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Redaccin: CADIME
EN ESTE NMERO
1 Utilizacin de medicamentos
Utilizacin de medicamentos
Dermatitis seborreica:
tratamiento
RESUMEN
ANDALUZ
Boletn Teraputico
Depsito Legal: GR3561984. ISSN 02129450. Ao XXI, n. 153 Enero-Febrero 2006, Franqueo Concertado 18/30
La hiperplasia gingival es una reaccin adversa que puede aparecer tras la administracin sistmica de algunos frmacos. Puede causar dolor, hemorragia y alteraciones
dentarias, adems de afectar la esttica.
INTRODUCCIN
La dermatitis seborreica es una enfermedad eritematoescamosa y crnica de la piel, de causa desconocida, que afecta principalmente a lactantes y adultos. Con frecuencia cursa con un
aumento de la secrecin grasa (seborrea) en el cuero cabelludo
y en zonas de la cara (nariz, pestaas, orejas) y tronco (reas
preesternal e interescapular) donde los folculos sebceos son ms
abundantes. La piel afectada presenta un aspecto rosado y edematoso, con escamas amarillo-parduscas. Su intensidad es variable, y puede adoptar formas clnicas psoriasiformes, pitiriasiformes,
y un cuadro de eritrodermia (1). La dermatitis seborreica constituye una de las manifestaciones cutneas ms frecuentes de la
infeccin por VIH, que puede afectar hasta el 85% de estos pacientes (1-3), y tambin es un signo conocido de los pacientes con
enfermedad de Parkinson (2-4).
Principalmente se manifiesta en dos periodos de edad: entre
los 0 y 3 meses, siendo frecuente; y, durante la edad adulta, debutando a menudo durante la pubertad (2,4,5). Suele cursar por brotes y aunque no suele ser una enfermedad grave, su repercusin
esttica resulta a veces importante para algunos pacientes; as
mismo, las formas extensas y con presencia de prurito son particularmente molestas (5).
La causa de la dermatitis seborreica es desconocida (4,5), si
bien se ha venido relacionando con Malassezia anteriormente
conocido por Pityrosporum, que es un hongo comensal presente en la superficie de la piel. El hecho de que la dermatitis seborreica responda a la terapia antifngica se ha considerado sugerente de que los hongos juegan un papel en esta situacin clni-
Especialidad Farmacutica(*)
Ketoconazol (DCI)
Fungarest, Fungo Farmasierra, Keto Cure, Ketoconazol genrico, Ketoderma, Ketoisdin, Medezol, Panfungol.
Ciclopirox (DCI)
Hidrocortisona (DCI)
Ceneo, Dermosa Hidrocortisona, Hidrocisdin, Hidrocortisona Pensa, Isdinium, Lactisona, Scalpicin Capilar, Schericur,
Suniderma.
Zincation.
Brea de hulla
Selenio, sulfuro
Tabla 1. Tomada de 7
TRATAMIENTO
En la actualidad no se dispone de
un tratamiento curativo definitivo para la
dermatitis seborreica, emplendose diversos tratamientos sintomticos locales,
tanto medicamentos como cosmticos,
recurriendo incluso en ocasiones a un tratamiento antifngico por va oral. Entre los
medicamentos tpicos se utilizan antifngicos (ketoconazol, ciclopirox); corticoesteroides (hidrocortisona); y otras sustancias, como: zinc piritiona (DCI: piritiona
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MEDICAMENTOS TPICOS
Ketoconazol
El ketoconazol es un antifngico,
derivado azlico, que acta inhibiendo la
sntesis de la pared celular fngica (9). Es
uno de los medicamentos ms frecuentemente utilizado para tratar la dermatitis
seborreica, generalmente en formas de
administracin tpica al 2% (4,5). Este frmaco se ha utilizado frecuentemente como
el comparador de referencia en los ensayos clnicos realizados para el tratamiento
de la dermatitis seborreica (5).
Se dispone de algunos ensayos
clnicos aleatorizados en los que la utilizacin de ketoconazol al 2% tpico se
mostr ms eficaz que el placebo (excipiente slo) en pacientes con dermatitis
Ciclopirox
Ciclopirox es un antifngico que
acta por un mecanismo diferente al
de los imidazoles de inhibicin de las
enzimas responsables de la degradacin de los perxidos en la clula fngica (9). Se han realizado varios ensayos clnicos en este tratamiento, en los
que se ha utilizado en champ de ciclopirox al 1-1,5% para el cuero cabelludo (4,5), y en crema al 1% para la cara,
en los que se ha mostrado ms eficaz
que el placebo. No obstante, en los
estudios comparativos, no ha mostrado
una eficacia superior al ketoconazol;
para un tratamiento de 4 semanas con
ciclopirox en forma de crema seran
necesarias 56 aplicaciones, mientras
que con ketoconazol en forma de gel
bastara con slo 8 (5).
Los efectos adversos asociados a
la administracin tpica de ciclopirox,
son el prurito y la sensacin de quemadura, locales (5,8). El ciclopirox se ha
evaluado en un mayor nmero de
pacientes que ketoconazol; si bien, no
ha sido estudiado de forma especfica
en pacientes con dermatitis seborreica
que no responden adecuadamente al
tratamiento con ketoconazol (5).
Corticoesteroides
Los corticoesteroides se han venido utilizando en este tratamiento por su
Piritiona cncica
Se utiliza por su accin queratoltica inespecfica y su actividad antifngica. Se dispone de un ensayo clnico
comparativo, en el que un champ con
piritiona cncica y brea mostr una eficacia similar frente al sulfuro de selenio en
el tratamiento de la dermatitis seborreica
del cuero cabelludo (4). En nuestro pas
est disponible, slo o asociado a brea,
en forma de champ (7).
Brea de hulla
Los preparados que contienen brea
o alquitrn de hulla se emplean en este
tratamiento por sus propiedades queratolticas. Su utilizacin se ve limitada por
sus efectos adversos (irritacin cutnea,
erupcin acneiforme, fotosensibilidad); y,
por manchar la piel y la ropa (5).
Se dispone de un ensayo clnico
aleatorizado a doble ciego realizado en
111 pacientes frente a placebo (excipiente) en el que no se observaron diferencias significativas en la sintomatologa. En otro ECA a doble ciego realizado en 163 pacientes, se evalu la eficacia de la brea de hulla en asociacin con
ciclopirox frente a ketoconazol, para el
tratamiento de la dermatitis seborreica
del cuero cabelludo, no mostrando diferencias significativas. Considerndose
que la utilizacin de ketoconazol present una mejor relacin beneficio-riesgo (5).
Sulfuro de selenio
Se utiliza en forma de champ
para el tratamiento de la dermatitis
seborreica del cuero cabelludo, por su
accin antifngica y antiseborreica. En
un ensayo clnico a doble ciego comparativo, el sulfuro de selenio al 2,5%
mostr una eficacia similar al ketoconazol al 2%, siendo ambos ms eficaces que el placebo (12). No obstante,
parece que el sulfuro de selenio puede
Inmunomoduladores tpicos
MEDICAMENTOS ORALES
Tanto el ketoconazol como el itraconazol, antifngicos azlicos, se han
utilizado administrados por va oral
(4,13). Se dispone de algunos ensayos
clnicos que muestran la eficacia del
ketoconazol oral (1,13); no obstante, en
ellos no se evaluaron pacientes con
dermatitis seborreica que no respondieron a otras terapias. El ketoconazol por
va oral puede producir efectos adversos graves, especialmente hepticos,
adems de presentar riesgo de interaccin con un buen numero de medicamentos (5), por lo que se suele reservar para los casos graves o que son
refractarios a otros tratamientos (1,3).
En cuanto al itraconazol oral, tambin
se ha mostrado eficaz, e incluso algunos autores lo proponen de primera
lnea, cuando: la superficie afectada por
la dermatitis seborreica es ampliamente difusa, es resistente al tratamiento
tpico, estn contraindicados los corticoesteroides, o induce problemas psicolgicos que afectan el estilo de vida
del paciente (4).
La terbinafina oral, tambin se ha
propuesto como tratamiento de la dermatitis seborreica, y se dispone de un
ensayo clnico a simple ciego, en el que
se mostr eficaz. No obstante, algunos
autores expresan ciertas dudas (4,13) y
manifiestan las deficiencias metodolgicas del estudio, que aconsejan la realizacin de ms ensayos para establecer
su papel en esta terapia (13).
OTRAS ALTERNATIVAS
Agentes queratolticos
En este tratamiento se utilizan
ampliamente cido saliclico al 2-5%,
urea al 5-10%, cido retinoico (DCI: tretinoino) al 0,01-0,025%, alfahidroxicidos, keluamida y cido undecilenico,
aunque no disponen de los correspondientes ensayos clnicos aleatorizados
que apoyen su uso (3). Algunos de ellos
estn disponibles como preparados de
parafarmacia, de composicin mltiple,
en distintas formas farmacuticas
champs, lociones, cremas, etc. de
aplicacin tpica (7).
Cosmticos
Se utilizan algunos preparados tpicos cuya composicin incluye extractos
de plantas Ruscus aculeatus propuestos para disminuir la inflamacin, as
como algunos compuestos que contienen
derivados de bacterias del gnero Hafnia, que se utilizan para prolongar el
periodo entre recidivas (3); si bien tam-
Isotretinoina
Se ha propuesto su utilizacin por
su efecto inhibidor sobre las glndulas
sebceas (8) y algunos autores la consideran muy til en la mayora de los casos
de dermatitis seborreica resistente al tratamiento (1). As, la administracin de
una dosis oral de 0,1 a 0,3 mg/Kg/d
puede mejorar una dermatitis seborreica
grave en unas 4 semanas, pudiendo proseguirse con una dosis de mantenimiento muy baja (5-10 mg/d) durante un
periodo de tiempo prolongado. No obstante, el isotretinoino puede producir
efectos adversos graves hiperlipidemia,
neutropenia, anemia y hepatitis; y, en
mujeres frtiles, hay que tener presente
su elevada teratogenia (2). En todo caso,
la consideracin previa, es que la isotretinoina no esta aprobada para esta indicacin (19) y por el momento, no dispone de estudios controlados que respalden su eficacia (8).
Fototerapia
Aunque resulta conocido que las
lesiones de la dermatitis seborreica mejoran durante el periodo estival y empeoran durante el invierno, la fototerapia no
se ha evaluado mediante ensayos clnicos (8). Algunos autores proponen la
fototerapia con radiaciones UVB de
banda estrecha como una opcin eficaz
y segura para los casos graves refractarios (1). En contraposicin, han aparecido casos de dermatitis seborreica subsiguientes a la terapia con psoralenos ms
radiacin ultravioleta A (PUVA) (4). Adicionalmente, el riesgo de cncer asociado a la fototerapia prolongada hace que
algunos autores la consideren inadmisible para tratar una afeccin benigna
como es la dermatitis seborreica (5).
DERMATITIS SEBORREICA
DEL LACTANTE
La dermatitis seborreica del lactante es una dermatosis eritematosa, a
menudo cubierta de costras grasas, que
CONCLUSIONES
La dermatitis seborreica es una enfermedad crnica de la piel, de causa
desconocida, que afecta principalmente a los adultos y a los lactantes; siendo en estos ltimos generalmente
benigna y autolimitada.
En la actualidad no se dispone de tratamiento curativo; aunque, en general,
los tratamientos tpicos, permiten un
alivio temporal.
Los antifngicos tpicos (ketoconazol,
ciclopirox) parecen ser los tratamientos sintomticos que presentan una
mejor relacin beneficio/riesgo, sin
gran diferencia entre ellos.
La administracin oral de antifngicos
ketoconazol, itraconazol constituye
una alternativa que debera reservarse para los casos ms graves y refractarios a otros tratamientos, para evitar
efectos adversos e interacciones que
pueden ser graves.
Algunos de los medicamentos propuestos para este tratamiento isotretinoina, pimecrolimus, tacrolimus no
estn autorizados para esta indicacin, mientras que su administracin
no est exenta riesgos.
BIBLIOGRAFA
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3- Ribera-Pibernat M. Tratamiento de la dermatitis
En la revisin de este artculo ha participado como consultor externo el Dr. D. Jess Tercedor Snchez, Facultativo Especialista de rea, Servicio de Dermatologa, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada.
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Tribuna Teraputica
RESUMEN
Hiperplasia gingival
por medicamentos
La hiperplasia gingival asociada a medicamentos es una reaccin adversa que
aparece tras el uso sistmico de algunos frmacos. Por el momento, no se conoce
con precisin su patognesis y su etiologa es desconocida. Causa dolor al masticar, trastornos del habla, hemorragia gingival, alteraciones periodontales, oclusin dentaria y daos estticos. La hiperplasia gingival puede aparecer hasta en un
50% de pacientes tratados con fenitona y asimismo se ha asociado (aunque con
menor frecuencia) con la administracin de otros antiepilpticos, como: cido valproico, carbamazepina, fenobarbitona y vigabatrina. La incidencia de hiperplasia
gingival asociada a ciclosporina oscila ampliamente entre un 7% y un 70%; siendo
la presencia de placa dental un factor agravante del cuadro. As mismo constituye
uno de los efectos adversos ms frecuentes (incidencia entre 0,5% y 83%) de los
antagonistas del calcio, en especial de nifedipino; aunque tambin se ha asociado
a otros agentes: diltiazem, verapamilo, amlodipino, felodipino, manidipino, nicardipino y nitrendipino.
La hiperplasia gingival
asociada a medicamentos es una
reaccin adversa relacionada con el uso
sistmico de varios frmacos del tipo de
la fenitona, ciclosporina y antagonistas del
calcio, especialmente nifedipino. Estos
medicamentos son estructuralmente distintos, pero tienen en comn la accin de
inhibir la captacin celular de calcio, mecanismo que se considera implicado en la
patogenia de la hiperplasia gingival. La
hiperplasia gingival de origen farmacolgico se describi por primera vez en 1939
en un paciente epilptico que reciba tratamiento prolongado con fenitona. Con
posterioridad, desde el inicio de los aos
1980 y hasta nuestros das se describieron algunos casos asociados a la utilizacin de ciclosporina, nifedipino y otros
medicamentos, en su mayora relacionados con los anteriores. Por el momento no
se conoce con precisin la patognesis de
la hiperplasia gingival, siendo su etiologa
desconocida; su desarrollo se ha relacionado con diversos factores, como: inflamacin, uso de algunos frmacos, neoplasias, alteraciones hormonales, deficiencia de vitamina C, etc. Uno de los factores de riesgo que contribuye al desarrollo
de HG es la presencia de placa dental y
gingivitis por una mala higiene bucal (1-6).
En la hiperplasia gingival inducida
por estos frmacos, las lesiones se presentan con caractersticas clnicas e histolgicas similares (2,5,7); observndose
una variacin en la respuesta entre
pacientes y dentro del mismo paciente,
lo que sugiere la existencia de una posible predisposicin gentica (7). Aprecindose un aumento de la actividad
fibroblstica con un incremento de la
matriz extracelular del tejido conectivo
gingival (2,5). Este aumento crnico del
volumen de los tejidos gingivales, que
ANTIEPILPTICOS: FENITONA
La hiperplasia gingival puede afectar
hasta un 50% de los pacientes tratados
con fenitona (8,9). Se caracteriza por la
presencia de inflamacin y una importante respuesta fibrtica, sin que se identifique una mayor prdida de hueso alveolar. Se manifiesta en los primeros
meses de tratamiento y aparece con
mayor frecuencia en nios. Se desconoce el mecanismo subyacente a su desarrollo, aunque se ha implicado al princi-
INMUNOSUPRESORES:
CICLOSPORINA
Resulta bien conocida la relacin
entre la utilizacin de ciclosporina y
desarrollo de hiperplasia gingival. Este
agente inmunosupresor que acta
suprimiendo la respuesta celular inmune, se prescribe de forma frecuente
para aumentar la supervivencia de
pacientes sometidos a trasplante renal
o de mdula sea, as como para el tratamiento de enfermedades autoinmunes
como la artritis reumatoide y enfermedades dermatolgicas (10).
Aunque en una revisin se estim
una incidencia de hiperplasia gingival asociada a ciclosporina en torno al 30% de
los pacientes trasplantados (9,10), los
valores descritos en la bibliografa oscilan desde un 7% a un 70% (9). La presencia de placa dental puede agravar la
hiperplasia gingival; siendo importante
para prevenirla o minimizarla una buena
higiene bucal. La hiperplasia gingival
PREVENCIN Y TRATAMIENTO
La hiperplasia gingival originada por
medicamentos es un proceso patolgico
que requiere un tratamiento combinado.
En primer lugar es importante evitar
cuando sea posible el empleo de los
medicamentos que la originan o reemplazarlos por alternativas que presenten
una eficacia similar. As, la fenitona
podra sustituirse por un antiepilptico
que presente una baja incidencia de
hiperplasia gingival (carbamazepina o c.
valproico), la ciclosporina se podra sustituir por tacrolimus y los antagonistas
del calcio por otras alternativas que no
se asocien a hiperplasia gingival (1,2).
En los casos en los que no sea
posible retirar o sustituir el medicamento
que origine la hiperplasia gingival, puede
realizarse una gingivectoma; no obstante, al no poder retirar el agente causal,
tras la intervencin quirrgica pueden
aparecer recidivas a los 3-6 meses o
incluso al ao. Por ello, los controles
post-operatorios frecuentes de salud
periodontal contribuirn a prevenir o minimizar la recurrencia de la lesin (1,2,9).
Aunque la asociacin entre placa
bacteriana y desarrollo/gravedad de la
hiperplasia gingival es controvertida, las
medidas higinicas bucodentales estrictas y las visitas regulares al dentista para
la limpieza del sarro, podran reducir la
gravedad de la hiperplasia gingival; considerndose estas medidas como coadyuvantes, pero nunca como determinantes en el tratamiento de la enfermedad
(1,2).
Es importante informar a los pacientes del posible efecto adverso, as como
de las medidas preventivas que estaran
indicadas para reducir la gravedad de las
lesiones, como: higiene bucodental
estricta y revisiones dentales para la limpieza del sarro (1,2).
CONCLUSIONES
La hiperplasia gingival asociada a
medicamentos es una reaccin adversa que aparece tras el uso sistmico
de fenitona, ciclosporina y antagonistas del calcio (nifedipino), principalmente. Aunque su etiologa es desconocida, la presencia de inflamacin
gingival y de placa dental constituye
un factor de riesgo que contribuye al
desarrollo de misma.
En el tratamiento y prevencin de la
hiperplasia gingival, en primer lugar es
importante evitar cuando sea posible
el empleo de los medicamentos que la
originan o reemplazarlos por alternativas que presenten una eficacia similar,
as como las medidas higinicas bucodentales estrictas. Considerndose la
gingivectoma en los casos en los que
no sea posible retirar o sustituir el
medicamento causante.
BIBLIOGRAFA
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Centro Andaluz
de Informacin de Medicamentos.
CADIME
Programa de la Consejera de
Salud dirigido por la Escuela
Andaluza de Salud Pblica
CONSEJO DE REDACCION
REDACTOR JEFE: Jos Ma Recalde Manrique.
S ECRET . R EDACCION : Antonio Matas Hoces.
Redaccin CADIME: Victoria Jimnez Espinola, Mara del Mar Linez Snchez, Estrella Martnez Sez, Antonio Matas Hoces, Mara Teresa
Nieto Rodrguez, Jos Mara Recalde Manrique.
2006; 22 (1)