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PROGRAMA ACADMICO DE INTERNADO DE PREGRADO

INSTITUTO DE CIENCIAS Y ESTUDIOS SUPERIORES DE TAMAULIPAS A.C.








MDULO URGENCIAS
SNDROME CORONARIO AGUDO

SNDROME CORONARIO AGUDO


Autor: Dr. Gustavo Adolfo Gutirrez Reyes

DEFINICIN
Un sndrome coronario agudo puede ocurrir ocasionalmente en la ausencia de cambios
electrocardiogrficos o elevacin de marcadores bioqumicos, cuando el diagnostico es
corroborado por la presencia previa de una enfermedad de la arteria coronaria
documentada con investigaciones confirmatorias posteriores.
En combinacin con la presentacin clnica, un sndrome coronario agudo es definido
por la presencia de una elevacin del ST mayor o igual a 1 mm en al menos dos
derivaciones adyacentes de extremidades, elevacin del segmento ST mayor o igual
que 2mm en al menos dos derivaciones precordiales contiguas, o un bloqueo nuevo de
rama izquierda. En ausencia de elevacin del segmento ST (sndrome coronario agudo
sin elevacin del segmento ST), los pacientes son manejados inicialmente sin terapia
emergente de re perfusin.
Las categoras principales de diagnostico del sndrome coronario agudo, angina
inestable e infarto miocardio, estn definidos por la concentracin srica de marcadores
y enzimas cardiacas.
FACTORES DE RIESGO

Dislipidemia
Tabaquismo
Hipertensin arterial
Diabetes mellitus
Inactividad fsica
Obesidad

FACTORES DE RIESGO NO MODIFICABLES


Su identificacin sirve para establecer un perfil de riesgo cardiovascular del sujeto.

Antecedentes familiares
Edad
Sexo

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Otros factores de riesgo

Factores hemostticos
Homocisteina
Personalidad tipo A
Antioxidantes

CARACTERISTICAS CLNICAS
El angor pectoris se traduce literalmente como estrangulamiento en el pecho. Los
sntomas clsicos de la angina, as como el espectro de presentaciones, desde una
angina de esfuerzo estable hasta la angina en reposo y el infarto agudo al miocardio.
La mayora de los pacientes que se presentan con un sndrome coronario agudo tienen
el antecedente de angina, aproximadamente 80% tienen el antecedente de enfermedad
de las arterias coronarias. Alrededor de un 55% de los pacientes con angina inestable.
No obstante, entre la poblacin de mujeres, la angina inestable se est expandiendo
rpidamente.
Se ha establecido que los sndromes coronarias agudos tienen una periodicidad
circadiana, con una incidencia pico entre las 6 am y 12 pm. Los sndromes coronarios
agudos pueden estar precipitados por el ejercicio vigoroso, particularmente en pacientes
previamente sedentarios. El estrs emocional, incluyendo el creado por desastres
naturales, pueden llevar a la ruptura de la placa, a un sndrome coronario agudo y
muerte cardiaca sbita. Sin embargo, la mayora de los sndromes coronarios agudos
ocurren en pacientes sin una causa identificable.
El dolor isqumico es tpicamente gradual al inicio y puede no extenderse este pico de
intensidad por algunos minutos. En IMEST este dolor es caractersticamente estable y
dura ms de 30 minutos. En contraste, en la angina inestable, el dolor frecuentemente
se intensifica o se desvanece, desapareciendo por unos cuantos minutos o incluso
hasta por media hora.
El dolor debido a isquemia es exacerbado por el ejercicio y puede ser disminuido con el
reposo. Rara vez es posicional o pleurtico, caso en el cual se pensara en un
diagnostico de pericarditis. El dolor torcico isqumico es visceral. Los pacientes
frecuentemente lo describen usando trminos como presin, quemadura, opresin,
pesantez. Sin embargo, el dolor torcico isqumico puede tambin ser descrito como
perforacin penetrante o pualada.
El dolor en un sndrome coronario agudo se localiza con mayor frecuencia en el centro
izquierdo del trax, con radiacin al hombro izquierdo y brazo, cuello y mandbula. En
forma menos comn, el dolor puede ser epigstrico, llevando al paciente o al mdico a
confundirlos con indigestin.
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El signo de Levine (nombrado por el Dr. Samuel A. Levine), en el cual el paciente coloca
un puo cerrado sobre el trax mientras describe el dolor, es clsico en el IM.
Los pacientes con sndrome coronario agudo y particularmente con Infarto al Miocardio
agudo, pueden tener otros sntomas como so disnea, diaforesis, nausea, vomito y
palpitaciones. Los sntomas gastrointestinales son ms comunes con isquemia de la
pared inferior. Otros sntomas tpicos incluyen aprensin o ansiedad, sincope, falla
cardiaca aguda, debilidad generalizada y cambios agudos en el estado mental. Los
sntomas atpicos son ms frecuentes en pacientes mayores.

EXPLORACION FISICA
Los signos ms severos descritos tardamente acompaan frecuentemente al IM agudo,
incluyendo IMSEST(Infarto al Miocardio Sin Elevacin del Segmento ST), ms que a la
angina inestable. En adicin, muchos de los signos de isquemia aguda pueden ser
transitorios, ocurriendo solo durante la isquemia y con una resolucin posterior rpida.
Frecuentemente se observan ansiosos e inquietos tratando de encontrar una posicin
confortable. Los pacientes pueden masajear su trax o demostrar el signo de Levine. Es
comn la diaforesis, ocasionalmente profunda, particularmente en infartos inferiores. La
palidez puede ser evidente. La frecuencia cardiaca puede ser variable.
Con isquemias verdaderamente severas, la presin sangunea puede estar elevada
como consecuencia de descarga adrenrgica. En la isquemia inferior, es frecuente la
hipotensin debido a un exceso de estimulacin parasimptica. La administracin de
nitratos puede exacerbar esto, particularmente en un subgrupo de pacientes con
involucro del ventrculo derecho. La temperatura usualmente es normal. La angina
inestable, la frecuencia respiratoria es ms bien normal.
EXPLORACIN CARDIACA
A pesar de sntomas severos y una isquemia extensa, la exploracin cardiaca puede ser
normal en pacientes con sndromes coronarios agudos.
Un S4 frecuentemente audible en pacientes con sndrome coronario agudo, es mejor
escuchando entre el borde esternal izquierdo y el pex y refleja una reduccin en la
complianza ventricular izquierda asociada a isquemia. Un tercer ruido cardiaco S3 es
causado por una rpida desaceleracin de flujo sanguneo transmitral durante el llenado
diastlico temprano del ventrculo izquierdo y sugiere una disfuncin sistlica de este
ventrculo.

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ELECTROCARDIOGRAMA
El electrocardiograma ECG de 12 derivaciones es la prueba ms importante en
pacientes con sospecha de sndrome coronario agudo; el ECG proporciona informacin
esencial para el diagnostico y pronostico y por lo tanto debe ser realizado tan pronto
como sea posible, preferiblemente dentro de los 10 minutos de inicio de la presentacin
del cuadro.
La presencia de una elevacin del segmento ST persistente en el ECG, por definicin
nos lleva a distinguir entre IMEST (Infarto al miocardio con elevacin del ST) de angina
inestable e IMSEST (Infarto al miocardio sin elevacin del ST). La elevacin del
segmento ST resulta de la lesin epicardica, la cual es usualmente causada por una
oclusin trombtica completa de un vaso epicardico.
La depresin del segmento ST puede ocurrir ya sea en forma aislada o acompaada de
una elevacin del segmento ST en otro sitio del ECG.

En ausencia de elevacin del segmento ST en otra parte del ECG, la depresin del
segmento ST se asocia usualmente con isquemia subendocardica. En pacientes con
este descubrimiento, la distincin entre angina inestable e IMNEST se basa en la
transitoriedad o permanencia de la depresin del segmento ST, y definitivamente en la
deteccin de marcadores de necrosis miocrdica.
La apariencia de un ECG aparentemente normal no excluye un sndrome coronario
agudo.
BIOMARCADORES
Los aumentos detectables en los biomarcadores de lesin cardiaca son indicadores de
lesin del miocardio, sin embargo, estas elevaciones no son sinnimo de un mecanismo
isqumico de lesin.
Las troponinas cardiacas (I y T) son los marcadores preferidos para el diagnostico de
lesin miocrdica. La mayor especificidad tisular de las troponinas comparadas con CKMB y otros marcadores convencionales, est bien establecida.

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MANEJO INICIAL:
MONITORIZACION CARDIACA
El monitoreo continuo del ritmo cardiaco facilita el pronto reconocimiento de fibrilacin
ventricular y taquicardia ventricular, ritmos comunes en pacientes con sndrome
coronario agudo, as como su tratamiento.
TERAPIA CON OXIGENO
No existe evidencia de que la administracin de oxigeno en forma rutinaria a todos los
pacientes con un amplio espectro de sndrome coronario agudo, mejore sus resultados
clnicos o se reduzca el tamao del infarto. La opinin de expertos respecto al uso de
oxigeno sugiere que esta terapia debe proporcionarse a pacientes con hipoxia, edema
pulmonar o con isquemia miocrdica continua.
TERAPIA ANTI-PLAQUETARIA
Aspirina. En comparacin con placebo, la aspirina reduce el ndice de eventos
vasculares en pacientes con angina inestable y reduce la probabilidad a cerca de un
tercio, en los que tienen infarto agudo miocrdico.
Combinacin de aspirina y clopidogrel. Aspirina (300mg inicial y posteriormente 75-150
mg al da) y clopidogrel (300mg al inicio y posteriormente 75 mg al da) fue ms efectiva
que la aspirina sola.
TERAPIA ANTICOAGULANTE
Heparina no fraccionada. En pacientes con SICA sin elevacin del ST, el tratamiento
con heparina no fraccionada por al menos 48 hrs, reduce la combinacin de muerte o
infarto miocrdico.
En pacientes con SICA y elevacin del ST despus de aspira y trombolisis, la heparina
no fraccionada reduce el ndice de re infarto.
INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA PRIMARIA (ICP primaria)
Cuando se compara con la trombolisis, la ICP primaria reduce a corto y largo plazo la
mortalidad, apopleja, reinfarto, isquemia recurrente y la necesidad de ciruga de
revascularizacin coronaria, as como el punto final combinado de muerte o reinfarto no
fatal.
TERAPIA TROMBOLITICA
Cuando se compara con placebo, la terapia tromboltica reduce la mortalidad de 35 das
en pacientes con SICA y elevacin del ST.
Comparada con ICP primaria, el beneficio de la trombolisis, en mortalidad a seis meses,
es ms tiempo dependiente y se asocia con menor grado de recuperacin miocrdica,
en cualquier punto de tiempo. La opinin de expertos, sugieren que cuando la ICP
primaria no puede ser realizada dentro de los 90 minutos del diagnostico, la terapia
tromboltica debe ser administrada.
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CONTRAINDICACIONES PARA TROMBOLISIS


Las contraindicaciones absolutas para la trombolisis incluyen hemorragia reciente,
trauma o ciruga, coma, apopleja isqumica de no ms de tres meses, diseccin
aortica, ditesis sangunea, lesiones cerebro-vasculares estructuralmente conocidas
incluyendo neoplasias y cualquier hemorragia intracerebral previa.
NITRATOS
Los nitratos disminuyen la precarga y poscarga por que producen dilatacin arterial y
venoso, tambin relajacin de las arterias epicardicas coronarias lo cual mejora el
flujo coronario, dilatacin de las colaterales y favorece el flujo de epicardio a
subendocardio. La vasodilatacin de las arterias coronarias especialmente en el sitio
de rotura de la placa es benfico en el paciente con un sica.
BETABLOQUEADORES
Los bloqueadores beta disminuyen la frecuencia cardiaca y la presin arterial, reduce el
consumo de oxgeno por el miocardio y en principio, se limita el tamao del infarto. La
accin anterior trae como consecuencia que mejore el dolor y la necesidad de
analgsicos en muchos pacientes con sica.
ANALGESIA
Es un punto importante en el paciente con sndrome coronario isqumico agudo su
objetivo es aliviar sntomas ansiedad y aprehensin. El sulfato de morfina es el
frmaco de eleccin y tambin ha demostrado su utilidad en pacientes con edema
agudo de pulmn.
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA
La inhibicin del sistema renina angiotensina se debe iniciar inmediatamente despus
del infarto, ya que con esto se disminuye el proceso de remodelacin ventricular
disminuyendo la incidencia de insuficiencia cardiaca y mortalidad, adems tienen
otros beneficios como reduccin de la pre y pos carga ventricular, potencian la
fibrinlisis, estabilizan la placa ateroesclertica restauran la funcin endotelial, tienen
efectos antiproliferativos y efectos antiaterognicos.
ESTATINAS
Su uso en la fase temprana de los SICA, cada vez es ms frecuente, los efectos
positivos de las estatinas, tales como la estabilizacin de la placa hacindole menos
susceptible de romperse, disminucin del proceso inflamatorio con disminucin de la
protena C reactiva, disminucin de la formacin de trombos incrementa la fibrinlisis e
inhibe la reactividad y agregacin plaquetaria as como mejora de la funcin
endotelial y estas cualidades parecen ser independientes de los niveles de lpidos.

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Bibliografa
1.- Gua de prctica clnica Diagnstico, Estratificacin y Tratamiento de pacientes con
Sndrome Coronario Agudo sin Elevacin del ST, Mxico Secretara de Salud 2010.
2.- Garca CA, Jerjes SC, Martnez BP, Azpiri LJR, et al. RENASICA II Mexican
Registry of Acute Coronary Syndrome. Arch Cardiol Mex 2005.
3.- Terapia fibrinoltica en infarto con elevacin del segmento ST y tromboembolia
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Difusin Medica , SA de CV Mxico 2006.
4.-Urgencias Cardiovasculares tpicos selectos segunda edicin Dr. Carlos Rodolfo
Martnez Snchez Intersistemas 2011.
5.- PLATO Wallentin L, Becker R et al Ticagrelor versus clopidogrel in patients whit
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