NEOPLASIAS

El cncer es la segunda causa de muerte en EE. UU.; slo las enfermedades

cardiovasculares arrancan una cuota ms alta. Incluso ms angustioso que la
frecuencia de muerte es el sufrimiento emocional y fsico infligido por las
neoplasias.
Nomenclatura
Neoplasia significa nuevo crecimiento. Tumor se aplic originalmente a la
tumefaccin causada por una inflamacin, pero la utilizacin no neoplsica del
trmino tumor casi ha desaparecido; por ello, ahora el trmino es equivalente a
neoplasia. La oncologa (del griego oncos = tumor) es el estudio de los tumores
o neoplasias.
El eminente onclogo britnico Willis es el que ms se ha acercado: Una
neoplasia es una masa anormal de tejido cuyo crecimiento excede y est
descoordinado con el de los tejidos normales, y persiste de la misma forma
excesiva despus de cesar los estmulos que desencadenaron el cambio.
Estos cambios genticos permiten una proliferacin excesiva y no regulada que
llega a hacerse autnoma (independiente de los estmulos de crecimiento
fisiolgicos), aunque los tumores generalmente siguen siendo dependientes del
anfitrin para su nutricin e irrigacin sangunea.
Se dice que un tumor es benigno cuando sus caractersticas microscpicas y
macroscpicas se consideran relativamente inocentes, lo que implica que se
mantendr localizado, que no puede diseminarse a otras localizaciones y que
generalmente es susceptible de extirpacin quirrgica local; el paciente suele
sobrevivir.
Los tumores malignos se denominan en conjunto cnceres, que deriva de la
palabra latina que significa cangrejo, porque se adhieren a cualquierparte, que
aprovechan de una manera obstinada, similar a un cangrejo. Maligno, aplicado
a una neoplasia, implica que la lesin puede invadir y destruir las estructuras
adyacentes y diseminarse a localizaciones distantes (metastatizar) para causar
la muerte.
Todos los tumores, benignos y malignos, tienen dos componentes bsicos: 1)
clulas neoplsicas clonales que constituyen su parnquima, y 2) estroma
reactivo formado por tejido conjuntivo, vasos sanguneos y cantidades
variables de macrfagos y linfocitos.
Una irrigacin sangunea estromal adecuada es un requisito para que las
clulas tumorales vivan y se dividan, y el tejido conjuntivo del estroma
proporciona el armazn estructural esencial para las clulas en crecimiento.
En otros casos, las clulas parenquimatosas estimulan la formacin de un
abundante estroma colgeno, lo que se denomina desmoplasia. Algunos
tumores desmoplsicos (p. ej., algunos cnceres de la mama femenina) son
duros ptreos o escirros.
Tumores benignos. En general, los tumores benignos se designan aadiendo el
sufi jo - oma a la clula de origen. Los tumores de clulas mesenquimatosas
generalmente siguen esta regla. Por ejemplo, un tumor benigno que se origina
en el tejido fibroso se denomina fibroma.
Adenoma se aplica a una neoplasia epitelial benigna derivada de las glndulas,

aunque pueden o no formar estructuras glandulares.

Las neoplasias epiteliales benignas que producen proyecciones digitiformes o
verrugosas desde las superficies epiteliales, visibles microscpicamente o
macroscpicamente, se denominan papilomas. Las que forman grandes masas
qusticas, como en elovario, se conocen como cistoadenomas.
Tumores malignos. La nomenclatura de los tumores malignos sigue
esencialmente el mismo esquema utilizado para las neoplasias benignas, con
ciertos aadidos. Los tumores malignos que se originan en el tejido
mesenquimatoso generalmente se llaman sarcomas (del griego sar = carnoso),
porque tienen poco estroma de tejido conjuntivo y por ello son carnosos (p. ej.,
fibrosarcoma, condrosarcoma, leiomiosarcoma y rabdomiosarcoma).
Las neoplasias malignas de origen celular epitelial, derivadas de cualquiera de
las tres capas germinales, se llaman carcinomas. Las neoplasias son de origen
monoclonal, como se demuestra ms tarde. Infrecuentemente, una
diferenciacin divergente de un nico clon neoplsico hacia dos estirpes da
lugar a los llamados tumores mixtos.
Los polifacticos tumores mixtos no deben confundirse con un teratoma, que
contiene clulas o tejidos maduros o inmaduros representativos de ms de una
capa celular germinal y, en ocasiones, de las tres a la vez. Los teratomas se
originan de clulas totipotenciales, como las que estn presentes de forma
normal en el ovario y el testculo.
Cuando todas las partes componentes est bien diferenciadas, es un teratoma
benigno (maduro); cuando estn menos diferenciadas, es un teratoma
inmaduro, potencialmente o manifiestamente maligno. Un patrn
particularmente frecuente se observa en el teratoma qustico (quiste dermoide)
ovrico.
Caractersticas de las neoplasias benignas y malignas
En la gran mayora de los casos, un tumor benigno puede distinguirse de otro
maligno con una confianza considerable basndose en lamorfologa. En general
los tumores benignos y malignos pueden distinguirse basndose en la
diferenciacin y la anaplasia, la velocidad de crecimiento, la invasin local y las
metstasis.
DIFERENCIACIN Y ANAPLASIA
Diferenciacin se refiere al grado en el que las clulas parenquimatosas
neoplsicas se asemejan a las clulas parenquimatosas normales
correspondientes, tanto morfolgica como funcionalmente; la ausencia de
diferenciacin se llama anaplasia. En general, los tumores benignos estn bien
diferenciados.
Las neoplasias malignas se caracterizan por amplias variaciones en la
diferenciacin celular parenquimatosa, que va desde clulas
sorprendentemente bien diferenciadas hasta otras completamente
indiferenciadas.
Las neoplasias malignas que estn compuestas por clulas poco diferenciadas
se dice que son anaplsica . La ausencia de diferenciacin, o anaplasia, se
considera un marcador de malignidad. El trmino anaplasia significa
literalmente formar hacia atrs, lo que implica una inversin de la

diferenciacin hasta un nivel ms primitivo.

La ausencia de diferenciacin, o anaplasia, a menudo se asocia a otros muchos
cambios morfolgicos:
Pleomorfismo. Tanto las clulas como los ncleos desarrollan
caractersticamente pleomorfismo o variacin en el tamao y la forma.
Morfologa nuclear anormal. Caractersticamente, los ncleos contienen
abundante cromatina y se tien oscuros (hipercromticos). Los ncleos son
desproporcionadamente grandes para la clula y la relacin ncleo-citoplasma
puede aproximarse a 1:1 en lugar de la normal de 1:4 o 1:6.
Mitosis. En comparacin con los tumores benignos yalgunas neoplasias
malignas bien diferenciadas, los tumores indiferenciados generalmente poseen
un gran nmero de mitosis, lo que refleja la mayor actividad proliferativa de las
clulas parenquimatosas.
Prdida de polaridad. Adems de las anomalas citolgicas, la orientacin de las
clulas anaplsicas est marcadamente alterada (es decir, pierden la polaridad
normal).
Otros cambios. Otra caracterstica de la anaplasia es la formacin de clulas
gigantes tumorales, algunas de las cuales poseen slo un enorme ncleo
polimrfico nico y otras tienen dos o ms ncleos hipercromticos grandes.
Antes de dejar el tema de la diferenciacin y la anaplasia, debemos tratar la
metaplasia y la displasia. La metaplasia se define como la sustitucin de un
tipo de clula por otro tipo. La metaplasia casi siempre se encuentra en
asociacin con lesin, reparacin y regeneracin tisular.
Displasia es un trmino que signifi ca literalmente crecimiento desordenado. La
displasia a menudo aparece en el epitelio metaplsico, pero no todo epitelio
metaplsico es tambin displsico. La displasia se encuentra principalmente en
los epitelios y se caracteriza por una constelacin de cambios que incluyen una
prdida de uniformidad de las clulas individuales, as como una prdida de su
orientacin arquitectural.
Cuando los cambios displsicos son marcados y afectan a todo el espesor del
epitelio, pero la lesin sigue estando limitada por la membrana basal, se
considera una neoplasia preinvasiva y se denomina carcinoma in situ. Una vez
que las clulas tumorales rompen la membrana basal, se dice que el tumor es
invasivo.VELOCIDADES DE CRECIMIENTO
Es un clculo razonable que la clula transformada original (aproximadamente
10 m de dimetro) debe sufrir al menos 30 duplicaciones de la poblacin para
producir 109 clulas (que pesan aproximadamente 1 g), que es la masa ms
pequea clnicamente detectable. En cambio, slo se requieren 10 ciclos de
duplicacin adicionales para producir un tumor que contenga 1012 clulas
(peso~1 kg), que generalmente es el tamao mximo compatible con la vida.
Este clculo pone de relieve un concepto extremadamente importante acerca
del crecimiento tumoral: hacia el momento en que un tumor slido se detecta
clnicamente, ya se ha completado una porcin principal de su lapso de vida.
La velocidad de crecimiento de un tumor se determina por tres factores
principales: el tiempo de duplicacin de las clulas tumorales, la fraccin de
clulas tumorales que estn en el fondo comn replicativo y la velocidad a la
que se eliminan o mueren las clulas.

La proporcin de clulas en la poblacin tumoral que estn en el fondo comn

proliferativo se denomina fraccin de crecimiento.
Los tumores de rpido crecimiento pueden tener un alto recambio celular, lo
que implica que las velocidades tanto de proliferacin como de apoptosis son
altas. Obviamente, si el tumor tiene que crecer, la velocidad de proliferacin
debe superar la de muerte celular. La fraccin de crecimiento de las clulas
tumorales tiene un profundo efecto sobre su susceptibilidad a la quimioterapia
del cncer.
En realidad, el perodo latente antes del cual un tumor se hace clnicamente
detectable es impredecible, pero tpicamente mucho mslargo de 90 das,
incluso muchos aos para la mayora de los tumores slidos, enfatizando una
vez ms que los cnceres humanos se diagnostican slo despus de que estn
bastante avanzados en su ciclo vital.
En general, la velocidad de crecimiento de los tumores se correlaciona con su
nivel de diferenciacin y, por ello, los tumores ms malignos crecen ms
rpidamente que las lesiones benignas.
CLULAS MADRE CANCEROSAS Y ESTIRPES CELULARES DEL CNCER
Los cnceres son inmortales y tienen una capacidad proliferativa ilimitada, lo
que indica que, como los tejidos normales, tambin deben contener clulas con
propiedades de clula madre. Las clulas madre cancerosas podran
originarse en las clulas madre tisulares normales o a partir de clulas ms
diferenciadas que, como parte del proceso de transformacin, adquieren la
propiedad de autorrenovacin.
La mayora de estos estudios se ha centrado en la identificacin de las clulas
iniciadoras de tumores (T-IC), que se definen como clulas que permiten que
un tumor humano crezca y se mantenga a s mismo indefinidamente cuando se
trasplanta en un ratn inmunodeprimido. Las T-IC se han identificado en varios
tumores humanos.
INVASIN LOCAL
Casi todos los tumores benignos crecen como masas expansivas cohesivas que
permanecen localizadas en su lugar de origen y no tienen la capacidad de
infiltrar, invadir o metastatizar a localizaciones distantes, como hacen los
tumores malignos.
Generalmente desarrollan un margen de tejido conjuntivo comprimido, en
ocasiones denominado cpsula fibrosa, que los separa del tejido anfitrin. Esta
cpsula deriva en granmedida de la matriz extracelular del tejido nativo debido
a atrofia de las clulas parenquimatosas normales bajo la presin de un tumor
en expansin. Esta encapsulacin no impide el crecimiento del tumor, pero
mantiene la neoplasia benigna como una masa delimitada, fcilmente palpable
y mvil que puede enuclearse quirrgicamente.
El crecimiento de los cnceres se acompaa de infiltracin, invasin y
destruccin progresiva del tejido circundante. En general, los tumores malignos
estn poco delimitados del tejido normal circundante, y est ausente un plano
de separacin bien definido.
No respetan los lmites anatmicos normales. Esta capacidad de invasin hace
difcil o imposible su reseccin quirrgica, e incluso aunque el tumor parezca

bien circunscrito es necesario extirpar un margen considerable de los tejidos

aparentemente normales adyacentes a la neoplasia infiltrativa. Despus del
desarrollo de metstasis, la invasividad es la caracterstica ms fiable que
diferencia los tumores malignos de los benignos.
METSTASIS
Las metstasis son implantes tumorales sin continuidad con el tumor primario.
Las metstasis marcan de forma inequvoca un tumor como maligno, porque
las neoplasias benignas no metastatizan. La invasividad de los cnceres los
permite penetrar en los vasos sanguneos y linfticos y las cavidades
corporales, proporcionando la oportunidad para la diseminacin.
En general, cuanto ms agresiva, de ms rpido crecimiento y ms grande sea
la neoplasia primaria, mayor es la probabilidad de que metastatice o de que ya
haya metastatizado.
Vas de diseminacin
La diseminacin de los cncerespuede producirse a travs de una de tres vas:
1) siembra directa de las cavidades o superficies corporales; 2) extensin
linftica, y 3) extensin hematgena.
Siembra de las cavidades y superficies corporales. La siembra de las cavidades
y superficies corporales puede ocurrir siempre que una neoplasia maligna
penetra en un campo abierto natural.
Diseminacin linftica. El transporte a travs de los linfticos es la va ms
frecuente para la diseminacin inicial de los carcinomas y los sarcomas
tambin pueden usar esta ruta. El patrn de afectacin del ganglio linftico
sigue las rutas naturales del drenaje linftico.
El drenaje de los detritos celulares del tumor o los antgenos tumorales, o
ambos, tambin induce cambios reactivos en los ganglios. Por tanto, el
aumento de tamao de los ganglios puede estar causado por: 1) la
diseminacin y crecimiento de las clulas cancerosas, o 2) hiperplasia reactiva.
Por ello, el aumento de tamao ganglionar en la proximidad de un cncer,
aunque debe hacer despertar la sospecha, no significa necesariamente
diseminacin de la lesin primaria.
Diseminacin hematgena. La diseminacin hematgena es tpica de los
sarcomas, pero tambin se observa con los carcinomas. Las arterias, con sus
paredes ms gruesas, son menos fcilmente penetrables que las venas. Sin
embargo, la diseminacin arterial puede producirse cuando las clulas
tumorales pasan a travs de los lechos capilares pulmonares o derivaciones
arteriovenosas pulmonares o cuando las propias metstasis pulmonares dan
lugar a mbolos tumorales adicionales. Ciertos cnceres tienen propensin a la
invasin de lasvenas. El carcinoma de clulas renales a menudo invade las
ramas de la vena renal y despus la propia vena renal para crecer en forma de
serpiente hasta la vena cava inferior, alcanzando en ocasiones el lado derecho
del corazn.

Enfermedades nutricionales
La malnutricin, tambin denominada malnutricin proteicocalrica o MPC, es
consecuencia de una ingestin inadecuada de protenas y caloras o de
deficiencias en la digestin o absorcin de las protenas, dando lugar a prdida
de grasa y tejido muscular, prdida de peso, letargia y debilidad generalizada.
Millones de personas en las naciones en desarrollo estn malnutridas y
famlicas o viven al borde cruel del hambre. En el mundo industrializado y,
ms recientemente, tambin en los pases en desarrollo, la obesidad se ha
convertido en un problema fundamental de salud pblica, asociada con el
desarrollo de enfermedades como diabetes y aterosclerosis.
INSUFICIENCIA DIETTICA
Una dieta adecuada debe proporcionar: 1) caloras suficientes en forma de
hidratos de carbono, grasas y protenas para las necesidades metablicas
diarias del cuerpo; 2) aminocidos y cidos grasos para ser utilizados como
ladrillos para la sntesis de protenas y lpidos estructurales y funcionales, y 3)
vitaminas y minerales, que funcionan como coenzimas u hormonas en vas
metablicas vitales o, como en el caso del calcio y el fosfato, como
componentes estructurales importantes. En la malnutricin primaria estn
ausentes en la dieta uno de estos componentes o todos. En cambio, en la
malnutricin secundaria el aporte de nutrientes es adecuado, pero
lamalnutricin deriva de una ingesta insuficiente, malabsorcin, afectacin de
la utilizacin o el almacenamiento, prdida excesiva o aumento de la necesidad
de nutrientes.
Existen varios trastornos que pueden conducir a insuficiencias dietticas:
Pobreza. Las personas sin hogar y los individuos ancianos y nios pobres a
menudo sufren MPC, as como deficiencias de nutrientes oligoelementos. En los
pases pobres, la miseria, el fracaso de las cosechas, las muertes del ganado y
la sequa, a menudo en tiempos de guerra y agitacin poltica, crean el
contexto para la malnutricin de nios y adultos.
Infecciones. La MPC incrementa la susceptibilidad a muchas enfermedades
infecciosas frecuentes. Inversamente, las infecciones tienen un efecto negativo
sobre la nutricin, estableciendo as un crculo vicioso.
Enfermedades agudas y crnicas. La tasa metablica basal se acelera en
muchas enfermedades dando lugar a un aumento de los requerimientos diarios
de todos los nutrientes. La MPC est presente a menudo en pacientes con
enfermedades debilitantes como cnceres avanzados y sida.
Alcoholismo crnico. Las personas alcohlicas en ocasiones pueden sufrir MPC
pero ms frecuentemente tienen deficiencia de varias vitaminas,

especialmente tiamina, piridoxina, folato y vitamina A, como resultado de defi

ciencia diettica, absorcin gastrointestinal defectuosa, utilizacin y
almacenamiento anmalo de nutrientes, aumento de las necesidades
metablicas y aumento de la velocidad de prdida. La incapacidad para
reconocer la probabilidad de defi ciencia de tiamina en personas con
alcoholismo crnico puede producir un daocerebral irreversible.
Ignorancia e insuficiencia de los suplementos dietticos. Incluso las personas
acomodadas pueden fallar a la hora de reconocer que los lactantes,
adolescentes y mujeres gestantes tienen un incremento de las necesidades
nutricionales. La ignorancia acerca del contenido nutricional de varios
alimentos tambin es un factor que contribuye.
La anorexia nerviosa, la bulimia y otros trastornos alimentarios menos
manifiestos afectan a muchos individuos que estn preocupados por la imagen
corporal y obsesionados por el peso (la anorexia y la bulimia se tratan
despus).
MALNUTRICIN PROTEICOCALRICA (MPC)
La MPC grave es una enfermedad grave, a menudo mortal que afecta a los
nios. Es frecuente en pases de baja renta donde puede estar afectado el 25%
de los nios, y donde es un factor principal en la elevada tasa de muerte entre
los nios menores de 5 aos de edad.
La malnutricin se determina de acuerdo con el ndice de masa corporal (IMC,
peso en kilogramos dividido por la altura en metros cuadrados). Se considera
malnutricin un IMC inferior a 16 k g/m 2 (lmite normal 18,5 a 25 kg/m 2).
Otros parmetros tiles son la evaluacin de los depsitos grasos (grosor de los
pliegues cutneos), la masa muscular (reduccin del permetro del brazo) y las
protenas sricas (las determinaciones de albmina y transferrina permiten
valorar si el compartimento proteico visceral es adecuado).
Marasmo y kwashiorkor. En nios malnutridos, la MPC se manifiesta como una
serie de sndromes clnicos, todos ellos caracterizados por una ingesta diettica
inadecuada de protenas y caloras para lasnecesidades corporales. Los dos
extremos del espectro de sndromes de MPC se conocen como marasmo y
kwashiorkor.
En el cuerpo existen dos compartimentos proteicos regulados de forma
diferencial: el compartimento somtico, representado por las protenas de los
msculos esquelticos, y el compartimento visceral, representado por los
depsitos proteicos en los rganos viscerales, principalmente el hgado.
Se considera que un nio tiene marasmo cuando el peso disminuye a un 60%
del normal para el sexo, la altura y la edad. Un nio marasmtico sufre retraso
del crecimiento y prdida muscular, esta ltima resultante del catabolismo y
deplecin del compartimento proteico somtico.
El compartimento proteico visceral, que supuestamente es ms precioso y
crtico para la supervivencia, slo se depleciona de forma marginal, y por ello
las concentraciones sricas de albmina son normales o estn slo ligeramente
reducidos. Adems de las protenas musculares, tambin se moviliza y utiliza
como combustible la grasa subcutnea. La produccin de leptina (comentada
en la Obesidad) es baja, lo que puede estimular el eje hipotalmicohipofisario-suprarrenal para producir altas cantidades de cortisol que

contribuyen a la liplisis. Con esta prdida de msculo y grasa subcutnea, las

extremidades estn emaciadas.
El kwashiorkor ocurre cuando la deprivacin de protenas es relativamente
mayor que la reduccin en las caloras totales. Esta es la forma ms frecuente
de MPC observada en nios africanos que han sido destetados demasiado
precozmente y posteriormente alimentados casi exclusivamente con una dieta
de hidratos decarbono (el nombre kwashiorkor deriva de la lengua ga de Ghana
que describe la enfermedad de un beb debida a la llegada de otro nio).
En el kwashiorkor, la marcada privacin proteica se asocia con prdida grave
del compartimento proteico visceral, y la hipoalbuminemia resultante da lugar
a edema generalizado o postural. La prdida de peso en estos pacientes est
enmascarada por el aumento de retencin de lquidos.
Los nios con kwashiorkor tienen lesiones cutneas caractersticas, con zonas
alternantes de hiperpigmentacin, reas de descamacin e hipopigmentacin,
dndole un aspecto de pintura desconchada. Los cambios del pelo incluyen
prdida global del color o bandas alternantes de pelo claro y ms oscuro. Otras
caractersticas que diferencian el kwashiorkor del marasmo incluyen hgado
graso aumentado de tamao (resultante de disminucin de la sntesis del
componente proteico transportador de las lipoprotenas), y desarrollo de
apata, indiferencia y prdida de apetito. Es probable que estn presentes
deficiencias vitamnicas, al igual que defectos de la inmunidad e infecciones
secundarias.
La MPC secundaria a menudo se desarrolla en pacientes crnicamente
enfermos, ancianos y encamados. Para determinar el estado nutricional de las
personas ancianas con frecuencia se utiliza un cuestionario de 18 preguntas
conocido como Mininutritional Assesment (MNA).
Los signos ms obvios de MPC secundaria incluyen: 1) deplecin de grasa
subcutnea en los brazos, la pared torcica, los hombros o las regiones
metacarpianas; 2) atrofia de los msculos cudriceps femoral y deltoides, y 3)
edema maleolar o sacro. Lospacientes malnutridos encamados u hospitalizados
tienen un riesgo aumentado de infeccin, sepsis, deterioro de curacin de las
heridas y muerte tras ciruga.
Caquexia. La MPC es una complicacin frecuente en pacientes con sida o
cnceres avanzados, y en estos contextos se conoce como caquexia. La
caquexia aparece aproximadamente en el 50% de los pacientes con cncer,
ms frecuentemente en individuos con cnceres gastrointestinales,
pancreticos y pulmonares, y es responsable de cerca del 30% de las muertes
por cncer. Es un trastorno muy debilitante caracterizado por prdida de peso
extrema, fatiga, atrofia muscular, anemia, anorexia y edemas.
PIF (factor inductor de protelisis), que es un polipptido glucosilado excretado
en la orina de pacientes con prdida de peso que tienen cnceres de pncreas,
mama, colon y otros.
LMF (factor movilizador de lpidos), que incrementa la oxidacin de los cidos
grasos, y citocinas proinflamatorias como TNF (originalmente conocido como
caquectina), interleucina-2 (IL-2) e IL-6. El TNF y la IL-6 desencadenan una
respuesta de fase aguda por el anfitrin, incrementando la secrecin de
protena C reactiva y fibringeno, y disminuyendo las concentraciones

plasmticas de albmina.
ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA
La anorexia nerviosa es una inanicin autoinducida que da lugar a una prdida
de peso marcada; la bulimia es un trastorno en el cual el paciente se da
atracones y despus se induce el vmito. La anorexia nerviosa se asocia a la
mortalidad ms alta entre todos los trastornos psiquitricos. La bulimia es ms
frecuente que la anorexia nerviosa, y en general tiene unmejor pronstico; se
calcula que aparece en un 1-2% de las mujeres y en un 0,1% de los hombres,
con una edad media de inicio de 20 aos.
Los hallazgos clnicos de la anorexia nerviosa son generalmente similares a los
de la MPC grave. Adems, los efectos sobre el sistema endocrino son
prominentes. La amenorrea, resultante de la disminucin de secrecin de
hormona liberadora de gonadotropina, y la consiguiente disminucin de
secrecin de hormona luteinizante y de hormona folculo-estimulante, es tan
frecuente que su presencia es una caracterstica diagnstica del trastorno
En la bulimia, las comilonas son la norma. Se ingieren grandes cantidades de
comida, principalmente hidratos de carbono, slo para seguirse de la induccin
del vmito. Aunque las irregularidades menstruales son frecuentes, la
amenorrea aparece en menos del 50% de las pacientes bulmicas,
probablemente debido a que el peso y las concentraciones de gonadotropinas
se mantienen prximos a los normales. Las principales complicaciones mdicas
se relacionan con la induccin continuada del vmito y el uso crnico de
laxantes y diurticos. Incluyen: 1) desequilibrios electrolticos (hipopotasemia)
que predisponen al paciente a arritmias cardacas; 2) aspiracin pulmonar de
contenido gstrico, y 3) ruptura esofgica y del cardias gstrico.
DEFICIENCIAS VITAMNICAS
Para la salud son necesarias trece vitaminas; las vitaminas A, D, E y K son
liposolubles, y todas las dems son hidrosolubles. La distincin entre vitaminas
lipo- e hidrosolubles es importante. Las vitaminas liposolubles se almacenan
ms fcilmente en el cuerpo, pero puedenabsorberse mal en los trastornos de
malabsorcin grasa, causados por trastornos de las funciones digestivas.
Una deficiencia de vitaminas puede ser primaria (de origen diettico) o
secundaria debida a trastornos de la absorcin intestinal, el transporte en la
sangre, el almacenamiento en los tejidos o la conversin metablica.
Vitamina A
La vitamina A es el nombre dado a un grupo de compuestos relacionados que
incluyen retinol (alcohol de vitamina A), retinal (aldehdo de vitamina A) y cido
retinoico (cido de vitamina A), que tienen actividades biolgicas similares.
Retinol es el nombre qumico dado a la vitamina A.
El trmino genrico retinoides incluye la vitamina A y sus diversas formas y las
sustancias qumicas tanto naturales como sintticas que estn relacionadas
estructuralmente con la vitamina A, pero que pueden no tener necesariamente
actividad biolgica similar a la vitamina A.
Los alimentos de origen animal como hgado, pescado, huevos, leche y
mantequilla son fuentes dietticas importantes de vitamina A preformada. Los
vegetales amarillos y de hoja verde como zanahorias, calabacines y espinacas
aportan grandes cantidades de carotenoides, que son provitaminas que

pueden metabolizarse hasta vitamina A activa en el cuerpo. Los carotenoides

contribuyen aproximadamente con un 30% de la vitamina A de la dieta
humana; el ms importante de estos es el _ -caroteno, que se convierte
eficazmente en vitamina A.
Funcin. En el hombre, las principales funciones de la vitamina A son las
siguientes:
Mantenimiento de la visin normal. El proceso visual implica cuatro formas de
pigmentos que contienen vitaminaA: la rodopsina de los bastones, el pigmento
ms fotosensible y por tanto importante cuando hay luz escasa, y tres
yodopsinas de los conos responsables de los colores especficos con la luz
brillante. La sntesis de rodopsina a partir del retinol implica: 1) oxidacin a
todo- transretinal; 2) isomerizacin a 11- cis -retinal, y 3) asociacin covalente
con la protena transmembrana 7 del bastn, opsina, para formar rodopsina.
Crecimiento y diferenciacin celular. La vitamina A y los retinoides tienen un
importante papel en la diferenciacin ordenada del epitelio secretor de moco;
cuando existe un estado defi citario, el epitelio sufre metaplasia escamosa,
diferencindose hasta un epitelio queratinizado.
Resistencia del anfitrin a las infecciones. Los suplementos de vitamina A
pueden reducir la morbimortalidad de algunas formas de diarrea, y en nios
preescolares con sarampin los suplementos pueden mejorar rpidamente el
pronstico clnico.
Deficiencia de vitamina A. La deficiencia de vitamina A aparece en todo el
mundo como consecuencia de desnutricin general o como deficiencia
secundaria en individuos con trastornos que causan malabsorcin de las
grasas. En nios, los depsitos de vitamina A se deplecionan por las
infecciones, y la absorcin de la vitamina es mala en lactantes recin nacidos.
Los pacientes adultos con sndromes de malabsorcin, como enfermedad
celaca, enfermedad de Crohn y colitis, pueden desarrollar deficiencia de
vitamina A junto con deplecin de otras vitaminas liposolubles.
Toxicidad de la vitamina A. El exceso de vitamina A, tanto a corto como a largo
plazo, puede producirmanifestaciones txicas, un punto de preocupacin
debido a las megadosis que ofrecen ciertos vendedores de suplementos. La
toxicidad crnica se asocia con prdida de peso, anorexia, nuseas, vmitos y
dolor seo y articular. El cido retinoico estimula la produccin y actividad de
los osteoclastos, lo que conduce a un aumento de la resorcin sea y un alto
riesgo de fracturas.
Vitamina D
La principal funcin de la vitamina D liposoluble es el mantenimiento de una
concentracin plasmtica adecuada de calcio y fsforo para el soporte de las
funciones metablicas, la mineralizacin sea y la transmisin neuromuscular.
La vitamina D se requiere para la prevencin de enfermedades seas
conocidas como el raquitismo (en nios cuyas epfisis no estn an cerradas),
la osteomalacia (en adultos) y la tetania hipocalcmica.
Metabolismo de la vitamina D. La principal fuente de vitamina D para el
hombre es su sntesis endgena en la piel mediante conversin fotoqumica de
un precursor, el 7-dehidrocolesterol, a travs de la energa de la luz UV solar o
artifi cial en el rango de 290 a 315 nm (radiacin UVB). La irradiacin del 7-

dehidrocolesterol forma colecalciferol, conocido como vitamina D 3.

Los principales pasos del metabolismo de la vitamina D se resumen a
continuacin:
1. Sntesis fotoqumica de vitamina D a partir de 7-dehidrocolesterol en la piel y
absorcin de vitamina D de los alimentos y suplementos en el intestino.
2. Unin de la vitamina D de ambas fuentes a _ 1-globulina plasmtica
(protena transportadora de vitamina D o DBP) y transporte al hgado.
3. Conversin de vitamina D a25-hidroxicolecalciferol (25-OH-D) en el hgado a
travs del efecto de 25-OHasas (25-hidroxilasas que incluyen CYP27A1 y otras
CYP).
4. Conversin de 25-OH-D a 1,25-dihidroxivitamina D, [1_ ,25(OH) 2 D 3] en el
rin, la forma ms activa de la vitamina D, a travs de la actividad de la 1 _
-hidroxilasa.
Mecanismos de accin. La 1,25-dihidroxivitamina D, la forma biolgicamente
activa de la vitamina D, se considera ms bien una hormona esteroidea. Se une
al receptor de vitamina D de alta afinidad (VDR) que se asocia con el ya
mencionado RXR. Los receptores para 1,25-dihidroxivitamina D estn presentes
en la mayora de las clulas del cuerpo y transducen seales que regulan las
concentraciones plasmticas de calcio y fsforo a travs de la accin sobre el
intestino delgado, los huesos y los riones.
Efectos de la vitamina D sobre la homeostasis del calcio y el fsforo. Las
principales funciones de la 1,25-dihidroxivitamina D sobre la homeostasis del
calcio y el fsforo son las siguientes:
Estimulacin de la absorcin intestinal de calcio. La 1,25-dihidroxivitamina D
estimula la absorcin de calcio en el duodeno a travs de la interaccin de
1,25-dihidroxivitamina D con el receptor nuclear de vitamina D y la formacin
de un complejo con RXR.
Estimulacin de la reabsorcin de calcio en el rin. La 1,25-dihidroxivitamina
D incrementa el flujo de calcio al interior de los tbulos distales del rin a
travs de un aumento de expresin de TRPV5.
Interaccin con la hormona paratiroidea (PTH) en la regulacin del calcio
sanguneo. La vitamina D mantiene el calcio y el fsforo en concentraciones
sobresaturadas en elplasma. Las glndulas paratiroides tienen una funcin
clave en la regulacin de las concentraciones de calcio extracelular.
Mineralizacin del hueso. La vitamina D contribuye a la mineralizacin de la
matriz osteoide y del cartlago epifisario en la formacin de los huesos planos y
largos del esqueleto. Estimula los osteoblastos para que sinteticen la protena
transportadora de calcio, osteocalcina, implicada en el depsito de calcio
durante el desarrollo seo. Los huesos planos se desarrollan mediante la
formacin de hueso intramembranoso, en que las clulas mesenquimatosas se
diferencian directamente a osteoblastos y sintetizan la matriz osteoide de
colgeno en la cual se deposita el calcio.
Cuando se produce hipocalcemia en la deficiencia de vitamina D, la produccin
de PTH se eleva causando: 1) activacin de la 1-hidroxilasa renal,
incrementando la cantidad de vitamina D activa y la absorcin de calcio; 2)
aumento de la reabsorcin de calcio a partir del hueso por los osteoclastos; 3)
disminucin de la excrecin renal de calcio, y 4) aumento de la excrecin renal

de fosfato.
Estados deficitarios. Los lmites de referencia normales para la 25-(OH)-D
circulante son de 20 a 100 ng/ml; concentraciones menores de 20 ng/ml
constituyen una deficiencia de vitamina D.
El raquitismo en los nios en crecimiento (v. fi g. 9-28 C) y la osteomalacia en
adultos son enfermedades esquelticas de distribucin mundial. Pueden
derivar de dietas deficitarias en calcio y vitamina D, pero una causa igualmente
importante de deficiencia de vitamina D es la exposicin limitada a la luz solar.
Esta afecta ms a menudo a loshabitantes de latitudes norte, pero puede ser
un problema incluso en los pases tropicales, en mujeres muy tapadas y en
nios nacidos de madres que tienen gestaciones frecuentes seguidas de
lactancia.
Morfologa. La alteracin bsica tanto en el raquitismo como en la osteomalacia
es un exceso de matriz no mineralizada.
En el raquitismo se produce la siguiente secuencia:
_ Sobrecrecimiento de cartlago epifisario debido a calcificacin provisional
inadecuada y fracaso de la maduracin y desintegracin de las clulas
cartilaginosas.
_ Persistencia de masas irregulares distorsionadas de cartlago, que se
proyectan hacia la cavidad medular.
_ Depsito de matriz osteoide sobre los restos cartilaginosos inadecuadamente
mineralizados
_ Alteracin de la sustitucin ordenada del cartlago por matriz osteoide, con
aumento de tamao y expansin lateral de la unin osteocondral.
_ Sobrecrecimiento anormal de capilares y fibroblastos en la zona
desorganizada como consecuencia de microfracturas y tensiones sobre el
hueso mal formado, dbil e inadecuadamente mineralizado.
_ Deformacin del esqueleto debido a la prdida de rigidez estructural de los
huesos en desarrollo
El raquitismo es ms frecuente durante el primer ao de vida. Los cambios
esquelticos macroscpicos dependen de la gravedad y duracin del proceso y,
en particular, de las tensiones a que estn sometidos los huesos individuales.
En adultos, la falta de vitamina D altera la remodelacin normal del hueso que
ocurre durante toda la vida.
Toxicidad de la vitamina D. La exposicin prolongada a la luz solar normal no
produce exceso de vitamina D, perolas megadosis de vitamina administradas
por va oral pueden conducir a hipervitaminosis.
En los nios, la hipervitaminosis D puede tomar la forma de calcificaciones
metastsicas de partes blandas como el rin; en adultos causa dolor seo e
hipercalcemia. De paso, podramos sealar que el potencial txico de esta
vitamina es tan grande que en dosis suficientemente altas es un potente
raticida!
Vitamina C (cido ascrbico)
La deficiencia de la vitamina C hidrosoluble conduce al desarrollo del
escorbuto, caracterizado principalmente por enfermedad sea en los nios en
crecimiento y por hemorragias y defectos de la cicatrizacin tanto en nios
como en adultos.

La vitamina C est presente en la leche y algunos productos animales (hgado,

pescado) y es abundante en diversidad de frutas y verduras. Casi hasta las
dietas ms limitadas proporcionan dosis adecuadas de vitamina C.
Funcin. El cido ascrbico interviene en diversas vas biosintticas acelerando
las reacciones de hidroxilacin y amidacin. La funcin mejor establecida de la
vitamina C es la activacin de prolil y lisil hidroxilasas a partir de precursores
inactivos, permitiendo la hidroxilacin del procolgeno.
Estados deficitarios. Las consecuencias de la defi ciencia de vitamina C
(escorbuto). Afortunadamente, debido a la abundancia de cido ascrbico en
muchos alimentos, el escorbuto ha dejado de ser un problema global.
Toxicidad de la vitamina C. La nocin popular de que las megadosis de vitamina
C protegen contra el resfriado comn, o al menos disipan los sntomas, no ha
nacido de ensayos clnicos controlados. Este ligero alivio quepuede
experimentarse probablemente es debido a la leve accin antihistamnica del
cido ascrbico.
OBESIDAD
El exceso de adiposidad (conocido como obesidad) y el exceso de peso corporal
se asocian a un aumento de la incidencia de varias de las enfermedades ms
importantes del ser humano, incluyendo diabetes tipo 2, dislipemias,
enfermedad cardiovascular, hipertensin y cncer. La obesidad se define como
una acumulacin de tejido adiposo que es de magnitud suficiente para afectar
a la salud.
Por razones prcticas, con frecuencia se usa el peso corporal, que
generalmente se correlaciona bien con el IMC, como sustituto de las
determinaciones del IMC. El lmite normal del IMC es de 18,5 a 25 kg/m 2,
aunque los lmites pueden diferir para diferentes pases. Los individuos con un
IMC por encima de 30 kg/m 2 se clasifican como obesos; los que tienen un IMC
entre 25 kg/m 2 y 30 k g/m 2 se considera que tienen sobrepeso.
La acumulacin de grasa corporal tambin puede determinarse por el grosor
del pliegue del trceps, el permetro del brazo y el cociente entre el permetro
de la cintura y la cadera. En la obesidad no slo es importante el peso corporal
total, sino tambin la distribucin de la grasa almacenada. La obesidad central,
o visceral, en la que la grasa se acumula en el tronco y en la cavidad
abdominal (en el mesenterio y alrededor de las vsceras), se asocia con un
riesgo mucho ms alto de varias enfermedades que el exceso de acumulacin
de grasa difusamente en el tejido subcutneo.
En su nivel ms simple, la obesidad es una enfermedad por desequilibrio
calrico que deriva de una ingesta excesivade caloras por encima del consumo
del organismo. Sin embargo, la patogenia de la obesidad es extremadamente
compleja y an no completamente comprendida.
De forma simplificada, los mecanismos neurohumorales que regulan el
equilibrio energtico pueden subdividirse en tres componentes:
El sistema perifrico o aferente genera seales procedentes de varias
localizaciones. Sus principales componentes son leptina y adiponectina
producidas por las clulas grasas, grelina del estmago, pptido YY (PYY) del

leon y el colon, e insulina del pncreas.

El ncleo arqueado del hipotlamo procesa e integra las seales perifricas
neurohumorales y genera seales eferentes. Contiene dos subgrupos de
neuronas de primer orden: 1) neuronas POMC (proopiomelanocortina) y CART
(transcriptos regulados por cocana y anfetamina), y 2) neuronas que contienen
NPY (neuropptido Y) y AgRP (pptido relacionado con el agouti).
El sistema eferente que lleva las seales generadas en las neuronas de
segundo orden del hipotlamo para controlar la ingesta alimentaria y el gasto
de energa. El sistema hipotalmico tambin se comunica con centros del
prosencfalo y el mesencfalo que controlan el sistema nervioso autnomo.
Leptina. El nombre leptina deriva del trmino griego leptos que significa
delgado. La leptina, una hormona de 16 kD sintetizada por las clulas
grasas, es el producto del gen ob . El receptor de leptina (OB-R) es producto del
gen de la diabetes (db) y pertenece a la superfamilia de receptores de citocina
tipo I que incluye los receptores de gp130, factor estimulante de colonias de
granulocitos, IL-2 e IL-6.