I.

Normal
II. Patolgico

ndice
Alteraciones Congnitas
Enfermedades qusticas
Enfermedades glomerulares
Enfermedades que afectan a los tbulo e intersticio
Enfermedades de los vasos sanguneos
Obstruccin de las Vas Urinarias
Urolitiasis
Tumores del rin

Qu es el hombre? sino una maquina

ingeniosa concebida para convertir,
con infinita astucia, el vino tinto de
Shiraz en orina

Introduccin
Los seres humanos poseen dos riones de color rojo oscuro y formato de habas. En adultos,
los riones miden 12cm cada uno y pesan 130 a 170g cada uno. Estn situados en la parte
posterior, en ambos lados de la columna vertebral y protegidos por las costillas ms bajas.
Cada da los riones filtran aproximadamente 1.200 a 2.000 litros de sangre, que llegan a
travs de las arterias renales. Dentro de los riones, las arterias se dividen en vasos cada
vez menores, hasta que forman un ovillo de tubos capilares minsculos que constituyen el
glomrulo. Realmente, el glomrulo acta como el filtro verdadero del rin, por el que la
sangre pase y es filtrada, eliminando todas las sustancias indeseadas a travs de la orina.
Cada rin posee casi un milln de glomrulos.
La orina se forma con la eliminacin del agua innecesaria, de las sales minerales y de otros
productos que no deben acumularse en nuestra sangre. El trabajo metablico aprovecha
las sustancias beneficiosas para el organismo y rechaza lo que se supone no deba ser
asimilado (producto catablico), enviando al rin donde esto entonces se excreta.
De esta descripcin establecemos la importancia de este rgano en la salud de vuestros
organismos es necesario reconocerla por lo que en esta monografa nos aventuramos a
describir histopatolgicamente las enfermedades mas comunes.
Sin dejar de lado que reconocer el estado patolgico de los riones por vista microscpica
nos da fidedignamente un diagnostico certero.

El rin es un rgano retroperitoneal con forma de habichuela de 12cm de alto, 6cm

de ancho y 3 cm de espesor rodeado por una cpsula delgada de tejido conectivo
denso. Cada rin humano adulto pesa aproximadamente 150 g. 1
Los riones humanos sirven para convertir cada da mas de 1700 litros de sangre
aproximadamente 1 litro de fluido concentrado altamente especializado llamado
orina. De este modo, el rin excreta los productos de desecho del metabolismo,
regula con exactitud la concentracin corporal de agua y sal, mantienen un
adecuado equilibrio acido del plasma, y acta como un rgano endocrino, secretando
hormonas tales como eritropoyetina, renina y prostaglandinas. Los mecanismos
fisiolgicos que el rin ha adquirido para cumplir estas funciones requieren un alto
grado de complejidad estructural.3
Presenta dos regiones claramente distinguibles: corteza y mdula. La corteza renal
posee estructuras redondeadas denominadas corpsculos renales o de Malpighi. La
mdula renal, con un espesor de 1.2 a 1.5 cm, contiene estructuras llamadas
pirmides renales cuyas bases miran hacia la corteza, esta es invadida por
estructuras de forma triangular, los rayos medulares que son prolongaciones de la
mdula que nace en la base de las pirmides renales. Los vrtices de las pirmides
apuntan hacia el hilio y se llaman papilas renales.

As como la mdula invade la corteza con los rayos medulares, el tejido cortical se
prolonga ocupando los espacios entre las pirmides adyacentes formando las
columnas renales de Bertn.3
NEFRONA
El conjunto de glomrulo y tbulo renal constituye la nefrona. Se estima que el
rin humano contiene alrededor de 1 milln de nefronas. La mayor parte de la
nefrona se encuentra situada en la zona cortical y solo la porcin de la nefrona
constituida por el asa de Henle se encuentra en la zona medular. Las nefronas,
aunque son esencialmente similares entre s, difieren en su longitud. Las ms cortas
tienen sus corpsculos en las capas ms superficiales de la corteza y las asas de
Henle se extienden solamente hasta la mitad de la mdula. Los glomrulos de estas
nefronas reciben el nombre de glomrulos corticales. Por el contrario, las nefronas
largas comienzan junto a la mdula y sus asas pueden llegar hasta casi alcanzar la
papila. Los glomrulos de estas nefronas se denominan glomrulos yuxtamedulares.2

Desde el punto de vista de las enfermedades renales, el rin puede dividirse en

cuatro componentes:
a) Glomrulo:
El glomrulo (o corpsculo renal) es esfrico y mide entre 120- 250 um de
dimetro. Su pared se halla invaginada por un ovillo de capilares sanguneos que lo
convierten en una especie de copa de dos paredes (cpsula de Bowman). El espacio
entre la pared externa e interna de la cpsula de Bowman se denomina espacio
urinario. La capa externa se denomina hoja parietal y tiene epitelio plano simple;
mientras que la pared interna hoja visceral y su epitelio se asocia al endotelio de los
capilares. En ella se distinguen 2 polos: el vascular (por el que ingresan los vasos
sanguneos) y el urinario (se continua con el tbulo contorneado proximal). Por el
polo vascular ingresa la arteriola aferente y sale la arteriola eferente (estas
arteriolas se interconectan entre s mediante 15-20 capilares fenestrados que
forman el glomrulo renal). Entre los capilares del glomrulo renal se encuentran las
clulas mesangiales intraglomerulares (que son pericitos modificados) que cumplen
una funcin de sostn de las asas capilares. El glomrulo produce un ultrafiltrado
del plasma al estar la sangre y el espacio urinario separados por una membrana
filtrante fenestrada compuesta por la membrana basal glomerular perifrica y por
unas clulas epiteliales viscerales especiales, los podocitos.

Clulas mesangiales: son clulas de forma irregular, con un ncleo denso y unas

prolongaciones citoplasmticas alargadas. Adems contienen grandes cantidades de

microfilamentos formados por actina, a-actinina y miosina, que confieren a estas
clulas muchas de las propiedades funcionales de las clulas del msculo liso.
Adems de proporcionar un soporte estructural para las asas capilares
glomerulares, se cree que las clulas mesangiales intervienen en la regulacin de la
filtracin.
Clulas endoteliales: los capilares glomerulares estn revestidos de un fino
endotelio fenestrado. Las clulas endoteliales muestran una amplia red de
microtbulos y filamentos cuya funcin no es bien conocida. Estas clulas sintetiza
xido ntrico (NO) y en su superficie se encuentran receptores para el factor de
crecimiento del endotelio vascular (VEGF) que es un importante regulador de la
permeabilidad vascular. Las clulas endoteliales constituyen la barrera inicial ante
el paso de los componentes de la sangre desde la luz capilar hasta el espacio de
Bowman
Clulas epiteliales viscerales: tambin llamadas podocitos son las mayores del
glomrulo. Poseen largas prolongaciones citoplasmticas que se extienden desde el
cuerpo celular principal y lo dividen en apndices llamados pedicelos. 2

Glomrulo normal. Observe la celularidad del penacho. Las

flechas sealan ncleos de clulas epiteliales patrietales
recubriendo la cpsula de Bowman. In vivo el espacio de
Bowman es ms estrecho de lo que se ve en los cortes
procesados de manera convencional. (H&E, X300).

Los lbulos aparecen resaltados en rojo; en glomrulos

normales es dificil determinar con prescisin su lmite. Dentro
de cada lbulo hay varias reas mesangiales (algunas de ellas
sealadas con flechas verdes) en las que no debe de haber, si el
corte es delgado, ms de 2 3 ncleos de clulas. Tricrmico
de Masson, X300).

b)

El sistema tubular:
Abarca el resto de la nefrona y se divide en 3 sectores conocidos como tbulo
proximal, asa de Henle y tbulo distal.

o Tbulo proximal: Es el de mayor calibre y l ms largo de la nefrona, y se compone

de dos sectores el tbulo contorneado proximal y tubo recto proximal. El tubo
proximal nace del polo urinario de la cpsula de Bowman por lo que el epitelio plano
simple de esta se continua con el epitelio cbico simple. Presenta una luz amplia y un
epitelio de clulas cbicas. La cara apical de las clulas del TCP posee
microvellosidades muy apretadas que recibe el nombre de ribete en cepillo. Estn
cubiertas de glucoclix.
o El asa de Henle (segmento delgado) posee un epitelio plano simple y los ncleos
sobresalen en la luz del conducto. El segmento grueso es semejante al tbulo distal.
o El tbulo distal tiene un epitelio cbico simple con clulas ms pequeas, plidas y
con escasas microvellosidades cortas.
La macula densa (componente del Complejo Yuxtaglomerular) comprende las clulas
de la pared del tbulo distal en contacto con el polo vascular.
El tbulo colector tiene epitelio cbico simple con clulas principales y clulas
intercalares.1

Los tbulos proximales se caracterizan por tener un

citoplasma abundante, eosinoflico y un borde en cepillo fcil
de identificar. El tamao citoplasmtico, la altura de las
clulas y el borde en cepillo (flechas) son ms prominentes en
la primera porcin del tbulo contorneado proximal. (H&E,
X400).

Los tbulos distales se identifican mejor en la corteza profunda o en

la mdula. En esta imagen podemos ver tbulos distales a ambos
lados de una porcin delgada del asa de Henle, en cuya luz se
identifica un cilindro proteico (flecha). En muchos casos es muy
dificil, con el microscopio de luz convencional, diferenciar si
pequeos espacios en la mdula, como los que se observan aqu, son
capilares peritubulares o porcin delgada del asa de Henle. (H&E,
X400).

En esta imgen vemos las clulas de los tbulos colectores. Las

clulas de tbulos distales van cambiando gradualmente hasta los
tbulos colectores, diferenciarlas exactamente es muchas veces
dificil o imposible con el estudio histolgico habitual. (H&E, X400).

c) Intersticio
Es el tejido de sostn del parnquima renal. En histologa, corresponde al espacio
entre glomrulos, tbulos, vasos y nervios. Es escaso en la corteza y ms amplio en
la mdula.
Est formado por clulas y estructuras fibrilares extracelulares, proteoglicanos,
glicoprotenas y lquido. Las clulas son de dos tipos: fibroblastos y clulas del
sistema inmune que han migrado (monocitos/macrfagos, clulas dendrticas y
linfocitos). Los fibroblastos corticales producen la eritropoyetina.

El intersticio peritubular y pericapilar corresponde al 7-9% del volumen cortical y

suele estar fusionado con las basales tubulares y capilares. El intersticio
periarterial rodea las arterias intrarrenales y termina a lo largo de las arteriolas
aferentes, contiene los linfticos y nervios. En el intersticio periarterial los
fibroblastos, al parecer, no sintetizan eritropoyetina.
Los linfticos comienzan cerca de las arteriolas aferentes y siguen su curso en el
tejido periarterial hasta el hilio renal.
Los nervios intrarrenales van paralelos a las arterias en el tejido conectivo
periarterial. Son nervios autnomos que inervan paredes de vasos, el aparato
yuxtaglomerular y, algunas fibras, contactan los tbulos contorneados proximales.4

En la corteza el intersticio es apenas perceptible. Es el tejido de

sosten que rodea tbulos, capilares peritibulares, glomrulos y
paqetes vasculonerviosos. (H&E, X400).

En la mdula hay progresivamente ms tejido intersticial al

profundizar desde la corteza. (H&E, X400).

Las tinciones en las que se resalta el colgeno permiten

identificar mejor el tejido intersticial. Aqu se ve de
color verde, rodeando una arteria (izquierda) y un
nervio (derecha). (Tricrmico de Gomori, X300).

d) Vasos Sanguneos:
La arteria renal principal surge de la aorta y se divide, ms frecuentemente, en
anterior y posterior. Estas arterias se dividen nuevamente para formar las arterias
segmentarias, usualmente cuatro o cinco, aunque hay muchas variantes. Estas
arterias irrigan segmentos diferentes del rin y son arterias terminales, no hay
una significativa circulacin colateral entre los territorios irrigados por ellas. Las
arterias segmentarias se dividen en el seno renal para formar las arterias
interlobares las cuales entran al rin recorriendo el espacio entre los clices y el
parnquima cortical adyacente, luego continan por el espacio entre las pirmides
(mdula) y los septos de Bertin (el tejido cortical que rodea las pirmides). Las
arterias interlobares se dividen, dicotmicamente, para originar las arterias
arciformes (o arqueadas) que se ubican en la unin corticomedular, tendiendo a
rodear una de las mitades de la pirmide renal. Cada set de arterias adyacentes a
una pirmide irrigan el septo cortical prximo a ellas, consistente con la
delimitacin de lbulos de acuerdo a distintos dominios irrigados por las arciformes
que rodean una pirmide medular. Este patrn vascular refuerza el concepto de que
los septos de Bertin surgen por el proceso de fusin lobar, donde cada zona cortical
y la pirmide que rodea, se forman separadamente durante el desarrollo
embrionario, para posteriormente fusionarse durante el desarrollo fetal.

Las arterias arciformes convergen cerca del centro de la base de las pirmides,
pero no se anastomosan. Las arciformes dan ramificaciones: las arterias
interlobulillares o corticales radiadas, las cuales se disponen perpendicularmente a
la superficie de las pirmides. Pocas arterias interlobulillares llegan a la superficie,
donde se anastomosan con ramas capsulares de las arterias suprarrenal y gonadal.
Las arterias interlobulillares dan ramas laterales a intervalos regulares: las
arteriolas aferentes. Algunas aferentes pueden formarse directamente de las
arciformes, o aun directamente de las interlobares. No hay arterias que penetren
en la mdula renal.
Las venas se originan en la corteza y siguen trayectos paralelos a las arterias
lobulillares, arciformes, interlobulares y segmentaras, hasta formar la vena renal
principal. Las arteriolas eferentes forman el plejo de capilares peritubulares poco
despus de salir de los glomrulos. La sangre pasa de los capilares peritubulares a
las venas interlobulillares. Las arterias y arteriolas renales tienen la misma
estructura histolgica que las encontradas en otros sitios del organismo. Estn
formadas por endotelio, tejido conectivo subendotelial o ntima, lmina elstica
interna (difcil de identificar, con tinciones rutinarias, en las arterias pequeas),
capa muscular y adventicia: que se fusiona con el tejido conectivo intersticial.

Las arteriolas aferentes son los principales vasos de resistencia en el rin y

regulan el flujo sanguneo renal por contraccin o relajacin de sus una a tres capas
de msculo liso.4

Las arterias arciformes (o arqueadas) discurren por

el espacio intersticial entre la mdula y la corteza. En
este trayecto se acompaan de vasos linfticos,
nervios y venas (asterisco) (H&E, X100).

Las arterias corticales radiadas o interlobulillares son

ramas de las arciformes y son las que originan las
arteriolas aferentes. Suelen tener, dependiendo de su
grosor, varias capas de clulas musculares (H&E, X300).

RION
Vista Parcial de un Lbulo
Este rgano cuyo parnquima esta esencialmente constituido en toda su extensin por formaciones tubulosas que aparecen
cortadas en diferentes direcciones, puede dividirse en dos regiones por la intensidad con que se tien: una fuertemente
coloreada y que, adems, contiene corpsculos esferoidales zona cortical- y otra mas extensa compuesta en general por
tubos de luz mas amplia y coloracin mas tenue y desprovista de los corpsculos antes mencionados (zona medular). Esta
constitucin caracteriza al rin. rgano al que corresponde el corte representado en esta lmina y que pasamos a describir
detalles de su organizacin.
La regin mas intensamente teida constituye, como hemos dicho, la zona cortical del rgano (19) descompuesta en zonas
triangulares por rayos medulares o pirmides de ferien (5), que proceden de la medular, se destaca por el color rojo que
toman los tubos secretores que intervienen en su constitucin (3) y por la presencia de los corpsculos de Malpighi (2 y 8),
fciles de reconocer por su forma esferoide y los numerosos ncleos que presentan.
La regin medular (20) es mas clara; esta igualmente constituida por tubos, pero estos tienen un epitelio que toma poco la
eosina (tubos excretores, 11).
Hacia la regin inferior, el conjunto de tubos excretores representados forma la papila renal (15). Esta posee un epitelio de
revestimiento cbico simple (12) que se contina insensiblemente con el del cliz correspondiente (13). En el tejido conectivo
que le pertenece (16) se hallan numerosos vasos, algunos de gran volumen (14). Son las ramas de la arteria y venas renales.
En el interior del parnquima renal se hallan otras ramificaciones de menor calibre que, por su situacin, podemos reconocer
como vasos interlubulillares (10) y arciformes (9).
Rodeando al rgano se halla una capsula fibrosa (18) y, mas afuera, tejido conectivo con abundantes clulas adiposas (tejido
adiposo perirrenal, 17).
En las lminas prximas en las que se reproducen regiones de este mismo preparado vistas con mayores aumentos tendremos
oportunidad de precisar algunos detalles estructurales.

ZONA CORTICAL PROFUNDA

En esta lmina se reproduce una zona de la regin cortical del rin vista con un aumento que permite precisar detalles
estructurales. Es as como en los corpsculos renales all existentes se distinguen los capilares que forman el glomrulo (3) y
las hojas visceral y parietal de la capsula de Bowman (16) que intervienen en su constitucin formada por los podocitos (de la
microscopia electrnica) en la hoja visceral y por clulas planas en la parietal a las que sirve de soporte una membrana basal
bien visible con mtodos especiales de coloracin (PAS). Entre la parietal y la visceral existe un espacio (espacio subcapsular,
2), normalmente muy estrecho. El corte ha tomado una arteriola en el momento de penetrar en el corpsculo (arteriola
aferente, 18), y un tubo contorneado en su iniciacin (8), cuya luz se continua directamente con el espacio subcapsular del
corpsculo renal correspondiente.
Alrededor de estos corpsculos se hallan numerosos tubos cortados de travs u oblicuamente. Los hay de dos tipos: los ms
abundantes, de luz estrecha y con epitelio provisto de ribete en cepillo, son tubos contorneados proximales (4, 9, 14 y 20);
los de luz un poco mas amplia y epitelio sin diferenciacin apical son tubos contorneados distales (1 y 13). A cierta distancia
de los corpsculos se hallan otros tubos de luz amplia y epitelio cbico claro que pertenecen a la porcin inicial de los
conductos colectores (5 y 18).
Estos abundan mas en la regin inferior del corte (11 y 12, que pertenece a la zona de transicin con la medular del rgano, y
entre ellos se encuentran otros tubos que corresponden a la porcin delgada del asa de Henle (12 y 22 de luz estrecha y
epitelio plano o a la porcin gruesa de la misma (10 y 19 de mayor dimetro, con clulas cbicas menos acidfilas que otros
tubos de dimetro similar pero de distinto significado y luz amplia.
Aqu abundan los capilares sanguneos (23 con los que los cortes de la porcin delgada pueden confundirse, y en (17) se ve una
arteria interlobulillar cortada en pico de flauta, observndose el aspecto que presenta su pared muscular vista en corte
tangencial. Para comprender el porque de esta topografa tubular conviene recordar aqu la composicin de un tubo urinfero
con su porcin secretora y excretora y el recorrido de sus componentes. La porcin secretora esta representada por el
nefrn que comprende: el corpsculo de Malpighi con el glomrulo capilar y la capsula de Bowman que lo envuelve y que origina
el tubo contorneado proximal con su recorrido alrededor del glomrulo renal y caracterizado por su epitelio cilndrico con

ribete en cepillo formado por microvellosidades. A este sigue el tramo delgado del asa de Henle de luz estrecha y clulas
aplanadas que se dirige a la medular alcanzando su regin profunda y retorna (formando un asa) a la cortical en cuyo trayecto
aumenta de dimetro y constituye la porcin gruesa del asa de Henle, llamada tambin ascendente, la que se continua sin
limite preciso de separacin con el tubo contorneado distal cuyo recorrido lo realiza alrededor del glomrulo entreverndose
con el tubo contorneado proximal. Aunque de dimetro similar al de este sus clulas, un poco menos acidofilas, se diferencian
de las anteriores porque carecen de ribete en cepillo (aunque posee algunas microvellosidades). Estos conductos desembocan
en los tubos colectores que inician la porcin excretora dirigindose directamente a la medular: se diferencian al comienzo no
tanto por su dimetro sino por su luz ms amplia y sus clulas cbicas y bien delimitadas y dbilmente teidas. Conforme se
profundizan en la medular van predominando en el campo observado y aumentando de dimetro.

COMPLEJO YUXTAGLOMERULAR
Se ha reproducido aqu un campo del preparado anterior, correspondiente a un corpsculo renal y a sus inmediaciones. En este
caso el corte ha sido coloreado por el mtodo del PAS, que tie de rojo las membranas basales (2 y 10) y el borde en cepillo
de las clulas de los tubos contorneados proximales (1, 3, 7 y 10), hecho que permite diferenciarlos fcilmente de los tubos
contorneados distales (6 y 9) que carecen de este dispositivo.
Observando el corpsculo renal se distinguen: la capsula de Bowman, con su membrana basal y el endotelio de revestimiento
(4); el glomrulo de Malpighi en el que se hace aparente la membrana basal de los capilares que lo constituyen en forma de
lneas o asas de color rojo; el corte oblicuo de la arteriola aferente que lo penetra y que presenta en esta zona,
inmediatamente por debajo del endotelio, unas clulas musculares modificadas altas, epiteloides, con grnulos PAS positivos
que las caracterizan y cuyo conjunto forma el denominado aparato yuxtaglomerular (8). Se observa tambin, que el tubo
contorneado distal, que esta en contacto con esta arteriola aferente sin mediacin de una membrana basal, presenta las
clulas de revestimiento que se le yuxtaponen ms altas y delgada que las dems. Su reunin forma la llamada macula densa
(9). Al conjunto formado por las clulas yuxtaglomerulares y la macula densa se lo denomina complejo yuxtaglomerular.

ZONA MEDULAR PROFUNDA

Corte trasversal.

Los tubos excretores en esta zona son de gran dimetro y luz amplia; las clulas que los forman son cilndricas claras y
provistas de una membrana bien manifiesta que delimitan muy bien las clulas entre si (2 y 6). Existen numerosos cortes
correspondientes a la rama delgada del asa de Henle (3 y 8) que se reconocen por su escaso dimetro y epitelio de
revestimiento plano con ncleo esferoidal que hace procedencia en la luz del conducto.
Como hemos dicho, por su dimetro y aspecto general pueden confundirse con los capilares, pero mientras que en el corte
trasversal de estos suele encontrarse un solo ncleo en la rama delgada del asa de Henle es frecuente hallar dos o tres
ncleos.
La presencia de hemates es otro dato que apoya el diagnostico de capilar. Encontramos tambin unos pocos cortes
pertenecientes a la rama gruesa del asa de Henle (1 y 7) que se distinguen fcilmente de los anteriores por su mayor
dimetro, luz amplia y clulas mas acidofilas que las de los tubos colectores.
Todos estos tubos estn separados por abndate tejido conectivo (10), en el que se hallan numerosos capilares (4 y 9)

Corte longitudinal

Los tubos colectores o de Bellini (5) aparecen cerca de su desembocadura en la papila renal revestida con epitelio cbico
biseriado (8). Predominan los cortes de la rama delgada del asa de Henle (3, 4 y 6), siendo muy escasos los de la rama gruesa
(1). Tambin abundan aqu los capilares sanguneos (2) y el tejido intersticial (7).
Al describir la figura anterior hemos sealado los detalles morfolgicos y estructurales que permiten el diagnostico
diferencial de estos diversos elementos.

Las enfermedades renales son causa de gran morbilidad pero,

afortunadamente, no provocan una mortalidad importante. Para situar el
problema en su verdadera perspectiva, aproximadamente 70.000
muertes anuales son atribuidas a enfermedad renal en Estados Unidos,
frente a 700 000 que producen las cardiopatas, las 550 000 del cncer
y las 170 000 de los accidentes vasculares cerebrales. Sin embargo, la
morbilidad no es insignificante en modo alguno. Millones de personas
cada ao resultan afectadas por enfermedades renales no mortales,
sobre todo por infecciones renales o de las vas urinarias inferiores,
litiasis renal y obstruccin urinaria. Un 20% de todas las mujeres
sufren infecciones del tracto urinario o del rin en algn momento de
su vida, y al menos un 5% de la poblacin de EE.UU, desarrolla nefrolitiasis. De igual modo,
la dilisis y el trasplante renal mantienen con vida a muchos pacientes que habran muerto
de insuficiencia renal. El coste de tales programas excede actualmente la cifra de varios
billones de dlares anuales.
Las enfermedades del rin son tan complejas como su estructura, pero su estudio se
simplifica al dividirlas en aquellas que afectan a sus cuatro componentes morfolgicos
bsicos; glomrulos, tbulos, intersticio y vasos sanguneos. Este enfoque clsico es til,
ya que las primeras manifestaciones de los procesos que afectan a cada uno de estos

compuestos suelen ser distintas.

Adems, algunas estructuras parecen ser ms
vulnerables a determinadas formas de dao renal; por ejemplo, la mayora de las
enfermedades glomerulares estn mediadas inmunolgicamente, mientras que los
trastornos tubulares e intersticiales estn causados frecuentemente por agentes txicos
o infecciosos. No obstante, algunos agentes afectan a ms de una estructura renal.
Adems la interdependencia anatmica y funcional de las estructuras renales que implica
que la lesin de una de ellas conlleva casi siempre la afectacin secundaria de las otras.
Por ejemplo, las enfermedades primarias de los vasos sanguneos influyen inevitablemente
en todas las estructuras que dependen del aporte de sangre. Una
lesin glomerular grave disminuye el flujo sanguneo a travs del
sistema vascular peritubular y adems reparte a los tbulos productos
posiblemente txicos; a la inversa, la destruccin tubular, al aumentar
la presin intraglomerular, puede producir atrofia glomerular. Por
tanto, cualquiera que sea su origen, todas las nefropatas crnicas
tienden a destruir finalmente los cuatro componentes del rin,
culminando en insuficiencia renal crnica y en lo que se ha llamado
riones en estadio terminal. La reserva funcional del rin es grande, y
tiene que sufrir lesiones extensas antes de que sea evidente el
deterioro funcional. Por estas razones, los signos y sntomas precoces
son de particular importancia en la clnica.

MANIFESTACIONES CLINICAS DE LAS ENFERMEDADES RENALES.

Las manifestaciones clnicas de las enfermedades renales pueden agruparse en sndromes
bastante bien definidos. Algunas son propias de las enfermedades glomerulares, y otras
estn presentes en enfermedades que afectan a cualquiera de las estructuras renales.
Antes de enumerar los sndromes se debe aclarar el significado de algunos trminos.

Azoemia. Es una alteracin bioqumica que se refiere a un aumento de las concentraciones

de nitrgeno ureico en sangre (BUN) y de la creatinina. Y se debe principalmente a una

disminucin del filtrado glomerular (FG). Esta producido por muchas alteraciones renales,
pero tambin tiene su origen en trastornos extrarrenales. La azoemia prerrenal se
observa en situaciones de hipoperfusion renal (EJ. en hemorragia, shock, deplecin de
volumen e insuficiencia cardiaca congestiva), en las que se altera la funcin renal en
ausencia de lesin parenquimatosa. Del mismo modo, se observa azoemia posrenal siempre
que hay obstruccin al flujo urinario por debajo de los riones. La
resolucin de la obstruccin conduce a una correccin de la azoemia.
Cuando la azoemia se acompaa de signos y sntomas clnicos y de
alteraciones bioqumicas, se designa con el nombre de uremia. La uremia
se caracteriza no solo por el fracaso de la funcin excretora renal, si no

tambin por un conjunto de alteraciones metablicas y endocrinas

resultantes de la lesin renal. Existe, adems, afectacin secundaria del
sistema gastrointestinal (por ejemplo: gastroenteritis urmica), nervios
perifricos (por ejemplo: neuropata perifrica) y corazn (por ejemplo:
pericarditis fibrinosa urmica), manifestaciones habitualmente necesarias
para establecer el diagnostico de uremia.
Ahora podemos pasar a describir brevemente las presentaciones clnicas de la
enfermedad renal.
El sndrome nefrtico agudo es un sndrome glomerular en el que predomina la aparicin
brusca de hematuria macroscpica (hemates en orina), proteinuria leve a moderada e
hipertensin arterial; es la forma de presentacin clsica de la glomerulonefritis
postestreptococica aguda.
El sndrome nefrotico se caracteriza por proteinuria intensa (mas de 3,5 g/dia),
hipoalbuminemia, edema grave, hiperlipemia y lipiduria (lpidos en la orina).
La hematuria o proteinuria asintomticos, o una combinacin de ambas, suele ser una
manifestacin de las alteraciones glomerulares leves o sutiles.

 En la insuficiencia renal aguda predomina la oliguria la anuria (reduccin o ausencia de

excrecin urinaria), con azoemia de aparicin reciente. Puede deberse a lesiones
glomerulares, intersticiales y vasculares, o a necrosis tubular aguda.
La insuficiencia renal crnica caracterizada por sntomas y signos de uremia de larga
duracin, es el estadio terminal de todas las enfermedades parenquimatosas renales
crnicas.
Defectos tubulares renales en los que predominan la poliuria (formacin excesiva de
orina), la nicturia y los trastornos electrolticos (EJ: acidosis metablica). Son
secundarios a procesos que lesionan directamente la estructura tubular (EJ:
enfermedad qustica medular) o a defectos en las funciones tubulares especificas.
Estos ltimos pueden ser hereditarios (EJ: diabetes nefrogenica familiar cistinuria,
acidosis tubular renal) o adquiridos (EJ: nefropata por plomo).
La infeccin de las vas urinarias se caracteriza por bacteriuria y piuria (bacterias y
leucocitos en la orina). La infeccin puede acompaarse de sntomas o ser asintomtica,
y puede afectar el rin (pielonefritis) o solamente a la vejiga (cistitis).
La nefrolitiasis (clculos renales) se manifiesta por clico renal, hematuria y formacin
reiterada de clculos.
La obstruccin del tracto urinario y los tumores renales representan lesiones
anatmicas especficas que suelen producir variadas manifestaciones clnicas.

La insuficiencia renal aguda

Implica un deterioro rpido y a menudo reversible de la funcin renal. Se discute en la
seccin correspondiente a la necrosis tubular aguda ya que frecuentemente se asocia a
este trastorno. Aqu la discusin se limita a la insuficiencia renal crnica, que es resultado
final de diversas enfermedades renales y la principal causa de muerte por nefropata.
Aunque abundan las excepciones, la evolucin de la funcin renal desde la normalidad hasta
la insuficiencia renal crnica sintomtica pasa por cuatro estadios que se confunden unos
contra otros.
1. En la disminucin de la reserva renal., el FG es aproximadamente el 50% del normal.
Los valores de BUN y cratinina sericos son normales, y los pacientes estn
asintomticos. Sin embargo, son ms susceptibles a desarrollar azoemia si se produce
un dao renal adicional.
2. En la insuficiencia renal, el FG es del 20 al 50% de lo normal. Existe
azoemia, habitualmente asociado a anemia e hipertensin. Puede
haber poliuria y nicturia secundaria al descenso en la capacidad de
concentracin urinaria. Un estrs brusco (EJ: por neurotoxinas
puede desencadenar uremia.
3. en el fracaso renal, el FG es menor del 20 al 25% de lo normal. Los

riones pierden su capacidad de regular la volemia y la composicin de solutos, y los

pacientes desarrollan edema, acidosis metablica e hipocalcemia. Esto puede ir
seguido de uremia manifiesta, con complicaciones neurolgicas, gastrointestinales y
cardiovasculares.
4. en la insuficiencia renal terminar, el FG es inferior al 5% de lo normal; es el estadio
final de la uremia.
Los detalles sobre la fisiopatologa de la insuficiencia renal crnica exceden el mbito de
este texto y se estudian bien en diversos tratados de nefrologa.

ALTERACIONES CONGENITAS

Aproximadamente un 10% de las personas nacen con

malformaciones
del
sistema
urinario
potencialmente
significativas. Las displasias e hipoplasias renales suponen el
20% de los casos de insuficiencia renal crnica en nios. La
enfermedad poliqustica renal autosmica dominante, una
alteracin congnita que se manifiesta en la vida adulta, es
responsable de alrededor del 10% de los casos de insuficiencia
renal crnica en el ser humano.
Las nefropatas congnitas pueden ser hereditarias, aunque con
ms frecuencia son el resultado de un defecto adquirido del
desarrollo que surge durante la gestacin.

Agenesia renal
La agenesia total bilateral, que es
incompatible con la vida, suele
encontrarse en casos de muerte fetal.
Con frecuencia se asocia a muchas
otras malformaciones congnitas (EJ:
defectos de los miembros, hipoplasia
pulmonar y condulia rara compatible con
una vida normal, si no existen otras
alteraciones. El rin contralateral
suele aumentar de tamao debido a una
hipertrofia compensadora. Algunos
pacientes desarrollan eventualmente
una esclerosis glomerular progresiva
del rin nico como consecuencia de
los cambios compensadores que sufren
las neuronas hipertrficas.

Hipoplasia
La hipoplasia renal consiste en el fallo del
desarrollo de los riones hasta alcanzar un
tamao normal. Esta anomala puede ocurrir
bilateralmente, produciendo insuficiencia
renal en la primera infancia, pero con ms
frecuencia es un defecto unilateral. La
verdadera hipoplasia renal es sumamente
rara; la mayora de casos publicados
representa probablemente cicatrizaciones
adquiridas
debidas
a
enfermedades
vasculares, infecciosas o parenquimatosas
de otra naturaleza, ms que una falta de
desarrollo. La diferenciacin entre riones atrficos congnitos y adquiridos puede ser
imposible, pero un rin verdaderamente hipoplasico no muestra cicatrices y tiene un
nmero reducido de lbulos y pirmides renales, renales, normalmente seis o menos. En
una forma de rin hipoplasico, la oligomeganefronia, el rin es pequeo pero las neuronas
estn marcadamente hipertrficas.

Riones Ectpicos.
El desarrollo del metanefros
definitivo
puede
ocurrir
en
localizaciones
ectpicas,
generalmente a una altura mas baja
de lo normal. Estos riones
descansan
inmediatamente
por
encima del borde pelviano o a veces
dentro de la pelvis.
Usualmente son de tamao normal o
ligeramente ms pequeos, pero no
destacan en ningn otro aspecto.
Por su localizacin anormal, la
incurvacion o tortuosidad de los
urteres puede causar cierto grado
de obstruccin al flujo urinario, que
predispone
a
las
infecciones
bacterianas.

Riones en herradura.
La fusin de los polos
superiores o inferiores de
los riones produce una
estructura
continua
en
forma de herradura que
cruza la lnea media por
delante de los grandes vasos.
Esta
malformacin
es
frecuente y se descubre en
1 de cada 500 a 1 000
necropsias. El 90% de tales
riones se fusionan por el
polo inferior, y el 10% por el superior.

ENFERMEDADES QUISTICAS DEL RION

Aunque no todos los quistes renales son congnitos, todos los tipos de quistes se discuten
aqu por conveniencia.
Las enfermedades qusticas del rin constituyen un grupo heterogneo que comprende
trastornos hereditarios, del desarrollo pero no hereditarios y adquiridos. En conjunto, son
importantes por varias razones: (1) son bastantes frecuentes y suelen plantear problemas
diagnsticos a los mdicos, radilogos y anatomopatlogos; (2) algunas formas, como la
enfermedad poliqustica del adulto, son causas importantes de insuficiencia renal crnica,
y (3) ocasionalmente pueden confundirse con tumores malignos. Una clasificacin prctica
de los quistes renales es la siguiente:
1. Displasia qustica renal.
2. Enfermedad poliqustica renal:
a. Enfermedad poliqustica autosmica dominante (del adulto)
b. Enfermedad poliqustica autosmica recesiva (del nio)
3. Enfermedad qustica medular
a. Rin en esponja medular
b. Nefronoptisis
4. Enfermedad qustica adquirida (asociada a dilisis)
5. Quistes renales localizados (simples)
6. Quistes renales en los sndromes de malformaciones hereditarias (EJ: esclerosis tuberosa)
7. Enfermedad glomruloqustica
8. Quistes renales extraparenquimatosos (quistes pielocaliciales, quistes linfticos del hilio).

DISPLASIA QUISTICA RENAL

Este trastorno espordico se debe a una alteracin de la diferenciacin metanfrica
caracterizada histolgicamente por la persistencia en el rin de estructuras anormalescartlago, mesenquima indiferenciado y tbulos colectores inmaduros- y por una
organizacin lobular anormal. La mayora de los casos se asocian con obstruccin
pieloureteral, adenesia o atresia ureterales, y otras anomalas del tracto urinario inferior.
La displasia puede ser un o bilateral y casi siempre es qustica.
En el examen macroscpico, el rin suele ser grande, muy irregular y multiquistico.
Los quistes varan en tamao, desde estructuras microscpicas hasta varios centmetros
de dimetro. En el examen histolgico estn revestidos por un epitelio plano. Aunque se
observan neuronas normales, muchos tienen conductos inmaduros. El hallazgo histolgico
caracterstico es la existencia de islotes de mesemquima indiferenciado, a menudo con
cartlago, y de tubo colectores inmaduros.
Cuando es unilateral, la displasia se descubre por la aparicin de una masa en un franco
que lleva a la exploracin quirrgica ya la nefrectoma. La funcin del otro rin es normal,
y los pacientes tienen un diagnostico excelente una vez extirpado el rin afectado. En la
displasia renal bilateral puede aparecer finalmente fallo renal.3

Displasia renal qustica unilateral. Esta imagen

muestra un rin quisticamente alterado con
mltiples quistes. Se evidencia obstruccin del
urter. El urter distal est dilatado sugiriendo
tambin una obstruccin.

Displasia Renal. Intersticio inmaduro

mesenquimatoso. Los quistes de variados
tamaos estn distribuidos al azar en todo el
rin.
Los
glomrulos
estn
vistos
diseminados en el intersticio

Microscpicamente

Se caracteriza por la presencia de tejido renal inmaduro, con conductos primitivos de

clulas cilndricas, rodeados por un estroma laxo de aspecto diferente al del rin normal,
con caractersticas fetales o embrionarias. Si hay glomrulos tienen un aspecto poco
desarrollado y son pequeos. Podemos identificar, con mucha frecuencia, cartlago en
medio del tejido displsico.

ENFERMEDADES POLIQUISTICAS DEL RION AUTOSOMICA DOMINANTE (Del

adulto).
La enfermedad poliqustica renal autosmica dominantes (del adulto) (EPRAD) es un
trastorno hereditario caracterizado por el desarrollo progresivo de mltiples quistes en
ambos riones, que acaban destruyendo el parnquima renal y produciendo insuficiencia
renal. Es una entidad frecuente que afecta aproximadamente a 1 de 400 a 1 000 nacidos
vivos y representa alrededor del 5 al 10 % de los casos de insuficiencia renal crnica que
precisan transplante o dilisis. El patrn de la herencia es autosmicos (dominante) con
una penetrancia muy alta. La enfermedad siempre es bilateral; los casos unilaterales
publicados probablemente corresponden a una displasia multiquistica. Los quistes
inicialmente afectan solo a una parte de las nefronas, por lo que la funcin renal se
conserva bien hasta la cuarta o quinta dcada de la vida. La EPRAD es genticamente
heterognea. Los estudios familiares muestran que la enfermedad esta causada por
mutaciones en genes localizados en el cromosoma 16P13.3 (PKD1) y 4q21 (PKD2), y las
raras familias no relacionadas sugieren la presencia de al menos un adicional asociado a la
enfermedad. Las mutaciones de PKD1 representan aproximadamente el 85 % de los casos
(la mayora de los restantes afectan a PKD2) , y estn asociados con una enfermedad mas
grave, de forma que la enfermedad renal terminal o la muerte se producen a una edad
media de 53 aos, en comparacin con los 69 aos en que se aparecen en los casos de

mutaciones de PKD2. Para las mutaciones de PKD1 la probabilidad de desarrollar fallo

renal es menor del 5% a los 40 aos. Ascendiendo a ms del 35 % a los 50 aos, a mas del
70% a los 60 aos y a mas del 95% a los 70 aos. Los datos correspondientes a las
mutaciones PKD2 son menos del 5% a los 50 aos, aproximadamente el 15% a los 60 aos y
alrededor del 45% a los 70 aos. Aunque la enfermedad afecta principalmente a los
riones la forma poliqustica renal del adulto es un proceso sistmico en el que los quistes
y otras malformaciones tambin puede originarse en otros rganos.3

Clnica:

La presentacin clnica ms clsica es dolor abdominal bajo que empeora con el ejercicio
fsico, azoemia, masa palpable en flancos e historia familar de ERPAD en un paciente en la
tercera dcada de la vida o mayor. El diagnstico puede confirmarse por estudios de
imgen. Es comn la hematuria micro o macroscpica y proteinuria leve; en muchos
pacientes hay hipertensin arterial sistmica y anemia; en poco menos de un 20% de
pacientes hay clculos en vas urinarias. La falla renal se instaura progresivamente; al
comienzo puede haber slo una disminucin en la capacidad de concentracin de la orina.
Con frecuencia hay infecciones urinarias agregadas. Ocasionalmente se informa de
diagnstico de la enfermedad en nios (con alteraciones qusticas en la infancia) pero
usualmente cuando tienen historia familiar de la enfermedad.
Hay considerable variabilidad fenotpica que puede reflejar mutaciones diferentes en el
mismo gene, mutaciones en diferentes genes o la influencia de otros factores genticos o
medioambientales. Hay notoria similaridad en la edad de presentacin y progresin a falla
renal en diferentes miembros de una misma familia.
En el hgado suele haber tambin mltiples quistes, variando mucho entre casos. El rgano
suele estar aumentado de tamao pero no hay alteracin de su funcin. En general son
pequeos, afectan conductos porta, tienen pared delgada y fibrosa y estan tapizados por
epitelio biliar; no comunican con conductos biliares normales. Se han descrito casos de
fibrosis portal difusa, aunque es excepcional. Otros rganos en los que se han descrito

quistes son: pncreas, bazo, tiroides y vesculas seminales. Hay divertculos de colon en
hasta el 80% de pacientes; aneurismas de la arteria cerebral en una tercera parte de
casos; aneurismas articos; dilatacin de la raz artica; y enfermedad de la vlvula
mitral.4

Macroscpicamente
Hay un marcado aumento de ambos riones con cambios qusticos difusos. Los quistes
estn distribuidos en todo el rin (mdula y corteza), con prdida completa de su
anatoma y poco estroma entre ellos. Estos quistes suelen ser uniloculados, de tamao muy
variable: desde milmetros a varios centmetros, no comunican entre s y contienen lquido
claro, amarillo, ocre, marrn o con contenido gelatinoso; en algunos quistes hay
hemorragia. En pacientes en falla renal suele haber compromiso difuso, bilateral y
simtrico, pero, en estadios ms iniciales es menos homognea la distribucin, incluso,
puede confundirse con quistes simples mltiples. El peso de cada rin est
marcadamenmte aumentado, con una media de 2.600 g.

Aspecto carcaterstico de rin con EPRAD. El rgano est muy

aumentado de tamao y completamente reemplazado por
cavidades qusticas de tamao variable, no comunicantes entre s
ni con la pelvis renal, , con paredes delgadas y contenido claro,
amarillo o caf. Este aspecto macroscpico permite confirmar el
diagnstico en muchos de los casos.

Los quistes tienen pared translcida, contenido claro y paredes

delgadas. Protruyen en la superficie del rgano y le dan un aspecto
lobulado

Histopatologa

Los quistes estn tapizados por una sola capa de clulas epiteliales con ocasionales focos de
hiperplasia polipoide; el nmero de clulas incrementa en proporcin al incremento del rea
superficial de los quistes. Las clulas estn aplanadas y, aunque en la mayora no es posible identificar
el tipo del tbulo del cual surge el quiste, en algunos casos pueden identificarse clulas epiteliales de
tipo glomerular parietal, tubular proximal o de conductos colectores. Ocasionalmente se identifican
restos de penacho glomerular indicando su origen en la cpsula de Bowman. Siempre hay parnquima
residual entre los quistes, un hallazgo histolgico muy importante para diferenciarlo del quiste
multilocular (o nefroma multiqustico); en este parnquima solemos encontrar cambios crnicos:
glomeruloesclerosis, fibrosis intersticial y atrofia tubular.

Los quistes estn revestidos por epitelio tubular,

con clulas cbicas o aplanadas por compresin. El
estroma entre los quistes es de tipo renal, con
glomrulos y tbulos, generalmente, atrficos.
Este hallazgo permite diferenciar la EPRAD de
lesiones neoplsicas o pseudoneoplsicas
multiqusticas como el quiste multilocular o el
carcinoma multiqustico de clulas renales. (H&E,
X200).

A mayor aumento se observa mejor el

recubrimiento epitelial simple y el estroma renal
entre los quistes. (H&E, X300).

En nios en los que se ha demostrado la enfermedad, los quistes suelen ser de origen
glomerular y la ERPAD responde por la mitad de casos de la llamada enfermedad
glomeruloqustica.
Por microscopa electrnica se demuestra prdida de microvellosidades apicales e
interdigitaciones celulares laterales; la membrana basal suele estar engrosada o
multilaminada.

Diagnstico diferencial

La presencia de mltiples quistes bilaterales en un paciente con historia familar establece

el diagnstico y la presencia de quistes en otros rganos como el hgado ayuda a
confirmarlo. En casos de enfermedad leve/inicial puede confundirse con quistes simples
mltiples, en estos casos necesitaremos de la historia familiar y/o deteccin de
compromiso de otros rganos. En las formas autosmicas recesivas no suelen haber
quistes hepticos. La presencia de cartlago u otro tejido heterotpico y de parnquima de
aspecto embrionario o fetal sugiere displasia renal, ms que enfermedad poliqustica
hereditaria. Un carcinoma renal multiqustico o un quiste multiloculado (nefroma
multiqustico) suele se unilateral y deja reas amplias de tejido renal normal; adems,
entre los quistes no suele detectarse parnquima renal conservado.

ENFERMEDAD POLIQUISTICA RENAL AUTOSOMICA RECESIVA (INFANTIL)

La enfermedad poliqustica renal autosmica recesiva (EPRAR) (INFANTIL), una rara
alteracin del desarrollo, es genticamente distinta a la enfermedad poliqustica renal del
adulto, y su herencia es de tipo autosmico recesivo. Se han distinguido formas
perinatales, neonatales, infantiles y juveniles, segn el momento de presentacin y la
consistencia de lesiones hepticas. Las dos primeras formas son las ms frecuentes;
producen manifestaciones graves desde el nacimiento, y el lactante pequeo puede morir.
Los estudios de parientes indican que la enfermedad parece ser genticamente
homognea, estando asociada con un gen, PKHD1, que se localiza en la regin cromosomita
6p21-23. El gen PKHD1 codifica una nueva gran protena, la fibrocistina.
El gen se expresa altamente en el rin adulto y fetal, as como en el hgado y pncreas. La
fibrocistina es una protena integral de membrana de 447 kDA, con una gran regin
extracelular, un nico componente transmembrana y una corta cola citoplasmtica. La
regin extracelular contiene mltiples copias de un dominio que puede adoptar la forma de
un pliegue parecido al de las inmunoglobulinas. La funcin de la fibrocistina es
desconocida, por su supuesta estructura conformacional indica que puede ser un receptor
de la superficie celular con un papel en la diferenciacin de los tbulos colectores y
conductos biliares.

El anlisis de los pacientes con EPRAR ha revelado un amplio rango de mutaciones

diferentes. Todos los casos caracterizados hasta el momento son heterogocitos
compuestos, lo que complica el diagnostico molecular de la enfermedad.3 La etiologa y
patognesis contina sin ser aclarada.

Clnica:

La enfermedad se puede presentar a cualquier edad desde el nacimiento hasta adultos

jvenes, de all que la denominacin de enfermedad poliqustica infantil no sea la ms
adecuada. En las forms ms clsicas, reconocidas desde antes de los setenta, hay muerte
prenatal o poco despus del nacimiento debido a insuficiencia pulmonar en relacin con el
sndrome de Potter o con dificultad mecnica para respirar debido a la compresin por el
tamao de los riones; hay oligohidramnios e hipoplasia pulmonar. El diagnstico puede
hacerse antes del nacimiento. En pacientes que sobreviven al perodo neonatal puede
haber insuficiencia renal leve pero progresiva. Los riones son palpables y tienden a
crecer. La orina muestra proteinuria leve y baja densidad: es caracterstico el defecto de
concentracin de la orina. La severidad de la anemia normoctica, normocrmica va paralela
al grado de insuficiencia renal. Es frecuente la hipertensin arterial sistmica.
Las manifestaciones clnicas de los pacientes que no fallecen antes o inmediatamente
despus del nacimiento varan con la edad. Encontraremos enfermedad renal y heptica
casi en todos, pero, la enfermedad renal tiende a dominar el cuadro en nios pequeos y la

enfermedad heptica es la predominante en nios mayores y adolescentes. En algunos

casos el dao heptico puede presentarse sin insuficiencia renal. En pacientes con
afectacin
predominantemente
heptica
encontraremos
hipertensin
portal,
esplenomegalia y sangrado por varices esofgicas; la funcin metablica heptica est
usualmente conservada.4

Macroscpicamente,
En casos de diagnstico al nacimiento, los riones estn muy aumentados de tamao, con
distensin de la cavidad abdominal, con un peso conjunto de 200-600 g; la superficie
capsular muestra mltiples quistes de 1-2 mm. Los riones estn comprometidos
difusamente, hay quistes estrechos, elongados y orientados radialmente (perpendiculares
a la cpsula) en la corteza; la mdula tambin presenta numerosos quistes pero su
orientacin es ms irregular. En nios mayores, adolescentes o adultos jvenes el aspecto
es ms variable, con menos quistes y ms grandes, el tamao de los riones puede estar
aumentado, ser ms o menos normales o aun presentar disminucin de l. En algunos casos
el aspecto es similar al de la enfermedad autosmica dominante y en otros al del rin en
esponja medular.4

Poliquistosis renal autosmica recesiva (PQRAR). Los

riones estn mostrando in situ que ocupan casi la
cavidad abdominal completa de un nio recin nacido.

Histopatologa
Al corte, numerosos quistes de pequeo tamao ocupan la corteza y la medula y confieren
al rin un aspecto similar al de una esponja
En nios muy pequeos y en mortinatos: Parnquima casi completamente reemplazado por
tbulos dilatados que aparecen elongados en la corteza y redondeados u ovales en la
mdula, dando a la corteza un aspecto diferente al de la mdula; estn
predominantemente recubiertos por epitelio cbico simple con focos de hiperplasia y
proyecciones papilares.
La enfermedad es invariablemente bilateral
Los quistes estn originados en conductos colectores; los tbulos proximales y glomrulos
estn comprimidos entre ellos. No hay quistes glomerulares. En algunos casos puede
identificarse dilatacin de tbulos distales y asas de Henle.
En nios mayores, adolescentes y adultos: Hay menos quistes que comprometen menos
reas del parnquima y son ms grandes, esfricos e irregulares. Hay cambios fibrticos y
esclerosis glomerular en una extensin variable. En algunos casos el nico hallazgo puede
ser algunos conductos dilatados en la mdula (principalmente adultos).

La fibrosis heptica congnita esta casi invariablemente acompaando las alteraciones

renales. En casi todos los casos hay quistes hepticos con fibrosis portal, as como
proliferacin de conductos biliares portales.
Los pacientes que superan la lactancia (formas infantil y juvenil) pueden desarrollar una
forma peculiar de fibrosis heptica caracterizada por fibrosis peri portal laxa y
proliferacin de tbulos biliares bien diferenciados, proceso que actualmente se denomina
fibrosis heptica congnita. De hecho, en los nios mayores predominan las
manifestaciones hepticas. Tales pacientes pueden desarrollar hipertensin portal cono
esplenomegalia. Curiosamente, la fibrosis heptica congnita aparece a veces en ausencia
de poliquistosis renal, y se ha publicado algn caso coincidiendo con enfermedad
poliqustica renal del adulto.4

Diagnstico diferencial
En casos de pacientes afectados en edades cercanas a la
adolescencia o mayores puede planterase el diagnstico de
enfermedad autosmica dominante; en la EPRAR no hay quistes
glomerulares, no hay quistes hepticos y no se asocia a enfermedad
autosmica dominante en su familia. En algunos casos con
alteraciones predominantemente medulares se puede plantear el
diagnstico de rin en esponja medular, pero, en esta ltima no
hay fibrosis heptica congnita.4

ENFERMEDADES QUISTICAS DE LA MEDULA RENAL

Las dos formas principales de enfermedad qustica medular son el rin en esponja
medular, una lesin estructural relativamente comn y habitualmente inofensiva, y el
complejo nefronoptisis-enfermedad qustica medular, casi siempre asociada con disfuncin
renal.3
Rin en esponja medular
El termino rin en esponja medular, debe aplicarse nicamente a las lesiones
caracterizadas por mltiples dilataciones qusticas de los tubos colectores de la medula.
Esta afeccin aparece en adultos y suele descubrirse radiograficamente, bien de forma
casual o, a veces, en relacin con complicaciones secundarias. Estas ltimas incluyen
calcificaciones de los conductos dilatados, hematuria, infeccin y clculos urinarios. La
funcin renal puede ser normal. En el examen macroscpico, los conductos papilares de la
medula estn dilatados, y puede haber pequeos quistes. Los quistes estn recubiertos
por epitelio transicional. Salvo que exista pielonefritis sobreaadida, no hay cicatrices en
la corteza. Se desconoce la patogenia.3

Clnica:
Usualmente asintomtica; se detecta por pielografa intravenosa u otros estudios de
imgen en los que se demuestra estriaciones lineales o quistes esfricos en la papila renal
y acumulacin de medio de contraste en estos conductos qusticos o ectsicos.
Ocasionalmente se ha asociado con hematuria, infecciones y litiasis.4

Macroscpicamente
Hay pequeos quistes, de entre 1 y 5 mm, y conductos ectsicos en las pirmides; ms
prominentes cerca de la punta de la papila. Puede comprometer todas las papilas o unas
pocas y es bilateral en el 75% de casos. La corteza y superficie renal tienen aspecto
normal. A veces estn disminuidos de tamao debido a infecciones crnicas (pielonefritis).
Muy pocas veces nos corresponde a los patlogos evaluar un especimen con esta
enfermedad, dado que no necesita un tratamiento especial (menos aun nefrectoma).4

Rin esponjoso. Obsrvese los

quistes esfricos en los extremos de
las papilas renales

Rin en esponja en estadio terminal. La corteza est

groseramente atrfica y el hallazgo prominente es la
presencia de papilas con focos de calcificacin

Histopatologa
Los quistes y conductos ectsicos estn tapizados por epitelio columnar, por epitelio
transicional estratifiacado u, ocasionalmente, por epitelio escamosos estratificado. En el
intersticio de la mdula usualmente hay fibrosis e inflamacin crnica. Ocasionalmente hay
pielonefritis aguda. En el resto del parnquima no hay cambios especficos.
Ocasionalmente hay ulceracin y depsitos de calcio en los quistes.
En el diagnstico diferencial la principal consideracin es con el complejo nefronoptisis enfermedad qustica medular; en esta ltima los quistes se localizan predominantemente
en la unin cortico-medular.4

Complejo nefronoptisis- enfermedad quistica medular

Este es un grupo de afecciones renales progresivas que suele iniciarse en la infancia. Su
caracterstica comn es la existencia de un nmero variable de quistes en la medula,
habitualmente concentrados en la unin crtico medular. La lesin inicial parece afectar a
los tbulos dstales con disrupcin de la membrana basal tubular, seguida de atrofia
celular crnica y progresiva que afecta a medula y corteza, y fibrosis intersticial. Aunque
la presencia de quistes medulares es importante, es la lesin tbulo intersticial cortical la

que provoca finalmente insuficiencia renal, de hay que algunos prefieran el termino
nefritis tbulo intersticial hereditaria para este grupo.
Se conoce cuatros variedades de esta completa enfermedad:
1. Espordica. No familiar (20%)
2. Nefronoptisis juvenil familiar (40- 50%), heredada como una enfermedad autosmica
recesiva.
3. displasia renal- retiniana (15%), enfermedad autosmica recesiva tambin, en la que la
enfermedad renal se acompaa de lesiones oculares.
4. Enfermedad qustica medular de comienzo en el adulto (15%), que muestra una
herencia autosmica dominante. En total, este complejo es actualmente la causa
gentica mas comn de enfermedad renal terminal en nios y adolescentes.
Los nios afectados consultan al principio por poliuria y polidipsia, que reflejan un marcado
defecto en la capacidad de concentracin de los tbulos renales. Tambin destacan la
prdida de sodio y la acidosis tubular. Algunas variantes de la nefronoptisis juvenil pueden
tener alteraciones extrarrenales, incluyendo alteraciones motoras oculares, retinitis
pigmentaria, fibrosis heptica y alteraciones cerebelosas. La evolucin previsible es la
progresin hacia la insuficiencia renal terminal en un plazo de 5 a 10 aos.3

Patgena.
Al menos cinco genes se han identificado para este complejo, con modos de herencia tanto
autosmico dominante como recesivo. Tres genes NPH1, NPH2 y NPH3, definen las formas
juveniles de nefronoptisis y causan enfermedad autosmica recesiva. El producto proteico
de NPH1 se ha identificado recientemente (nefrocistina), pero se desconoce su funcin.
Dos genes (MCKD1 y MCKD2), con transmisin autosomica dominante. Se han identificado
como causa de enfermedad quistica medular caracterizada por progresin a enfermedad
renal terminal en la edad adulta.3

Clnica:
En cerca de la mitad de los casos hay antecedentes familiares de enfermedad autosmica
recesiva. Estos pacientes son nios con azoemia progresiva llevando a falla renal terminal
en la segunda dcada de la vida. Ambos sexos se afectan igualmente. La enfermedad es
responsable del 20 al 25% de nios que entran a dilisis crnica. Hay retraso en el
crecimiento y poliuria y polidipsia en relacin con alteracin de la capacidad de
concentracin de la orina. En muchos casos hay prdida de sal (que ayuda a proteger
contra la hipertensin). En algunos hay proteinuria leve. En formas autosmicas recesivas
hay anormalidades extrarrenales frecuentes: oculares, retinitis pigmentosa, fibrosis
heptica congnita (raro) y anormalidades esquelticas.

En pacientes con herencia autosmica dominante la presentacin clnica suele ser en la

edad adulta, no se suelen asociar con manifestaciones extrarrenales y la evolucin a falla
renal terminal es igualmente rpida.4

Macroscpicamente
Los riones estn retrados, disminuidos de tamao, firmes y plidos. Hay adelgazamiento
de corteza y mdula y, en muchos casos, quistes de pared delgada y con lquido en su
interior, que se ubican cerca de la unin cortico-medular; su nmero es variable. Tambin
se ven quistes pequeos en la corteza. En cerca del 25% de casos no se detectan. Su
tamao oscila desde menos de 1 milimetro hasta 1 cm. Se han identificado divertculos
tubulares en asa de Henle, tbulos distales y conductos colectores.4

Histopatologa
Los cambios son inespecficos. Los quistes se suelen encontrar cerca d la unin corticomedular, estn recubiertos por epitelio aplanado o cbico, que es continuacin del de los
conductos colectores, y habitualmente estn rodeados por clulas inflamatorias o por
tejido fibroso.

En algunos tbulos adyacentes hay dilatacin de su luz. No hay calcificaciones de la pared

de los quistes, clculos intraqusticos, ni compromiso de la papila como en el rin en
esponja medular.
En corteza y mdula hay cambios crnicos tubulo-intersticiales
inespecficos. En glomrulos hay esclerosis global y/o segmentaria.
En la corteza hay atrofia difusa y engrosamiento de las membranas
basales de los tbulos proximales y dstales, junto con fibrosis
intersticial. Algunos glomrulos pueden estar hialinizados, pero, en
general, la estructura glomeral esta conservada.
Hay pocas pistas diagnosticas especificas porque los quistes
medulares son demasiado pequeos para ser detectados
radiograficamente.
Debe
sospecharse
fuertemente
esta
enfermedad en nios o adolescentes que presentan un cuadro
inexplicable de insuficiencia renal crnica, antecedentes familiares
positivos, y una histologa de nefritis tbulo intersticial crnica en la
biopsia.4

vasculares

ENFERMEDAD QUISTICA ADQUIRIDA (ASOCIADA A DIALISIS)

Los riones de los pacientes con enfermedad renal en fase terminal que se han sometido a
dilisis prolongada presentan a veces numerosos quistes corticales y medulares. Estos
quistes miden de 0.5 a 2cm de dimetro, contienen un lquido claro, estn tapizados por un
epitelio tubular hiperplasico o aplanado, y con frecuencia contienen cristales de oxalato
calcico. Probablemente se forman como consecuencia de la obstruccin de los tbulos
secundaria a la fibrosis intersticial o a los cristales de oxalato.
La mayora son asintomticos, pero a veces los quistes sangran, causando hematuria. La
peor complicacin es el desarrollo de un carcinoma de clulas renales en las paredes de
estos quistes, lo que ocurre en el 7% de los pacientes dializados seguidos durante 10
aos.3

Macroscpicamente
Tienen un tamao variable; los riones presentan los cambios crnicos de su dao
irreversible; el aspecto de los quistes suele ser similar al de los quistes simples, pero hay
un nmero elevado, a veces cientos. Microscpicamente estn tapizados por epitelio simple
plano o cbico; algunas veces con proyecciones papilares. En algunos quistes podemos

encontrar un epitelio de clulas columnares o un epitelio estratificado, algunas veces,

incluso, con atipia.
Se asocian con un incremento en la incidencia de carcinoma renal que parece ser
proporcional al tiempo en dilisis y mayor en el sexo masculino. Los tipos ms frecuentes
de carcinoma en estos pacientes son el papilar y el convencional, y algunas veces son
mltiples.4

Esta imagen muestra ambos riones en estado

nativo y riones trasplantados de un paciente
con fallo renal prolongado. Los riones nativos
estn atrficos y demuestran enfermedad
qustica adquirida comprometiendo la corteza
ERQA puede empezar antes de ingresar a
dilisis, pero su grado de incidencia aumenta
progresivamente con el mayor tiempo en dilisis.
Entre el 50 al 80 % Estas observaciones
sugieren que la duracin del fallo renal severo
es el mayor factor de riesgo para el desarrollo
de los quistes.

Estos son quistes distribuidos al azar de forma

irregular limitados por epitelio aplanado (H&100).E,

ENFERMEDAD GLOMERULOQUSTICA
El trmino enfermedad glomeruloqustica es usado para describir un grupo heterogneo de
derdenes, ms que para denominar una enfermedad especfica. Los quistes glomerulares pueden
encontrarse en enfermedad poliqustica autosmica dominante (EPRAD), sndrome hepato-renal de
Zellweger, esclerosis tuberosa, trisoma 13, sndrome oro-facial-diagital (sndrome de Ochoa),
etctera. Este diagnstico slo debe aplicarse cuando el hallazgo histopatolgico predominante es la
dilatacin qustica de glomrulos.
Alrededor de la mitad de pacientes son jvenes o nios con EPRAD. De los restantes, la mayora
tendrn otras alteraciones renales con formacin de quistes glomerulares. Aun as, parece que hay
algunos casos en los que sta podra ser una enfermedad separada, ms que una variante de EPRAD.
Si hay evidencia de alguna enfermedad renal asociada con quistes glomerulares (como displasia renal
o esclerosis tuberosa) no debera diagnosticarse como otra enfermedad diferente.4

ENFERMEDAD QUSTICA LOCALIZADA

Es una alteracin poco frecuente y de etiologa desconocida. Se ha descrito como una alteracin
multiqustica unilateral afectando slo parte del rin. Las caractersticas morfolgicas son similares
a las de la EPRAD. Se cree que algunos casos descritos como EPRAD con compromiso unilateral,
podran corresponder a esta enfermedad.4

QUISTE RENAL MULTILOCULAR

Tambin conocido como nefroma qustico (o muliqustico), nefroma mesoblstico qustico,
nefroblastoma poliqustico y nefroblastoma diferenciado qustico.
Son lesiones raras que se presentan con dos picos de incidencia: en menores de 2 aos de edad y
hacia la edad media adulta. Se presentan ms frecuentemente en polos inferiores, unilateral y no
asociado a enfermedad familiar. En menores de 5 aos se ha planteado que puede ser un tumor de
Willms completamente diferenciado. En adultos suele presentarse entre los 40 y 69 aos. 80% de las
pacientes con esta lesin son mujeres. Es una lesin completamente Benigna.4

Macroscpicamente
La lesin es bien definida, encapsulada, confinada al rin, de tamao variable y puede abultar hacia la
superficie externa del rgano. El rin adyacente es normal, salvo por la compresin. Al corte se
identifica un cpsula fibrosa que proyecta septos que la dividen en mltiples cavidades de tamao
variable, con contenido lquido claro. 4

Histopatologa:
Las cavidades estn tapizadas por un epitelio cbico o aplanado, sin atipia. Se ha dicho que
estas clulas tienen caractersticas del epitelio de conductos colectores. Los septos entre
los quistes estn formados por tejido fibroso vascularizado y, a veces, otros componentes
mesenquimales como msculo y cartlago. En los quistes no debe haber acmulos de cluals
claras ni en sus septos, si es as debemos pensar que se trata de un carcinoma renal
multiqustico de clulas claras. Tampoco debemos encontrar estroma renal en los septos
que separan los quistes, si es as debemos pensar en alguna enfermedad multiqustica.
Tampoco debemos encontrar elementos embrionarios o blastema (posible tumor de
Wilms). Se ha sugerido que los quistes multiloculares constituyen el "extremo benigno" del
continuum de tumores originados del blastema metanfrico, con el "extremo maligno"
representado por el tumor de Wilms. Este concepto est basado en la existencia de
"lesiones intermedias" entre las dos: nefroblastoma diferenciado parcialmente qustico.
De todas formas recordemos que es una lesin completamente benigna, no
metastatizante.4

QUISTES SIMPLES
Se desarrollan como espacios qusticos, nicos o mltiples, usualmente corticales y varan
ampliamente en dimetro, en general miden de 1 a 5 cm pero pueden alcanzar o superar los
10 cm. Son translucidos, estn revestidos por una membrana griscea, lisa y brillante, y
ocupados por un lquido claro. En el examen microscpico estas membranas estn formadas
por una sola capa de clulas epiteliales cbica o aplanada que, en muchos casos, puede
estar completamente atrfica.
Los quistes simples son hallazgos frecuentes en autopsias sin significacin clnica. En
ocasiones, una hemorragia en su interior puede provocar distensin brusca y dolor, y la
calcificacin de la sangre derramada origina sombras radiogrficas extraas. La
importancia de los quistes que se descubren casualmente es que, cuando producen
hemorragia o dolor, deben diferenciarse de los tumores renales. Los estudios radiolgicos
demuestran que, a diferencia de los tumores renales, los quistes renales tienen contornos
lisos, son casi siempre avasculares y, por ecografa, dan seales liquidas mas que slidas.3

Los quistes simples se ven, con frecuencia, subcapsulares, con

pared translcida y contenido claro amarilloso. Son muy
frecuentes en pacientes mayores y usualmente pequeos, sin
embargo, podemos ver casos mayores de 5 cm. Con frecuencia
son mltiples (flechas). Este rin corresponde al de un hombre
de 64 aos fallecido por linfoma sistmico; tenia HTA de larga
evolucin y su creatinina la ltima semana antes de su muerte
fue de 1,2 mg/dL.

Un par de quistes simples en el rin de un hombre de 62 aos con

insuficiencia renal crnica y un carcinoma convencional en otra
rea del mismo rin (no mostrado en la fotografa).

ENFERMEDADES GLOMERULARES
Las enfermedades glomerulares constituyen una parte de los problemas ms importantes
en nefrologa; es mas, la glomerulonefritis crnica es una de las causas mas frecuentes de
insuficiencia renal crnica en el ser humano. Los glomrulos pueden ser lesionados por
numerosos factores y en el curso de muchas enfermedades sistmicas. Enfermedades
inmunolgicas sistemticas tales como el lupus eritematoso sistmico (LES), trastornos
vasculares como la hipertensin y la poliarteritis nudosa, enfermedades metablicas como
la diabetes mellitus y algunas entidades puramente hereditarias como al enfermedad de
Fabry, a menudo afectan a los glomrulos. Estos procesos se
denominan enfermedades glomerulares secundarias para
distinguirlos de aquellos otros en los que el rin es el rgano
predominantemente afectado. Estos ltimos constituyen los
diversos tipos de glomerulonefritis primaria o, glomerulopatia ya
que algunos carecen de componente inflamatorio celular. Sin
embargo, tanto las manifestaciones clnicas como las alteraciones
histolgicas glomerulares pueden ser parecidas en formas primarias y secundarias.

Enfermedades Glomerulares
Glomerulopatia primarias
Glomerulonefritis proliferativa difusa aguda
Postestreptococica
No postestreptococica
Glomerulonefritis rpidamente progresiva
Glomerulopatia menbranosa
Enfermedad con cambios minimos
Glomrulo esclerosis focal y segmentaria
Glomerulonefritis menbrano proliferativa
Nefropata por IgA
Glomerulonefritis crnica
Enfermedades sistmicas con afectacin glomerular
Lupus eritematoso
Diabetes mellitus
Amiloidosis
Sndrome de Goodpasture
Poliarteritis
Granulomatosis de Wegener
Purpura de Schonlein Henoch
Endocarditis bacteriana
Trastornos hereditarios
Sndrome de Alport
Enfermedad de a membrana basal fina
Enfermedad de Fabry

MANIFESTACIONES CLINICAS
Las manifestaciones clnicas de la enfermedad glomerular pueden agruparse en los cinco
sndromes glomerulares bsicos resumidos en la tabla Tanto las glomerulonefritis
primarias como las enfermedades sistmicas que afectan a los glomrulos pueden dar
lugar a estos sndromes. Puesto que las enfermedades glomerulares se asocian a menudo a
trastornos sistmicos, principalmente diabetes mellitus, LES, vasculitis y amiloidosis, en
cualquier paciente con manifestaciones de enfermedad glomerular es esencial considerar
estos sndromes sistmicos.

Sndrome nefrtico agudo

Glomerulonefritis
rpidamente progresiva
Sndrome nefrtico

Sndromes Glomerulares
Hematuria, azoemia, proteinuria variable, oliguria, edema e
hipertensin.
Nefritis aguda, proteinuria e insuficiencia renal progresiva.

Proteinuria mayor 3.5g, hipoalbuminemia, hiperlipemia,

lipiduria.
Insuficiencia renal crnica
Azoemia que empeora hasta la uremia en el plazo de aos.
Proteinuria
o
hematuria Hematuria glomerular; proteinuria subnefrtica.
asintomtica

ALTERACIONES HISTOLOGICAS.
Las diversas formas de glomerulonefritis se caracterizan por una o ms de estas cuatro
tisulares fundamentales:
Hipercelularidad.
Algunas enfermedades inflamatorias del glomrulo se caracterizan por aumento del
nmero de clulas en los ovillos glomerulares. Esta hipercelularidad se caracteriza por una
o ms combinaciones de lo siguiente:
- Proliferacin celular de clulas mesangiales o endoteliales.
- Infiltracin leucocitaria, integrada por neutrfilos, monocitos y, en algunas
enfermedades, por linfocitos.
- Formacin de semilunas. Son acmulos de clulas compuestas de clulas epiteliales
parietales proliferantes e infiltracin leucocitaria. La proliferacin de clulas
epiteliales que caracteriza las semilunas se produce secundariamente a una lesin
inmune/inflamatoria. La Fibrina, que se filtra en el espacio urinario, a menudo a travs
de las membranas basales rotas, se ha considerado la molcula que desencadena la
respuesta

proliferativa.

Apoyando

esta

hiptesis

se

ha

demostrado

inmunohistoquimicamente la presencia de fibrina en los ovillos glomerulares y espacios

urinarios de los glomrulos que contiene las semilunas. Los ratones deficientes en
fibrina estn protegidos en cierto grado de la formacin de semilunas, y aquellos
deficientes en molculas que intervienen en la fibrinlisis (p.ej., los activadores del
plasmingeno) muestran una mayor tendencia a la formacin de semilunas en los
modelos con anticuerpos anti-MBG de glomerulonefritis en semilunas. Otras molculas
que se han implicado en la formacin de semilunas y el reclutamiento de leucocitos en
las semilunas, incluyen precoagulantes tales como el factor tisular y citocinas tales
como interleucina-1, factor de necrosis tumoral e interfern-Y.
Engrosamiento de la membrana basal glomerular.
Con el microscopio ptico esta lesin se observa como un engrosamiento de las paredes
capilares, y se aprecia mejor en los cortes teidos con acido perydico de Schiff (PAS).
Con el microscopio electrnico, dicho engrosamiento puede consistir en una de estas dos
alteraciones: (1) el deposito de un material amorfo electrondenso, en su mayora complejos
inmunes, en los lados endotelial o epitelial de la membrana basal o dentro de la propia
MBG. Fibrina, amiloide, crioglobulinas y protenas fibrilares anormales tambin pueden
depositarse en la MBG; (2) engrosamiento de la membrana basal propiamente dicha, como
ocurre en la glomeruloesclerosis diabtica.

Hialinizacin y esclerosis.
Cuando se habla de Hialinizacin o hialinosis de los glomrulos, se alude al depsito de un
material homogneo y eosinfilo al microscopio ptico. Por microscopia electrnica la
hialina es un material extracelular amorfo, formado por protenas plasmticas que pasan
de la circulacin plasmtica al interior de las estructuras glomerulares. Esta alteracin
contribuye a la obliteracin de la luz capilar del ovillo glomerular un rasgo de (esclerosis).
Usualmente, la hialinosis es una consecuencia de la lesin endotelial o de la pared capilar, y
tpicamente representa el resultado final de diversas formas de lesin glomerular. Otras
alteraciones adicionales incluyen la trombosis intraglomerular o el acumulo de lpidos u
otros materiales metablicos.
Como muchas de las glomerulonefritis primarias son de causa desconocida, a menudo se
clasifican por su histologa, como puede verse en la tabla de enfermedades glomerulares
Las lesiones histolgicas a su vez pueden sub dividirse en difusas, afectando a todos los
glomrulos; generalizadas, afectando a la totalidad del glomrulo; focales, en las que se
afectan solo una parte de los glomrulos, segmentarias, que afectan a una parte de cada
glomrulo, y mesangiales. Cuando afectan preferentemente a la regin del mesangio. Estos
trminos se aaden a veces a las clasificaciones histolgicas.

Patrones Histolgicos de Lesin Glomerular

Al evaluar una biopsia renal debemos seguir un proceso sistemtico que nos impida pasar
por alto lesin en alguno de los cuatro compartimentos. Decidir el sitio primario de la
lesin no es una tarea fcil: lesiones en una parte de la nefrona afectan las restantes.
Podemos tener una lesin vascular que al avanzar el proceso terminar por afectar
glomrulos, intersticio y tbulos; o la lesin puede empezar en glomrulos, lo que llevar a
lesiones en las restantes estructuras histolgicas. Cada compartimento presenta cuadros
histopatolgicos ms o menos caractersticos que guan al patlogo en la tarea de
determinar el sitio primario de lesin.
La mayora de patrones morfolgicos de lesin renal no se corresponden con una nica
enfermedad. Adems de las caractersticas morfolgicas necesitamos datos clnicos,
inmunofluorescencia y, en muchos casos, microscopa electrnica para clasificar ms
precisamente las alteraciones histolgicas renales.

Patrones de lesin glomerular (Glomerulopatas primarias)

Las lesiones glomerulares pueden ser focales (slo en algunos glomrulos) o difusas (en
todos o casi todos los glomrulos), y segmentarias (slo parte del glomrulo) o globales
(todo el glomrulo). El primer paso en la evaluacin de las alteraciones glomerulares es
determinar la extensin de la afectacin.
Los glomrulos pueden presentar esclerosis que lo compromete globalmente; cuando esto
ocurre puede ser imposible determinar la causa del dao. Los glomrulos esclerosados
debido a isquemia adoptan un patrn caracterstico de retraccin y colapso del penacho
(PAS positivo) rodeado por tejido fibrtico (PAS negativo) (Figura 1). Algunas veces puede
evidenciarse restos de una semiluna, o restos de necrosis o de depsitos inmunes en
paredes capilares no completamente esclerosadas, lo que puede orientar a una
glomerulonefritis como causa de la esclerosis glomerular.

Figura 1. Glomrulo globalmente esclerosado con esclerosis de origen isqumica. Los restos de material del
penacho se ven ms intensos con las coloraciones de PAS (izquierda) y de plata-metenamina (derecha) por
contener abundante colgeno tipo IV. El tejido fibroso que lo rodea prolifera desde la cpsula y es negativo, o
dbilmente positivo, con el PAS y la plata porque contiene un colgeno diferente, predominantemente de tipo I.
(PAS, y plata-metenamina, X300).

La esclerosis focal y segmentaria

Es una lesin relativamente frecuente y producida por mltiples causas. Slo cuando hay
hallazgos clnicos de glomerulopatia y se descartan otros patrones de lesin glomerular,
puede diagnosticarse como una enfermedad especfica: glomeruloesclerosis focal y
segmentaria. Esta lesin puede, o no, acompaarse de depsitos
hialinos (Figura 2); la importancia de este tipo de depsitos
respecto a la patognesis es incierta. Cuando esta lesin no se
asocia a una expresin clnica de glomerulopata o se asume que
es secundaria a lesiones vasculares o tbulo-intersticiales, quiz
deberamos llamarla de otra manera, como, por ejemplo, cicatriz
glomerular.

Figura 2. Glomrulo con esclerosis segmentaria (parte superior izquierda). An se observan segmentos con
arquitectura conservada. Note pequeos segmentos hialinos (magenta con el PAS, flecha) en la parte izquierda del
penacho; corresponden a protenas y otros componentes sanguneos extravasados. (PAS, X400).

Dentro de las lesiones de glomeruloesclerosis focal y segmentaria hay varios aspectos

morfolgicos que se vern en el captulo respectivo, pero aqu mencionaremos dos muy
particulares en los que la lesin adopta un patrn caracterstico: la "tip lesin" (que
podramos traducir, aunque no suena muy elegante: "lesin de la punta") y la lesin
glomerular colapsante. En la primera, la lesin compromete slo el polo tubular del
penacho y puede evidenciarse simplemente como una adherencia de las paredes capilares a
la cpsula de Bowman justo en el sitio de origen del tbulo proximal, o como un segmento
hialino con hipertrofia de podocitos o clulas espumosas (Figura 3). La segunda es una
lesin con un muy caracterstico colapso, global o segmentario, del penacho glomerular,
acompaado de una marcada hipertrofia e hiperplasia de podocitos (Figura 4).

Figura 3. Segmento de esclerosis y adherencia a la cpsula de Bowman justo en el dominio "tip" del penacho, es
decir, en la punta correspondiente al polo urinario (flechas) (aunque aqu no se identifica perfectamente la salida
del tbulo proximal). Est lesin se ha asociado con una GEF y S de un curso menos agresivo. (Tricrmico de
Masson, X400).

Figura 4. Colapso del penacho glomerular casi globalmente. Note la prdida de luces capilares y la proliferacin
de clulas epiteliales viscerales (podocitos). En ocasiones la proliferacin es tan intensa que puede llenar el
espacio de Bowman y confundirse con una semiluna epitelial. La lesin colapsante puede ser global o
segmentaria. (Plata-metenamina, X400).

Glomerulonefritis proliferativa endocapilar

Es un aumento del nmero de clulas que ocluye parcial o completamente las luces
capilares. Las clulas que proliferan son endoteliales, mesangiales y clulas que infiltran
desde la sangre: leucocitos. El aspecto es de glomrulos grandes, con penacho expandido,
luces capilares difciles de ver o pequeas, con marcado aumento de clulas que tienen
ncleos de tamao y formas variables (Figuras 5 y 6). Cuando la inflamacin es severa
puede

haber

necrosis

del

penacho

evidenciada

por

cariorrexis

(fragmentacin de ncleos), fibrina (material amorfo, eosinoflico con la

H&E, o rojo, por la fuschina, con el tricrmico) y destruccin de paredes
capilares (evidenciada mejor con la tincin de plata) (Figura 7).

Figura 5. Proliferacin celular global con aumento notorio del tamao glomerular; hay prdida de luces capilares
y ncleos con aspecto variable en forma y tamao, sugiriendo que hay varios tipos de clulas proliferando. En
muchos casos la proliferacin mesangial contribuye a que se acente la lobulacin del glomrulo. (H&E, X400).

Figura 6. Severa proliferacin celular que obstruye las luces capilares (endocapilar). Abundantes polimorfos en el
penacho: exudativa. Este aspecto es sugerente de GN post-infecciosa. (H&E, X600).

Figura 7. GN proliferativa endocapilar con un segmento de necrosis (entre las flechas) que es eosinoflico
(rosado), se acompaa de fragmentos de ncleos (cariorrexis) y de polimorfos. En estas lesiones hay ruptura
capilar y se asocian frecuentemente a proliferacin extracapilar. (H&E, X600).

La hipercelularidad endocapilar es una verdadera glomerulonefritis (GN) y cuando es

difusa suele ser debida a GN post-infecciosa, nefritis lpica o GN
membranoproliferativa.
La
GN
proliferativa
focal
(usualmente
segmentaria) suele deberse a: nefritis lpica, nefropata IgA, vasculitis,
endocarditis bacteriana u otras infecciones crnicas.
Gran cantidad de polimorfos en el penacho se conoce como GN exudativa y
es sugestiva de GN post-infecciosa o de GN membranoproliferativa (Figura 6).
Glomerulonefritis proliferativa extracapilar
Es el aumento de la celularidad en el espacio de Bowman por proliferacin de las clulas
que recubren su cpsula. Esta lesin es llamada semiluna (en ingls: "crescent"). Por
definicin debe haber al menos dos capas de clulas para llamarse proliferacin
extracapilar (Figuras 8, 9 y 10). Debe diferenciarse de la proliferacin de podocitos, que
en algunos casos puede producir un aspecto de semiluna. Las clulas que proliferan son
epiteliales y clulas inflamatorias mononucleadas que han migrado. Pueden acompaarse, o
no, de proliferacin endocapilar. Con frecuencia est asociada a necrosis del penacho o a
ruptura de paredes capilares glomerulares. Cuando hay destruccin de la cpsula de
Bowman pueden producirse granulomas periglomerulares, que no indican enfermedad
granulomatosa (Figura 10).

Figura 8. Proliferacin celular extracapilar. Note como el penacho est colapsado en el centro de la
microfotografa. Hay un espacio claro entre el penacho y la proliferacin extracapilar (semiluna). Las flechas
verdes marcan la cpsula de Bowman y las flechas azules el borde interno, en el espacio de Bowman, de la
semiluna epitelial. Esta proliferacin est formada por clulas del epitelio parietal y clulas inflamatorias
mononucleares. (H&E, X400).

Figura 9. Penacho comprimido, en el centro del glomrulo, por una densa proliferacin celular que ocupa todo el
espacio de Bowman circunferencialmente. Las flechas sealan la ruptura de la pared capilar, un fenmeno
frecuentemente asociado a la proliferacin extracapilar. (Plata-metenamina, X300).

Figura 10. En este caso la proliferacin extracapilar esta llevando a la proliferacin de colgeno, lo que se
evidencia por la trama de fibras que son positivas con la tincin de plata: flechas verdes (tambin se evidencian
fcilmente con el tricrmico). Las lesiones en este estadio son llamadas semilunas fibroepiteliales. Cuando toda la
semiluna se ha reemplazado por tejido fibroso y no quedan clulas grandes de aspecto epitelial, la llamamos
semiluna fibrosa. En la microfotografa tambin se evidencia una zona de destruccin de la cpsula de Bowman:
flecha roja. (Plata-metenamina, X300).

La proliferacin extracapilar puede verse en cualquiera de las GN proliferativas

endocapilares o puede encontrase como una proliferacin extracapilar pura. En este ltimo
casos suele ser una vasculitis de pequeos vasos (Granulomatosis de Wegener, poliangeitis
microscpica, Churg-Strauss), una GN extracapilar idioptica, o encontrase en la
enfermedad anti-membrana basal glomerular. El trmino glomerulonefritis extracapilar
("crescentic glomerulonephritis") es generalmente usado para referisrse a las GN con
semilunas en ms del 50% de glomrulos.
Proliferacin celular mesangial
La hipercelularidad mesangial tiene un amplio rango, desde la ms leve, difcil de
evidenciar sin anlisis de histomorfometra (por ordenador) hasta la ms severa en la que
hay distorsin y lobulacin marcada del penacho (Figuras 11 y 12). En muchas ocasiones se
acompaa de incremento en la matriz mesangial extracelular (Figura 13). Puede ser
producida por varios mecanismos y puede ser una respuesta inespecfica a muchas
agresiones glomerulares. En muchos casos se evidencian depsitos inmunes en el mesangio.
Este patrn de lesin puede encontrarse en nefritis lpica (clase II), nefropata IgA,
enfermedad de cambios mnimos (y su posiblemente relacionada: nefropata IgM),
glomeruloesclerosis focal y segmentaria, algunos casos de glomerulopatia membranosa, las
poco frecuentes y poco entendidas nefropata C1q y GN mesangial con depsitos de C3,
GN post-infecciosa en resolucin, etc.

Figura 11. En este glomrulo podemos ver proliferacin celular en diferentes reas mesangiales. Consideramos
proliferacin cuando hay ms de 3 ncleos de clulas por rea mesangial. Las flechas marcan reas con aumento
de la celularidad, en este caso leve. (H&E, X400).

Figura 12. Igual que en la foto anterior, podemos evidenciar proliferacin celular limitada a los tallos
mesangiales, respetando las zonas capilares perifricas y sin obstruccin de sus luces, aunque se ven disminudas.
A diferencia de la anterior, en esta foto vemos un severo incremento de la celularidad, lo que puede dar un aspecto
lobulado al penacho. Observe la relativa homogenidad de la forma y tamao de los ncleos y compare con la
proliferacin endocapilar de las Figuras 5 y 6. (H&E, X400).

Figura 13. Con las tinciones que resaltan la matriz mesangial (plata y PAS) se hace notorio el incremento de los
componentes extracelulares del mesangio que generalmente acompaan a la hipercelularidad mesangial.
Incremento puro de la matriz puede verse en algunos tipos de lesin glomeruilar. (PAS, X400).

Expansin mesangial sin hipercelularidad

La expansin de la matriz mesangial (produccin mesangial de protenas de la matriz
extracelular) es una respuesta a muchas agresiones contra el glomrulo. Tambin se
evidencia espansin mesangial acelular cuando hay depsitos patolgicos de protenas o
sustancias circulantes: glomerulopata fibrilar/inmunotactoide, amiloidosis, enfermedad
por depsito de cadenas ligeras o pesadas, diabetes mellitus.
Cuando hay disrupcin de la matriz mesangial con dilatacin capilar (microaneurismas), la
lesin es llamada: mesangiolisis, y se evidencia ms frecuentemente en sndrome
hemoltico urmico, diabetes e hipertensin maligna.

Alteraciones de la membrana basal glomerular (MBG)

La MBG puede alterarse por mecanismos inmunes o no inmunes. La transformacin
membranosa, vista en la GN membranosa primaria o secundaria, es la reaccin de la MBG a
depsitos subepiteliales (entre la MBG y la clula epitelial visceral). Estos depsitos
generan la produccin de material que trata de rodearlos produciendo proyecciones
perpendiculares de la membrana basal: "spikes" (Figura 14).

Figura 14. La reaccin de la MBG a los depsitos subepiteliales se manifiesta como proyecciones perpendiculares
a la membrana basal en su parte externa: "spikes", evidenciados con la tincin de plata (flechas). Los depsitos
inmunes (no visibles aqui) estn entre los spikes. (Plata-metenamina, X1000).

Los depsitos subendoteliales

Inducen extensin circunferencial, o migracin, de clulas mesangiales (interposicin
mesangial) que genera sntesis de material similar al de la membrana basal. Este material
neoformado se ubica entre la clula endotelial y el depsito o la clula mesangial
interpuesta. As, se forma un doble contorno de la membrana basal, siendo el contorno
interno el neosintetizado (Figuras 15 y 16).
Este patrn de lesin se encuentra, clasicamente, en la GN membranoproliferativa, pero
tambin puede encontrarse en la nefritis lpica, en las crioglobulinemias y en algunas
enfermedades en las que no se evidencian depsitos inmunes subendoteliales:
microangiopata trombtica y glomerulopata crnica del injerto (Figura 17).

Figura 15. Este caso corresponde al de una GN membranoproliferativa tipo I. Hay proliferacin celular (difcil de
evidenciar con este aumento y con esta tincin) e imgenes en doble contorno. Las flechas verdes marcan la MBG
original, las flechas azules la membrana basal neoformada, ms irregular, y la flecha roja un depsito
subendotelial, estos depsitos se ven ms claramente con el tricrmico, ver la Figura 16. (Plata-metenamina,
X1000).

Figura 16. Mltiples y extensos depsitos subendoteliales. Los depsitos inmunes son positivos con el colorante
fuschina usado en la coloracin de tricrmico. El doble contorno se forma debido a sntesis de material similar al
de la MBG entre la clula endotelial y los depsitos. (Tricrmico de Masson, X400).

Figura 17. Glomrulo de un rin trasplantado con glomerulopata crnica del injerto. Los dobles contornos
encontrados en esta alteracin glomerular (flechas) no estn causados por depsitos inmunes subendoteliales.
Tampoco se encuentra en estos casos proliferacin celular. (Plata-metenamina, X400).

En la MBG tambin pueden evidenciarse depsitos organizados como en amiloidosis

(Figura 18) y glomerulopata fibrilar/inmunotactoide.

Amiloidosis renal. Depsito de

amiloide en glomrulo que ocupa el
mesangio y oblitera capilares.

Figura 18. Depsitos acelulares en la pared de capilares glomerulares. La tincin de rojo congo demostr
positividad para amiloide. A la izquierda vemos el color rojizo que da la tincin, pero la verdadera positividad se
manifiesta por la birrefringencia verde manzana cuando se utilizan los lentes de luz polarizada (derecha). (Rojo
congo, X400, a la izquierda con luz convencional y a la derecha con luz polarizada).

Adelgazamiento difuso de la MBG: enfermedad de membranas basales delgadas.

Irregularidad y multilaminacin de la MBG: sndrome de Alport. Estas dos enfermedades
actualmente tienden a agruparse con el nombre de Nefropatas del colgeno tipo IV.

MBG severamente adelgazada comprese con la normal

Engrosamiento difuso de la MBG: diabetes mellitus, hipertensin.

Los cambios isqumicos en el penacho glomerular pueden evidenciarse por retraccin y
aspecto arrugado y plegado de la pared capilar glomerular; cambio tambin evidenciable en
basales tubulares.

La glomerulonefritis aguda puede aparecer en el seno de otras enfermedades glomerulares, como por ejemplo en una
glomerulosclerosis nodular diabtica de Kimmstiel Wilson (que puede plantear diagnstico diferencial con la
glomeruloenfritis mesangio capilar por el aspecto lobulado e hipercelular de los ovillos.

Microscopa Electrnica
La ultra estructura ayuda a determinar caractersticas muy importantes en la definicin
de enfermedades glomerulares y en su diagnstico diferencial.
La localizacin de depsitos electrn denso (generalmente inmunes) con respecto a la
MBG: subepiteliales, subendoteliales, intramembranosos, mesangiales.
El aspecto de los podocitos y de sus procesos podocitarios es uno de los aspectos
importantes en la evaluacin ultraestructural. Entre las alteraciones ms frecuentes est
el borramiento o fusin de procesos podocitarios; esta alteracin puede verse en cualquier
causa del sndrome nefrtico, pero, es una caracterstica diagnstica muy til en
enfermedad de cambios mnimos (CGM).
Las caractersticas de la membrana basal: adelgazamiento difuso (enfermedad de
membrana basal delgada) irregularidades, multilaminacin y fragmentacin (Alport),
engrosamiento difuso (diabetes mellitus) y otras alteraciones son aspectos claves en el
diagnstico ultraestructural.

Las figuras de mielina de la enfermedad de Fabry, las caracetrsticas microfibrillas de

la glomerulopata fibrilar y los microtbulos de la inmunotactoide, etc, son ejemplos de
hallazgos ultraestructurales especficos para el diagnstico de otras enfermedades
glomerulares.

AMILOIDOSIS
La amiloidosis est definida por el depsito de diferentes protenas bioqumicamente
heterogneas que adoptan una disposicin "beta-plegada" ("beta-pleated") y son
resistentes a la degradacin. Estas sustancias comparten caractersticas morfolgicas,
tintoriales y ultraestructurales similares, pero, tienen diferente estructura qumica. Hay
tres formas bioqumicas mayores y varias menores. Aproximadamente el 95% del material
que forma el amiloide consiste de fibrillas de protenas y el 5% restante de componente P
y otras glucoprotenas. Las tres principales formas bioqumicas son:
1.) Protena AL: formada por cadenas ligeras, principalmente de tipo lambda, o por partes
de ellas. Es la amiloidosis que se asocia a proliferacin monoclonal de clulas B o de clulas
plasmticas; cuando no se identifica proliferacin de estas clulas suele llamrsele
amiloidosis primaria. Aunque muchos textos denominan tambin "amiloidosis primaria" a
aquella que se encuentra en pacientes con este tipo de neoplasias, es preferible llamar a
este tipo de amiloidosis "secundaria a" ( o "asociada a") proliferacin de clulas B o de
clulas plasmticas.
2.) Protena AA: Se deriva de un precursor en el suero denominado: SAA (asociado al
amiloide srico), una protena sintetizada en el hgado y que circula unida a las

lipoprotenas HDL; es un reactante de fase aguda. Es el amiloide que se deposita en las

amiloidosis secundarias a inflamaciones crnicas.
3.) Amiloide beta: Se encuentra en las lesiones cerebrales de la enfermedad de
Alzheimer y otros pacientes mayores. En un trabajo reciente, nosotros demostramos
depsitos pequeos extracerebrales en pacientes con enfermedad de alzheimer familiar
(manuscrito en preparacin).
Otras de las proteinas que producen depsitos de amiloide son: Transtirretina: en algunos
tipos de enfermedad gentica y en la amiloidosis sistmica senil; Beta2 microglobulina:
(componente de mleculas del complejo mayor de histocompatibilidad) en amiloidosis
asociada a hemodilisis crnica. Otras proteinas producen amiloidosis localizada. El
trmino amiloide proviene de almidn, y se debe a que, al igual que el almidn, esta
sustancia se torna azul con el yodo.
Se conocen cerca de 23 protenas diferentes, no relacionadas entre s, que pueden formar
fibrillas de amiloide in vivo, las cuales comparten una estructura patognomnica, aunque
son bioqumicamente diferentes y producen condiciones clnicas diversas. La amiloidosis
sistmica, con depsitos de amiloide en visceras, paredes de vasos sanguneos y tejido
conectivo, es usualmente fatal y causa cerca de una de cada mil muertes en pases
desarrollados .

Histopatologa
Los glomrulos estn afectados en casi todos los casos de amiloidosis AA y en menos de la
mitad de AL. El aspecto es similar en ambas enfermedades. Los depsitos pueden ser
nodulares o mesangiales irregulares. En algunos casos hay depsitos predominantemente
en el mesangio (usualmente en fases ms tempranas) y en otros son igualmente extensos
en mesangio y paredes capilares; suelen ser ms prominentes cerca al polo vascular
(Figuras 1, 2 y 3). La distribucin de las lesiones puede ser irregular en el glomrulo y
entre glomrulos, pero, en enfermedad avanzada, de larga evolucin, suelen estar ms
homogneamente distribuidas. Cuando las lesiones son amplias en el mesangio, sin
formacin de verdaderos ndulos y comprometiendo todo el glomrulo, adoptan un patrn
llamado mesangial difuso. En paredes capilares pueden estar subendoteliales y/o
subepiteliales. En esta ltima localizacin tienden a formar espculas perpendiculares a la
MBG, dando un aspecto de GN membranosa (Figura 4); yo he tenido la oportunidad de ver
un par de casos inicialmente malinterpretados como esta GN; una cuidadosa evaluacin
histolgica del mesangio y arteriolas nos permitir acercarnos al diagnstico correcto y
pedir rojo congo para confirmarlo. En lesiones avanzadas hay remplazo global del penacho,
con apariencia de glomeruloesclerosis, sin embargo con glomrulos ms grandes que
mostrarn an algo de positividad para el rojo Congo; con el tiempo tienden a perderse
estos depsitos dejando slo esclerosis. No suele haber proliferacin celular. En casos de

poco compromiso glomerular puede ser difcil el diagnstico y requiere alto ndice de
sospecha para pedir rojo Congo y/o microscopa electrnica.

Figura 1. Depsitos de material amorfo, eosinoflico, en mesangio (flechas azules) y paredes capilares (flechas
verdes) que le dan un aspecto solidificado al penacho glomerular. (H&E, X400).

Figura 2. Los depsitos de amiloide resaltan con la tincin de tricrmico (azules), como reas de ensanchamiento
mesangial acelular (flechas). (Tricrmico de Masson, X400).

Figura 3. En algunos casos estos depsitos son ms notorios en paredes capilares, dndoles un aspecto grueso,
rgido. La flecha seala una pared capilar en la que los depsitos adoptan una disposicin perpendicular a ella
(ver tambin la Figura 4). (Tricrmico de Masson, X400).

Figura 4. En casos con depsitos parietales extensos podemos ver, con la tincin de plata, paredes capilares
gruesas y proyecciones perpendiculares en la parte externa de stas, algo parecidas a los "spikes" dando un
aspecto que puede simular GN membranosa. Los depsitos mesangiales y en sitios extraglomerulares, y las
carcatersticas morfolgicas con otras tinciones, deben permitirnos pensar en el diagnstico de amiloidosis, (Platametenamina, X400).

NEFROPATA DIABTICA

La diabetes mellitus es una de las principales causas de insuficiencia renal terminal. La

nefropata diabtica (ND) se presenta en el 25-35% de pacientes con diabetes mellitus
insulino-dependientes (DMID) y en un 15-25% de no insulino-dependientes (DMNID); los
cambios renales en ambos tipos de diabetes son similares morfolgicamente y en cuanto a
su fisiopatologa. La proteinuria es el principal marcador de la ND y sta es una de las
causas ms comunes de sndrome nefrtico.
La patognesis de la ND no est completamente entendida. La glicosilacin no enzimtica
de protenas parece ser uno de los principales mecanismos de lesin glomerular; los
productos terminales de la glicosilacin avanzada pueden unirse a grupos amino de otras
protenas, su acumulacin en el colgeno y otras protenas de la matriz puede disminuir la
adhesin y replicacin de clulas endoteliales, vasoconstriccin por clulas mesangiales e
incrementar la adhesin de lipoprotenas y complejos inmunes a monocitos y macrfagos.
Los factores hemodinmicos que llevan a hiperfiltracin glomerular son otro mecanismo de
dao renal. Los cambios morfolgicos caractersticos de la ND son el incremento de la
matriz mesangial y el engrosamiento de membranas basales y de la ntima de arterias y
arteriolas.

Histopatologa
Las lesiones ms iniciales son hipertrofia glomerular, expansin mesangial leve (matriz) y
engrosamiento de las paredes capilares, estos cambios son ms evidentes con microscopa
electrnica. Al progresar las lesiones hay aumento, tambin, de la celularidad mesangial;
este incremento llega hasta la formacin de ndulos en el penacho. Los ndulos son de
tamao variable en un mismo glomrulo y afectan de una manera heterognea los
diferentes glomrulos (glomeruloesclerosis nodular diabtica). Los ndulos son conocidos
como ndulos de Kimmelstiel-Wilson. Son esfricos, eosinoflicos, con un rea central
acelular y pueden estar rodeados por un anillo celular. Tien azul o verde con el tricrmico
y son positivos con las tinciones de PAS y plata-metenamina. Los ndulos son de dos tipos
morfolgica y patognicamente: unos son pequeos, mesangiales (o intercapilares) y los
otros son grandes con aspecto laminado en la tincin de plata (Figuras 1, 2, 3, 4). Los
grandes se formaran a partir de capilares glomerulares dilatados (microaneurismas, >35
micras de dimetro) que generaran lesin en la pared capilar, trombosis y proliferacin de
matriz colgena (Figuras 3 y 4). Los pequeos se ven como una acentuacin redondeada de
la matriz mesangial y tien ms intensamente con el PAS que los ndulos grandes y
laminados. La presencia de estos ndulos: grandes y pequeos, algunos laminados, con
tamao y distribucin variable en el glomrulo y entre los glomrulos, es "virtualmente
patognomnica" de ND, aunque hay descritos casos idiopticos con histologa similar Los

ndulos vistos en la enfermedad por depsitos de cadenas ligeras pueden ser parecidos,
pero ms homogneos en tamao y distribucin y tien ms dbilmente, o son negativos,
con la tincin de plata; los ndulos de la amiloidosis no tien con la plata y son positivos
para rojo congo. La IF tambin ayuda en el diagnstico diferencial.
En ND los glomrulos presentan incremento (esclerosis) de la matriz mesangial
intercapilar, con aumento progresivo del engrosamiento de paredes capilares y posterior
evolucin a glomeruloesclerosis global (Figura 5).

Figura 1. Un glomrulo con lesiones nodulares de Kimmelstiel-Wilson. Los ndulos ms pequeos pueden ser ms
celulares y los ms grandes tienden a ser acelulares en el centro y rodeados por zonas ms celulares. Alrededor de
estos ndulos se ven capilares, a veces adoptando un aspecto en guirnalda (como en los tres ndulos sealados
con flechas); en algunos casos vemos microaneurismas alrededor de ndulos. Note la variabilidad de tamao de
los ndulos (H&E, X400).

Figura 2. Ndulos de Kimmelstiel-Wilson que resaltan con el PAS; los ndulos glomerulares en la amiloidosis y
en la enfermedad por depsitos de cadenas ligeras tien ms dbilmente con esta coloracin. (PAS, X400).

Figura 3. Los ndulos grandes suelen tener un aspecto laminado (flecha) que se hace ms notorio con la tincin
de plata (Figura 4). Se cree que estos ndulos tienen un mecanismo fisiopatognico diferente (ver texto). Note la
gran variabilidad en el tamao de ndulos en este glomrulo, algo que no suele suceder en amiloidosis ni en
enfermedad por depsito de cadenas ligeras. (Tricrmico de Masson, X400).

Figura 4. El ndulo mayor en esta microfotografa resalta la prominente laminacin concntrica con la tincin de
plata (flecha). Este hallazgo es muy caracterstico de la glomeruloesclerosis nodular diabtica. (Platametenamina, X400).

Figura 5. En muchos de los glomrulos la lesin de ND se limita a engrosamiento mesangial (global o

segmentario) y engrosamiento difuso de las paredes capilares. Note en esta microfotografa la prominencia de los
tallos mesangiales. Adems hay aumento del grosor de la basal de la cpsula de Bowman. (Tricrmico de Masson,
X400).

NEFRITIS LPICA
Es una enfermedad multisistmica en la que hay produccin de autoanticuerpos y
formacin de complejos inmunes. Los anticuerpos pueden estar dirigidos contra mltiples
antgenos nucleares (ANAs), incluyendo ADN, ARN y protenas nucleares; o contra
antgenos citoplasmticos y de la membrana celular. Los complejos inmunes pueden
depositarse o formarse en los tejidos, activando el complemento y liberando citoquinas
proinflamatorias que llevan a dao tisular. El diagnstico de lupus eritematoso sistmico
(LES) requiere correlacin de hallazgos clnicos y de laboratorio. No existe un nico
examen que permita confirmarlo y slo con una biopsia no es posible hacer el diagnstico.
Los criterios diagnsticos revisados son 11 y deben presentarse 4 o ms criterios para
diagnosticar LES. Los criterios incluyen, entre otros, lesiones de la piel, lceras orales,
enfermedad renal, alteraciones neurolgicas y hematolgicas, y alteraciones inmunolgicas
detectadas por laboratorio: Acs. anti-Sm, anti-DNA, etc.

Histopatologa
Las lesiones glomerulares son altamente variables. La alteracin ms comn es la presencia
de depsitos inmunes mesangiales y/o capilares. Las otras lesiones incluyen: incremento de
la matriz y/o celularidad mesangial, proliferacin endocapilar, engrosamiento de paredes
capilares, necrosis del penacho, proliferacin extracapilar (semilunas), cariorrexis,
trombos hialinos (acmulos micronodulares, intracapilares, de complejos inmunes) y
esclerosis glomerular (segmentaria o global). Algunas lesiones son sugerentes de nefritis
lpica: trombos hialinos y "asas de alambre" (engrosamiento homogneo y "rgido" de
paredes capilares por acmulos inmunes subendoteliales), sin embargo, la nica alteracin
considerada por muchos autores como patognomnica de nefritis lpica son los cuerpos
hematoxilnicos: son inclusiones de color lila con la tincin de hematoxilina-eosina, se ven
como clulas homogenizadas con aspecto degenerado; probablemente representan ncleos
degenerados y corresponden a las clulas LE descritas en la sangre de pacientes con LES
(figura 4); es muy inusual encontrarlos actualmente, por lo que su utilidad es muy limitada
(sensibilidad cercana al 2%). La variabilidad en la presencia, combinacin y extensin de
estas lesiones es la que permite clasificar la nefritis lpica desde el punto de vista
histolgico.

Figura 1. Penacho glomerular con proliferacin de clulas mesangiales y segmentos de proliferacin endocapilar
con una pequea semiluna circunscrita (flecha). En NL la proliferacin y lesiones glomerulares activas son, con
frecuencia, segmentarias; sin embargo, para determinar si es clase III (focal) o IV (difusa) es necesario
cuantificar el porcentaje de glomerulos con lesiones (H&E, X400).

Figura 2. Las lesiones necrotizantes del penacho glomerular indican una agresin inmune severa en NL. Los
segmentos necrotizantes (flecha roja) se ven fuschinoflicos con la coloracin de tricrmico y se acompaan de
distorsin del penacho y, con frecuencia, de fragmentos nucleares (cariorrexis) (flecha verde). (Tricrmico de
Masson, X400).

Figura 3. Otra de las lesiones frecuentes que indican actividad, y que por tanto clasifican como lesiones de clase
III IV, es la proliferacin extracapilar (semilunas). En esta microfotografa vemos una semiluna epitelial casi
circunferencial. Segn la clasificacin actual, las semilunas deben comprometer al menos 25% de la
circunferencia del espacio de Bowman para clasificarla como lesin proliferativa extracapilar. (Tricrmico de
Masson, X400).

Figura 4. Los cuerpos hematoxilnicos (flechas) son la representacin histolgica de las clulas LE, son lesiones
poco frecuentes (en 2% de biopsias con nefritis lpica) y son considerados, por algunos autores, como lesiones
patognomnicas de lupus. (H&E, X400).

Enfermedades que afectan a los tbulos y intersticio

La mayora de las lesiones tubulares afectan tambin al intersticio, por tanto, las
enfermedades que afectan a estos dos componentes se discuten juntas, bajo esta
denominacin, consideramos dos tipos principales de procesos:
1. las lesiones tubulares isquemias o toxicas que conducen a necrosis tubular aguda
(NTA )e insuficiencia renal aguda
2. las reacciones inflamatorias de los tubulos e intersticio(nefritis tubulointersticial)
Necrosis tubular aguda
La necrosis tubular aguda es una entidad clnica patolgica que se caracteriza,
morfolgicamente, por la destruccin de las clulas del epitelio tubular y, clnicamente;
por la disminucin aguda o perdida de la funcin renal. Es la causa mas frecuente de
insuficiencia renal aguda, que consiste en una reduccin rpida de la funcin renal y del
flujo urinario, con diuresis inferiores a 400 ml por da. Puede deberse a distintos
procesos, entre los que incluyen:
isquemia, debida a un descenso o interrupcin de flujo sanguneo, por ejemplo en los
casos de afectacin difusa de los vasos intrarrenales como en la poliarteritis nodosa,

la hipertensin maligna o el sndrome hemoltico uremico , o en los casos de descenso

de volumen sanguneo efectivo circulante
lesin toxica directa de los tbulos (por ejemplo los frmacos, contrastes yodados ,
mioglobina , hemoglobina, radiacin )
nefritis tubulointersticial aguda, que aparece sobre todo como consecuencia de
reacciones de hipersensibilidad a los frmacos.
Coagulacin intravascular diseminada
Obstruccin urinaria debida a tumores, hipertrofia prosttica o cogulos sanguneos
(la llamada insuficiencia renal aguda posrenal)

La necrosis tubular aguda representa para algunos un 50% de los casos de insuficiencia
renal en pacientes hospitalizados. la necrosis tubular aguda es una lesin renal reversible
que aparece en distintas circuntansias clinicas.La mayora de ellas, que van desde un
traumatismo intenso hasta una pancreatitis aguda , tienen en comn un periodo previo de
flujo sanguneo inadecuado a los rganos perifricos, generalmente acompaado por una
marcada hipotensin y shock. Este patrn de necrosis tubular aguda se denomina necrosis
tubular aguda isquemica.Las transfusiones de sangre incompatible y otras crisis
hemolticas que causan hemoglobinuria, tambin producen un cuadro similar al de la
necrosis tubular aguda isquemica.el segundo patrn , llamado necrosis tubular aguda
nefroxica,esta causado por numerosos frmacos , como la gentamicina y otros antibiticos

, los contrastes radiolgicos , venenos , incluyendo los metales pesados (por ejemplo el
mercurio), y los disolventes orgnicos (por ejemplo el tetracloruro de carbono). Adems
de su frecuencia, la posible reversibilidad de la necrosis tubular aguda acenta su
importancia clnica, un correcto manejo marca la diferencia entre la recuperacin
completa y la muerte del paciente

Patogenia

En ambas formas de necrosis tubular aguda, la isquemia y la nefrotoxica, se supone que los
fenmenos esenciales son:
1. la lesin tubular
2. los trastornos graves y persistentes del flujo sanguneo
lesin de las clulas tubular :las clulas epiteliales de los tubulos son especialmente
sensibles a la isquemias y tambin vulnerables a los toxicos.Varios factores
predisponentes a los tubulos a la lesin toxica, como la existencia de una extensa
superficie de reabsorcin tubular, los sistemas de transporte activo para iones y cidos
orgnicos , un elevado ndice metablico, y consumo de oxigeno para llevar a cabo las
funciones de transporte y reabsorcin y la capacidad para concentrar eficazmente la
orina.

La isquemia produce numerosas alteraciones estructurales en las clulas epiteliales, .los

cambios estructurales incluyen aquellos propios de una lesin reversible (como
tumefaccin celular, perdida del borde en cepillo, aparicin de bullas o burbujas, perdida
de la polaridad y desprendimiento celular), y aquellos asociados a lesiones destructivas
(necrosis y apoptosis). Bioqumicamente, existe agotamiento del adenosin trisfosfato;
acumulacin i intracelular de calcio; activacin de las proteasas (por ejemplo la calpaina),
que causan disrupcin del citoequeleto, y de las fosfolipasas, que lesionan las membranas;
generacin de formas reactivas de oxigeno, y activacin de las caspasas, que inducen la
muerte celular por apoptosis. Una consecuencia precoz , pero reversible , de la isquemia es
la perdida de la polaridad celular, debida a la redistribucin de la protenas de la
membrana , desde la superficie basolateral a la superficie luminar de las clulas tubulares
, dando lugar a una transporte anormal de iones a travs de la clula, y a un incremento en
la cantidad de soduio que alcanza los tubulos distales.esto ultimo induce vasoconstriccin
por un mecanismo de retroalimentacin
tubuloglomedulares,que se discutir a
continuacin .adems , las clulas tubulares isquemicas expresan citocinas y molculas de
adhesin que contribuye al reclutamiento de leucocitos que aparecen participar en la
lesin ulterior .con el tiempo, las clulas lesionadas se desprenden de las membranas
bsales y causan obstruccin de la luz tubular , aumento de la presin intratubular y
descenso del FG. Adems, el liquido de los tubulos lesionados puede escapar al intersticio,

lo que provoca edema intersticial, aumento de la presin intersticial y colapso de los

tubulos.
Trastornos del riego sanguneo: la lesin renal isquemica se caracteriza tambin por
alteraciones hemodina micas que producen reduccin del FG. La vasoconstriccin
intrarrenal, que da lugar a una disminucin del flujo plasmtico glomedular y reduce la
liberacin del oxigeno a los tubulos funcionalmente importantes de la porcin externa de
la medula (porcin gruesa de la rama ascendente y porcin recta del tubulo proximal). Se
han implicado varios mecanismos vasoconstrictor , como el sistema renina-angitensina,
estimulado por la mayor oferta de sodio a la neurona distal (retroalimentacin
tubuloglomedular), las lesiones endoteliales subletales , que aumentan la liberacin del
vasoconstrictor endotelio y disminuyen la produccin de vasodilatadores como el oxido
ntrico y la PGI,. Finalmente, hay algunas pruebas sobre un efecto directo de la isquemia o
las toxinas sobre el glomrulo, que causa disminucin
Del coeficiente de ultrafiltracion glomedular, debido posiblemente a contraccin
mesangial.
El carcter parcheado de la necrosis tubular y el mantenimiento de la integridad de la
membrana basal en muchos segmentos tubulares facilitan la reparacin de los focos
necroticos y la recuperacin funcional, si la causa precipitante se elimina.

Esta recuperacin depende de la capacidad de las clulas epiteliales, daadas

reversiblemente, para proliferar y diferenciarse.
La reepitelizacion esta mediada por diversos factores de crecimiento y citocinas,
producidos localmente por las propias clulas tubulares (estimulacin autocrina) o por
clulas inflamatorias prximas a los focos de necrosis (estimulacin paracrina). De ellos
son especialmente importantes para la reparacin tubular renal el factor de crecimiento
asimilar a la insulina de tipo I y el factor de crecimiento de los hepatocitos. en efecto, se
esta estudiando la posibilidad de utilizar teraputicamente los factores del crecimiento
para potenciar la reepitelizacion en la necrosis tubular aguda.

Morfologa
la necrosis tubular aguda isquemica se caracteriza por necrosis focal del epitelio tubular
en muchos puntos a lo largo de la neurona, con extensas zonas entre ella que conservan la
normalidad , y que se acompaa a menudo de rotura de las membranas basales y oclusin
de las luces de los tubulos por cilindros .la porcin recta del tubulo proximal y al rama
gruesa ascendente del asa de henle en la medula renal son especialmente vulnerables, pero
tambin pueden aparecer lesiones focales en el tubulo distal, a menudo con cilindros .
Paradjicamente, el sndrome clnico de la necrosis tubular aguda no se manifiesta por
necrosis celular tubular franca, sino por grados menores de lesin tubular .esto incluye

atenuacin o perdida del borde en cepillo del tubulo proximal, simplificamente de la

estructura celular, tumefaccin celular y vacuolizacion y desechos de clulas tubulares no
necroticas en la luz tubular. la gravedad de los hallazgos morfolgicos a menudo no se
correlaciona bien con la gravedad de las manifestaciones clnicas .
Con frecuencia hay cilindros hialinos eosinofilos, as como cilindros granulosos
pigmentados, especialmente en los tubulos dstales y conductos colectores. Estos cilindros
estn formados principalmente por la protena de tamm-horsfall (una glucoproteina
urinaria secretada normalmente por las clulas de la rama ascendente gruesa y tubulos
dstales) junto con hemoglobina, mioglobina y otras protenas del plasma .otros hallazgos
de la necrosis tubular aguda isquemica son el edema intersticial y el acumulo de leucocitos
en los vasa recta dilatados. Tambin hay signos de regeneracin epitelial, clulas
epiteliales aplanadas con ncleos hipercromaticos y figuras mitticas .con el tiempo la
regeneracin permite replovar los tubulos, de modo que si el paciente sobrevive nos e
observa evidencia residual de la lesin
La necrosis tubular aguda toxica se manifiesta por una lesin tubular aguda que es mas
evidente en los tubulos contorneados proximales . en el examen histolgico, la necrosis
tubular puede ser totalmente inespecfica, si bien en las intoxicaciones por ciertos
agentes, es algo mas caracteristica.con el cloruro mercurio, por ejemplo , las clulas
gravemente lesionadas , que todava no estad muertas , pueden tener grandes inclusiones

Acidofilas. Despus, estas clulas se necrosan totalmente, se descaman en la luz y se

calcifican. En cambio, la intoxicacin por tetracionuro de carbono se caracteriza por la
acumulacin de lpidos neutros en las clulas lesionadas, aunque tan bien a qui la esteatosis
va seguida de necrosis.el etilenglicol produce una intensa balonizacion y degeneracin
hidropica o vacuolar de los tubulos contorneados proximales .en esta intoxicacin tambin
suelen encontrarse cristales de oxalato calcico en la luz de los tubulos.

Necrosis tubular aguda isqumica

Es una de las causas ms frecuentes de insuficiencia renal aguda. Puede verse en una gran
variedad de condiciones que disminuyen la perfusin renal; muchas asociadas con
hipovolemia. Entre las causas ms frecuentes de NTA isqumica estn: complicaciones
quirrgicas, trauma o quemaduras extensas, pancreatitis, reacciones hemolticas por
transfusiones, sepsis, complicaciones obsttricas y rabdomiolisis. La histologa es similar
en cualquiera de estas causas.
En muchos de los casos hay oliguria, pero en otros habr falla renal no oligrica. Hay
prdida de la capacidad para concentrar la orina y sta contiene una alta concentracin de
sodio. En muchos de los casos se encuentra una causa precipitante que precede unos das
el inicio de la falla renal. Hay elevacin del BUN y la creatinina, proteinuria (usualmente no

selectiva), cilndros hialinos y granulares, orina poco concentrada y una alta fraccin
excretada de sodio; no suele haber hematuria.
Los riones estn aumentados de tamao y plidos, hay ensanchamiento de la corteza,
congestin de la mdula y aumento de la diferenciacin cortico-medular.
Tbulos: hay prdida de algunas clulas con descamacin a la luz, dejando algunos
denudados o con disminucin de clulas; los tbulos aparecen dilatados, con epitelio
aplanado (Figuras 7, 8 y 9). En tbulos proximales se atena o pierde el borde en cepillo
(PAS positivo), adoptando un patrn similar al de los tbulos distales: distalizacin. Hay
formacin de pequeas burbujas en el borde luminal de las clulas ("blebbing") que se
desprenden a la luz (Figura 10). La lesin tubular se produce en parches y los segmentos
ms comprometidos suelen ser la ltima porcin del tbulo proximal (S3) y la porcin
gruesa ascendente del asa de Henle. En los tbulos distales se aplana el epitelio y se dilata
la luz. Hay cilndros granulares, celulares y/o hialinos en tbulos distales, algunos con
pigmento (caf brillante). Tambin podemos ver leucocitos en la luz de tbulos. En el
intersticio peritubular podemos ver un leve infiltrado inflamatorio o aun granulomas.

Figura 7. Necrosis tubular aguda con dilatacin de tbulos, aplanamiento del epitelio, prdida del borde en cepillo en tbulos proximales y descamacin
de clulas en algunos tbulos. (Tricrmico de Masson, X300).

Figura 8. Severa necrosis tubular aguda en la que se observan masas de clulas que "caen" a la luz de tbulos, denudacin completa de algunos de ellos
y casi taponamiento de sus luces. Biopsia de rin trasplantado hace una semana, proveniente de donante en asistolia; los injertos provenientes de este
tipo de donantes suelen presentar NTA severa, como este caso, sin embargo, luego de su recuperacin, dos o tres semanas ms tarde, suelen tener un
excelente pronstico. (Caso del Departamento de Anatoma Patolgica del Hospital Clnico San Carlos de Madrid, Espaa, con autorizacin de la Dra.
Julia Blanco). (Tricrmico de Masson, X400).

Figura 9. Otro caso con severa NTA en un receptor de trasplante renal proveniente de donante en asistolia. Observe la masa amorfa, granular, con
detritus celulares y material proteinceog que llena algunos tbulos. A pesar de la severidad del cuadro, estos pacientes recuperan su funcin sin dao
crnico residual. NTA as de severa se ve muy raras veces en riones nativos, pero, es algo ms frecuente en receptores de donantes en muerte cerebral
con perodos prolongados de isquemia fria o con problemas de preservacin del rgano. (Caso del Departamento de Anatoma Patolgica del Hospital
Clnico San Carlos de Madrid, Espaa, con autorizacin de la Dra. Julia Blanco). (Tricrmico de Masson, X400).

Figura 10. Tbulos con lesiones iniciales de NTA. Hay proyecciones de fragmentos de citoplasma hacia la luz de tbulos y desprendimiento de algunas
de estas microvesculas ("blebbing"); el borde en cepillo se ha perdido y se ven algunas clulas libres en la luz (flecha). (Tricrmico de Masson, X400).

Figura 11. Cambios regenerativos en un paciente con necrosis tubular aguda. Note que la mayora de clulas tubulares en esta microfotografa
presentan alta relacin ncleo/citoplasma, ncleos grandes, con nuclolos prominentes que indican actividad sinttica celular y una mitosis (flecha).
Estos cambios marcan la respuesta favorable del epitelio hacia la recuperacin. La NTA es una lesin que, si no se asocia a perodos prolongados de
agresin o dao de basales tubulares, es completamente reversible. (Caso del Departamento de Anatoma Patolgica del Hospital Clnico San Carlos de
Madrid, Espaa, con autorizacin de la Dra. Julia Blanco). (Tricrmico de Masson, X400).

Nefritis tubulointersticial
Este grupo de enfermedades renales se caracteriza por alteraciones histolgicas
Y funcionales que afectan preferentemente a los tubulos y al intersticio.Anteriormente
hemos visto que las lesiones tubulointersticiales pueden ocurrir en enfermedades que
afectan primariamente al glomrulo, y que efectivamente dicho dao puede ser una causa
importante de progresin en estas enfermedades. Esta nefritis tubulointersticiales
secundaria
tambin aparece en una serie de procesos vasculares, quistitos, -8enfermedad poliquistica renal) metablicos,(diabetes )y renales, en los que tambin
puede contribuir a causar lesiones progresivas . Aqu se exponen los procesos en que las
lesiones tubulointersticiales parecen ser un fenmeno primario. Estos procesos tienen
distintas etiologas y mecanismos patognicos diferentes, por, ello los trastornos se
identifican por su causa o por la enfermedad asociada.
La nefritis tubulointersticiales puede ser aguda o crnica. la nefritis tubulointersticiales
aguda tiene un comienzo brusco y se caracteriza histolgicamente por edema intersticial,
acompaado a menudo de infiltracin leucocitaria del intersticio y tubulos , y necrosis
tubular focal, en la nefritis intersticial crnica hay infiltracin por leucocitos
predominantemente mononucleares , intensa fibrosis intersticial y atrofia tubular
difusa.los hallazgos morfolgicos que nos ayudan a diferenciar las formas aguda y crnica
de la nefritis tubulointersticial son el edema y cuando estn presentes , la existencia de

eosinofilos y neutrofilos en la forma aguda , en contraste con la fibrosis y atrofia tubular

observada en la forma crnica .
Estas afecciones se distinguen de las enfermedades glomedulares por la ausencia , en los
estadios iniciales , de los signos caractersticos , de lesin glomedular , como los
sndromes nefrtico o nefrotico, y por la presencia de defectos de la funcin tubular
.estos ltimos pueden ser tiles e incluyen disminucin de la capacidad para concentrar la
orina , que clnicamente se manifiesta por poliuria o nicturia; deplecin salina; menor
capacidad para la excrecin de cidos(acidosis metabolica), y defectos aislados de la
reabsorcin o secrecin tubular . sin embargo , puede ser difcil distinguir clnicamente las
formas avanzadas de la nefritis tubointersticiales de otras nefropatias causantes de
insuficiencia renal
Pielonefritis e infeccin de la va urinaria
La pielonefritis es un proceso renal que afecta a los tubulos, al intersticio y a la pelvis
renal, y es una de las enfermedades mas frecuentes del rin .existen dos formas. la
pielonefritis aguda esta causada por una infeccionbacteriana y es la lesin renal que se
asocia a la infeccin de la va urinaria .la pielonefritis crnica es un proceso mas complejo
:la infeccin bacteriana tiene un papel dominante , pero su patogenia implica otros
factores (reflujo vesicoureteral, obstruccin).la pielonefritis es una complicacin seria de

un espectro clnico sumamente frecuente de infecciones de la va urinaria que afectan a la

vejiga (cistitis), riones y sus sistemas colectores (pielonefritis), o a ambos .la infeccin
bacteriana de la va urinaria baja puede ser completamente asintomatica(bacteriuria
asintomatica)y casi siempre permanece localizada en la vejiga sin desarrollar infeccin
renal.Sin embargo, dicha infeccin siempre lleva consigo el riesgo de una posible
diseminacin a los riones .
Etiologa y patologa
Los agentes etiolgicos principales, responsables de mas del 85% de los casos de infeccin
de la va urinaria, son los bacilos gramnegativos que residen normalmente en el tubo
digestivo. El mas frecuente, con mucha diferencia, es escherichiacoli, seguido por proteus,
klesiella, y enterobacter .streptococcus faecalis, tambin de origen fecal, los
estafilococos y prcticamente cualquier otra bacteria u hongo puede causar tambin
infeccin de las vas urinarias inferiores y del rin .en pacientes inmunodepresivos,
particularmente aquellos con rganos trasplantados, virus tales como el poliomavirus, el
citomegalovirus y el adenovirus tambin pueden causar infeccin renal.
En la mayora de los pacientes con infeccin de las vas urinarias, los microorganismos
infectantes provienen de la flora fecal del propio paciente. Se trata, por tanto, de una
forma de infeccin endgena.

Las bacterias pueden llegar a los riones siguiendo dos vas:

1. a travs de la corriente sanguneo (infeccin hematgeno)
2. a partir de las vas urinarias inferiores (infeccin ascendente)
Aunque las vas hematgenas son las menos frecuentes de las dos, la pielonefritis aguda
puede ser la consecuencia de una siembra en los riones de bacterias procedentes de
focos distantes en el curso de una septicemia o de una endocarditis infecciosa.
Las infecciones hematgenas ocurren mas probamente en presencia de obstruccin
ureteral, en pacientes debilitados o que reciben terapia inmunosupresora, y cuando los
microorganismos no proceden del intestino , como ocurre con los estafilococos y ciertos
hongos y virus.
La infeccin ascendente es la causa ms frecuente de pielonefritis con manifestaciones
clnica. La vejiga humana y la orina que contiene son normalmente estriles, y, por tanto,
tienen que concurrir varias circuntansias escalonadas para que se produzca la infeccin
renal.
El primer paso de la patologa de la infeccin ascendente parece ser la colonizacin
depende de la uretra distal y el introito (en la mujer)por bacterias coniformes.esta
colonizacin depende de la capacidad de la bacteria para adherirse a las clulas de la
mucosa uretral.esta adherencia bacteriana ,.

Desde la uretra a la vejiga, los microorganismos pasan durante el cateterismo uretral u

otra instrumentalizacion.el sondaje permanente en especial comporta riesgo de infeccin.
En ausencia de manipulaciones instrumentales, las infecciones urinarias son mucho mas
frecuentes en las mujeres y esto se atribuido a la menor longitud de la uretra de la mujer,
a la ausencia de propiedades antibacterianas como las que posee el liquido prosttico, a
cambios hormonales que influyen en la adherencia de las bacterias a las mucosas y al
traumatismo de la uretra durante el coito, o alguna combinacin de estos factores.
Multiplicacin en la vejiga. En condiciones normales, los microorganismos que penetran en
la vejiga son depurados por el flujo continuo de la miccin y por mecanismos
antibacterianos .sin embargo, la obstruccin a la salida de la vejiga o la difusin vesical
impiden el vaciamiento completo de la vejiga e incrementan el volumen de orina
residual.Cuando hay estasis, las bacterias que llegan a la vejiga pueden multiplicarse
libremente sin ser eliminadas o destruidas por la pared vesical. de acuerdo con esto, la
infeccin de la va urinaria es especialmente frecuente entre los pacientes con
obstruccin del tracto urinario inferior, como ocurre cuando hay hipertrofia prosttica
benigna, tumores o clculos , o cuando hay una vejiga neurogena, disfuncin causada por
diabetes o lesin de la medula espinal.

Reflujo vesicouretral. Aunque la obstruccin es un factor predisponerte importante en la

patogenia de la infeccin ascendente, es la incompetencia de la vlvula vesicoureteral la
que permite el ascenso de las bacterias por el urter hasta la pelvis renal. La insercin
normal del urter en la vejiga es una vlvula competente unidireccional que impide el
reflujo retrogrado de la orina, especialmente durante la miccin, cuando se eleva la
presin intravesical. Un orificio ureterovesical incompetente permite el reflujo de la orina
hacia los urteres (reflujo vesicouretral). Lo mas frecuente es que el reflujo se deba a
ausencia o acortamiento congnito de la porcin intravesical del urter durante la miccin
.Adems, la propia infeccin vesical puede acentuar el reflujo, sobre todo en los nios,
como consecuencia de la accin de las bacterias o de los productos de la inflamacin sobre
la contractibilidad ureteraL.el reflujo vesicoureteral adquirido en adultos puede deberse
a atonia vesical persistente secundaria a lesiones de la medula espinal .las consecuencias
del reflujo vesicoureteral son parecidas a la de una obstruccin , en el sentido de que tras
la miccin queda orina residual en el sistema urinario, lo que favorece el crecimiento
bacteriano .
Reflujo intrarrenal .el reflujo vesicoureteral permite adems que intervenga fcilmente
otro mecanismo mediante el cual la orina infectada de la vejiga puede ser impulsada hasta
la pelvis renal y penetra en el parnquima renal,atravesando, los conductos abiertos que se
encuentran en el vrtice de las papilas (reflujo intrarrenal).el reflujo intrarrenal se

produce mas a menudo en los polos superior e inferior del rin, donde las papilas tienden
a aplanarse o volverse cncavas en vez de adoptar la forma convexa o afilada que ofrecen
las papilas de las zonas media del rin .el reflujo puede demostrarse radiograficamente
en la uretrocistografia de vaciamiento ; se rellena la vejiga con un contrate radiopaco y se
obtienen placas durante la miccin . el reflujo vesicoureterral se observa en
aproximadamente en 30% de los lactantes y nios con infeccin de la va urinaria
En ausencia de reflujo vesicoureteral la infeccin suele permanecer localizada en la vejiga
.por, tanto, la mayora de pacientes con colonizacin bacteriana repetida o persistente de
las vas urinarias sufren cistitis y uretritis (infeccin de las vas urinarias inferiores) mas
que pielonefritis.

Pielonefritis aguda
La pielonefritis aguda es una inflamacin supurada aguda del rin causada por infecciones
bacterianas y algunas veces virales (por ejemplo poliomavirus)., bien por va ascendente ,
asociada al reflujo vesicoureteral.
Morfologa
Los rasgos distintivos de la pielonefritis aguda son la inflamacin n supurada intersticial
dispersa, los agregados iintratubulares de neutrofilos y la necrosis tubular.la supuracin
puede aparecer en forma de absceso focales independientes afectando a uno o ambos
riones , que pueden extenderse formando reas supuradas con forma de cua .estas
lesiones se distribuyen de forma imprevisible y aleatoria, pero en la pielonefritis asociada
a reflujo las lesiones son mas frecuentes en los polos superior e inferior de los riones .
Hay tres principalmente de la pielonefritis aguda que se puede observar en determinadas
circunstancias:
la necrosis papilar se observa principalmente en diabticos y en aquellos con
obstruccin de la va urinaria. la necrosis papilar suele ser bilateral , pero puede ser
unilateral .puede afectar a una o todas las pirmides del rin afectado.al corte, las
puritas o los dos tercios dstales de las pirmides muestran reas de necrosis de
color blanco grisceo o amarillo .con microscopio el tejido necrotico muestra las

caractersticas necrosis por coagulacin con conservacin de lo tubulos .la reaccin

leucocitaria llega a las zonas limtrofes entre el tejido conservado y destruido
la pionefrosis aparece cuando hay obstruccin completa o casi completa, sobre todo si
asienta en los lugares altos de las ibas urinarias .el exudado purulento no puede ser
evacuado y rellena la pelvis, los clices y el urter , produciendo pionefrosis
el absceso perirrenal de la pielonefritis se produce la curacin .en infiltrado
neutrofilo es sustituido principalmente por clulas mononucleares, con macrfagos.
Clulas plasmticas y (mas tarde)linfocitos.finalmente los focos inflamatorios son
reemplazados por cicatrices visibles en la superficie de la corteza, donde aparecen
como depresiones fibrosas .estas cicatrices se caracterizan microscpicamente por
atrofia de los tubulos , fibrosis intersticial e infiltracin linfocitaria , y pueden
parecerse a las cicatrices debidas a lesiones isquemicas u otro tipo de dao renal , sin
embargo , la cicatriz pielonefritica se asocia casi siempre a inflamaciones , fibrosis y
deformidad del cliz subyacente y de la pelvis , lo que refleja el papel de la infeccin
ascendente y del reflujo vesicoureteral en la patogenia de la enfermedad .
Cuando la pielonefritis aguda se manifiesta clnicamente, suele comenzar de forma brusca,
con dolor en el ngulo costo vertebral y signos generales de infeccin, como fiebre y
malestar .suele haber signos de irritacin vesical y uretral, como disuria , polaquiuria y
tenesmo .

.la orina contiene muchos leucocitos (piuria) derivados del infiltrado inflamatorio, pero la
piuria no permite distinguir entre infeccin del tracto urinario superior o inferior .el
hallazgo de cilindros leucocitarios tpicamente rellenos con neutrofilos (cilindros de pus)
indica afectacin renal, ya que los cilindros solos e forman en los tubulos .el diagnostico de
infeccin se establece por urocultivo
La pielonefritis aguda no complicada suele tener un curso benigno, y los sntomas
desaparecern pocos das despus del inicio de la terapia antibitica apropiada. Las
bacterias, sin embargo, pueden persistir en la orina, o puede haber una recurrencia de la
infeccin con nuevas variedades serologicas de E.coli u otros microorganismos. esta
bacteriuria algunas veces desaparece , pero otra pueden persistir , a veces durantes aos
.cuando existe obstruccin urinaria no resuelta, diabetes mellitus o inmunodeficiencia, la
pielonefritis aguda puede ser mas grave y dar lugar a episodios repetidos de septicemia .la
necrosis papilar sobreaadida puede conducir ainsufiencia renal aguda
Un patgeno viral emergente que causa pielonefritis en el rin trasplantado es el
poliomavirusa.la infeccin latente por poliomavirus es amplia en la poblacin general. pero
la inmunodepresin del receptor trasplantado puede reactivar una infeccin latente y
desarrollar una nefropatia que conduce al fallo de trasplantes en aproximadamente 1 5%
de los receptores de trasplante renal .esta forma de pielonefritis se caracteriza por una
infeccin viral de los ncleos de las clulas epiteliales tubulares, lo que conduce a aumento

de su tamao y ala aparicin de inclusiones intranucleares visibles por microscopia ptica

(efecto citopatico viral).las inclusiones estn formadas por un conjunto de estructuras
virales dispuestas en un enrejado cristalino caracterstico cuando se observa al
microscopio electrnico
Los sntomas clsicos son fiebre, dolor lumbar y disuria. En el cultivo de orina se detectan
ms de 100.000 unidades formadoras de colonias en ms del 80% de pacientes.
Cuando se debe a infeccin ascendente hay acmulos de polimorfos en la luz de tbulos,
invasin de stos al epitelio y extensin al intersticio con una variable destruccin de
tbulos; los glomrulos y vasos estn relativamente conservados. Los tbulos pueden verse
dilatados. Suelen evidenciarse amplias zonas con compromiso inflamatorio que alternan con
zonas respetadas. Pueden evidenciarse zonas de franca abscedacin y necrosis (Figura 1).
La diseminacin hematgena produce pequeos abscesos corticales sin un compromiso
medular significativo, contrario a la extensin ascendente de la infeccin; estos abscesos
de origen hematgeno suelen ser glomerulocntricos, con poco compromiso tubular (Figura
2). En el infiltrado inflamatorio se detecta tambin un nmero variable de linfocitos,
clulas plasmticas, macrfagos y, a veces, eosinfilos, en ocasiones siendo tan
prominentes que puede hacer plantearse una inflamacin asociada con medicamentos.

Figura 1. Nefritis intersticial aguda: hay acmulos densos de polimorfos que destruyen tbulos y expanden el intersticio formando un verdadero
microabsceso. Paciente con reflujo, infeccin de vas urinarias y sntomas generales. Debido al compromiso del sistema pielocalicial tambin se le suele
llamar: pielonefritis aguda. (H&E, X400).

Figura 2. La nefritis intersticial aguda de origen hematgeno suele comprometer reas corticales, con acmulos de polimorfos y menor compromiso
tubular; el infiltrado inflamatorio agudo tiende a ser glomerulocntrico. Paciente trasplantada renal con disfuncin del injerto, fiebre y bacteremia
detectada en dos de tres cultivos consecutivos; la biopsia renal slo demostr el compromiso inflamatorio intersticial con predominio de polimorfos. La
funcin renal mejor completamente luego de 10 das de tratamiento antibitico. (H.E, X400).

En las infecciones virales hay infiltrado inflamatorio mononuclear; si la infeccin es

producida por Hantavirus o adenovirus puede haber hemorragia del parnquima. En
infecciones por citomegalovirus y poliomavirus se vern las inclusiones caractersticas (ver
infeccin por poliomavirus y citomegalovirus en la seccin de patologa del trasplante
renal).
Pielonefritis crnica y nefropatia por reflujo
La pielonefritis crnica es una enfermedad tubulointersticial crnica en la que la
inflamacin de lesiones anatomopatolgicas de los clices y la pelvis .la pielonefritis
crnica es una cusa importante renal Terminal, en cierto momento, hasta alcanzar un
mejor conocimiento y evaluacin de las condiciones predisponentes tales como el reflujo ,
represento aproximadamente un 10al 20%de los pacientes sometidos a trasplante renal o
en unidades de dilisis esta entidad sigue siendo una causa importante de destruccin
renal en los nios con graves alteraciones de las vas urinarias inferiores
La pielonefritis crnica puede dividirse en dos formas: asociada a reflujo crnico y
obstructiva crnica.

Nefropatia por reflujo

Esta es una diferencia, la forma mas frecuente de cicatrizacin pielonefritica crnica. En
la nefropatia por reflujo, la afectacin renal aparece ya en la primera infancia , debido ala
aparicin de una infeccin urinaria sobreaadida a reflujo vesicoureteral congnito y
reflujo intrarrenal, condicionado este ultimo por el numero de papilas potencialmente
susceptibles al reflujo.el reflujo
Puede ser unilateral o bilateral, de ah que la lesin renal resultante pueda causar
retraccin cicatrizal y atrofia de un rin o de ambos provocan entonces insufiencia renal
crnica .En ocasiones, el reflujo vesicoureteral produce lesiones renales de infeccin
(reflujo estril), pero solo en casos de obstruccin grave
Pielonefritis crnica obstructiva
Hemos visto que obstruccin predispone ala infeccin del rin .las infecciones repetitivas
sobreaadidas a lesiones obstructivas difusas o localizadas dan lugar abrotes repetidos
de inflamacin y cicatrizacin renal .Que acaban en un cuadrote pielonefritis crnica. En
esta entidad los efectos de la obstruccin favorecen la atrofia del parnquima, de hecho,
a veces es difcil distinguir las consecuencias de la infeccin bacteriana de las producidas
solamente por la obstruccin. el proceso puede ser bilateral , como n las anomalas
obstructivas de las vas urinarias y terminar en insufiencia renal salvo que se corrija la

malformacin o puede ser unilateral como sucede cuando hay clculos o una anomala
obstructiva unilateral de uno de los urteres.
Morfologa
Los cambios caractersticos de la pielonefritis crnica son evidentes en el examen
microscpico. Los riones suelen mostrar cicatrices ireregulares y en los casos bilaterales
la afectacin es asimtrica. Esto contrasta con la flomeronefritis crnica., en la que los
riones prestan cicatrizacin difusa y simtrica .el sello caracterstico de la pielonefritis
crnica es la cicatriz corticomedular gruesa y definida , situada justo encima de un cliz
deforme, dilatado o romo .Puede haber una o mas cicatrices y pueden afectar a uno o
ambos riones . La mayora se localizan en los polos superior e inferior, en consonancia
con la frecuencia del reflujo en estos sitios
Las lesiones microscpicas afectan principalmente a los tubulos y al intersticio .en algunas
zonas, los tubulos se atrofian y en otras se hipertrofian o se dilatan .los tubulos dilatados
con epitelio plano pueden estar llenos de cilindros coloides .hay diversos grados de
inflamacin intersticial crnica y fribosis en la corteza y en la medula .si la infeccin esta
activa, puede haber neutrofilos en el intersticio cilindros de pus en los tubulos. Los vasos
arcuatos e interlobulillares muestran esclerosis obliterativa de la intima en las zonas
cicatrzales y en presencia de hipertensin se observa arteriosclerosis hialina en la
totalidad del rin .suele haber fibrosis rodeando el epitelio calicial , as como un marco

infiltrado inflamatorio crnico .Los glomrulos pueden tener aspecto normal salvo por la
existencia de fibrosis periglomedular , como secundarios relacionados con la hipertensin
.los pacientes con pielonefritis crnica y nefropatia por reflujo que desarrollan
proteinuria en fases avanzadas tienen glomrulo esclerosis segmentara y focal,
La pielonefritis xantofranulomatosis es una forma inusual y relativamente rara de
pielonefritis crnica que se caracteriza por la acumulacin de macrfagos espumosos
entremezclados con clulas plasmticas , linfocitos , leucocitos polimorfonuclerares y
ocasionalmente clulas gigante .estas lesiones , a menudo asociadas con infecciones por
Proteus y obstruccin , a veces producen grandes ndulos de color amarillo anaranjado que
pueden confundirse con un Carcinoma renal.
La pielonefritis crnica puede afectar a personas de cualquier edad y es ms comn en
mujeres. En muchos pacientes hay historia de infecciones urinarias a repeticin, sin
embargo, en otros no. Puede presentarse como alteracin de la funcin sin historia previa
de enfermedad renal. En algunos pacientes hay hipertensin, este hallazgo puede
relacionarse con dao renal importante y peor pronstico. En el uroanlisis podemos
detectar proteinuria y, a veces, leucocitos. No hay un tratamiento especfico y los
esfuerzos deben dirigirse a su prevencin cuando hay factores predisponentes.
Los riones tienen una superficie irregular, con depresiones y aspecto granular (figura 3);
la corteza puede diferenciarse poco de la mdula. En la pielonefritis no obstructiva el

compromiso puede se focal, dejando reas amplias de parnquima conservado. Las

cavidades caliciales suelen estar dilatadas y el parnquima adelgazado en ambos tipos de
pielonefritis, pero esta dilatacin y adelgazamiento es ms prominente en la obstructiva,
en ocasiones dando un aspecto multiqustico; es muy importante determinar,
macroscpicamente, que estas cavidades son comunicantes entre s y con la pelvis renal
(hidronefrosis) para diferenciarla de una verdadera enfermedad multiqustica. Cuando el
adelgazamiento y prdida del parnquima es prominente decimos que hay atrofia renal.
Microscpicamente
Se caracteriza por fibrosis intersticial con infiltrado inflamatorio, linfocitos y clulas
plasmticas, y atrofia tubular (Figura 4). Cambios similares a estos pueden ser causados
por nefropata hipertensiva, glomerulopatas crnicas, nefropata diabtica y muchas
otras alteraciones. Por esta razn, para diagnosticar pielonefritis crnica debemos
estudiar muy bien todos los compartimentos renales, evaluar las papilas, pelvis y clices
renales y correlacionar con los datos clnicos e imaginolgicos.

Figura 3. Pielonefritis crnica, aspecto macroscpico de la superficie renal externa de un rin decapsulado; observe la nodularidad y las zonas
deprimidas que corresponden a amplias cicatrices.

Figura 4. Pielonefritis crnica en una paciente con reflujo vesicoureteral congnito (nefrectoma). Note las reas de fibrosis intersticial y periglomerular
acompaadas de infiltrado inflamatorio mononuclear. An se conservan reas con tbulos sin atrofia. Las lesiones son focales. En estados avanzados el
aspecto histolgico es similar al de la pielonefritis crnica obstructiva. (H&E, X400).

Las lesiones son focales en su distribucin; los tbulos estn colapsados o dilatados y con
cilindros de aspecto coloide dando un aspecto similar al de los folculos de la glndula
tiroides: tiroidizacin. Estos cilndros contienen protena de secrecin tubular: de TammHorsfall. En casos de obstruccin o reflujo puede haber salida de esta protena al
intersticio, identificndose como un material muy positivo con el PAS. En ocasiones hay
polimorfos dispersos o en acmulos. Los tbulos atrficos presentan engrosamiento de su
membrana basal. Las arterias muestran cambios crnicos inespecficos: engrosamiento de
su media y fibrosis intimal.
Los glomrulos suelen verse afectados en estadios avanzados del proceso al perder sus
tbulos; algunos pueden verse normales, otros globalmente esclerosados; algunos con un
penacho retrado; es comn ver la cpsula de Bowman engrosada y fibrosis periglomerular.
En nefropata por reflujo es frecuente encontrar glomrulos con esclerosis segmentaria, a
veces en tal extensin que puede hacer pensar en una glomeruloesclerosis focal y
segmentaria (como glomerulopata primaria).
No hay hallazgos caractersticos en la inmunofluorescencia ni en la microscopa
electrnica. La presencia de depsitos significativos de Igs o complemento en glomrulos
sugiere una glomerulonefritis primaria.

Hipercalcemia y nefrocalcinosis
Los procesos caracterizados por hipercalcemia como el hiperparatiroidismo. el mieloma
mltiple , la intoxicacin por vitamina D, la enfermedad sea metastasica o el soporte
excesivo de calcio puede favorecer la formacin de clculos de calcio y el deposito de
calcio en lo riones (nefrocalcinosis).en determinadas circunstancias , la calcinosis intensa
puede dar lugar a una forma de enfermedad tubulointersticial crnica e insuficiencia renal
.la primera lesin inducida por la hipercalcemia ocurre a nivel intracelular, en las clulas de
l epitelio tubular, provocando distorsin mitocondrial y signos de lesin celular.
Posteriormente pueden demostrarse depsitos de calcio en las mitocondrias , citoplasma y
membrana basal .mas , tarde , los residuos celulares calcificados favorecen la obstruccin
de las luces tubulares y producen atrofia obstructiva de las neuronas con fibrosis
intersticial e inflamacin crnica inespecfica .a veces se atrofian todas las reas
corticales drenadas por lo tubulos calcificados , lo que explica que estos riones muestren
zonas de parnquima normal alterado con otras de tejido cicatrizal.
El defecto funcional mas precoz es la incapacidad para formar una orina concentrada
.tambin pueden verse otros defectos tubulares, como acidosis tubular y nefritis con
perdida de sal. Al empeorar la lesin se desarrolla lentamente a nefrocalcinosis, pero
muchos de estos pacientes tambin tienen clculos de calcio y pielonefritis secundaria.

Mieloma mltiple
Los tumores malignos no renales, especialmente los de estirpehematopoyetica, afectan a
,los riones por diversos mecanismos .las lesiones mas frecuentes son tubulointersticiales
y se deben alas complicaciones del tumor (hipercalcemia, hiperuricemia, obstruccin de los
urteres )o de los tratamientos (irradiacin, hiperuricemia, quimioterapia, infecciones de
los pacientes inmunodeprimidos). A medida que aumentan la supervivencia de los pacientes
con neoplasias malignas tambin las lesiones estas complicaciones renales. Limitamos la
discusin a las lesiones renales en el, mieloma mltiple, que, a veces, dominan el cuadro
clnico en pacientes con esta enfermedad
La afectacin renal es en ocasiones un signo funesto del mieloma mltiple, la mitad de los
pacientes con esta enfermedad presenta insuficiencia renal .varios factores contribuyen
ala lesin renal:
Proteinuria de bence y nefropatia por cilindros.la principal causa de disfuncin renal se
relaciona con la proteinuria de bence jones (cadenas ligeras (, porque la insuficiencia
renal se correlaciona bien con la presencia y magnitud de esta proteinuria y es
sumamente rara en su ausencia .dos mecanismos parecen explicar la toxicidad renal de
la protena de bence jones. En primer lugar, algunas cadenas ligeras tienen un efecto
toxico directo sobre las clulas epiteliales , diferentes cadenas ligeras pueden tener
distinto potencial nefrotoxico .en segundo, lugar, la protena de bence jones se combina

con la glucoproteina urinaria(protena de tamm- horsfall)en un medio acido formando

grandes cilindros , de histologa muy peculiar, que obstruyen la luz tubular e inducen una
caracterstica reaccin inflamatoria alrededor de los cilindros (nefropatia cilindros)
amieloidosis , formada por los acumulos de cadenas ligeras con una predisposicin a
formar fibrillas amieloidosis, que aparecen en un 6 al 24% de los pacientes con mieloma
enfermedad por deposito de cadenas ligeras .en algunos pacientes , las cadenas ligeras
en la forma no fibrilar se depositan en las membranas basales glomedulares y el
mesangio, causado una glomeropatia, o en las membranas basales tubulares, provocando
una nefritis tubulointersticial
hipercalcemia e hiperucemia, que son frecuentes en estos pacientes.
Morfologa
Los cambios tubulointersticiales del mieloma mltiple son bastante caractersticas .Los
cilindros tubulares de bence jones forman masas amorfas de color rosado a azul, en
ocasiones con laminas concntricas, a menudo con un aspecto fracturado, que rellenan y
distienden la luz de los tubulos .algunos de estos cilndricos estn rodeados por clulas
gigantes multinucleares que derivan de los Fagotitos mononucleares .el tejido intersticial
adyacente usualmente muestra una respuesta inflamatoria no especifica y fibrosis. En
ocasiones, los cilindros erosionan al trayecto que siguen desde los tubulos al intersticio, y
provocan en este ltimo una reaccin inflamatoria granulomatosa. Tambin pueden

encontrarse rasgos histolgicos de amiloidosis, de enfermedad por depsito de cadenas

ligeras y de nefrocalcinosis e infeccin

Histopatologa
Las alteraciones ms llamativas en el rin de mieloma se encuentran en tbulos e
intersticio. Los cilndros ocupan la parte distal de la nefrona: tbulos distales y conductos
colectores, pero a veces tambin ocupan segmentos proximales. Son variables en tamao,
largos, con aspecto rgido y quebradizo, intensamente eosinoflicos, debilmente positivos
con el PAS y negativos con la plata. Con el procesamiento del tejido se retraen y se ven, en
los cortes procesados en parafina, separados del epitelio por un espacio claro. En los
cilindros se puede evidenciar un aspecto laminado. Algunos o muchos de los cilindros estn
rodeados por macrfagos y clulas gigantes multinucleadas que migran al tbulo desde el
intersticio atravs de rupturas de la membrana basal (Figuras 7, 8 y 9). En ocasiones
puede verse material extratubular en el intersticio. Puede haber un nmero variable de
polimorfos en tbulos y cristales romboidales en los cilndros. Los cilndros contienen
protena de Bence Jones y protena de Tamm-Horsfall (protena de secresin tubular).

Figura 7. Cilndros tubulares de rin de mieloma. Suelen ser rgidos, con aspecto "quebradizo". Con el tricrmico pueden verse rojos o de tonos verde
(o azul de acuerdo a la tcnica empleada). Muchos de ellos se acompaan de clulas alrededor (ver Figuras 8 y 9). (Tricrmico de Gomori, X400).

Figura 8. En esta microfotografa podemos ver dos cilndros de material amorfo rodeados por clulas gigantes multinucleadas. Este aspecto es muy
sugerente de rin de mieloma ("cast nephropathy"). (Tricrmico de Masson, X400).

Figura 9. Cilndros fragmentados de rin de mieloma rodeados por clulas inflamatorias que incluyen polimorfos. El epitelio tubular est aplanado,
con aspecto atrfico, y hay leve infiltrado inflamatorio mononuclear. (H&E, X400).

El epitelio tubular suele estar atrfico en tbulos con y sin cilndros (Figura 9); algunos
aparecen dilatados, pero, si no contienen cilndros suelen ser pequeos y con basales
engrosadas. En algunos se evidencia regeneracin epitelial, lo que se correlaciona con la
reversibilidad de la lesin tubular en casos sin atrofia.En el intersticio puede haber
inflamacin y fibrosis que se correlaciona con la cantidad y tamao de los cilndros; ellos
aumentan progresivamente de tamao hasta romper y destruir el tbulo. La extensin de
la formacin de cilindros se correlaciona con el dao tubular e intersticial y la severidad
de la alteracin en la funcin renal.En algunos cilndros puede demostrarse amiloide, que
puede tambin encontrarse en pequeas cantidades en intersticio y vasos, pero no parece
tener relevancia en el dao renal. No suele haber infiltracin por clulas plasmticas
neoplsicas en el rin. Los glomrulos son normales o con leve hipercelularidad mesangial
y/o engrosamiento de membranas basales. En vasos hay cambios inespecficos.No todos
los pacientes con MM tienen nefropata por cilndros (rin de mieloma) y la presencia de
abundante cantidad de protena de Bence Jones no se asocia siempre con esta
enfermedad. No hay una relacin directa entre la severidad de la nefropata y la clase de
Ig, el tipo de cadena ligera, la cantidad de proteinuria de Bence Jones o el nivel de cido
rico.
.

Enfermedades de los vasos sanguneos

Las enfermedades vasculares sistmicas como distintas formas de vasculitis, tambin
afectan a los vasos renales ya menudo sus efectos sobre el rin son clnicamente
importantes:
Nefroesclerosis benigna
Nefroesclerosis maligna
Estenosis de la arteria renal
Infarto renal
Nefroesclerosis benigna
La necrofenosis benigna es el trmino para determinar la patologa renal que se asocia con
esclerosis de las arteriolas renales
Y Arterias de pequeo calibre.Las consecuencias de dichas lesiones es la isquemia focal
del parnquima irrigado por los vasos de las paredes engrosadas y luz estrechada. En las
necropsias se encuentran cierto grado de nefroesclerosis a medida que aumenta la edad,
mas en negros que blancos, presidiendo o en ausencia de hipertensin

Patogenia
Dos procesos participan en la induccin de las lesiones arteriales
Engrosamiento de la media y la intima, en respuesta a los cambios hemodinmicos,
edad, defectos genticos o alguna combinacin de estos.
Deposito de material hialino en las arteriolas, debido, en parte, a la extravasacin de
las protenas plasmticas a travs del endotelio lesionado y, en parte, al incremento
del depsito de matriz de la membrana basal.
Microscopia:
Los riones son de tamao normal o moderadamente reducido, con pesos medios entre
110y 130g.la corteza presenta una superficie finamente granulosa que recuerda el cuero.
La prdida de masa de debe principalmente a las cicatrices y adelgazamiento cortical.
Histopatologa:
Se observa un estrechamiento de la luz de las arteriolas y arterias de pequeo calibre,
debido al engrosamiento y hialinizacion de sus paredes (arteriolosclerosis hialina)
Adems de la hialinizacion arteriolar, las arterias interlobulillares y arcuatas muestran
una lesin caractersticas que consisten en hipertrofia de la media, reduplicacin de la
lmina elstica y aumento de tejido miofibroblastico en la intima, con la consiguiente

estenosis de la luz. Esta lesin, llamada hiperplasia

fibroelastica, acompaada con
frecuencia a la arteriolosclerosis hialina y su gravedad aumenta con la edad y cuando
existe hipertensin.
Como consecuencia del estrechamiento vascular, hay zonas de atrofia isquemica que
consisten en (1) focos de atrofia tubular y fibrosis intersticial y (2) diversas alteraciones
glomerulares. Estas ltimas incluyen colapso de la membrana basal glomedular, deposito d3
colgeno en el espacio de bowman, fibrosis periglomerular y esclerosis total de los
glomrulos. Cuando los cambios isquemicos son pronunciados y afectan bastantes arreas
del parnquima, pueden producir cicatrices regionales y alteraciones histolgicas,

Hipertensin maligna y nefroesclerosis acelerada

La nefroesclerosis maligna es la enfermedad renal que se asocia a la fase maligna o
acelerada de la hipertensin arterial. esta forma espectacular de hipertensin puede
aparecer alguna que otra vez en individuos previamente normotensos , pero con frecuencia
se sobreaade a una hipertensin esencial benigna persistente , a formas secundarias de
hipertensin o una nefropatia crnica subyacente , especialmente a la glomerulonefritis o
a la nefropatia por reflujo tambin es una causa frecuente muerte por uremia en los
pacientes con esclerodermia . la hipertensin maligna es bastante rara, y se observa en el
1 al 5 %de todos los pacientes con hipertensin arterial . en su forma pura suele afectar a
individuos jvenes , predominando en los hombres y en la raza negra.
Patogenia
La base por la que se produce este cambio y empeoramiento en los sujetos hipertensos no
esta clara, pero se sugiere la siguiente secuencia de acontecimiento. La agresin inicial
parece ser algn tipo de lesin vascular en los riones. Esto se debe casi siempre a una
hipertensin benigna prolongada que acaba por lesionar las paredes arteriolares o puede
surgir nuevo a partir de una arteritis o coagulopatia o cualquier lesin que cause una
exacerbacin aguda de la hipertensin. En cualquier caso, el resultado es el aumento de
permeabilidad al fibrinogeno y otras protenas del plasma de los vasos de pequeo calibre ,
la lesin endetolial , la muerte focal de clulas de la pared vascular y el deposito de

plaquetas, esto conduce a la aparicin de necrosis fribinoide de las arteriolas y arterias

de pequeo calibre , tumefaccin de la intima vascular , y trombosis intravascular . Los
factores mitogenicos de las plaquetas, plasma y otras clulas producen hiperplasia de la
intima del msculo liso de los vasos, dando lugar a la arterioesclerosis hiperplasia tpica de
la hipertensin maligna y al interior estrechamiento de la luz vascular .Los riones sufren
isquemia intensa. Cuando hay afectacin grave de las arteriolas aferentes del glomrulo,
el sistema renina angitensina
Recibe un poderoso estimulo y efectivamente, los pacientes con hipertensin maligna
tienen concentraciones plasmticas notablemente elevadas de renina. Estos da lugar a
continuacin aun ciclo de auto perpetuacin en el que la angiontesina II produce
vasoconstriccin intrarrenal y la consiguiente isquemia renal perpeta la secrecin de
renina
Morfologa
En el examen macroscopico, el tamao de los riones depende de la duracin y gravedad de
la enfermedad hipertensiva. La superficie cortical puede mostrar pequeas hemorragias
puntiformes petequiales debidas a la rotura de las arteriolas o los capilares glomedulares,
lo que da a este rgano al aspecto caracterstico del rin picado por pulgas
Dos alteraciones histolgicas caracterizan a los vasos sanguneos en la hipertensin
maligna

 Necrosis fribinoide de las arteriolas aparece como un cambio granular eosinofilico

en las paredes vasculares que se tien positivamente para fibrina utilizando tcnicas
histoqumicas o de inmunofluorescencia. Estos cambios representan un evento agudo ,
y pueden acompaarse por un infiltrado inflamatorio limitado a la pared vascular .Sin
embargo , habitualmente este patrn de necrosis no se acompae de inflamacin
prominente
En las arterias interloblillares y arteriolas hay engrosamiento de la intima debido a
una ploriferacion de clulas musculares lisa alongadas dispuestas concentricamente ,
junto con una fina cubierta concntrica de colgeno y acumulo de material plido que
probablemente representa acumulos de proteoglucanos y protenas plasmticas .esta
lesin se ha denominado en capas de cebolla, debido a su apariencia concntrica. La
lesin, tambin denominada arteriolitis hiperplasica, mantiene buena correlacin con la
insufiencia renal en la hipertensin maligna. A veces los glomrulos se necrosan y
aparecen infiltrados por neutrofilos, y los capilares glomerulares se trombosan .las
lesiones arteriolares y arteriales producen una estenosis considerable de todas las
luces vasculares, seguida de atrofia isquemica y con el tiempo , infartos distal a los
vasos dstales

Histopatologa
Las arterias presentan un notorio engrosamiento de la ntima por tejido conectivo laxo, de
aspecto mixoide o mucoide, con clulas miointimales. La lmina elstica interna suele estar
atenuada, sin reduplicacin ni fragmentacin. La luz est notoriamente disminuida. Pueden
verse eritrocitos enteros o fragmentados en la ntima y algunas veces trombosis. Las
arterias pequeas y arteriolas presentan reas con aspecto fibrinoide en su pared, desde
la ntima hasta toda la media muscular: necrosis fibrinoide, y, con frecuencia, trombosis.
La necrosis fibrinoide puede extenderse desde la arteriola hasta el glomrulo produciendo
necrosis segmentaria o global del penacho. Tambin es frecuente ver trombosis capilar
intraglomerular (microangiopata trombtica). Otras lesiones glomerulares que podemos
encontrar son: mesangiolisis (marcada dilatacin de capilares con mesangio apenas
perceptible), formacin de semilunas e hipertrofia del aparato yuxtaglomerular. Suele
haber necrosis tubular aguda y, en ocasiones, pequeos infartos corticales (Figuras 9, 10 y
11).

Figura 9. Severa obstruccin de la luz de una arteria intrarrenal por proliferacin de tejido laxo con clulas de ncleo grande, activo, en un paciente
fallecido por dao cerebral agudo en hipertensin maligna. Con H&E el tejido intimal puede verse de aspecto mixoide. (Tricrmico de Masson, X400).

Figura 10. Arteriola renal del mismo caso de la microfotografa anterior. Observe el aspecto hialino en algunos segmentos de su pared, la presencia de
material fibrinoide (rojo) en la ntima y eritrocitos fragmentados (flecha). Hay trombosis intraluminal. Lesiones similares pueden verse en
microangiopata trombtica de otras causas. (Tricrmico de Masson, X400).

Figura 11. En lesiones ms tardas de HTA maligna hay fibrosis intimal concntrica en arterias pequeas y arteriolas (flecha verde). El glomrulo en
esta imagen presenta esclerosis segmentaria (flecha azul) y el penacho no esclerosado muestra solidificacin por aumento de matriz mesangial y
disminucin de luces capilares (flecha roja). (Tricrmico de Masson, X400).

En lesiones crnicas las arterias presentan engrosamiento intimal con aspecto

concntrico: en "piel (o bulbo) de cebolla" ("onionskin") (Figura 11) y cambios glomerulares
y tubulointersticiales crnicos.
Las lesiones de la hipertensin maligna en rin son similares a la que se ven en la
escleroderma, que al fin y al cabo produce hipertensin maligna.
Estenosis de la arteria renal
La estenosis unilateral de la arteria renal es una causa poco frecuente de hipertensin
arterial, responsable del 1 al 5 % de los casos, pero tiene importancia por ser una forma
potencialmente curable de hipertensin ya que el tratamiento quirrgico cura un 70% a
80%de los casos en seres humanos cuidadosamente seleccionados.
Adems, muchos de los primeros conocimientos sobre los mecanismos renales de la
hipertensin arterial provienen de estudios experimentales y en humanos de estenosis de
la arteria renal

Patogenia
Los experimentos clsicos de goldblatt y colaboradores en 1934 demostraron que el
pinzamiento de una arteria renal en el perro produca hipertensin, y que la intensidad del
efecto es proporcional, aproximadamente, al grado de contricin ejercida. Los
experimentos posteriores en ratas confirmaron estos resultados , y con el tiempo se
comprob que el efecto hipertensivo, al menos inicialmente , es debido al estimulo de la
secrecin de renina por las cedulas de aparato yuxtamedular y a las consiguientes
produccin de un agente vasoconstrictor , la angotensina II .un alto porcentaje de
pacientes con hipertensin vasculorrenal tienen concentraciones elevadas de renina en el
plasma o en la vena renal, y en casi todos ellos la presin arterial desciende al
administrarles antagonistas competitivos de la angitensina II.
Adems la hipertensin de renina por un solo rian puede normalizarse con la
revascularizacion renal, lo que se acompaa de descenso de la presin arterial
Morfologa
La causa mas frecuente de estenosis de la arteria renal es la oclusin por una placa
ateromatosa en el origen de la arteria renal .Esta lesin es frecuentemente en hombres y
su incidencia aumenta con la edad avanzada y la deabetis mellitus.
La placa suele ser concntrica y a menudo se complica con trombosis sobreaadida.

El segundo tipo de lesin que provoca estenosis es la llamada displasia fibromuscular de la

arteria renal. Se trata de un grupo heterogneo de lesiones caracterizadas por
engrosamiento fibroso o fibromuscular que puede afectar a la intima. A la media o a la
adventicia de la artera .por lo tanto, estas lesiones se subclasifican en, hiperplasia intima,
de la media y de la adventicia, siendo este tipo medial el mas frecuente con diferencia. En
conjunto, estas estenosis son mas frecuentes en la mujer y suelen aparecer a edades ms
tempranas. Las lesiones pueden consistir en un estrechamiento nico y bien delimitado o
en una serie de estenosis situada generalmente en la porcin media o distal de la arteria
renal .las lesiones pueden afectar tambin a las ramas segmentaras y a veces son
bilaterales.
El rin isquemico suele ser de menor tamao y muestra signos de atrofia, isquemica
difusa.Con glomrulos apiados, tubulos atrficos, fibrosis intersticial y los focos de
infiltrado inflamatorio. Las arteriolas del rin isquemico suelen quedar protegidas de los
efectos de la presin elevada. En contraste, el rin contralateral no isquemico puede
presentar arteriolosclerosis mas grave, dependiendo de la gravedad de la hipertensin

Infartos renales
Los riones son sitios favoritos de la aparicin de infartos .contribuyen a esta
predisposicin el importante flujo sanguneo renal, aunque probablemente es mas
importantes la naturaleza rgano Terminal de las arterias responsables de su irrigacin
con escasa circulacin colateral procedente de zonas extrarrenales .aunque la trombosis
en la aterosclerosis avanzada y la vasculitis aguda de la poliarteritis nodosa pueden ocluir
las arterias, la mayora de infartos se deben a embolias. El principal origen de tales
embolias es la trombosis mural de la aurcula y ventrculo izquierdos como consecuencia de
un infarto de miocardio. La endocarditis con vegetaciones, la trombosis en aneurismas
articos y la aterosclerosis aortita son lugares menos frecuentes de origen de los mbolos
Morfologa
Como el riesgo arterial del rin es de tipo Terminal, la mayora de los infartos son de
tipio anmico blanco
Pueden presentarse como lesiones aisladas o ser mltiples y bilaterales. A las 24 horas,
los infartos comienzan a estar bien delimitados y forman reas plidas, blanco
amarillentas que pueden contener focos irregulares de coloracin hemorrgica.
Suelen estar rodeados por una zona de intensa hiperemia.

Al corte, los infartos tienen forma de cua, con la base en la superficie cortical y el
vrtice apuntando a la medula. Puede haber un estrecho reborde de tejido subcortical
preservado que ha quedado respetado gracias a la circulacin colateral capsular. Con el
tiempo, estas zonas de necrosis isquemica aguda sufren una fibrosis progresiva que
produce cicatrices plidas blanco-grisceas deprimidas en forma de v .los cambios
histolgicos del infarto renal son los propios de la necrosis isquemica por coagulacin

OBSTRUCCIN DE LA VA URINARIA (UROPATA OBSTRUCTIVA)

La obstruccin puede ser brusca o insidiosa, parcial o completa unilateral o bilateral;
puede ocurrir a cualquier nivel del sistema urinario desde la uretra hasta la pelvis renal.
Puede obedecer a causas intrnsecas de las vas urinarias o a lesiones extrnsecas que
comprimen el urter. (3)
Las causas habituales son:
a)

b)
c)
d)

e)
f)
g)
h)

Anomalas congnitas: vlvulas uretrales posteriores y estenosis uretrales, estenosis

del meato, obstruccin del cuello vesical; estenosis u obstruccin de la unin
ureteroplvica; reflujo vesicoureteral intenso.
Clculos urinarios.
Hipertrofia prosttica benigna.
Tumores: carcinoma de prstata, tumores de vejiga, procesal malignos vecinos
(linfoma retroperitoneal), carcinoma del cuello uterino o del tero.
Inflamacin: prostatitis, ureteritis, uretritis, fibrosis retroperitoneal.
Papilas o cogulos sanguneos desprendidos.
Embarazo normal.
Prolapso uterino y cistocele.

i)

Trastornos funcionales: neurognicos (lesiones de la mdula espinal o nefropata

diabtica) y otras alteraciones funcionales del urter o la vejiga (a menudo
denominadas obstruccin funcional). (3)

Lesiones
obstructivas del
sistema

El diagnstico de obstruccin urinaria es importante, porque la obstrucci6n aumenta la

predisposicin a la infeccin y a la formacin de clculos, y si no se resuelve casi siempre
conduce a atrofia renal permanente, llamada hidronefrosis o uropata obstructiva.
Afortunadamente, muchas causas de obstruccin son quirrgicamente corregibles o
mdicamente tratables.

Hidronefrosis es el trmino que se utiliza para describir la dilatacin de la pelvis y los

clices renales asociada a atrofia renal progresiva y consecuencia de la obstruccin al

flujo de salida de la orina.
Aunque la obstruccin sea completa, la filtracin glomerular se mantiene durante algn
tiempo, porque el filtrado pasa retrgradamente al intersticio y a los espacios
perirrenales desde donde regresa a los sistemas linftico y venoso. A consecuencia de
esta filtracin sostenida, los clices y la pelvis se dilatan, a veces intensamente.
La elevada presin de la pelvis se transmite retrgradamente por los conductos colectores
hasta la corteza produciendo atrofia renal, pero tambin comprime a los vasos de la
mdula, dando lugar a una reduccin del flujo plasmtico en la parte interna de la mdula.
Los defectos vasculares de la mdula son reversibles pero si se prolongan la obstruccin
acaba produciendo trastornos funcionales de la misma.

De acuerdo con esto, las alteraciones funcionales iniciales son principalmente tubulares y
se manifiestan por deterioro de la capacidad de concentracin. Slo despus comienza a
disminuir el FG (filtrado glomerular). La obstruccin desencadena tambin una reaccin
inflamatoria intersticial que conduce finalmente a fibrosis intersticial. (3)
Morfologa:
Cuando la obstruccin es brusca y completa, la disminucin del filtrado glomerular suele
producir dilatacin ligera de la pelvis y los clices, aunque a veces tambin atrofia del
parnquima renal.
Si la obstruccin es incompleta o intermitente, no se anula la filtracin glomerular y se
desarrolla una dilatacin progresiva. Segn la altura a la que se encuentre el obstculo, la
dilatacin puede afectar primero a la vejiga o urter y despus al rin. (3)
Macroscpicamente:
El aumento de tamao del rin puede ser ligero o enorme. Los primeros hallazgos son los
de una dilatacin simple de la pelvis y los clices, pero adems suele haber inflamacin
intersticial, incluso en ausencia de infeccin.

En los casos crnicos aparece un cuadro de atrofia tubular cortical con intensa fibrosis
intersticial difusa. Hay desaparicin progresiva de los vrtices de las pirmides que, al
final, se convierten en una cavidad.
En casos ms avanzados, el rin puede transformarse en una estructura qustica de
paredes delgadas con un dimetro de hasta 15 a 20 cm., acompaada de intensa atrofia
parenquimatosa, desaparicin completa de las pirmides y adelgazamiento de la corteza. (3)

Anatoma normal del

rin

Hidronefrosis renal con importante

dilatacin de la pelvis renal y
adelgazamiento del parnquima
renal.

Curso clnico.
La obstruccin aguda puede provocar un dolor atribuible a la distensin del sistema
colector o de la cpsula renal. En su mayor parte, los primeros sntomas se deben al
proceso subyacente causante de la hidronefrosis. Por tanto, los clculos alojados en los
urteres pueden producir clicos renales, y el aumento de tamao de la prstata puede
dar sntomas vesicales.

La hidronefrosis unilateral, completa o parcial, puede permanecer silente durante largos

perodos, ya que el rin indemne es capaz de mantener una adecuada funcin renal. A
veces, este proceso se descubre al realizar una pielografa intravenosa. Es lamentable que
esta enfermedad tenga tendencia a permanecer asintomtica, porque se ha demostrado
que en sus primeras fases, posiblemente en las primeras semanas, el alivio de la
obstruccin es capaz de lograr la recuperacin de la funcin normal. La ecografa es una
tcnica no invasora que permite el diagnstico de la uropata obstructiva.

En la obstruccin parcial bilateral, la manifestacin ms precoz es la incapacidad para

concentrar la orina, que se refleja por poliuria y nicturia. Algunos pacientes presentan
acidosis tubular distal adquirida, prdida abundante de sal, litiasis renal secundaria, y un

cuadro tpico de nefritis tubulointersticial con cicatrices y atrofia de las papilas y la

mdula. En estos pacientes es frecuente la hipertensin.

La obstruccin bilateral completa produce oliguria o anuria y es incompatible con una

larga supervivencia, salvo que se resuelva la obstruccin. Curiosamente, despus de

eliminar una obstruccin urinaria completa aparece diuresis postobstructiva. Esta diuresis
puede, a veces, ser masiva, excretndose por el rin una abundante cantidad de orina
rica en cloruro sdico. (3)

Tratamiento:
9

El tratamiento se centra en el alivio de la obstruccin, lo cual permitir que la orina

drene desde las vas urinarias.
Puede ser necesario que el paciente permanezca en el hospital durante un corto
tiempo.

La colocacin de un tubo (cateterizacin) para

urinario puede brindar alivio de los sntomas a corto plazo.

mejorar

el

problema

Dentro de las tcnicas que se pueden utilizar estn un catter uretral (Foley), la
autocateterizacin intermitente o un conducto suprapbico (conducto que drena
directamente la vejiga a travs de la pared abdominal).

Se pueden suministrar antibiticos u otros medicamentos.

El alivio a largo plazo se logra a travs de la correccin de la causa de la obstruccin.

Una ciruga como la RTUP (reseccin transuretral de la prstata) o tcnicas ms

nuevas que utilicen terapia con lser o calor para reducir el tamao de la prstata
pueden servir si la causa del problema es un agrandamiento de este rgano.
La intervencin quirrgica tambin puede ser necesaria para otros trastornos que
causan obstruccin de la uretra o del cuello de la vejiga. (5)

Urolitiasis (clculos renales)

Los clculos pueden formarse a cualquier nivel del sistema urinario, pero la mayora lo
hace en los riones. Es ms habitual en los hombres que en las mujeres, y el pico de edad
de aparicin est entre los 20 y 30 aos. Hace mucho que se conoce la predisposicin
heredofamiliar a la formacin de clculos. Muchos de los errores congnitos del
metabolismo, como la gota, la cistinuria y la hiperoxaluria primaria son buenos ejemplos de
una enfermedad hereditaria caracterizada por la produccin y excrecin excesiva de
sustancias capaces de formar clculos. (3)
Etiologa y patogenia:
Hay cuatro tipos principales de clculos:
a) La mayora (alrededor del 70%) son clculos que contienen calcio y estn formados
principalmente por oxalato clcico o por oxalato clcico mezclado con fosfato clcico.
b) Otro 15% son los llamados clculos triples o clculos de estruvita, compuestos por
fosfato amnico magnsico.
c) Del 5 al 10% son clculos de cido rico.
d) Un 1 a 2% estn formados por cistina. (3)

Todos los clculos tienen una matriz orgnica de muco protenas que constituye del 1 al
5% del peso del clculo. Aunque hay muchas causas capaces de explicar la aparicin y
crecimiento de los clculos, el factor determinante ms importante es la mayor
concentracin urinaria de las sustancias constituyentes de los clculos, hasta el punto
de superar su solubilidad en la orina (supersaturacin). En algunos pacientes
metablicamente normales, la supersaturacin tambin puede estar favorecida por un
bajo volumen de orina. (3)
a) Los clculos de oxalato clcico se acompaan en casi un 5% de los pacientes de
hipercalcemia e hipercalciuria debidas a hiperparatiroidismo, osteopatas difusas,
sarcoidosis y otros estados de hipercalcemia.
Alrededor del 55% de los pacientes tienen hipercalciuria sin hipercalcemia. Esto se
debe a varios factores, como son hiperabsorcin de calcio en el intestino (hipercalciuria
absortiva), alteracin intrnseca de la reabsorcin tubular del calcio en el rin
(hipercalciuria renal) o hipercalciuria idioptica del ayuno con funcin paratiroidea
normal. Hasta un 20% de los clculos de oxalato clcico se acompaan de mayor
secrecin de cido rico (nefrolitiasis clcica hiperuricosrica), con o sin hipercalciuria.
El mecanismo de la formacin de los clculos en este caso implica la formacin de un
ncleo (nucleacin) de oxalato clcico, por accin de los cristales de cido rico en los

conductos colectores. El 5% de los clculos se asocian a hiperoxaluria, bien hereditaria

(oxaluria primaria) o, ms a menudo, adquirida por absorcin intestinal excesiva en los
pacientes con enfermedades intestinales. Esta ltima forma, llamada hiperoxaluria
intestinal, aparece tambin en los vegetarianos, porque gran parte de su dieta es rica en
oxalatos. La hipocitraturia asociada a acidosis y a diarrea crnica es un proceso de
causa desconocida capaz de producir clculos de calcio. En un porcentaje variable de
pacientes con clculos de calcio no puede encontrarse ninguna causa (litiasis clcica
idioptica). (3)
b) Los clculos de fosfato amnico magnsico aparecen sobre todo despus de sufrir
infecciones por bacterias que descomponen la urea (por ejemplo, Proteus y algunos
estafilococos), convirtindola en amonaco.
En esos casos, la orina alcalina resultante provoca la precipitacin de las sales de
fosfato amnico magnsico. stas forman algunos de los clculos ms grandes, ya que las
cantidades de urea que se excretan normalmente son enormes. En realidad, los llamados
clculos coraliformes o en asta de ciervo ocupan grandes zonas de la pelvis renal y se
asocian casi siempre a infecciones. (3)

c) Los clculos de cido rico son frecuentes en los pacientes con hiperuricemia, como en
la gota y en las enfermedades que cursan con un recambio celular acelerado, como las
leucemias. Sin embargo, ms de la mitad de todos los pacientes con clculos de uratos
no tienen hiperuricemia ni aumento de la excrecin urinaria de cido rico.
En este grupo se supone que hay una tendencia inexplicable a excretar orina de pH
inferior a 5,5, capaz de predisponer a la formacin de clculos de cido rico, ya que
ste es insoluble en las orinas relativamente cidas. (3)
d) Los clculos de cistina son secundarios a defectos genticos de la reabsorcin de
aminocidos por el rin, como la cistina, lo que da lugar a cistinuria. Estos clculos se
forman a un pH urinario bajo.
De lo dicho se desprende que el incremento en la concentracin de los constituyentes de
los clculos, los cambios en el pH urinario, la disminucin del volumen de orina y la
presencia de bacterias influyen en la formacin de los clculos.
Ahora bien, muchos clculos aparecen en ausencia de estos factores y, a la inversa,
pacientes con hipercalciuria, hiperoxaluria e hiperuricosuria a menudo no forman
clculos. Por ello se ha propuesto que la formacin de los clculos estara favorecida por
el dficit de los inhibidores de la formacin de cristales en la orina. Existe una larga

lista de esos inhibidores, entre los que se encuentran los pirofosfatos, difosfonatos,
citrato, glucosaminoglucanos, osteopontina y una glucoprotena llamada nefrocalcina. (3)

Morfologa:
Los clculos son unilaterales en cerca del 80% de los pacientes. Se forman con ms
frecuencia en los clices, la pelvis renal y en la vejiga.
Los que se forman en la pelvis renal tienden a ser pequeos, con un dimetro medio de 2 a
3 mm. Sus contornos pueden ser lisos o adoptar la forma de una masa irregular con
espculas. Es frecuente encontrar muchos clculos en un mismo rin.
En ocasiones, el depsito continuo de sales da lugar a la formacin de estructuras
ramificadas conocidas como clculos coraliformes que forman como un molde de la pelvis
y el sistema calicial. (3)

Curso clnico.
Los clculos adquieren importancia cuando obstruyen el flujo urinario o producen
ulceracin y sangrado. Pueden existir sin causar ningn sntoma ni lesionar el rin de
forma importante. En general, los clculos ms pequeos son los ms peligrosos, porque
penetran en los urteres y producen dolores denominados clicos (una de las formas ms
intensas de dolor), as como obstruccin ureteral. Los clculos de mayor tamao no pueden
pasar a los urteres y es ms probable que permanezcan alojados silenciosamente en la
pelvis renal. Con frecuencia la primera manifestacin de estos clculos grandes es la
hematuria. Adems, los clculos predisponen a la infeccin sobreaadida, tanto por su
carcter obstructivo como por el traumatismo que producen. (3)
Normalmente, el primer indicio de un clculo renal es una sensacin fuerte de dolor. El
dolor empieza de repente a consecuencia de una obstruccin o irritacin causada por el
movimiento del clculo. Tpicamente, el paciente siente un dolor agudo y espasmdico en la
espalda y en el costado cerca del rin, o en el hipogastrio. Tambin es posible que el
paciente tenga nuseas y vmitos. Despus, el dolor puede afectar tambin la regin
inguinal.
Si el clculo es demasiado grande como para salir fcilmente del cuerpo, el dolor contina
porque el urter trata de transportarlo hacia la vejiga con movimientos musculares. El

movimiento del clculo tambin puede llevar a un teido de la orina a causa de hemorragias
pequeas. Si el clculo se est acercando a la vejiga, es posible que el paciente sienta ms
frecuentemente la necesidad de orinar y sufra de un dolor punzante al orinar. Si el
paciente tiene fiebre o escalofros como sntomas concomitantes, se puede tratar tambin
de una infeccin de las vas urinarias. (7)

Prevencin:
9

Si un paciente ya ha tenido ms de un clculo renal es muy probable que forme otros

ms. Para evitar la formacin de nuevos clculos es importante conocer la causa de su
formacin.
La manera ms fcil y eficaz de evitar la formacin nueva de un clculo es beber cada
da una cantidad mayor de lquido, idealmente agua.
Antes se aconsejaba a las personas propensas a formar clculos de calcio reducir el
consumo de productos de lechera u otros alimentos ricos en calcio. Los estudios ms
actuales muestran que el consumo de alimentos ricos en calcio, incluyendo los
productos de lechera, contribuyen a la prevencin de clculos de calcio.
El consumo de calcio en forma de pldoras o cosas parecidas, sin embargo, puede
aumentar el riesgo.
Tambin es recomendable evitar alimentos con aditivos de la vitamina D o anticidos a
base de calcio. Para personas con orina muy cida es mejor comer slo poco de carne,
pezcado o carne de pluma porque estos alimentos aumentan la acicidad de la orina.
Con el fin de evitar la formacin de clculos de cistina, es importante beber una gran
cantidad de agua para reducir la concentracin de cistina en la orina.
A este fin hace falta beber ms de tres litros de agua cada da, la tercera parte de
esta cantidad en la noche. (6)

Tratamiento
El tratamiento inicial incluye analgsicos y lquidos por va oral o intravenosa para
favorecer la eliminacin del clculo por la orina.
La litotricia extracorprea por ondas de choque es un procedimiento en el que se
utilizan estas ondas para fragmentar el clculo sin necesidad de ciruga.
Si el clculo es demasiado grande y obstruye el rin afectado o provoca infeccin, puede
requerirse ciruga.
En funcin de la causa del clculo, el mdico puede prescribirle diferentes medicamentos
o sugerirle cambios en la dieta para impedir una recurrencia. (7)
Nefrolitotoma percutnea, es una intervencin quirrgica endoscpica poco invasiva que
requiere un corte diminuto en la piel por el que se forma un tnel directamente hacia el
rin. Por este tnel se puede llegar hasta el rin con un endoscopio llamado nefroscopio
para localizar y extraer el clculo. Para los clculos ms grandes puede ser necesario
romper el clculo directamente en el rin.
Ureteroscopia, Para la ureteroscopia no se necesita cortar la piel sino el mdico
introduce un ureteroscopio por la uretra hacia la vejiga y desde all en el urter. As, el
mdico puede localizar el clculo y coger o extraerlo mediante un canastillo, o
fragmentarlo en el sitio con sondas que aplican energa. A veces el mdico tiene que
insertar una endoprtesis para que el tejido interior del urter tenga la posibilidad de
curar. (6)

TUMORES DEL RIN

Los tumores renales pueden ser benignos o malignos a excepcin del oncocitoma, los
tumores benignos raramente tienen significacin clnica. Los tumores malignos, por otro
lado son de gran importancia clnica y merecen que se les preste mucha atencin. El ms
frecuente de ellos, con diferencia, es el carcinoma de clulas renales, seguido del tumor
de Wilms, que aparece en los nios y finalmente, los tumores uroteliales de los clices y la
pelvis.
TUMORES BENIGNOS
Adenoma papilar renal
En las necropsias se encuentran con frecuencia (7 al 22%) pequeos adenomas bien
delimitados que se originan en el epitelio de tbulos renales. Son de tipo papilar casi
siempre, por lo que en las clasificaciones internacionales ms recientes se denominan
adenomas papilares. (3)

Morfologa.
Se trata de tumores pequeos, que suelen medir menos de 5 mm de dimetro. Estn
siempre en la corteza. (3)
Con estas lesiones, de acuerdo a su tamao y morfologa, podemos encontrar las siguientes
categoras:
9
9
9
9

Claramente benignos: < 0.5 cm con arquitectura tbulo-papilar.

Malignos: > 1 cm.
Probablemente malignos: < 1 cm pero con crecimiento slido o con clulas claras.
Probablemente benignos: Igual que los claramente benignos pero hasta 1 cm.

(8)

Antes se utilizaba el tamao del tumor como dato pronstico, tomndose el tamao de 3
cm para separar aquellos que metastatzan de los que lo hacen raramente. Sin embargo,
como hay tumores relativamente pequeos, de 1 a 3 cm., que cada vez se detectan con ms
frecuencia en pacientes que, sin tener sntomas renales, se someten a tcnicas
radiolgicas, y debido a los casos ocasionales de tumores pequeos que han metastatizado,
actualmente se consideran y tratan todos los adenomas, con independencia del tamao,
como cnceres precoces hasta no disponer de un marcador inequivoco de su benignidad. (3)

Curso Clnico
Son asintomticos y se descubren como hallazgo incidental; en autopsias se encuentran
entre el 4 y 37%; su frecuencia aumenta progresivamente con la edad, siendo cercana al
40% en mayores de 70 aos. Con el aumento del uso de estudios de imagen de alta
resolucin cada vez se descubren ms como hallazgo incidental en vivos. Se asocian con
enfermedad renal terminal, hipertensin arterial, dilisis y enfermedad qustica adquirida.
Los adenomas pueden coexistir con carcinomas renales de diferentes tipos histolgicos. (8)
Hallazgos macroscpicos,
Son lesiones bien definidas, forman ndulos separados, bien definidos, de color amarillo
grisceo plido (1), usualmente subcapsulares; siempre corticales. (8)
En el examen microscpico
Estn formados por complejas estructuras papilomatosas ramificadas, con numerosas
vellosidades. Las clulas tumorales tambin pueden crecer formando tbulos, glndulas,
cordones y masas celulares. Las clulas son cuboideas o poligonales y tienen pequeos
ncleos homogneos centrales, un citoplasma escaso, y no presentan atipia (1), pueden

haber vacuolas o hendiduras nucleares, no hay pleomorfismo y son inusuales las figuras
mitticas. No deben haber clulas claras, de lo contrario debemos pensar en carcinoma. (5)
Los criterios histolgicos no permiten distinguir estos tumores del adenocarcinoma papilar
de clulas renales de bajo grado, y adems comparten algunas caractersticas
inmunohistoqumicas y citogenticas (trisomas 7 y 17) con los cnceres papilares. (3)

Aqu vemos el cruce del tejido renal en

adenoma. Aunque un poco atpico, las
clulas del adenoma son bsicamente
benignas.

Fibroma o hamartoma renal (tumor renomedular de clulas intersticiales)

En ocasiones se encuentran en una necropsia pequeos focos de tejido firme, blanco
grisceo, en las pirmides renales que generalmente miden menos de 1 cm de dimetro. El
examen microscpico de estos ndulos revela clulas parecidas a los fibroblastos y tejido
colgeno. Ultraestructuralmente, las clulas presentan los rasgos propios de las clulas
intersticiales del rin. Estos tumores no tienen tendencia a malignizar. (3)
Angiomiolipoma
Este es un tumor benigno formado por vasos, fibras musculares lisas y grasa. Se
encuentran angiomiolipomas en un 25 a 50% de los pacientes con esclerosis tuberosa, una
enfermedad caracterizada por lesiones de la corteza cerebral que produce epilepsia y
retraso mental, as como diversas alteraciones cutneas. (3)
Oncocitoma
Es un tipo caracterstico de tumor benigno, separado de los tumores restantes desde los
aos setenta. Algunas diferencias en los criterios para diagnosticarlo han llevado a casos
controvertidos de "oncocitoma con metstasis", "oncocitoma atpico" y "oncocitomas grado

2". Cuando es diagnosticado con criterios morfolgicos estrictos es una lesin claramente
benigna. Corresponde a aproximadamente el 5% de neoplasias epiteliales de adultos. Se
postula que se originan de las clulas intercaladas de conductos colectores (igual se dice
de los carcinomas cromfobos). (8)
Curso clnico.
Son lesiones usualmente asintomticas; algunas veces se manifiestan con dolor, masa
abdominal o hematuria. La edad media al diagnstico es aproximadamente 62 aos, con un
rango bastante amplio: 10 - 94 aos. Es ms frecuente en hombres con una relacin
hombre/ mujer de 2:1.
En algunos casos hay lesiones mltiples: oncocitosis (u oncocitomatosis), y pueden
coexistir con carcinomas renales. Un hecho que parece tener muchas implicaciones en su
histognesis es la frecuencia con la que se detectan carcinomas cromfobos en los casos
de oncocitosis, demostrando la estrecha relacin entre estos dos tumores. (8)
Hallazgos macroscpicos,
Estos tumores presentan un aspecto bronceado o de color caoba bastante homogneo, y
suelen estar bien encapsulados. No obstante, pueden alcanzar un gran tamao (hasta 12
cm de dimetro). Aunque se han publicado casos anecdticos de metstasis, el tumor se

considera benigno. Hay algunos casos familiares en los que estos tumores son
multicntricos ms que nicos (3), se identifica una zona central de aspecto fibroso (o
"cicatricial") en una tercera parte de los casos (no especfica de oncocitoma); no
presentan necrosis ni hemorragia visible macroscpicamente. Pueden extenderse a la
grasa perirrenal. En ocasiones son multicntricos o bilaterales (3-5%). (8)

Oncocitoma

Hallazgos microscpicos
Es un tumor epitelial formado por grandes clulas eosinfilas con ncleos pequeos,
redondos y de aspecto benigno, que tienen grandes nuclolos. Se supone que proceden de
las clulas intercalares de los conductos colectores. No es un tumor raro, pues supone
aproximadamente el 5 a 15% de las neoplasias renales extirpadas quirrgicamente.
Ultraestructuralmente las clulas eosinfilas tienen abundantes mitocondrias. (1)
Es posible (permisible) encontrar en algunos oncocitomas compromiso focal de la grasa
perirrenal, invasin microvascular, necrosis focal, hemorragia, ocasionales mitosis no
atpicas y ocasionales papilas. (8)

TUMORES MALIGNOS
Carcinoma de clulas renales (adenocarcinoma renal)
Los carcinomas de clulas renales constituyen del 1 al 3% de todos los cnceres viscerales
y representan el 85% de los cnceres renales del adulto. Cada ao se diagnostican 30.000
casos nuevos y se producen 12.000 muertes por este proceso. Aparecen con ms
frecuencia en personas mayores, generalmente en la sexta y sptima dcadas de la vida,
predominando en los hombres en una proporcin de 2 a 3:1. Por su color amarillo y la
semejanza de sus elementos a las clulas claras de la corteza suprarrenal, anteriormente
fue denominado hipernefroma. Ahora se sabe que todos estos tumores proceden del
epitelio de los tbulos renales y que, por tanto, son adenocarcinomas renales. (3)
Epidemiologa.
El tabaco es el factor de riesgo ms notable.
Los fumadores tienen doble incidencia de carcinoma renal que la poblacin no fumadora,
siendo los fumadores de pipa y cigarros puros los ms susceptibles. En un estudio
internacional se han detectado otros factores de riesgo, como la obesidad (especialmente
en las mujeres); la hipertensin arterial; el tratamiento con estrgenos no neutralizados, y

la exposicin al asbesto, derivados del petrleo y metales pesados. Tambin tienen mayor
incidencia los pacientes con insuficiencia renal crnica, con enfermedad qustica adquirida
y con esclerosis tuberosa.
La mayora de los cnceres renales son espordicos, pero hay formas raras de cnceres
familiares que se transmiten con carcter autosmico dominante, sobre todo en sujetos
jvenes. Aunque slo representan un 4% de los cnceres renales, estas formas familiares
son sumamente valiosas para el estudio de la carcinognesis renal. (3)
9 Sndrome de von Hippel-Lindau (VHL): entre la mitad y dos tercios de los pacientes
con VHL, proceso caracterizado por la presencia de hemangioblastomas en el cerebelo y
la retina, desarrollan quistes renales y carcinomas de clulas renales, a menudo
mltiples y bilaterales (que aparecen en casi todos los pacientes si viven lo bastante).
Los estudios actuales implican al gen VHL en el desarrollo de tumores de clulas claras
tanto en su forma familiar como espordica. (3)
9 Carcinoma hereditario (familiar) de clulas claras, circunscrito al rin, sin las dems
manifestaciones del VHL pero alteraciones que afectan al mismo gen o a genes
relacionados. (1)
9 Carcinoma papilar hereditario. Esta forma autonmica dominante se manifiesta por
tumores bilaterales mltiples que son papilares desde el punto de vista histolgico.

Estos tumores muestran diversas alteraciones citogenticas y mutaciones del

protooncogn MET. (3)

Clasificacin del carcinoma de clulas renales:

La clasificacin del carcinoma de clulas renales ha sufrido recientemente una revisin
basada en estudios de correlacin citogenticos, genticos e histolgicos de las formas
familiar y espordica de estos tumores. Las principales variedades son las siguientes:
a) Carcinoma de clulas claras. Es la variedad ms frecuente, representa un 70 a 80% de
los cnceres de clulas renales. Histolgicamente, est formado por clulas de
citoplasma claro o granular, y son no papilares. Pueden ser familiares, asociados a la
enfermedad de VHL, o ms frecuentemente (95%) espordicos.
En el 98% de ellos, tanto familiares, espordicos, como asociados a VHL, hay una
prdida de secuencias en el brazo corto del cromosoma 3. Esto ocurre por delecin (3p) o por translocacin cromosmica desequilibrada (3;6,3;8,3;11) que produce la
desaparicin de la regin de superposicin mas pequea del cromosoma 3 de 3p12 a
3p26. En esta regin se encuentra el gen VHL. Un segundo alelo sin delecin del gen VHL
muestra mutaciones somticas o inactivacin inducida por hipermetilacin en alrededor

del 80% de los carcinomas de clulas claras, lo que indica que el gen VHL acta como un
gen supresor tumoral tanto en la forma espordica como en la familiar. El gen VHL
codifica una protena que forma parte de un complejo ligasa ubiquitina implicado en
sealar otras protenas para su degradacin. Entre las dianas de la protena VHL
destaca el factor-1 inductor de hipoxia (HIF+ 1). Cuando el gen VHL est mutado, las
concentraciones de HIF-l permanecen altas, y esta protena activa aumenta la
transcripcin y produccin de protenas proangiognicas inductoras de hipoxia tales
como VEGF y TGF-Bl. Adems, el factor-1 de crecimiento parecido a la insulina, otra de
las dianas del gen VHL, est sobreexpresado. Por tanto, tanto el crecimiento celular
como la angiognesis estn estimulados. Al menos otros dos genes supresores tumorales
se localizan tambin en 3p. (3)
b) El carcinoma papilar representa del 10 a15% de los carcinomas renales. Se caracteriza
por su crecimiento papilar, y tambin existen formas familiares y espordicas. No se
asocia a deleciones de 3p. Las alteraciones citogenticas ms frecuentes son la trisoma
7, 16 Y 17 Y la prdida del cromosoma Y en los varones en la forma espordica, y la
trisoma 7 en la forma familiar.
El gen de la forma familiar se localiza en una regin del cromosoma 7 que engloba la
regin de MET, un protooncogn que acta como receptor tirosn cinasa del factor del
crecimiento de los hepatocitos. Se han observado tambin mutaciones de este gen en

una proporcin de casos espordicos de carcinoma papilar. El factor de crecimiento de

los hepatocitos (tambin denominado factor de dispersin), acta mediando el
crecimiento, la movilidad celular, la invasin y la diferenciacin morfogentica. Se han
identificado mutaciones tanto en la lnea germinal como somticas en el dominio tirosn
cinasa del gen MET, lo que hace de la mutacin del MET un oncogn candidato probable
de estos cnceres.
Un segundo gen llamado PRCC (del carcinoma papilar de clulas renales), situado en el
cromosoma 1, se ha implicado en tumores espordicos de los nios principalmente, que
presentan translocaciones t(X; l) caractersticas. Esto conduce al PRCC a fusionarse con
un gen llamado TFE-3 situado en el cromosoma X, y la protena de fusin produce una
alteracin en el control mittico provocando una segregacin anormal de los
cromosomas. A diferencia de los carcinomas de clulas claras, los carcinomas papilares
suelen ser multifocales. (3)
c) El carcinoma renal cromfobo constituye un 5% de los carcinomas de clulas renales, y
est compuesto por clulas con una membrana muy prominente y un citoplasma eosinfilo
plido, generalmente con halo perinuclear. En el estudio citogentico, este tumor
presenta numerosas prdidas cromosmicas y una gran hipodiploida. Al igual que el
oncocitoma benigno, se supone que crece a partir de las clulas intercalares de los
conductos colectores y tiene un pronstico excelente en comparacin con el de los

cnceres papilar y de clulas claras. Puede ser difcil su diferenciacin del oncocitoma
desde el punto de vista histolgico. (3)
d) El carcinoma de los conductos colectores (conductos de Bellini) representa
aproximadamente un 1 % o menos de las neoplasias epiteliales renales. Tiene su origen
en las clulas de los conductos colectores en la mdula. Para este tumor se han descrito
numerosas prdidas cromosmicas y deleciones, si bien no se ha identificado ningn
patrn especfico. Histolgicamente estos tumores se caracterizan por nidos de clulas
malignas inmersas en una estroma fibrtica prominente, de localizacin tpicamente
medular. (3)
Morfologa.
El carcinoma de clulas renales tiene un caracterstico aspecto macroscpico.
Aparece en cualquier sitio del rin, pero predomina en los polos, especialmente en
el superior. (3)

Las neoplasias de clulas claras habitualmente tienen su origen en el epitelio tubular

proximal, y aparecen como lesiones aisladas unilaterales. Forman masas esfricas de

tamao variable, y estn formadas por un tejido amarillo-grisceo claro brillante, que

deforma la silueta renal. El color amarillo es una consecuencia del prominente acmulo de
lpidos en las clulas tumorales. Suele tener grandes reas opacas blanco-grisceas de
necrosis isqumica, focos hemorrgicos y zonas reblandecidas. Los bordes suelen estar
bien definidos y limitados por la cpsula renal. (3)

Imagen macroscpica de un carcinoma de clulas

claras espordico mostrando un tumor de color
amarillento con reas hemorrgicas y con zonas
centrales
cicatriciales
blanquecinas.
La
tumoracin se encuentra bien delimitada del tejido
renal adyacente.

En el carcinoma de clulas claras, el patrn de crecimiento vara de slido a trabecular

(en forma de cordn) o tubular (con aspecto de tbulos). Las clulas tumorales son
redondas o poligonales y tienen abundante citoplasma claro o granular; en este ltimo
caso, las tinciones especiales demuestran glucgeno y lpidos. El tumor est irrigado por
finas ramificaciones vasculares y puede mostrar reas qusticas y slidas. La mayora
son tumores bien diferenciados, pero algunos presentan atipias nucleares acusadas, con
formacin de ncleos abigarrados y clulas gigantes. (3)

Aspecto histolgico de un
carcinoma de clulas renales,
variedad clulas claras, con clulas
de contornos bien delimitados,
ncleos redondos centrales. HE x
500

Los tumores papilares parecen tener su origen en el tbulo contorneado distal, y pueden

ser multifocales y bilaterales. Habitualmente son hemorrgicos y qusticos, especialmente

si son grandes. Los carcinomas papilares son el tipo de cncer renal ms frecuente en
pacientes que desarrollan enfermedad qustica asociada a dilisis.
Al crecer, el tumor puede protruir en los clices y la pelvis y proliferar finalmente en las
paredes del sistema colector para extenderse incluso al urter. Una de las caractersticas
llamativas de este tumor es su tendencia a invadir la vena renal y crecer formando una
columna celular slida dentro de este vaso. Al extenderse ms, se forma un cordn
tumoral en la vena cava inferior que llega incluso al lado derecho del corazn. (3)
Estos tumores suelen verse bien definidos, con lmite neto y, en muchos casos, rodeados
por una delgada seudocpsula fibrosa de tejido circundante comprimido; son de color
marrn, amarillo o rojizo; con frecuencia tienen reas de aspecto necrtico y/o
hemorrgico. Usualmente se ven reas friables que se fragmentan con facilidad. (8)
El carcinoma papilar se compone de clulas cbicas o columnares bajas agrupadas en
formaciones papilares. Suele haber clulas intersticiales espumosas en el centro
de
las papilas. En ocasiones hay cuerpos de psamoma. El estroma suele ser escaso, pero est
muy vascularizado. (3)

En carcinomas papilares es frecuente encontrar reas tubulares. stas se suelen

mezclar con papilas. Las microcalcificaciones y cuerpos de psammoma (flechas) son
un hallazgo frecuente en este tipo de tumores. (H&E, X300).

Se han reconocido dos tipos de CCR papilares: Tipo 1: formado por clulas cbicas
con citoplasma ms basfilo, ncleos pequeos y redondos y nuclolo inconspicuo; hay
una alta relacin ncleo/citoplasma. Se dice que tienen un ligeramente mejor
pronstico. El Tipo 2 se caracteriza por clulas ms grandes, con citoplasma ms alto
(o cilndrico) ncleo ms grande, muchos de ellos con nuclolo visible o prominente, y
citoplasma eosinfilo; este tipo parece tener un pronstico ligeramente peor. Algunos
autores han planteado que el tipo 2 es simplemente en carcinoma papilar de ms alto
grado. Hay carcinomas con caractersticas mixtas entre estos dos tipos. (8)
El carcinoma renal cromfobo
Esta variante de fue descrita en 1985, algunos autores consideran que surge de las clulas
intercaladas de conductos colectores y que es la contraparte maligna del oncocitoma.
Corresponde a aproximadamente el 5% de tumores epiteliales renales de adultos, no
tienen predileccin por sexos y se suelen presentar en edades similares a las del CCR de
clulas claras. Se cree que tienen un mejor pronstico que el carcinoma convencional de
grado y estadio similar. (8)

Hallazgos macroscpicos:
Son tumores bien circunscritos, solitarios y corticales, de aspecto homogneo y color
marrn o caf. Como hallazgo interesante y muy importante en el diagnstico diferencial
con oncocitoma, en el 10-15% de casos se ve un rea central de aspecto cicatricial (ms
comn en oncocitomas). (8)

Hallazgos microscpicos:
Se han descrito dos variantes una clsica y una eosinoflica.
La variante clsica es la ms comn, se caracteriza por clulas con citoplasma
abundante, plido, con aspecto reticular o granular, halo claro perinuclear y una zona
perifrica ms densa de condensacin citoplasmtica adyacente a la membrana celular;
el aspecto recuerda clulas vegetales. Los ncleos suelen ser centrales y tienen
cromatina burda con variable tamao de nuclolos. En algunas zonas las clulas se
disponen simulando capas, con las ms pequeas y eosinoflicas hacia un extremo y las
ms grandes y claras hacia la periferia.
La variante eosinoflica contiene clulas con citoplasma granular eosinoflico, a menudo
con halo perinuclear (que no suele verse en oncocitomas) y un aspecto muy similar al del
oncocitoma; en general, encontramos reas focales con el patrn clsico, lo que facilita

el diagnstico. Los ncleos son a menudo irregulares y retrados, con frecuencia se

identifican ncleos grandes, hipercromticos e irregulares, sin nuclolo prominente, por
lo que podran corresponder, ms que a ncleos de alto grado, a cambios degenerativos;
este cambio nuclear es muy sugerente de cromfobo (no se ve en carcinomas
convencionales, pero tambin es frecuente en oncocitomas). Hay bajo ndice de
actividad mittica.
Hay transformacin sarcomatoide en el 5-25% de casos, de acuerdo a diferentes series
(8)

Carcinoma cromfobo con aspecto citolgico

caracterstico.
Membranas
citoplasmticas
gruesas, bien definidas, citoplasma amplio,
granular, plido, con aspecto de clulas vegetales.
Los ncleos son centrales y hay halo claro
perinuclear. (H&E, X400).

El carcinoma de los conductos colectores

Es una variedad rara que presenta conductos irregulares revestidos por un epitelio muy
atpico de aspecto en tachuela. Es raro que aparezcan cambios sarcomatoides en todas las
formas del carcinoma de clulas renales, y constituye un hallazgo claramente funesto de
estos tumores. (3)
9

Hallazgos macroscpicos: En muchos de los casos el tumor tiene una zona central en la

mdula renal y suele comprimir y/o desplazar el sistema colector. Al corte son de color
crema o grisceos, con aspecto en "carne de pescado", tienen bordes infiltrativos y es
frecuente encontrar reas de necrosis y hemorragia. Suelen presentar extensin
extrarrenal y envolver o comprimir las estructuras del hilio. (8)

Hallazgos microscpicos: Los carcinomas de conductos colectores suelen tener una

arquitectura papilar y tubular, con reas slidas y a veces cribiformes, en algunos casos
hay aspecto microqustico; las estructuras epiteliales neoplsicas infiltran
extensamente un estroma desmoplsico, caracterstica muy importante en el
diagnstico diferencial con otros carcinomas. El patrn de infiltracin produce
atrapamiento de estructuras tubulares y glomerulares en medio del tumor. Las clulas
tienen citoplasma eosinoflico plido y a veces ms claro; en tbulos neoplsicos y
microqustes hay un aspecto en "tachuela". Los ncleos son irregulares y grandes, grado

3 y 4, hay mltiples mitosis, reas de necrosis y hemorragia. Podemos ver invasin

vascular en la periferia del tumor en muchos de los casos. Es frecuente encontrar, en
conductos colectores adyacentes al tumor, cambios displsicos, esta caracterstica es
una ayuda importante para el diagnstico de este tumor. Con frecuencia hay cambio
sarcomatoide (alrededor de un 25% de casos). (8)

Los carcinomas de conductos

colectores son lesiones de ms alto
grado y peor pronstico. Adoptan,
ms frecuentemente, un patrn
papilar y tubular en medio de un
estroma desmoplsico (flechas),
caracterstica muy importante para
diferenciarlos de otros tipos de
carcinoma renal. (H&E, X400).

Curso clnico.
Los tres hallazgos diagnsticos clsicos del carcinoma de clulas renales son dolor costo
vertebral masa palpable y hematuria, aunque slo estn presentes en un 10% de los casos.
El ms fidedigno de ellos es la hematuria, pero habitualmente es intermitente y puede ser
microscpica; por ello, el tumor puede permanecer silente hasta alcanzar un gran tamao.
En ese momento da lugar a sntomas constitucionales generalizados como fiebre, malestar,
debilidad y prdida de peso. Este tipo de crecimiento asintomtico ocurre en muchos
pacientes, de modo que al descubrimiento el tumor puede medir ms de 10 cm. Sin
embargo, actualmente muchos de estos tumores se detectan en fase asintomtica gracias
a estudios radiolgicos (por ejemplo: tomografa computarizada o resonancia magntica)
que se realizan casualmente por otros motivos.
El carcinoma de clulas renales se considera uno de los grandes imitadores en medicina,
porque tiene tendencia a producir una gran diversidad de sntomas generales no
relacionados con el rin. Adems de la fiebre y los sntomas generales ya mencionados,
los carcinomas de clulas renales producen algunos sndromes paraneoplsicos atribuidos a
la formacin anormal de hormonas, incluyendo policitemia, hipercalcemia, hipertensin
arterial, disfuncin heptica, feminizacin o masculinizacin, sndrome de Cushing,
eosinofilia, reacciones leucemoides y amiloidosis.

Una de las caractersticas frecuentes de este tumor es su gran tendencia a metastatizar

antes de producir signos y sntomas locales. Un 25% de los pacientes con un carcinoma de
clulas renales tienen signos radiolgicos de metstasis en el momento de consultar. Las
localizaciones ms frecuentes de las metstasis son los pulmones (ms del 50%) y el hueso
(33%), seguidos en orden de frecuencia por los ganglios linfticos regionales, el hgado y
las suprarrenales, y el cerebro.
La supervivencia media a los 5 aos de los pacientes con carcinoma de clulas renales es
de alrededor del 45%, y alcanza el 70% en ausencia de metstasis a distancia. Cuando hay
invasin de la vena renal o propagacin a la grasa perirrenal, las cifras descienden a un 15
a 20% aproximadamente. El tratamiento de eleccin es la nefrectoma, aunque con objeto
de preservar la funcin renal se est realizando con frecuencia cada vez mayor y con
similares resultados la nefrectoma parcial. (3)
Carcinomas uroteliales de la pelvis renal
Aproximadamente del 5 al 10% de los tumores renales primarios se originan en el urotelio
de la pelvis renal. Estos tumores abarcan desde los papilomas aparentemente benignos
hasta los carcinomas uroteliales invasivos (de clulas transicionales). (3)

Los tumores de la pelvis renal habitualmente comienzan a ser clnicamente aparentes en un

tiempo relativamente corto, ya que estn dentro de la pelvis, y al fragmentarse producen
hematuria macroscpica. Al ser descubiertos casi siempre son pequeos. Casi nunca son
palpables, pero pueden obstruir el flujo urinario y dar lugar a hidronefrosis y a dolor en un
flanco del abdomen. En el examen histolgico, los tumores de la pelvis se comportan
exactamente igual que los de la vejiga urinaria. (3)
En ocasiones, los tumores uroteliales son mltiples, y afectan a la pelvis, a los urteres y a
la vejiga. En un 50% de los casos hay un tumor urotelial simultneo o previo en la vejiga. En
el examen histolgico tambin hay focos de atipia o de un carcinoma in situ en el urotelio
macroscpicamente normal situado a distancia del tumor plvico. Los pacientes con
nefropata por analgsicos tienen una mayor incidencia de carcinomas uroteliales de la
pelvis renal y de la vejiga. (3)
Es frecuente la infiltracin de la pared de la pelvis y de los clices. Por esta razn, y a
pesar de su tamao aparentemente pequeo y su aspecto engaosamente benigno, el
pronstico de estos tumores no es bueno. La supervivencia a los 5 aos vara desde el 50
al 70% para las lesiones superficiales de bajo grado hasta el 10% en los tumores
infiltrantes de alto grado. (3)

Conclusiones
A lo largo de la descripcin monografa hemos podido en observar las innumerables y
la inmensa gama de enfermedades desde un punto de vista histopatolgico , para los
profesionales de salud es importante reconocer desde cualquier ngulo estas lesiones
, pues este hecho garantizara que se pueda llegar a un buen diagnostico . Por otro
lado nos hemos podido dar cuenta de la existencia de muchas enfermedades renales
que especficamente afectan al rin, siendo este un rgano de vital importancia
cuidarlo y es necesario pues si llegara a enfermar la condicin de vida se torna
deficiente.

Referencias y bibliografa
1.- [PDF] Rion humano: estructura histolgica con Microscopio Electrnico ...
Formato de archivo: PDF/Adobe Acrobat - Versin en HTML
Observacin microscpica del rin con microscopio electrnico de barrido, para diferenciar las
estructuras histolgicas del rin. ...
www1.unne.edu.ar/cyt/2003/comunicaciones/03-Medicas/M-031.pdf - Pginas similares
2.- ANATOMIA DEL RION
Cada rin (incluyendo unas formaciones glandulares que se situan en los polos superiores, las
glndulas suprarrenales) se encuentra alojado en una celdilla ...
www.iqb.es/cbasicas/anatomia/ab6_01.htm - 21k - En cach - Pginas similares
3.- Patologa Estructural y Funcional, Robbins y Cotran , Stima Edicin
4.- http://www.kidneypathology.com
5.- Uropatia obstructiva aguda bilateral | terra
Obstruccin uretral aguda; Obstruccin uretral; Uropata obstructiva bilateral aguda ... Prevencin.
En muchos casos este problema no se puede prevenir. ...
www.terra.com/salud/articulo/html/sal12863.htm - 21k - En cach - Pginas similares

6.- STORZ MEDICAL AG - Clculos renales en adultos

El tratamiento de clculos renales ha mejorado por el uso de nuevos medicamentos y el sector
creciente de la litotricia. Sin embargo, los cientficos del ...

www.storzmedical.com/content/index.php?option=com_content&task=view&id=82&Itemid=529...es 51k - En cach - Pginas similares

7.- Litiasis renal (clculos renales)
2 Mar 2005 ... medicamentos o sugerirle cambios en la dieta para impedir una recurrencia. ... as
piedras, tambin denominadas clculos renales, se...
jama.ama-assn.org/cgi/data/293/9/1158/DC1/1 - Pginas similares
8.-Neoplasias
La clasificacin de neoplasias renales ha evolucionado considerablemente en las ..... No son
considerados en la clasificacin actual de neoplasias renales ...
www.kidneypathology.com/Neoplasias.html - 78k - En cach - Pginas similares