mrimea, culoarea i troficitatea areolei
se modific n raport cu impregnaia estrogenic i mai ales n sarcin. n insuficienele
estrogenice areola este mic i roz-palid; din
contr, impregnaia estrogenic mrete
areola i-i intensific culoarea, fcnd-o s
vireze ctre cafeniu, maron nchis, uneori
chiar cu formare de cruste melanice. n plus,
n sarcin, tuberculii Montgomery se hipertrofiaz, iar n jurul areolei poate aprea o
areol secundar mai palid care, deseori,
la multipare, persist i n afara sarcinii.
Areola poate fi sediul unor modificri
patologice:
tratamentele intense cu estrogeni pot
determina hiperkeratoz melanic
descuamativ;
tumorile localizate sub- sau juxtaareolar, prin traciuni sau aderene, o
pot deplasa sau deforma;
n boala Paget, la nivelul areolei apar
fisuri, ulceraii, placarde crustoase,
sngerri etc.
Mamelonul
Este o reliefare de form tronconic, nalt
de cca 1-1,5 cm, cu suprafa neregulat,
zbrcit, de culoare asemntoare areolei.
Tegumentele sale au numai glande sebacee;
este lipsit de esut adipos, n schimb este
171
periferie (fig. 73), fie radial, pe direcii arbitrare dinuntru n afar sau invers (fig.74), fie
de la stern ctre marginea extern a marelui
pectoral i de la clavicul n jos, la pliul submamar (manevra Valpeau) (fig. 75).
Pentru a evalua aderenele profunde, se ruleaz formaiunea, fixat ntre degete sau
palm, pe planurile profunde; se indic dac
175
n alveole i canalicule poate rmne ncarcerat o cantitate de lapte, se pot forma mici
dilataii chistice, procese care modific
unitatea structural a glandei, dndu-i caracter
distrofic. Deseori, aceste chisturi alveolare fac
s persiste mult timp o secreie lactat spontan sau provocat.
Prezena sarcinii i a lactaiei n antecedente pare a scdea posibilitatea apariiei
transformrilor maligne.
Snul la menopauz
La menopauz, estrogenii i progesteronul,
factorii principali ai structurii i troficitii
mamare, dispar. n consecin, mamela
179
184
n deficitul de 11 -hidroxisteroid
dehidrogenaz;
iatrogen: n tratamentul cu ACTH,
corticosteroizi, carbenoxolon, licviriie;
C. Prin tulburarea homeostatului central.
Cauzele hipernatremiilor relative
A. Hipernatremii prin scderea aportului
de ap:
1. prin alterarea mecanismului setei;
2. prin deprivarea de ap.
B. Hipernatremii prin creterea eliminrilor de ap:
1. pierderi cutanate i pulmonare: oc
caloric, transpiraii excesive, arsuri, polipnee;
2. pierderi digestive, diaree, vrsturi,
aspiraie gastric sau intestinal, fistule
digestive;
3. pierderi renale:
diabetul insipid (central sau nefrogen);
insuficiena renal;
rinichiul hipopotasemic, hipocloremic,
hipercalcemic;
nefrita cu pierdere de sare;
diureza osmotic (din diabetul zaharat
sau indus de manitol, uree, etc).
Hipernatremiile relative afecteaz preferenial copiii, vrstnicii i comatoii.
Manifestri clinice
Hipernatremia absolut se caracterizeaz
prin semne de hiperhidratare extracelular, n
timp ce n hipernatremia relativ apar semne
de deshidratare celular: sete vie, uscciunea
mucoaselor, febr, dispnee, tahicardie,
hipotensiune i tulburri neuropsihice pn
la encefalopatie metabolic acut.
Biologic, sunt prezente semne de hemoconcentraie (hiperproteinemie, hiperlipemie,
creterea hemoglobinei i a hematocritului,
creterea osmolaritii plasmatice). La
193
n deficitul de 11 -hidroxisteroid
dehidrogenaz;
iatrogen: n tratamentul cu ACTH,
gluco- sau mineralocorticoizi,
carbenoxolon, licviriie;
sindrom Bartter;
aminoaciduria renal, acidoza
tubular renal;
tratament diuretic prelungit;
poliurie osmotic;
cetoacidoz diabetic inaugural
sau tratat.
3. Trecerea potasiului n celule:
alcaloz;
insulinom;
paralizia periodic familial sau
sporadic;
perfuzii cu glucoz i insulin;
intoxicaia cu bariu;
intensificarea sintezelor celulare de
proteine sau glicogen;
paralizii periodice asociate hipertiroidiei.
4. Diluia lichidului extracelular (perfuzii
masive sau condiii patologice caracterizate
prin creterea volumului lichidelor extracelulare i hemodiluie).
Manifestri clinice ale hipopotasemiei
Semnele generale sunt reprezentate de:
iritabilitate, greuri, vrsturi, sete, astenie
fizic; n cazurile severe apar obnubilare i
com.
Semnele de modificare a reactivitii
neuromusculare includ: abolirea reflexelor
osteotendinoase, dispariia rspunsului
idiomuscular, pareze i paralizii ale musculaturii striate, netede i miocardului.
Paralizia hipokalemic paroxistic este o
form clinic particular manifestat prin
194
mineralizarea oaselor;
component al principalilor acumulatori energetici celulari (ATP, creatinfosfat);
component esenial al membranelor
celulare i al acizilor nucleici, prin care
particip la biosinteza proteinelor i
transmiterea caracterelor ereditare;
intervine n esterificarea unor compui
intermediari ai metabolismului glucidic, protidic i lipidic i n activarea
unor vitamine (B 1 , B 6 ), formnd
enzime ale unor sisteme enzimatice cu
roluri fundamentale n metabolismul
energetic;
particip mpreun cu ali ioni la contracia musculaturii striate (inclusiv a
celei miocardice);
reprezint un sistem-tampon important
att n plasm ct i n celule.
Concentraia fosforului anorganic (Pi) din
lichidele extracelulare este intim corelat cu
cea a Ca, dar prezint variaii mari comparativ
cu cele ale calcemiei, datorit multiplelor
roluri pe care le au fosfaii n diverse procese
metabolice celulare i lipsei unui sistem
propriu de reglare.
Necesarul zilnic de fosfor este:
n primele 6 luni de via: 240 mg/zi;
de la 6 luni la 12 luni: 400 mg/zi;
de la 1 an la 10 ani: 800 mg/zi;
n perioada de graviditate i lactaie:
1200 mg/zi;
pentru adult normal cu activitate fizic
medie: 800 mg/zi.
Fosforul se gsete n cantiti crescute n
raia alimentar obinuit, att sub form de
compui organici (fosfai alcalini i alcalinoteroi), ct i sub forma unor combinaii
organice ale acidului fosforic cu proteine,
198
tireotoxicoz;
imobilizarea prelungit;
doz de recuperare dup insuficiena
renal acut sau dup transplantul
renal.
b) Creterea absorbiei intestinale de
calciu:
sindromul lapte-alcali (sindromul
Burnett);
intoxicaia cu vitamina D;
boli granulomatoase: sarcoidoz,
berilioz, histoplasmoz.
Hipercalcemia a mai fost descris n insuficiena corticosuprarenal, feocromocitom,
tumori endocrine ale insulelor pancreatice
secretante de insulin, gastrin sau VIP,
precum i n hipercalcemia hipocalciuric
familial i hipercalcemia idiopatic a
copilului mic.
Manifestrile clinice ale hipercalcemiei depind de rapiditatea instalrii i de intensitatea
ei i afecteaz n special sistemul nervos central,
sistemul neuromuscular, cordul, tractul digestiv
i rinichii. n cazurile acute manifestrile clinice
debuteaz la calcemii care depec 12 mg/dl,
sunt marcate la concentraii de 15 mg/dl, iar
peste 17 mg/dl se produc precipitri fosfocalcice
n diverse organe, care pot provoca moartea n
cteva zile. Creterea brusc i masiv a
calciului are asupra cordului efecte de reducere
a excitabilitii pn la oprirea sa.
n hipercalcemiile cronice sunt importante
alterrile iniial funcionale, apoi structurale
ale rinichilor.
Tratament
Hipercalcemia sever (peste 15 mg/dl)
reprezint o urgen metabolic ce necesit
tratament prompt. Prima msur este
expansiunea volumului extracelular prin
perfuzarea a 3-4 l de ser fiziologic (cu NaCl
203
206
207
209
Exist dou tipuri de insuficien: organic, datorat leziunii unui organ, i funcional, cnd nu exist leziuni decelabile.
Insuficienele endocrine reprezint entiti
nosologice aparte, care prezint caracteristici
definitorii ce in cont de particularitile sistemului endocrin.
Insuficiena glandular reprezint un
complex de manifestri clinice, biochimice,
hormonale i fiziopatologice, care rezult din
existena uneia sau mai multor condiii enumerate:
deficitul hormonal determinat de diminuarea secreiei hormonale poate avea mai
multe cauze:
a) deficitul hormonal al glandei respective datorat unei secreii hormonale
diminuate sau absente;
b) producerea hormonilor inactivi cu
structur normal;
c) rezistena receptorului specific la aciunea hormonal.
deficitul unor enzime necesare sintezei
hormonale, cum ar fi n mixedemul congenital
cu gu sau n diferitele sindroame adrenogenitale congenitale.
Bolile care pot afecta un esut endocrin
pot fi:
boli infecioase (ex. insuficiena corticosuprarenal primar cronic bacilar);
boli granulomatoase (ex. sarcoidoza,
histiocitoza X);
boli vasculare (ex. infarctul adenohipofizei ce determin insuficien
hipofizar global post-partum);
boli traumatice accidentale sau iatrogene (ex. diabetul insipid);
boli autoimune (ex. tiroidita autoimun,
orhita, insuficiena corticosuprarenal
215
Metode terapeutice
Metodele terapeutice folosite n endocrinopatii sunt, n parte, mprumutate din terapia
general metode nespecifice , i, n majoritatea lor, tipice endocrinologiei metode
specifice.
Metode nespecifice
Terapia chirurgical
Se adreseaz tuturor glandelor endocrine,
practicndu-se n:
tumori funcionale sau nefuncionale,
benigne sau maligne;
procese hiperplazice secundare;
procese distrofice.
Se practic glandectomia total sau parial,
n funcie de caracterul celularitii procesului
morbid, de etiologie sau necesiti evolutive
viitoare, de excesul sau minusul funcional,
de complicaiile locale etc.
Chirurgia endocrin prezint particulariti eseniale date de funcionalitatea sistemului endocrin i mai ales de modul su de
integrare.
Actul chirurgical endocrin trebuie s in
seama de urmtoarele dogme:
n tumorile hiperfuncionale-hipersecretante exist inhibiie, hipotrofie sau
atrofie a esutului normal (vezi tiroida), a glandei (vezi suprarenala) sau a
glandelor controlaterale (vezi paratiroidele), procesul este etapizat i progresiv agravat, direct proporional cu
valorile secretorii i durata intoxicaiei
hormonale. Prin mecanismul de feedback sunt inhibai hormonii hipofizari
sau hipotalamici cu rol de stimulare a
biosintezei i meninere trofic a glandelor int.
217
Chimioterapia
n endocrinopatii, chimioterapia este
eficient prin:
aciune antiinflamatorie;
aciune imunosupresiv;
aciune de blocare sau distrucie, funcional sau trofic.
I. Aciunea antiinflamatorie
n endocrinopatiile acute sau cronice care
recunosc aceast etiologie, aciunea antiinflamatorie este asigurat de arsenalul medicamentos specific sau nespecific, astfel:
n tiroidita acut microbian, combaterea factorului etiologic const n
antibioterapie intens cu antibiotice
recrutate n funcie de antibiogram,
cnd aceasta poate fi efectuat (din
focarele de vecintate sau hemocultur)
sau cu antibiotice cu spectru larg cnd
identificarea nu este posibil; eficiena
acestui tip de tratament este direct
proporional cu rapiditatea instalrii
sale, cu durata aplicrii, cu aprecierea
exact a intensitii procesului morbid
i stabilirea dozei eficiente, ceea ce
permite o vindecare complet, fr
sechele morfologice sau funcionale;
n infeciile cronice, de exemplu n
insuficiena corticosuprarenal cronic
primar bacilar boala Addison se
folosete chimioterapia specific, continu sau discontinu, uni- sau plurimedicamentoas; n aceste cazuri
tratamentul are drept scop limitarea
procesului morbid la distrucia glandular indus pn la punerea diagnosticului i meninerea unor rezerve
morfofuncionale;
n inflamaia subacut tiroidian de
origine virotic, n funcie de stadiul
219
Semnalm, de asemenea:
metopyronul (SU-4855), inhibitor
enzimatic al 11-hidroxilazei, blocnd
biosinteza steroid n amonte de formarea corticosteronului i a cortizolului, deci suprarenalectomie selectiv;
ketoconazol, inhibitor al biosintezei
cortizolului prin blocarea enzimelor
citocrom P450 i a C17-C20-liazelor (la
nivelul clivajului lanului lateral al
colesterolului). Exemplele sunt numeroase.
Anularea sintezei de medulosuprarenale
de catecolamine poate fi indus de alfa-metilparatirozin care, blocnd tirozin-hidroxilaza,
blocheaz transformarea tirozinei n DOPA.
Se uziteaz, de obicei, n formele cu feocromocitom inoperabile, maligne sau recidivate,
cu precaritate viscerometabolic.
2. Glandectomia chimic morfofuncional prin aciune citolitic selectiv
Acest efect terapeutic este indus de acelai
drog care produce iniial o excludere funcional a glandei, pentru ca apoi s realizeze i
excluderea morfologic. Exemple:
n carcinomul corticosuprarenal sau n
formele inoperabile datorit marasmului metabolic i visceral, n cele cu
metastaze locale sau la distan se
uziteaz ca tratament pregtitor suprarenalectomia chimic tranzitorie cu
substane anticortizolice i adrenolitice, cu aciune selectiv pe zona
fasciculat i reticulat, aciune manifest doar n perioada administrrii;
astfel, se folosete opDDD izomer al
DDT cu efect citotoxic asupra celulei
adrenocorticale, ducnd la degenerarea mitocondriilor i la reducerea
biosintezei cortizolului;
Dietetica
Cantitatea i calitatea principiilor alimentare constituie un arsenal terapeutic n majoritatea bolilor endocrine, fiind difereniat n
funcie de aciunea excesului sau minusului
hormonal ce caracterizeaz boala.
n sindroamele hiperanabolice intereseaz att cantitatea, ct i calitatea, regimul
hipocaloric-hipoglucidic, hipolipidic fiind
regul. Pentru combaterea hiperinsulismului
funcional motivaie princeps a excesului
ponderal dieta va controla i ritmul meselor,
crescnd frecvena lor.
n sindroamele hipoanabolice prin catabolism crescut sau predominana fenomenelor antianabolice se impune un regim
hipercaloric, proporia ntre glucide, lipide,
proteine fiind individualizat n funcie de
excesul sau minusul hormonal, hiperproteic
n diabetul zaharat, hipercorticism, hipertiroidism, hipoglucidic n diabet etc.
Mineralele trebuie corelate cu tipul
patologiei endocrine; regimul va fi hipersodat
n insuficiena corticosuprarenal cronic
primar sau secundar, hiperpotasic n
hipercorticism, hiperaldosteronism sau
folosirea de diuretice sau laxative (ca tratament adjuvant), hipercalcic n insuficiena
paratiroidian, osteoporoz etc.
Alimentaia bogat n oligoelemente este
difereniat: n hipercorticism zinc,
hipertiroidism seleniu, hipogonadism
seleniu, cobalt, etc.
Evitarea alimentaiei conservante sau
potenial agresive asupra tubului digestiv n
insuficiena corticosuprarenal indiferent de
form (pentru a evita exagerarea tranzitului,
deshidratarea).
Climatoterapia
Climatoterapia este un tratament adjuvant
n terapia endocrin, uneori cu rezultate
remarcabile.
226
229
major refacerea feedback-ului la toate palierele sale. Aceast abordare a patologiei induse
terapeutic necesit reconsiderarea noiunilor
de iatrogen, iatrogenie i iatrogenoz, prin
recunoaterea celor dou fee ale fenomenului,
purttoare de mesaje diferite, malefic n
general, benefic n particular i n special n
endocrinologie.
n strategia terapeutic a bolilor cronice
iatrogenia reprezint frecvent o etap necesar,
dorit, chiar un criteriu de eficien. n cazul
cnd nu putem recupera n totalitate un bolnav
endocrin este preferabil transformarea unei
boli grave, cu evoluie imprevizibil, n alt
boal, uor controlabil terapeutic.
n principiu, boala endocrin altereaz
eafodajul sistemelor de reglare, fie prin
transmiterea mesajului informaional doar
ntr-un sens, fie prin blocarea selectiv a unuia
sau mai multor paliere ale sistemului, fie prin
anarhizarea sa. Privit prin aceast perspectiv, iatrogenia controlat, dirijat i intit
se constituie ntr-o alternativ terapeutic
eficient n endocrinologie.
Lrgind sfera de interpretare, este posibil
ca suma mesajelor oferite de cele trei sisteme
integrative nervos, endocrin i imun s
poat motiva i induce:
normalitatea morfofuncional a organismului asigurat complex de interrelaii fiziologice;
anormalitatea morfofuncional a organismului prin dereglarea, nerecunoaterea sau intervenia uneia sau alteia
dintre informaiile sistemelor de reglare;
234
RELAIA MEDIC-BOLNAV
STRES, SURS DE INFORMAIE, ELEMENT DE
DIAGNOSTIC
Relaia medic-bolnav, n special cu bolnavul internat, poate lua, de cele mai multe
ori, forma unei relaii de stres la care bolnavul
este supus n cursul consultaiei, dar mai ales
n cursul spitalizrii.
Factorii de stres sunt multipli, reaciile
bolnavului diversificate, comportamentul
medicului adesea uniformizat, mai rar
individualizat, elemente ce pot duce la o
srcie a informaiilor concrete necesare unui
bilan diagnostic la subiect.
ncercarea de a enumera aceti factori,
ordinea aleatorie, precum i interpretarea
coninutului acestora pot constitui un
instrument favorabil att medicului, ct i
bolnavului.
Factorii de stres la care este supus
bolnavul spitalizat
A. Anamneza fcut ntr-un spaiu comun,
cu participare multipl personal medical sau
ali bolnavi.
Acest factor ce reprezint contactul
iniial cu bolnavul poate genera diminuarea
datelor informative prin anularea intimitii
pacientului i limitarea rspunsurilor doar la
generaliti sau fapte ce pot fi cunoscute de
toat lumea, cu evitarea microcosmosului
individual.
Chiar examenul obiectiv n aceste condiii poate fi limitat sau grbit de unele reacii
PARTEA A II-A
TUMORILE HIPOFIZARE
Generaliti
Funcia i importana hipofizei au fost
recunoscute n a doua jumtate a secolului al
XIX-lea, dei existena sa era cunoscut de
peste dou milenii. Numele provine din grecescul ptuo = a scuipa i latinul pituita = mucus, deoarece se credea c mucusul produs de
creier era excretat prin nas de ctre hipofiz.
Termenul hipofiz provine din grecete
hypo = sub, physis = cretere i a fost folosit
prima dat de ctre von Soemmering n 1798.
Pierre Marie, avndu-l alturi pe Gh. Marinescu, a descris n 1886 acromegalia i a
fcut legtura ntre boal i glanda hipofiz,
marele neurolog romn fiind i cel care a ncercat prima hipofizectomie prin cauterizare
i totodat a efectuat prima radiografie a
minii unui acromegal.
n ultimul secol au fost identificai toi hormonii hipofizari, structura i funcia acestora,
iar n ceea ce privete modul de reglare a
tropilor hipofizari, prof. dr. Grigore Popa i
Una Fielding dein prioritate prin descrierea
sistemului port hipotalamo-hipofizar n 1930.
Studiul clinic al patologiei hipofizare
hiperfuncionale i al celei hipofuncionale a
fost susinut de aportul investigaiilor hormonale efectuate prin metode ca RIA, ELISA,
IRMA, dar i al mijloacelor imagistice
tomografia computerizat i RMN.
Adenoame hipofizare
Cea mai frecvent patologie a glandei
hipofize o reprezint adenoamele hipofizare,
care sunt tumori epiteliale benigne. Tumorile
maligne ale hipofizei (adenocarcinoamele)
241
242
sngernde
Procedee distructive
nesngernde
mixte
hipofizectomia
hipofizectomia in situ
roentgenterapia convenional
de nalt energie
cu particule accelerate
implanturi radioactive
250
ACROMEGALIA
HIPERSOMATOTROPISMUL ADULTULUI
Etiopatogenia acromegaliei
n majoritatea cazurilor, acromegalia
recunoate drept cauz un adenom hipofizar
hipersecretant de GH; acesta poate fi cu celule
somatotrofe sau mixt:
cu celule somato- i lactotrofe;
cu celule stem acidofile;
somatomamotrofe;
adenoame plurihormonale, cu celule
secretante de GH, PRL, TSH.
Adenomul secretant de GH poate aprea
sporadic sau n cadrul unui sindrom de neoplazie endocrin multipl tip 1 (MEN), caz n
care se asociaz cu adenom sau hiperplazie
paratiroidian i tumori de celule insulare
pancreatice. Acromegalia poate fi determinat
ns i de hiperplazia celulelor somatotrofe
hipofizare, prin hipersecreie de GHRH.
Printre cauzele extrem de rare de acromegalie se numr:
tumorile secretante de GHRH gangliocitom hipotalamic sau hipofizar;
tumorile cu secreie ectopic de GHRH
carcinoid bronic, gastrointestinal, pancreatic, tumori ale celulelor insulare
pancreatice, carcinoame pulmonare cu
celule mici);
tumori cu secreie ectopic de GH
tumori de celule insulare pancreatice.
251
Tumorile somatotrope par a fi monoclonale. n ultimii ani s-a pus n eviden existena
unor mutaii, cum ar fi cea de la nivelul Gsa,
care antreneaz o cretere a AMPciclic i a
activitii proteinkinazei, precum i creterea
secreiei de GH i a activitii mitogene.
Astfel, se aduce un argument pentru etiologia
hipofizar (de novo) a adenomului hipofizar
secretant de STH, etiologia hipotalamic
bazndu-se pe conceptul de reglare anormal
hipotalamic (exces de GHRH i/sau deficit
de somatostatin).
Fiziopatologia acromegaliei
Secreia n exces de somatotrop instalat
la adult, deci dup nchiderea cartilajelor de
cretere, antreneaz, prin aciunea asupra
esutului subperiostal, creterea n grosime a
osului cu megalizarea extremitilor; la
aceasta se adaug visceromegalia, tulburrile
metabolice, precum i sindromul tumoral hipofizar explicat prin efectele mecanice ale
adenomului hipofizar hipersecretant de STH.
Excesul hormonului de cretere antreneaz:
stimularea produciei (hepatice,
fibroblastice) i a eliberrii de somatomedine, n special IGF1 (insuline
growth factor 1) care mediaz procesul
de cretere;
tulburri metabolice exprimate prin:
hiperglicemie: prin antagonizarea
periferic a insulinei cu formarea
de complexe insulin receptor
nedisociate, prin neoglicogenez pe
seama acizilor grai i alaninei i
prin diminuarea utilizrii periferice
a glucozei, prin inhibarea hexokinazelor i diminuarea fosforilrii;
252
Semiologia clinic
Acromegalia este o boal a crei evoluie
gradat, lent progresiv a simptomelor i semnelor ntrzie diagnosticul uneori cu mai mult
de 10-15 ani de la debutul real al afeciunii.
Nu rareori diagnosticul este stabilit n condiii
nespitaliceti i de ctre persoane (medici sau
nu) care vd pacientul prima dat sau l revd
la un interval mai mare de timp cnd modificrile somatice i-au pus amprenta asupra
bolnavului, motiv pentru care n diagnostic
are importan deosebit evidenierea acestor
Manifestri subiective
Cefaleea
Este un simptom precoce care se menine,
modificndu-i caracterul, pe tot parcursul
evoluiei bolii.
Fig. 80. Pacient acromegal la 30 de ani (A), la 40 de ani (B), la 52 de ani (C) i la 68 de ani (D).
253
255
Modificri buco-dentare
Hipertrofia oaselor care particip la formarea cavitii bucale, n special a mandibulei,
ca i a structurilor moi bucale, modific profund cavitatea buco-dentar.
n ansamblu, cavitatea bucal apare mrit, cu bolta palatin adncit, ncrcat cu
esut moale din abunden.
Clctura dentar se inverseaz (ocluzie
invers) datorit mandibulei care, prin alungirea i proiectarea sa nainte, depete maxilarul superior.
Dinii ale cror dimensiuni rmn normale se distaneaz ntre ei, constituind treme i diasteme, prin extinderea patului dentar
datorit hipertrofiei maxilarelor (fig. 88).
Procesul este mai accentuat pe arcada inferioar mandibula fiind mai puternic hipertrofiat.
256
Fig. 87. Reprezentare schematic a craniului normal (A) i a craniului acromegalic (B).
257
n perioada evolutiv a bolii lucrrile protetice nu corespund de la o edin la alta semnul protezei.
Limba, hipertrofiat (macroglosie), este
brzdat de anuri adnci i neregulate care-i
dau aspect scrotal sau geografic. Suprafaa sa
este brobonat, consecin a hipertrofiei papilelor. Frenul i faldurile de pe faa ventral
sunt groase i bogate. Marginile limbii sunt
neregulate, pstrnd imprimate amprentele
dentare (fig. 89).
Modificrile cavitii bucale, ale dinilor,
dar mai ales macroglosia produc tulburri n
deglutiie i fonaie. Masticaia este dificil,
bolul alimentar se formeaz defectuos i
jeneaz deglutiia. Adesea bolnavii se neac
i alimentele refuleaz pe nas. Pronunia
labialelor este dificil i, din cauza creterii
cavitilor de rezonan (hipertrofia sinusurilor), timbrul vocii devine cavernos.
Glandele salivare sunt deseori hipertrofiate. Uneori glandele maxilare sau cele sublinguale formeaz reliefuri vizibile sau
palpabile funcional prezentnd hipersalivaie (fig. 90).
Gtul
Este gros i pare scurtat, dnd impresia
capului nfundat n trunchi. Cartilajele
*
Megalizarea structurilor moi i a oaselor,
modificrile faciesului i extremitilor, modificrile de postur i mersul uneori cu dificultate, legnat i limitat n anvergur, dau un
aspect specific acromegalilor antropoid (fig.
92).
Semne viscerale
Dei toate viscerele sunt hipertrofiate, examenul clinic nu poate pune n eviden dect
megalizarea ctorva dintre ele: a cordului, ficatului i splinei (splanhnomegalie). n schimb,
exist numeroase semne funcionale din
partea aparatelor i sistemelor.
260
Aparatul cardiovascular
Afectarea aparatului cardiovascular este
constant i se manifest prin semne clinice
att obiective, ct i subiective.
Volumul cordului este mrit. La percuie,
matitatea cardiac are contururi variate, n raport cu valoarea cardiomegaliei. De regul,
ea depete marginea dreapt a sternului, iar
vrful cordului este cobort i situat n afara
liniei medioclaviculare. ocul apexian este
ters, atenuat. Uneori, n furculia sternal se
palpeaz pulsaiile crjei aortei.
Auscultator, atunci cnd hipertrofia cardiac este destul de mare, apar sufluri valvulare
sistolice de malocluzie.
Pulsul, n general bradicardic, este amplu
i bine btut. Apariia tulburrilor de ritm
(posibil) semnific afectarea lezional a miocardului (insuficien cardiac, infarct miocardic etc.).
Vasele periferice sunt groase, sinuoase,
dure. Deseori pacienii prezint varice ale
membrelor inferioare, hemoroizi sau angiectazii.
Tensiunea arterial este relativ frecvent
crescut. Valorile ei cresc progresiv i intereseaz att presiunea sistolic, ct i pe cea diastolic, putndu-se ajunge la valori foarte mari,
de 280-300/120-150 mmHg.
Subiectiv, bolnavii acuz deseori jen
precordial, dureri cu caracter anginos.
Aparatul digestiv
Pofta de mncare este n general crescut,
cu intensiti pn la hiperfagie sau bulimie.
Adesea apar tulburri de deglutiie datorate
dificultilor de masticaie (malocluzie) i de
formare a bolului alimentar (macroglosie).
Cvasiconstant se descriu tulburri dispeptice banale: halen fetid, jen epigastric,
balonri abdominale, flatulen, constipaie
prelungit i rebel, datorate ndeosebi modificrilor de volum suferite de diferitele segmente ale tubului digestiv: gastromegalie,
dolico- i megacolon etc.
Aparatul respirator
ntreaga cavitate nazo-faringian este
mrit ca volum i capitonat cu o mucoas
de asemenea hipertrofiat i alterat trofic,
ceea ce favorizeaz rinitele, faringitele sau
rinofaringitele cronice.
Bronhiile i bronhiolele sunt hipertrofiate
i cu mucoasa groas, ceea ce faciliteaz
bronitele cronice.
Cavitatea toracic, mrit de volum att
antero-posterior, ct i lateral, cu aspect de
torace n butoi, destinde plmnul i, prin
aceasta, crete sonoritatea percutorie i
asurzete murmurul vezicular. n acelai timp
debiliteaz parenchimul, favoriznd infeciile
pulmonare: tuberculoza la acromegali este
relativ frecvent (10% n statistica Institutului
de Endocrinologie).
Alte viscere
Ficatul, hipertrofiat global (hepatomegalie), depete pe linia medioclavicular
dreapt cu 10-11 cm rebordul costal.
Splina, de asemenea hipertrofiat (splenomegalie), este percutabil i palpabil.
Rinichii, hipertrofiai (nefromegalie), sunt
uneori palpabili.
Sexualizarea
Organele genitale externe sunt hipertrofiate: la brbat macropenie i scrot voluminos
cu tegumente groase; la femeie vulv
ngroat cu labii hipertrofiate.
Dinamica sexual la brbat este modificat: libidoul sczut sau abolit, cu tulburri
de ejaculare i orgasm, cu hipo- sau anerecie.
La femei apar dereglri de ciclu menstrual
care merg progresiv de la cicluri prelungite la
261
263
Modificrile osoase
Se pun n eviden radiologic.
Radiografia craniului arat ngroarea ntregii calote craniene, a suturilor, a incizurilor,
a protuberanelor, a crestelor. Fantele i
orificiile sunt ngustate. Sinusurile, alveolele,
spaiile spongioase sunt voluminoase.
Modificri metabolice
Metabolismul glucidic
Tulburrile metabolismului glucidic survin
n aproximativ 50% dintre cazurile de acromegalie; la o jumtate dintre acestea curba de
hiperglicemie provocat este caracteristic
pentru diabetul clinic manifest, pentru ca
cealalt jumtate s prezinte o curb de tip
prediabetic: vrf maxim glicemic tardiv la cca
2 ore, pant de revenire lent, valorile jeun
fiind atinse dup a IV-a or. Diabetul acromegalic, de fapt diabetul indus de efectul
hiperglicemiant al GH prin mecanisme
multiple: antagonizarea periferic a insulinei,
formarea complexelor insulin receptor
nedisociate, a neoglicogenezei pe seama acizilor grai i a alimentaiei, i diminuarea
utilizrii periferice a glucozei prin inhibarea
hexochinazelor i diminuarea fosforilrii.
266
Metabolismul lipidic
Valorile acizilor grai liberi plasmatici i
ale lipemiei sunt crescute; uneori se constat
cetonemie i cetonurie, GH avnd o aciune
lipochinetic cu mobilizarea grsimilor din
depozitele adipoase i totodat de intensificare
a lipolizei, frenare a lipogenezei.
Metabolismul protidic
Bilanul azotat este pozitiv prin stimularea
anabolismului. STH stimuleaz formarea i
excreia hidroxiprolinei. Anabolismul proteic
este consecina procesului de accelerare a
intrrii aminoacizilor n celul i creterea
sintezei de proteine, diminuarea nivelului
plasmatic de aminoacizi i uree, creterea
sintezei de acizi ribonucleici mesager i de
transfer, a numrului de ribozomi, a aparatului
enzimatic. Aceste procese stimuleaz creterea
prin intermediul somatomedinelor la nivelul
cartilajului de cretere, al esutului subperiostal i al viscerelor.
Metabolismul fosfocalcic
Fosforul seric este crescut n cca 80%
dintre cazuri, iar fosfataza alcalin, crescut;
hipercalciuria este frecvent, fapt ce motiveaz prezena litiazei renale ntr-un procent
semnificativ (15%).
Valoarea diagnostic a semnelor n
acromegalie
Faza de debut
Manifestrile subiective i obiective sunt
necaracteristice. Au valoare orientativ:
cefaleea prin sediul i tendina sa de a
se permanentiza;
tulburrile dinamicii sexuale, mai ales
la brbat i dac nu li se poate gsi o
alt cauz;
267
GIGANTISMUL HIPOFIZAR
HIPERSOMATOTROPISMUL COPILULUI
Semiologia clinic
Manifestri subiective
cefalee, cu aceleai caractere ca i n
acromegalie (avnd acelai determinism):
astenie i rezisten sczut la efort;
acroparestezii i acrocianoz.
Anturajul sesizeaz modificri ale creterii, caracterizate prin: ritm accelerat i durat
prelungit a creterii, fenomene care cu timpul
determin alungiri ale taliei care depesc
norma copiilor de aceeai vrst.
Tulburrile metabolice
Sunt asemntoare celor din acromegalie.
269
270
GIGANTISMUL ACROMEGAL
Tabel VI
Tratamentul acromegaliei
chirurgical
Tratamentul
radic
chimioterapie
estetic
reparator
substitutiv
transfrontal
hipofizectomie
bromergocriptin
{ sandostatin
transsfenoidal
extern rx-terapie 12000-14000 r
rx de supravoltaj 800-1000KU
radiaii de 69Co particule
accelerate de mare energie
intern 198Au90Yt
hipofizectomie
cu izotopi
273
SINDROMUL HIPERPROLACTINIC
tumori:
primare (craniofaringiom, gliom,
astrocitom, tuberculom, pinealom,
germinom);
secundare (metastaze).
traumatisme craniocerebrale;
afeciuni vasculare infarctizri,
embolism;
postiradiere.
2. Leziuni ale tijei hipotalamo-hipofizare:
seciuni (chirurgicale, traumatice);
compresiuni exercitate de tumori ale
regiunii hipotalamo-hipofizare;
afectri vasculare.
3. Leziuni hipofizare:
tumori hipofizare hipersecretante de
PRL;
tumori mixte (secretante de PRL i GH,
ACTH, TSH);
hiperplazia celulelor lactotrofe;
empty sella.
4. Medicamentoase:
psihotrope (fenotiazide, butirofenone,
antidepresive triciclice, sulpirid, pimozide);
antihipertensive (Rezerpin, Metildopa);
antiemetice (Metoclopramid, Domperidon);
antihistaminice (Cimetidina);
opiacee i opioide (Morfina, Metadona);
Terapia medicamentoas
Are drept argument aciunea factorului de
inhibiie a PRL (PIF) de a inhiba secreia de
PRL. PIF este secretat de neuronii polipeptidergici hipotalamici, care au ca mediator
dopamina (DOPA). Orice factor care stimuleaz producia endogen de DOPA sau
aciunea sa este un factor stimulator de PIF,
care va inhiba secreia de PRL.
Efectele dopaminergice pot fi intensificate
prin:
stimularea sintezei de DOPA (de
exemplu prin L-DOPA, precursor al
DOPA, care poate trece bariera
hematoencefalic);
stimularea receptorilor dopaminergici
(prin alcaloizi ergotici);
eliberarea crescut de DOPA din
terminaiile nervoase specifice (prin
amantadin etc.).
Ca agonist dopaminergic, substana
princeps este bromcriptina.
Bromocriptina (2-bromo-alfa-ergocryptine mesylal), alcaloid semisintetic al ergotului,
extras din secar cornut, activeaz receptorii
de DOPA ai lactotrofelor, inhibnd sinteza i
excreia de PRL. Efectul este potenat de inhibitori ai receptorilor estrogenici (tamoneprim).
Terapia cu bromocriptin reprezint
metoda de elecie n hiperprolactinemii i este
motivat de dublul su efect, antisecretor de
PRL i/sau citolitic asupra celulelor specializate, efect mediat de doza de administrare.
La dozele de 5-10 mg/zi exercit efect
antisecretor, normaliznd PRL n 50-60%
dintre cazuri, iar la doze de 10-30 mg/zi sau
mai mari, efectul antisecretor se mrete la
nc 15-20% dintre cazuri i se impune efectul
citolitic antitumoral n peste 80% dintre cazuri,
Se utilizeaz:
Rx terapia de jos voltaj, n doze de
14.000-16.000 R prin abordarea
hipofizei prin 5 cmpuri diferite;
radioterapie de nalt voltaj (accelerator
liniar), doze de la 4.500 R (45 Gy) la
6.000 R (60 Gy).
Radioterapia scade riscul recidivelor la
10% dintre cazuri.
Complicaiile radioterapiei includ hipopituitarismul global sau parial (n special
somato- i gonadotropic) la 30-60% dintre
cazuri, iar pe termen lung, la cei cu terapie de
nalt voltaj, tulburri neurologice, uneori
severe, prin distrucia formaiunilor nervoase
de vecintate.
Tratamentul chirurgical
Se aplic doar pacienilor care nu tolereaz terapia cu bromocriptin, nu rspund la
aceast terapie sau, din motive sociale, nu o
pot efectua pe perioada de timp necesar
obinerii beneficiului.
Se efectueaz de regul prin abord
transsfenoidal (cazurile de abord transfrontal
fiind rezervate situaiilor impuse de condiiile
locale de invazie a tumorii), cu o rat de
vindecare imediat de 70-90%, apreciat prin
normalizarea PRL i reluarea funciei gonadale, rata fiind cu att mai mare cu ct tumoarea a fost mai mic i nivelul preoperator al
PRL mai mic.
n cazul interveniilor chirurgicale pentru
microadenom, recidivele sunt de 40-50% la
5 ani, iar pentru macroadenoame pot ajunge
dup 10 ani pn la 100%.
Riscul mare de recidiv face ca aplicarea
acestei modaliti terapeutice s fie reevaluat.
Complicaiile chirurgiei transsfenoidale
sunt rare i constau n: rinoree, meningit,
distrucia structurilor locale, tulburri vizuale,
Tratamentul prolactinomului
Obiective
ndeprtarea sursei de PRL
Mijloace
chirurgicale hipofizectomie transfrontal sau
transsfenoidal
radice Rx-terapie
(14 000 16 000 r)
chimic bromocriptin n doze mari, Cabergolin
(Dostinex)
combinate
ADENOMUL TIREOTROP
282
ADENOMUL GONADOTROP
284
ADENOMUL CORTICOTROP
BOALA CUSHING
285
Dac anulm numai dispozitivul intermediar, hipofiza prin ACTH-ul creia corticostatul afecteaz morfofuncional suprarenala
anulm i funcia n exces a suprarenalei, dar
ca i n cazul precedent numai n condiiile
unor modificri CSR reversibile, deci hiperplazice; n cazul unor transformri adenomatoase ale CSR, leziunea iniial subordonat
ACTH-ului devine autonom i anularea
adenomului hipofizar rmne fr efect.
Dac anulm numai corticosuprarenala
lsnd intacte dispozitivele care o conduc
corticostatul i adenomul hipofizar modificrile de feedback produse prin absena cortizolului determin hipertonia corticostatului
care este deja n hipertonie i, prin el,
creterea reactiv, puternic a adenomului
hipofizar (sindrom Nelson).
n consecin, e necesar abordarea terapeutic a celor trei dispozitive interconexate
funcional. Abordarea lor va fi simultan sau
succesiv? Firete, cea mai eficient tactic ar
fi cea de abordare simultan, modulat ns n
funcie de necesiti i de procedeele terapeutice folosite.
n plus, fiecare dispozitiv i are particularitile sale de abordare terapeutic (tabelul VIII).
287
Tabelul VIII
Tratamentul bolii Cushing
Blocarea hipertoniei hipotalamice
cyproheptadin
bromergocriptin
valproatul de sodiu
Tratamentul adenomului hipofizar secretat de ACTH
hipofizectomie chirurgical (transfenoidal)
hipofizectomie cu izotopi
Tratamentul hiperplaziei hipercortizolice induse:
suprarenalectomie
chirurgical subtotal sau total
chimic: OpDDD (Lysodren)
aminoglutetimida
metirapon
ketoconazol
hiperplazic, deci dependent de ACTH, prin scderi ale cortizolului plasmatic i ale 17-OHCS.
Semnalm doar cu titlu informativ terapia
cu bromocriptin n hipertoniile corticostatului nsoite de hiperprolactinemie i, de
asemenea, utilizarea valproatului de sodiu
GABA-agonist , inductor al hiposecreiei
de ACTH.
Antagonitii serotoninei, agoniti ai dopaminei i agonitii GABA constituie aa-zisa
terapie neuromodulatorie.
Tratamentul adenomului hipofizar
secretant de ACTH
Tratamentul adenomului hipofizar secretant de ACTH are drept scop suspendarea
secreiei de ACTH i, prin aceasta, eliminarea
funcional a corticosuprarenalei. Aseriunea
este ns valabil numai n cazul hipercorticismului aflat sub controlul ACTH-ului.
Anularea adenomului hipofizar se poate
dobndi prin mai multe procedee:
292
Sindromul Nelson este rezultatul dezvoltrii unui macroadenom hipofizar hipersecretant de ACTH la pacienii care au suferit
adrenalectomie bilateral pentru boal
Cushing i este consecina accelerrii creterii
tumorale prin ndeprtarea feedback-ului
negativ al cortizolului n exces din glandele
suprarenale. Sindromul apare cu o frecven
variabil (20-40% dintre cazuri) ntr-un interval de timp mergnd pn la 10 ani de la suprarenalectomie.
Tratament
Tratamentul preventiv
Radioterapia hipofizar ct mai curnd
dup suprarenalectomie i, concomitent,
administrare de glucocorticoizi, de preferat a
celor cu capacitate mare de inhibiie hipofizar
(Dexametazon).
Administrare simultan de Cyproheptadin (Periactin sau Peritol) pentru a bloca
stimularea celulelor corticotrope de ctre
corticoliberin (vezi Adenomul corticotrop).
Tratamentul curativ
a. Adenomectomia: n cazul tumorilor mari,
invazive, cu dezvoltare sepraselar i tulburri
neurologice intense se practic abordarea
transfrontal i microdisecia chirurgical.
b. Radioterapia este terapia de elecie n
toate cazurile n care nu este indicat ca unic
soluie extirparea chirurgical a tumorii (adenoamele gigante cu dezvoltare supraselar i
tulburri nervoase).
Se folosesc aceeai tehnic i aceeai doz
ca n acromegalie. Se repet, dac rezultatele
nu sunt satisfctoare.
c. Tratamentul cu glucocorticoizi are ca scop
att substituirea corticoizilor suprarenali lips,
ct i inhibiia secreiei de CRF prin feedback-ul
negativ exercitat la nivelul adenostatului.
d. Tratamentul cu Cyproheptadin se
practic pentru a bloca stimularea celulelor
corticotrofe de ctre corticoliberin.
293
ADENOAMELE CROMOFOBE
296
NANISMUL HIPOFIZAR
297
Tegumentele: subiri, fine, palide, transparente, evideniind desenul venos, mai ales
pe torace. Frecvent apar efelide dispersate sau
concentrate n fluture pe fa, uneori nevi
pigmentari, angioame; adesea acrocianoz.
Pilozitatea scalpului: fin, mtsoas.
Ritmul creterii: viteza creterii este ncetinit i, dei creterea se prelungete dup
vrsta cronologic, hipotrofia statural este
marcat. La natere, n majoritatea cazurilor,
talia i greutatea sunt normale, ncetinirea
creterii survenind uneori foarte precoce (de
exemplu la 6 luni), alteori trziu (de exemplu
la 10 ani). Hipotrofia statural este cu att mai
pronunat cu ct ncetinirea creterii a survenit mai de timpuriu i ritmul su a fost mai
Semiologia clinic
Manifestri subiective
Uneori apare cefalee, dar numai n cazurile
cu determinism tumoral hipofizar sau cerebral
(v. Cefaleea n bolile endocrine).
Manifestri clinice obiective
Manifestri periferice
Toate segmentele se dezvolt proporional
cu talia, dar, n comparaie cu individul normal
de aceeai vrst, sunt miniaturizate.
Extremitatea cefalic cap n ansamblu
mic, brahicefal, cu facies ovoidal, prin dezvoltarea inegal a etajelor, cu trsturi fine,
delicate, terse.
Ochii sunt mici, rotunzi, expresivi, vioi,
apropiai.
299
DNA recombinant), ntruct folosirea STHului recoltat din hipofizele umane a fost
interzis, deoarece s-a demonstrat posibilitatea transmiterii encefalitei subacute spongioase Jakob-Creutzfeldt.
Humatrop provenit din Escherichia coli
preparat din grefarea genei umane sintetizatoare de STH este indicat n tratamentele
de lung durat ca substituie a secreiei
inadecvate sau anormale a STH-ului endogen.
Este prezentat n fiole a 5 mg somatotropin
(cca 13 I. U. sau 225 picomol) i fiole a 5 ml
diluant pentru Humatrop. Se administreaz
0,006/kilocorp i.m. de 3 ori pe sptmn).
Protropin conine secvena identic a celor
191 de aminoacizi constitueni ai hormonului
de cretere uman. Este sintetizat tot de E. coli,
condiionat prin adiionarea genei umane.
Este comercializat n fiole a 5 mg Somatrem
i fiole a 10 ml solvent special. Se administreaz 0,1 mg/kilocorp i.m. de 3 ori pe
sptmn.
Preparatele folosite pentru corectarea
nanismului hipofizar prin deficit de GH sunt
obinute prin metoda DNA recombinat. n
prezent se folosesc urmtoarele preparate:
Norditropin cu administrare automat,
flacoane de 12 UI;
Humatrope flacoane de 4 i 16 UI;
Genotropin flacoane de 4 i 15 UI;
Nutropin AQ flacoane de 30 UI.
Toate aceste preparate folosesc GH-ul
obinut pe E. coli i sunt preparate bacteriale.
Singurul preparat mammalian folosit este
Saizen (Serono) n flacoane de 4 UI. Doza
recomandat este de 0,075-0,15 UI/kg corp
pe sptmn. Cele mai multe firme
productoare recomand o doz situat ntre
0,16-0,5 mg/kg corp pe sptmn sau 10-14
UI/m2 de suprafa pe sptmn. Administrarea se face subcutanat, schimbnd locul
306
genetice;
idiopatice.
b) secundar hipofizare:
distrucii ale tijei hipofizare (traumatice sau compresive);
disfuncii hipotalamice cu deficit unic
sau multiplu ale secreiei de liberine
de origine:
genetic;
iatrogen (tratament chirurgical, radioterapie);
tumori primare sau secundare;
boli inflamatorii sau infiltrative;
medicamentoas (vincristin, vinblastin);
boli infecioase (SIDA);
idiopatice;
psihoneuroendocrine (anorexia nervoas, amenoree de stres).
Fiziopatologie
Clinica insuficienei hipofizare a adultului
exprim efectele somatice i metabolice ale
insuficienei glandelor endocrine afectate de
deficitul tropic, la care se adaug efectele
cauzei care a produs insuficiena hipofizar.
1. Insuficiena hipofizar global a adultului (panhipopituitarismul adultului) se
caracterizeaz prin nsumarea insuficienei
somatotrope, tiroidiene, corticosuprarenale i
307
Pierderea n greutate
Pierderea n greutate, simptomul dominant, este rapid i masiv 500 g pn la 1 kg
pe sptmn, uneori 3 pn la 5 kg. Ea se face
att prin topirea masei adipoase, ct i a celei
proteice.
Depozitele de grsime dispar progresiv:
se pierde grsimea subtegumentar, din
interstiiile dintre organe, din organe, din
epiplon, din jurul organelor (perineal, periepididimar, retrobulbar etc.).
Totodat se topesc i proteinele din masa
muscular scheletic i neted, din structura
viscerelor, aponevroze, ligamente de susinere, os etc.
Consecina deperdiiei proteice este
scderea volumului muchilor i viscerelor,
visceroptoza, rarefierea substanei osoase etc.
Tegumentele
Tegumentele devin n final uscate (atrofia
glandelor sudoripare i sebacee), subiri (deperdiie proteic), evideniind vascularizaia
311
astenia;
amenoreea;
depilarea.
Cu frecven ntre 40% i 70%:
pierderea n greutate;
tulburrile psihice;
paloarea;
fenomene hipoglicemice;
tulburri gastrointestinale;
scderea libidoului;
tegumente uscate, fine.
Cu frecven sub 30%:
bradicardie;
frilozitate.
Tratament
Pornind de la posibilul sediu al leziunii n
hipopituitarism hipotalamic sau hipofizar
terapia se poate adresa teoretic acestor
niveluri; deci se pot folosi fie liberinele hipotalamice, n formele cu integritate hipofizar,
fie tropii n formele cu afectare hipofizar.
Dar folosirea liberinelor i a tropilor
hipofizari este discutabil, deoarece:
nu au fost n totalitate sintetizai, iar
hormonii de origine uman n form
pur se obin cu mare dificultate;
induc n timp apariia de autoanticorpi
ce motiveaz descreterea progresiv
a efectelor lor; hormonii hipofizari au
fie specificitate de specie (STH), fie
specificitate imunologic (STH, fragmentul 25-33 al ACTH-ului, subunitatea a TSH-ului etc.);
calea de administrare parenteral este
greu acceptat de ctre bolnav, iar cea
digestiv este inoperant, date fiind
distrugerea i inactivarea hormonilor
proteici;
timpul de njumtire la majoritatea
acestor hormoni fiind foarte sczut,
318
320
HIPOFIZITA LIMFOCITAR
CRANIOFARINGIOMUL
Semiologie clinic
Adesea exist un interval lung de timp ntre
instalarea simptomelor i diagnostic. De
regul, copilul este adus la medic datorit
tulburrilor de cretere i/sau simptomatologiei legate de efectele masei tumorale, cum
ar fi cefalee sever i persistent sau tulburri
Semiologia de laborator
Pentru precizarea diagnosticului sunt
necesare: examinarea neurooftalmologic
325
APOPLEXIA PITUITAR
327
DIABETUL INSIPID
Mijloace terapeutice
1. Tratamentul substitutiv se realizeaz cu:
Pitressin-tanat soluie uleioas, administrat intramuscular 0,5-1 ml pe zi (1 ml = 5i.
e. vasopresin-tanat), scade poliuria pe durata
a 24-72 ore.
Se recomand s fie administrat seara,
astfel nct efectul maxim s se realizeze n
timpul somnului.
O serie de factori limiteaz folosirea
acestei forme medicamentoase: manipulare
greoaie, rspunsul diferit n funcie de subiect,
formarea anticorpilor cu deprecierea rspunsului etc.
Pitressin soluie apoas de vasopresin
cu administrare subcutanat, intramuscular
sau intravenoas (1 ml = 20 i.e. vasopresin)
are aciune de foarte scurt durat, 1-2 ore,
ceea ce o exclude din arsenalul terapiei
cronice. Folosirea sa intravenoas i are acoperirea n formele postoperatorii sau n unele
teste diagnostice ale funciei antidiuretice.
Supradozarea induce crampe abdominale,
vom, vasoconstricie cutanat, hipertensiune
Tabelul IX
Tratamentul diabetului insipid
Urmrete:
Substituie exogen de ADH
(la formele fr rezeerve)
Anularea
deficitului
de ADH
Inductori ai secreiei endocrine
de ADH (n formele cu rezerve)
332
Se administreaz:
pitressin-tanat
pitressin
retrohipofiz pulbere
Lypressin
Desmopresin
hidrodortiazide
clorpropamid
carbamazepin
clofibrat
334
Tulburri generale:
cretere ponderal (4-6 kg);
edeme;
astenie fizic marcat la efort, persistent n repaus;
anorexie profund i persistent
(pentru alimente i lichide).
Tulburri digestive:
vom (fr alte cauze determinante);
constipaie.
Tulburri psihice:
stare de discomfort;
iritabilitate;
refuzul i/sau absena cooperrii;
dezorientare;
obnubilare;
stri confuzionale;
somnolen excesiv.
Tulburri neurologice:
diminuarea pn la abolire a reflexelor
osteotendinoase;
pareze pn la paralizii musculare;
tulburri de tip bulbar sau pseudobulbar;
crize convulsive;
com.
Semnele clinice, inconstante i nespecifice, devin certe cnd infiltraia hidric este
asociat cu modificri electrolitice, n special
cu pierderea masiv a sodiului.
Semiologia de laborator
Investigaii etiologice
Dozarea de ADH (radioimunologic)
evideniaz valori crescute.
Investigarea efectelor excesului de ADH
Investigarea static
a. Plasmatic
hiponatremia este constant i fundamental n punerea diagnosticului;
336
337
HIPERTIROIDIA
Reflexograma ahilian
Relaxarea rapid a tendonului Ahile de
luat n consideraie numai valorile sub 240 ms.
Semiologia de laborator a tiroidei
Hormonogeneza tiroidian este crescut.
Iodul legat de proteine (PBI) depete
8 g% ml (N = 4-8 g% ml).
Tiroxina seric total i liber (SiFT4)
dozat radioimunologic este, de asemenea,
crescut (> 13 mg/dl).
Triiodotironina total i liber (SiFT3) dozat radioimunologic: crescut (> 200 ng/dl).
Radioiodocaptarea tiroidian (RIC):
crescut, n special valorile la 2 ore (> 30%).
Scintigrama tiroidian: imagini de
radiocaptare intens, dar variat distribuit n
economia glandei, n raport cu forma clinic
a hipertiroidei.
A. Tireotoxicoze cu hipertiroidie
I. Forme cu participarea ntregului
esut tiroidian
Boala Graves-Basedow
Boala Graves-Basedow sau hipertiroidia
exoftalmic se caracterizeaz prin :
a) tireotoxicoz + hipertrofie tiroidian
(gu difuz toxic);
b) oftalmopatie infiltrativ exoftalmic
(fig. 113, 114, 115, 116);
c) mixedem pretibial;
d) acropatie hipocratism digital.
Tetrada nu este prezent ntotdeauna, adesea lipsesc mixedemul pretibial i acropatia,
iar cnd apare, nu este simultan.
Etiopatogenie
n etiologia afeciunii sunt implicai factori
oculare ce pot aprea n orice form de hipertiroidie datorit hipersimpaticotoniei (retracie palpebral i lrgirea fantei palpebrale).
Semiologie clinic
Tulburri de motilitate ale globilor oculari
a. Fenomenele de tireotoxicoz, clinice i
de laborator, intense i foarte intense, cu
Globul ocular
Exoftalmia protruzia globului ocular la
valori care exoftalmometric depesc 17-20 mm
este bilateral, simetric sau predomin la un
ochi; excepional este unilateral.
Rezistena renitent sau ferm la compresia
globilor oculari.
Conjunctiv congestiv congestie vascular a conjunctivei, mai intens spre marginea
de circumscriere a pleoapelor.
Semnul Topolanski congestie vascular
iradiind sub forma unui desen vascular n
evantai din zonele de inserie a celor patru
muchi drepi.
Semnul Moebius asinergism de convergen a globilor oculari: limitarea uni- sau
bilateral a micrilor de adducie a globilor
oculari.
Semnul Jendrassik limitarea micrilor
de rotaie a globilor oculari.
347
B. Tireotoxicoza fr hipertiroidie
a. Tireotoxicoze prin esut tiroidian
ectopic
Sunt tireotoxicoze rare, datorate unui exces
de hormoni secretai de esutul tiroidian situat
n afara tiroidei cervicale.
351
Hipertiroidia neonatal
Apare de obicei la copii nscui din mame
cu boala Basedow, afeciunea avnd adesea
caracter tranzitoriu.
Simptomatologia clinic este moderat n
ceea ce privete tireotoxicoza, oftalmopatia
dominnd tabloul clinic.
Mamele acestor copii au, de regul,
nivelurile ridicate ale TRAb-ului.
Hipertiroidia btrnului
Simptomatologia hipertiroidiei este deseori
disociat, aprnd ca tulburare de sistem sau
aparat. Astfel, se poate manifesta ca:
tulburare dominant cardiac, uneori
fiind unica manifestare a bolii, denumit forma atipic: tulburri de ritm
(fibrilaie atrial), insuficien cardiac etc.;
tulburare dominant digestiv: anorexie,
hiperdefecaie, pierdere important n
greutate etc.;
tulburare dominant neuropsihic,
evocnd involuia nsoit de depresie,
apatie etc.;
asociat frecvent cu una sau mai multe
boli netiroidiene.
n tabelul X sunt redate concordanele i
discordanele dintre formele clinice de hipertiroidie:
Hipertiroidia copilului
Tabloul clinic este dominat de tulburrile
neuropsihice, cardiace i metabolice.
Hipertrofia tiroidian este, n majoritatea
cazurilor, primitiv i moderat.
Forma clinic cea mai comun este
hipertiroidia frust, rareori boala Basedow.
Uneori este influenat procesul de cretere
: un puseu scurt de accelerare a creterii, urmat
de ncetinirea ei precoce i nchiderea carti-
Tabelul X
Concordane i discordane ntre formele clinice de hipertiroidie
Forma clinic
Intensitatea
tireotoxicozei
Semne
oculare
++
+++
++ / +++
+/-
Hipertiroidia frust
Boala Graves-Basedow
Gua Graves-Basedow
352
Gua
Alte semne
Primitiv / preexistent
Vol. = variabil
Consist. = variabil
RIC = +
Scintigr. = uniform
T2, T4 = 0
Primitiv
Vol. = moderat
Consist. = renitent,
uniform
RIC = ++
Scintigr. = uniform
T2, T4 = ++
LATS = +
Preexistent
Vol. = variabil
Consist. = renitent,
uniform
RIC = ++
Scintigr. = uniform
T2, T4 = ++
Tabelul X (continuare)
Forma clinic
Intensitatea
tireotoxicozei
Semne
oculare
Gu multiheteronodular toxic
++
+++
Preexistent
Vol. = variabil
Consist. multinodular
Adenomul toxic
tiroidian
+++
Primitiv/Preexistent
Vol. = variabil
Consist. = ferm.
T2- tireotoxicoz
++
Preexistent
Vol. = variabil
Uniform/ multinodular
Tiroiditele
Neoplasmul tiroidian
Paraneoplasmul
Iatrogen
/
+/
++
+/
T4- tireotoxicoz
+ moderat
++intens
Gua
Alte semne
RIC = ++
Scintigr. = neunif.
noduli calzi +
noduli reci
T2, T4 = ++
RIC = +++
Scintigr. = nodul
hipercaptant
T2, T4 = +++
PBI = N
T4 = N
T2 = ++++
T4 = ++
T2 = N
TSH = +
T2 + T4 = +
Modif. selare
VSH = +++
T2, T4 = +
RIC = ++
Scintigr. = uniform
T2, T4 = ++
RIC = nul
Scintigr. = nul
T2, T4 = +
Vol. = volum
Consist. = consistent
polifagie
cretere ponderal
B. Semne cardiace
tahicardie
palpitaii
dispnee
fibrilaie atrial
C. Gu
suflu
thryl sistolic
65%
2%
98%
90%
75%
15%
99%
77%
353
D. Semne oculare
retracie palpebral
exoftalmie adevrat
(Basedow 100%)
hiperlacrimaie,
senzaie de disconfort
ocular
E. Semne digestive
tranzit accelerat
354
70%
50%
54%
33%
CRIZA TIREOTOXIC
(ENCEFALOPATIA TIREOTOXIC)
radioizotopice;
chirurgicale tiroidectomia in situ.
La alegerea tipului de tiroidectomie, controversat i dificil, se ine seama de anumii
factori:
extratiroidieni: vrst, condiii de via,
teren individual;
tiroidieni: gravitatea tabloului clinic al
hipertiroidiei i dimensiunea guii.
Tiroidectomia chimic
Se realizeaz cu ajutorul antitiroidienelor
de sintez (ATS), care pot fi:
anioni monovaleni;
derivai de tiouree i imidazol.
Anionii monovaleni perclorai i
tiocianai amendeaz biosinteza tiroidian
blocnd captarea iodului. Folosina lor este
limitat, deoarece: necesit doze mari i
prezint efecte adverse (toxice) serioase: sindrom nefrotic, anemie aplastic ireversibil etc.
Derivaii de tiouree i imidazol (tabelul XI)
i manifest aciunea antitiroidian prin:
Derivai de
tiouracil
Metiltiouracil
(MTU-alkiron, methiacil)
Propiltiouracil (PTU)
Benziltiouracil (BTU)
Derivai de
imidazol
356
Carbimazol
(Neo-mercazol)
Metimazol (MMI)
(metabolitul activ al
carbimazolului)
Metilmercaptomidazol
Doza de atac
Doza de susinere
Doza de ntreinere
8-12 sptmni
pn la 24-26 luni
500-600 mg/zi
(2 tab. x 50 mg la 4 ore)
300-400 mg/zi
200 mg/zi
300-400 mg/zi
(2 tab. x 25 mg la 4 ore)
300-400 mg/zi
(2 tab. x 25 mg la 4 ore)
200 mg/zi
100 mg/zi
200 mg/zi
100 mg/zi
50-60 mg/zi
(2 tab. x 25 mg la 4 ore)
50-60 mg/zi
(2 tab. x 25 mg la 4 ore)
30 mg/zi
10-15 mg/zi
30 mg/zi
10-15 mg/zi
100-120 mg/zi
(2 tab. x 25 mg la 4 ore)
30 mg/zi
20 mg/zi
insuficien cardiac;
femeia gravid (bradicardie fetal i
ntrzierea creterii) etc.
Rezerpina i Guanetidina blocani adrenergici ce duc la depleie de catecolamine
au o utilizare restrns, fiind necesare n lipsa
Propranololului sau n cazul asocierii hipertiroidismului cu hipertensiune arterial sever, esenial sau renal. Hipotensiunea
postural i tulburrile digestive le limiteaz
utilizarea. Cu aceleai efecte se pot folosi i
alte -blocante la doze active echivalente
Propranololului.
Preparatele de litiu
Sunt recomandate n tratamentul hipertiroidismului, deoarece:
au capacitatea de a interfera conversia
T4 n T3;
diminueaz eliberarea hormonilor
tiroidieni;
au aciune imunomodulatorie stimuleaz leucopoieza, mpiedic reducerea
numrului leucocitelor.
Dozele folosite se situeaz ntre 600 i
1200 mg/zi, durata tratamentului fiind condiionat de meninerea unei litemii serice
ntre 0,6 i 1,6 mEq/l (la valori mai mari apar
fenomene secundare severe).
Este indicat n asociere cu ATS sau post
radioiod, dar mai ales singur, n hipertiroidismele cu leucopenie indus de ATS.
Ca o complicaie frecvent, se citeaz
diabetul insipid nefrogen tranzitoriu.
Se utilizeaz:
Lithium carbonate (Polfa-Polonia)
tab. a 250 mg.
Carbonat de litiu (I.M.B.), etc.
Glucocorticoizii
n tratamentul tireotoxicozei din formele
cu hiperfuncie tiroidian utilizarea glucocorticoizilor i are motivaia n:
Tabelul XII
Tratamentul medicamentos al hiperfunciei tiroidiene
Se adreseaz
Blocarea captrii iodului
Anularea formrii tirozinelor i
tironinelor
Se folosete
anionii inonovaleni (perclorai,
tiocianai)
antitiroidienele de sintez
(metiltiouracil, carbimazol,
metimazol etc.)
glucocorticoizi
iodul (soluia lugol sau SSKI)
ionul de litiu glucocorticoizi
propiltiouracil
-blocante
ionul de litiu
glucocorticoizi
hormoni tiroidieni (tratamentul
asociat)
361
Particulariti terapeutice
Hipertiroidismul femeilor gravide
Sarcina aprut pe parcursul hipertiroidismului sau hipertiroidismul aprut pe parcursul evoluiei sarcinii este o posibilitate
frecvent ce induce adesea avorturi spontane,
nateri premature sau moartea ftului.
Diagnosticul clinic i de laborator al
hipertiroidismului este dificil, multiple cauze
ale strii de graviditate sugernd tireotoxicoza
(tahicardia, intolerana la cldur, palpitaiile,
tulburrile neuropsihice etc.), iar parametrii
hormonali sunt situai la valori maxime ale
normalului sau chiar l depesc (TBG, T4, T3).
Dificultile de diagnostic sunt dublate de
cele terapeutice, conduita terapeutic fiind
controversat i limitat ca mijloace. Principalul obiect al controversei este integritatea
morfofuncional a tiroidei produsului de
concepie.
Terapia hipertiroidismului n sarcin se
rezum la:
tiroidectomia subtotal dup pregtirea
iniial cu propranolol sau alte -blocante;
antitiroidiene de sintez (de preferat
propiltiouracil) asociate cu hormoni
tiroidieni.
Tiroidectomia la femeia gravid se prefer
i se consider minim agresional ctre
sfritul celui de-al doilea trimestru de sarcin.
Nu s-a remarcat retardare mental sau cretinism la copiii nscui n aceste condiii.
Tratamentul cu antitiroidiene ridic o serie
de probleme, deoarece aceste droguri trec
bariera fetoplacentar i afecteaz tiroida
fetal, n aceast situaie preferndu-se
Propiltiouracilul care trece ntr-un procent
mai mic bariera fetoplacentar.
362
Tabelul XIII
Tratamentul bolii Graves-Basedow
363
Tratamentul tireotoxicozei fr
hiperfuncie tiroidian
Urmrete excluderea din economia organismului a excesului de hormoni tiroidieni
livrai de alte surse dect biosinteza tiroidian.
Ca numitor comun recunosc inhibiia
secreiei de TSH i diminuarea pn la anulare
a radioiodocaptrii i a imaginii scintigrafice.
Etiologic sunt incriminate injuriile inflamatorii sau neoplazice ale esutului tiroidian
sau surse extratiroidiene de T3-T4 (fig. 121).
b) Tireotoxicoza factitia
Intoxicaia exogen cu hormoni tiroidieni
n scop substitutiv sau adjuvant n terapia altor
boli de exemplu, obezitate induce fenomenele clinice ale tireotoxicozei, variabil n
funcie de doz. Administrarea prelungit este,
de asemenea, nsoit de inhibiia TSH cu
atrofie tiroidian.
Manevrele terapeutice sunt simple, constnd n excluderea aportului exogen de T3 i
T4 i combaterea fenomenelor de tireotoxicoz cu beta-blocante i sedative.
c) Tireotoxicoza tranzitorie de nsoire
n tiroiditele subacute, frecvent prin distrugerea arhitectonicii foliculare, crete eliminarea
hormonilor tiroidieni, care pot crea un statut
tireotoxic tranzitoriu (hipertiroiditele).
367
Criza tireotoxic
Principii, metode i mijloace terapeutice
Terapia accidentului acut tireotoxic are
caracter profilactic i curativ. Profilaxia
const n:
368
Se administreaz iniial 600 mg de carbonat de litiu, urmat de alte 3-4 prize a 300 mg
n 24 ore. Necesit controlul litemiei, ce nu
trebuie s depeasc 1,5 mEq/1. Efectul este
evident la o concentraie de 0,6-0,8 mEq/1.
Se recomand pruden n cazul afeciunilor cardiovasculare sau renale.
Propranololul medicament antiadrenergic, -blocant cupeaz eficient manifestrile
cardiovasculare i psihomotorii i totodat
particip la reducerea produciei periferice de
T3; se administreaz i.v. n ritmul de 1 mg pe
minut, 2-10 mg n total, pentru efectul lui
prompt, urmat de 40-80 mg la 6-8 ore pe cale
oral. Administrarea sa necesit urmrirea
permanent a bolnavului, a electrocardiogramei, a presiunii sanguine etc.
Rezerpina i guanetidina sunt, de asemenea, eficiente, deoarece elimin catecolaminele din esuturi, combat hipertonia vegetativ
i sinergismul tireo-catecolic. Se recomand
doze crescute de 1-3 mg rezerpin la 4-8 ore
intramuscular sau guanetidin 20-30 mg la 48 ore, pe cale oral. Au aciune mai lent dect
propranololul, dar mai prelungit. Asocierea
lor terapeutic reduce cantitatea de tranchilizante i/sau sedative.
Glucocorticoizii hemisuccinatul de cortizol administrat i.v., 200-400 mg/24 ore sau
n perfuzie glucosalin (500-1000 ml) are
efecte benefice, de combatere a crizei tireotoxice.
Administrarea cortizolului are multiple
motivaii:
inhibarea excesului de TSH;
blocarea biosintezei de hormoni tiroidieni;
reducerea conversiei tisulare a tiroxinei;
favorizarea neoglicogenezei i refacerii depozitelor de glicogen hepatic;
369
370
INSUFICIENA TIROIDIAN
373
Pilozitatea
Prul capului este aspru, lipsit de luciu
(mat), pare prfuit i murdar (descuamaie
abundent a pielii capului), crete lent, cade
repede, rrindu-se diseminat, albete precoce;
sprncenele se rresc mai ales la jumtatea lor
extern, unde prul este practic disprut (semnul
Hertoghe); pilozitatea corporal este absent,
tegumentele sunt glabre; pilozitatea sexual i
mai ales pubian i axilar este mult rrit.
Unghiile
Sunt groase, mate, striate, lamelare, casante, cresc ncet; periunghial, apar adesea
tulburri trofice, eczeme, leziuni micotice.
Faciesul
Obrajii umflai, anurile labio-nazale
terse, contur rotund, aspect mpstat facies
n lun plin; pleoapele sunt groase, edemaiate i ngusteaz fanta palpebral; privirea
este tears, fr adres (fig. 122).
Fanta palpebral pensat i privirea rtcit dau impresia de facies adormit, somnolent; nasul este ngroat la rdcin i cu
narinele etalate; buzele sunt groase, rsfrnte,
cu lizereul disprut (macrocheilie).
Gtul
Gtul este rotunjit i fals scurtat, prin
ngroare, dnd aspectul de cap nfundat n
trunchi.
Toracele
Fosele supraclaviculare dispar i apar
reliefate n dom prin depunere de esut
pseudoadipos; reliefurile osoase (clavicul,
stern, coaste) se terg, toracele aprnd bine
capitonat cu esut pstos, globulos.
Abdomenul
Abdomenul este moale, cu tegumentele pufoase i musculatura hipoton: n ortostatism
Tulburri respiratorii
Toracele este globulos, prin infiltraia tegumentelor i musculaturii; funcional, apare
scderea numrului excursiilor respiratorii
(bradipnee); sunt frecvente inflamaiile cilor
respiratorii, trenante i cu receptivitate diminuat la tratamentele curente (prin infiltraia
mucoasei bronice); n formele severe se
constat exsudat pleural bilateral (pleurezie
mixedematoas); frecvent, apar crize de
sforit zgomotos ntrerupte sau urmate de
perioade de apnee.
Tulburri cardiovasculare
Matitatea cardiac este mrit (cardiomegalie), uneori impresionant, cu imagine de
cord n caraf (fig. 123). Este consecina
infiltraiei muchiului cardiac, a dilataiei lui,
dar n special i hotrtor a exsudatului pericardic (pericardit mixedematoas).
Zgomotele cardiace sunt asurzite.
Bradicardia exist de regul, ritmul cardiac situndu-se ntre 40 i 50 bti pe minut.
Se descriu precordalgii pn la adevrate
crize anginoase, cu iradiere specific i anxietate, infarctul miocardic fiind una dintre
cauzele frecvente de mortalitate.
Hipertensiunea arterial este adesea prezent, cu valori mari, n special ale minimei,
rezultnd o pensare a tensiunii difereniale.
Cordul se poate decompensa, insuficiena
cardiac fiind o complicaie frecvent.
La periferie se constat tulburri circulatorii de tip arteritic, cu diminuarea pulsului
la artera pedioas, poplitee, cu tulburri
trofice (ulcere).
375
Tulburri digestive
Prezena tulburrilor digestive este regula,
chiar n formele minore de insuficien tiroidian.
Cavitatea bucal: limba este mare, mpstat, geografic, cu amprente dentare prezente
i adnci (macroglosie); gingiile sunt palide,
infiltrate i inflamate (pioree); dentiia este
cariat, cu coeficient ridicat de abraziune,
smal mat, cu mobilizarea dinilor, fracturi de
col, multiple resturi radiculare, pulpite, abcese.
Frecvent se observ inflamaie parodontal cu apariia parodontopatiilor cronice i
pierderea n cele din urm a dinilor.
Foarte des se constat hipertrofie amigdalian i vegetaii adenoide.
376
90%
99%
97%
95%
91%
70 i 90%
89%
89%
82%
76%
> 70%
50 i 70%
67%
66%
61%
59%
55%
55%
52%
Tabelul XIV
Dozele terapeutice ale tiroxinei
Tabelul XV
Substituia cu tirozin n mixedemul congenital
390
TIROIDITELE
Tiroiditele acute
Etiopatogenie
Tiroiditele acute piogene sunt afeciuni rare
ale glandei tiroide i sunt determinate de
infecii cu germeni piogeni, de obicei infecii
secundare determinate de un focar infecios.
Sunt consecina extinderii unui proces infecios de vecintate amigdalian, faringian, laringian etc. sau a unei septicemii printr-un
focar infecios la distan, etiologic foarte
divers: stafilococ auriu, streptococ hemolitic,
pneumococ etc.
Infecia tuberculoas a tiroidei este menionat mai jos.
Semiologie clinic
Simptomele locale, regionale i generale
sunt diferite n raport cu intensitatea fenomenului inflamator.
Simptomele locale
Simptomele locale sunt reprezentate prin
tetrada clasic a oricrei inflamaii floride.
Tumor
Tiroida se hipertrofiaz. Dac procesul
inflamator survine pe o tiroid indemn, hipertrofia, n general moderat, poate interesa
glanda n totalitate sau un singur lob. Consistena este uniform i renitent. Dac se
formeaz abcese, apar zone de fluctuen.
Dac procesul inflamator apare pe o gu
preexistent, zona afectat de procesul
inflamator este inclus ntr-o hipertrofie
tiroidian de aspect variat ca volum i consisten: gu mare sau foarte mare, neuniform,
multinodular etc.
Dolor
Tiroida este dureroas spontan sau la palpare (datorit distensiei capsulei tiroidiene).
Zona dureroas poate fi circumscris sau
difuz n ntreaga gland. Mobilizarea glandei
prin deglutiie poate provoca dureri tiroidiene
intense.
Calor
Regiunea afectat este cald.
Rubor
Culoarea tegumentelor din zona inflamat
este rou-aprins.
Simptomele regionale
Ganglionii lanului lateral al gtului se
palpeaz i uneori sunt dureroi.
Durerea poate depi zona tiroidian i
interesa muchii regiunii anterioare a gtului,
jennd sau fcnd imposibil micarea capului.
391
astenie
stare febril
nervozitate
transpiraii
V.S.H. foarte crescut
85%
55%
50%
50%
100%
Semiologia de laborator
Viteza de sedimentare este foarte mare,
putnd depi 100 mm/1 or.
Leucocitoz important cu polinucleare
numeroase. TSH-ul este supresat. T3 i T4 sunt
crescui, iar RIC tiroidian este sczut.
Principii, metode i mijloace
terapeutice
Tratamentul urmrete:
a) combaterea factorului etiologic;
b) excluderea zonei afectate (eventual pe
cale de abcedare sau abcedat);
c) substituie tiroidian.
a. Combaterea factorului etiologic const
n antibioterapie intens cu antibiotice administrate n funcie de antibiogram, cnd aceasta
a putut fi efectuat (din focarele de vecintate
sau prin hemocultur), sau cu antibiotice cu
spectru larg, cnd factorul etiologic nu a fost
identificat. Un tratament cu antibiotice
prompt instituit, bine condus i eficient, poate
asigura vindecarea complet, fr sechele
funcionale.
b. Cnd situaia clinic o impune abces
sau tendina de abcedare se trece la tiroidectomie subtotal parcimonioas sau larg,
n funcie de extinderea procesului inflamator,
tiroidectomie efectuat de un chirurg avizat,
cu precauia de a nu se rupe capsula tiroidian
i asigurnd drenajul prompt, cu aspiraie
continu, pentru a evita invazia esuturilor din
jur i n special a mediastinului.
c. Tratamentul substitutiv cu hormoni tiroidieni se impune doar atunci cnd antibioterapia
Tiroidita tuberculoas
Tiroidita tuberculoas survine n contextul
simptomatic al unei tuberculoze pulmonare.
Simptomele tiroidiene mprumut aspectul clinic al tiroiditei subacute sau cronice
(Hashimoto).
Semnele specifice de tiroidit bacilar se
stabilesc fie n timpul interveniei chirurgicale, fie prin examenul morfopatologic.
Tratamentul este specific i se realizeaz
i chirurgical cu antituberculoase (hidrazid,
rifampicin, etambutol, pirazinamid).
Combaterea inflamaiei tiroidiene necesit, n funcie de stadiul evolutiv i de intensitatea fenomenelor n momentul punerii
diagnosticului, terapie cu antiinflamatoare
nesteroide sau steroide.
Stabilirea precoce a diagnosticului face ca
tratamentul cu antiinflamatoare nesteroide s
fie benefic, economic i suficient prin efectul
antiinflamator, analgezic i antipiretic al
acestora.
Se poate administra (citm produsele cele
mai uzuale):
Aspirina 2-3 g/zi;
Fenilbutazona 600-800 mg/zi (drajeuri
sau supozitoare);
Fehinison 6-8 comprimate/zi se prefer
datorit combinaiei fenilbutazonei cu substane antiacide i antihistaminice;
Indometacin 76-150 mg/zi (drajeuri
sau supozitoare);
Percluzone (combinaia de fenilbutazon
cu flofexamid) 800-1 2000 mg/zi;
Rewodina (Voltaren) (diclofenac sodic)
100-150 mg/zi.
Dac fenomenele dureroase nu cedeaz
vizibil n cteva zile sau dac diagnosticul s-a
pus cu ntrziere, cel mai eficace tratament
este cel cu antiinflamatoare de tip steroid,
precum: Prednison (D-dehidrocortizon) n
doz de 30-50 mg/zi, timp de 10-14 zile, cu
reducere treptat i lent a dozei n urmtoarele
30-40 de zile.
Asocierea controlat a tipurilor de antiinflamatoare poate reduce doza i durata
administrrii lor.
Controlul eficienei terapiei antiinflamatoare l reprezint normalizarea stabil, de
durat, a vitezei de sedimentare a hematiilor.
n cazurile rezistente sau recidivante se
poate ncerca radioterapie n doze antiinflamatorii 300-600R.
394
Tiroiditele cronice
Tiroiditele cronice au ca factor etiologic
un proces autoimun i reprezint probabil una
dintre principalele cauze de hipotiroidism cu
sau fr gu (form hipertrofic sau atrofic).
Se descriu:
Tiroidita limfocitar cronic
Denumiri n literatura medical: boala
Hashimoto, tiroidita cronic autoimun, gua
limfomatoas, tiroidita cronic limfoid.
396
Semiologia de laborator
Elementul caracteristic l constituie prezena anticorpilor antitiroidieni (antiperoxidaz) la un titru ridicat. De reinut ns c aceti
anticorpi pot fi prezeni i n alte tireopatii
(boala Graves, mixedemul idopatic cu atrofie
tiroidian) sau chiar la eutiroidieni, dar la un
titru mult mai sczut.
n rest, semiologia de laborator ofer datele formei clinice pe care o mbrac tiroidita
cronic, astfel:
iniial TSH i RIC arat valori crescute,
n condiiile n care T4, T3 au valori
normale;
n stadiul tardiv TSH este crescut i
RIC, T4, T3 sczute.
Diagnosticul de certitudine se stabilete
histopatologic, prin prezena infiltratului
limfoplasmocitar (celulele foliculare pot
prezenta modificri citoplasmatice oxifile
patognomonice celulele Askanazy).
Funcia tiroidian
Funcia tiroidian poate avea, de asemenea,
cele mai variate aspecte. Astfel, semiologic,
se pot stabili:
semne de hipertiroidie tranzitorie prin
distrugerea foliculilor tiroidieni
(hashitoxicoz): de boal Basedow, de
gu multiheteronodular, de gu
basedowiat;
semne de hipotiroidie (cel mai frecvent): de insuficien tiroidian frust
sau chiar de mixedem;
sunt ns i cazuri n care nu este
afectat funcia tiroidian.
Nu s-a dovedit clar asocierea cu carcinomul tiroidian, dar coexistena cu acesta reprezint un factor prognostic favorabil (pentru
carcinomul papilar).
eliberarea formaiunilor interesate de procesul invaziei fibroase: nervii recureni, trahee etc.
Tratamentul chirurgical va fi urmat de
tratament de substituie pentru combaterea
mixedemului iatrogen (vezi Tratamentul
insuficienei tiroidiene).
399
NEOPLASMUL TIROIDIAN
400
Manifestri generale
La nceput, semnele generale sunt discrete
i nesemnificative:
astenie, alterarea strii generale, pierdere n greutate;
uneori, febr neoplazic.
403
malignitate, acetia fiind decelabili scintigrafic atunci cnd depesc 1 cm. Din punct
de vedere funcional se prefer n efectuarea
scintigramei 131I, deoarece 99mTc este asociat cu
mai multe rezultate fals negative.
Ultrasonograma, Kevexul nu aduc date suplimentare fa de scintigrafie, dar confirm
faptul c nodulul tiroidian are structur parenchimatoas sau mixt (chistul tiroidian nu exclude existena cancerului tiroidian), n plus
faciliteaz supravegherea nodulului tiroidian
prin msurarea periodic a acestuia.
Investigaiile imagistice CT, RMN, angiografia sunt mult prea scumpe pentru
investigarea de rutin a guilor nodulare, fiind
necesare pentru evidenierea unei invazii
tumorale tiroidiene.
Semne de certitudine
Puncia-biopsie cu ac fin sau examenul
histopatologic al fragmenelor incluse n
ghea sau parafin.
Markeri tumorali
Tiroglobulina reprezint cel mai bun
sprijin diagnostic i de urmrire a evoluiei
carcinomului tiroidian, dei este crescut nespecific i n alte boli tiroidiene, cum ar fi:
gua endemic, tiroidita subacut i boala
Graves. Valorile sub 10 ng/ml sunt rareori
asociate cu boal evolutiv tiroidian.
Anticorpii antitiroglobulinici au aceeai
semnificaie diagnostic cu cea a tireoglobulinei.
Antigenul carcinoembrionar este folosit
pentru supravegherea pacienilor operai de
cancer tiroidian i n special n urmrirea recidivelor carcinomului medular tiroidian i/sau
a apariiei metastazelor.
Calcitonina este marker-ul hormonal al
carcinomului medular tiroidian, celulele
408
411
HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR
(OSTEOZA FIBROCHISTIC, BOALA RECKLINGHAUSEN)
Fig. 136. Hipertiroidie: aspectul general al bolnavului; deformri ale oaselor dup fracturi multiple.
417
Diagnostic diferenial
Hiperparatiroidismul, expresia secreiei
excesive de parathormon de ctre glandele
paratiroide, poate fi primar, secundar sau
teriar:
hiperparatiroidismul primar are n general ca substrat un adenom paratiroidian sau, mai rar, o hiperplazie a
celor patru glande paratiroide;
hiperparatiroidismul secundar const
n hipersecreia compensatoare de PTH
atunci cnd scade concentraia Ca2+ n
lichidele extracelulare, cnd exist o
rezisten a organelor int la aciunile
fiziologice ale PTH;
hiperparatiroidismul teriar este denumit astfel situaia n care paratiroidele
hiperplaziate i hiperstimulate cronic
din hiperparatiroidismul secundar i
pierd sensibilitatea fa de influena
Sindrom renal
Litiaz renal
Nefrocalcinoz
Sindrom osos
Dureri
Tumefacii
Fracturi
Defomri
Sindrom digestiv
Pancreatit
Ulcer
Sindrom nervos
Neurastenie
Depresie
Sindrom muscular
Miastenie
418
75%
35%
10%
4%
2%
5%
5%
421
TETANIA
Etiopatogenie
Sub aspect endocrin, hipocalcemia este
determinat cel mai adesea de deficitul
secreiei sau de responsivitate a celulelor int
la parathormon (hipoparatiroidism), care pot
aprea:
postchirurgical dup intervenii
realizate n partea anterioar a regiunii
cervicale, prin extirparea paratiroidelor sau lezarea irigaiei lor;
postradioterapie;
prin depozit de metale (fier, cupru);
neonatal (sindromul Di George);
familial (autozomal dominant, recesiv
sau X-linkat);
infiltrativ (metastaze i boli granulomatoase);
funcional (n hipomagneziemie);
idiopatic (n cadrul sindromului de
insuficien endocrin pluriglandular
autoimun).
Hipoparatiroidismul primar trebuie difereniat de hipoparatiroidismul cuaternar,
determinat de rezistena la aciunea PTH
(pseudohipoparatiroidism).
Pseudohipoparatiroidismul a fost descris
prima dat de Albright n 1942, la pacieni
care asociau hipocalcemie (manifestat clinic
ca tetanie, cataract, calcificarea ganglionilor
bazali, modificri dentare), hiperfosfatemie,
Manifestri obiective
n tetania latent, semnele obiective principale i caracteristice nu se demasc dect
dac sunt produse intenionat, prin excitarea
mecanic sau electric a unui nerv motor.
Semne de hiperexcitabilitate neuromuscular
Din categoria semnelor de hiperexcitabilitate neuromotorie dobndite mecanic
amintim ca principale:
Semnul Chvostek provocat prin percuia
nervului facial la jumtatea distanei dintre
comisura labial i tragus.
Semnul Weiss provocat prin percuia
unghiului extern al ochiului. Este pozitiv cnd
percuia determin o contracie n fulger a
pleoapei.
Semnul Lust: flectarea i abducia brusc
a piciorului la percuia nervului sciatic
popliteu extern la nivelul gtului peronier.
Semnul Schultze sau semnul fosetei
linguale, depresiune la nivelul zonei linguale
percutate.
Semnul Pool: spasm pedal determinat
de excitarea nervului crural la un subiect care,
n poziia eznd, face o flexie a trunchiului
pe membrele inferioare n extensie.
Semnul Escherich: extensia gambei prin
percuia cvadricepsului deasupra rotulei.
425
Tulburri trofice
Sunt tulburri discrete dar care, n contextul celorlalte simptome, devin semnificative:
Tulburri dentare prin alterri ale
smalului i dentinei apar numeroase semne
de distrofie dentar. Dinii i pierd luciul i
devin mai sau cretai, uneori galben-murdar,
cu striaii cenuii sau negre (fig. 141). Rezistena lor este diminuat, suprafeele de abraziune erodndu-se exagerat. Apar carii dentare
numeroase.
Tulburri ale unghiilor unghiile capt
o tent lptoas, au suprafa striat i rezistena diminuat.
Lunula poate fi neregulat, micorat sau
mrit i apar pete albicioase n grosimea
limbului.
n snge
Calciul este sczut la valori, oscilnd ntre
5 i 7 mg/dl; aceast scdere intereseaz mai
ales fracia ionizat a calciului.
Fosforul crete peste 50 mg .
Citratul scade (N = 22 4 mg ).
Rezerva alcalin scade.
n urin
Calciul este sczut, adesea sub 50 mg/24
ore.
Fosforul scade sub 300 mg/24 ore.
Citratul scade (N = 400 100/24 ore).
Hidroxiprolina scade.
Clearance-ul fosfatului este sub 5 mL/
min (N = 10 mL/min.)
Reabsorbia tubular a fosforului crete.
Clearance fosfor
x 100 (N = 90%)
Clearance creatinin
Testul la EDTA este pozitiv.
Electromiografic se nregistreaz trenul
de unde contractile caracteristic.
Electroencefalografic, dup criz pot nregistra unde lente, deseori ample i hipersincrone; la hiperpnee provocat sau stimulare
luminoas intermitent pot aprea uneori
complexe de vrf-und asemntoare celor
din comiialitate.
Electrocardiografic: alungirea intervalului
Q-T, a segmentului S-T i a undei T; unda T
micorat, izoelectric sau negativat n
deviaiile II i III; uneori bloc de ramur.
Tetania cronic
Tetania cronic se individualizeaz ca
form clinic a tetaniei prin tulburrile trofice
intense care apar ca urmare a agravrii n timp
Astfel:
intravenos strict se administreaz
clorura de Ca i bromura de Ca; n special clorura de Ca este iritant pentru
ven i necrozant pentru esuturi;
intravenos, dar i intramuscular, se
administreaz gluconatul de Ca.
Administrrile intravenoase trebuie fcute
lent i pacientul trebuie avertizat de senzaia
de cldur pe care o va resimi n timpul
administrrii, mai ales la nivelul mucoaselor.
Calea oral poate fi folosit pentru toate
preparatele de Ca. Unele dintre acestea, de
exemplu carbonatul de Ca, lactatul de Ca sau
calciul efervescent, se administreaz exclusiv
pe cale bucal.
Unele preparate de Ca de exemplu clorura de Ca au gust neplcut i sunt iritante
pentru mucoasa gastric. De aceea este bine
ca, n cazul tuturor preparatelor calcice de
altfel, s fie luate n timpul mesei i asezonate.
Se recomand, pentru a crete ionizarea
calciului i absorbia sa, s se administreze
concomitent un agent acidifiant (Clorura de
amoniu 1-4 g/zi sau Acidopeps 1-2 compr.
n timpul meselor).
Carbonatul de Ca, dei are proprieti
antiacide, este transformat n intestin n sruri
solubile, iar calciul eliberat se absoarbe.
Calea de administrare se alege n funcie
de rapiditatea cu care dorim s se instaleze
efectul scontat. n administrrile intravenoase
efectele sunt imediate; n administrrile pe
cale bucal valoarea maxim a Ca seric se
atinge n cca 2 ore i revine la concentraia
normal 3 ore mai trziu.
Indiferent de calea de administrare, nivelul
crescut al calcemiei nu poate fi meninut dect
pentru un interval limitat de timp. n cazul n
care este necesar meninerea timp ndelungat
431
432
434
Sindroame genetice cu transmitere autozomal dominant, neoplaziile endocrine multiple (MEN) au fost descrise la nceputul
acestui secol de catre Erdheim (1903) i sunt
clasificate n: MEN tip 1 i MEN tip 2 cu dou
subclase MEN 2A i MEN 2B (MEN 3).
O caracteristic comun a acestor neoplazii o constituie faptul c majoritatea tumorilor
ce le alctuiesc este constituit din celule
aparinnd sistemului APUD (amine precursor
uptake and decarboxilation) care deriv
embriologic din neuroectoderm. Tumorile din
cadrul acestor sindroame care nu sunt compuse
din celule APUD sunt lipoamele n MEN 1
i neuroamele mucoase i polipii colonului
n MEN 2. A doua caracteristic a sindroamelor de neoplazie endocrin multipl este
evoluia histologic progresiv de la hiperplazie la adenom i, n unele cazuri, la carcinom. n al treilea rnd, dezvoltarea hiperplaziei
este probabil un proces multicentric, cu fiecare
focar tumoral derivnd dintr-o singur clon
(acest lucru a fost dovedit doar pentru carcinomul medular tiroidian, dar se pare c este
prezent i la celelalte tumori).
i apoi CMT franc. Modificrile sunt multicentrice, cu apariia frecvent a mai multor
tipuri de leziune histologic n unul sau ambii
lobi tiroidieni.
Clinic, pacienii cu CMT se pot prezenta
cu noduli tiroidieni fermi, metastaze ganglionare locoregionale sau la distan. Leziunile
tiroidiene sunt situate n cele dou treimi
superioare ale lobilor tiroidieni zone n care
este localizarea anatomic a celulelor parafoliculare C.
Pacienii cu carcinom medular tiroidian
pot prezenta clinic o serie ntreag de semne
i simptome clinice generate de secreia
hormonal a tumorii. Principalul hormon
secretat este calcitonina, alturi de care se mai
produce o varietate de peptide i substane
biologic active ce induc sindroame paraneoplazice: serotonina determinnd clinic
sindromul carcinoid, ACTH genernd
sindromul Cushing, prostaglandine, kinine i
VIP responsabile de episoadele de diaree
apoas descrise la pn la 30% dintre pacienii
cu CMT.
Diagnosticul carcinomului medular este
confirmat paraclinic prin determinarea RIA
a concentraiilor plasmatice bazale de calcitonin, care sunt crescute la 1/3-2/3 din pacieni.
Dup stimularea cu pentagastrin sau calciu
(care sunt stimulatori ai secreiei de calcitonin), rspunsul este exagerat la pacienii cu
hiperplazia celulelor C sau cu carcinom
medular tiroidan i ntotdeauna n cazul unui
CMT n care se suspecteaz existena unui
sindrom MEN 2A.
Tratamentul CMT din MEN 2A este
tiroidectomia total, deoarece afectarea celulelor C este de obicei bilateral i multicentric
i, chiar dac celulele C rmase dup
intervenia chirurgical nu sunt iniial
439
necesar o mare atenie la pacientele nsrcinate (din cauza riscului de deces n timpul
travaliului) i la pacienii necompliani la
procedurile de screening.
Anomaliile adrenomedulare asociate cu
sindromul MEN 2A produc modificri biochimice specifice:
creterea excreiei urinare de epinefrin
n 24h i a raportului urinar epinefrin/
norepinefrin este prima modificare
observat scopul screeningului este
s depisteze pacienii n acest stadiu;
creterea excreiei urinare de epinefrin, norepinefrin, metanefrin i
normetanefrin se constat ulterior n
cursul bolii sau n cazul feocromocitoamelor mari;
eliminarea urinar de AVM este iniial
normal, deci dozarea lui nu este util
n studiile de screening;
nivelul catecolaminelor plasmatice rar
este crescut precoce (dei un factor
stimulant ca exerciiul fizic poate declana o descrcare anormal de epinefrin).
Diagnosticul de feocromocitom este confirmat de investigaiile imagistice: CT i RMN
abdominal, iar scintigrama cu I131 metaiodobenzilguanidin (analog de catecolamine ce se
concentreaz selectiv n esutul cromafin) este
util pentru a confirma prezena esutului
funcional intraadrenal i pentru a exclude un
paragangliom; captarea I131-MIBEG poate
crete n hiperplazia adrenomedular.
Tratament: la familiile cu malignitate adrenomedular n antecedente este indicat
adrenalectomia bilateral (ct mai precoce
dup diagnosticarea statusului de purttor de
gen).
442
spoturi pigmentare;
hiperfuncie endocrin generalizat, ce
se transmite autozomal dominant.
POLIENDOCRINOPATII AUTOIMUNE
OSTEOPOROZA ENDOCRIN
hormoni de cretere;
hormoni tiroidieni;
hormoni glucocorticoizi.
Masa osoas recunoate n ontogenia sa trei
etape: creterea, consolidarea i diminuarea.
Creterea acoper primele dou decenii i
jumtate i corespunde dinamicii generale a
procesului de cretere i sexualizare.
Consolidarea, caracterizat printr-o mas
osoas maxim sau capital osos maxim ,
prelungete etapa de cretere cu nc un
deceniu i corespunde bagajului sexualizant
ajuns la apogeul su.
Diminuarea masei osoase urmeaz firesc
stabilitii osoase din etapa precedent, este
progresiv ntr-un ritm variabil i corespunde
evoluiei inexorabile spre dispariia ncrcrii
hormonale sexoide, la care se adaug multipli
ali factori agresionali. La ambele sexe, curba
diminurii osoase este bifazic, pentru ambele
tipuri de os. Se estimeaz c n decursul vieii
femeile pierd aproximativ 35% din osul
cortical i 50% din osul trabecular, n timp ce
brbaii au un bilan pozitiv cu 25-30%
comparativ cu cel al sexului feminin.
Din cele relatate rezult dou concluzii
majore:
osteoporoza este mult vreme asimptomatic, iar diagnosticul este dificil n aceast
perioad;
a) deficitul de GH la adult;
b) deficitul de insulin;
c) deficitul de IGF1.
D) Osteoporoza tiroxinic:
excesul de hormoni tiroidieni.
E) Osteoporoza adrenal:
excesul de glucocorticoizi.
A Osteoporoza sexoidopriv
Procesul de osteoporoz este dependent i
interdependent de deficitul sau absena unuia
sau a tuturor hormonilor sexoizi, aprut patologic sau fiziologic de-a lungul procesului de
ontogenez.
ncrcarea sexoid fiziologic este nuanat n funcie de sex, prelungit pe ntreaga
via, dar uniform descresctoare la sexul
masculin, limitat i abandonant la sexul
feminin. Pragmatic spus, osul este prelucrat
sexoid la brbat aproximativ toat viaa, pe
cnd la femeie prelucrarea sexoid acoper
cel mult patru decenii, de la pubertate la
menopauz.
Excluderea din economia organismului a
bagajului estroprogesteronic influeneaz
grav structura osoas, fiind principala cauz a
osteoporozei femeii la vrsta a doua, proces
diminuat sau ncetinit, dar niciodat anulat de
androgenii suprarenali sau de prezena unor
cantiti penurice de estrogeni din alte surse
dect cele ovariene, precum sinteza lor din
androgeni prin aromatizare la femeile obeze
sau cu mas muscular abundent sau prin
aport exogen.
Osteoporoza sexoidopriv ia n discuie
absena sau deficitul estrogenilor, progesteronului i androgenilor indiferent de surs
(gonadal, adrenal sau n combinaie).
445
Date fiziopatologice:
a) Rolul estrogenilor asupra osului
Mecanismele de aciune a estrogenilor
sunt:
Directe:
estrogenii au receptori pe osteoclaste,
inhibnd direct activitatea resorbtiv
a acestora;
Indirecte:
existena receptorilor estrogenici la
nivelul osteoblastului;
stimularea sintezei i secreiei de TGF
puternic inhibitor al resorbiei osoase;
scderea pn la anularea sintezei de
citokine resorbtive: interleukina 1 (II
1), interleukina 6 (II 6);
stimularea secreiei de calcitonin,
hormon puternic antiresorbtiv.
Deficitul estrogenic induce scderea
masei osoase, predominant trabeculare, prin:
creterea frecvenei de activare a unor
noi uniti de remodelare, prin accelerarea turnover-ului osos;
suplimentarea excesiv a activitii de
resorbie osteoclastic;
diminuarea absorbiei intestinale a
calciului prin inducerea scderii concentraiei de calcitriol.
b) Rolul progesteronului asupra osului
Progesteronul pare s acioneze:
direct prin intermediul unui receptor
osteoblastic propriu;
indirect prin competiie pe receptorul
glucocorticoid, progesteronul se comport ca un antiglucocorticoid, reducnd inhibiia formrii osoase i distrucia
osoas produs de glucocorticoizi.
Intervenia estroprogesteronic n combaterea osteoporozei este motivat prin faptul
c:
446
447
D Osteoporoza tiroxino-dependent
Excesul endogen sau exogen al hormonilor tiroidieni induce alterri notabile asupra
metabolismului mineral i n special asupra
osului, determinnd diminuarea masei osoase
prin:
turnover osos crescut;
balan calcic negativ;
alterarea componentei proteice.
Hormonii tiroidieni stimuleaz:
resorbia osoas prin mecanisme
dependente i independente de prostaglandine;
activitatea osteoblastic, dar nu au efect
asupra sintezei colagenului;
producerea de fosfataz alcalin,
osteocalcin i IGF I.
Datele sugereaz c efectul hormonilor
tiroidieni asupra formrii osoase este mediat
de factori de cretere locali, fapt susinut de
evidenierea receptorilor nucleari de T4 n
celulele liniei osteoblastice.
E Osteoporoza corticodependent
Excesul cortizolic se manifest asupra:
Microhistomorfometriei esutului osos,
studiile histologice indicnd o balan
negativ ntre formarea i resorbia osoas
manifestat prin:
grosimea osteoid sczut;
suprafeele de formare diminuate;
ncrcarea mineral deficitar;
aria pachetelor trabeculare micorat.
Vitaminei D i aciunilor sale:
scderea sensibilitii celulelor intestinale la efectele 1,25 (OH)2D3;
449
450
Diagnosticul clinic
Diminuarea masei osoase se produce
printr-o evoluie asimptomatic desfurat
pe un interval de timp ndelungat, motiv ce i-a
consacrat numele de epidemie silenioas.
Dup un numr de ani, pierderea progresiv de mas osoas creeaz riscul de fractur
spontan sau la minime traumatisme.
Osul osteoporotic se va rupe cu o uurin
mult crescut n comparaie cu cel normal;
cele mai frecvente fracturi induse de osteoporoz i provocate de te miri ce sunt cele ale:
radiusului distal, vertebrelor i colului femural.
a) Fractura radiusului (fractura Colles)
apare dup cderea cu mna ntins. Este
dureroas, necesit una sau mai multe reduceri
i 4-6 sptmni de imobilizare prin mijloace
rigide. Cu greu i recapt funcionalitatea
prin fizioterapie, rmnnd adesea cu deformarea radiusului, durere i redoare.
b) Fracturile vertebrale sunt aproape
patognomonice pentru sindromul osteoporotic, prezena lor fiind inclus de unii autori
n definiia osteoporozei.
Fracturile vertebrale sunt clasificate n:
centrale, marginale i totale, cele marginale
fiind mai frecvent situate anterior (fig. 143).
Fracturile vertebrale apar spontan sau sunt
rezultanta unor prestaii cvasinormale, precum
efortul de tuse, ntoarcerile brute n timpul
somnului sau a unor traumatisme sau gesturi
minore: ridicarea unor greuti, micri brute,
etc. i au urmtoarele caractere:
la brbai, intensitatea traumatismelor
provocatoare de fracturi este mai mare;
frecvena fracturilor vertebrale este
direct proporional cu vrsta;
fracturile unice sunt duble fa de cele
multiple;
Fig. 143. Evoluia deformrilor corpului vertebral: N normal; EP colaps al platoului vertebral (fractur
central); W fractur marginal; C fractur total.
451
452
Fig. 145. Index corp vertebral (Sa/Sb).
Fracturile vertebrale genereaz un sindrom dureros cronic la nivelul coloanei, consecin a modificrilor structurale produse,
durere ameliorat doar n clinostatism. Apar
tulburri de somn care, alturi de durere, conduc la apariia fibromialgiei.
Modificrile staturale i poziionale, modificrile unor componente scheletice, toate
cu un grad ridicat de disgraiozitate, la care se
adaug sindromul dureros permanent,
progresiv i generalizat, au consecine nefaste
asupra personalitii, bolnavii devenind
depresivi, pesimiti, irascibili, cu tendine de
izolare. Cu timpul, scade posibilitatea propriei
ngrijiri, devenind dependeni de familie sau
de cantiti masive de analgezice.
Durerea, ca atare, apare n cadrul osteoporozei, indicnd reducerea mobilitii i
accentuarea resorbiei osoase, care la rndul
ei agraveaz osteoporoza. Acest cerc vicios
nu poate fi ntrerupt dect terapeutic.
c) Fractura colului femural este cea mai
sever fractur osteoporotic. Este majoritar
consecina cderii n poziia ortostatic, dar
poate aprea i spontan. Este foarte dureroas,
necesit spitalizare, implic complicaii cardiopulmonare, fapt ce duce la o morbiditate
i mortalitate semnificativ.
Diagnostic paraclinic
Evaluarea homeostaziei osoase recunoate
urmtoarele niveluri:
I remodelarea osoas prin analiz histomorfometric;
II markeri biochimici ai turnover-ului
osos;
III determinarea masei i densitii
osoase;
IV dozrile hormonilor ce particip la
echilibrul structural osos.
454
455
a. Cancerul de endometru
Estrogenoterapia izolat fr adiie de
progestativ stimuleaz excesiv dezvoltarea
endometrului, inducnd posibilitatea hiperplaziei. n acelai timp este cunoscut filiaia
ntre hiperplazia de endometru i cancer. Ea
este dat de impregnarea estrogenic permanent, necontrabalansat de aportul ciclic de
progesteron.
Asocierea timp de 10-14 zile a progesteronului aproape c anuleaz acest risc.
b. Cancerul de sn aspect controversat
cu studii epidemiologice discordante
Sintetiznd numeroase studii, se poate
spune c exist o cot de risc minor la femeile care au utilizat estrogeni o perioad ndelungat, dar n special la cele cu antecedente
familiale (mam, surori etc.).
c. Cancerul ovarian
Se semnaleaz riscul relativ de a face
cancer ovarian la femeile care au utilizat
estrogeni timp de 6-10 ani.
d. Cancerul de col uterin
Exist unanimitate n a exclude riscul
cancerului de col dup TSE, iar frotiurile
anterior anormale nu sunt o contraindicaie
pentru tratament.
n indicaiile i controlul periodic al TSE
este necesar o atenie sporit la femeile cu
HTA, tulburri venoase tromboembolism
n antecedente, litiaz biliar, endometrioz,
fibromatoz.
Putem concluziona c TSE se poate
recomanda oricrei femei dup menopauz,
att pentru efectele pe termen scurt ale deficitului estrogenic, dar mai ales pentru prevenirea pe termen lung a osteoporozei i bolilor
cardiovasculare (bineneles, repetm contraindicaiile menionate: cancerul endometrial,
mamar i antecedentele lor).
460
461
SINDROMUL HIPOGLICEMIC
Etiopatogenie
Polimorfismul simptomatologic al
sindromului hipoglicemic are un polimorfism
etiologic; astfel, din punct de vedere
etiopatogenic, se descriu:
I. Hipoglicemii spontane
1. Hipoglicemii organice:
a. hipoglicemii de cauze pancreatice:
adenom sau carcinom pancreatic;
hiperplazia celulelor .
b. hipoglicemii prin afectarea altor glande
endocrine:
insuficiena hipofizar;
insuficiena corticosuprarenal;
hipotiroidism;
boli hipotalamice;
sindroame pluriglandulare.
c. hipoglicemii hepatice i/sau renale.
d. hipoglicemii prin tumori mezodermice.
2. Hipoglicemii funcionale
hiperinsulinism criptogenic;
hipoglicemii de efort;
462
hipoglicemii de foame;
hipoglicemii de deperdiie;
hipoglicemii prin tulburri gastrointestinale.
II. Hipoglicemii provocate
1. Hiperinsulinism terapeutic;
2. Hipoglicemii n afara insulinoterapiei.
O form particular de hipoglicemie
funcional este hipoglicemia postprandial
(reactiv), ce apare ca o consecin a unui rspuns pancreatic neadecvat, instalat n condiiile unei hiperglicemii tranzitorii (vezi sindromul
glicocatecolaminic).
Fiziopatologie
Odat hipoglicemia constituit, pentru
refacerea echilibrului glicemic intr n aciune
sistemele reglatoare; astfel, hipoglicemia acut antreneaz hipersecreia tuturor hormonilor
hiperglicemiani, avnd ca efect:
creterea glucozei circulante prin facilitarea glicogenolizei i gluconeogenezei;
modificri ale utilizrii substraturilor
de ctre esuturile periferice, astfel
nct glucoza s fie disponibil pentru
sistemul nervos central;
promovarea folosirii acizilor grai i a
corpilor cetonici pentru nevoile
Semiologie clinic
n funcie de intensitatea manifestrilor,
clinic, sindromul poate prezenta intensitate
uoar, medie sau grav. Formele se pot
exprima izolat sau legate.
Clinic apar semne de neuroglicopenie i
semne simpatoadrenale.
Formele uoare
Formele uoare includ manifestri banale,
dar semnificative prin caracterul i constana
lor:
survin n orice moment, nictemeral, dar
mai ales pe nemncate, la distan de
Tulburri digestive:
sialoree;
crampe digestive;
vomismente, diaree.
Forma grav coma
Este forma dramatic a crizei hipoglicemice.
Se instaleaz rapid, n cteva minute de la
apariia manifestrilor caracteristice accesului
hipoglicemic, sau brusc, asemntor unui atac
apoplexic:
transpiraiile devin profuze, adevrat
inundaie, reci;
abolirea contiinei, a sensibilitii i a
motricitii voluntare;
respiraia rapid i superficial sau lent
i profund, dispneic, neregulat,
ntretiat de pauze, zgomotoas;
puls rapid sau rar i neregulat; variaii
tensionale;
hipotermie.
n stadiul terminal se instaleaz: hipotonie
muscular, areflexie osteotendinoas, relaxare
sfincterian, midriaz.
Semiologia de laborator
Glicemia jeun este normal n hiperinsulinismele funcionale, sczut n cele lezionale.
465
100%
100%
58%
54%
40%
36%
30%
28%
24%
20%
18%
13%
Sindromul glico-catecolaminic
Strile hipoglicemice ce survin pe nemncate sau, ceea ce este totuna, la 3-4 ore dup
466
preferat naintea producerii croetului hipoglicemic. Doza optim este mai mic dect
cea care produce uscarea gurii.
II. Corectarea descrcrilor de insulin i
catecolamine
Hipertonia pancreatic cu descrcri disproporionat de mari de insulin la o solicitare
normal (de exemplu, cele 100 g glucoz
ingerate n TGO) se poate atenua administrnd
droguri capabile s inhibe secreia de insulin,
cum este Diazoxidul. Aceasta, printr-un mecanism alfa-adrenergic, blocheaz pancreasul
beta-insular. Tratamentul se individualizeaz
i se face sub supravegherea strict a glicemiei. Se ncepe cu doze mici, care se cresc
progresiv pn la atingerea efectului dorit.
Doza uzual zilnic este de 3-8 mg/kg, divizat
n 2-3 doze egale, administrate la interval de
8 sau 12 ore.
Se comercializeaz sub form de :
Proglycem, caps. cu 50 mg diazoxid.
Proglicem, caps. cu 25 mg i 100 mg
diazoxid.
n general, aceast medicaie nu este
folosit, tulburrile clinice ale sindromului
glico-catecolaminic fiind moderate.
Tot pentru a menaja pancreasul sunt
indicate i biguanidele, date fiind multiplele
lor efecte: de a se opune absorbiei intestinale a glucozei, de a crete oxidarea intracelular a glucozei, de a favoriza trecerea
insulinei n esuturi etc., efecte prin care se
substituie insulinei. n plus, au i aciune
anorexigen.
Ca preparate comerciale se folosesc :
Meguan tablete a 0,50 de clorhidrat de
dimetilguanidid. Se administreaz 2-3 tab.
pe zi, n timpul mesei sau imediat dup
mas.
470
471
OBEZITATEA
Generaliti
Depirea greutii ideale cu mai mult de
20% definete obezitatea. Ea se realizeaz pe
seama esutului adipos i presupune fie hiperplazia celulelor adipoase (obezitate hiperplazic), fie hipertrofia lor (obezitate
hipertrofic), fie producerea simultan a celor
dou procese (obezitate hiperplazic-hipertrofic).
Obezitatea este o afeciune frecvent, ajungnd la o inciden situat ntre 20-30% din
populaie. Apare la toate grupele de vrst i
este grevat de un risc crescut pentru bolile
cardiovasculare, endocrino-metabolitice i
articulare.
n funcie de criteriul de clasificare, se descriu mai multe tipuri de obezitate. De exemplu:
n raport cu distribuia paniculului
adipos: obezitate distribuit uniform,
segmentar android, predominnd
n etajul superior sau ginoid, predominnd n etajul inferior;
sub aspectul consistenei: ferm, elastic, flasc;
sub aspectul intensitii: moderat, sever, monstruoas;
sub aspectul evoluiei: dinamic, static;
472
+
+
C.V.M.
+
+
C.A.M.
C.P.H.
C.D.L.
ACTH
Foame
Cortizol
Catecolamine
Insulina
120 Glicemie 80
Ingestie
473
Principii terapeutice
n combaterea obezitii obiectivele sunt:
regimul i igiena alimentar;
combaterea senzaiei de foame;
diminuarea absorbiei intestinale;
atenuarea excitabilitii pancreatice;
eliminarea surplusului de ap reinut
n esutul adipos.
Regimul alimentar
Tratamentul obezitii este regimul alimentar; tratamentul medicamentos este doar
factor adjuvant, total ineficient n afara
regimului. Deoarece regimul trebuie s devin
obinuin, el va trebui acceptat cu sacrificii,
firete , dar fr a lsa impresia unei siluiri.
Probabil c din acest motiv regimurile fcute
cu cntarul sau cu puncte sunt curnd
abandonate. n consecin, preferm un regim
de principiu, care s-l conving pe bolnav
c-i stau la dispoziie cantitativ i calitativ
suficient de multe alimente, pe care le poate
combina cum i place, n funcie de deprinderile sale alimentare.
Regimul cuprinde: alimente interzise,
alimente care se vor evita deci pot fi folosite
n cantiti reduse sau dac pot fi eliminate,
cu att mai bine i alimente permise.
Alimente interzise:
dulciurile de toate felurile i sub toate
formele;
alcoolurile.
Alimente de evitat:
finoasele n special pinea, pastele
finoase, cartofii i fasolea uscat;
grsimile n afar de: margarin i
ulei vegetal;
dintre fructe: strugurii i nucile;
sarea: de dorit n cantitate ct mai redus.
474
Alimentele permise:
carnea slab, fiart sau fript, indiferent de animal;
brnzeturile slabe i desrate, laptele
btut, iaurtul;
oule fierte tari;
mmliga, orezul;
legumele: varza, conopida, bamele,
dovleceii, spanacul, fasolea verde, mazrea etc.;
salatele: tomatele, ardeii, castraveii,
sfecla, morcovii etc.;
fructele n afar de struguri i nuci.
Se recomand mese dese, la 3-4 ore, dar
din alimentele permise.
Propunem adoptarea de ctre pacient a unui
astfel de regim de principiu i condamnm
regimurile fanteziste de pild cele care propun
cure de oet sau de polen sau de fulgi de
ovz , ca i regimurile exclusiviste hidric,
vegetarian, fructe, varz, carne etc. Sunt
regimuri care produc puternice dezechilibrri
metabolice, care sunt greu de suportat i care
sunt curnd abandonate. Pentru obez ele
constituie o experien negativ, care-l face
nencreztor i puin dispus s accepte alte
tentative de slbire.
Combaterea senzaiei de foame
Se poate aciona la diferitele niveluri la
care este produs foamea;
a. prevenirea senzaiei de foame produs
de hipoglicemie prin alimentri frecvente, la
3-4 ore;
b. atenuarea peristalticii gastrice pentru
care se pot administra droguri cu efect spasmolitic mai ales asupra musculaturii gastrice, ca:
Propantelina 3-4 draj. pe zi naintea meselor sau similar.
c. preparate care anuleaz reflexele gastrice
i produc senzaia de plenitudine prin creterea volumului i neutralizarea aciditii (mucilagii, derivai bogai n celuloz).
Anorex-CCK
Carrugan (Rugard); o linguri ntr-un
pahar de lapte, de 2-3 ori pe sptmn.
d. droguri anorexigene care acioneaz la
nivelul centrilor hipotalamici i inhib apetitul
(substane amfetaminice) sau care stimuleaz
saietatea (Fenfluramina).
Sunt ns droguri cu numeroase efecte
nedorite: iritabilitate, stri depresive, tulburri
cardiace de ritm, hipertensiune arterial, insomnii etc. i mai ales riscul de dependen i
abuz.
Ele se pot folosi, dar cu precauie i pentru
scurt timp, la nceputul curei de slbire, pentru
a uura eforturile pacientului i pentru a-i
ctiga ncrederea.
Silutin tablete a 0,025 g clorhidrat de
dietilpropion.
Se administreaz 1 tab. de 3 ori pe zi cu 30
min naintea meselor.
Desopimon comprimate a 0,025 g clorfentermin. Se administreaz un comprimat de
3 ori pe zi naintea meselor.
Preludiu fenilfluramin hidrocl., tablete
a 20 mg. Se administreaz 3 tab. pe zi.
Teronac tablete a 10 mg. Se administreaz
3 tab. pe zi.
Isolipan, Isomeride, comprimate care conin dexfenfluramin 15 mg cu aciune antiserotoninergic. Se administreaz 2 cp. pe zi
timp de 3-6 luni, continuu sau intermitent (15
zile/lun).
Reductil (Sibutramina) anorexigen cu
efect antiserotoninergic i noradrenergic, se
administreaz n doz de 1 cp/zi, dimineaa.
475
476
477
SINDROMUL SUPRARENOMETABOLIC
(SINDROMUL CUSHING)
A. Cortizolotoxicoz cu hiperfuncie
adrenal
Caracterizat prin biosintez steroid fasciculat crescut, motivat de:
I. Leziune adrenal primar forme
independente de ACTH n care leziunea afecteaz direct corticosuprarenala:
tumori benigne sau maligne ale CSR
(sindrom Cushing), reprezentnd cam
15-20% din totalul cazurilor;
proces autonom, majoritar unilateral;
prin supresia CRH i/sau ACTH se realizeaz hipoplazia pn la atrofie a adrenalei
controlaterale motivat de anularea stimulrii trofice asupra esutului adrenal indus
de ACTH;
displazia micronodular pigmentat
bilateral (boal familial autoimun
care apare n special la copii i la tineri);
B. Cortizolotoxicoz cu hipofuncie
adrenal
Delimiteaz cortizolotoxicoza iatrogen,
exogen prin administrare prelungit i n
doze mari a glucocorticoizilor pentru diverse
maladii neadrenale (reumatismale, dermatologice, autoimune etc.) care, prin feedback
negativ specific, suspend activitatea adrenostatului, cu modificri morfologice ale
structurilor aferente i, n primul rnd, prin
anularea secreiei de ACTH antreneaz hipoplazia pn la atrofia adrenal bilateral.
Sindromul Cushing iatrogen reprezint forma cel mai frecvent ntlnit n practica
medical.
Frecvena sindromului Cushing este greu
de apreciat, dar se cunosc umtoarele:
carcinomul adrenal are o inciden
anual de 2 cazuri/un milion;
boala Cushing are o inciden anual
de 5-25 cazuri/un milion;
n ceea ce privete distribuia pe sexe,
formele dependente de ACTH ectopic (paraneoplazice) sunt de 3 ori mai frecvente la
brbai, n timp ce boala Cushing este de 5-8 ori
mai frecvent la femei:
incidena bolii Cushing este maxim
ntre 25-45 de ani;
incidena tumorilor adrenale prezint
o distribuie bimodal pe grupe de
vrst, prezentnd o cretere n prima
decad de via i n a doua (cu inciden maxim la 39 de ani pentru carcinom suprarenal i la 52 de ani pentru
adenom).
479
Fiziopatologie
Din punct de vedere fiziopatologic, hipercortizolemia acioneaz prin exacerbarea
catabolismului extrahepatic i a anabolismului
intrahepatic (neoglucogeneza) (fig. 150*).
Astfel, la nivelul metabolismelor vom ntlni
urmtoarele modificri:
Metabolism proteic hipercatabolism manifestat prin:
topire muscular care determin miopatia proximal;
topirea tramei proteice a osului cu diminuarea plajei osteoide osteoporoz; secundar apar hipercalciuria i
litiaza renal;
catabolismul cimentului intercelular i
al membranei bazale vasculare, ceea ce
explic fragilitatea vascular i sindromul hemoragipar;
catabolismul proteinelor din piele
determin apariia vergeturilor roiiviolacee, patognomonice, care pot lipsi
n condiiile unui exces de androgeni
asociat.
Metabolism glucidic hiperglicemie prin:
creterea absorbiei glucozei la nivel
intestinal;
inhibarea hexokinazei glucoza nu
mai intr n celul;
activarea glucozo-6-fosfatazei;
stimuleaz neoglicogeneza hepatic;
scade arderile tisulare de glucoz (n
ciclul Krebs);
hiperglicemia contribuie la neolipogenez (obezitate);
se ajunge de la toleran inadecvat la
glucoz la diabet zaharat (poliurie-polidipsie-polifagie) prin epuizarea pancreasului endocrin.
480
Metabolism lipidic:
mobilizare a lipidelor de la nivelul extremitilor membrelor i redistribuia centripet a acestora;
hipercolesterolemie ce antreneaz
ateroscleroza accelerat.
Metabolism hidroelectrolitic prin efect
mineralocorticoid determin:
retenie de sodiu i ap efect hipertensiv;
leziuni degenerative vasculare de tip
sclerotic;
hipopotasemie manifestat clinic prin
astenie;
alcaloz metabolic i edeme (discrete).
Sistemul imun:
limfocitopenie;
eozinopenie;
neutrofilie;
aciune imunosupresiv, antialergic i
antiiflamatorie (antiflogistic), care
scade rezistena la infecii a organismului;
rspuns febril supresat (efect antitermic);
scade proliferarea fibroblastic, determinnd ncetinirea proceselor de cicatrizare i refacere a plgilor.
Hematologic, glucocorticoizii determin
creterea factorilor coagulrii (V i VIII) i a
nivelurilor protrombinei, putnd antrena apariia de fenomene trombotice i tromboembolice.
Complicaii psihice:
labilitate emoional;
hiperexcitabilitate cortizolic (iniial);
insomnie;
sindrom depresiv de intensitate psihotic cu tentativ de suicid.
481
Pilozitatea
La brbat se constat intensificarea pilozitii deja existente pe zonele obinuite membre, faa anterioar a
toracelui, abdomen, fa, uneori pe
umeri, spate, fese hirsutism.
La femei pilozitatea ia caractere topografice calitative i cantitative ale celei masculine.
Firul de pr este de culoare nchis, gros,
ondulat i rspndit pe fa (zona pretragian,
buza superioar, regiunea mentonier i submentonier), faa anterioar a toracelui
(presternal, periareolar, sni), linia alb
(unindu-se cu pilozitatea pubian formeaz
un romb), faa intern a coapselor, fese.
Pe scalp este frecvent alopecia.
Tulburri musculare
Caracteristic este diminuarea maselor
musculare, uneori adevrat topire muscular interesnd membrele (n special cvadricepsul), abdomenul (hernii i eventraii), toracele.
Acest element particip, alturi de redistribuia adipoas, la realizarea aspectului cartof
pe scobitori.
Fora muscular este diminuat.
Astenia fizic, sever, se instaleaz rapid.
Tulburri pulmonare
Sunt prezente n special n formele paraneoplazice prin tumori bronice.
Hemoptizia este prezent, frecvent, uneori abundent, unic sau repetat.
Pot aprea leziuni asociate ca o consecin
a reactivitii sczute (tuberculoza).
Tulburrile vasculare
Echimoze, peteii, gingivoragii, epistaxis,
hemoptizii, hematemeze, tromboflebite,
483
486
487
Fig. 155. Sindrom Cushing: tumoare suprarenal dreapt evideniat prin tomografie computerizat.
488
d. Numrarea eozinofilelor
excesul de glucocorticoizi scade numrul eozinofilelor din sngele circulant
(normal 100-300 eozinofile/mm3).
e. Glicemia de baz este crescut, la limita
superioar sau o depete.
f. Hiperglicemia provocat la 5 ore
Se evideniaz fazele cointeresrii pancreatice n cursul evoluiei bolii. Se pot descrie
trei faze:
de hipertonie pancreatic cu pant
ascendent, rapid i semnificativ i cu
pisc hipoglicemic precoce i marcant;
de astenie pancreatic cu pant ascendent prelungit, cu pant descendent lent i croet hipoglicemic
tardiv, dar suficient diabet sterolic
(valoarea glicemiei adunate de la ora
nti i a doua depete 3 g);
de epuizare pancreatic curb plat
la valori mari, cu pant descendent
lent, nesemnificativ arat pancreatizarea diabetului.
g. Testul hipoglicemiei provocate la insulin
Curba glicemiei coboar foarte puin, iar
revenirea la valoarea de baz este foarte rapid.
h. Dozarea acidului lactic i piruvic evideniaz valori crescute.
i. Proteinograma poate scdea sub valoarea
normal, datorit catabolismului proteic.
j. Colesterolul i lipemia sunt crescute.
Explorri dinamice
a. Testul de inhibiie la Dexametazon
(2 zile x 2 mg) cu dozarea cortizolului plasmatic, nainte i dup administrarea Dexametazonei valorile scad cu peste 50% n
hipercorticismul reactiv.
489
funcie de: forma etiopatogenic, vrsta bolnavului, terenul maladiv preexistent, gravitatea complicaiilor.
Tratamentul cortizolotoxicozei cu hiperfuncie adrenal
A. Hiperfuncia adrenal primar
Terapia are drept obiective:
a. excluderea tumorii i totodat a excesului de hormoni adrenocorticali;
b. combaterea insuficienei corticosuprarenale realizate iatrogen;
c. refacerea suprarenalei controlaterale
atrofiate prin supresie hipofizar bazofil.
a. n leziunea primar corticosuprarenal
prin adenom sau carcinom, indicaia interveniei chirurgicale cu suprarenalectomie
total de partea afectat reprezint regula.
Rareori, mai ales n formele maligne, se
pot evidenia formaiuni tumorale bilaterale,
primare sau metastatice, ce impun suprarenalectomia total bilateral.
Calea de abordare lombar sau abdominal
este aleas n funcie de precizia localizrii
tumorii, prezena sau nu a invaziei n esuturile
nvecinate ficat, pancreas, rinichi, splin ,
ca i n funcie de experiena operatorului.
Se prefer suprarenalectomia total i nu
adenomectomia, datorit relativitii diagnosticului intraoperator, macroscopic i histologic, ntre un proces malign i unul benign.
Rezultatele la distan ale suprarenalectomiei chirurgicale sunt foarte bune dup excluderea formaiunilor benigne i relative
pentru cele maligne, din cauza procentului
ridicat de recidive sau de metastaze endocrine
funcional active.
Suprarenalectomia poate fi precedat sau
succedat de tratament medicamentos, care
are drept scop anularea cortizolotoxicozei
pn la normalizarea cortizolemiei, cu inhibitori enzimatici ai biosintezei steroide.
Anularea preoperatorie a sintezei cortizolice cortizolemie normal realizat dup 614 zile de tratament este benefic evoluiei
ulterioare a pacientului cu suprarenalectomie
unilateral, datorit amorsrii hipotalamohipofizare cu debaclu de ACTH i efect trofic
asupra adrenalei restante.
Ca tratament pregtitor interveniei chirurgicale sau n formele inoperabile datorit
marasmului metabolic i visceral al bolnavului,
precum i n cele cu metastaze locale sau la distan, se uziteaz suprarenalectomia chimic
tranzitorie cu substane anticortizolice de
sintez i aciune adrenolitic, cu aciune
selectiv, dar reversibil, pe zona fasciculat i
reticulat.
Se folosete :
OpDDD [1. 1 diclor-2 (0-clorfenil)-2 (pclorfenil) etan (Mitotan-Lizodren) izomer
al DDD-ului, are efect citostatic asupra celulei
adrenocorticale, ducnd la degenerarea mitocondriilor i la reducerea biosintezei
cortizolului. n doze de 10-16 g/zi la adult sau
de 10 g la 2 zile la copil, administrat sptmni
sau luni, duce la o normalizare stabil a
cortizolemiei. Dozele mai mari de 3 g/zi pot
avea frecvent efecte nedorite: tulburri digestive grea, vrsturi, manifestri dispeptice ,
tulburri, neurologice confuzie, obnubilare,
ataxie ginecomastie, melanodermie.
Asocierea OpDDD cu aminoglutetimida
scade dozele terapeutic eficiente ale ambelor
substane, mrete cderea cortizolic, crete
tolerana i diminueaz efectele adverse.
Ketoconazol (Nizoral), derivat de imidazol, antifungic cu spectru larg de aciune, i
exercit efectul anticortizolic prin:
blocarea enzimelor citocrom P-450 i
a C17-20 liazelor la nivelul clivajului
lanului lateral al colesterolului;
491
493
alcool etc. sau endogen: hiperinsulinism funcional, obezitate, pubertate etc., se corecteaz
uor prin regim alimentar hipocaloric, hipoglucidic, evitarea factorilor stresani, anorexigene, hormoni tiroidieni n doze medii etc.
Rareori este necesar un tratament discontinuu, limitat n timp, cu doze minime de
dexametozon Superprednol. Menionm c
este forma cu rspuns pozitiv la proba de
supresie 2 x 2 mg dexametazon. Tratamentul
i are acoperirea n evitarea tulburrilor
metabolice (ale homeostatului glucidic i
lipidic) i a celor vasculare.
Tratamentul cortizolotoxicozei fr
hiperfuncie adrenal
Forma iatrogen de hipercorticism indus
prin administrarea n scop terapeutic sau
necontrolat a glucocorticoizilor prezint un
tablou clinic zgomotos, cu exacerbarea
sindromului distructiv proteic, rezisten
sczut la infecii, cataract, glaucom, frecven crescut a pancreatitelor, hipertensiune
intracranian (pseudosindrom tumoral cerebral) etc., un tablou hormonal asemntor
insuficienei cronice adrenale primare, i
atrofie adrenal bilateral.
Evitarea sau reducerea acestor fenomene
poate fi realizat prin:
terapie corticoid discontinu, nesupresiv asupra etajelor hipotalamohipofizar (sub 20 mg de prednison pe zi);
folosirea dozelor terapeutice minime
cortizolice necesare combaterii procesului morbid primar i folosirea medicaiei adjuvante capabil s reduc
corticoterapia.
Pentru dozele foarte mari, reducerea la
nivelul substituiei suprarenale trebuie fcut
gradat, ntr-un interval de dou-trei sptmni,
pentru a evita sindromul de privare cortizolic
cu febr excesiv, cu arterit generalizat.
495
SINDROMUL SUPRARENOGENITAL
Etiopatogenie
Sindromul adrenogenital congenital
(hiperplazia congenital virilizant) recunoate etiologic un deficit enzimatic genetic,
care determin modificri n biosinteza
hormonilor corticosuprarenali. n mod normal, n corticosuprarenal, intermediarii
sterolici sunt dirijai pe trei ci de biosintez
diferite: a mineralocorticoizilor, a glucocorticoizilor i a androgenilor. Un blocaj
enzimatic survenit pe calea gluco- i/sau
mineralocorticoizilor dreneaz ntreaga
biosintez pe calea rmas liber cea a
androgenilor.
Anularea sau diminuarea sintezei de cortizol factorul decisiv de control prin feedback
496
Fiziopatologie
Deficitul total de 21-hidroxilaz: enzim
care catalizeaz conversia 17 -hidroxiprogesteronului n 11-deoxicortizol (calea sintezei
cortizolice) i a progesteronului n 11-deoxicorticosteron (calea biosintezei aldosteronice)
este cea mai frecvent anomalie enzimatic a
biosintezei steroidale (85-90%), frecvena sa
fiind de 1/5000-1/15000 nou-nscui vii.
Stimularea excesiv a adrenalelor prin ACTH
n condiiile deficitului 21-hidroxilazei este
urmat de sinteza n exces a unor precursori
printre care 17 -hidroxiprogesteron care
vor fi deviai pe calea sintezei de androgeni. Ca
urmare, sunt sintetizate cantiti excesive de
DHEA, androstendion i testosteron i cresc
eliminrile urinare de 17-cetosteroizi. Absena
cortizolului determin hipersecreie compensatoare de ACTH, care explic hiperplazia
adrenalelor.
n aproximativ 2/3 din cazuri secreia de
aldosteron este meninut i, n consecin, nu
exist pierderi aparente de sodiu. n aceste
cazuri, sindromul deficitului de sare este
discret sau chiar latent, putnd fi evideniat
doar prin probe dinamice sau accidental, cu
ocazia unor deshidratri acute, infecii, intervenii chirurgicale sau ca urmare a tratamentului cu ACTH.
La aproximativ 1/3 din pacieni, deficitul
enzimatic afecteaz i zona glomerular,
producndu-se astfel i un deficit al secreiei
de aldosteron, care are ca rezultat un sindrom
de depleie de sare, cu hiponatremie, hiperkaliemie, deshidratare, hipotensiune, tahicardie i hiperreninemie compensatoare.
Deficitul parial de 21-hidroxilaz n
care se sintetizeaz cantiti mici sau moderate de gluco- i mineralocorticoizi se
Semiologie clinic
Excesul de sexoizi suprarenali produce o
sexualizare fals (pseudosexualizare), deoarece sexualizarea se face prin factori care nu
aparin axului normal de funcionalitate
gonadal (hipotalamus-hipofiz-gonad).
n funcie de sexul asupra cruia acioneaz
sexoizii CSR, se pot contura urmtoarele
forme clinice:
pseudosexualizare izosexual, dac sexoizii sunt n consens cu sexul fundamental (genetic i gonadal);
pseudosexualizare heterosexual (PSH),
dac sexoizii sunt n discordan (de
gen contrar) sexului fundamental.
Pseudosexualizrile heterosexuale sunt de
fapt intersexualiti sau pseudohermafrodi-
Mascul
pseudosexualizare
izosexual
pseudosexualizare
heterosexual
498
Femel
pseudosexualizare
heterosexual
pseudosexualizare
izosexual
Sindromul suprarenogenital
congenital
Hiperandrogenizarea prin hiperplazia
congenital a suprarenalei este forma cea mai
frecvent. Este consecina unor deficite
enzimatice care induc un sindrom comun
tuturor formelor sindromul de androgenizare i, asociat acestuia, un sindrom
particular fiecrei forme de enzimopatie.
Sindromul de androgenizare
Efectul clinic al androgenizrii este diferit,
dup cum sexul fundamental afectat este
feminin sau masculin.
La feti, androgenizarea efectundu-se n
timpul structuralizrii organelor genitale,
feminizarea lor va fi modificat i orientat
spre masculinizare. Sunt influenate numai
structurile care primesc influena androgenilor prin circulaia general, deci structurile
care se formeaz din elementele sinusului urogenital i din mugurii sexuali, n spe organele
genitale externe. Menionm faptul c funcionalitatea adrenal fetal devine manifest
dup trei luni de via intrauterin, moment
cnd structurile genitale interne au fost deja
definitivate. n consecin, apar intersexualiti ce pot fi clasificate astfel:
tipul I apropiat de aspectul feminin
normal, dar cu hipertrofie clitoridian;
tipul II clitoris hipertrofiat, vestibul n
plnie, n care vaginul i uretra se deschid prin
orificii separate;
tipul III clitoris peniform, hipospadias
peno-scotal, sinus urogenital, labii mari cu
aspect scrotal, separate;
tipul IV penis cu hipospadias penian,
vestigii de sinus urogenital, labio-scrot;
menarha nu apare;
inteligena este normal.
Din cauza morfologiei dizgraioase prin
tulburrile procesului de cretere i sindromul
de androgenizare apar tulburri psihice,
uneori severe, de la nevroze banale, complexe
de frustrare, tendin la izolare, la tentative de
suicid. Tulburrile clinice descrise pot fi
ncadrate n tabloul pseudopubertii precoce
heterosexuale.
La sexul brbtesc
Pe lng elementele de masculinizare
precoce i intens a scheletului, musculaturii,
pilozitii, vocii i tulburrile de cretere cu
nanism hiperandrogenic, se mai pot descrie:
creterea dimensiunilor penisului macropenie;
hiperpigmentarea zonei genitale;
scrotul faldurat i hiperpigmentat;
testiculele sunt i rmn de dimensiuni
foarte mici, cu sensibilitate diminuat;
de timpuriu apar erecii i preocupri
sexuale;
nu apare spermatogeneza.
Se contureaz o pseudopubertate precoce
izosexual.
501
502
Semiologia de laborator
Probe statice
Natriul n snge este sczut, iar n urin
foarte crescut n formele hiperplazice cu
pierdere de sare. Valorile sunt inverse n
formele cu hipertensiune arterial.
Clorul urmeaz variaiile sodiului. Dozarea urinar a NaCl orienteaz diagnosticul
n formele cu saliurie.
Potasiul n snge crete n formele cu
pierdere de sare.
Glicemia se afl la limita inferioar sau
chiar scade prin minusul cortizolic, n formele
hiperplazice congenitale.
17-OH progesteronul plasmatic crete
adesea excesiv, steroid imediat precursor 21hidroxilrii.
504
cortizolic i se adaug i substituia cu mineralocorticoizi, n doze ajustabile, direct proporionale cu reechilibrarea electrolitic.
Eficien maxim se realizeaz cu 9 - fluorohidrocortizon Astonin sau Florinef n
doze zilnice, ntre 25 i 200 g, administrate
n dou prize. n absena sa, se pot utiliza
derivai DOC (Mincortid) 5-10 mg la 2-3 zile;
adesea apar fenomene de supradozaj cu
retenie hidric i creteri ale tensiunii arteriale, fenomene ce impun distanarea administrrii dozelor.
Cnd pierderile de sare sunt masive, n
special la subiecii sub vrsta de 2 ani, devine
necesar suplimentarea regimului normosodat
cu 2-4 g de NaCl pe zi.
Deficitul sever de 21-hidroxilaz, frecvent
n primele 18-24 luni i regresiv pe msura
creterii n vrst, poate evolua cu crize de
insuficien corticosuprarenal acut, prognosticul acestor bolnavi fiind direct proporional cu numrul crizelor avute. Astfel,
prevenirea accidentului acut devine o prioritate prin:
adaptarea rapid, permanent a dozelor
substitutive, i anume dublarea sau
triplarea lor, n caz de traumatisme,
infecii (n special urinare, frecvente
din cauza ambiguitii genitale a
acestor bolnavi), intervenii chirurgicale minime (extracie dentar etc.),
oboseal, vaccinri, boli contagioase;
n caz de tulburri digestive cu deshidratare i pierdere de electrolii, se trece
imediat la administrarea cortizolului
intramuscular sau intravenos;
existena unei cri i a unei truse de
urgen cunoscut i uor manevrabil
de medic, familie, bolnav, atunci cnd
este cazul.
507
HIPERALDOSTERONISMUL
Etiopatogenie
Hiperaldosteronismul primar sindrom
descris de Conn n 1954 se datoreaz producerii excesive de aldosteron de ctre corticosuprarenal, ceea ce are drept rezultat retenie
de sodiu, depleie de potasiu, alcaloz hipokalemic i hipertensiune arterial.
Frecvena acestui sindrom este cuprins
ntre 0,05 i 2% din populaia hipertensiv,
iar Conn consider c 10 pn la 20% din
bolnavii cu HTA esenial au mici adenoame
glomerulare hipersecretante de aldosteron.
Sindromul este mai frecvent ntre 30 i 50 ani
i afecteaz n special femeile (raport 3:1 fa
de brbai).
Leziunea rspunztoare de hiperaldosteronismul primar n majoritatea cazurilor este
un adenom adrenocortical solitar al zonei
glomerulare, productor de aldosteron
(sindromul Conn clasic), ca frecven, urmnd
carcinomul i hiperplazia adenomatoas
bilateral sau hiperaldosteronismul idiopatic.
Excesul de aldosteron plasmatic poate fi
i consecina diverselor procese patologice
(nefropatii, ciroze hepatice, boli cardiace etc.)
care intervin prin stimularea secreiei de
renin-angiotensin i, consecutiv, de aldosteron, conturnd hiperaldosteronismul secundar.
Cauzele ce pot determina hiperaldosteronism secundar se pot clasifica n:
508
a. Cu hipertensiune arterial:
afectarea uni- sau bilateral renal
(stenoza renal);
forma esenial, malign;
din sarcin;
dup contraceptive orale.
b. Fr hipertensiune arterial:
sindrom nefrotic;
constricia venei cave inferioare;
ciroz hepatic;
insuficiena cardiac congestiv;
intervenii chirurgicale;
hiperplazie de celule juxtaglomerulare
(sindrom Bartter);
diminuarea volumului plasmatic (diuretice, laxative, pierderi de snge);
depleie de sodiu;
n aceast form, semiologia se mbogete cu semnele bolii cauzale.
Hiperaldosteronismul secundar se deosebete de forma primar prin:
absena tulburrilor neuromusculare;
absena sindromului poliuro-polidipsic;
prezena edemelor.
Activitatea reninei plasmatice permite
diagnosticul diferenial al celor dou forme
de hiperaldosteronism, evideniind diminuarea sau absena activitii reninei n cel
primar i, din contr, creterea activitii
acesteia n cel secundar.
Fiziopatologie
Excesul cronic de aldosteron din sindromul Conn va duce la:
retenie de sodiu prin aciunea la nivelul
tubului contort distal, ceea ce va determina hipernatremie i expansiune a
volumului lichidelor extracelulare;
depleie potasic prin creterea eliminrii urinare de potasiu cu hipokaliemie; asocierea hipokaliemiei cu
hiperkaliurie reprezint un criteriu
sigur de hiperaldosteronism (n absena
tratamentului prelungit cu diuretice
sau laxative);
stimularea direct a secreiei de ioni de
H+ care, asociat acumulrii intracelulare de H+ n locul K + pierdut,
determin alcaloza metabolic cu creterea pH-ului plasmatic, a bicarbonailor i rezervei alcaline;
creterea excreiei de magneziu;
deprimarea sistemului renin-angiotensin.
Retenia de sodiu, prin aciunea la nivelul
tubului contort distal al nefronului, explic
hipertensiunea arterial i creterea volemiei,
iar hipokaliemia este responsabil de astenia
muscular, de accesele pseudoparetice, de
modificrile electrocardiografice i de
sindromul poliuro-polidipsic. Alcaloza metabolic asociat creterii clearance-ului renal
al magneziului declaneaz crizele de tetanie.
Hiperaldosteronismul primar
(sindromul Conn)
Semiologie clinic
Manifestrile clinice aprute n hiperaldosteronismul primar depind de rezultatul
reteniei sodice masive i al eliminrii exagerate
de potasiu, efecte ale hipersecreiei de aldosteron.
Tratamentul hiperaldosteronismului
primar
Urmrete:
excluderea sursei de aldosteron;
amendarea anormalitilor electrolitice
induse.
Terapia va fi individualizat n funcie de:
formaiunea tumoral uni- sau bilateral;
hiperplazia micro- sau macronodular
bilateral;
vrsta i starea viscero-metabolic a
bolnavului.
Tratamentul chirurgical
n hiperaldosteronismul primar prin
tumoare glomerular, unicul tratament eficace
n majoritatea cazurilor este cel chirurgical i
const n adenomectomie, adrenalectomie
subtotal sau total, n funcie de dimensiunea
adenomului, caracterul lui histologic,
capacitatea sa invaziv. Obligatoriu se face i
Tratamentul medicamentos
Preoperator, n formele hiperplazice, n
cazurile inoperabile sau la bolnavii cu leziuni
renovasculare i cardiace avansate, se utilizeaz terapia medicamentoas reechilibrat a
balanei de potasiul. Se folosesc:
Spironolactona antialdosteronic steroidian
sintetic , antagonist competitiv al efectelor
ultrasonogram;
scintigrafie suprarenal.
tomografie computerizat.
Valoarea diagnostic a semnelor clinice
de hiperaldosteronism primar n funcie de
frecvena lor
hipertensiune
arterial
100% din cazuri
oboseal muscular 100%
hipokaliemie
100%
poliurie
92%
polidipsie
84%
parestezii
76%
alcaloz
76%
albuminurie
68%
fenomene paretice
periodice
38%
crize de tip tetanic
30%
511
fiziologice ale aldosteronului la nivelul tubului renal distal, induce creterea excreiei de
sodiu i anuleaz excreia de potasiu. Face deci
parte din categoria diureticelor de protecie
potasic. Are efect hipotensor la 20% dintre
bolnavii cu HTA. Dozele variaz n funcie de
scopul urmrit:
preoperator pentru echilibrarea
balanei electrolitice potaso-sodice
se administreaz 5-7,5 mg/kilocorp/zi,
deci aproximativ ntre 125 i 300 mg/m2,
divizate n dou prize, n 24 ore;
n tratamentele de lung durat dozele
sunt manevrabile invers proporional
cu normalizarea kaliemiei, ntre 100 i
300 mg/zi.
Tratamentul cu antialdosteronice trebuie
atent controlat clinic i biochimic pentru a se
evita hiperkaliemia, complicaie citat n aproximativ 20% dintre cazurile ce folosesc spironolactona.
Hiperkaliemia este de trei ori mai frecvent la cei crora, la tratamentul cu spironolacton, li se adaug potasiu (iniial necesar
combaterii fenomenelor clinice), rspunztor
de o serie de tulburri, n special cardiace (tulburri de ritm, modificri E.C.G., stop cardiac
etc.).
Spironolactona prezint o serie de efecte
secundare ca: anorexie, grea, vrsturi, diaree, colici abdominale, letargie, ataxie, confuzie mental, urticarie etc. Datorit structurii
sale steroid-like, exclude androgenii la nivelul
receptorilor, inducnd ginecomastie, diminuarea libidoului, impoten sexual relativ,
alterarea spermatogenezei, tulburri ale ciclului menstrual, amenoree, macromastie.
Produse comerciale:
Spironolactona comprimate a 50 mg;
512
adrenal-glomerulare de angiotensin I
printr-un mecanism ns neelucidat.
Dozele variaz direct proporional cu
valorile tensiunii arteriale i ale concentraiei
de potasiu, de la 25-50 mg de 2-3 ori pe zi,
pn la doza maxim de 450 mg/zi.
Produse comerciale:
Capoten, comprimate a 50 i 100 mg.
n cancerul adreno-glomerular se folosete ca agent citotoxic:
Cisplatin cis-diaminediclorplatinum
necesit doze mari, administrate mult timp.
Induce o multitudine de efecte secundare, ca:
hipomagneziemie, tulburri digestive (grea,
vom cu frecven i intensitate crescute), este
ototoxic, neurotoxic (att senzorial ct i motor) i hematotoxic (leucopenie, trombocitopenie) etc.
Produs comercial:
Platinol.
513
INSUFICIENA CORTICOSUPRARENAL
CRONIC PRIMAR (BOALA ADDISON)
metastaze neoplazice;
ageni citotoxici sau inhibitori enzimatici, n cure de durat;
defecte enzimatice congenitale deficien familial de glucocorticoizi, hipoplazia
congenital etc.
n funcie de ntinderea leziunii, insuficiena corticosuprarenal poate fi:
a. parial prin lezarea unei zone a
coricosuprarenalei;
b. global prin lezarea n totalitate a
corticosuprarenalei.
n funcie de vrst, a fost descris insuficiena corticosuprarenal:
a. la copil i adolescent;
b. la adult.
Fiziopatologie
Din punct de vedere fiziopatologic, tulburrile aprute sunt expresia dispariiei mixturii
hormonale corticosuprarenale, a triplului
deficit de: mineralocorticoizi, glucocorticoizi
i androgeni adrenali.
Deficitul de mineralocorticoizi determin:
reducerea pn la anulare a reabsorbiei de sodiu i clor la nivelul tubului
contort distal renal, care determin
scderea presiunii osmotice n compartimentul vascular, cu tendina la
Semiologia clinic
Aspectul bolnavului
Addisonianul prezint un habitus astenic,
cu minus ponderal uneori sever, facies suferind, expresiv, cu vorbire astenic, kinetic
lent aspect de om obosit.
Debutul
Debutul este insidios, necaracteristic,
ntins pe o perioad lung de timp, uneori
Pigmentaia tegumentelor
Pigmentaia tegumentelor (melanodermia)
este un semn constant, precoce, a crui
515
Matitatea cardiac este micorat, expresie a cordului n pictur. Zgomotele cardiace sunt asurzite.
Reactivitatea la substanele presoare este
diminuat.
Scderea brusc a tensiunii arteriale este
un semnal de alarm pentru criza acut.
Tulburrile digestive
Tabloul clinic al insuficienei corticosuprarenale nu este complet fr tulburrile
gastrointestinale.
n general se manifest prin: inapeten,
anorexie, grea cu sau fr vrsturi, diaree.
Doar privirea alimentelor poate uneori provoca asemenea manifestri.
Se observ deseori pseudoabdomenul acut,
sindromul solar cu caracter dramatic, manifestat prin durere epigastric atroce, mai rar
n hipocondrul drept sau fosa iliac dreapt,
grea, vrsturi, facies hipocratic, puls rapid,
filiform, transpiraii profuze, acuze ce nu rareori au dus bolnavii pe masa de operaie pentru
abdomen acut sau au fost confundate cu crizele
gastrice tabetice.
Asocierea cu ulcerul gastroduodenal este
frecvent, tabloul clinic fiind completat cu
simptomatologia acestuia.
Se descrie dorina imperioas a unor bolnavi pentru ingestia de sare sau alimente acide
(consecin a hipo- sau anaciditii).
Steatoreea este menionat de muli autori.
Tulburrile digestive majore diareea i
vrsturile de durat pot anuna i declana
criza acut.
Alturi de cele patru grupe simptomatice
majore, pigmentaia tegumentelor i mucoaselor, astenia i adinamia, hipotensiunea
arterial i tulburrile digestive, semnalm o
serie ntreag de tulburri care completeaz
518
519
Semiologia de laborator
grea, vrsturi;
diminuarea masei i forei musculare;
mialgii, artralgii.
Cu frecven sub 25%:
tulburri de libido;
diaree;
vitiligo.
Tratament
Metode i mijloace terapeutice
Tratamentul urmrete:
prevenirea distrugerii corticosuprarenalei (tratament preventiv), iar dac
distrugerea s-a produs:
stoparea extinderii procesului distructiv
(tratament etiologic);
substituirea hormonilor CSR insuficient
secretai (tratament substitutiv).
Tratamentul preventiv
n funcie de cauzele determinante ale
insuficienei corticosuprarenale primare, se
iau msurile eficiente, capabile s evite
lezarea corticosuprarenalelor sau s limiteze
afectarea lor, astfel:
n tuberculoza pulmonar i/sau extrapulmonar, ca i n sifilis, tratamentul specific
trebuie efectuat cu scrupulozitate, n ceea ce
privete agentul terapeutic, dozele, durata,
urmrindu-se vindecarea complet i definitiv, tiut fiind c afectarea CSR este o localizare secundar, consecina unui proces vechi,
incomplet rezolvat.
n cazul suprarenalectomiilor pariale
combinate, insuficiena CSR se poate evita
asigurndu-se postoperator tratamentul
substitutiv corespunztor. Acest tratament se
va perpetua, atta timp ct testrile funcionale
ale parenchimului adrenal restant nu se
522
Tratamentul etiologic
Tratamentul etiologic are ca obiectiv
anularea factorului distructiv al CSR, deci
sistarea extinderii leziunii morfopatologice.
Posibilitatea de a se institui tratamentul
etiologic este n funcie de factorul implicat.
Astfel, n:
Suprarenalita tuberculoas, tratamentul
se aplic numai addisonienilor care:
prezint leziuni sechelare de tuberculoz (pahipleurit, aderene pleurale,
fibroz pulmonar etc.) incomplet
tratai sau netratai;
bolnavilor cu testul la tuberculin pozitiv;
bolnavilor care se dovedesc a nu avea
nc rezerve funcionale ale CSR (rspund la testul de stimulare a CSR).
Metodele de tratament sunt cele clasice,
aplicate n tuberculoza ocult (intoxicaia
bacilar cronic) i constau n: chimioterapia
cu HIN, singur sau n asociaii cu antibiotice
n cure repetate, tratament preferabil a fi
aplicat de ctre specialitii respectivi.
Suprarenalita luetic:
seroreaciile pentru sifilis sunt pozitive;
sunt pstrate rezervele funcionale ale
corticosuprarenalei.
Tratamentul const n administrarea antibioticelor n serviciile de specialitate.
Tratamentul patogenic i fiziopatologic
Obiective i principii generale de tratament tratamentul are drept scop corectarea
cauzelor care determin simptomatologia
clinic:
a) insuficiena hormonilor CSR;
b) excesul de ACTH.
a. Insuficiena hormonilor CSR n boala
Addison, insuficiena corticosuprarenalei este
A
CORTIZON
COMPUS S
CORTIZOL
HIDROCORTIZON
C
PREDNISOLON
PREDNISON
DEHIDROCORTIZOL
DEHIDROCORTIZON
E
9-FLUORODERIVAI
METILPREDNISOLON
E2
E1
16 HIDROXILAI
16 METILAI
E1-1
DEXAMETAZON
E1-2
E2-1
BETAMETAZON
TRIAMCINOLON
Tabelul XVI
Aciunea glucocorticoizilor
Derivai
cortizonici
Cortizol
Cortizon
Prednison
Prednisolon
Metil
prednisolon
Triamcinolon
Betametazon
Dexametazon
Cortivazol
Produsul utilizat
Hidrocrotizon
Hidrocorten
Cortizon acetat
Prednison
Ultracorten
Supercortizol
Scherisolon
Urbason
Depo-medrol
Medrol
Solu-Medrol
Triam
Volon
Kenacort
Celestene
Diprophos
Diprosone
Superprednol
Dexametazon
Decadron
Fortecortin
Altin
Diastem
Aciune
antiinflamatoare
Aciune
mineral
corticoid
Doza
echivalent a 20 mg
hidrocortizon
Aciunea
de frenaj
hipofizar
Durata
aciunii
n ore
20
812
0,8
0,8
25
812
3,5
1236
1236
1236
++
1236
30
0,75
+++
3654
30
0,30
+++
3654
60
0,30
+++
+++
60
D. Derivai de prednisolon
Supercortisol prednisolon n tabl. de 0,5
mg i n fiole de 0,025 g. Doza de ntreinere
este de 5-15 mg pe zi.
Se mai pot folosi produse asemntoare,
ca:
Scherisolon n tabl. de 5 mg.
Urbason derivat metilat de prednisolon,
n tabl. de 4-16 i 40 mg.
Urbason, solubil, care se poate administra
s.c., i.m. sau i.v. lent sau n perfuzii.
E. Fluoroderivai
Fluoroderivaii sunt glucocorticoizi de
sintez care, pstrndu-i aciunile glucorticoide, i-au intensificat mult efectul antiflo-
528
Criza addisonian
Este provocat de factori minimi ca:
suprasolicitrile fizice i psiho-intelectuale;
boli intercurente;
tulburri digestive;
modificri termice brute;
traumatisme accidentale sau chirurgicale;
tratamente intempestive (laxative,
diuretice, etc.);
ntreruperea terapiei substitutive.
Poate aprea n decursul insuficienei cronice, mai rar ca debut al ei.
Semiologia clinic
Episodul acut este precedat de accentuarea
brusc i intens a semnelor preexistente: astenia, adinamia, melanodermia, hipotensiunea
arterial.
Semnele crizei acute
Se materializeaz prin tulburri:
Tegumentare: melanodermie excesiv,
tegumente livide, reci, deshidratate, extremiti transpirate, reci, cianotice.
Musculare: crampe, dureri n special lombare (pot duce la erori de diagnostic).
Pulmonare: dispnee, uneori respiraie de
tip Kssmaul.
Digestive: grea, diaree, dureri abdominale,
epi- sau hipogastrice, cu caracter acut (mimeaz abdomenul acut chirurgical sau criza solar
tabetic), scdere ponderal sever i rapid.
Nervoase: cefalee cu fotofobie, convulsii,
mioclonii, tulburri de termoreglare cu hipotermie.
529
Psihice: la nceput anxietate, agitaie, uneori agresivitate, stri confuzionale, apoi obnubilare, torpoare, pn la stare de prostraie.
Semnalm absena setei i oliguria.
Cardiace: sunt cele mai severe i condiioneaz prognosticul. Se exprim prin: hipotensiune sever, pn la colaps vascular, cu
puls rapid, filiform, depresibil, cu moarte prin
insuficien circulatorie acut.
Semiologia de laborator
a) hiponatriemie sever;
b) hiperkaliemie accentuat;
c) hipoglicemie cu valori variabile, uneori
foarte sczut;
d) cortizol plasmatic prbuit.
Valoarea diagnostic a semnelor clinice n
insuficiena corticosuprarenal acut, n funcie de frecvena lor:
astenie, adinamie
100%
hipotensiune arterial
100%
grea
60%
mialgii, artralgii
60%
vom
47%
colaps
40%
diaree
20%
Tratamentul crizei addisoniene
Terapia insuficienei corticosuprarenale
acute reprezint o urgen major, de a crei
promptitudine depind viaa i viitorul bolnavului. Prognosticul bolnavului cu insuficien
corticosuprarenal cronic este direct proporional cu numrul de crize acute avute. La
aplicarea terapiei se va ine seama c sindromul acut este dominat de carena brusc de
hormoni corticosuprarenali, n special a cortizolului, cu glucopenie, n special gluconeuropenie, urmat de pierderea masiv de ap i
sare din sectorul extracelular, ceea ce duce la
hipovolemie important i la vasoconstricie
reacional generalizat.
530
532
Folosirea vasopresoarelor pentru combaterea colapsului vascular sau a soluiilor bicarbonate, indicat n cazurile de acidoz, nu se
face dect n cazurile extreme.
Tratamentul factorilor determinani este
obligatoriu: cu antibiotice n infecii, plasm
sau snge n hemoragii etc. Asocierea antibioterapiei este obligatorie, dup prerea unor
autori, pentru a combate febra, infeciile manifestate sau posibil a deveni manifeste, ca urmare
a rezistenei i reactivitii sczute a acestor
bolnavi.
Ali autori consider febra o consecin a
cortizolopeniei i sunt de prere c substituia
glucocorticoid o rezolv, motiv pentru care
recomand antibioterapia cu spectru larg doar
n febrele care persist dup echilibrarea cortizolic.
Subliniem obligativitatea de a se supraveghea continuu bolnavul i de a folosi mijloacele de a-l nclzi, pn la ieirea sa din criz.
La cteva ore de la instituirea tratamentului,
starea general a bolnavului trebuie s se
amelioreze, bineneles dac diagnosticul de
accident acut de insuficien adrenal a fost corect.
von Hippel-Lindau-neurofibromatoza-von
Recklinghausen sau scleroza tuberoas), dat
fiind originea embrionar comun a celulelor
MSR cu alte tipuri de celule neuronale.
Clinica sindromului catecolaminic tumoral prezint nuanri legate de structura tumorii, deci de profilul ei funcional: secreia prioritar
de catecolamine, de metabolii intermediari, de
neuropeptide etc.
Feocromocitomul
Feocromocitomul este forma cea mai frecvent a patologiei catecolaminice tumorale.
Ansamblul clinic complet a fost descris n
1922 de Labb, Tinel i Doumet.
Paragangliomul reprezint 10% dintre
cazurile sporadice de tumori cromafine. Avnd
dimensiuni mai mici (dimensiuni de 5 cm,
greutate de 20-40g), paragangliomul poate fi
localizat: cervical (21%), toracic (10-20%),
intraabdominal (org. Zuckerkandl 30%), abdomen superior (40%), vezica urinar (15%),
paraaortic, perineal, ligamentul lateral al uterului, laringe. Tumoarea poate aprea i n jurul
ganglionilor simpatici, paralel cu distribuia
anatomic a esutului cromafin extraadrenal,
n marea majoritate intraabdominal (70-80%).
Cele din torace sunt localizate de obicei n
mediastinul posterior, n strns legtur cu
trunchiul simpatic, dar au fost descrise tumori
i n pericard. Celelalte localizri sunt rare sau
foarte rare. Paraganglioamele sunt alctuite
de regul din celule non-cromafine care
conin NE. Pot fi benigne sau maligne, frecvena celor maligne fiind mai mare ca la
feocromocitom.
Fiziolopatogie
Simptomatologia din feocromocitom este
consecina produciei i descrcrii excesive
534
540
SEXUALIZAREA NORMAL
Etapele se succed rapid i, uneori, fr pauz ntre ele. n acest rstimp, se eafodeaz
structurile sexuale fundamentale.
Dup sexualizarea embriofetal urmeaz
o perioad lung, pn n jur de 12 ani, perioad n care nu mai au loc fenomene de sexualizare activ a organismului. Ultima etap
sexualizant a organismului este pubertatea.
n timpul ei se fac ultimele retuuri ale sexualizrii morfologice i, ceea ce este cel mai
important, ntregul eafodaj sexual realizat
intr n funciune; organismul este capabil de
a procrea, funcie pe care o menine pe o perioad ndelungat de timp, pn la climacterium, cnd se diminueaz sau dispare.
Pe diagrama evoluiei ontogenetice, sexualizarea organismului apare ca un proces
discontinuu, desfurat n etape de sexualizare
activ i perioade n care nu se petrec fenomene sexualizante.
urogenital dau natere labiilor mici, iar mugurii laterali labiilor mari.
La sfritul lunii a 5-a fetale se termin o
nou etap de sexualizare, a VI-a, i se dobndete un element nou de sexualizare unigen,
sexul O.G.E.
Ca i celelalte structuri sexuale, O.G.E.,
nainte de a deveni unigene, sunt ambigene.
Odat cu formarea O.G.E. se ncheie formarea structurilor sexuale eseniale fecundaiei:
gonadele, ductele de evacuare a gameilor i
organele copulatoare.
Aceste elemente, dei att de diferite la
brbat fa de femeie, provin din structuri comune, structuri care, nainte de a fi sexual unigene, sunt ambigene.
Dar sexualizarea nu s-a terminat. Mai
urmeaz dou etape deosebit de importante
pentru rostul sexualizrii, deoarece pe parcursul lor se hotrte funcia acestui eafodaj.
Este vorba despre faza sexualizrii neurocomportamentale i pubertare.
6. Etapa sexualizrii neurocomportamentale (N-C)
Funcia gonadei este comandat i reglat
de ctre o anumit arie a hipotalamusului, pe
care o denumim arbitrar hipotalamus gonadal.
Comanda hipotalamic se face prin RH-FSH/
LH.
Modalitatea secreiei de LH este ns diferit, n raport cu genul sexual: la brbat, ea este
cvasicontinu, la femeie pulsatil, cu pusee de
cretere, care se succed ntr-o anumit ritmicitate.
Comportamentul brbatului este deosebit
de cel al femeii. Deosebirile apar foarte timpuriu din prima copilrie i se perfecteaz
pe parcursul vieii. Genul comportamental
diferit este nnscut i determinat de prelucrarea diferit (n sens masculin sau feminin)
a centrilor nervoi ai motivaiei sexuale.
Sexualizarea neurocomportamental la
om are loc, probabil, cndva ntre luna a V-a i
luna a VII-a i nu are traducere somatic.
Modelul masculin sau feminin al secreiei de
LH se poate ns obiectiviza prin dozri hormonale, iar comportamentul prin teste psihologice speciale.
7. Etapa sexualizrii puberale desvrete procesul de sexualizare att pe plan
morfologic, ct i mai ales pe plan funcional.
Pe plan morfologic nu se petrec fenomene
sexualizante propriu-zise. n schimb, cresc i
se maturizeaz structurile sexuale deja existente,
iar unele elemente morfologice ale corpului,
avnd alte funcii i nefiind legate direct de
reproducere dobndesc particulariti n funcie
de genul sexual. Astfel, la biat se dezvolt
pilozitatea facial, musculatura, se ngroa
vocea etc.; la feti se dezvolt snii, bazinul,
paniculul adipos, apare menstruaia etc.
Pe plan funcional, pubertatea este plin
de evenimente.
Gonadele i ncep funcia att ca organe
gametogenetice, ct i ca organe endocrine cu
rol principal i specific n sexualizare, dar i
cu rol metabolic general (i, firete, nespecific).
Fenomenele sunt diferite, n funcie de genul
gonadei: testiculul produce spermatozoizi i,
prioritar, hormoni masculizani; ovarul produce ovulul i, prioritar, hormoni feminizani.
De remarcat este c fenomenele morfologice sexualizante ale pubertii se opereaz
pe structuri cu ambiguitate sexual, deoarece
pot fi tot att de bine masculinizate sau feminizate.
De asemenea, sub aspect hormonogenetic,
gonadele, dei unisexuate, produc hormoni ambigeni, dar cu prioriti pentru hormonii sexualizani de acelai gen cu gonada care-i produce.
547
548
Genic
Cromozomial
Gonadal
IV
Organe genitale
externe O.G.E.
VI
Neurocomportamental
VII
Pubertate
Feminin
SRY pozitiv
XY
Testicul
SRY negativ
XX
Ovar
Derivate Wolff:
Epididim
Deferent
Vezicule seminale
Canal ejaculator
Penis
Orificiu comun
uro-genital;
Scrot
LH cu secreie bazal
Comportament
masculin
Derivate Mller:
Trompe
Uter
Vagin superior
Spermatogenez
Emisiuni spermatice
Pilozitate facial
Voce joas etc.
Clitoris
Meat urinar
Vagin
Labii
LH cu secreie bazal
+ picuri
Comportament
feminin
Ovogenez
Menstre
Sni
Panicul adipos
0
0
ntre lunile
1-3
ntre luna a
2-a i a 3-a
ntre luna a
3-a i a 5-a
Embrio-fetal
I
II
III
Date
Masculin
ntre luna a
5-a i a 7-a
ntre 6 i 12
ani
Puberal
Etapa
Modalitate
Sexualizare
trebuie s fie stimulat. Stimulii de funcionalitate i primete din afara sa, de la formaiile
cu care este corelat: cortex cerebral, sistem
limbic, centrii hipotalamici metabolici i
vegetativi, ali centri hipotalamici endocrini
(tiroidian, corticosuprarenal, prolactinic), cu
epifiza etc. Fiecare dintre aceti centri elaboreaz stimuli cu semnificaii diferite.
Sistemul limbic, prin circuitul amigdalian,
asigur reacii somatomotorii strict individuale, legate de alimentaie, aprare etc.; prin
circuitul septal, organizeaz pulsiunile sexuale
i comportamentul de reproducere. Aceste funciuni unele individuale, altele combinate
sunt integrate de ctre sistemul limbic i transmise hipotalamusului gonadal.
Din partea epifizei, prin melatonin, hormon secretat cu prevalen noaptea, hipotalamusul primete stimuli inhibitori; de asemenea,
din partea prolactinei i a unor hormoni ai
glandelor endocrine hipofizodependente.
Cu corticosuprarenala, hipotalamusul gonadal are nrudiri genetice i embrionare care
se repercuteaz puternic n funcionalitatea sa.
Dei sunt individualizate, sistemele i mprumut factori operaionali: astfel, LH-ul stimuleaz i reticulata corticosuprarenal, iar
cortizolul inhib i hipotalamusul gonadal.
Interpus ntre sistemul nervos central i
glandele endocrine, hipotalamusul, prin particularitile sale, este un dispozitiv intermediar
capital: el transfer informaiile (semnalele)
nervoase prin mesageri hormonali, fcnd posibil traducerea unui stimul nervos ntr-un efect
endocrin. Mesagerii de transport ai informaiilor nervoase sunt monoaminele (serotonina, dopamina, noradrenalina), elaborate de
neuronii monoaminergici ai sistemului
nervos. Aceti mesageri sunt recunoscui de
neuronii peptidergici ai hipotalamusului,
neuroni care transfer informaia pe un alt
mesager releasing hormon mesager peptidic de structur variat, capabil de a fi recunoscut numai de dispozitivul reprezentat de
hipofiz.
Stimulii recepionai de hipotalamus
produc variaii funcionale care, la rndul lor,
determin modulaii n sistemul gonadal.
ncadrate n limitele de funcionalitate admise
de sistem, aceste modulaii sunt atenuate prin
jocul legturilor de feedback, iar homeostazia
funcional a gonadei este pstrat; dac
modulaiile depesc limitele adaptative ale
sistemului, funcia gonadei este deteriorat.
Dac reglarea LH-ului se realizeaz prin
feedback-ul determinat de testosteron, estradiol i progesteron la nivel hipofizar, reglarea
FSH-ului se realizeaz i prin dou glicoproteine sintetizate la nivel gonadic: inhibina
i activina.
Inhibina:
este o glicoprotein de 31kDa, format
din dou subuniti i ;
este sintetizat de celulele Sertoli i de
celulele granuloase;
inhib specific sinteza i eliberarea de
FSH (inhib sinteza subunitii a
FSH);
exist dou tipuri de inhibin, abA i abB.
Activina:
este sintetizat n aceleai celule ca i
inhibina;
se prezint sub dou forme, A i AB;
stimuleaz specific eliberarea de FSH.
Pubertatea
Pubertatea este etapa de dezvoltare a organismului situat ntre perioada copilriei i
cea adult; este etapa transformrilor prin
care copilul devine adult.
551
554
SEXUALIZAREA PRECOCE
(PUBERTATEA PRECOCE)
La biat:
testiculele se hipertrofiaz;
penisul crete n lungime i circumferin;
se dezvolt pilozitatea pubo-axilar;
apare acneea facial i seboreea;
vocea i schimb tonalitatea, se ngroa;
uneori apare ginecomastia.
La feti:
snii ncep s se dezvolte, mamelonul
se reliefeaz, areola crete n diametru,
se pigmenteaz;
vulva coboar i labiile se hipertrofiaz;
pilozitatea pubo-axilar ia aspect puber;
menstrele apar i se perpetueaz mai
mult sau mai puin regulat;
bazinul se lrgete i paniculul adipos se
dispune dup topografia caracteristic.
Aspectul general este de matronism n
miniatur. De remarcat c ntre dezvoltarea
snilor i apariia primei menstre nu se interpune decalajul de cca 2 ani existent ntr-o
pubertate normal.
Tulburri de comportament pulsiunile
sexuale apar precoce i produc manifestri sexuale paradoxale pentru aceast vrst (erecii, poluii, ejaculri, masturbaie etc.).
Inteligena rmne corespunztoare vrstei cronologice.
Semiologia de laborator
sexoizii gonadali specifici testosteronul la biat, estrogenii la fat , dozai
n plasm sau urin, depesc net valorile vrstei i se apropie de valorile puberale sau adulte.
sexoizii suprarenali DHA i androstendionul sunt adesea uor crescui
pentru vrsta respectiv.
FSH i LH plasmatic sunt crescui,
asemntor celor de la pubertate.
stimularea cu LH-RH determin rspunsuri de tip pre- sau puberal.
radiografia cranian, arterioencefalografia, scintigrama encefalic, encefalotomografia computerizat, examenul
fundului de ochi etc. sunt metode capabile s descopere o eventual tumoare
cerebral incriminabil.
Pseudosexualizarea precoce
Pseudosexualizarea precoce sau sexualizarea precoce fals este o sexualizare care se
opereaz fr participarea hipotalamusului
gonadal i a gonadei. Chiar dac n unele cazuri
particip gonada (de exemplu, tumori secretante ale gonadei), contribuia ei este parial,
numai pe linie hormonal; gametogeneza este
constant inexistent.
n schimb, lipsesc:
La biei modificarea de volum a testiculelor (n afar de cazul unei tumori orhitice,
de regul, unilateral), ejaculatul i spermatogeneza.
La fete menstre neregulate, anovulatorii
(absena corpului galben).
Alturi de fenomenele de sexualizare precoce, sunt prezente semne caracteristice cauzei
determinante: de tumoare corticosuprarenal
sau gonadic etc.
Clinic, sexualizarea precoce se mai poate
prezenta sub urmtoarele forme:
Pubertatea avansat
Este o pubertate normal, aprut ntre
vrsta limit inferioar i cea medie: ntre 10
i 12 ani pentru biei, ntre 9 i 11 ani pentru
fete. Desfurarea sexualizrii puberale este
normal, dar nchiderea cartilajelor de cretere este precoce, rezultnd o uoar hipotrofie
statural. Nu necesit tratament.
Telarha precoce
Dezvoltarea precoce a snilor la fetie este
fiziologic atunci cnd are loc n primele zile
dup natere sau ntre 6 i 12 luni. n ambele
cazuri, dimensiunile sunt mici (diametru sub
3 cm) i involuia spontan.
Adevrata telarh precoce are loc ntre 9
i 11 ani i este lipsit de semnificaie patologic: este un fenomen izolat de pubertate avansat. Dac dimensiunile sunt mici (sub 5 cm),
558
INSUFICIENA GONADIC
ficienei gonadale ntr-un capitol aparte, capitol n care ne vom referi la fiecare form clinic, menionnd atunci cnd este cazul
eventualele particulariti ale formei clinice
respective.
gigantismului i acromegaliei;
bolii Cushing.
C. Insuficienele orhitice secundare altor
tulburri endocrine apar n hipo- sau hipertiroidii, boala Addison sau sindromul Cushing.
D. Hipoorhitii metabolice din diabet
zaharat, obezitate, hepatit cronic, ciroz.
Anorhitia
Anorhitia definete absena testiculelor.
Acestea sau nu se formeaz (disgenezie orhitic pur) sau se formeaz, dar dispar (testicule
disprute sau vanishing testis), dispariie ce
poate fi precoce prenatal sau tardiv
postnatal. Anorhitia dobndit, care se instaleaz dup extirparea testiculelor din necesiti
chirurgicale sau deliberat (ritual sau punitiv),
este anorhitia de castrare sau aprut dup
distrucia lor funcional.
Etiopatogenie. Fiziopatologie
Anorhitia precoce presupune agenezia
gonadei sau dispariia sa foarte timpurie (ntre
luna a 2-a i a 5-a intrauterin). Tulburrile de
masculinizare sunt profunde: n caz de anorhitie survenit ntre prima i a doua lun embrionar, ntreaga sexualizare postgonadal se
edific pasiv n sens feminin, iar sexualizarea
puberal nu mai are loc. Dac anorhitia se
produce ntre luna a 2-a i a 5-a, n perioada
de sexualizare a organelor genitale interne
(luna a 2-a i a 3-a), a organelor genitale externe (luna a 3-a i a 5-a) i a sexualizrii neurocomportamentale (luna a 5-a i luna a 7-a),
tulburrile de masculinizare vor fi n raport
cu momentul producerii anorhitiei i va aprea intersexualitate n toate cazurile.
Anorhitia idiopatic postnatal se caracterizeaz prin dispariia testiculelor, dup ce
n perioada embriofetal ele au existat i au
funcionat normal, edificnd tractul genital
561
lipsind organismul de hormonii necesari meninerii lor, duce la involuia progresiv a caracterelor sexuale.
Pilozitatea sexual ncepe s se rreasc,
disprnd complet n unele zone.
Prul de pe fa crete ncet, aa c trebuie
ras mai rar; densitatea prului scade, mai nti
pe feele externe ale obrajilor, apoi pe brbie
i buza superioar.
Pilozitatea de pe regiunea anterioar a
pieptului dispare.
Pilozitatea de pe linia alb dispare.
Pilozitatea pubian se rrete, reducndu-se substanial.
Prul de pe corp se subiaz, devine fragil
i cade.
Pilozitatea capului rmne nemodificat.
Tegumentele devin palide, fine i pe fa
apar cute dese i fine.
Masele musculare se diminueaz ca volum,
fora muscular scade.
Paniculul adipos se dezvolt pn la
proporii de obezitate. Distribuia adipozitii
mprumut modelul feminin.
Vocea i pierde gravitatea i se subiaz.
Organele genitale externe penisul i pierde turgescena, scrotul se depigmenteaz, se
relaxeaz, iar reflexul cremasterian dispare.
Comportamentul sexual se modific:
libidoul scade, ereciile sunt rare i incomplete,
ejacularea este ntrziat sau absent.
Semiologia de laborator
Valorile testosteronului plasmatic i ale
glicuronidului de testosteron se prbuesc.
Gonadotrofinele urinare au valori diferite n raport cu forma clinic.
Hipoorhitia prepubertar
Morfotipul mbrac aspecte asemntoare
celor din anorhitie, dar mai atenuate.
563
Paniculul adipos este normal, slab dezvoltat sau bine dezvoltat, n care caz se distribuie dup topografia feminin.
Musculatura: relativ slab dezvoltat.
Tegumentele: subiri, moi.
Pilozitatea:
Pilozitatea sexual se dezvolt trziu, lent
i incomplet.
Pilozitatea feei n final este rar, uneori
cu zone glabre; firul de pr crescnd ncet,
individul nu trebuie s se brbiereasc des.
Pilozitatea pubian de la fire rzlee, pn
la relativ bine dezvoltat nu depete niciodat linia pubian.
Pilozitatea liniei albe i a regiunii anterioare a toracelui lipsete sau este prezent doar
prin cteva fire.
Pilozitatea corporal este debil i srac.
Vocea nu are niciodat tonaliti grave,
baritonale, ci de alto sau este bitonal.
Organele genitale externe sunt subdezvoltate: penisul este relativ mic; scrotul, dezvoltat i slab pigmentat.
Comportamentul sexual: pulsiuni sexuale
diminuate.
Semiologia de laborator
Se constat valori subnormale ale testosteronului plasmatic i glicuronidului de testosteron.
Hipoorhitia postpubertar
Manifestrile clinice privind sexualizarea
sunt atenuate i constau din involuia discret a
caracterelor sexuale perfectate la pubertate,
direct proporional cu gradul de afectare orhitic:
uoar rrire a pilozitii faciale, pubiene, a liniei albe i a regiunii anterioare a toracelui;
tendin de dezvoltare a paniculului
adipos;
564
570
Tratament
Deoarece sexualizarea neurocomportamental este totdeauna i fr echivoc
feminin, eforturile terapeutice se vor orienta
spre perfectarea unei feminizri ct mai
convenabile. n consecin, obiectivele terapeutice sunt: luarea unei decizii n privina
gonadei, modelarea organelor genitale externe
n vederea copulaiei (vaginoplastiei), perfectarea feminizrii hormonale.
Cu privire la gonad, opiniile sunt mprite:
se consider c gonada trebuie ndeprtat fiindc este de sex opus celorlalte elemente de sexualizare i ocup
o poziie care predispune la accidente
(traumatisme, torsionri, degenerare
etc.);
se consider c e bine ca gonada s fie
conservat, deoarece, la pubertate, poate
funciona ca o gonad feminin normal,
iar dac ocup o poziie care produce
complexe sau dureri, se implanteaz n
abdomen. Dac ns la pubertate se
dovedete c gonada sexualizeaz n
divergen cu sexul morfologic i psihic (dac masculinizeaz), se extirp.
n acest caz, soarta gonadei se hotrte la
pubertate.
Unele cercetri incrimineaz frecvena
crescut a unui proces de anarhizare celular
datorit att localizrii improprii a testiculului, ct i disgeneziei n sine ceea ce ar
motiva castrarea.
Cu privire la organele genitale externe,
de regul este necesar fasonarea plastic a
vaginului care, fiind scurt, mpiedic copulaia.
Se poate ivi, mai rar, necesitatea ca i alte
anomalii s fie rezolvate prin chirurgie plastic de exemplu hipertrofia clitoridian
sau labiile anormal dezvoltate (labio-scrot).
571
Soarta testiculelor disgenetice este hotrt de poziia lor: cele reinute n abdomen sau
n canalul inghinal este bine s fie eliminate,
fiind pasibile de degenerescen.
Compromiterea spermatogenezei n testiculele disgenetice este ireversibil i orice
tratament inutil; sterilitatea este definitiv.
Transsexualismul
Este cea mai bizar form de intersexualitate: toate elementele sexualizrii (genetic,
gonadic, de tract genital intern i extern i de
sexualizare puberal) aparin aceluiai sex, cu
excepia unui singur element al sexualizrii
sexualizarea neurocomportamental care
este de sex opus.
n ciuda evidenelor, transsexuatul i neag cu vehemen sexul morfogenetic i se
consider aparinnd psihocomportamental
celuilalt sex. Pulsiunile i comportamentul lui
sunt specifice sexului reclamat. i reneag
sexul morfologic, pe care-l consider o eroare
a naturii, i solicit restructurarea lui.
Adversitatea fa de sexul morfologic este
foarte timpurie i se manifest prin preferin pentru mbrcmintea, jocurile i compania celuilalt sex morfologic, cu care se
identific.
i repugn ideea relaiilor sexuale cu parteneri de acelai sex morfologic, considerate
anormale. Dei este homosexual, psihic nu se
recunoate ca atare.
n funcie de sexul morfogenetic, transsexualul poate fi masculin sau feminin.
Frecvent, n transsexualism, se gsesc tulburri gonadice care nu se demasc dect dac
sunt atent cutate.
Tratament
n transsexualism nu se poate face nici o
diligen terapeutic, dect dac, n prealabil
subiectul dobndete reconsiderarea legal a
sexului.
579
CLIMACTERIUL MASCULIN
581
CRIPTORHIDIA
Tratament
n vederea tratamentului trebuie stabilite
cteva repere clinice:
contextul tulburrilor n care apare criptorhidia, tiut fiind c ansa terapeutic
depinde de forma clinic; majoritatea criptorhidiilor sunt fie prin disgenezie gonadal, fie
prin disfuncie hipotalamo-hipofizar; criptorhidiile mecanice sunt foarte rare doar 3%
din totalul criptorhidiilor;
s se stabileasc cu precizie dac este
vorba despre o criptorhidie adevrat, despre
o fals criptorhidie sau despre o criptorhidie
circumstanial, tiut fiind c la 50% dintre
copiii examinai fr abilitate se produce
retracia tranzitorie a testiculului n canal;
dac este o criptorhidie oprirea testiculului undeva pe traiectul su natural de
descindere sau o ectopie plasarea testiculului n afara traiectului su natural: de exemplu, sub tegumentele triunghiului Scarpa, sub
tegumentele pubiene etc.;
dac criptorhidia este uni- sau bilateral:
n 80-90% dintre cazuri este unilateral.
Obiective i principii terapeutice
Dintre obiective, enumerm:
s previn pericolele la care este expus
testiculul criptorhid: torsiunea cordonului spermatic, traumatismele, strangularea n cazul n care testiculul se afl
ntr-un sac hernial, malignizarea;
s asigure condiii prielnice spermatogenezei;
s previn de complexele unei presupuse infirmiti.
Obiectivul terapeutic fiind coborrea testiculului, n principiu, terapia se va adresa cauzei care a produs criptorhidia. Deci terapia va
fi hormonal sau, n cazul unui obstacol
mecanic, chirurgical.
Tratamentul hormonal
Are ca scop corectarea insuficienei orhitice n ceea ce privete hormonii necesari
coborrii sale, inhibina i, mai ales, testosteronul.
Pare deci justificat administrarea testosteronului, ns nu d rezultate.
n schimb, administrarea gonadotrofinelor
hipofizare sau stimularea celor endogene prin
gonadoliberine este ncununat de succes.
Efectul gonadotrofinelor asupra coborrii
testiculului este ipotetic. n urma administrrii
lor, cresc valorile testosteronului plasmatic,
dei testiculul pn la pubertate nu are gland
interstiial. Este probabil activat transformarea fibrocitelor n celule Leydig. Coborrea testiculului ar fi dinamizat fie printr-un
efect in situ al testosteronului endogen, fie
printr-un efect direct al gonadotrofinelor i
asupra altor elemente, de exemplu gubernaculum testis.
Tratamentul chirurgical
Este motivat de incapacitatea unui testicul
competent de a parcurge itinerariul natural,
din cauza unor obstacole.
Tratamentul hormonal are ca scop activarea
factorilor care produc descinderea testiculului
i, n special, a secreiei de inhibin i testosteron.
n acest sens se folosesc stimulatorii fiziologici
ai testiculului, gonadotrofinele hipofizare
(FSH, LH). Reamintim c FSH-ul stimuleaz
celulele Sertoli, deci producerea de inhibin i
spermatogeneza, iar LH-ul celulele Leydig,
deci producerea de testosteron.
Tratamentul cu gonadotropi se face folosind fie gonadotropi de aport exogen, fie gonadotropi endogeni stimulai sau produi prin
administrarea de gonadoliberine.
A. Tratamentul cu gonadotropi exogeni
Gonadotropii exogeni, ca i gonadotropii
585
La criptorhidiile false cele n ascensor sau cele n care testiculul se afl la orificiul extern al canalului inghinal rezultate
apreciabile s-au obinut prin testoterapie transdermic local (geluri cu dihidrotestosteron
precum Andractim).
Tratamentul chirurgical se aplic n cazurile n care tratamentul hormonal nu a dat
rezultate sau n cazurile n care testiculul este
ncarcerat ntr-un sac hernial.
Se ncearc coborrea testiculului i fixarea sa n poziia pe care o ocup n mod normal
n burse.
Se preconizeaz ca intervenia s aib loc
pn la vrsta de 2 ani. Sunt ns unele obieciuni, de exemplu lezarea testiculului prin discrepana care se poate crea ntre creterea taliei
i posibilitatea de alungire a cordonului spermatic.
Rezultatele interveniei chirurgicale pot fi
compromise de:
lezarea vaselor, care duce n final la
atrofia testiculului;
imposibilitatea coborrii testiculului
din cauza unui pedicul prea scurt;
revenirea la starea iniial de criptorhidie, dup reducerea sa.
Prognosticul criptorhidiilor remise hormonal sau chirurgical trebuie s fie foarte
rezervat, mai ales n ceea ce privete recuperarea spermatogenezei, deoarece:
majoritatea criptorhidiilor fiind consecina disgeneziilor, leziunile gonadale
sunt ireversibile; n aceste cazuri, chiar
dac criptorhidia este unilateral, afectarea testiculelor este bilateral;
coborrea fcut tardiv d posibilitatea
leziunilor produse n testicul s se
agraveze prin condiiile neprielnice
determinate de criptorhidie (temperatur, presiune mecanic etc.).
587
ANDROMASTIA
591
INSUFICIENELE OVARIENE
a) leziuni organice:
tumori hipotalamice sau de vecintate,
infecii;
degenerescene hipotalamice (sindromul Laurence-Moon-Biedl-Bardet),
sindromul de Morsier, hipogonadism
hipogonadotrop hipotalamic).
b) tulburri hipotalamice funcionale.
de cauz hipofizar tumori hipofizare
nesecretante sau secretante, insuficien hipofizar.
Disgenezia monoovarian
Este un sindrom determinat de prezena
unei singure gonade ovarul disgenetic.
Etiopatogenie
Se presupune existena unei linii 45,XO,
cel puin la nivelul mugurelui gonadal. Exclusivitatea sau predominana absolut a acestui
linii la nivelul unuia dintre mugurii gonadali
ar explica absena gonadei; de cealalt parte,
linia 45,X, mai mult sau mai puin n minoritate, permite dezvoltarea unui ovar cu grade
de disgenezie.
Semiologie clinic
Morfotipul este feminin, cu fenomene
de sexualizare feminin mai mult sau mai
puin bine dezvoltat n raport cu capacitatea
funcional a ovarului disgenetic prezent.
Sexualizarea pubertar:
uneori lipsete, situaie n care morfotipul mbrac aspectul eunucoid, cu
pilozitate sexual absent sau foarte
slab reprezentat: amastie, amenoree
primar;
alteori, pubertate ntrziat, lent i
incomplet: pilozitate sexual prezent, dar insuficient reprezentat, sni
594
595
Toracele larg i malformat de tipul n caren, n scut, n butoi etc.; mameloane ndeprtate.
Membre:
cubitus valgus deviaia antebraului
n afara axei braului n poziia de extensie i supinaie a membrului superior;
degetele IV i V scurtate la mini i la
picioare;
sindactilie, uneori.
Viscerele:
cordul: comunicaii interatriale, interventriculare, coarctaia aortei, stenoza
istmului aortic, hipertensiune arterial;
rinichiul: rinichi unic, rinichi n potcoav, rinichi chistic, rinichi supranumerar, ureter dublu etc.;
596
Agenezia gonadal
n literatura de specialitate este cunoscut
i sub numele de disgenezie gonadal pur.
Agenezia gonadal lipsa de formare a
gonadelor determin un sindrom cvasiexperimental oferind imaginea dezvoltrii unui
organism lipsit de aparatul hormonilor sexualizani gonadali.
Etiopatogenic, agenezia gonadal pare a
fi rezultatul lezrii foarte timpurii a gonadei.
597
598
HIPOGONADISMELE SECUNDARE
Hipogonadismele hipogonadotrope
599
a. Dac leziunea este hipotalamic, organic i ireversibil (tumori, procese inflamatoare etc.), tratamentul logic ar fi cel de
substituie cu gonadoliberine, factorul hipotalamic de stimulare ovarian (LRH).
Leziunile hipotalamice organice sau funcionale reversibile (anorexie nervoas, boli
endocrine etc.) se restabilesc simultan cu
rezolvarea cauzei care le-a produs.
b. Dac leziunea este hipofizar i ireversibil (distrugeri hipofizare tumorale sau de
alt natur), este pertinent administrarea de
gonadotrofine (FSH i LH), factori de stimulare a ovarului. Dup leziunile hipofizare
reversibile (de pild prin roentgenterapie),
funcia ovarian se restabilete de la sine.
Aadar, n tratamentul specific al amenoreilor se ine seama de urmtoarele principii:
Tratamentul stimulator:
gonadoliberine, n caz de leziune hipotalamic;
gonadotrofine, n caz de leziune hipofizar;
Tratamentul substitutiv:
hormoni ovarieni, n caz de leziune
ovarian primar.
Dac acesta este tratamentul de principiu, fiecare modalitate terapeutic avnd o
justificare, n practic lucrurile se petrec altfel:
administrarea gonadoliberinelor i gonadotrofinelor este folosit n scop diagnostic i
numai n foarte rare cazuri de exemplu, n
anorexia nervoas ca tentativ terapeutic,
dar i n aceste cazuri numai pentru scurt
timp.
Aproape de regul tratamentul specific al
amenoreilor este tratamentul substitutiv.
Vom descrie metodele i mijloacele celui
mai des utilizat tratament, tratamentul substitutiv.
Tratamentul substitutiv
Metode i mijloace
Tratamentul, substituindu-se funciei ovariene normale, trebuie s o reproduc ct mai
fidel.
Modelul funciei ovariene normale este
alctuit din dou faze hormonale: faza estrogenic, faz care ncepe n prima zi a menstrei
i dureaz 14 zile i faza estrogen-progesteronic, care dureaz urmtoarele 14 zile.
Aceste dou faze alctuiesc un ciclu de 28
23 zile i sunt desprite de ovulaie. Ciclurile
se succed regulat pe tot intervalul dintre
pubertate i climacteriu, fiind ntrerupte n
mod normal doar de sarcin i alptare.
n determinismul fenomenelor, hormonii
ovarieni au rol specific: estrogenii sunt necesari proliferrii endometrului; progesteronul
are efect secretor asupra glandelor endometriale i nu opereaz dect asupra unui endometru pregtit n prealabil de estrogeni.
De-a lungul unui ciclu, estrogenii se secret aproape continuu, iar progesteronul
numai n a doua parte a ciclului (din a 14-a
pn ctre a 28-a zi). Valorile estrogenilor sunt
ondulatorii, cu un maximum care preced cu
puin a 14-a i a 25-a zi; valorile progesteronului cresc din a 14-a pn n a 21-a zi, apoi
scad. n preajma celei de a 23-a zi a ciclului,
att valorile estrogenilor, ct i cele ale progesteronului se prbuesc. Rezultatul carenei
estrogen-progesteronice este menstra.
Firete, tratamentul substitutiv nu poate
s reproduc ntru totul evenimentele hormonale ale ciclului, dar poate asigura impregnaia organismului n timpul i cu cantitatea
necesar de estrogeni i progesteron.
Norme ale tratamentului substitutiv
Schema de tratament substitutiv cu hormoni
ovarieni are urmtoarele secvene: acoperirea cu
estrogeni a intervalului dintre a 5-a i a 21-a zi a
604
SINDROMUL HIPERESTROGENIC
Fiziopatologie
Secreia de estrogeni n exces determin o
serie de manifestri caracteristice, care predomin la nivelul receptorilor specifici (uter
i sn), dar cointereseaz organismul n totalitate (fig. 178)*.
Estrogenii n exces, acionnd asupra
uterului, induc modificri la nivelul endometrului i miometrului. Mucoasa endometrului
se hipertrofiaz i hiperplaziaz i, datorit
reteniei hidrice, se edemaiaz, vasele endometrice prolifereaz i devin pletorice. Ca
urmare, apar modificri ale ritmicitii ciclurilor menstruale i ale duratei i fluxului
menstrual. Perpetuat n timp, efectul estrogenilor n exces poate transforma mucoasa
ntr-o endometrioz glandulo-chistic cu
meno-metroragii puternice.
La nivelul snului, estrogenii n exces
determin n special proliferarea canalelor,
retenie hidric i congestii sanguine. Consecinele sunt: umflarea snilor, care devin dureroi (mastodinie), hipertrofia mamelonului i
areolei. Snul este ferm, format cu precdere
din esut glandular, care se palpeaz cu uurin (mastoza).
Excesul de estrogeni induce congestii
sanguine localizate sau generalizate. Congestiile ovariene, ale salpingelui sau uterului produc dureri pelvine reflectate n lombe sau
605
Sindromul premenstrual
Sindromul premenstrual este un sindrom
polimorf a crui caracteristic esenial const
n faptul c:
preced menstra cu cteva zile uneori
7-10 zile;
dispare aproape brusc, odat cu apariia
sau n timpul menstrei.
Sindromul se manifest printr-o simptomatologie legat ndeosebi de receptorii
estrogeni uter i sni i printr-o simptomatologie general, efect al dezechilibrului neurovegetativ, metabolic etc. produs de hormonii
estrogeni n exces.
Intensitatea tulburrilor produce o stare
de ru generalizat, un adevrat molimen
catamenial.
Dereglrile menstruale constau n modificri ale ritmului, duratei i cantitii menstruaiei:
606
vagin hiperemic;
uter mrit n volum, deseori fibromatos;
uneori prurit vulvar, scurgere leucoreic iritant.
Manifestrile cardiovasculare
Au caracter subiectiv: palpitaii, senzaie de constricie, jen sau durere precordial.
Obiectiv, se pot constata: tahicardie, extrasistole, puseuri pasagere de hipertensiune arterial.
Manifestri digestive:
apetit capricios, uneori anorexie, alteori
apetit exagerat, greuri;
balonri abdominale, modificri ale
tranzitului intestinal constipaie spastic, colon iritabil sunt frecvente;
diskinezie biliar.
Manifestri respiratorii:
uneori dispnee, alteori crize pseudoastmatice.
Manifestri urinare:
poliurie, polakiurie, disurie, nicturie
etc.;
cistite congestive.
Manifestri de tip spasmofilic:
acroparestezii, acrocianoze, senzaie de
nod n gt;
semne de hiperexcitabilitate neuromuscular: semnele Chvostek, Weiss etc.
pozitive.
Manifestri vasculare periferice:
gingivoragii, epistaxis;
echimoze;
puseuri hemoroidale.
Fenomene de retenie hidric:
cretere discret n greutate;
edeme maleolare, palpebrale etc.;
ngroarea sau voalarea vocii.
Tulburri neurocomportamentale:
uneori se constat stri de excitaie cu
agitaie psihomotorie, nelinite, anxietate, insomnii;
alteori apar stri depresive cu tendin
la izolare, dezinteres, tristee nejustificat, apatie etc.;
strile de excitaie pot alterna cu stri
depresive, instabilitate, emotivitate,
capriciozitate;
tulburri ale somnului fie insomnii
rebele i chinuitoare, fie somnolen;
stri migrenoase sau cefalee rebel, chinuitoare, nsoit de grea, fotofobie
etc.
Sindromul intermenstrual
Sindromul intermenstrual sau sindromul
chenzinal, manifestare posibil a hiperestrogenismului, survine ctre jumtatea distanei
dintre dou menstre; este inconstant, dureaz
cteva ore, cel mult o zi, i este descris de
bolnave prin expresia mi-am simit ovulaia.
Se manifest sub forma unei stri de ru
n simptomatologia creia se descifreaz elemente atenuate ale molimenului catamenial.
Cea mai caracteristic expresie a sindromului intermenstrual este apariia unei sngerri uterine leucoreice, sanguinolente sau net
hemoragice, o adevrat menstr, care ns
dureaz foarte puin.
Semiologia de laborator
Frotiurile citovaginale recoltate n a 13-a
i a 21-a zi arat acidofilie i indicele picnotic
crescut.
Dozarea estrogenilor n a 14-a zi constat
valori crescute n hiperestrogenismul absolut
i normale n cel relativ, prin insuficiena progesteronic.
607
Tratamentul nespecific
Este un tratament adjuvant tratamentului
antiestrogenic, care vizeaz unele dintre simptomele hiperestrogenismului.
Se indic a fi administrat pe perioada care
preced apariia tulburrilor i pn la declanarea menstrei i reluat mai multe luni la rnd, atta
timp ct se face i tratamentul antiestrogenic.
Administrarea diureticelor de exemplu
Furosemid la interval de 3-4 zile, n scopul
de a combate retenia hidric implicat n:
cefalee, edeme, cretere ponderal etc.;
Administrarea de calciu Clorocalcin,
Calciu bromat etc. pentru a corecta hipocalcemia hiperestrogenic implicat n paresteziile
i tulburrile de hiperexcitabilitate neuromuscular prezente.
Administrarea de magneziu (Trimag, Panangin, Magnespasmyl etc.), n special pentru
efectul su de a combate durerea uterin determinat de spasmul miometrial produs, n lipsa
magneziului, de creterea prostaglandinei F.
Terapia pre- i intramenstrual cu Aspirin,
Fenilbutazon, Indocid etc. combate dismenoreea prin inhibiia prostaglandin-sintetazei.
Asocierea terapiei antiestrogenice cu tranchilizante uoare de tip Hidroxizin, Oxazepam,
Rudotel etc. este benefic, deoarece combate
anxietatea, schimbrile brute de dispoziie,
nelinitea.
Mastopatia hiperestrogenic
Fiziopatologie
Mastopatia descris este consecina unui
exces estrogenic, care, la nivelul mamelei,
determin o displazie caracterizat prin: proliferarea canaliculelor, congestie vascular i
retenie hidric.
Etiopatogenie
Excesul estrogenic de la nivelul mamelei
poate fi determinat de cauze locale sau generale.
a. Cauze locale hiperestrogenia in situ se
poate produce prin:
creterea conversiei tisulare a precursorilor estrogenici n estrogeni activi;
609
cteva zile naintea menstrei, n a doua jumtate a ciclului sau chiar acoperind ciclul din a
5-a pn n a 25-a zi. Este bine ca i n cazurile
cele mai rebele s nu se depeasc 150 mg pe
lun.
Ca produse de testosteron se pot folosi:
Testosteron soluie uleioas de propionat de
testosteron 25mg/1 ml sau Metiltestosteron
tabl. de 0,010 g n administrri orale sau
sublinguale, 1-2 comprimate pe zi.
Androlal este un produs asemntor
metiltestosteronului.
Danazol este un androgen sintetic care
presupune o serie de aciuni: blocheaz receptorii celulari pentru sexoizi, inhib secreia
gonadotrop i a unor enzime gonadice necesare biosintezei sexoide.
Este comercializat sub form de:
Danol n tabl. de 100 i 200 mg i sub
form de Winobanin n tabl. de 100 i 200 mg.
Doza zilnic variaz ntre 200 i 800 mg, iar
tratamentul se prelungete pn la amendarea
tulburrilor (3-6 luni).
Clomifen compus cu efect antiestrogenic
puternic prin cuplare cu receptori specifici,
dar i efect gonadotrop, probabil i prin
stimulare hipotalamo-hipofizar. Din acest
motiv, n mastopatia hiperestrogenic este
indicat administrarea n a doua jumtate a
ciclului, 50 mg pe zi, timp de 5-10 zile.
Ca produse comerciale citm:
Clostilbegyt tabl. de 50 mg; Dyneric tabl.
de 50 mg.
Tamoxifen compus antiestrogenic prin
blocarea receptorilor estrogenici. Este comercializat sub form de: Tamoneprin tabl. de
10 mg; Nolvadex (abl. de 10, 20, 30 i 40 mg;
Kessar (Farmitalia) tabl. de 10 i 20 mg.
Bromocriptina inhibitor al secreiei de
prolactin, normalizeaz secreia de LH, restabilete echilibrul estrogen-progesteronic.
612
drept efect o proliferare endometrial anormal. Morfopatologic, aceasta se poate prezenta ca: simpl hiperplazie endometrial sau
hiperplazie glandulo-chistic, atunci cnd
glandele endometriale hiperplaziate devin
chistice.
Indiferent de forma morfopatologic,
aceast proliferare endometrial anormal
persist un timp mai prelungit dect cel
normal , dar sfresc prin a degenera, rupndu-se i producnd hemoragie. Se elimin
ns numai straturile superficiale ale mucoasei eliminare incomplet, care nu penetreaz
pn la stratul bazal. Mucoasa deci nu se mai
poate regenera i hemoragia se continu atta
timp ct persist cauza care a determinat hiperestrogenia, adic foliculul implicat. Cnd cauza dispare, estrogenii se prbuesc i carena
lor induce o menstr asemntoare celei
fiziologice, urmat de posibilitatea regenerrii
unei noi mucoase care oprete hemoragia.
Fenomenele sunt aleatorii: nu se poate preciza
nici cnd se va produce, nici ct timp va dura
hemoragia.
Acest tip de hiperestrogenie este determinat de un defect de formare a foliculului
(rezultat al unui dezechilibru hipotalamohipofizar), care persist ca atare sau degenerat
chistic dincolo de limitele fiziologice. Ruperea sa i formarea corpului galben sunt ntrziate. Sngerarea se va produce atunci cnd
foliculul se va rupe i cnd se va produce i
carena estrogenic sau estroprogesteronic
(atunci cnd corpul galben i va ncheia
evoluia).
Acest tip de hemoragie este caracteristic
nceputului activitii ovariene (pubertatea)
i sfritului ei (premenopauza).
Insuficiena progesteronic
Deficiena de formare a corpului galben
(consecin tot a unui dezechilibru hipotalamo-hipofizar) induce insuficiena progeste-
Tratamentul preventiv
Prevenirea recidivelor hemoragiei uterine
funcionale se face diferit, n funcie de forma
clinic a hemoragiei.
A. n hiperestrogeniile relative prin insuficien progesteronic este suficient administrarea progesteronului n a doua jumtate
a ciclului, timp de mai multe luni.
Progesteron: n doze de 50-100 mg, n fiole
a 25 mg, una la 3 zile i.m.;
Medroxiprogesteron: 1-2 tabl./zi, din a 15-a zi
pn n a 25-a zi a ciclului;
Linestrenol (Endometril sau Orgametril):
1-2 tabl./zi, timp de 10 zile, din a 15-a zi de la
venirea menstrei.
B. n hiperestrogeniile absolute, unde
exist un dezechilibru hipotalamo-hipofizoovarian, este indicat un tratament de suspensie
ovarian. Dup circa 6 luni, suspendarea
acestui tratament poate restabili o funcionalitate normal a axului ovarian.
Se administreaz:
Etinilestradiol: tabl. de 0,02 mg, 1 tabl./zi,
timp de 15 zile, din a 5-a zi de la data venirii
menstrei;
Medroxiprogesteron (sau similar): 1 tabl./zi,
timp de 10 zile, din a 15-a zi de la data venirii
menstrei;
Combinaii standardizate estro-progesteronice.
C. n hiperestrogeniile absolute tumorale, singurul tratament eficace este cel chirurgical, cu ablaia parial sau total a
ovarului.
D. Se mai poate dobndi suspendarea funciei ovariene blocnd secreia de gonadotropi.
Pentru aceasta se pot folosi:
Lupron agonist sintetic al LRH n
administrare continu;
Danol Danazol n doz zilnic de
100-400 mg (n medie 200 mg/zi).
Ca progesteronice:
Medroxiprogesteron tabl. a 10 mg, n total
100 mg/ciclu;
Progesteron fiole a 25 mg, n total 75 ml/
ciclu;
Linestrenol, Endometril, Orgametril comprimate a 5 mg.
Pentru restabilirea funciei normale a
gonadostatului, recent s-a introdus terapia
releasing hormones Gn RH sau agonitii
lor.
Administrarea lor se poate face fie pulsatil
(imitnd modelul fiziologic), restabilind
astfel funcia normal a ovarului, fie continuu,
ceea ce conduce la suspendarea secreiei de
gonadotropi, consecutiv creia ovarul este scos
din funciune. Dup o perioad de timp,
tratamentul se suspend, dup care, n ambele
tipuri de administrare, funciile fiziologice se
reiau posibil normalizate (preparat comercial
Lupron).
619
ENDOMETRIOZA
622
Semiologie clinic
Sindromul ovarului polichistic SOP reprezint una dintre afeciunile endocrine cele
mai frecvente, prevalena sa fiind de 1,5-20%
(n medie, 6%) din populaia feminin.
SOP este o afeciune complex, eterogen,
cu debut peripubertar, definit printr-un
spectru de elemente clinice, hormonale i
anatomice divers asociate i variabile ca
intensitate. SOP constituie cauza cea mai
frecvent a hirsutismului i a altor elemente
de androgenizare i determin 75% dintre
cazurile de infertilitate prin anovulaie.
n 1935, Stein i Leventhal au descris
pentru prima dat asocierea amenoreei cu
infertilitatea, obezitatea i elementele de virilizare la femei cu ovare polichistice. Lucrrile
profesorului Parhon din anii 1900-1937 au
contribuit la conturarea elementelor de diagnostic clinic pentru SOP hiperandrogenismul i anovulaia cronic.
Hiperandrogenismul asociat ovarelor
polichistice confer adesea organismului
feminin caractere de masculinizare sau virilizare (pseudohermafroditism feminin), de
unde i denumirea de sindrom al ovarului
polichistic virilizant.
Etiopatogenia SOP este incomplet
elucidat. Au fost implicate:
Sindromul de androgenizare
Morfotipul
Observarea atent, eventual verificat i
cu ajutorul antropometriei, consemneaz o
serie de elemente de androgenizare: torace
bine dezvoltat, cu umeri largi, bazinul ngust,
musculatura uneori bine dezvoltat, panicul
adipos redus sau relativ bine dezvoltat dar
cu distribuie android dominnd jumtatea
superioar a corpului.
Virilismul tegumentar
Modificrile calitative ale tegumentelor,
n special ale celor acoperite cu pr, se prezint
astfel:
625
hiperpigmentrii labiilor;
hipertrofiei clitorisului, mai mult sau
mai puin important.
Virilismul pilar
Virilismul pilar este elementul semiologic
cel mai izbitor prin ineditul su dezvoltarea
la femeie a unei piloziti evocnd caracteristicile pilozitii masculine.
Semiologic se nregistreaz modificri ale
pilozitii ce intereseaz: zonele de distribuie,
cantitatea i calitatea prului.
Zonele de distribuie virilizarea pilar
poate fi:
generalizat pe toate teritoriile de
distribuie caracteristice pilozitii
masculine (fig. 180);
zonal, numai pe unul sau unele dintre
aceste teritorii;
B
A
626
Modificri cantitative
Pe zonele de pilozitate androgenizat,
densitatea pilozitii se modific diferit:
fire rzlee sau pilozitate rar;
pilozitate cvasinormal;
pilozitate dens, fr a depi ns zonele de distribuie normal a pilozitii
hipertricoz;
pilozitate dens care depete zonele
normale, interesnd deci i acele zone
n care n mod normal prul este rar i
debil hirsutism.
Modificri calitative
Firul de pr androgenizat este de obicei
brun, gros, rezistent la smulgere, drept sau cre,
rigid, lucios.
627
Fig. 185. Virilism pilar distribuia pilozitii periareolar i pe linia alb (A); pe fese (B).
Sindromul psihocomportamental
Modificrile psihice i comportamentale
din virilism au dublu aspect:
tulburri de tip nevrotic-depresiv,
consecin a complexelor de frustrare,
de inferioritate, chiar de infirmitate,
determinate de nfiarea inestetic;
tulburri de psihoandrogenizare
capabile s modifice comportamentul
feminin, orientndu-l spre agresivitate,
volitivitate, combativitate, creterea
iniiativei etc.
Semiologia paraclinic
Elementele caracteristice, dar numai cu
valoare orientativ, sunt urmtoarele:
17-Cs 3 fraciuni crete semnificativ fraciunea A-E fie ca valoare
absolut, fie ca valoare relativ;
testosteronul plasmatic i glicuronidul de testosteron au valori crescute
care le depesc pe cele ale femeii
normale;
estrogenii i progesteronul scad n
perioadele de amenoree sau variaz n
raport cu fazele ciclului la bolnavele
la care menstrele persist;
prolactina uneori crescut;
ruperea raportului FSH/LH n favoarea
LH-ului;
hiperglicemia provocat cu aprecierea
rezistenei la insulin;
630
636
CLIMACTERIUL FEMININ
Sngerrile uterine disfuncionale din premenopauz sunt rezultatul ciclurilor anovulatorii, cu faz folicular lung, ceea ce determin prelungirea stimulrii estrogenice a
endometrului, urmat de sngerare marcat
dup scderea nivelului de estrogeni.
Treptat, foliculii nu se mai matureaz sub
influena gonadotropinelor, nici mcar neregulat, ca n perioada de premenopauz; producia de estradiol scade i nu se mai produce
menstra. S-a instalat astfel menopauza.
Producia de estrogeni la femeile n postmenopauz nu se oprete ns complet, ea
continund la niveluri mici, practic toat viaa.
FSH-ul crete de peste 20 de ori, LH-ul de 3-5
ori, nivelul maxim fiind atins n primii trei
ani dup instalarea menopauzei. Aceast cretere marcat a gonadotropinelor hipofizare
reflect insuficiena ovarian primar.
Subetapele menopauzei, distincte semiologic, hormonal i comportamental sunt:
premenopauza;
menopauza propriu-zis;
postmenopauza.
Premenopauza
Premenopauza este starea tranzitorie, situat ntre 40 i 50 de ani, timp n care secreia
ovarian, nainte de a se suspenda definitiv,
devine aritmic i disociat (hiper-estrogenie
relativ i/sau absolut).
Principalele semne sunt:
Dereglri de ciclu menstrual: menstrele
survin anarhic, cnd foarte des, la 2-3 sptmni, cnd rar, la 2-3 luni, tendina fiind de a
se distana din ce n ce mai mult n timp.
Modificri ale duratei i cantitii menstrelor: menstrele dureaz fie 1-2 zile, fie se
prelungesc la dou sptmni sau mai mult;
Menopauza propriu-zis
Menopauza propriu-zis presupune suspendarea complet i definitiv a funciei ovariene.
Semnele clinice caracteristice acestei perioade sunt:
Postmenopauza
Tulburrile sunt tardive, urmeaz instalrii amenoreei definitive cu 4-6 ani i sunt consecina n timp a procesului de desexualizare
impus de carena estrogenic.
Carena de estrogeni determin involuia
tuturor organelor estrogen-dependente: uter,
vagin, vulv, sni, os.
639
Tratamentul menopauzei
Terapia menopauzei, acest fenomen fiziologic care provoac suferin, i are argumentaia n durata medie de via a femeii,
permanent n cretere (situndu-se n jur de
opt decade), deci aproape 30 de ani de caren
hormonal.
Scopul interveniei terapeutice este dublu:
ameliorarea calitii vieii prin prevenirea, ameliorarea sau suprimarea
simptomatologiei dezagreabile;
prevenirea i combaterea pierderii de
mas osoas cu tot cortegiul su devastator: modificri de schelet, scderi n
nlime, dureri, fracturi i totodat
apariia sau exacerbarea tulburrilor
cardiovasculare i metabolice.
Tratamentul menopauzei, att de necesar,
este apanajul endocrinologului, la sfatul ginecologului sau al medicului de familie, care
trebuie s lupte cu o serie de reticene cu motivaie social sau deficit educaional, precum:
menopauza este adesea perceput ca un
blestem natural, de nenlturat,
femeia fiind fcut pentru a-i duce
crucea, resemnndu-se;
relativa sau absoluta indiferen masculin;
teama de tratamentul hormonal, arm
cu dou tiuri, n special anxietatea
fa de cancer (sni sau uter) i, nu n
ultimul rnd, teama de cretere n
greutate.
Obiectivele terapiei
corectarea tulburrilor de ciclu din faza
premenstrual;
corectarea manifestrilor vasomotorii
i neurovegetative valurile de cldur, transpiraiile nocturne etc;
Mijloace terapeutice
Medicaia simptomatic se adreseaz
tulburrilor neurovegetative, elementelor anxioase sau anxios depresive ce acompaniaz
aceast perioad. Tratamentul este necesar cu
att mai mult cu ct aceste manifestri subiective sau obiective de menopauz creeaz un
cerc vicios de intensificare i ntreinere.
Dup necesiti i toleran, se folosesc:
tranchilizante de tipul: Diazepam,
Meprobamat, Oxazepam, Hidroxizin, Rudotel
etc;
antidepresive i/sau timoleptice, precum:
Antideprin, Noloperidol, Anafranil etc.
Medicaia hormonal:
A. Progestativele foarte utile, att n premenopauz, pentru echilibrarea estroprogesteronic, ct i n postmenopauz, n asociere
cu estrogeni pentru aciunea antimitotic la
nivelul endometrului, snului etc.
Sunt benefice n tratamentul menopauzei
prin urmtoarele mecanisme:
antiestrogen: scznd mitozele celulare
i reducnd numrul de receptori
estrogenici;
antiandrogen: aciune asupra pielii,
pilozitii i greutii;
antialdosteronic: rol diuretic, antiHTA;
tranchilizant: anxiolitic;
tocolitic: diminueaz contractibilitatea
miometrial;
termogen.
Produii folosii sunt numeroi, alegerea
fiind dictat de indicaii, experien, durat.
B. Estrogenii alturi de progesteron
constituie tratamentul hormonal, singurul care
previne i combate toate tulburrile menopauzei, administrate singular sau n combinaie.
641
642
AMENOREEA UTERIN
643
644
HIPOPLAZIA MAMAR
Generaliti
Mamela este alctuit din: parenchim
glanda mamar propriu-zis i strom, esut
adipos, fibros, vase, nervi.
La mamela adult, n repaus, parenchimul
este reprezentat prin ductele mamare terminate n funduri de sac acinoase, iar stroma
n special prin esut adipos. Raportul ntre
esutul adipos i restul mamelei este de 1/1.
Dezvoltarea parenchimului mamar este
subordonat n principal hormonilor ovarieni:
estrogenii controleaz proliferarea ductelor deci a principalelor elemente parenchimatoase; progesteronul, dezvoltarea ductelor,
dar mai ales a acinilor. Estrogenii intervin i
n troficitatea stromei: activeaz circulaia,
regleaz schimburile hidrice, dispunerea
esutului adipos.
Ali factori implicai n dezvoltarea mamelei prolactina, hormonul de cretere,
hormonii tiroidieni, corticosuprarenali etc.,
sunt doar factori permisivi exprimrii efectului hormonilor ovarieni; n afara acestora,
ei sunt inactivi.
n schimb, pentru ca hormonii ovarieni s-i
poat exercita efectul, la nivelul mamelei trebuie s existe receptori specifici. Acetia sunt
formai genetic. n absena lor, hormonii
ovarieni sunt inoperani.
645
646
De asemenea, excipientul lanolin-vaselin poate fi nlocuit cu o cantitate corespunztoare de Lasonil, care are avantajul c
faciliteaz absorbia prin piele a estrogenilor
datorit hialuronidazei pe care o conine.
B. Plastia chirurgical n cazurile de
hipotrofie mamar fr ansa de a beneficia
de tratamentul hormonal, la insistene, se poate recomanda corecia plastic, ce const n
aplicarea subtegumentar a unor mamele
confecionate din material plastic (silicon,
acrilat).
647
INFERTILITATEA
Infertilitatea este definit ca fiind incapacitatea unui cuplu de a concepe (de a avea
produs de concepie) dup doi ani de relaii
sexuale neprotejate, n condiii ambientale,
comportamentale i sociomateriale normale.
Sterilitatea este o rezultant care poate
incrimina afectarea unuia dintre indivizi, a
fiecruia n parte sau un defect de cuplu.
Pentru asigurarea unei fertiliti normale
este nevoie de:
gametogenez normal;
vehicularea fiziologic a gameilor;
asigurarea produsului de concepie.
Dezideratele sunt asigurate de integritatea
morfofuncional a axului hipotalamo-hipofizar, a gonadei, a aparatului genital.
Scenariul procreaiei const ntr-o succesiune de evenimente:
gametogenez normal;
integritatea ductelor de vehiculare a
spermatozoizilor;
recepie normal, avantajoas a spermei n ductele feminine;
condiii fiziologice care s asigure ascensiunea util a spermatozoizilor;
ovulaie ritmic;
captarea ovulului de ctre pavilionul
tubar;
fecundarea gameilor n treimea extern a trompei, cu formarea oului;
648
ou normal genetic;
segmentarea normal a oului fecundat;
migrarea intratubar a oului, nutriia
eficient a oului n cavitatea uterin,
pn la nidare;
nidaie de bun calitate;
meninerea corpului galben de sarcin.
Etiopatogenic, sterilitatea este consecina:
alterrii sau ntreruperii gametogenezei;
afectrii integritii cilor de vehiculare a gameilor;
interesrii dinamicii acuplatorii.
Se poate aprecia c un cuplu este steril dac nu apare nici o sarcin pe parcursul a doi
ani de convieuire fr folosirea mijloacelor
anticoncepionale. Pe parcursul fiecrui ciclu
ovulator normal, ansa de sarcin este n jur
de 25%, timpul necesar concepiei fiind variabil:
Tabelul XVIII
TIMP DE
CONVIEUIRE
3 luni
6 luni
1 an
2 ani
% SARCIN
57%
72%
95%
93%
Brbaii sau femeile care sunt total i definitiv sterili nsumeaz o proporie mic 5%,
n comparaie cu frecvena cuplurilor infertile,
de 10-15%.
Etiopatogenie
Cauzele infertilitii pot fi divizate n patru
categorii majore:
de origine feminin;
de origine masculin;
de origine mixt;
de cauza neexplicat.
Aproximativ 40% dintre cazuri sunt datorate factorului feminin, 40% celui masculin,
iar n 2-15% nu se poate pune un diagnostic
nici dup o investigare complet. La 35% dintre pacieni, infertilitatea are cauze multiple.
Factorii masculini includ scderea producerii
i a motilitii spermatozoizilor, creterea produciei de spermatozoizi anormali, obstrucia
ductelor seminifere, anomaliti de ejaculare
sau factorii imunologici. La femei, tulburrile
de ovulaie reprezint 30% dintre cauzele infertilitii, factorii pelvini (boli tubare, uterine,
cervicale i endometrioza) reprezint 50%
dintre cauze, iar factorii imunologici sunt implicai n 5% dintre cazurile de infertilitate
feminin; la 10-15% dintre femei nu poate fi
gsit ns nici o cauz de infertilitate.
Cauze ale infertilitii de cuplu care in de
factorul masculin pot fi:
Genetice: deleia uneia sau mai multor
gene de pe cromozomul Y, cu insuficiena spermatogenezei;
sindromul Klinefelter;
Congenitale:
criptorhidia;
absena congenital a vaselor deferente, avnd ca urmare azoospermia;
sindromul Kartagener-Young al cililor
imobili;
fibroza chistic;
spermograma;
teste care atest prezena ovulaiei:
curba temperaturii bazale bifazice (cu
cretere dup ovulaie);
frotiul citovaginal cu indice acidofil
de 50% n ziua a 14-a a ciclului menstrual;
examenul mucusului cervical (fenomenul de ferig preovulatoriu i scderea filanei postovulatoriu);
biopsia de endometru cu modificri
secretorii ale glandelor endometriale
n ziua a 21-a a ciclului;
progesteron seric n ziua a 21-a a ciclului (10 ng/ml) sau CPG (peste 4 mg/24
ore);
evaluare ecografic a evoluiei foliculului.
La aceste investigaii se adaug histerosalpingografia (pentru demonstrarea permeabilitii tractului genital feminin), testul
postcoital (care exploreaz capacitatea spermatozoizilor de a penetra mucusul cervical)
i, eventual, teste imunologice i bacteriologice.
Tratamentul sterilitii feminine
Terapia sterilitii feminine este complex,
cu adresabilitate multipl i realizat prin
mbinarea manevrelor specifice ale diverilor
specialiti: ginecolog, endocrinolog, nutriionist, psiholog etc.
Tratamentul urmrete:
reabilitarea morfologic, chirurgical
a anomaliilor tronsonului genital: a
malformaiilor vulvo-vaginale, a celor
uterine, a sinechiilor, repermeabilizarea tubar etc.; manevrele chirurgicale
sunt indicate cnd procesul de gametogenez este normal;
atenuarea sau vindecarea patologiei inflamatoare microbiene (n special a celei gonococice sau tuberculoase) i/sau
parazitare, prin uzitarea antibioticelor,
anti-inflamatoarelor steroide sau
nesteroide, vaccinurilor polimicrobiene, antimicotice etc.;
prelucrarea chimic i/sau hormonal
a receptorilor genitali care s permit
o excursie eficient a spermatozoizilor
i totodat capacitarea lor alcalinizarea vaginal n aciditile excesive,
folosirea preovulatorie a estrogenilor,
n special a estriolului, n deficitul sau
absena glerei cervicale, n tulburrile
trofice vaginale sau displaziile de col;
ameliorarea sau anularea hipoplaziilor
uterine prin tratament substitutiv estrogenic, timp de 6-12 luni;
tonificarea tractului genital prin tratamente fizioterapice sau balneare,
motivate de efectul lor antiinflamator,
stimulativ, hormonal, de ameliorare a
circulaiei locale, stenizant general;
tratarea patologiei estrogen-dependente cu implicaii n sterilitate endometrioza, n special cea tubar prin
antiestrogeni, LRH i/sau agonitii si;
prevenirea, tratarea i echilibrarea patologiei asociate, a tulburrilor de
nutriie (obezitate, diabet), a intoxicaiilor cronice, a iradierilor etc.;
crearea confortului psihic i social legat de actul sexual i de dorina de procreare;
fertilizarea in vivo sau in vitro n patologia nerezolvabil medico-chirurgical, n suferina sau absena oviductelor,
n prezena anticorpilor antispermatici,
n suferinele ovariene etc.
Estrogenii
S-a demonstrat c estrogenii pot declana
ovulaia prin aciune fie la nivelul ovarului,
crescnd sensibilitatea foliculului de Graaf la
FSH-ul endogen, permind maturizarea sa i
deci creterea secreiei de estrogeni, fie la nivelul axului hipotalamo-hipofizar, determinnd pic-ul de LH.
Estrogenoterapia necesit o hipofiz integr morfofuncional, capabil s rspund la
stimuli hipotalamici indui.
Citratul de clomifen
Reprezint terapeutica major de inducie
a ovulaiei, singur sau asociat cu gonadotrofine HMG i/sau HCG. i exercit efectul de
inducie a ovulaiei prin competiie cu estradiolul la nivelul receptorilor hipotalamici
i hipofizari, inhibnd efectul frenator al estradiolului.
Rezult ntr-un prim timp o eliberare esenial de FSH i LH endogen, numit pic-ul
clomifenic, observat a 3-a sau a 4-a zi de tratament. Acest pic de FSH i LH permite creterea folicular, nsoit de ascensiunea rapid
a nivelurilor de estradiol, care va induce
ntr-un al doilea timp pic-ul preovulatoriu de
gonadotrofine.
Deci citratul de clomifen nu face dect s
stimuleze axul hipotalamo-hipofizar ce va
permite creterea folicular, care n a doua
faz va deveni autonom.
Apare deci clar c citratul de clomifen nu
poate s acioneze dect n cazul impregnrii
estrogenice suficiente i a unei bune funcionri a feedback-ului pozitiv al estrogenilor,
necesare obinerii ovulaiei.
Se pare c are i o aciune primar asupra
ovarului, stimulnd steroidogeneza i totodat
conversia androstendionului n estradiol i
estriol.
FSH-ului n faza preovulatorie, dar cu estradiol preovulatoriu i LH normale. Se presupune calitatea deficitar a corpului galben format.
Terapeutic, se propun dou alternative:
gonadotrofine corionice exogene
5 000 U.I. n a 2-a, a 5-a i a 8-a zi a
platoului termic;
clomifen asociat cu estrogeni pentru a
stimula foliculogeneza (clomifen
50-100 mg din a 3-a pn n a 7-a zi a
ciclului + etinilestradiol 0,050 mg din
a 8-a pn n a 15-a zi), urmat de administrarea de gonadotrofine corionice
50 000 U.I. n a 2-a, a 5-a i a 8-a zi a
platonului termic (la 72 de ore).
*
La schemele terapeutice enumerate se vor
aduga metodele i mijloacele specifice unor
maladii care induc sterilitate prin alte mecanisme: hiperprolactinemie, androgenizare,
tulburri metabolice etc. (vezi capitolele respective):
655
PARTEA A III-A
NDREPTAR DE INVESTIGAII
N ENDOCRINOLOGIE
ACTH Hormonul
adrenocorticotrop
hipofizar
Concentraia plasmatic de ACTH este
variabil; recunoate ritm circadian i modificri de stres.
Valori normale bazale (RIA)
n medie 20 pg/ml;
cu variaii ntre 2 i 90 pg/ml;
2/3 din secreie diurn ora 8;
1/3 din secreie nocturn dup ora 18
(F. Girard, 1977).
Valori crescute n:
stres;
insuficiena corticosuprarenal primar dobndit (prin distrucia morfologic a glandei);
boala Cushing (adenom bazofil hipofizar cu hiperplazie corticosuprarenal
bilateral);
hipercorticism prin exces hipotalamic
de CRF;
hiperplazie congenital cortico-suprarenal (prin defecte enzimatice);
Valori excesive n:
secreia de ACTH din formaiuni ectopice paraneoplazice (bronice, pancreatice, timice etc.) nu prezint variaii circadiene;
658
Rspuns negativ n:
insuficiena CSR cronic primar (boala Addison) cu urmtoarele posibiliti
de rspuns:
a) valori asemntoare celor bazale
(rezerve minime);
b) valori sczute fa de cele bazale
(rezerve absente);
c) creteri minime n primele 24
de ore, cu scderea n orele
urmtoare (rezerve insuficiente);
sindromul suprarenometabolic tumoral
(independen funcional).
ARP scade n:
hiperaldosteronismul primar (sindrom
Conn). n acest caz nu crete nici n
ortostatism.
Aldosteronul i metaboliii si
Dozarea lor permite aprecierea funciei
mineralocorticoide a suprarenalei.
Prezint variaii mari i de aceea necesit
dozri repetate, succesive, pentru a se obine
rezultate semnificative: la subiectul culcat,
dup dou ore de ortostatism, dup administrarea de sare (dac nu sunt contraindicaii).
Normal, valoarea aldosteronului plasmatic,
raportat la normalul kit-ului folosit, se situeaz n jurul urmtoarelor valori:
brbat: 116 (57-224) pg/ml;
femeie: 33 (5-66) pg/ml;
n clinostatism, crete n ortostatism i
scade apreciabil dup administrarea de
sare.
Valori excesive:
sindromul Conn (hiperaldosteronismul
primar) att n clino-, ct i n ortostatism; nu scad dup administrarea de sare.
Valori crescute:
hiperaldosteronismul secundar din:
insuficiena cardiac, ciroz, administrarea de diuretice, laxative postoperatoriu etc.;
sindromul suprarenometabolic tumoral
sau hiperplazic.
Valori sczute:
maladia Addison;
perfuzia unor cantiti mari de soluie
hipertonic de glucoz i sare;
hiperplazia congenital suprarenal
cu pierdere de sare (deficit sever de
21-hidroxilaz).
661
Anticorpii antitiroidieni
Se pun n eviden anticorpii: antitireoglobulinici, antimicrozomiali, antiperoxidaz
(ATPO), anticoloidali i antinucleari. Anticorpii antitiroidieni sunt crescui n toate afeciunile tiroidiene de cauz autoimun i nu
sunt specifici pentru o anumit afeciune
tiroidian.
Metodele folosite sunt diverse: hemaglutinare cu hematii tanate, precipitare n gel,
imunofluorescen indirect, fixarea complementului etc.
Titrul crescut:
tiroidite cronice (Hashimoto): > 90%;
unele cazuri de mixedem al adultului:
80-90%;
boala Graves-Basedow: 70-80%;
foarte rar n cancerul corpului tiroid.
Poate fi asociat cu prezena altor anticorpi:
antisuprarenali, antipancreatici, antiparatiroidieni, antigastrici, care pledeaz pentru un
sindrom de insuficien poliglandular autoimun de tip II (sindromul Schmidt).
Biopsia testicular
Metod eficient de apreciere a alterrilor tubulare, a secvenelor filmului spermatogenetic i a interstiiului testicular.
662
Cariotipul
Studiaz numrul i morfologia cromozomilor.
Cariotipul uman are 46 de cromozomi: 22
de perechi de autozomi i 2 gonozomi sau
cromozomi de sex.
Normal:
sex feminin 46, XX (fig. 188A);
sex masculin 46, XY.
n patologia endocrin, n spe n cea
gonadic, modificrile cantitative sau calitative intereseaz aproape n exclusivitate gonozomii i se pot caracteriza prin:
Fig. 188. A. Cariotip normal feminin: 44A XX; B. Cariotip superfemel 44A XXX.
663
Teste dinamice
a. Testele de provocare (de stimulare)
urmresc obinerea unui rspuns hipertensiv
la subiecii normotensivi cu hipertensiune arterial paroxistic n antecedente, prin descrcri de catecolamine. Practicarea acestor teste se face cu precauie.
Se prefer testul la tiramin (0,251 mg)
sau glucagon (1 mg i.v.) celui cu histamin
(0,025-0,05 mg i.v.), care este foarte brutal.
n medie, tensiunea arterial sistolic crete cu 60-80 mmHg i cea diastolic, cu
40 mmHg.
n feocromocitom, noradrenalina i adrenalina, normetanefrina, metanefrina i AVM
cresc masiv, rspunsul fals-negativ aprnd
destul de rar, n cca 20% dintre cazuri.
b. Testele de liz (de inhibiie)
1. La Phentolamin (regitin) blocant
alfa-adrenergic 1-5 mg i.v. Testul se practic
la subiecii cu tensiune arterial (valori peste
180-200 mmHg) suspectai de feocromocitom.
Testul este pozitiv cnd tensiunea arterial
scade cu 35-40/20-25 mmHg, durabil peste
5 minute sau chiar mai mult.
664
insuficiena corticosuprarenal;
insuficiena gonadic;
insuficiena tiroidian sever;
climacteriu (masculin i feminin).
Tabel XIX
4,2 - 6,8
2,4 - 4,6
2,2 - 11,4
1,1 - 9,8
12 - 15
8 - 10
10 - 20
6 - 14
CV examenul citovaginal
Investigare indirect a funciei estrogenice
prin intermediul receptorului vaginal. Se studiaz celularitatea mucoasei vaginale i afinitatea ei tinctorial.
Exist trei tipuri celulare principale:
celulele stratului bazal celule mici
(15-25 ), rotunde, cu nucleu mare
(6-9 ), intens bazofil, citoplasm
albastru-nchis;
celulele stratului intermediar eliptice,
fuziforme sau poliedrice, cu diametrul
de 25-40 , citoplasm bazofil, nucleu
excentric (6-15 );
665
Tabel XX
DHA
A + E
11 oxi
Total
brbai
1-1,4
3 - 4,2
2 - 2,8
6-7
femei
0,6 - 1
1,8 - 3
1,2 - 2
4,0 - 6
proporia
1
3
2
Cortizolul plasmatic
Se dozeaz principalul corticoid circulant
(liber sau legat de transcortin CBG).
Nivelul plasmatic al cortizolului urmeaz
un ritm circadian, cu valori maxime matinal
(dou treimi) i valori minime vesperal (o
treime).
Valoarea cortizolemiei ofer cifre care reflect activitatea adrenal la momentul punciei de recoltare, fiind influenat de factorul
de stres.
Valori normale:
14 2 g/ml de plasm la ora 8.
Valori crescute n:
hipercorticismul reactiv valori medii;
hipercorticismul hiperplazic valori
mari;
hipercorticismul tumoral primar
valori excesive i de asemenea ritmul
circadian disprut;
depresia endogen sever valori crescute fr corespondent clinic.
Valori sczute n:
insuficiena corticosuprarenal primar;
insuficiena hipofizar;
insuficiena tiroidian sever;
hiperplazia congenital adrenal
(deficit de 11-hidroxilaz, 21-hidroxilaz, 3 beta-ol-dehidrogenaz, 2022-desmolaz).
Densitometria osoas
Densitatea osoas poate fi msurat direct
prin mai multe mijloace:
1. metode de absorbie fotonic;
2. absorbia dual cu raze X (DEXA);
3. tomografia computerizat cantitativ;
4. densitometria cu ultrasunete.
1. Metodele de absorbie fotonic folosesc un fascicul de fotoni de energie joas
obinut dintr-o surs radioizotopic i este
orientat n locul de msurat i intensitatea
fluxului transmis este cuantificat cu un detector de scintilaie. Msurarea se bazeaz
pe relaia liniar dintre masa osoas i atenuarea radiaiei. n prezent, se mai folosesc
dou tipuri de metode: absorbiometria monofotonic i absorbiometria bifotonic.
Fig. 190. Corpusculul Barr: A. cromatin pozitiv (un corpuscul); B. cromatin pozitiv
(doi corpusculi); C. cromatin negativ.
668
EMG Electromiograma
Electromiograma permite studiul activitii electrice spontane a muchiului n repaus
i n activitate, avnd la baz nregistrarea
biocurenilor musculari. Stigmatul mioelectric esenial n hipoparatiroidie este activiatea
repetitiv contracii repetate, la o frecven
crescut, pe o perioad de timp foarte scurt
a aceleiai uniti motorii.
Activitatea repetitiv dubletele, tripletele
i multipletele se evideniaz constant n
tetaniile manifeste.
n tetaniile latente examenul poate fi sensibilizat prin proba garoului, hiperpnee etc.
dar certitudine nu va avea dect rezultatul
negativ.
n prezena semnelor clinice de tetanie
de exemplu, mna de mamo negativitatea
examenului mioelectric nu include diagnosticul.
Poate exista EMG pozitiv i n alte boli
n special neurologice polinevrit, scleroza
lateral amiotrofic, coreea fibrilar Marfan etc.
Estrogenii
Se poate face dozarea plasmatic sau
urinar, fracionat sau total.
Curba secreiei estrogenice este ciclic, cu
vrf n a 14-a i a 21-a zi a ciclului menstrual,
un maximum al secreiei situndu-se n perioada ovulaiei:
669
Valori normale:
plasmatice estradiol
faza folicular
0,11-0,33 nmol/l
ovulaie
0,58-1,28 nmol/l
faza luteal
0,29-0,84 nmol/l
(kit E RSC)
urinare
femeia adult
faza folicular (a 7-a zi) 15-20 g/24
de ore;
ziua ovulaiei (a 13-a/14-a zi) 40-50
g/24 de ore;
faza luteal (a 21-a zi) 20-40 g/24 de
ore
brbat < 10 g/24 de ore.
Valori crescute n:
sarcin;
tumori secretante de estrogeni;
iatrogen estrogenoterapie;
obezitate;
hepatopatii cronice.
Valori sczute n:
insuficiena ovarian primar, indiferent de origine;
insuficiena hipotalamo-hipofizar;
sarcina oprit n evoluie.
b. n urin:
ntre 2.000 i 20.000 U.I./l n sarcina
normal.
Valori anormale:
sub 20.000 U.I. reflect hipoactivitatea placentar n: sarcina foarte tnr,
insuficiena placentar, ou mort (ntre
100 i 500 U.I./l);
peste 20.000 U.I./l reflect hiperactivitatea placentar;
ntre 20.000 u.i/l i 60.000 u.i/l se
suspecteaz mola, sarcina toxic sau
sarcina gemelar;
ntre 60.000 u.i i 100.000 u.i/l mola
probabil;
peste 100.000 u.i/l mola cert;
peste 200.000 u.i/l coriocarcinom de
uter sau testicul; seminom, teratom.
17-OH-Cs 17-hidroxicorticosteroizi
Se dozeaz n urina din 24 de ore hormonii
precursori i metaboliii glucocorticoizilor
(metoda Porter-Silber), adic: cortizolul
(compus F), cortizonul (compus E), dezoxicortizolul (produs S), tetrahidrocortizolul
(tetra-F), tetrahidrocortizonul (tetra-E) i
tetrahidro-S.
Prezint ritm circadian dou treimi din
valoare se constat diurn i o treime nocturn.
Tabel XXI
Media
mg/24 de ore
<1
1-2
2,5-3,9
Extreme
mg/24 de ore
0,2-1,2
0,5-3
1,5-5,5
4,0-5
2,9-4
2,1-6,7
2,2
5,0-7,5
3,5-5,5
4,5-8
3,0-6
MB Metabolismul bazal
Reprezint cantitatea de cldur format
la un minim de procese metabolice, suficient
ns pentru meninerea funciilor vitale normale ale organismului (Knipping).
Este o metod lipsit de sensibilitate i
specificitate.
Valorile metabolismului bazal reprezint
variaii legate de sex (la brbai valorile sunt
mai mari dect la femeie), vrst, stri fiziologice (graviditate, menstr, climacteriu), condiii de via, alimentaie, clim, altitudine.
Valori normale: ntre + 5 i + 15%.
Valori crescute n:
boli endocrine: hipertiroidism, acromegalie, feocromocitom, diabet insipid, sindrom Cushing;
boli cardiovasculare: hipertensiune arterial, insuficien cardiac, coarctaia de aort, stenoz aortic;
boli pulmonare: astm bronic, emfizem
pulmonar, broniectazii;
tumori maligne;
boli hematologice: anemie sever, policitemie, leucoze;
674
Morfograma
Reprezint profilul grafic al morfologiei
unui individ. Cea mai uzitat este morfograma
imaginat de Decourt i Doumic (1950), care
folosesc urmtorii indicatori: perimetrul toracic, distana marele trohanter-sol, talia,
diametrul bitrohanterian i diametrul biacromial att pe grila masculin, ct i pe cea
feminin (fig. 191 A i B).
Este utilizat indiferent de vrst i d
indicaii asupra deviaiei de la normal a
fiecrei dimensiuni, a raportului dintre ele i
a evoluiei lor n timp.
Jocul cifrelor furnizate de msurtori ofer
date asupra:
Mucusul cervical
Mucusul cervical reprezint exteriorizarea
clinic a ciclului receptorului cervical, ritmat
de ciclul ovarian.
Se apreciaz cantitatea, vscozitatea sau
filana i capacitatea de cristalizare.
Este prezent din a 9-a pn n a 20-a zi i
atinge valoarea maxim ntre a 12-a i a 16-a zi.
a. Cantitatea mucusului cervical redus,
moderat sau abundent este direct proporional cu cantitatea de estrogeni. Are
pH-ul alcalin 7,8-8 la nivelul endocervixului
i 6,5-7,5 la nivelul exocervixului; acest pH
PRL Prolactina
Se dozeaz RIA din serul recoltat dimineaa (valorile maxime normale).
676
PTH Parathormonul
Dozarea RIA dificil, cu rezultat n
funcie de kit i laborator, exprim statusul
funcional paratiroidian, valoarea sa fiind
dependent de calcemie.
Valori normale:
n normocalcemie.
Valori crescute n:
hiperparatiroidism prin adenom paratiroidian;
hiperparatiroidismul paraneoplazic
din carcinomul pulmonar (PTHectopic);
nefropatii cu scderea filtratului
glomerular renal.
Valori sczute n:
tetanie (numai n cea paratireopriv).
Diagnosticul diferenial ntre hiperparatiroidismul primar i secundar este tranat de
valorile crescute ale PTH-ului, permanent,
liniar sau oscilatoriu.
RA Reflexograma ahilian
Apreciaz durata contraciei i a relaxrii
relative musculare a tricepsului sural dup
rT3(3, 3, 5) Revers T3
Este n mic msur sintetizat tiroidian,
rezultnd aproape integral din conversia
periferic a T4.
Valori normale:
adult 20-40 ng%;
la femeile nsrcinate la termen sau din
cordonul ombilical al nou-nscutului:
dublu fa de normal.
Scintigrama tiroidian
Administrarea radioelementelor 131I, 132I,
I, 99Tc, 32P permite explorarea topografic
a glandei tiroide, furniznd date asupra ariei
captante (dimensiunii tiroidei), omogenitii
(structura tiroidei) i intensitii captrii
(funcia tiroidei). Normal, imaginea evideniaz aspectul simetric al lobilor, bine conturai
(imagine n fluture), cu captare omogen
pe ntreaga arie.
Indicaiile scintigramei tiroidiene sunt:
evidenierea variantelor anatomice (hemiagenezie tiroidian sau atireoz congenital),
esutul tiroidian ectopic, evaluarea nodulilor
tiroidieni, a guilor cervico-toracice, a bonturilor rmase dup tiroidectomie, detectarea
metastazelor funcionale etc.
Patologic, scintigrama tiroidian poate
avea urmtoarele aspecte:
n hiperfuncia tiroidian:
arie crescut global, cu captare omogen i intens;
arie normal cu captare omogen
intens (fig. 194);
zon hiperfixant, cu diminuarea sau
absena captrii n rest (adenom toxic
sau recidiv pe bont) (fig. 120);
n hipofuncia tiroidian:
arie crescut, normal sau diminuat,
hipofixant, omogen sau neomogen;
arie crescut sau normal cu zone lacunare (nefixante sau hipofixante) centrale, externe, marginale, istmice, lobare, unice sau multiple, bine conturate sau nu;
zone de fixare cu areal restrns, cu localizri aberante (n esutul ectopic, metastaze funcionale etc.).
Menionm, de asemenea, scintigrafierea
altor glande: corticosuprarenale cu colesterol
123
680
SRIF
Hipoglicemie
Aminoacizi
Glucagon
L-DOPA
STH
Hipoglicemie
Creterea AGL
Insuficien
tiroidian
+
GRH
Fig. 195. Somatostatul.
681
Spermograma
Exploreaz funcia tubular spermatogenetic a testiculului, n condiiile integritii
anatomice i a permeabilitii cilor de eliminare a spermatozoizilor.
Condiiile unui examen corect sunt: 3-5 zile
de abstinen sexual, apoi recoltarea ntregii
cantiti de sperm prin contact sexual
ntrerupt, dar cel mai corect prin masturbare
i examinare dup 30-60 de minute de la
emisie.
Volumul este n medie de 2-5 ml
normospermie.
Variaii cantitative:
n plus multispermie dup perioade
lungi de repaus sau n procese inflamatoare prostatoree;
n minus parvispermie;
absena spermei aspermie absena
ejaculrii.
Culoarea normal: opalescent, glbuie
sau cenuie;
682
sanguinolent n hemoragii;
lactescent-purulent n infecii.
Consistena este filamentoas, vscoas,
depinznd de concentraia spermatozoizilor.
pH-ul este n medie de 7,8 (7-8,7).
Numrul spermatozoizilor la brbatul
adult normal este de 60-120 de milioane/ml.
Variaii:
Polizoospermie
uoar gr. I ntre 120 i 200 mil/ml;
medie gr. II ntre 200 i 250 mil/
ml;
sever gr. III peste 250 mil/ml.
Oligozoospermie
uoar gr. I ntre 30 i 20 mil/ml;
medie gr. II ntre 20 i 10 mil/ml;
sever gr. III sub 10 mil/ml;
chiar mai puin criptospermie.
Azoospermie
lipsa total a spermatozoizilor.
Forme normale = aproximativ 80-85%.
Se pot evidenia anomalii ale:
capului: bicefali, microcefali, imaturi,
hipermaturi;
colului: anormal inserat sau absent;
cozii: bi- sau pluricaudali, acaudali etc.
Mobilitatea este maxim n primele 6 ore
de la recoltare:
hiper- sau tahichinezie (++++);
eukinezie (+++);
hipo-bradikinezie (astenospermie)
(++, +, );
akinezie ();
Patologic, se semnaleaz:
necrospermie (tanatospermie) spermatozoizi mori;
teratospermie spermatozoizi anormali.
Spermograma este modificat puin sau
sever n toate tulburrile primare sau secundare, congenitale sau dobndite (tubulare sau
globale) ale testiculului.
Termografia tiroidian
Asocierea termografiei cu scintigrafia d
rezultate semnificative pentru elucidarea diagnosticului diferenial al nodulilor tiroidieni.
Astfel, un nodul rece scintigrafic, care
rmne rece i dup examenul termografic,
are anse s fie benign, iar un nodul rece
izotopic, devenit cald la termografie, este
suspectat de malignitate.
Testosteronul plasmatic
Apreciaz hormonogeneza testicular.
Are un ritm circadian sincronizat cu cel al
cortizolului i un ritm sezonier cu valori crescute toamna.
Circul legat de TeBG, forma activ fiind
cea liber. Semnalm c estrogenii exogeni i
hormonii tiroidieni cresc capacitatea de legare
a TeBG, scznd fraciunea liber.
Valori normale:
brbat 2-9 ng/ml;
femeie 0,1-0,9 ng/ml.
Valori crescute n:
tumori testiculare;
pubertate precoce adevrat;
arenoblastoame;
virilisme.
Valori sczute n:
hiporhitia hipogonadotrop;
hiporhitia hipergonadotrop.
Studierea dinamic a secreiei de testosteron plasmatic se face prin proba de supresie
suprarenal cu Dexametazon, aplicat
concomitent cu stimularea gonadic cu HCG
(v. Gonadotropii).
Posibiliti de rspuns:
rspuns pozitiv n insuficiena orhitic
secundar (hipofizar) crete testosteronul seric;
684
TCT Tireocalcitonina
Dozarea sa prezint interes n diagnosticul cancerului tiroidian al celulelor C,
numit i cancerul medular.
Valori normale: < 0,5 ng/ml (~ 60 pg/ml).
Valori crescute n:
cancerul medular > 0,8 ng/ml;
feocromocitom;
tumori diverse carcinoide, ntre 0,5 i
5 mg/ml;
cancer bronic cu celule mici, ntre 0,5
i 5 mg/ml.
Testul deprivrii de lichide
Testul este util pentru efectuarea diagnosticului diferenial ntre diabetul insipid lezional i polidipsia psihogen, argumentnd
absena sau inhibiia vasopresinei.
Se deshidrateaz bolnavul prin restricia
ingestiei de lichide, pn cnd pierde cca 3%
din greutatea corporal i se msoar din jumtate n jumtate de or greutatea, cantitatea i densitatea urinii eliminate, tensiunea
arterial i pulsul.
Posibiliti de rspuns
A. tolerana uoar i ndelungat a deprivrii de lichide;
eliminarea unor cantiti de urin din
ce n ce mai mici i mai concentrate
(densitatea crete rapid);
scderea ponderal greoaie i tardiv.
Prezena acestor elemente infirm diagnosticul de diabet insipid.
B. scderea rapid n greutate;
suport cu greutate deprivarea: aprnd agitaie, angoas, uneori gesturi
necugetate pentru procurarea lichidelor;
hipotensiune arterial cu tahicardie;
deshidratare uscarea tegumentelor,
mucoaselor etc.
Acest rspuns este tipic pentru diabetul
insipid lezional.
Testul de toleran la glucoz
Apreciaz dinamica glicemiei pe parcursul a 5 ore dup ingestia a 100 g de glucoz.
Normal, curba glicemiei nregistreaz n
prima or creteri progresive, de pn la
160 g, apoi scderi progresive pn la
0,80 g, n urmtoarele ore oscilnd la
valori de cca 1 g.
Variaiile cantitative ale glicemiei, precum
i timpul lor de desfurare dau referine
asupra factorilor care intervin n meninerea
homeostaziei glicemice, n principal insulina,
hormonii tiroidieni, cortizonul, hormonul
somatotrop.
n afeciunile endocrine n care domin
aciunea factorilor hiperglicemiani (hipertiroidie, hipercatecolaminemie, hipersomatotropisme, hipercortizolism) se ating valori
maxime ale glicemiei care depesc 160 g,
dar i valori minime care se situeaz sub 60 g.
Uneori suma valorilor din prima i a doua
or depete 3 g.
Sunt stri prediabetice (diabet metatiroidian, diabet sterolic etc.) care, prin hiperglicemia produs, pot solicita pn la epuizare
pancreasul, transformndu-se n stri diabetice.
n afeciunile endocrine n care domin
aciunea factorilor hipoglicemiani (hiperinsulinism) sau n care exist hipotonia factorilor hiperglicemiani (mixedem, boala
Addison, panhipohipofizie), curba hiperglicemiei provocate are aspect plat, cu valori
ctre limita inferioar a normalului sau sub
aceast limit.
Testul de vasopresin (retrohipofiz)
Face diagnosticul diferenial ntre diabetul
insipid hipotalamo-hipofizar i cel nefrogen.
Se folosete vasopresina n doz de 5 U.I.
administrat subcutan sau 5 ctg de pulbere de
retrohipofiz administrat prin prizare sau
Adiuretin (1-dezamino-D-arginin-vasopresin), o pictur pe mucoasa nazal.
n diabetul renal se pstreaz aceeai
poliurie i polidipsie, fr modificarea densitii osmolaritii, pe cnd n diabetul insipid
lezional hipotalamo-hipofizar fenomenele se
amendeaz.
rspuns minim sau absent n prolactinom (nivelul de PRL este deja foarte
crescut);
rspuns pozitiv n formele netumorale.
2. Testul de stimulare cu TSH (Querido i
Stanbury)
Investigheaz funcionalitatea parenchimului tiroidian i face diagnosticul diferenial ntre insuficiena tiroidian central,
hipofizar i mixedemul primar, tiroidian.
Se dozeaz hormonii tiroidieni, se efectueaz radioiodocaptarea i scintigrama
tiroidian nainte i dup administrarea tireotrofinei hipofizare (10 U.I. zilnic, timp de 3 zile).
Rspuns pozitiv n:
insuficiena tiroidian secundar hipofizar;
n adenomul toxic tiroidian evideniaz
scintigrafic esutul tiroidian pus n
repaus prin blocarea TSH-ului endogen de ctre excesul de T3 dat de adenom.
Rspuns negativ n:
insuficiena tiroidian primar (mixedem);
atrofiile tiroidiene majore din insuficienele hipofizare (necesit stimulare prelungit pentru refacere morfologic).
3. Testul de supresie cu T3 (Werner)
Exploreaz pstrarea sau nu a mecanismului de conexiune invers (feedback) n
hipertiroidisme.
Proba const n administrarea timp de
10 zile a cte 100 mg de T3, cu efectuarea iniial i final a iodocaptrii tiroidiene.
Rspuns pozitiv (feed-back negativ pstrat) n:
scderea cu 50-60% a radioiodocaptrii
fr rebound final;
Rspuns negativ (feed-back anormal pozitiv) n:
creterea radioiodocaptrii fa de
valorile bazale, ce presupune descrcare de TSH.
Rspuns absent n:
scderea sub 25% din valoarea de baz.
Testul este valabil n hiperfuncia difuz
tiroidian i lipsit de valoare n adenomul
toxic i boala GravesBasedow (absena dependenei hipofizare).
Valori normale:
la natere: T3 sczut, T4 crescut (geneza
tiroidian a T3 sczut i conversie
periferic a T4 n T3 sczut);
la adult: 80-180 ng/mL;
n sarcin: crescut cu 50% fa de
normal.
Concentraia plasmatic a T3 este n general concordant cu a T4 i invers proporional
cu vrsta, dup 65 de ani intervenind o scdere
a nivelului de T3 plasmatic, datorit scderii
conversiei periferice din T4 .
Neconcordan ntre T3 i T4 ntlnim n
(tabelul XXII):
Tabelul XXII
T4
T3
687
T4 (3535) tetraiodotironina
Tiroxina seric
Tiroxina reprezint principalul hormon
tiroidian.
Tiroxina liber este n echilibru dinamic
cu cea legat de proteinele plasmatice.
Dozarea RIA a T4 nu este influenat de
contaminarea cu iod exogen sau prezena
iodoproteinelor endogene.
Valori normale:
nou-nscut: 9-23 mg%;
sugar: 7-14 mg%;
adult: 5-14 mg%.
Cifrele variaz n funcie de capacitatea
de legare i concentraia TBG seric. La natere, T4 are valori mai mari (datorit creterii
TBG), iar la vrstnici T4 tinde s scad uor
dup vrsta de 65 de ani.
Valori crescute n:
hipertiroidie;
688
Tomografia computerizat
Este o metod imagistic radiologic, neinvaziv, de dignostic, care se bazeaz pe diferena de densitate a esuturilor explorate.
Tomografia computerizat pune n eviden:
forma i structura esuturilor examinate;
prezena unor formaiuni tumorale
crora le poate preciza localizarea, dimensiunile, densitatea, vascularizaia
i raporturile anatomice cu formaiunile nconjurtoare (fig. 197);
este de nenlocuit n explorarea formaiunilor intracraniene (tumori hipofizare
etc.);
folosirea substanei iodate de contrast
crete sensibilitatea metodei n ceea ce privete
localizarea i vascularizaia formaiunilor
tumorale;
este o investigaie folosit n dinamica
evoluiei afeciunilor tumorale endocrine,
apreciind evolutivitatea afeciunii i eficiena
terapeutic;
ofer clinicianului posibilitatea de a alege
alternativa terapeutic cea mai adecvat, iar
chirurgului imaginea real a unei tumori, cu
rapoartele sale anatomice;
Ultrasonograma tiroidian
Ultrasonograma tiroidian este util
pentru:
localizarea i msurarea zonelor din tiroid cu modificri morfologice;
obinerea de date despre coninutul
nodulilor tiroidieni mase solide (fig.
199 A) sau chisturi (fig. 199 B i C)
(coloide, hematoame sau abcese) sau
cu structur mixt (structuri solide care
au suferit degenerescen chistic);
stabilete zona de puncionat i ghideaz acul de puncie;
poate evidenia modificri de structur
specifice unor boli tiroidiene (fig. 200);
evideniaz devierea traheei i eventuale adenopatii latero-cervicale;
urmrete modificrile de volum ale
unei gui nodulare sub tratament;
Vrsta osoas
Examen radiologic important ce apreciaz
tulburrile de osteogenez prin stabilirea
momentului, ordinii de apariie i gradului de
dezvoltare a nucleilor de osificare.
innd seama de faptul c diferii nuclei
de osificare i fac apariia ntr-un anumit moment al vieii i ntr-o anumit ordine, ca
i de faptul c n cursul creterii copilului
689
acetia se
C
Fig. 199. Ecografie tiroidian.
A. Nodul hipodens de 1,5/1,1 cm; B. Lob drept
cu un nodul de 1,5/1,1 cm, hipodens; C. Lob
stng cu mai muli noduli hipodeni.
690
Fig. 202. Vrsta osoas la nivelul oaselor carpiene (vrsta medie de apariie
a nucleilor de osificare).
1. Care dintre urmtoarele mijloace terapeutice nu face parte din arsenalul terapeutic
al acromegaliei:
a. sandostatinul;
b. hipofizectomia pe cale transfrontal;
c. ciproheptadina;
d. roentgenoterapia hipofizar;
e. bromocriptina.
2. Secreia de prolactin este inhibat de unul dintre urmtoarele medicamente:
a. clorpromazina;
b. metoclopramid;
c. alfametildopa;
d. bromocriptina;
e. anticoncepionalele orale estro-progestative.
3. Terapia insuficienei hipofizare nu se face cu tropi hipofizari din urmtoarele
motive, cu excepia:
a. tropii hipofizari induc formarea de autoanticorpi, cu scderea progresiv a efectului lor;
b. timpul de njumtire al acestor hormoni este foarte lung;
c. calea de administrare parenteral este greu acceptat de bolnav;
d. investiia material pentru procurarea lor este excesiv;
e. nu au fost n totalitate sintetizai.
4. Craniofaringiomul:
a. este cea mai frecvent tumoare intracranian a adultului;
b. este o tumoare disembrioplazic, provenind din resturile pungii lui Ratke;
c. se nsoete de accelerarea creterii staturale la copil;
d. spre deosebire de adenoamele hipofizare, nu prezint calcificri;
e. induce pseudopubertate precoce.
693
c. Struma ovarii;
d. Tireotropinomul;
e. Adenomul toxic tiroidian.
11. Care este etiopatogenia unui caz de mixedem congenital cu gu:
a. autoimun;
b. deficit de TSH;
c. agenezie tiroidian;
d. deficite enzimatice n sinteza hormonilor tiroidieni;
e. nici una dintre cele enumerate mai sus.
12. Care afirmaie referitoare la tiroidita acut este fals:
a. afeciunea este determinat de infecii cu germeni piogeni;
b. simptomele locale sunt reprezentate de: tumor, rubor, calor, dolor;
c. anticorpii antitireoglobulinici sunt n titru crescut;
d. leucocitoza este important;
e. radioiodocaptarea este sczut, dar revine la normal dup remiterea inflamaiei.
13. Tiroidita limfocitar cronic Hashimoto se caracterizeaz prin urmtoarele, cu o excepie:
a. se asociaz cu anticorpi antitiroglobulinici i antimicrozomiali;
b. poate evolua cu hipotiroidie sau hipertoroidie;
c. se asociaz adesea cu alte boli autoimune;
d. este precedat de o infecie acut de ci respiratorii superioare;
e. histopatologic se evideniaz infiltraia limfoplasmocitar difuz.
14. Iodul radioactiv nu este folosit n:
a. investigarea funciei tiroidiene;
b. tratamentul bolii Graves-Basedow;
c. tratamentul adenomului toxic tiroidian;
d. tratamentul carcinomului medular tiroidian
e. tratamentul carcinomului tiroidian foliculo-papilar.
15. Care dintre urmtoarele forme de cancer tiroidian are ca marker diagnostic i
prognostic calcitonina:
a. carcinomul nedifereniat;
b. carcinomul papilar;
c. carcinomul folicular;
d. carcinomul medular tiroidian;
e. toate formele menionate.
695
698
699
702
BIBLIOGRAFIE
703
15. IONESCU B., DUMITRACHE C. - Semiologia bolilor endocrine, Edit. Medical, Bucureti,
1983.
16. IONESCU B., DUMITRACHE C. - Sexualizarea normal i patologic, Edit. Medical,
Bucureti, 1987.
17. IONESCU B., DUMITRACHE C. -Tratamentul bolilor endocrine, Edit. Medical, Bucureti,
1990.
18. IONESCU B., DUMITRACHE C., PLEA E. - Ovarul polichistic virilizant, Edit. Medical,
Bucureti, 1984.
19. ISPAS I., ROXIN T. - Radiologia n bolile endocrine, Edit. Medical, Bucureti, 1959.
20. JOB J.C., PIERSON M. - Endocrinologie pdiatrique et croissance, Flammarion Mdecine
Sciences, Paris, 1981.
21. KEMPE C.H., SILVER K.H., OBRIEN D., FULGINITI A.V. - Current Pediatric Diagnosis
and Treatment, 9th Edition, Appleton and Lange, Middle East Edition, 1987.
22. KRIEGOR T.D., BARDIN C.W. - Current Therapy in Endocrinology and Metabolism, The
C.V. Mosby Co., Saint Louis-Toronto-Londra, 1986.
23. LABHART ALEXIS - Clinical Endocrinology, Theory and Practice, Springer, BerlinHeidelberg-NewYork-Londra-Paris-Tokyo, 1986.
24. MATE G., RICHET G. -Smiologie mdicale, Flammarion, Paris, 1981.
25. MAZZAFERRI L.E. - Endocrinology, Medical Examination Publishing Co. Inc., Excerpta
Medica Company, New York, 1982.
26. MILCU . - Tratat de endocrinologie clinic, Editura Academiei Romne, Bucureti, 1992.
27. WILLIAMS R. H. - Textbook of endocrinology , W.B. Saunders Company Ltd., Londra 8"1
Edition, 1992.
28. ZBRANCA E. - Explorri paraclinice n endocrinologie, Edit. Junimea, Iai, 1981.
29. BRECKWOLDT M., HEUMANN F., BRUER H. - Exempla endocrinologica, Pictorial
atlas of the physiology and morfology of the endocrinE system, vol. I-II.
30. THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, vol. 342, apr, 20, 2000, p. 1210-1211.
31. THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, vol. 343, dec, 21, 2000, p. 266-275.
32. THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE, vol. 343, jul, 26, 2001, p. 1885.
*** REVISTA ROMN DE ENDOCRINOLOGIE, EDITURA ACADEMIEI ROMNE,
colecia 1990-1996.
704
CUPRINS
707
711
OBEZITATEA .............................................................................................................472
Regimul alimentar ......................................................................................................474
Combaterea senzaiei de foame.................................................................................474
Diminuarea absorbiei intestinale .................................................................................475
Atenuarea excitabilitii pancreatice .............................................................................475
Administrarea diureticelor ...........................................................................................476
SINDROMUL SUPRARENOMETABOLIC
(SINDROMUL CUSHING) ........................................................................................478
A. Cortizolotoxicoz cu hiperfuncie adrenal .............................................................478
B. Cortizolotoxicoz cu hipofuncie adrenal...............................................................479
Sindromul suprarenometabolic la copil ........................................................................485
Sindromul Ienko-Cushing ..........................................................................................486
Boala Cushing .............................................................................................................486
Hipercorticismul prin ACTH ectopic
(sau prin CRF ectopic) ................................................................................................487
Hipercorticismul iatrogen ............................................................................................487
Sindromul pseudo-Cushing alcoolic ............................................................................487
Hipercortizolismul din depresia endogen ...................................................................487
Hipercorticismul reactiv sau benign .............................................................................487
SINDROMUL SUPRARENOGENITAL.....................................................................496
Sindromul suprarenogenital congenital ........................................................................499
Sindromul de androgenizare ........................................................................................499
Sindroame particulare enzimopatiei .............................................................................499
Sindromul suprarenogenital dobndit ...........................................................................500
Sindromul suprarenogenital postpuberal (Apert-Gallais) .............................................501
HIPERALDOSTERONISMUL ...................................................................................508
Hiperaldosteronismul primar (sindromul Conn) ..........................................................509
INSUFICIENA CORTICOSUPRARENAL
CRONIC PRIMAR (BOALA ADDISON) .............................................................514
INSUFICIENA CORTICOSUPRARENAL ACUT .............................................529
Criza addisonian ........................................................................................................529
SINDROMUL CATECOLAMINIC TUMORAL .......................................................533
Feocromocitomul .........................................................................................................534
SEXUALIZAREA NORMAL ..................................................................................541
Morfogeneza structurilor sexuale .................................................................................542
712
714
716
PLANE COLOR