CULEGEREA INFORMATIILOR

NUME: T
PRENUME: G
VARSTA: 24 de ani
SEX: F
NATIONALITATE: ROMANA
RELIGIE: ORTODOXA
OCUPATIA: CASNICA
GRUPA SANGVINA: O, RH
DOMICILIU: BUCURESTI
STARE CIVILA: CASATORITA
DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Sarcina 22-23 de saptamani
Iminenta de avort
MOTIVELE INTERNARII: Dureri pelviabdominale
ISTORICUL BOLII: Pacienta in varsta de 24 de ani cu sarcina de 22-23 de saptamani acuza
dureri pelviabdominale rare de aproximativ 2 zile, dar in ultimile doua ore s-au accentuat, motiv
pentru care se interneaza.
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: nu a mai suferit alte boli
ANAMNEZA: antecedente personale fiziologice si patologice:
- menstruatia la 14 ani, ciclul regulat la 28 de zile/3-4 zile.
N=0

C=0

AV=0

Conditii de munca: bune

Comportamente: nu fumeaza, nu consuma alcool.

EXAMEN CLINIC GENERAL:

Inaltime - 1,63m
Greutate 64 kg
STARE GENERALA: relativ buna
Facies: normal
Tegumente: usor palide
Tesut conjunctiv: adipos normal
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem muscular: normoton, normokinetic
Sistem osos: integru
Aparat respirator: murmur vezicular fiziologic
Aparat cardiovascular:TA=110/60mm Hg, P=80 b/min
Aparat digestiv: tranzit intestinal incetinit, constipatie.
Ficat, cai biliare, splina: in limite normale
Aparat oro-genital mictiuni fiziologice
Sistem nervos, endocrine, organe de simt: - echilibrata, cooperanta.
EXAMENE DE LABORATOR INDICATE
Hgl, Ht,
Formula leucocitara,
Examen urina
EXAMEN OBSTETRICAL
Examen local: abdomen destins de uter gravid.
Examen valve: vulva, vagin aspect normal, col lung inchis

T.V=vulva, vagin suple, col lung inchis.Uter marit de volum cat o sarcina de 23 saptamani cu
tonus crescut, nu pierde sange.
Loje renale nedureroase. Diagnostic: Sarcina 22-23 de saptamani.
Iminenta de avort
Se sustine diagnosticul se indica investigatii si tratament corespunzator.
ECHOGRAFIE
Placenta fundica, normal inserata, normal structurata, DBP(diametrul biparietal) 35,5 mm(23
saptamani)
A C-prezenta, ritmica
MAF-prezenta
LF -23,7 (23 saptamani)
LA- in cantitate normala
REZULTATELE ANALIZELOR
ANALIZE EFECTUATE

VALORI OBTINUTE

VALORI NIRMALE

Hb

12,4

15+2g%

Ht

36%

46+6%

leucocite

6500 mm

4000-10000 mm

neutrofile

68%

50-70%

euzinofile

2%

1-3%

bazofile

1%

0,5-1%

limfocite

26%

24-30%

monocite

6%

4-8%

EXAMEN URINA
DENSITATE -1016

GLU-normal

PH- 9

BIL- negativ

LEU-100/ML

E: rare

HIT-negativ

L: rare

Prot-negative

ERY: negative

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR

INDEPENDENTA SI DEPENDENTA IN CADRUL NEVOILOR
FUNDAMENTALE
1.NEVOIA DE A RESPIRA SI A AVEA O BUNA CIRCULATIE.
Pacienta prezinta torace
TA=110/60mm Hg.

normal,

respiratie

ritmica,

sonoritate

pulmonara

normala,

2.NEVOIA DE A BEA SI A MANCA.

Pacienta se alimenteaza obisnuit, are mese regulate, consuma 1,5-2l lichide pe zi.
3.NEVOIA DE A ELIMINA.
Pacienta prezinta mictiuni fiziologice normale, nu pierde sange pe cale vaginala.Tranzitul
intestinal incetinit- constipatie (1 scaun la 2-3 zile).
4.NEVOIA DE A COMUNICA.
Pacienta comunica insuficient cu personalul medical, datorita anxietatii (este la prima sarcina si
ii este frica din cauza durerilor).
5.NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA.

Pacienta prezinta o postura inadecvata si nu se poate misca datorita perfuziei.

6.NEVOIA DE A DORMI SI A SE ODIHNI.
Pacienta nu se poate odihni indeajuns datorita durerilor lombo-pelvine.
7.NEVOIA DE A SE IMBRACA SI DEZBRACA.
Pacienta se ambraca si se dezbraca singura, nu necesita ajutor.
8.NEVOIA DE A MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE NORMALE.
Pacienta prezinta temperaturi in limite normale.
9.NEVOIA DE A-SI MENTINE TEGUMENTELE CURATE SI INTEGRE.
Pacienta are tegumente curate, mucoasa bucala normal colorata, dentitie alba, completa.
10.NEVOIA DE A EVITA PERICOLE.
Pacienta trebuie sa asculte de sfaturile cadrelor medicale pentru a evita pericolele ce pot aparea.
11.NEVOIA DE A ACTIONA CONFORM PROPRIILOR CREDINTE SI VALORI.
Pacienta este crestin ortodoxa, merge rar la biserica dar se roaga in fiecare zi.
12.NEVOIA DE A SE RECREEA.
Pacientei ii place foarte mult sa se recreeze plimbandu-se in aer liber, sa urmareasca la TV
telenovele, rareori citeste cate o carte. Datorita spitalizarii nu-si poate satisface aceasta nevoie.
13.NEVOIA DE A FI PREOCUPATA IN VEDEREA REALIZARII.
Pacienta isi satisface aceasta nevoie ocupandu-se cu treburile din gospodarie.
14.NEVOIA DE A INVATA CUM SA-SI PASTREZE SANATATEA.
Pacienta necesita educatie sanitara, deoarece este la prima sarcina si este foarte speriata, din
cauza ca nu stie ce o sa i se intample pe mai departe.
DIAGNOSTIC DE NURSING LA INTERNARE
1.NEVOIA DE A COMUNICA.
Comunicare ineficienta datorita durerilor, manifestata prin anxietate.

2.NEVOIA DE DORMI SI A SE ODIHNI.

Perturbarea somnului datorita durerilor, manifestata prin oboseala, agitatie.
3.NEVOIA DE A SE MISCA SI A AVEA O BUNA POSTURA.
Postura diminuata datorita durerilor, manifestata prin imobilizarea la pat datorita perfuziei.
4.NEVOIA DE A ELIMINA.
Diminuarea scaunului datorita constipatiei manifestat prin balonare, flatulenta.
5.NEVOIA DE A SE RECREEA.
Dificultate in a indeplini activitati recreative datorita mediului spitalicesc si a durerilor
manifestat prin neliniste, tristete.
6.NEVOIA DE A INVATA CUM SA-SI PASTREZE SANATATEA.
Pacienta este la prima sarcina si nu are cunostinte in aceasta privinta, datorita inaccesibilitatii la
informatii, manifestata prin frica de evolutie a sarcinii.
7.NEVOIADE A EVITA PERICOLE.
Lipsa de cunoastere a diagnosticului de iminenta de avort.
PROBLEMELE PACIENTEI T. G.
SUBIECTIVE

OBIECTIVE

-dureri pelvi-abdominale

-tonus uterin crescut

-contractii uterine

-tranzit intestinal incetinit

-constipatie
ANALIZA DATELOR PACIENTEI T. G. PE NEVOI
IN I, A II-A SI A III-A ZI DE SPITALIZARE
NEVOIA

CONSIDERATII

1.de a comunica

Surse de dificultate
-durere
Manifestari de dependenta
-comportament neadecvat
-teama

2.de a dormi si a se odihni

Surse de dificultate
-durerea, anxietatea
-lipsa cunostintelor(despre sarcina)

Manifestari de dependenta
-neliniste
-oboseala, agitatie
3.de a elimina

Surse de dificultate
-alterarea mucoasei intestinale prin constipatie
-diminuarea peristaltismului intestinal
Manifestari de dependenta
-frecventa (scaun la 2-4 zile din cauza tranzitului intarziat)
-cantitate redusa, consistenta uscata

4.de a se misca si a avea o buna postura

Surse de dificultate
-amxietate, stres
-durere, perfuzie

Manifestari de dependenta
-dificultatea de deplasare datorita perfuziei
5.de a evita pericole

Surse de dificultate
-evenimente amenintatoare
(diagnosticul)
- spitalizare
Manifestari de dependenta
-dureri lombo-abdominale
- neliniste, stres

6.de a invata cum sa-si pastreze sanatatea

Surse de dificultate
-durere, anxietate
-mediul necunoscut
Manifestari de dependenta
-cunostinte insuficiente
-importanta respectarii tratamentului

7.de a se recrea

Surse de dificultate
-durere, anxietate, stres
-neadaptarea la situatie, mediul spitalicesc
Manifestari de dependenta
- tristete,dificultate in a indeplini activitati recreative
-apatie, neliniste

PLAN DE INGRIJIRE A PACIENTEI T.G. IN PRIMA ZI DE SPITALIZARE

NEVOIA

DIAGNOSTIC DE
NURSING

OBIECTIVE

INTERVENTII DE NURSING

1.de a comunica Comunicare insuficienta

datorita anxietatii,
manifestata prin frica de
evolutie a bolii

Pacienta sa aiba
atitudine receptiva si de
incredere in echipa
medicala si sa
comunice eficient

Incurajez pacienta sa mentina

legatura cu persoanele apropiate,
sa utilizeze mijloace specifice de
exprimare a sentimentelor si a
emotiilor.

2. de a dormi si
a se odihni

Pacienta sa beneficieze
de un somn
corespunzator

Invat pacienta sa evite mesele

copioase inainte de culcare.

Alterarea somnului
datorita durerilor lomboabdominale si a
spitalizarii manifestata
prin oboseala

Ofer pacientei un pahar cu lapte

cald inainte de culcare.
Administrez im. 3cm de amestec
litic care contine si plegomazin (cu
rol sedativ)

3. de a avea o
buna postura

Postura inadecvata
datorita durerilor si
perfuziei manifestata
prin mobilizare la pat

Pacienta sa aiba o
postura adecvata care
sa favorizeze respiratia
si circulatia sangelui

Instalez pacienta in pat in pozitie

confortabila; ii montez perfuzie cu
ser fiziologic 500 ml Gynipral 5f

4. de a elimina

Alterarea eliminarii
intestinale datorita
scaderii motilitatii
intestinale si
compresiunii uterului

Pacienta sa aiba tranzit

intestinal in limite
fiziologice

Determin pacienta sa ingere o

cantitate suficienta de lichide, sa
consume multe fructe si sa aiba
grija in alegerea celorlalte
alimente.

NEVOIA

DIAGNOSTIC DE
NURSING

OBIECTIVE

INTERVENTII DE NURSING

gravid manifestata prin

constipatie

5.de a evita
pericole

Teama de a pierde
sarcina datorita durerilor
lombo-abdominale
manifestata prin
contractii uterine

Pacienta sa nu mai
prezinte dureri lomboabdominale in
urmatoarele 3 h

Favorizez adaptarea pacientei la

noul mediu . Creez conditii de
mediu optime, camera aerisita,
temperatura adecvata de 20-21sC.
Furnizez mijloace de comunicare
adecvate starii sale, furnizez
informatiile de care are nevoie.
Masor functiile vitale:
temperatura, TA, puls, respiratie si
le notez in FO. Recoltez sange prin
punctie venoasa pentru analize de
laborator Ht,Hb, urina pentru ex.
sumar urina.
Administrez antispastice I.M.

6.de a invata
cum sa-si
pastreze
sanatatea

Deficit de cunostinte
despre sarcina datorita
inaccesibilitatii la
informatii
manifestata prin
necunoastere, teama.

Pacienta sa acumuleze
noi cunostinte despre
sarcina pe perioada
spitalizarii.

Informez pacienta asupra propriei

responsabilitati privind sanatatea.
Verific daca gravida a inteles
corect mesajul transmis si daca sia insusit noile cunostinte.

NEVOIA

DIAGNOSTIC DE

OBIECTIVE

INTERVENTII DE NURSING

NURSING
7.de a se
recreea

Dificultatea de a
indeplini activitati
recreative datorita
mediului spitalicesc
manifestat prin neliniste,
plictiseala.

Pacienta sa prezinte
stare de buna
dispozitie.

Distrag atentia pacientei de la

evenimentele noi aparute in viata
ei indicandu-i citirea unei carti, a
unei reviste.
Indrum pacienta sa discute cu
celelalte gravide, subiecte care o
bine dispun.

PLAN DE INGRIJIRE A PACIENTEI T.G. IN A II- A ZI DE SPITALIZARE

NEVOIA

DIAGNOSTIC DE
NURSING

OBIECTIVE

INTERVENTII DE
NURSING

EV

1.de a comunica

Comunicare ineficace la
nivel afectiv datorita lipsei
controlului si a anxietatii
manifestata prin frica de
evolutie a bolii.

Pacienta sa comunice
atat cu echipa medicala
cat si cu celelalte
paciente in mod eficace
in termen de 12 h.

Incurajez pacienta si-i dau

posibilitatea sa-si exprime
temerile si nevoile,
sentimentele si dorintele sale,
incerc sa o fac sa aiba
incredere in echipa medicala

Au
co

2.de a dormi si a
se odihni

Perturbarea somnului
datorita durerilor lomboabdominale manifestata
prin insomnie.

Pacienta sa beneficieze
de un somn
corespunzator
atat cantitativ cat si
calitativ in termen de 6
h

Discut cu pacienta pentru a-i

creea o senzatie de bine.
Sfatuiesc gravida sa evite
mesele copioase inainte de
culcare. Sa evite stimulentele
(cafea, ceai, cola ),inainte de
culcare, chiar si pe toata
perioada sarcinii.

Pa
od

Administrez la indicatia
medicului 1tb diazepam per os
cu rol sedativ.
3.de a se misca si
a avea o buna
postura

NEVOIA

Dificultate de a avea o
buna postura datorita
durerilor lomboabdominale manifestata
prin

Pacienta sa aiba o
pozitie adecvata in
decurs de 2 h.

DIAGNOSTIC DE
NURSING

OBIECTIVE

pozitie antalgica.

Ajut pacienta sa se instaleze

confortabil in pat. Ii sugerez sa
stea in pozitie comoda.

Du
pa
po

Administrez la indicatia
medicului amestec litic 3cm.
INTERVENTII DE
NURSING
I.M. cu rol antispastic NO-SPA
1f

EV

Piafen 1f
Scobutil 1f
Ser fiziologic 500 ml
Gynipral 5f
4. de a elimina

Alterarea tranzitului
intestinal datorita lipsei de
miscare manifestata prin
balonare flatulenta.

Pacienta sa prezinte
restabilirea tranzitului
intestinal in decurs de 8
h.

/PEV

Sfatuiesc pacienta sa evite

alimentele care produc gaze si
sa nu consume o cantitate
foarte mare de alimente la o
singura masa.

Pa
s-a

Sa consume multe lichide pe

zi.
5.de a se recreea

Dificultate in a indeplini
activitati recreative
datorita mediului
spitalicesc si a durerilor
manifestat prin neliniste,
tristete.

Pacienta s prezinte
stare de buna dispozitie
in decurs de 2 h.

Am incurajat pacienta sa-si

depaseasca momentele dificile
purtand discutii cu celelalte
paciente sau citind ceva placut.

Pa
de

6.de a invata cum

sa-si pastreze
sanatatea

Lipsa de cunoastere
despre sarcina datorita
inaccesibilitatii la
informatii manifestata prin
frica de evolutie a bolii.

Pacienta sa-si exprime

intelegerea
informatiilor primite in
termen de 3 zile.

Stimulez dorinta de cunoastere

a pacientei, despre cum sa-si
pastreze sanatatea pe timpul
sarcinii oferindu-i brosuri si
facand-o sa consti- entizeze
propria responsabili- tate
privind sanatatea.

Pa
pe
cu
me

PLAN DE INGRIJIRE A PACIENTEI T. G. IN A III-A ZI DE SPITALIZARE

NEVOIA

DIAGNOSTIC DE
NURSING

OBIECTIVE

INTERVENTII DE NURSING

1. de a invata
cum sa-si

Lipsa de cunostinte datorita

inaccesibilitatii la

Pacienta sa-si exprime

intentia de a acumula noi

Stimulez dorinta de cunoastere a

pacientei despre cum sa-si

pastreze
sanatatea

informatii manifestata prin

necunoastere

cunostinte in legatura cu
sarcina.

pastreze sanatatea pe timpul

sarcinii oferindu-i brosuri.

2. de a evita
pericole

Teama de a nu pierde
sarcina datorita durerilor
lombo-abdominale
manifestata prin contractii
uterine.

Pacienta sa nu mai
prezinte dureri lomboabdominale in
urmatoarele 3 h.

Furnizez mijloace de comunicare

adecvate starii sale, furnizez
informatiile de care are nevoie.
Masor functiile vitale si le notez
in FO:
TA=110/60mmHg
P=80b/min
R=20r/min
T=36,5sC.

EPICRIZA
Pacienta in varsta de 24 de ani, se interneaza cu dureri lombo-abdominale, se indica investigatii
si tratament conservator cu antispastice. Evolutie favorabila.
Se externeaza cu stare generala buna, afebrila, tonus uterin normal, nu pierde sange.
Rp. Ambulator NO-SPA 3 tb/zi per os
-Glubifer 3 tb/zi per os
Revine la control peste o luna.