GERENCIA REGIONAL DE DESARROLLO SOCIAL

Direccin Regional de Salud La Libertad

MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION GENERAL DE SALUD AMBIENTAL
DIRECCION EJECUTIVA DE SALUD OCUPACIONAL
FORMATO DE INFORMACION Y CONTROL DE RIESGOS OCUPACIONALES
Informe N.....................
1.- DATOS GENERALES DE LA EMPRESA
Fecha......................................
Razn Social................................................................................................................ RUC........................................
Direccin..............................................................................Distrito..............................Provincia.................................
Dpto...................................Telf..............................Fax.........................e-mail...............................................................
Actividad.......................................................................................................................CIIU.........................................
Razn Social anterior....................................................................................................................................................
Tiempo de funcionamiento............................................................................................................................................
Representante legal de la empresa.............................................................................................................................
Personas entrevistadas (nombre, cargo): ....................................................................................................................
..
2.- PERSONAL Y HORARIO DE TRABAJO
Turno

Personal
H
M

Personal Asistencial
Das laborables/semana
De
a

Personal
H
M

Personal Administrativo
Das laborables/semana
De
a

De .................a ................horas

De ..................a ...................horas

II

De ................a .................horas

De ..................a ...................horas

III

De ................a .................horas

De ..................a ....................horas

TRABAJO DE MENORES:
Rango de edad
Nios

Nias

Actividad

Horario
De ................a ......................horas
De ...............a .......................horas

CONTRATISTAS:
1. Razn Social........................................................................................... RUC.....................................................
Actividad................................................................................................................................................................
2. Razn Social.............................................................................................RUC....................................................
Actividad................................................................................................................................................................
Contratista

Personal
H
M

Personal Asistencial
Das laborables/semana
De
a

Personal
H
M

Personal Administrativo
Das laborables/semana
De
a

De ................a ................horas

De .....................a .................horas

De ................a ................horas

De .....................a .................horas

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Observacin:.................................................................................................................................................................
3.- DATOS GENERALES DEL LOCAL
Ambiente

*Estado de
conservacin

Pisos

MATERIAL DE CONSTRUCCION
Paredes

Techos

Oficinas administrativas
Consultorios
Taller Mantenimiento
Comedor
*a) bueno

b) regular

c) malo

Orden y limpieza:.........................................................................................................................................................
4.- DESCRIPCION DE LAS OPERACIONES Y PROCESOS (incluir maquinarias y equipos)
......................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................
5.- DIAGRAMA DE FLUJO

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6.- MATERIAL

USADO EN LA ATENCIN DE LOS PACIENTES:

MATERIAL E INSUMOS:

* MSDS

Consumo

Jeringas
Algodn
Alcohol
Agujas
Lancetas
Gasas
Reactivos
Equipos Elctricos
Produccin

PRODUCTOS:
Torundas de algodn
Inyectable
Anlisis Clnicos

Subproductos
Residuos Efluentes
hoja tcnica de seguridad

7.- GESTION DE LA SEGURIDAD OCUPACIONAL

Comit de Seguridad o Supervisor

Auditorias: Interna (

) Estndares y procedimientos (

) Externa (

Miembros N (

Poltica ( )

Programa de Higiene y Seguridad

) Reglamento Interno de Higiene y Seguridad (

Jefe de Seguridad o encargado............................................................................................Tiempo: Completo (

Registro de Accidentes (

) Parcial (

) Accidentes Frecuentes:.............................................................................Das Perdidos---------------

Investigacin de Accidentes (

) Seguimiento de las Acciones Correctivas ( )

ndice de Severidad........................................................................
Promocin de la Seguridad y Salud:

Avisos (

Afiches (

ndice de Frecuencia:...................................
(MSDS) Hojas Tcnicas de Seguridad (

Charlas (

Estmulos (

Capacitacin (

Equipos Contra Incendios: Grifo hidrante ( ) N. ................... Ubicacin.........................................................................................

Extintores, N: Tipo A (

Tipo B (

Tipo C (

Brigada contra incendio

Brigada de rescate
Brigada de primeros auxilios

Tipo A BC (

Entrenamient
o
Entrenamient
o
Entrenamient
o

Otro ...........................................................

Simulacro

Equipos

Simulacro

Equipos

Simulacro

Equipos

Observaciones..................................................................................................................................................................................

8.- FACILIDADES SANITARIAS

Abastecimiento de agua: Pblico (
Facilidades para beber: Caos (

) Pozo (

) Otros...................................................................................... Tratamiento ( )

) Bidones (

) Otros.................................................................................................................

Facilidades de higiene personal: Lavatorios (

) Caos (

) Ducha (

) Agua: Caliente ( ) Fra ( ) Suficiente ( ) Jabn ( )

Toallas ( ) Otros..............................................................................................................................................................................

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Comedor

) Estado................................................. Condiciones de limpieza

Cocina

) Estado................................................ Condiciones de limpieza

Servicios Higinicos: H (
Vestuario (

) M(

) Inodoro: WC ( ) Silo (

Casilleros Individuales (

Tachos (

Compartimentos (1) (2)

....................................................................
....................................................................

) Otros..............................................................

Conservacin: Bueno ( )

Malo (

Observacin......................................................................................................................................................................................
Disposicin de desages: Pblico (

) Pozo Sptico (

) Otros....................................................................................................

Residuos domsticos: Manejo y Disposicin final........................................................................................................................

Residuos industriales: Manejo y Disposicin final......................................................................... EPS-RS................................
Observaciones:.... ............................................................................................................................................................................

9.- SERVICIOS DE SALUD

Examen pre-ocupacional (

Clnico (

Psicolgico (

Radiogrfico (

Sangre (

Orina (

Otros ............................................Llevan registros? ......

Examen peridico ocupacional (
Radiogrfico (

) Sangre (

) Frecuencia. ........................................................................ Clnico (

) Psicolgico (

) Orina ( ) Otros....... Llevan registros? ................

N de enfermos por enfermedad ocupacional........................................... enfermedad ocupacional...............................................

Cantidad de rotaciones anuales (

) Causas............................................................................. Examen post ocupacional (

Atencin mdica al trabajador: Por la compaa (

Hospital (

Seguros Privados (

Seguro contra accidentes ( ) Ausentismo por :................................................................................. Atencin a familiares (

Centro de Salud (

) Puesto de Salud (

Programa de inmunizaciones (

Vacuna:

) Botiqun ESSALUD (

Clnica (

Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (

Hepatitis B ( )

Fiebre amarilla ( )

Ttano ( )

EPS (
)

Rabia ( ) Tifoidea ( )

Paratifoidea ( ) Leptospira ( ) Otras.............................................. Ultimas inmunizaciones, fecha............................................

Control de vectores ( )

peridiocidad: ...........................................................................................................................................

10.- OBSERVACIONES
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................

Lugar y fecha: ..........................................

de....................................de 200.......

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........................................
Responsable de la visita

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Lugar/Operacin/
Proceso

IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGOS, MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL 1

Acciones preventivas
Ocupacin/Actividad Factores de
Fuente
y de control
que realiza
riesgos

Trabajador (a)
tiempo de
exposicin (Hr)
H Hr M Hr

El inspector sanitario llenar esta hoja en el momento de la visita a la actividad econmica , de ser necesario utilizar hoja adicional

Observaciones

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ANEXO
ACTIVIDAD ECONMICA DE LA EMPRESA
TABLA 1
CIIU = Clasificacin Internacional
Industrial Uniforme
122 Extraccin de Madera
130 Pesca
210 Explotacin de Minas de Carbn
220 Produccin de Petrleo Crudo y Gas
Mineral
230 Extraccin de Minerales Metlicos
290 Extraccin de otros minerales
314 Industrias de tabaco
321 Fabricacin de textiles
323 Industrias de cuero y productos del cuero y
sucedaneos del cuero
331 Industtrias de la madera y productos de
madera y corcho
351 Fabricacin de sustancias qumicas
industriales
352 Fabricacin de otros productos qumicos
353 Refineras de Petrleo
354 Fabricacin de productos derivados del
petrleo y carbn
356 Fabricacin de productos de plsticos
362 Fabricacin de vidrio y productos de vidrio
369 Fabricacin de otros productos minerales no
metales
371 Industria bsica de hierro y acero
372 Industrias bsicas de metales no ferrosos
381 Fabricacin de metlicos
382 Construccin de maquinarias
410 Electricidad gas y vapor
500 Construccin
713 Transporte areo
920 Servicios de saneamiento y similares
933 Servicios mdicos y odontolgicos, otros
servicios de sanidad y veterinaria
001 Otras actividades no especificadas

FACTORES DE RIESGOS OCUPACIONALES

1. Fsicos
11 Ruido
12 Vibracin
13 Iluminacin
14 Ventilacin
15 Presin: alta o baja
16 Temperatura : calor, fro
17 Humedad
18 Radiacin no ionizante:
infrarroja, ultravioleta,
baja frecuencia.
19 Radiacin ionizante:
Rayos X, Rayos Alfa,
Rayos Beta y Rayos Gama
2. Qumicos
21 Gases
22 Vapores
23 Neblinas
24 Roco
25 Polvos
26 Humos
3. Biolgicos
31 Prin
32 Virus
33 Bacilos
34 Bacterias
35 Hongos
36 Parsitos
37 Insectos
38 Roedores
39 Reservorios
- Fludos orgnicos
contaminantes
4. Ergonmicos
41 Manipulacin inadecuada
de carga
42 Puesto de trabajo inadecuado
43 Posturas inadecuadas de trabajo.
5 . Psicosociales
51 Hostigamiento psicolgico
52 Ritmo de trabajo: excesivos,
repetitivos, montonos.
53 Estrs laboral
54 Falta de entrenamiento y
comunicacin
55 Turno rotativos
56 Falta de cohesin en grupos
de trabajo

6.- FACTORES CAUSALES DE ACCIDENTES

61 Condiciones Inseguras ( sub estndar)
611 Protecciones o barreras inadecuadas
612 Equipo protector inadecuado
613 Equipos o herramientas defectuosos
614 Falta de sealizacin
615 Falta de orden y limpieza
616 Almacenamiento de sustancias peligrosas e
inflamables en lugares inadecuados
617 Pisos defectuosos en reas de trabajo
618 Escaleras y rampas en mal estado
619 Escaleras mal apoyadas
6110 Andamios inadecuados
6111 Plataformas, pasillos y descansillos
inseguros
6112 Techos inseguros
6113 Apilamiento inadecuado
6114 Cargas apoyadas sobre muros inseguros
6115 Cables elctricos descubiertos
6116 Maquinarias y Equipos sin guardas de
proteccin
6117 Hacinamiento
6118 Pisos resbaladizos
62 Actos inseguros ( sub estndar)
621 Trabajo bajo influencia de alcohol y drogas
622 Retirar guarda de mquinas
623 Mantenimiento de mquina en marcha
624 Intromisin en trabajos no autorizados
625 Utilizar incorrectamente los equipos de
proteccin personal
626Uso de herramientas en mal estado.
627
Exceso de carga a la capacidad de
operacin
628
Manipulacin de residuos peligrosos sin
proteccin personal.
63 De incendio y explosin
631 Sobre calentamiento de motores
632 Electricidad esttica
633 Fuego abierto cercano a depsitos de
combustibles y material inflamables
634 Manipulacin descuidada de lquidos
inflamables.
635 Instalaciones elctricas defectuosas.

MEDIDAS DE PREVENCION Y CONTROL DE RIESGOS

Control Primario
101 Mquina con guardas
102 Mantenimiento de equipo y
maquinarias
103 Iluminacin
104 Adiestramiento y capacitacin
105 Equipo Contra Incendio
106 Sealizacin de reas de trabajo y cdigo de colores
107 Confinamiento y/o Sustitucin del agente

Control Secundario
110 Humectacin de polvos
111 Condensadores
112 Absorcin (depuradores hmedos)

113
114
115
116
117
118
119

Separadores de inercia (ciclones)

Filtros ( precipitadores de polvos)
Precipitadores electrostticos
Extraccin localizada
Aislamiento del riesgo
Desinfeccin bacteriolgica
Higiene Personal

Control Terciario
120
121
122
123

Exmenes Mdicos
Exmenes psicolgicos
Rotacin Personal
Equipo de proteccin individual