Acta Otorrinolaringol Esp 2003; 54: 591-594

NOTA CLNICO-QUIRRGICA

VRTIGO POSICIONAL PAROXSTICO NO BENIGNO

E. HERNNDEZ MONTERO, J. J. FRAILE RODRIGO, F. DE MIGUEL GARCA, L. CARMEN SAMPRIZ,
J. DAMBORENEA TAJADA, E. LLORENTE ARENAS, A. ORTIZ GARCA
SERVICIO

DE

OTORRINOLARINGOLOGA. HOSPITAL UNIVERSITARIO MIGUEL SERVET. ZARAGOZA.

RESUMEN

l vrtigo posicional es una manifestacin clnica frecuente de vrtigo de causas muy variadas, siendo el vrtigo
posicional paroxstico benigno (VPPB) el tipo de vrtigo
posicional ms frecuente, representando incluso la causa ms
frecuente de vrtigo perifrico en algunas series. Generalmente
de etiologa benigna, puede aparecer vrtigo posicional en el
contexto de entidades de gran gravedad y difcil diagnstico.
En estos casos, la persistencia de los sntomas a pesar de las

maniobras de reposicionamiento, la asociacin con otra sintomatologa otolgica o neurolgica, as como el nistagmo de caractersticas atpicas provocado en la maniobra de Dix-Hallpike,
deben hacer sospechar al otorrinolaringlogo de la posible existencia de una patologa no benigna. Presentamos un caso de
VPP causado por una tumoracin intracraneal y revisamos los
signos clnicos que nos ayudan a sospechar patologas no benignas que pueden simular un vrtigo posicional.

PALABRAS CLAVE: Vrtigo posicional. Vrtigo posicional paroxstico no benigno. Vrtigo posicional atpico.

ABSTRACT
NO BENIGN PAROXYSTIC POSITIVAL VERTIGO

ositional vertigo is a frequent clinical manifestation of vertigo of very different ethiologies, being the benign paroxistic
positional vertigo (BPPV) the most frequent one of them,
representing in some series even the most found ethiology of
perypheral vertigo. Usually of severe entities, positional vertigo
may appear in the context of severe entities and of difficult diagnosis. In these cases, the bearing of the symptoms in spite of the re-

positioning manoeuvers, the association with otological or neurological symptoms, and the atypical nystagmus evoked by Dix-Hallpike manoeuver, must take the otolaryngologist to suspect of a feasible non benign pathology. We report a case of positional
paroxysmal vertigo caused by an intracranial tumour and we review the clinical signs that shoved help us to suspect of non benign pathologies that can mimic a positional vertigo.

KEY WORDS: Positional vertigo. No benign paroxystic positional vertigo. Atypical positional vertigo.

Correspondencia: Elena Hernndez Montero. C/ Fray Luis Amig, 8-0-B. 50006 Zaragoza.
Fecha de recepcin: 24-5-2002
Fecha de aceptacin: 4-11-2002
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E. HERNNDEZ MONTERO ET AL. VRTIGO POSICIONAL PAROXSTICO NO BENIGNO

INTRODUCCIN
El vrtigo posicional es una presentacin frecuente de vrtigo, cuyo origen es principalmente
benigno, aunque en ocasiones la etiologa puede
ser grave. El VPPB es para los americanos la forma de presentacin ms frecuente del vrtigo perifrico, con una incidencia de 64/100000 habitantes/ao1. Descrita por primera vez por Barany en
1921 y detallada en 1952 por Dix y Hallpike2, su
mecanismo fisiopatolgico responde a los modelos
tericos de la cpulo o canalolitiasis, sobre todo

Figura 1. Imgenes VNG. Imagen superior izquierda:

seguimiento horizontal sacdico en escalera; Imagen superior
derecha: Seguimiento vertical dismtrico; Imagen inferior
izquierda: cabeza en giro derecho: nistagmus vertical hacia
arriba y horizontal izquierdo leve; Imagen inferior derecha:
cabeza en giro izquierdo: nistagmus horizontal derecho puro
sin componente vertical.

Figura 2. Corte coronal de RM con gadolinio. Crecimiento

infratentorial de la masa que desplaza y engloba parcialmente el
tronco-encfalo. No se objetivan signos de isquemia ni
hidrocefalia.

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de la ampolla del canal semicircular posterior.

Consiste en la aparicin de crisis de segundos a
minutos de duracin que se desencadenan con un
movimiento determinado de la cabeza (horizontalizacin del canal) provocando nistagmo y vrtigo
que cumplen las siguientes condiciones: periodo
de latencia de 2-15 segundos, nistagmo horizontorotatorio geotrpico, agotabilidad (duracin de 1060 segundos), reproductibilidad y refractariedad de
varios minutos tras la realizacin de la primera
maniobra de provocacin3. Las maniobras liberadoras de Epley resultan efectivas en el 85% de los
pacientes4.
Aquellos pacientes en los que no se cumplan
las caractersticas mencionadas o sean refractarios
al tratamiento pertenecen al llamado vrtigo posicional paroxstico atpico (VPPA), que representa
en algunas series el 38% de los casos de los pacientes con VPPB1. Es entonces cuando la Resonancia Magntica (RM) contrastada cobra un valor
fundamental al detectar procesos intracraneales en
estadios precoces que pueden explicar la sintomatologa del paciente. La coexistencia entre VPPB y
tumor intracraneal est descrita5.

CASO CLNICO
Mujer de 57 aos de edad, hipertensa, remitida
a las Consultas Externas de Otorrinolaringologa
por presentar desde hace cuatro aos sensacin
de mareo sin giro de objetos acentuado con los
movimientos de cabeza (al agacharse y levantarse), sin cortejo vegetativo acompaante. La duracin era de varios segundos desapareciendo espontneamente. El sntoma ms acusado era su
propio desplazamiento con respecto al medio.
Haba sido diagnosticada y tratada en otro centro
durante este tiempo como vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB) y como enfermedad de
Mnire. No presentaba acfenos, sensacin de
plenitud tica ni hipoacusia.
En la exploracin fsica se objetiv: otoscopia
normal, signo de Romberg negativo, marcha con
ojos cerrados y abiertos claramente desviada a la
derecha, normalidad de pares craneales y ausencia de signos cerebelosos. La audiometra tonal liminar revel audicin conservada por encima de
25 dB en ambos odos.
La maniobra desencadenante de Dix-Hallpike
puso de manifiesto una sensacin de vrtigo episdico con los cambios de posicin -sobre todo giro a la izquierda- sin aparecer nistagmo.
El desplazamiento en la marcha, la presentacin anmala de los signos propios de VPPB y la

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ACTA OTORRINOLARINGOLGICA ESPAOLA

Figura 4. Corte coaxial de RM. El crecimiento extraaxial apoy el

diagnstico de meningioma. Obsrvese el seno cavernoso
parcialmente ocupado y el contacto con el quiasma ptico.

Figura 3. Corte axial de RM. Masa de 4 cm de dimetro en fosa

posterior, ngulo pontocerebeloso izquierdo, desplazando
hemicerebelo izquierdo hacia la derecha y atrs.

falta de respuesta al tratamiento reposicionador y

mdico antivertiginoso de ms de seis meses de
evolucin, propiciaron la realizacin de pruebas
electrofisiolgicas y videonistagmogrficas, que revelaron respectivamente los siguientes hallazgos:
En los potenciales evocados auditivos del
tronco cerebral, obtenidos con estmulo a 80-85
dB de forma monoaural, se registraron valores patolgicos en el intervalo III-V para el odo izquierdo, datos compatibles con alteracin en la transmisin del impulso nervioso a nivel superior del
tronco-encfalo.
En el videonistagmograma, se registr nistagmo vertical espontneo, seguimiento ocular lento
horizontal y vertical sacdicos (en escalera), dismetra en las sacadas verticales y nistagmus de posicin de direccin cambiante ageotrpico: nistagmo
izquierdo con el giro derecho y nistagmo derecho
con el giro izquierdo (Fig. 1). No realizamos pruebas calricas debido al malestar de la paciente y a
que la informacin hasta el momento obtenida en
el VNG era muy orientativa de patologa central.
El siguiente paso fue la realizacin de una resonancia magntica (RM) cerebral contrastada con
gadolinio que evidenci una masa de cuatro centmetros de dimetro en fosa posterior, asentada en
ngulo pontocerebeloso izquierdo, con crecimiento
infratentorial desplazando el tronco-encfalo (al

que parcialmente engloba) a la derecha y el hemisferio cerebeloso izquierdo hacia atrs (Fig. 2, 3
y 4), as como un crecimiento supratentorial hacia
la cisterna prepontina y supraselar contactando
con el quiasma ptico. La masa se extenda hacia
fosa media izquierda contactando con duramadre.
El seno cavernoso apareca parcialmente ocupado. La seal de la masa isointensa con la sustancia gris cerebral y el crecimiento extraaxial apoyaron el diagnstico de meningioma. En la RM no se
evidenciaron signos de isquemia troncoenceflica
ni hidrocefalia. El aspecto de los conductos auditivos internos era normal.
La paciente est pendiente de tratamiento quirrgico.

DISCUSIN
La forma clnica ms frecuente del vrtigo es el
vrtigo posicional, y dentro de ste su presentacin ms usual es como VPPB. Las causas del
vrtigo posicional no VPPB son muy variadas
(idioptica, cervical, traumtica, laberintitis viral, isquemia de la arteria vestibular anterior, ciruga otolgica, enfermedad de Mnire, migraa, insuficiencia vertebrobasilar, hipoacusia sbita,
hydrops coclear o vestibular, tumores del ngulo
pontocerebeloso e hipoacusia congnita) 6 . El
VPPB se define por la aparicin de episodios de
vrtigo en crisis breves, que se acompaan de nistagmo, son provocados por los cambios de posicin y se reproducen al adoptar la posicin desencadenante. Es de origen perifrico y autolimitado

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en el tiempo6. El diagnstico se obtiene al provocar los siguientes sntomas/signos mediante la maniobra de Dix-Hallpike: sensacin vertiginosa
acompaada de nistagmo horizonto-rotatorio o rotatorio geotrpico de unos segundos de latencia,
con duracin menor a 30 segundos, siendo reproducible y agotable4.
Se ha descrito el vrtigo posicional paroxstico
atpico (VPPA) en el 38% de los pacientes con vrtigo posicional. Aunque estos casos casi siempre
son autolimitados, es ms frecuente encontrar sintomatologa recurrente o de mayor duracin que en
los casos de VPPB tpico. Los hallazgos atpicos en
el nistagmo consisten en: duracin mayor de 30 segundos a 1 minuto, bilateralidad, alteracin en la direccin (batida vertical hacia arriba o hacia abajo,
horizontal, ageotrpico) o ausencia de latencia o fatigabilidad. El VPPA engloba una importante heterogeneidad etiolgica y, aunque existen causas labernticas (Mnire, otitis media crnica, neuritis,
sordera sbita), se puede producir igualmente en
problemas centrales de gravedad: isquemia cerebral, traumatismos craneoenceflicos, masas intracraneales incluido el neurinoma del acstico, enfermedades degenerativas o incluso ser idioptico.
Hasta un 25% de los casos se justifican por etiologas graves centrales (patologa tumoral de ngulo
pontocerebeloso, vascular, esclerosis mltiple, etc.)6.
VPPA no es sinnimo de afeccin del sistema nervioso central, aunque Smouha et al. recomiendan
practicar RM en todos los casos de VPPA7.
Tambin est descrita la asociacin entre
VPPB tpico y tumor intracraneal5. Tres son los
signos de alerta que pueden sugerir la no benignidad etiolgica de un VPPB: primero, la modificacin en las caractersticas del nistagmo obtenido
con la maniobra de Dix-Hallpike; en segundo lugar, la asociacin con sintomatologa sugestiva de
origen central (inestabilidad constante, cefaleas,
parestesias hemifaciales, etc.) y otolgica inexplicable (sensacin de plenitud tica, acfenos, hipoacusia, sordera brusca, etc.); por ltimo, la falta

de respuesta a las maniobras liberadoras o bien

al tratamiento mdico, de ms de seis meses de
evolucin. Cualquiera de estos datos debe obligarnos a emprender una batera diagnstica exhaustiva.
En la revisin bibliogrfica que hemos realizado
slo hemos encontrado descritos cuatro casos de
VPPB tpicos asociados a patologa del ngulo
pontocerebeloso o del conducto auditivo interno1.
Un quinto caso, al igual que el nuestro, presentaba
vrtigo sin nistagmus1.
Este hecho, as como la falta de respuesta a la
maniobra de Epley, y la correcta exploracin neurolgica que evidenciaba la lateralizacin derecha
en la marcha, fueron los datos que en nuestra paciente nos obligaron a replantear el diagnstico.
La fisiopatologa del VPPB ocasionado por patologa tumoral del sistema nervioso central se explica por la traccin o compresin del nervio vestibular inferior por el tumor5.
Ante una duda razonable de la benignidad de
un VPPB aconsejamos la realizacin de pruebas
electrofisiolgicas y videonistagmogrficas, que en
nuestra experiencia nos orientaron ambas a la
existencia de una patologa central, y como ltima
prueba diagnstica considerada gold-standard, la
prctica de una RM con gadolinio, que es capaz
de detectar masas intracanaliculares de hasta medio centmetro de dimetro.

CONCLUSIONES
El resultado en la maniobra de Dix-Hallpike considerado aisladamente carece del suficiente valor
para catalogar de benignos a todos los vrtigos posicionales paroxsticos, por lo que el hallazgo de cualquier anomala en los parmetros clsicos de esta
entidad, la asociacin con sintomatologa otoneurolgica inesperada o la refractariedad al tratamiento
nos orientarn hacia una etiologa y pronstico inesperadamente apartados de la benignidad.

REFERENCIAS
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paroxysmal positional vertigo.
Otolaryngol Head Neck Surg
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Carmen L, Llorente E. El vrtigo
posicional paroxstico benigno: una
entidad muy frecuente y fcil de
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benign positional vertigo. Oto-

laryngol Head Neck Surg 1992;

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74(9):649-56.