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Farmacología

Manual CTO de Enfermería

6.ª

Edición

FM
FM

Autora

José Manuel Martínez Sesmero José Mateos Rubio

Revisión técnica

Rosario Martos López

Farmacología Manual CTO de Enfermería 6. ª Edición FM Autora José Manuel Martínez Sesmero José Mateos

1.

Introducción a la farmacología

1369

Farmacología

23

 
  • 1.1. Introducción a la farmacología

1369

1.1.1.

Efectos adversos de causa farmacológica

1369

1.1.2.

Efectos adversos de causa orgánica

1370

1.1.3.

Efecto placebo versus efecto Nocebo

1370

  • 1.2. Farmacodinamia

1370

  • 1.3. Farmacocinética

1371

1.3.1.

Absorción

1371

1.3.2.

Distribución

1371

1.3.3.

Metabolización o biotransformación

1372

1.3.4.

Eliminación

1372

  • 1.4. Otros conceptos

1373

1.4.1.

Vías de administración

1373

1.4.2.

Margen terapéutico

1375

1.4.3.

Consideraciones importantes en la administración segura de medicamentos por vía parental

1375

  • 1.5. Fármacos a evitar en la embarazada

1375

  • 1.6. Intoxicación por medicamentos

1376

2.

Antibióticos

1377

  • 2.1. Generalidades acerca de los antibióticos

1377

2.1.1.

Mecanismo de actuación

1377

2.1.2.

Estrategia terapéutica

1377

2.1.3.

Resistencia bacteriana

1378

2.1.4.

Asociaciones antibióticas

1378

2.1.5.

Resumen de los efectos adversos más característicos

1378

  • 2.2. β-lactámicos

1378

2.2.1.

Penicilinas

1378

2.2.2.

Cefalosporinas

1380

  • 2.3. Tetraciclinas

1380

  • 2.4. Cloranfenicol

1380

  • 2.5. Clindamicina

1381

  • 2.6. Vancomicina y teicoplanina

1381

  • 2.7. Aminoglucósidos

1381

  • 2.8. Sulfamidas

1382

2.8.1.

Trimetoprim

1382

  • 2.9. Macrólidos

1382

  • 2.10. Quinolonas

1383

  • 2.11. Linezolid

1383

  • 2.12. Daptomicina y tigeciclina

1383

  • 2.13. Metronidazol

1383

  • 2.14. Tuberculostáticos

1383

 
  • 2.14.1. Isoniacida

1384

  • 2.14.2. Rifampicina

1384

  • 2.14.3. Etambutol

1384

  • 2.14.4. Piracinamida

1384

 
  • 2.14.5. Estreptomicina

1384

  • 2.14.6. Tuberculina o PPD (derivado proteico purificado)

1384

  • 2.15. Antifúngicos

1384

  • 2.15.1. Tratamiento de las micosis superficiales

1385

  • 2.15.2. Tratamiento de las micosis sistémicas

1385

3.

Antivíricos

1386

  • 3.1. Aciclovir

1386

  • 3.2. Ganciclovir

1386

  • 3.3. Foscarnet

1386

  • 3.4. Amantadina

1386

  • 3.5. Interferón

1387

  • 3.6. Ribavirina

1387

  • 3.7. Vidarabina

1387

  • 3.8. Idoxuridina y trifluridina

1387

  • 3.9. Antigripales

1387

3.9.1.

Zanamivir

1387

3.9.2.

Oseltamivir

1387

  • 3.10. Lamivudina, tenofovir, entecavir

1387

  • 3.11. Tratamiento antirretroviral

1387

  • 4. Fármacos para los neurotransmisores y receptores del sistema nervioso vegetativo

1389

  • 4.1. Sistema adrenérgico o simpático

1389

4.1.1.

Fármacos simpaticomiméticos o adrenérgicos

1390

4.1.2.

Fármacos simpaticolíticos o antiadrenérgicos

1391

  • 4.2. Sistema colinérgico o parasimpático

1392

4.2.1.

Fármacos colinérgicos o parasimpaticomiméticos

1392

4.2.2.

Fármacos anticolinérgicos o parasimpaticolíticos

1393

  • 5. Neurotransmisores y receptores del sistema nervioso central. Fármacos del sistema dopaminérgico

1395

  • 5.1. Catecolaminas

1395

  • 5.2. Aminas

1395

  • 5.3. Aminoácidos

1395

  • 5.4. Fármacos del sistemas dopaminérgico

1395

5.4.1.

Agonistas dopaminérgicos

1395

5.4.2.

Tratamiento de la enfermedad de Parkinson

1396

5.4.3.

Neurolépticos o antipsicóticos

1397

  • 6. Antidepresivos

1398

  • 6.1. Antidepresivos tricíclicos (ADT)

1398

6.1.1.

Acciones farmacológicas

1398

6.1.2.

Indicaciones

1398

6.1.3.

Efectos adversos

1398

  • 6.2. Antidepresivos inhibidores de la MAO (IMAO)

1398

  • 6.3. Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

1399

  • 6.4. Otros antidepresivos

1399

  • 7. Anticonvulsivos. Antimaníacos

1400

  • 7.1. Anticonvulsivos

1400

7.1.1.

Clasificación

1400

8.

Hipnóticos

1402

23

 
  • 8.1. Barbitúricos

1402

8.1.1.

Acciones farmacológicas

1402

8.1.2.

Indicaciones

1402

8.1.3.

Efectos adversos

1402

  • 8.2. Benzodiacepinas

1402

8.2.1.

Acciones farmacológicas e indicaciones

1403

8.2.2.

Efectos adversos

1403

  • 8.3. Clormetiazol

1403

  • 8.4. Buspirona, zopiclona, zolpidem, zaleplon

1403

9.

Drogas de abuso

1404

  • 9.1. Alcohol

1404

9.1.1.

Farmacocinética

1404

9.1.2.

Efectos agudos del alcohol

1404

9.1.3.

Efectos crónicos del alcohol

1404

9.1.4.

Tratamiento del delirium tremens

1405

9.1.5.

Tratamiento deshabituador del alcoholismo

1405

  • 9.2. Cannabis y derivados (marihuana, hachís, etc.)

1405

  • 9.3. Metilxantinas

1405

9.3.1.

Teofilina

1405

9.3.2.

Cafeína

1405

  • 10. Analgésicos. Antiinflamatorios

1406

 
  • 10.1. Analgésicos opiáceos

1406

10.1.1.

Acciones farmacológicas

1406

10.1.2.

Farmacocinética

1406

10.1.3.

Indicaciones

1406

10.1.4.

Agonistas de los opiáceos

1406

10.1.5.

Antagonistas de los opiáceos

1407

  • 10.2. Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

1407

10.2.1.

Salicilatos

1407

10.2.2.

Paraaminofenoles (paracetamol o acetaminofeno)

1408

10.2.3.

Pirazolonas

1408

  • 10.3. Tratamiento del dolor neuropático

1408

  • 10.4. Antigotosos

1408

10.4.1.

Tratamiento de la crisis aguda de gota

1408

10.4.2.

Tratamiento de mantenimiento

1408

  • 10.5. Antimigrañosos

1408

10.5.1.

Tratamiento de la crisis aguda

1408

10.5.2.

Tratamiento preventivo

1409

  • 11. Anticoagulantes

1410

 
  • 11.1. Heparina

1410

11.1.1.

Acciones farmacológicas

1410

11.1.2.

Características comunes

1410

11.1.3.

Indicaciones

1410

11.1.4.

Efectos adversos

1410

  • 11.2. Dicumarínicos

1410

11.2.1.

Mecanismo de acción

1411

11.2.2.

Características

1411

11.2.3.

Efectos adversos

1411

  • 12. Fármacos antiagregantes. Fármacos fibrinolíticos o trombolíticos. Tratamiento de la anemia ferropénica

1412

  • 12.1. Fármacos antiagregantes

1412

  • 12.2. Fármacos fibrinolíticos o trombolíticos

1412

12.2.1.

Efectos adversos

1412

12.2.2.

Contraindicaciones

1413

12.2.3.

Indicaciones

1413

  • 12.3. Tratamiento de la anemia ferropénica

1413

12.3.1.

Farmacocinética

1413

12.3.2.

Efectos adversos

1413

12.3.3.

Indicaciones

1413

  • 13. Hipoglucemiantes

1414

  • 13.1. Insulina

1414

13.1.1.

Acciones farmacológicas

1414

13.1.2.

Farmacocinética

1414

13.1.3.

Indicaciones

1414

13.1.4.

Efectos adversos

1415

  • 13.2. Hipoglucemiantes orales

1415

13.2.1.

Sulfonilureas

1415

13.2.2.

Biguanidas

1415

13.2.3.

Inhibidores de las α-glucosidasas intestinales

1416

13.2.4.

Repaglinida

1416

13.2.5.

Incretinmiméticos (vidagliptina, saxagliptina)

1416

13.2.6.

Tiazoidindionas

1416

  • 14. Hipolipemiantes

1417

  • 14.1. Resinas de intercambio iónico

1417

  • 14.2. Inhibidores de la HMG-CoA-reductasa o estatinas

1417

  • 14.3. Inhibidores de la absorción intestinal de colesterol

1417

  • 14.4. Derivados del ácido fíbrico

1417

  • 15. Digitálicos. Antiarrítmicos

1418

  • 15.1. Digitálicos

1418

15.1.1.

Acciones farmacológicas

1418

15.1.2.

Indicaciones

1418

15.1.3.

Contraindicaciones

1418

15.1.4.

Efectos adversos

1419

15.1.5.

Interacciones

1419

15.1.6.

Digitalización

1419

  • 15.2. Antiarrítmicos

1419

  • 16. Vasodilatadores

1420

  • 16.1. Nitratos

1420

16.1.1.

Acciones farmacológicas

1420

16.1.2.

Vías de administración

1420

16.1.3.

Indicaciones

1420

16.1.4.

Efectos adversos

1420

  • 16.2. Antagonistas del calcio

1420

16.2.1.

Acciones farmacológicas

1421

16.2.2.

Indicaciones

1421

16.2.3.

Efectos adversos

1421

17.

Diuréticos

1422

23

  • 17.1. Diuréticos de asa

1422

17.1.1.

Efectos adversos

1422

17.1.2.

Aplicación clínica

1422

  • 17.2. Diuréticos tiacídicos

1422

17.2.1.

Efectos adversos

1422

17.2.2.

Aplicación clínica

1423

  • 17.3. Diuréticos ahorradores de potasio

1423

17.3.1.

Mecanismo de acción

1423

17.3.2.

Aplicaciones clínicas

1423

17.3.3.

Efectos adversos

1423

  • 17.4. Diuréticos osmóticos

1423

17.4.1.

Aplicaciones clínicas

1424

  • 17.5. Diuréticos inhibidores de la anhidrasa carbónica

1424

17.5.1.

Aplicaciones clínicas

1424

17.5.2.

Efectos adversos

1424

  • 18. Fármacos inhibidores del sistema renina-angiotensina

1425

  • 18.1. IECA (Inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina)

1425

18.1.1.

Fisiología del sistemarenina-angiotensina-aldosterona

1425

  • 18.2. Inhibidores del receptor de la angiotensina (ARA-II)

1426

  • 18.3. Inhibidores de la renina (aliskiren)

1426

  • 19. Aplicación clínica de los fármacos cardiocirculatorios

1427

  • 19.1. Insuficiencia cardíaca

1427

  • 19.2. Cardiopatía isquémica

1427

  • 19.3. Hipertensión arterial

1427

  • 20. Tratamiento del asma

1428

  • 20.1. Antitusígenos: codeína y dextrometorfán (son opiáceos)

1428

  • 20.2. Mucolíticos: bromhexina, ambroxol y n-acetilcisteína

1428

  • 21. Úlcera gastroduodenal

1429

  • 21.1. Antiácidos

1429

  • 21.2. Antisecretores

1429

21.2.1.

Antihistamínicos H2

1429

21.2.2.

Inhibidores de la bomba de protones

1430

21.2.3.

Prostaglandinas

1430

21.2.4.

Anticolinérgicos

1430

  • 21.3. Citoprotectores

1430

  • 22. Antieméticos

1431

  • 22.1. Butirofenonas

1431

  • 22.2. Ortopramidas

1431

  • 22.3. Antagonistas serotoninérgicos

1431

23.

Antineoplásicos

1432

  • 24. Inmunosupresores

1433

  • 24.1. Corticoides

1433

24.1.1.

Clasificación de los cor ticoides según la duración de la acción

1433

24.1.2.

Efectos adversos

1433

24.1.3.

Indicaciones

1434

  • 24.2. Azatriopina

1434

  • 24.3. Metotrexato

1434

  • 24.4. Ciclofosfamida

1434

  • 24.5. Ciclosporina

1434

  • 24.6. Otros: tacrolimus

1434

  • 25. Antisépticos

1435

  • 25.1. Clasificación

1435

25.1.1.

Alcoholes

1435

25.1.2.

Aldehídos

1436

25.1.3.

Amonios cuaternarios

1436

25.1.4.

Fenoles

1436

25.1.5.

Sulfonados

1436

25.1.6.

Halogenados

1436

25.1.7.

Oxidantes no halogenados

1436

25.1.8.

Metales

1437

25.1.9.

Ácidos

1437

25.1.10. Colorantes

1437

  • 26. Anestésicos locales

1438

  • 26.1. Mecanismo de acción

1438

  • 26.2. Aplicaciones clínicas

1438

  • 26.3. Efectos adversos

1438

Conceptos clave

1439

Bibliografía

1439

231.1. Introducción a la farmacología

Las definiciones más importantes en farmacología son las siguientes:

Fármaco: es cualquier sustancia que se utiliza para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, o para modificar procesos fisiológicos. Medicamento: aquel fármaco que mediante técnicas farmacéuticas es útil para su uso en medicina (medicamento = fármaco + excipiente). Acciones farmacológicas: conjunto de efectos que aparecen en el organismo al administrar un fárma- co. Pueden ser de dos tipos:

  • - Acciones terapéuticas.

  • - Efectos indeseables: son reacciones adversas o efectos adversos (son sinónimos). Según la OMS, es toda reacción nociva y no deseada que se presenta tras la administración de un fármaco, en dosis utilizadas habitualmente en la especie humana para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, o para modificar cualquier función biológica.

Los efectos adversos se clasifican en los dos grupos que aparecen descritos en la Tabla 1.

T E M A

1
1

Introducción a la farmacología

 

REACCIONES DE TIPO A (Augmented)

 

REACCIONES DE TIPO B (Bizarre)

·

Son dosisdependientes

·

No dependen de la dosis

·

Relacionadas con la acción farmacológica

·

No relacionadas con la acción farmacológica

·

Predecibles

·

Impredecibles

·

Muy frecuentes

·

Poco frecuentes

·

·

·

Leves Ejemplos: hiperpotasemia por espironolactona y hemorragia por dicumarínicos, etc.

·

Graves Ejemplos: hepatotoxicidad por ácido valproico, agranulocitosis por dipirona, etc.

Tabla 1. Efectos adversos

Atendiendo a su origen, también se pueden clasificar en los tipos que se enumeran a continuación:

Causa farmacológica:

  • - Efectos colaterales.

  • - Efectos secundarios.

  • - Efectos por acumulación.

  • - Efectos por toxicidad directa.

  • - Teratogenicidad.

  • - Carcinogénesis.

  • - Farmacodependencia.

  • - Tolerancia.

Causa orgánica:

  • - Idiosincrasia.

  • - Hipersensibilidad o alergia.

1.1.1. Efectos adversos de causa farmacológica

Los efectos adversos de causa farmacológica son los siguientes:

Efectos colaterales: son aquéllos derivados de la propia acción farmacológica (p. ej.: sequedad bucal por anticolinérgicos). Efectos secundarios: son los que aparecen como consecuencia del efecto terapéutico que deriva de la acción principal del fármaco (p. ej.: hipopotasemia por furosemida). Efectos por acumulación o sobredosificación: se presentan debido al aumento de la concentración plasmática del fármaco. Puede ser a causa de que:

  • - El fármaco tenga un margen terapéutico estrecho (p. ej.: digitálicos). El margen terapéutico es el rango de concentración que hay entre la dosis mínima terapéutica y la dosis a partir de la cual apa- recen efectos por toxicidad.

  • - Existan alteraciones en los órganos metabolizadores o excretores (p. ej.: insuficiencia hepática).

  • - Haya un aumento en la absorción del fármaco.

  • - Menor disponibilidad de las proteínas plasmáticas (reducción de la producción, incremento de la

Preguntas EIR

¿?

   

·

EIR 12-13, 41-QR; 43

·

EIR 09-10, 24; 30

·

EIR 07-08, 19; 20

·

EIR 05-06, 16; 17; 55

1369

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

excreción, aumento de la afinidad por otras moléculas) y, por tan- to, menor unión a ellas.

Efectos por toxicidad directa: son aquéllos que aparecen general-

mente en los órganos metabolizadores o excretores (hígado, riñón y pulmón), aunque también pueden manifestarse en el corazón, la piel, etc. La toxicidad suele estar relacionada con la concentración del fár- maco (directamente proporcional) y con el estado del órgano sobre el que se produce el daño (p. ej.: ototoxicidad por aminoglucósidos). Teratogenicidad: al administrar un fármaco a una gestante, se pro -

duce una alteración del desarrollo embrionario que se manifiesta en el feto como malformaciones estructurales macroscópicas (p. ej.: deri- vados del ácido retinoico). Otro caso es la talidomida quese retiró del mercado por producir focomielia. Carcinogénesis: tiene lugar una alteración del genoma celular (ADN)

que conduce a la transformación neoplásica (p. ej.: los agentes alqui- lantes). Farmacodependencia: es la desviación de uso que puede tener un fármaco. Hay dos tipos:

  • - Dependencia psíquica o habituación: definida como la alteración de la conducta que lleva al consumo compulsivo de un fármaco con la finalidad de experimentar sus efectos agradables.

  • - Dependencia física o adicción: el uso crónico del fármaco da lu- gar a un conjunto de cambios de adaptación en el organismo, de forma que si se suprime bruscamente el consumo del fármaco o se administran antagonistas del mismo, aparece el síndrome de abstinencia, cuyos síntomas suelen ser contrarios a los efectos del fármaco.

Tolerancia: aparece cuando se requiere aumentar la dosis de un fár-

  • maco para conseguir los mismos efectos (EIR 05-06, 17), es decir, si se disminuyen los efectos de un fármaco tras la administración repetida

  • de la misma dosis (p. ej.: nitratos y opioides) (EIR 09-10, 30).

    • - Locales: afectan a los denominados órganos de choque, como la piel y las mucosas (urticaria y angioedema), el aparato digestivo (diarreas), el aparato respiratorio (broncoespasmo) o el aparato circulatorio (vasculitis). Suelen ser leves.

    • - Generalizadas o shock anafiláctico: aparece al poco tiempo de la administración del fármaco. Clínicamente se manifiesta como: hipotensión, angioedema, broncoespasmo, eritema cutáneo. Son graves y requieren la administración parenteral de adrena- lina (por vía subcutánea o intravenosa; esta última debe hacerse lentamente, ya que puede producir arritmias), corticoides y an- tihistamínicos.

1.1.3. Efecto placebo versus efecto Nocebo

La administración de medicamentos se acompaña de la aparición de efec- tos beneficiosos e indeseables que no siempre se deben al mecanismo farmacológico. Los primeros se conocen como efecto placebo, mientras que los segundos se denominan efecto nocebo (EIR 07-08, 19).

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición excreción, aumento de la afinidad por otras moléculas) y, por

Este último es mucho menos conocido a pesar de que puede constituir una fuente importante de reacciones adversas que se atribuyen al trata- miento farmacológico. Se postulan algunos mecanismos que podrían es- tar implicados en su aparición. En el ámbito psicológico, es importante la consideración de las expectativas, el aprendizaje y el condicionamiento clásico. Menos conocido es su sustrato neuroquímico, pero se han plantea- do las posibles interacciones entre opioides endógenos y colecistocinina. En la práctica clínica debe considerarse la presencia de efecto nocebo en los pacientes que presentan trastornos inespecíficos frecuentes asociados a la administración de medicamentos y que somatizan con facilidad. Su detección temprana puede contribuir a la prevención del efecto nocebo.

¡!

Recuerda

Ejemplos:

· Farmacodependencia por benzodiacepinas: el síndrome de abstinencia de las benzodiacepinas se manifiesta como insomnio y nerviosismo. Al administrar naloxona a un paciente con dependencia de la heroína se desencadena un síndrome de abstinencia (más conocido como mono) que se manifiesta inicialmente por piloerección, agitación, midriasis e insomnio.

·

1.1.2. Efectos adversos de causa orgánica

Los efectos adversos de causa orgánica son los siguientes:

Idiosincrasia: es una respuesta inesperada al fármaco que aparece en sujetos que tienen una sensibilidad especial (alteraciones genéticas que se traducen en la dotación enzimática). Por ejemplo, al administrar primaquina (antipalúdico) a sujetos con déficit del enzima glucosa-6- fosfato deshidrogenasa, pueden presentar anemias hemolíticas graves. Hipersensibilidad o alergia: está ocasionada por una respuesta in- munológica exagerada que aparece ante algún componente del fár- maco (p. ej.: penicilina), que es reconocido por el organismo como un antígeno. Son imprevisibles y no están relacionadas con la dosis administrada. Durante la primera exposición al fármaco, el organismo prepara la defensa inmunológica, pero no provoca ninguna respues- ta, y es en la segunda exposición cuando precipita la alergia. Las reac - ciones alérgicas pueden ser:

1.2. Farmacodinamia

La farmacodinamia es la parte de la farmacología que estudia los mecanis- mos de acción de los fármacos y sus efectos sobre el organismo.

La mayoría de los fármacos realizan su función uniéndose a una molécula orgánica, llamada receptor. Esta unión se denomina complejo fármaco- receptor, y tiene las siguientes características:

El fármaco se liga a su receptor de forma específica. La unión que establecen es generalmente reversible y su duración es variable dependiendo de la estabilidad de los enlaces que los unen. Sin embargo, existen fármacos como el ácido acetilsalicílico (AAS) que hace su efecto uniéndose irreversiblemente a su receptor. La unión fármaco-receptor desencadena un conjunto de cambios me - tabólicos celulares, que constituyen el efecto farmacológico.

El receptor es una molécula orgánica, casi siempre una proteína, que se subclasifica en tipos dependiendo de su localización celular. Las células que tienen receptores se denominan células diana y pueden encontrarse en múltiples y variados tejidos, lo que explica que los efectos farmacológi- cos aparezcan en distintas localizaciones.

El estudio de la farmacodinamia permite conocer la indicación terapéutica de los fármacos.

1370

TEMA 1. Introducción a la farmacología

1.3. Farmacocinética

La farmacocinética estudia cómo actúa el organismo sobre el fármaco. Se define como un conjunto de procesos biológicos que experimenta un fár- maco desde el momento de su administración. Éstos son los siguientes (LADME) (Figura 1):

Liberación.

Absorción.

Distribución.

Metabolización.

Eliminación.

grado de hidrosolubilidad-liposolubilidad de los fármacos y, por tanto, la mayor o menor facilidad para cruzar membranas o circular por los fluidos.

 

FÁRMACO LIPOSOLUBLE

 

FÁRMACO HIDROSOLUBLE

·

Se absorbe con facilidad por vía

 

oral

·

No se absorbe por vía oral. Debe

·

Se acumula en compartimentos

administrarse por vía parenteral

adiposos; en general, esto

·

Tiempo de vida medio-corto

condiciona que tenga un tiempo

·

Se elimina rápidamente por vía

·

de vida medio-largo Suele eliminarse por vía biliar

renal

Tabla 2. Diferencias farmacocinéticas

RECORRIDO DEL FÁRMACO POR EL ORGANISMO

 

Absorción

Circulación sistemática
Circulación sistemática

Distribución

  • Fisiología

% fármaco lugar de acción
% fármaco lugar de acción
Efecto
Efecto
  • Metabolismo

RECORRIDO DEL FÁRMACO POR EL ORGANISMO Absorción Circulación sistemática Distribución Fisiología % fármaco lugar de acción
RECORRIDO DEL FÁRMACO POR EL ORGANISMO Absorción Circulación sistemática Distribución Fisiología % fármaco lugar de acción
  • Patología

  • Interacciones

Tóxico
Tóxico
Terapéutico
Terapéutico
Infraterapéutico
Infraterapéutico
MARGEN TERAPÉUTICO
MARGEN TERAPÉUTICO

Figura 1. Modo de actuación de un fármaco sobre el organismo

  • 1.3.1. Absorción

  • La absorción se define como los pasos que experimenta el fármaco desde su administración hasta que llega al torrente sanguíneo. Dependiendo de la vía de administración, de la forma farmacéutica (comprimido, jarabe, su- positorio, gel, inyectable, etc.), del lugar de administración y de la liposo -

  • lubilidad y otras características del fármaco, variará el grado y la velocidad de absorción. No habrá absorción cuando se administre el fármaco por vía intravenosa (ya que se suministra directamente en el torrente sanguíneo). El primer paso hepático es el fenómeno que se produce cuando el fármaco que se ha absorbido a nivel gastrointestinal pasa al hígado, donde una parte se me- taboliza, antes de alcanzar la circulación sistémica. Algunas vías de administra- ción, como la sublingual o la intramuscular, carecen de primer paso hepático.

    • 1.3.2. Distribución

La distribución es el proceso que sufre el fármaco para pasar de la sangre a los tejidos diana. Los fármacos pueden viajar por la sangre libremente o unidos a proteínas plasmáticas, como la albúmina, algunas globulinas o proteínas específicas.

El estudio de la farmacocinética permite conocer la dosis y los intervalos de dosificación de los fármacos. Los procesos de absorción posibilitan que el fármaco penetre hasta el torrente sanguíneo. Desde la sangre, el me - dicamento se distribuye a los tejidos diana, donde tiene lugar el efecto farmacológico. Posteriormente es metabolizado y pasa a la bilis o al capi- lar glomerular, para ser eliminado por vía fecal o renal, respectivamente.

Fármaco libre + proteína complejo fármaco-proteína

La fracción libre de fármaco es la única que puede difundir hacia los te - jidos y dar lugar al efecto farmacológico. Las proteínas transportadoras son saturables, de forma que cuando se administran varios fármacos a la

Un aspecto de particular interés en la terapia medicamentosa lo constituye, sin duda, la varia- bilidad interindividual en la respuesta a los fár- macos. Esta variabilidad está generalmente en relación directa con las concentraciones plas- máticas, que a su vez dependen, en la mayor parte de los casos, de las variaciones del meta-

TEMA 1. Introducción a la farmacología 1.3. Farmacocinética La farmacocinética estudia cómo actúa el organismo sobre

bolismo (EIR 07-08, 20).

Los fármacos, para poder realizar todos estos pasos, deben cruzar las membranas celulares constantemente, lo que implica que tienen que ser liposolubles (ya que las membranas son mayoritariamente de origen lipídico) e hidro- solubles, para ser transportados a través de los fluidos corporales (ya que son acuosos). El co- eficiente de solubilidad o reparto determina el

TEMA 1. Introducción a la farmacología 1.3. Farmacocinética La farmacocinética estudia cómo actúa el organismo sobre

Figura 2. Vías de administración

1371

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

vez con diferente afinidad para éstas, los fármacos más afines se unirán y desplazarán a los menos afines. Las consecuencias de todo esto son:

Los fármacos unidos a las proteínas circularán por la sangre, sin pasar a los tejidos, por tanto, aumentará su tiempo de vida medio. Los fármacos libres difundirán hacia los tejidos diana, dando lugar al efecto farmacológico. El efecto será mayor al deseado, debido a que más cantidad de fármaco habrá contactado con los receptores en me - nor cantidad de tiempo.

Este fenómeno se conoce como interacción farmacológica a nivel de distribu- ción (de tipo farmacocinético). Así en el proceso de envejecimiento aumenta

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición vez con diferente afinidad para éstas, los fármacos más afines

el volumen de distribución para los fármacos liposolubles (EIR 12-13, 43).

Factores que influyen en la distribución

Los factores que influyen en la distribución son de dos tipos: farmacoló- gicos y orgánicos.

Factores farmacológicos: son directamente proporcionales a la dis- tribución.

  • - Afinidad para las proteínas plasmáticas.

  • - Coeficiente de solubilidad.

Factores orgánicos:

  • - Flujo sanguíneo de los tejidos: los fármacos sólo se distribuyen por los tejidos bien irrigados.

1.3.3. Metabolización o biotransformación

Los objetivos de la metabolización son inactivar a los fármacos, una vez éstos han provocado sus efectos y aumentar la hidrosolubilidad de los mismos para favorecer su eliminación por vía renal.

Las enzimas encargadas de inactivar los fármacos se encuentran en cual- quier tejido, como la sangre, el intestino, los pulmones, pero se localizan mayoritariamente en el hígado. La metabolización da lugar a los meta - bolitos, que generalmente son inactivos, aunque en ocasiones son tanto o más activos que el primero (p. ej.: fármaco-metabolito activo: enalapril enalaprilato).

Hay dos tipos de reacciones metabólicas:

Reacciones de fase I: pueden activar, mantener la actividad o inacti- var al fármaco. Suelen ser de óxido-reducción (a partir del citocromo P-450) o de hidrólisis. Reacciones de fase II: generalmente producen la inactivación del fár- maco. Son reacciones de conjugación, en las que los fármacos se unen a diversas sustancias, con el objetivo principal de hacerlos más hidro - solubles para facilitar su eliminación. Un ejemplo es la glucurono-con- jugación (conjugación con ácido glucurónico).

Los fármacos que para ser activos deben ser metabolizados primero se denominan profármacos (p. ej.: proparacetamol de administración endo - venosa que se transforma en paracetamol).

Factores que influyen en la metabolización

Los factores que influyen en la metabolización son los siguientes:

Factores farmacológicos: interacción farmacológica: son los cambios cuantitativos o cualitativos que experimenta un fármaco producidos por otro fármaco cuando se administran concomitantemente. Las in- teracciones pueden ser:

  • - Farmacodinámicas: se producen a nivel del receptor y suelen dar fenómenos de sinergia o antagonismo: › Tiene lugar una sinergia cuando los efectos del fármaco A van en el mismo sentido que los del fármaco B (p. ej.: diuréticos + IECA en el efecto hipotensor y paracetamol + codeína en el efecto analgésico). › Se provoca antagonismo cuando se unen a los mismos recep- tores de la célula diana, pero sin producir ningún efecto; por tanto, los efectos del fármaco A son contrarios a los del fárma- co B (p. ej.: morfina-naloxona).

  • - Farmacocinéticas: cuando afectan a los procesos LADME. Las in- teracciones por alteraciones del metabolismo son las que tienen más repercusión clínica: › Inducción enzimática: algunos fármacos son capaces de esti- mular la síntesis de enzimas metabolizadoras, de forma que se acelera la metabolización o inactivación de los mismos, siendo así su efecto más fugaz. Ejemplos de inductores enzimáticos son fenobarbital y rifampicina. Muchas veces, la consecuencia clínica es la aparición de tolerancia (necesidad de aumentar la dosis para conseguir el mismo efecto), que puede ser aguda (y se denomina taquifilaxia) o crónica. › Inhibición enzimática: algunos fármacos son capaces de in- activar o de inhibir la síntesis de enzimas metabolizadores, de forma que al no ser metabolizados o inactivados, se traducirá en un incremento de los efectos de los mismos, lo que da lu- gar a un aumento de su vida media. Si después del intervalo de dosificación se administra una nueva dosis, posiblemente se producirá una sobredosificación. Ejemplos de inhibidores enzimáticos son cloranfenicol, eritromicina y cimetidina.

Factores orgánicos: hacen referencia a posibles alteraciones o pato- logías a nivel de los principales órganos metabolizadores que retrasa- rían la metabolización de los fármacos.

¡!

Recuerda

Ejemplos prácticos:

  • 1. Si se administra rifampicina a un paciente que está en tratamiento con anticoagulantes orales, se producirá una disminución del efecto anticoagulante (ya que se induce su metabolismo) y, por tanto, se deberá controlar el tiempo de protrombina.

  • 2. Si se administra eritromicina a un paciente que está en tratamiento con carbamazepina, se producirá un aumento de la toxicidad de la carba mazepina (porque se inhibe su metabolismo).

1.3.4. Eliminación

La eliminación es la expulsión de los fármacos o de sus metabolitos del orga- nismo. Existen varias vías de eliminación, como la pulmonar, la excreción láctica, etc., pero las más importantes cuantitativamente son, por orden de preferencia:

• • Vía biliar o fecal: lo hacen los fármacos liposolubles.

Vía renal o urinaria: se eliminan los fármacos hidrosolubles.

Factores que influyen en la eliminación

Los factores que influyen en la eliminación son los siguientes:

Coeficiente de solubilidad del fármaco.

• • Patología renal o biliar.1.4. Otros conceptos.

1372

TEMA 1. Introducción a la farmacología

1.4. Otros conceptos

ta vómitos o en los niños que rechazan la medicación por vía oral

 

Otros conceptos importantes en farmacología son los siguientes:

(p. ej.: diazepam, antiinflamatorios no esteroideos), o para el tra - tamiento de colitis ulcerosa de localización colónica en forma de enemas (p. ej.: mesalazina, lactulosa). No evita totalmente el primer

Dosis mínima eficaz: es la dosis a partir de la cual el fármaco tiene

tetraciclinas) (F = 100%, cuando el fármaco se administra vía intra-

1.4.1. Vías de administración

paso hepático.

efecto terapéutico. Intervalo de administración: determina la frecuencia de administra-

Las vías oral, sublingual y rectal son vías enterales.

Los dispositivos que se utilizan para administrar fármacos por esta vía

ción del fármaco para garantizar los niveles terapéuticos.

Vía tópica: consiste en la aplicación local del fármaco sobre piel o

Tiempo de vida medio: es el tiempo necesario para que la concen-

mucosas, para el tratamiento de lesiones en la zona aplicada (piel,

tración de un fármaco se reduzca a la mitad. Es importante porque determina el intervalo de dosificación. Biodisponibilidad (F): es la fracción de fármaco que llega a la sangre

vagina, ojos, oídos, nariz, boca). Son formas características los em- plastos o cataplasmas, las pomadas y emulsiones para la piel, los colirios de aplicación oftámlica, los geles y los óvulos vaginales, y

en forma activa, sin metabolizar. Depende de la absorción y del me - tabolismo de primer paso. Así, un fármaco con una absorción baja y un primer paso hepático importante tendrá una F pequeña (p. ej.:

venosa). Eficacia: capacidad de un fármaco para mejorar el curso clínico de una

las gotas nasales u óticas. La utilidad clínica de estos compuestos dependerá del proceso a tratar, si bien los fármacos por vía tópica se suelen utilizar como complemento de fármacos de absorción sisté - mica de mayor eficacia. Sin embargo, en la administración tópica de medicamentos no se puede olvidar que, además de su acción local, se puede producir cierta absorción sistémica del fármaco (EIR 09-

en forma activa, sin metabolizar. Depende de la absorción y del me - tabolismo de primer

enfermedad en circunstancias controladas. Efectividad: competencia de un fármaco para conseguir su objetivo

10, 24), lo que depende en gran medida del estado de la piel (las lesiones aumentan su absorción). Dicha absorción es menor en las

en condiciones de uso habituales. Eficiencia: resultados obtenidos de un fármaco relacionados con el coste generado.

zonas de la piel con un estrato córneo más grueso, como las palmas o las plantas. Por ejemplo, cuando se usan cremas de glucocorticoi- des como tratamiento tópico (sobre todo si su aplicación es exten- sa o si se practican curas oclusivas) pueden absorberse en cantidad suficiente como para provocar efectos sistémicos y, al retirarlos, in- suficiencia suprarrenal. En otros casos, como el de la vía intranasal,

Las vías de administración de fármacos son: indirectas o mediatas y direc- tas o inmediatas (Tabla 3).

se administran fármacos con el objetivo de su absorción sistémica (calcitonina en osteoporosis y desmopresina en diabetes insípida, por ejemplo).

Vías indirectas o mediatas

Vía inhalatoria: se administran fármacos en forma de aerosoles, nebulizadores o inhaladores de polvo seco, y es de elección para conseguir una acción local del principio activo sobre los bronquios

Los fármacos administrados por esta vía atraviesan piel o mucosas intac- tas. Son las siguientes:

(asma y broncopatía crónica) (EIR 05-06, 16), como es el caso de los broncodilatadores β-2-estimulantes (p. ej.: salbutamol, terbutalina,

Los fármacos administrados por esta vía atraviesan piel o mucosas intac- tas. Son las siguientes: (asma

Vía oral (v.o.-p.o.): es la más utilizada, es cómoda, más barata que

salmeterol…) y los corticoides inhalados con reducida absorción

otras vías de administración y muy adecuada para el tratamiento crónico y domiciliario; sin embargo, requiere voluntariedad y ca - pacidad de deglución, por lo que es impracticable en pacientes in- conscientes, excepto si se coloca una sonda nasogástrica (se debe confirmar que el medicamento es apto para la administración por sonda, existen muchas formas farmacéuticas que no deben tritu - rarse ni machacarse, como por ejemplo, comprimidos retard-con - tinus…). La absorción se produce en el estómago y, sobre todo, en el intestino delgado; en el colon es minoritaria para la mayoría de

sistémica (p. ej.: budesonida, fluticasona). En otras ocasiones se bus- ca un efecto sistémico rápido, como es el caso de la administración de gases medicinales y anestésicos inhalatorios (p. ej.: isoflurano, sevoflurano). El acceso al lugar de acción depende de la técnica uti- lizada, del tamaño de las partículas y de la existencia de obstrucción bronquial.

son los siguientes:

los fármacos. La vía oral presenta metabolismo presistémico o de

  • - Cartuchos presurizados o inhaladores de dosis medida (MDI):

primer paso, por lo que se puede reducir la biodisponibilidad de los fármacos.

con o sin cámara de inhalación. Ventajas: la administración de dosis precisa y reproducible, se

Vía sublingual (s.l.): se evita el primer paso hepático, su rápida ab - sorción permite un efecto rápido (p. ej.: nitroglicerina, captopril, buprenorfina). El medicamento se deposita debajo de la lengua y se absorbe por la mucosa sublingual, accede a las venas maxilares

percibe la penetración del medicamento, su reducido tamaño proporciona autonomía al paciente. › Inconvenientes: la técnica es compleja, ya que requiere coor- dinación entre la presión del MDI y la inspiración del paciente

y sublinguales, pasa a las yugulares y, por fin, a la vena cava supe - rior que desemboca en la aurícula derecha; evitándose con ello el citado primer paso hepático. Puede ocurrir que, al tragar la saliva en

(EIR 05-06, 55), pueden generar elevado depósito orofarín- geo, dificultad de conocer las dosis restantes y sólo un 10-20% de la misma llega a los pulmones.

y sublinguales, pasa a las yugulares y, por fin, a la vena cava supe - rior

la que se encuentra disuelto el fármaco, se produzca absorción por vía oral. Por esta vía no deben administrarse grageas, comprimidos recubiertos ni formas farmacéuticas de liberación retardada (retard- oros-continus). Vía rectal: es una alternativa a la vía oral, pero de absorción muy

  • - Cámaras de inhalación (espaciadoras): aumentan la distancia en- tre el cartucho presurizado y la boca del paciente, están diseñadas para facilitar la coordinación del disparo del cartucho y la inspira- ción del paciente.

variable y errática (puede evitar el primer paso si la absorción se realiza en la ampolla rectal). Se emplea cuando el paciente presen-

Ventajas: mejora la técnica inhalatoria con el cartucho presu- rizado, es útil en paciente geriátrico y pediátrico, incrementan

1373

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

el depósito pulmonar de fármaco y disminuyen el impacto orofaríngeo y el depósito bucal (que podría generar micosis orofaríngea en la administración de corticoides). › Inconvenientes: gran tamaño y existencia de sólo un mode - lo universal: Aeroscopic® (compatible con todos los inhala- dores).

  • - Inhaladores de fármacos en polvo:

Ventajas: técnica de administración fácil sobre todo en niños y en mayores (no requieren espaciador), con buen control del número de dosis y con la que se consiguen depósitos pulmo - nares de hasta el 30%.

Inconvenientes: el paciente ha de ser capaz de generar un flujo inspiratorio alto, no pueden utilizarse en personas in- conscientes y aumenta el impacto orofaríngeo, por lo que presentan más efectos adversos que con la cámara de in- halación. Tipos: monodosis y multidosis (Turbohaler® y Ac - cuhaler®).

¡!

Recuerda

·

Ventajas de la vía oral:

  • - Comodidad.

  • - Más barata que otras vías de administración.

  • - Muy adecuada para el tratamiento crónico y domiciliario.

·

Ventajas de la vía inhalatoria:

  • - Efecto sistémico rápido.

  • - Acción local del principio activo.

Vía transdérmica: se emplea para la administración sistémica man- tenida de fármacos de forma aguda o crónica. La absorción trans- dérmica mediante la aplicación de parches se utiliza con aquellos fármacos de los que se pretende conseguir unos niveles regulares en sangre, ya que posibilita una liberación regular de fármaco. También evita el efecto de primer paso hepático. Es una vía de administra- ción cómoda que permite, en algunos casos, reducir el número de administraciones. Asimismo, se han descrito pocos efectos adversos tras su utilización; la mayoría de ellos son de tipo dermatológico y se reducen considerablemente con la rotación paulatina de las zonas de aplicación.

El mercado español presenta varias presentaciones farmacéuticas de aplicación transdérmica que contienen nicotina, estrógenos, nitro - glicerina y fentanilo. Cada fármaco, en función de sus características farmacocinéticas y farmacodinámicas, posee una posología distinta. Los parches de fentanilo han de reemplazarse cada 3 días (no han de fraccionarse ni retirarse antes de las 72 h); mientras que los de nitrogli- cerina se aplican cada 24 h, el parche debe retirarse periódicamente y permanecer sólo 8-10 h al día para evitar la tolerancia provocada por este compuesto.

El método de aplicación transdérmico debe seguir las siguientes re - comendaciones:

  • - Evitar áreas con pelo.

  • - Limpiar el área donde se aplica el parche (abdomen, tórax, brazo, pierna).

  • - Quitar las partes transparentes del parche, sin tocar su interior.

  • - Aplicar el parche.

  • - Evitar zonas húmedas, con roce o expuestas a mucho calor.

  • - Realizar una rotación de las zonas de aplicación.

Vías directas o inmediatas

Estas vías genéricamente se incluyen bajo la denominación de vía pa- renteral (cuando hay efracción de la piel o mucosas). Son las siguientes (Tabla 3):

Vía intravenosa (i.v.): es la vía utilizada en casos de urgencia (p. ej.:

atropina). Permite la administración continuada de fármacos. Se cla- sifica en:

  • - Inyección i.v. directa: se administra el medicamento tal y como viene presentado (ampolla) o previa reconstitución (vial con pol- vo) directamente en vena o bien en el punto de inyección o caté - ter; sin embargo, en la mayoría de las ocasiones se recomienda diluir el medicamento con una cantidad adicional de solución fi- siológica o agua para inyección (API), antes de su administración. Como norma general, la velocidad de administración debe ser len- ta (entre 3 y 5 minutos). Por esta vía se pueden administrar fármacos como: albúmina, amoxicilina-ácido clavulánico, atenolol, diazepam y muchos otros. Nunca debe administrarse preparados depot, cianocobalami- na, dopamina, dobutamina, eritromicina, fenobarbital, insulinas retardadas(vía s.c.), nitroprusiato, nitroglicerina, penicilinas retar- dadas, cloruro potásico, etc.

  • - Inyección i.v. intermitente: cuando el medicamento se adminis- tra diluido en 50-100 ml de diluyente (generalmente suero salino fisiológico al 0,9% o solución de glucosa isotónica al 5%) en un pe - riodo de 3-60 minutos. Por esta vía se suele administrar: aciclovir, albúmina, adrenalina, anfotericina B, azitromicina, eritromicina, tobramicina, imipenen-cilastatina, vancomicina…

  • - Infusión i.v. continua: el medicamento se diluye en soluciones de gran volumen (500-1.000 ml) y se administra de forma continua- da; también puede realizarse en pequeños volúmenes mediante bombas de jeringa. Por esta vía se administra inmunoglobulinas i.v., dopamina, nitroprusiato sódico, potasio i.v., cloruro de sodio hipertónico.

 

VÍAS ENTERALES

 

VÍAS PARENTERALES

 

·

Vía intravenosa

·

Vía intramuscular

·

Vía subcutánea

·

Vía intradérmica

·

Vía de acceso al sitema nervioso (epidural, intratecal

·

Vía oral

·

Vía sublingual

e intraventricular)

 

·

Vía intraarterial

·

Vía rectal

 

·

Vía intraperitoneal

·

·

Vía intraósea Vía intraarticular

·

Vía intralinfática

·

Vía intraureteral

·

Vía vesical

Tabla 3. Vías de administración

Vía intramuscular (i.m.): se utilizan músculos muy irrigados como el deltoides y los glúteos. Hay que evitar poner la inyección dentro de un vaso, ya que existe riesgo de embolia. Puede administrarse por esta vía: amikacina, amitriptilina, vitamina B, estreptomicina, penicilinas retardadas (procaína, benzatina), sulpirida, tuberculina, vacunas, cor- ticoides, formas cronodose y depot.

1374

TEMA 1. Introducción a la farmacología

Vía subcutánea (s.c.): tiene una absorción muy lenta, por lo cual se emplea menos; se suele administrar insulinas, heparinas, calcitonina, interferones, vacunas, opioides… Vía intradérmica: se administran anestésicos locales, pruebas cutá- neas (antígenos test, prueba de Mantoux). Vías para acceder al sistema nervioso: vía epidural (anestésicos du- rante el parto), intratecal e intraventricular. Vías específicas menos utilizadas: vía intraarterial, intraperitoneal, in- traósea, intraarticular, intralinfática, ureteral y vía vesical.

1.4.2. Margen terapéutico

 

·

Digoxina

ANTIARRÍTMICOS

·

Procainamida

·

Quinidina

 

·

Lidocaína

 

·

Anfotericina B

·

Amikacina

ANTIBIÓTICOS

· Cloranfenicol

·

Gentamicina

·

Vancomicina

·

Tobramicina

 

·

Ácido valproico

·

Carbamazepina

ANTIEPILÉPTICOS

·

Fenitoína

·

Etosuximida

·

Fenobarbital

 

·

Litio

·

Teofilina

OTROS

·

Ciclosporina

·

Dicumarínicos

Tabla 4. Fármacos con margen terapéutico estrecho

El margen terapéutico de un fármaco es el rango de concentraciones en- tre las cuales se da la eficacia del mismo. Se establece entre la concentración máxima tolerable (CMT) y la concentración mínima eficaz (CME). Cuando el margen terapéutico del fármaco es estrecho, se debe monitorizar (es de - cir, controlar sus niveles plasmáticos) (Figura 3).

TEMA 1. Introducción a la farmacología Vía subcutánea (s.c.): tiene una absorción muy lenta, por lo
TEMA 1. Introducción a la farmacología Vía subcutánea (s.c.): tiene una absorción muy lenta, por lo
TEMA 1. Introducción a la farmacología Vía subcutánea (s.c.): tiene una absorción muy lenta, por lo

Figura 3. Curva cinética de un fármaco

1.4.3. Consideraciones importantes en la administración segura de medicamentos por vía parental

Para evitar la aparición de reacciones adversas moderadas o graves en el paciente, se recomienda administrar los siguientes medicamentos dilui- dos.

Generalmente no se recomienda la administración i.v. directa y, en el caso de medicamentos cardiovasculares, suele ser recomendable la monitori- zación de TA y ECG durante su administración.

M. cardiovasculares

 

Cálcio, dopamina, dobutamina, labetalol, nitroprusiato, hidralazina

M. de estrecho margén terapéutico

Amikacina, ciclosporina, gentamicina, fenitoína, fenobarbital, teofilina, vancomicina, tobramicina

Sólo son estables

 

Amiodarona, anfotericina B, flecainida,

en glucosado 5%

haloperidol, nitroprusiato, noradrenalina, zidobudina

Sólo en suero salino fisiológico

 

Amoxicilina, ácido clavulánico, dihidralazina, eritromicina, estreptomicina, fenitoína, hidralazina, hierrosacarosa, infliximab, somatostatina

Incompatibles PVC

 

Ciclosporina, factor VIIIa, nimodipino, nitroclicerina, paclitaxel, tacrólimus

Requieren filtros especiales

 

Abciximab, anfotericina B, liposomal y lipídica, infliximab

Las ampollas

 

Estreptomicina, aminocaproico, metamizol,

pueden administrarse

vía oral

tropisetrón, vancomicina, vitamina B 12

 

·

Nunca vía i.v. directa

Potásio i.v.

·

Diluido (máx 80 mEq/l)

agitar diluciones

·

Perfusión i.v. (velocidad < 10-20 mEq/h nunca < 40 mEq/h)

 

·

Evitar extravasación, no administrar

Cálcio i.v. administración rápida = bradicardia

·

con fosfato, digoxina Mejor glucobionato (3 min)

·

Vía i.m. sólo glucobionato

Cloruro sódico

 

En volúmenes elevados (v < 100 ml/h)

 

·

I.v. directa (1-3 min)

Bicarbonato sódico

·

Perfusión i.v. v < 50 mEq/h

Tabla 5. Medicamentos de riesgo de administración parenteral

1.5. Fármacos a evitar en la embarazada

En general, todos los fármacos se deben evitar en la embarazada;. Se pue -

de ver un resumen de los fármacos peligrosos en la Tabla 6, junto con sus

efectos teratógenos adversos.

Durante la gestación se pueden administrar ácido fólico, antiácidos, hierro y paracetamol.

1375

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

 

FÁRMACO

 

EFECTO TERATÓGENO, ADVERSO

Talidomida

 

Focomielia

 

Retinoides

 

Malformaciones múltiples

Anticonvulsivos:

 

·

Malformaciones múltiples

·

Carbamazepina

 

·

Síndrome hidantoínico fetal

·

Fenitoína

 

·

Enfermedad hemorrágica del recién nacido

·

Fenobarbital

·

Ácido valproico

·

Malformaciones del tubo neural

 

Litio

 

Letargia, cianosis y alteraciones cardíacas

Antibióticos:

·

Hipoacusia

·

Aminoglucósidos

·

Alteraciones del crecimiento óseo, tinción

·

Tetraciclinas

de dientes

·

Cloranfenicol

·

Síndrome gris

Anticoagulantes orales

 

Malformaciones craneofaciales

Antineoplásicos

 

Malformaciones

 

Ergotamina

 

Muerte fetal

 

·

Síndrome de abstinencia, bajo peso,

 

Drogas:

prematuros

·

Heroína

·

Síndrome de abstinencia

·

Metadona

·

Síndromes de abstinencia y alcohólico fetal

·

Alcohol

(malformaciones craneoencefálicas, retraso del crecimiento)

 

AAS

Alteraciones agregación plaquetaria

 

Hipoglucemiantes orales

 

Hipoglucemia neonatal grave

Tabla 6. Fármacos a evitar en una embarazada

1.6. Intoxicación por medicamentos

Véase la Tabla 7, antídotos específicos.

TÓXICOS

ANTÍDOTOS

Paracetamol

N-acetilcisteína

Opiáceos

Naloxona (EIR 12-13, 41-QR)

Anticolinérgicos

Fisostigmina

Organofosforados y setas

Atropina, pralidoximina

Isoniazida

Piridoxina

Antidepresivos tricíclicos

Bicarbonato

Benzodiacepinas

Flumacenil

Hierro

Deferroxamina

Digoxina

Anticuerpos Fab

Arsénico, mercurio, plomo

Dimercaprol (dimercaptoetanol)

β-bloqueantes

Glucagón

Heparina

Protamina

Dicumarínicos

Vitamina K

Tabla 7. Antídotos específicos

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición FÁRMACO EFECTO TERATÓGENO, ADVERSO Talidomida Focomielia Retinoides Malformaciones múltiples Anticonvulsivos:

1376

232.1. Generalidades acerca de los antibióticos

Los antibióticos son sustancias orgánicas capaces de inhibir algunas vías metabólicas de los gérmenes patógenos, tratando de respetar al máximo la integridad del huésped. Los primeros antibióticos descu - biertos eran de origen natural; más tarde, algunos han podido sintetizarse, por lo que se denominan quimioterápicos.

  • 2.1.1. Mecanismo de actuación

T E M A

2
2

Antibióticos

Hay diferentes mecanismos de actuación de los antibióticos, que se resumen de la siguiente manera:

Inhibiendo la síntesis de la pared bacteriana (p. ej.: antibióticos β-lactámicos). Inhibiendo la síntesis de proteínas bacterianas (p. ej.: cloranfenicol, tetraciclinas, aminoglucósidos, ma- crólidos y lincosaminas). Acción antifolínica: inhiben la síntesis de ácido fólico bacteriano (p. ej.: sulfamidas y trimetoprim). Inhibiendo la duplicación del ADN (p. ej.: quinolonas).

Según el resultado que se obtiene del efecto del antibiótico, se habla de:

Antibióticos bactericidas: provocan la lisis y la muerte bacteriana.

Antibióticos bacteriostáticos: inhiben la proliferación bacteriana, es decir, frenan el avance de la infección.

¡!

Recuerda

Es importante diferenciar entre antibióticos bactericidas y bacteriostáticos. Los bactericidas destruyen directamente a la bacteria, fundamentalmente interfiriendo en la síntesis de la pared bacteriana. Los bacteriostáticos enlentecen o retrasan el crecimiento bacteriano, generalmente impidiendo la síntesis de proteínas.

Entre los antibióticos existen diferencias que condicionan su utilidad terapéutica:

Espectro de actividad: hace referencia al número de gérmenes frente a los que el antibiótico es eficaz. Se habla de antibióticos de amplio espectro o espectro reducido. Potencia antimicrobiana: hace referencia a la concentración mínima de fármaco capaz de tener efecto sobre los microorganismos. Se conoce como CMI, es decir, concentración mínima inhibitoria.

  • 2.1.2. Estrategia

terapéutica

La estrategia terapéutica tie - ne los siguientes pasos:

Primero hay que realizar el

diagnóstico microbiológico,

para identificar el agente causal. A continuación se efec- túa el antibiograma para averiguar los antibióticos ante los cuales los gér- menes son sensibles (an- tibióticos eficaces) (véase Figura 4). Después se selecciona el más adecuado para el pa- ciente y se pauta la dosis y los intervalos de dosifica- ción correctos.

23 2.1. Generalidades acerca de los antibióticos Los antibióticos son sustancias orgánicas capaces de inhibir algunas

Figura 4. Antibiograma

Preguntas EIR

¿?

   

·

EIR 11-12, 24

·

EIR 07-08, 101

·

EIR 04-05, 26; 27

·

EIR 03-04, 62

1377

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

2.1.3.

Resistencia bacteriana

La resitencia bacteriana se define como la falta de sensibilidad del germen ante el antibiótico, que le permite continuar proliferando. Hay dos tipos

de resistencias:

Natural o intrínseca: el germen siempre ha sido resistente al antibió - tico. Adquirida: el germen es sensible al principio y después es capaz de desarrollar mecanismos de resistencia. Los mecanismos de resistencia pueden adquirirse por:

-

Mutación genética: aparecen cambios puntuales en la dotación genética del germen que lo hacen resistente. Esta mutación se transmite a la progenie.

-

Transferencia del factor de resistencia: consiste en la transfe - rencia de ADN extracromosómico (plásmido) desde una bacte - ria resistente a otra que no lo es. Los plásmidos aparecen en el citoplasma de las bacterias y determinan ciertos rasgos, que no son vitales (como la resistencia a antibióticos), pero que de alguna manera determinan la capacidad del organismo para adaptarse.

Estas moléculas de ADN portan solamente unos pocos genes que en cierto modo están ligados al cromosoma bacteriano, de forma que se replican en números fijos, junto con el cromosoma o inde - pendientemente de él.

Los factores que han favorecido la aparición de resistencias son los que se citan a continuación:

Uso frecuente de antibióticos.

Administración en dosis más bajas que las mínimas inhibitorias.

Administración sin respetar los intervalos de dosificación.

Uso indiscriminado de antibióticos de amplio espectro. Administración de antibióticos para tratar enfermedades no bacteria- nas.

2.1.4.

Asociaciones antibióticas

Las asociaciones antibióticas están justificadas cuando:

Se quiere ampliar el espectro antimicrobiano (p. ej.: tratamiento de

Consiste en que el antibiótico es capaz de destruir la flora saprófita no

infecciones graves antes de recibir el antibiograma). Se desea disminuir los efectos de sobreinfección. La sobreinfección es

una infección añadida secundaria al tratamiento. Es más frecuente con antibióticos de amplio espectro.

patógena (que nos protege), de forma que proliferan los gérmenes resistentes (p. ej.: candidiasis orofaríngea y colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile relacionada con tratamientos prolongados con antibióticos de amplio espetro).

Se pretende retrasar la aparición de resistencias en tratamientos pro- longados (p. ej.: tratamiento de la TBC y del VIH).

2.1.5.

Resumen de los efectos

adversos más característicos

En la Tabla 8 se estudia la relación entre antibiótico y efecto adverso carac- terístico o típico, que no se debe confundir con el más frecuente.

 

ANTIBIÓTICO

 

EFECTO ADVERSO

Penicilinas

Reacciones de hipersensibilidad

Cefalosporinas

Hipersensibilidad

 

·

Pigmentación de dientes

Tetraciclinas

·

Fotosensibilidad

·

Retraso del crecimiento óseo

Cloranfenicol

·

Anemia aplásica

·

Síndrome gris

Sulfamidas

 

Kernicterus

 

·

Cristaluria

·

Síndrome de Stevens-Johnson

Cotrimoxazol

·

Síndrome de Lyell

·

Eritema multiforme

Quinolonas

En niños cierra el cartílago de crecimiento

 

·

Hipoacusia

Macrólidos

·

Hepatotoxicidad

·

Arritmias

 

·

Ototoxicidad

Aminoglucósidos

·

Nefrotoxicidad

·

Bloqueo neuromuscular

 

·

Síndrome del cuello rojo

Vancomicina

·

Ototoxicidad

 

·

Bloqueo neuromuscular

Clindamicina

·

Colitis pseudomembranosa

Tuberculostáticos:

Hepatotoxicidad (excepto etambutol)

·

Isoniazida

·

Rifampicina

· Neuropatía

·

Fluidos color naranja

(EIR 07-08, 101)

· Neuritis óptica

·

Etambutol

·

Piracinamida

· Hiperuricemia

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición 2.1.3. Resistencia bacteriana La resitencia bacteriana se define como la

Tabla 8. Relación antibiótico-efecto adverso característico

2.2. β-lactámicos

Este grupo de antibióticos incluye (véase Tabla 9):

Penicilinas. Cefalosporinas. Carbapenémicos. Monobactámicos.

Los β-lactámicos tienen las siguientes características comunes:

Poseen en su estructura química un anillo β-lactámico que es donde reside su acción. Son bactericidas, ya que actúan inhibiendo la síntesis de pared bac- teriana.

2.2.1. Penicilinas

La primera penicilina, descubierta por Alexander Fleming en 1909, se de - nomina penicilina natural o penicilina G. Ésta aún se usa (en el tratamiento

de la sífilis e infecciones por Actinomyces) en forma de sal sódica o potási- ca, aunque tiene algunos inconvenientes:

Debe administrarse por vía parenteral, porque posee escasa absorción oral. Tiene una vida media corta, se administra cada 4 h.

• • Su espectro de actividad es muy restringido debido a que muchos gérmenes se han vuelto resistentes. La resistencia la han adquirido con la capacidad de sintetizar un enzima llamado β-lactamasa, que rompe el anillo β-lactámico y termina con el efecto bactericida.

1378

TEMA 2. Antibióticos

Para solucionar estos problemas se han modificado las penicilinas natura- les (obteniendo las llamadas penicilinas semisintéticas) o se han sintetiza- do nuevas (conocidas como sintéticas).

Estos fármacos pueden administrarse durante el embarazo.

TEMA 2. Antibióticos Para solucionar estos problemas se han modificado las penicilinas natura- les (obteniendo las

CLASE

 

PARENTERAL

ORAL

   

Bencilpenicilina o penicilina G

Fenoximetil-

Sensibles

a β-lactamasa

(penicilina G, procaína,

penicilina

(penicilina V)

PENICILINAS

penicilina G

Espectro reducido

benzatina)

Resistentes

   

a β-lactamasa

Nafcilina, oxacilina,

Cloxacilina

(antiestafilo-

cloxacilina

cócicas)

 

Aminopenicilinas

   

(activas frente

a organismos

entéricos

Ampicilina

Amoxicilina,

ampicilina,

bacampicilina

Activas frente a

Cabernicilina,

 

microorganismos

ticarcilina

entéricos y antipseudomona

Mezlocilina,

 

PENICILINAS

 

3.ª generación

azlocilina,

Amplio espectro

-

piperacilina

-

4.ª generación

 

Ampicilina-

 

sulbactam,

Combinadas

ticarcilina-ácido

con

inhibidores

clavulánico,

piperacilina-

Amoxicilina-

ácido

clavulánico

de β-lactamasas

tazobactam,

amoxicilina-ácido

clavulánico

 

1.ª generación (grampositivos y E. Coli)

Cefazolina

Cefalexina

2.ª generación

   

(espectro

Cefonicid,

ampliado

cefuroxima

a

Cefotixina,

Cefaclor,

gramnegativos):

cefotetan (únicas

cefixima,

Activas frente a

cefalosporinas

cefuroxima

Haemophilus

activas frente

CEFALOSPORINAS

Activas frente a

a anaerobios)

Bacteroides

3.ª generación:

   

Espectro

Cefotaxima,

ampliado

ceftriaxona

Ceftazidima

Cefixima

Antipseudo-

mona

4.ª generación

Cefepima

   

Imipenem-

 

cilastatina,

CARBAPENÉMICOS

meropenem,

ertapenem,

doripenem

MONOBACTÁMICOS

 

Aztreonam

 

Tabla 9. β-lactámicos

Clasificación

Se clasifican en los siguientes tipos (véase Tabla 9):

Penicilinas de acción prolongada: tienen una vida media mayor debi- do a la presencia en el preparado de sustancias que retrasan la absor- ción o la eliminación del antibiótico.

  • - Penicilina G procaína: cuya absorción es más lenta. Se administra por vía i.m. cada 12 h.

  • - Penicilina G benzatina: también tiene una absorción más lenta. Se

administra por vía i.m. cada 3 o 4 semanas.

  • - Penicilina G probenecid: el probenecid es una sustancia inerte que retrasa la eliminación renal del antibiótico. Se administra v.o.

Penicilinas acidorresistentes:

  • - Fenoximetilpenicilina (penicilina V): posee el mismo espectro que

la penicilina G, pero puede administrarse por v.o.

Penicilinas resistentes a β-lactamasas:

  • - Meticilina: está indicada para infecciones producidas por esta- filococos resistentes. Los gérmenes que han desarrollado resis-

tencia a este antibiótico son conocidos como MARSA. Los MAR - SA pueden tratarse con vancomicina (antibiótico bactericida,

exclusivo para gérmenes grampositivos, que actúa inhibiendo la síntesis de la pared bacteriana). Su administración es por vía parenteral.

  • - Oxacilina: administración v.o.

  • - Cloxacilina: muy utilizada para infecciones cutáneas v.o. y pa -

renteral.

Penicilinas de amplio espectro:

  • - Ampicilina: su absorción se ve dificultada por la presencia de ali- mentos (v.o. y parenteral).

  • - Pivampicilina.

  • - Amoxicilina: es la más usada por su gran biodisponibilidad. Su ab- sorción no se ve dificultada por la presencia de alimentos. Muchas veces se asocia al ácido clavulánico, que no es estrictamente un antibiótico β-lactámico, sino un inhibidor competitivo-irreversible de las β-lactamasas. Por tanto, el ácido clavulánico protege las pe - nicilinas de la hidrólisis enzimática. Se administran por vía paren- teral o v.o.

Penicilinas activas contra Pseudomonas: tienen mala absorción v.o.

  • - Ticarcilina.

  • - Carbenicilina.

  • - Piperacilina.

Efectos adversos

Los efectos adversos son los siguientes:

Son muy irritantes por cualquier vía de administración:

  • - Intravenosa: flebitis.

  • - Intramuscular: depósitos duros y dolorosos.

  • - Vía oral: vómitos y diarreas.

Reacciones alérgicas:

  • - Eritema cutáneo.

  • - Fiebre.

  • - Shock anafiláctico.

  • - Enfermedad del suero: forma especial que aparece una o dos se - manas después del tratamiento. Se caracteriza por rash cutáneo, fiebre y derrame articular.

1379

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición

Los pacientes que han desarrollado este tipo de alergia, si vuelven a expo- nerse a estos fármacos tienen entre un 10 y un 18% de probabilidades de padecerla de nuevo.

¡!

Recuerda

Las penicilinas y las cefalosporinas se consideran los grupos de antibióticos más seguros para utilizar en la paciente embarazada. Si existe alergia al grupo de los β-lactámicos, como alternativa se dispone de los macrólidos.

Los β-lactámicos son bien tolerados en general, sin embargo, el efecto adverso más grave es la hipersensibilidad que pueden inducir en el paciente.

2.2.2. Cefalosporinas

El empleo de las cefalosporinas presenta las siguientes ventajas:

Tienen un tiempo de vida media superior.

Poseen un espectro de acción más amplio.

Son más resistentes a las β-lactamasas.

Las principales son:

Tetraciclina.

Doxiciclina.

Demeclociclina.

Minociclina.

Características

Compuestos cristalinos, poco solubles en agua y de gusto amargo.

  • - Su absorción oral se ve dificultada si se toman simultáneamente

Quelantes de iones divalentes, es decir, capaces de precipitar iones

(tales como calcio, hierro, magnesio, aluminio, aunque este último es trivalente, etc.). En consecuencia:

con alimentos ricos en estos iones (productos lácticos) o con an- tiácidos solubles.

  • - Si se administran en niños en edad de crecimiento, se acumulan en los dientes, tiñéndolos, y en los huesos, dificultando el creci- miento.

Son bacteriostáticos, actúan inhibiendo la síntesis proteica.

A diferencia de los antibióticos estudiados hasta el momento, cruzan con facilidad las barreras hematoencefálica (BHE) y placentaria.

Como inconvenientes tienen los que se citan a continuación:

Mayor coste.

Su toxicidad es más elevada.

Clasificación

Están indicados en el tratamiento de infecciones por Chlamydia (uretri- tis no gonocócicas), neumonía por Mycoplasma, cólera, enfermedad de Lyme, brucelosis, profilaxis de la gonococia oftálmica por vía tópica (ante - riormente se utilizaba el nitrato de plata).

Las cefalosporinas se clasifican en:

Primera generación: cuyo espectro de actividad es igual a las penici-

linas naturales. Segunda generación: tienen el espectro ampliado hacia los gramne - gativos.

Tercera generación: sólo son activas ante gérmenes gramnegati- vos. Cuarta generación: son específicas para determinados gérmenes.

¡!

Recuerda

Las tetraciclinas interaccionan con los alimentos ricos en calcio, como la leche y sus derivados, por lo que su administración se debe distanciar en al menos 1 hora antes o 2-3 horas después de estos alimentos.

Efectos adversos

Manual CTO de Enfermería, 6.ª edición Los pacientes que han desarrollado este tipo de alergia, si
 

Trastornos digestivos.

Son de uso hospitalario principalmente, por tanto, se administran vía

oral (p. ej: cefuroxima (EIR 04-05, 27), cefalexina, cefixima…) (véase

parenteral para tratar infecciones nosocomiales, es decir, adquiridas en el hospital. Algunas tienen la ventaja de su administración por vía

Tabla 9).

Hipoplasia dental y coloración amarillenta. Alteraciones óseas.

• • Hepatotoxicidad. Reacciones de fotosensibilidad (evitar exposición solar). Sobreinfecciones por Candida, etc.

Efectos adversos

Administración contraindicada

Los efectos adversos de las cefalosporinas son los siguientes:

Mujeres gestantes o en periodo de lactancia.

Nefrotoxicidad.

Niños menores de 12 años (en edad de crecimiento).

Muy irritantes por cualquier vía de administración.

Pacientes con insuficiencia renal, ya que todas las tetraciclinas se eli-

Presentan reacciones de hipersensibilidad. Pueden ser cruzadas con las penicilinas; el 5-10% de los individuos alérgicos a la penicilina pue - den desarrollar hipersensibilidad a las cefalosporinas.

minan por vía renal y por la bilis (excepto la doxiciclina, que lo hace por las heces).

2.3. Tetraciclinas

Las tetraciclinas tienen un espectro de acción que cubre los cocos y ba- cilos grampositivos y gramnegativos, Rickettsia, Chlamydia, Mycoplas- ma, etc.

2.4. Cloranfenicol

El cloranfenicol es un antibiótico con una utilidad terapéutica restringi- da a casos muy concretos como: fiebre tifoidea, meningitis meningocó - cica y neumocócica (en pacientes en los que no se puede utilizar la peni- cilina) y, por vía tópica, a algunas conjuntivitis, etc.

1380

Características

TEMA 2. Antibióticos

  • 2.6. Vancomicina y teicoplanina

Es un antibiótico bacteriostático, actúa inhibiendo la síntesis protei-

Efectos adversos

ca. Es activo frente a bacterias grampositivas y gramnegativas, aerobias y

La vancomicina es un glucopétido que interfiere en la adición de nuevas subunidades a la pared celular bloqueando la síntesis de la pared bacte -

anaerobias, Rickettsia, Chlamydia, Mycoplasma y Spirochaeta. Presenta resistencia bacteriana, adquirida por bacterias que contienen

riana; es activa sobre grampositivos (Staphylococcus aureus productor de β-lactamasas). Su espectro de acción es reducido.

un plásmido que les permite sintetizar una enzima (cloranfenicolacetil- transferasa), capaz de inactivar al antibiótico. Puede administrarse por v.o., parenteral y tópica.

Se administra por vía intravenosa (diluida en al menos 100 ml de SSF y durante más de 1 h), o bien por vía oral (diluir el vial de 1 g con 30 ml de

Tiene una amplia capacidad de distribución (cruza la BHE). Posee un margen terapéutico estrecho.

agua estéril para inyección, se obtiene una concentración de 33,3 mg/ml, conservar el vial reconstituido en nevera –estable durante 14 días–), esta vía sólo se utiliza para el tratamiento de la colitis pseudomembranosa. Tie - ne un margen terapéutico estrecho. Su uso está indicado en infecciones estafilocócicas graves o multirresistentes, en colitis pseudomembranosa y