Hemorragia digestiva alta aguda: Manejo

Introduccin
Hemorragia digestiva alta aguda es una emergencia mdica comn que tiene una tasa de mortalidad
hospitalaria del 10%. A pesar de los cambios en la gestin , la mortalidad no ha mejorado
significativamente en los ltimos 50 aos.
Pacientes de edad avanzada y las personas con enfermedades mdicas crnicas soportar la
hemorragia digestiva alta aguda peor que los pacientes ms jvenes, ms en forma , y tienen un
mayor riesgo de muerte . Casi todas las personas que desarrollan la hemorragia digestiva alta aguda
son tratados en el hospital y , por tanto, la gua se centra en la atencin hospitalaria. Las causas ms
comunes son la lcera pptica y vrices oesophago - gstricos.
La endoscopia es la investigacin diagnstica primaria en pacientes con hemorragia digestiva alta
aguda, pero no siempre ha estado claro si la endoscopia urgente es rentable, as como clnicamente
valiosa. Diagnstico de SIDA Endoscopy, rendimientos informacin que ayuda a predecir el resultado
y lo ms importante permite a los tratamientos que se entregarn que puede detener la hemorragia y
reducir el riesgo de re- sangrado.
Los frmacos pueden tener un papel complementario en la reduccin de la secrecin de cido
gstrico y la presin de la vena porta . No todos los pacientes responden a los tratamientos
endoscpicos y de drogas ; puede ser necesaria una ciruga de emergencia y una serie de
procedimientos radiolgicos para controlar el sangrado .
Esta gua tiene como objetivo identificar qu medidas diagnsticas y teraputicas son tiles en el
manejo de la hemorragia digestiva alta aguda. Esto debera permitir a los hospitales para desarrollar
una estructura en la que los equipos clnicos pueden ofrecer un servicio ptimo para las personas que
desarrollan esta condicin.
La gua asume que los prescriptores usarn un resumen del frmaco de las caractersticas del
producto para informar las decisiones tomadas con los pacientes individuales.
Atencin centrada en el paciente
Esta gua ofrece asesoramiento sobre mejores prcticas en el cuidado de los adultos y jvenes
mayores de 16 aos y ms con aguda de las vrices y la hemorragia digestiva alta no varicosa .
El tratamiento y el cuidado deben tener en cuenta las necesidades de los pacientes , las preferencias
y las creencias religiosas. Las personas con hemorragia digestiva alta aguda deben tener la
oportunidad de tomar decisiones informadas sobre su atencin y tratamiento, en colaboracin con sus
profesionales de la salud . Si los pacientes no tienen la capacidad de tomar decisiones , los
profesionales sanitarios deben seguir el consejo de Departamento de Salud en el consentimiento y el
cdigo de prctica que acompaa a la Ley de Capacidad Mental . En Gales , los profesionales de la
salud deben seguir los consejos en el consentimiento del Gobierno de Gales . Al tener en cuenta las
creencias religiosas de los pacientes en el contexto de la transfusin de sangre , los profesionales de
la salud deben seguir los consejos de Reino Unido de Transfusin de Sangre y Tejidos Trasplantes
Servicios .
La buena comunicacin entre los profesionales sanitarios y los pacientes es esencial. Debe ser
apoyado por informacin escrita basada en la evidencia a la medida de las necesidades del paciente .
El tratamiento y la atencin, y los pacientes se les da informacin al respecto, deben ser
culturalmente apropiados . Tambin debe ser accesible a las personas con necesidades adicionales,
tales como fsicas, sensoriales o problemas de aprendizaje, y para las personas que no hablan o leen
Ingls .
Si el paciente est de acuerdo , las familias y los cuidadores deben tener la oportunidad de participar
en las decisiones sobre el tratamiento y la atencin.
Las familias y los cuidadores tambin deben tener la informacin y el apoyo que necesitan.
Las prioridades clave para la implementacin
Las siguientes recomendaciones se han identificado como prioridades para su implementacin.
La evaluacin de riesgos

 Utilice las siguientes puntuaciones formales de evaluacin de riesgos para todos los pacientes con
hemorragia digestiva alta aguda :
Nota del Blatchford en la primera evaluacin , y
o la puntuacin de Rockall completo despus de la endoscopia .
El momento de la endoscopia
Oferta endoscopia para pacientes inestables con hemorragia digestiva aguda grave superior
inmediatamente despus de la reanimacin .
Oferta endoscopia dentro de las 24 horas de ingreso a todos los otros pacientes con hemorragia
digestiva alta .
Unidades viendo ms de 330 casos al ao deben ofrecer listas de endoscopia diarias. Unidades que
ven menos de 330 casos al ao deben organizar su servicio de acuerdo a las circunstancias locales .
Manejo de la hemorragia no varicosa
No utilice la adrenalina como monoterapia para el tratamiento endoscpico de la hemorragia
digestiva alta no varicosa .
Para el tratamiento endoscpico de la hemorragia digestiva alta no varicosa , utilice uno de los
siguientes:
o un mtodo mecnico ( por ejemplo, clips ) con o sin adrenalina
o coagulacin trmica con adrenalina
o fibrina o trombina con adrenalina.
Ofrecer la radiologa intervencionista para pacientes inestables que vuelva a sangrar despus del
tratamiento endoscpico. Consulte con urgencia para la ciruga si la radiologa intervencionista no es
prontamente disponible.
Manejo de la hemorragia por varices
Ofrecer un tratamiento antibitico profilctico en la presentacin a los pacientes con sospecha o
confirmacin de la hemorragia por varices .
Considerar la derivacin portosistmica intraheptica transyugular (TIPS) si el sangrado de las
vrices esofgicas no est controlado por la ligadura con banda .
El control de la hemorragia y la prevencin de la recidiva hemorrgica en los pacientes en los AINE ,
aspirina o clopidogrel
Continuar con dosis bajas de aspirina para la prevencin secundaria de eventos vasculares en
pacientes con hemorragia digestiva alta en los cuales se ha logrado la hemostasia.
1 Orientacin
1.1 La evaluacin de riesgos
1.2 Reanimacin y tratamiento inicial
1.3 El momento de la endoscopia
1.4 Gestin de sangrado no varicosa
1.5 Gestin de la hemorragia por varices
1.6 Control de la hemorragia y la prevencin de la recidiva hemorrgica en los pacientes en los AINE
, aspirina o clopidogrel
1.7 La profilaxis primaria para los pacientes gravemente enfermos en cuidados intensivos
1.8 Informacin y apoyo para pacientes y cuidadores
La siguiente gua est basada en la mejor evidencia disponible . La gua completa da detalles de los
mtodos y las pruebas utilizadas para el desarrollo de la gua .
1.1 Evaluacin del riesgo
1.1.1Use las siguientes puntuaciones formales de evaluacin de riesgos para todos los pacientes con
hemorragia digestiva alta aguda :
anotar el Blatchford en la primera evaluacin , y
anotar el pleno Rockall despus de la endoscopia .
1.1.2Consider alta temprana para los pacientes con una puntuacin Blatchford pre - endoscopia de 0 .
1.2 Reanimacin y tratamiento inicial

1.2.1Transfuse pacientes con hemorragia masiva con la sangre , las plaquetas y factores de
coagulacin en lnea con los protocolos locales para el manejo de la hemorragia masiva .
1.2.2Base decisiones sobre la transfusin de sangre en el cuadro clnico completo , reconociendo que
el exceso de transfusin puede ser tan perjudicial como la baja transfusin .
1.2.3Do no cuenta con la transfusin de plaquetas para pacientes que no estn sangrando
activamente y estn hemodinmicamente estables .
1.2.4Offer transfusin de plaquetas a los pacientes que estn sangrando activamente y tienen un
recuento de plaquetas inferior a 50 x 109/litro .
1.2.5Offer plasma fresco congelado a los pacientes que tienen ya sea :
un nivel de fibringeno de menos de 1 g / litro , o
un tiempo de protrombina ( razn normalizada internacional ) o el tiempo de tromboplastina parcial
superior a 1,5 veces el valor normal .
1.2.6Offer protrombina concentrado de complejo a los pacientes que estn tomando warfarina y
sangrado activo .
1.2.7Treat pacientes que estn tomando warfarina y cuyo sangrado gastrointestinal superior se ha
detenido de acuerdo con los protocolos de la warfarina locales.
1.2.8Do No utilice el factor recombinante VIIa , excepto cuando todos los otros mtodos han
fracasado .
1.3 El momento de la endoscopia
1.3.1Offer endoscopia a pacientes inestables con hemorragia digestiva aguda grave superior
inmediatamente despus de la reanimacin .
1.3.2Offer endoscopia dentro de las 24 horas de ingreso a todos los otros pacientes con hemorragia
digestiva alta .
1.3.3Units viendo ms de 330 casos al ao deben ofrecer listas de endoscopia diarias. Unidades que
ven menos de 330 casos al ao deben organizar su servicio de acuerdo a las circunstancias locales .
1.4 Manejo de la hemorragia no varicosa
El tratamiento endoscpico
1.4.1Do no utiliza adrenalina como monoterapia para el tratamiento endoscpico de la hemorragia
digestiva alta no varicosa .
1.4.2For el tratamiento endoscpico de la hemorragia digestiva alta no varicosa , utilice uno de los
siguientes:
un mtodo mecnico ( por ejemplo, clips ) con o sin adrenalina
coagulacin trmica con adrenalina
fibrina o trombina con adrenalina.
Los inhibidores de la bomba de protones
1.4.3Do no ofrecen medicamentos de supresin de cido (inhibidores de la bomba de protones o
antagonistas de los receptores H2 ) antes de la endoscopia a pacientes con sospecha de hemorragia
digestiva alta no varicosa .
Los inhibidores de la bomba de protones 1.4.4Offer a los pacientes con hemorragia digestiva alta no
varicosa y signos de hemorragia reciente en la endoscopia se muestra .
El tratamiento despus de la primera o no tratamiento endoscpico
1.4.5Consider una endoscopia repetida, con el tratamiento en su caso, para todos los pacientes con
alto riesgo de re- sangrado , sobre todo si hay dudas acerca de la hemostasia adecuada en la primera
endoscopia.
1.4.6Offer una repeticin endoscopia a pacientes que re- sangran con miras a seguir el tratamiento
endoscpico o ciruga de emergencia.
1.4.7Offer radiologa intervencionista para pacientes inestables que vuelva a sangrar despus del
tratamiento endoscpico. Consulte con urgencia para la ciruga si la radiologa intervencionista no es
prontamente disponible.

1.5 Manejo de la hemorragia por varices

1.5.1Offer terlipresina a los pacientes con sospecha de hemorragia por varices en la presentacin.
Detener el tratamiento despus de la hemostasia definitiva se ha logrado, o despus de 5 das , a
menos que haya otra indicacin para su uso [ 1 ] .
1.5.2Offer tratamiento antibitico profilctico en la presentacin a los pacientes con sospecha o
confirmacin de la hemorragia por varices .
varices esofgicas
1.5.3Use banda de ligadura en pacientes con hemorragia digestiva alta por varices esofgicas .
1.5.4Consider transyugular derivacin portosistmica intraheptica (TIPS) si el sangrado de las
vrices esofgicas no est controlada por la ligadura con banda .
vrices gstricas
1.5.5Offer inyeccin endoscpica de N- butil- 2 -cianoacrilato a los pacientes con hemorragia
digestiva alta por varices gstricas.
CONSEJOS 1.5.6Offer si el sangrado de vrices gstricas no se controla mediante una inyeccin
endoscpica de N- butil- 2 - cianoacrilato.
1.6 Control de la hemorragia y la prevencin de la recidiva hemorrgica en los pacientes en los AINE ,
aspirina o clopidogrel
1.6.1Continue dosis bajas de aspirina para la prevencin secundaria de eventos vasculares en
pacientes con hemorragia digestiva alta en los cuales se ha logrado la hemostasia.
1.6.2Stop otros frmacos anti - inflamatorios no esteroideos ( incluyendo la ciclooxigenasa - 2 [ la
COX - 2 ] inhibidores ) durante la fase aguda en pacientes con sangrado gastrointestinal superior .
1.6.3Discuss los riesgos y beneficios de clopidogrel continua (o cualesquiera otros agentes
antiplaquetarios tienopiridina ) en pacientes con hemorragia digestiva alta con el especialista
apropiado (por ejemplo, un cardilogo o un especialista en carrera) y con el paciente.
1.7 La profilaxis primaria para los pacientes gravemente enfermos en cuidados crticos
1.7.1Offer la terapia de supresin de cido (antagonistas de los receptores H2 o inhibidores de la
bomba de protones) para la prevencin primaria de la hemorragia digestiva alta en pacientes
gravemente enfermos ingresados en cuidados intensivos. Si es posible , utilice la forma oral del
medicamento.
1.7.2Review la necesidad actual de drogas cido - supresin de prevencin primaria de la hemorragia
digestiva alta en pacientes con enfermedad aguda cuando se recuperan o se descargan de cuidados
crticos.
1.8 Informacin y apoyo para pacientes y cuidadores
1.8.1Establish una buena comunicacin entre el personal y los pacientes clnica y sus familiares y
cuidadores en el momento de la presentacin, a lo largo de su tiempo en el hospital y despus del
alta . Esto debe incluir :
dar informacin verbal que se registra en la historia clnica
los diferentes miembros de los equipos clnicos que proporcionan informacin coherente
proporcionar informacin escrita en su caso
Comprobar que los pacientes y sus familias y cuidadores reciben informacin coherente .
________________________________________
[ 1 ] En el momento de su publicacin (junio de 2012) , la terlipresina se indica para el tratamiento de
la hemorragia por varices esofgicas , con una duracin mxima de tratamiento de 72 horas (3 das).
Mdicos deben consultar el resumen de caractersticas del producto correspondiente . Se debe
obtener el consentimiento informado para el uso off-label de terlipresina y documentado.
2 Notas sobre el alcance de la orientacin
Directrices NICE se desarrollan de acuerdo con un mbito que define lo que la directriz y no cubrir .
La gua abarca :

 Adultos y jvenes (16 aos y mayores) :

o que tienen aguda de las vrices y la hemorragia digestiva alta no varicosa o
o que se encuentran en unidades de alta dependencia y de cuidados intensivos ( cuidados crticos )
que estn en alto riesgo de hemorragia gastrointestinal alta aguda .
La profilaxis primaria en unidades de alta dependencia y de cuidados intensivos .
Evaluacin de riesgos , incluyendo el uso de sistemas de puntuacin .
El manejo inicial y reanimacin.
El momento de la endoscopia.
Gestin de las vrices y la hemorragia digestiva alta no varicosa .
Informacin y apoyo para pacientes y cuidadores.
La gua no cubre:
sangrado gastrointestinal crnico .
Los nios (15 aos y menores ) .
Sangrado inferior al duodeno.
El tratamiento de la Helicobacter pylori.
Cmo se desarroll esta gua
AGRADABLE encarg la Clnica Centro Nacional de Orientacin al desarrollo de esta directriz . El
Centro estableci un Grupo de Orientacin para el Desarrollo ( vase el apndice A), que revis la
evidencia y desarroll las recomendaciones.
Hay ms informacin acerca de cmo se desarrollan las guas de prctica clnica de NICE en la
pgina web de NICE . Un folleto , ' Cmo se desarrollan las guas clnicas de Niza: una visin
general de las partes interesadas , el pblico y el NHS ' disponible.
3 Implementacin
NICE ha desarrollado herramientas para ayudar a las organizaciones a implementar esta gua.
4 Otras versiones de esta gua
4.1 pauta completa
4.2 va NIZA
4.3 Informacin para el pblico
4.1 gua completa
La gua completa , hemorragia digestiva alta aguda: gestin contiene los detalles de los mtodos y las
pruebas que se utilizan para desarrollar la gua. Es publicado por la National Clinical Directriz Centre.
4.2 va NIZA
Las recomendaciones de esta gua se han incorporado a un camino agradable.
4.3 Informacin para el pblico
NICE ha producido informacin para el pblico explicando esta directriz .
Animamos NHS y organizaciones del sector voluntario para utilizar el texto de esta informacin en sus
propios materiales sobre la hemorragia digestiva alta .
5 NICE orientacin relacionados
la insercin de stent para el sangrado por vrices esofgicas . NIZA 392 gua procedimiento de
intervencin ( 2011 ) .
trastornos de uso de alcohol . Gua NICE clnica 100 ( 2010 ) .
Angina inestable y SCASEST . Gua NICE clnica 94 ( 2010 ) .
Prevencin de la enfermedad cardiovascular en el nivel de la poblacin . NIZA 25 gua de la salud
pblica ( 2010 ) .
Carrera . Gua NICE clnica 68 ( 2008 ) .
La osteoartritis . Gua NICE clnica 59 ( 2008 ) .
pacientes gravemente enfermos en el hospital . Gua NICE clnica 50 ( 2007 ) .
MI: prevencin secundaria. Gua NICE clnica 48 ( 2007 ) .
La fibrilacin auricular . Gua NICE clnica 36 ( 2006 ) .
La dispepsia . Gua NICE clnica 17 ( 2004 ) .

 Wireless cpsula endoscpica para la investigacin del intestino delgado . NIZA 101 gua
procedimiento de intervencin ( 2004 ) .
6 Actualizacin de la gua
Guas clnicas de NICE se actualizan de modo que las recomendaciones tienen en cuenta la nueva
informacin importante . La nueva evidencia est marcada 3 aos despus de la publicacin, y se
pide a los profesionales sanitarios y los pacientes por sus puntos de vista; utilizamos esta informacin
para decidir si la totalidad o parte de una pauta necesita una reforma. Si la evidencia nueva e
importante se publica en otras ocasiones, es posible que decidamos hacer una actualizacin ms
rpida de algunas recomendaciones . Por favor, consulte nuestro sitio web para obtener informacin
sobre la actualizacin de la directriz.