DISFUNO TIREOIDIANA

NO IDOSO
XIII CURSO DE EDUCAO MDICA CONTINUADA EM
ENDOCRINOLOGIA

CREMERJ 2013
Vera Aleta de Rooij Mansur
HFSE

DIRETRIZES

Guildelines ATA/AACE : Clinical Practice guidelines for hypothyroidism

in adults
Endocrine Practice 2012

Consenso brasileiro para a abordagem clnica e tratamento do

hipotiroidismo subclnico em adultos: recomendao do Departamento
de Tireide da SBEM
Arq Bras Endocrinol Metab. 2013: 57/3

Diretrizes clnicas para o manejo do hipotiroidismo: LATS (task force)

Arq Bras Endocrinol Metab 2013: 57/4

Guidelines ATA/AACE: Hyperthyroidism and other causes of

Thyrotoxicosis
Thyroid 2011

DISCUSSO
Quando tratar o paciente idoso?
A partir de qual nvel de TSH?
O nvel de TSH considerado anormal
para a faixa etria?
Comorbidades?

Medicaes?

IDOSO

Sarcopenia
do consumo de O2
Clearance de T4
Meia vida do Levotiroxina >
Menopausa - hipoestrogenismo
Osteopenia / Osteoporose
Exames de imagem com contraste iodado (3 a 6 meses)
Radioterapia de regio cervical

Ca de mama e linfoma

Sndrome do eutireoideo doente

Medicaes:
Amiodarona, Carbonato de Ltio, Interferon alfa, Interleucina
Associao com comorbidades (cardiovasculares)
Doena no tireoidiana (rT3/T3)
Internaes em unidades fechadas ( NO AVALIAR - 3 a 6 meses)

AMIODARONA
56 pacientes em uso crnico de Amiodarona :
31 mulheres e 25 homens 58,0 +/- 14,3 anos
TSH, T4L, T3T, antiTPO
Disfuno tireoideana
33,9%
Hipotireoidismo subclnico 17,9%
Hipotireoidismo clnico
10,7%
Hipertireoidismo subclnico 3,6%
Hipertireoidismo clnico
1,8%
antiTPO + 5pac (4 c/ disfuno)

49,2% dos cardiologistas faziam controle da disfuno

tireoideana

Arq Bras Cardiol Jun 2004

EIXO HIPOTLAMO - HIPFISE - TIREIDE

TSH (HORMNIO TIREOESTIMULANTE)

Soro
Valor de referncia: 0,4 4,5/5,0 mcUI/mL
Tcnicas
1 gerao RIE
- 1mcUI/ml
2 gerao IRMA - 0,1mcUI/ml
3 gerao Quimioluminescncia - 0,01mcUI/mL
4 gerao Quimioluminescncia - 0,004mcUI/mL
Subunidade alfa comum
TSH / FSH / LH / HCG

TSH valores da normalidade

National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES III report)

17.353 indivduos/13.244 selecionados

Valor mdio de TSH da populao - 1,49mcUI/ml

> 50 anos = 1,60 mcUI/ml
> 60 anos = 1,79 mcUI/ml
>70 anos = 1,98 mcUI/ml
> 80 anos = 2,08 mcUI/ml
9,5% dos indivduos: TSH > 2,5mcUI/ml
Acima de 70 anos aumenta a prevalncia de TSH
elevado por adaptao fisiolgica da funo tireoideana

J Clin Endocrinol Metab 2002;87:489-99

NHANNES - REANLISE

VALORES DO TSH EM IDOSOS

VALORES DO TSH
50 A 59 anos = 5,0
60 a 69 anos= 5,9
70 a 79 anos = 6,9

Fontes, R
tese de doutorado: dados a publicar

AVALIAO DA FUNO TIREOIDIANA NO IDOSO

ATA/AACE (2000): a partir dos 35 anos de 3 a 5 anos de intervalo,

se tiver fator de risco mais frequente

ATA/AACE (2004): > 60 anos (mulheres) e grupos de risco

TSH
T4L
T3 (total ou livre)
ATPO, AATg
TRAB
T3 reverso
US de tireide: textura / ndulos
Cintilografia de tireide / captao de 131I ou 123 I

DISFUNO TIREOIDIANA
HIPOTIREOIDISMO
CLNICO
TSH elevado
T4L baixo

SUBCLNICO
TSH elevado
T4L normal

HIPERTIREOIDISMO
CLNICO
TSH suprimido
T4L /T3 elevados

SUBCLNICO
TSH suprimido
T4L normal

HIPERTIREOIDISMO

ETIOLOGIA - ENDGENO

Doena de Graves (BDT)

Adenoma pr txico (subclnico)
BNT (Doena de Plummer) > 3 cm
BMNT
Tireotoxicose por T3
Tireoidites: fase transitria inicial de hiper
(tireotoxicose subclnica)
subaguda
Linfoctica /silenciosa
crnica - Hashitoxicose

ETIOLOGIA - EXGENO
Doses suprafisiolgicas de Levotiroxina
Tratamento supressivo: Ca de tireide
Reposio: Hipotireoidismo
Factcia
Frmulas para emagrecimento
Induzido pelo Iodo (efeito Jod Basedow)
Contrastes iodados/Amiodarona/xarope

HIPERTIREOIDISMO CLNICO
Nveis de TSH suprimidos com nveis de T4L e T3T/L
elevados
Prevalncia:0,5%
Sintomas (apattico)
Perda de peso
Cardiovasculares (palpitaes/arritmias)
Depresso
Astenia
Fraqueza muscular

HIPERTIREOIDISMO SUBCLNICO
Nveis de TSH suprimidos,com nveis normais de T4L e
T3T/L com ou sem sintomas de disfuno tireoideana.
Prevalncia: 0,7% na populao adulta
> em idosos, ingesto deficiente de iodo,
fatores de risco
TSH >0,1 e <0,4 mcUI/ml
raramente progride para hiper franco
TSH <0,1 mcUI/ml
evoluem 1 a 2% ao ano para hipertireoidismo

COMPLICAES
CARDIOVASCULARES
Fibrilao atrial
3 a 5 x maior em pac > 60anos e
TSH <0,1mU/l
fenmenos tromboemblicos AVE
Arritmias
Hipertrofia do VE ?
Diminuio da capacidade ao exerccio?

FIBRILAO ATRIAL
15

23,638 patients

ns

Group 1 - euthyroid
Group 2 - subclinical hypert
Group 3 - Overt hyperthyroid

10

Euthyroid
Sub Hypert
5

Hyperthyroid

P<0.1

% with AFibrilation

Auer et al. Herat J, 2001

COMPLICAES

OSTEOMETABLICAS
Diminuio da densidade mineral ssea
Osteopenia
Osteoporose
Metanlise de 41 estudos com 1.250 mulheres
na ps menopausa em uso de doses supressivas
de LT4 : perda mineral ssea significativa

LABORATORIO HIPER
HIPER

CLNICO

SUBCLNICO

TSH
T4L

T3L/T

AATPO

+/-

+/ -

AATG

+/-

+ /-

TRAB

+ /-

+ /-

DIAGNSTICO
Repetir TSH, T4L, T3 T/L
Afastar fase inicial de tireoidite

Anticorpos
ATPO
AATg
Trab
US de tiride com doppler colorido
Captao/cintilografia de tiride
Densitometria ssea
Avaliao cardiovascular

Causas de TSH suprimido

Doena psiquitrica aguda
Sndrome do eutireoideo doente
fase inicial
Frmulas para emagrecimento
HT/anfetaminas

Drogas:
Dopamina/Dopaminrgicos/Predinisona>20mg/dia/
Verapamil/Nifedipina/antiinflamatrios no hormonais
Hipotireoidismo central (TSH,T4L,T3L baixos)

CONDUTA / TRATAMENTO
Idade

Nveis do TSH
Sintomas cardiovasculares
Sintomas compressivos

TRATAMENTO
DG, BNT, BMNT= DEFINITIVO
PR TRATAMENTO DEFINIVO:
TIONAMIDAS
Tapazol comp de 5/10mg :
dose nica de 5 a 30mg/dia
PTU comp 100mg:
dose fracionada de 50 a 300mg/dia

BETABLOQUEADORES
Propranolol
Atenolol

TRATAMENTO DOENA DE GRAVES

Radioiodoterapia (131I):
dose 10 a 29.9mCi
Captao de 131I
Sintomas cardiovasculares
Tamanho do bcio

TRATAMENTO BNT
Radioiodoterapia(131I) :
dose de 10 a 29.9 mCi

Cirurgia: lobectomia ipsilateral

Injeo percutnea de etanol
Laser

TRATAMENTO BMNT 131I

Idosos
Comorbidades cardiovasculares
TSH recombinante?
Dose 15 a 29.9 mCi

Sintomas compressivos
melhora 46%

TSH suprimido

TRATAMENTO BMNT CIRURGIA

Tireoidectomia near total
Bcio volumoso mergulhante
com sintomas compressivos
Sem contraindicao clnica
Associao com Ca de tireide
Sintomas compressivos
Melhora 100%

No usar preparo prop com soluo de iodo

TRATAMENTO HIPER SUBCLNICO

Doena de Graves = Definitivo? Remisso?
Tionamidas
Radioiodoterapia (131I)

BNT /BMNT

Radioiodoterapia 131
Cirurgia

HIPER SUBCLNICO

Cooper D. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:3-9

HIPER SUBCLNICO
ATA/AACE/2011
TSH (repetido)

TSH < 0,1

TSH 0,1 a 0,5

sim

considerar

cardiovascular

sim

considerar

osteoporose

sim

no

menopausa

considerar

considerar

sim

considerar

considerar

no

> 65 a
< 65 a/comorbidades

sintomas
< 65 assintomtico

HIPOTIREOIDISMO

HIPOTIROIDISMO CLINICO

HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO

ETIOLOGIA
Tireoidite autoimune (Hashimoto)
Tratamento do Hipertireoidismo com 131I
Tireoidectomia
Deficincia de iodo
Uso irregular de LT4 no tratamento do Hipotireoidismo
clnico
Irradiao da regio cervical e supraclavicular (mama)
Uso de drogas que interferem na funo tireoideana, na
absoro do LT4 e na via dopaminrgica:

Amiodarona, Carbonato de ltio, Interferon

ETIOLOGIA

HIPOTIROIDISMO TRANSITRIO
Tireoidite subaguda
Tireoidite linfoctica e silenciosa
Fase de recuperao aps DT 131I para tratamento de
hipertireoidismo ( 3 a 6 meses )
Fase de recuperao aps tireoidectomia
Fase de recuperao aps retirada de hormnio
tireoideano para supresso

HIPOTIROIDISMO CLNICO
Sintomas e sinais inespecficos
(Hipoestrogenismo)

Fraqueza, letargia
Pele ressecada
Intolerncia ao frio
Voz mais grave e rouca
Edema palpebral
Distrbio cognitivo
Bradicardia, DAC, Derrame pericrdico

HIPOTIROIDISMO SUBCLNICO
Nveis elevados de TSH (at 20mcU/ml) com nveis
normais dos hormnios tireoidianos ( T4 e T3) na
presena ou ausncia de sintomas de hipofuno

LABORATRIO HIPO
HIPO

CLNICO

SUBCLNICO

TSH
T4L

AATPO

+/-

+/-

AATG

+/-

+/-

DIAGNSTICO LABORATORIAL

TSH / T4L
Subclnico: repetir TSH/T4L 3 meses
Acs
US da tireide
Bcio gl textura heterognea
Ndulo - (ca papilfero)

CAUSAS DE TSH ELEVADO

Insuficincia renal crnica
Insuficincia adrenal primria no tratada
Drogas que interferem na via dopaminrgica

antiemticos e antidepressivos

Adenoma hipofisrio produtor de TSH

Artefato laboratorial

anticorpos heterfilos anti TSH

mutaes que levam inativao do receptor do TSH

Exposio prolongada ao frio

HIPO
SUBCLNICO
Tratar ou no
tratar, eis a
questo.

CONDUTA
Idade
Sintomas
Fatores de risco
ATPO+
Individualizar cada caso

HIPO SUBCLNICO E
COMORBIDADE CARDIOVASCULAR
REVISO MEDLINE e EMBASE (de 1950 a 2010)

11 estudos de coorte prospectivos

Dados de 55.287 participantes

RISCO de eventos de DCC

25.977 participantes de 7 coortes com dados disponveis

EUA, Japo, Austrlia, Brasil, Europa

RESULTADOS

> Risco em pac < 65anos de ambos os sexos

TSH > 7 a 10

Rodondi N JAMA 2010

Cleveland Thyroid 2011

O risco de eventos e de mortalidade por DCC aumentou com

concentraes de TSH mais altas.
Em anlises de idade e sexo ajustados, a taxa de risco (TR)
para eventos de DCC:

1.00 para um nvel de TSH de 4.5 a 6.9 mIU/L

(20.3 /1000 anos-pessoa)

1.17 para um nvel de TSH de 7.0 para 9.9 mIU/L : mortalidade / DAC
(23.8/1000 anos-pessoa)

1.89 para um nvel TSH de 10 a 19.9 mIU/L : evento coronariano

( 38.4/1000 anos-pessoa)

HIPO SUBCLNICO
TRATAMENTO IDOSO

TRATAMENTO
TSH 4,5-10mU/L

idade

LATS

> 65 A

No

AACEA/ATA
?

SBEM
No

TRATAMENTO
TSH >10mU/L

idade
> 65 A

LATS
sim

AACEA/ATA
sim

SBEM
sim

HIPO CLNICO

CLNICO:
LT4: 1,6 a 1,8mcg/Kg/dia
SUBCLNICO: LT4: 1,1 A 1,2mcg/Kg/dia
Dose inicial no idoso: 12,5 a 25 mcg/dia aumento progressivo
meia vida de 8 - 9 dias
70 a 80% absoro na poro proximal do intestino
delgado
jejum/ 4 a 6 horas de outros medicamentos
resposta - 10 - 14 dias
controle - TSH / T4L 6 a 8 semanas
Controle semestral ou anual depois de ajustada

Arq Bras Endcrinol Metab. 2013: 57/4 RECOMENDAES 15 a 21

ALVO DO TSH
LATS
60 a 70 anos= 3 a 4 mU/L
> 70 anos = 4 a 6 mU/L

AACEA/ATA
dentro de faixa de referncia

Caso clnico 1
Paciente, sexo masculino, 74anos, adinamia.
Tireide palpvel, caractersticas normais.
TSH: 11,1 mcUI/mL e T4L 0,9ng/dl.

Conduta?
Repetir TSH, T4L (3 meses) e acs
US de tireide (heterognea)
Se confirmar TSH> 10 mcUI/ml tratamento

Caso clnico 2
Paciente de 68 anos, sexo masculino, procura o planto
geral do HFSE com quadro de fibrilao atrial,
emagrecido e deprimido.
Ao exame bcio discreto.
Exames laboratoriais:

TSH: 0,04mcUI/mL, T4L:1,3ng/dl, T3L: 2,8 pg/dl.

Conduta?

Iniciar betabloqueador e anticoagulante

Tionamidas
Repetir as dosagens hormonais
Trab e ATPO (difuso)
US
Captao de 131 Iodo de 2 e 24hs
Tratamento definitivo com 131 I

Obrigada!