TEMA 13.

TRAUMATISMOS TORCICOS
1.- Concepto y tipos
Traumatismo torcico (TT) es todo traumatismo que lesiona o altera alguna o
algunas estructuras del trax. Los TT pueden ser abiertoso cerrados y pueden
producirse por incisino por contusin.

2.- Etiloga
Son numerosas las causas por las cuales pueden darse los traumatismos
torcicos. Entre las ms frecuentes en nuestro medio estn: accidentes de trfico,
cadas accidentales y laborales, heridas por arma blanca ypor arma de fuego,
accidentes deportivos, etc. En nuestro medio, los accidentes de trfico y los
laborales son las dos principales causas.

3.- Epidemiologa
Los traumatismos son una de las causas de enfermedad y de mortalidad ms
importante en el mundo occidental y constituyen la primera causa de muerte en las
personas jvenesLos accidentes de trfico (AT) suponen ms 70% de los
traumatismos, y el 25% de las muertes ocurridas por AT son debidas a los
traumatismo torcicos. Los TT se asocian con gran frecuencia a lesiones a otros
niveles: el 31% con fracturas mltiples, el29%con traumasabdominales, y el 18%
con traumatismos crneo-enceflicos.

4.- Principales tipos de lesiones torcicas

Las lesiones que pueden producir los traumatismos torcicos son muy variadas,
pueden afectar a diferentes estructuras de la caja torcica y revestir diferentes
grados de gravedad. Las principales lesiones quedan recogidas en la siguiente
tabla.
Tabla 13.1 Tipos de lesiones traumticas del trax.
Todo este abundante y variado tipo de lesiones traumticas del trax, en algunas
ocasiones, pueden presentarse aisladas, pero lo habitual es que vayan asociadas.
En un traumatismo torcico grave raramente se dar una sola lesin aislada sino
que sern varias y, habitualmente, a diferentes niveles. Por ejemplo, en un
traumatismo por arma blancapuede haber lesin de la pared torcica, de la pleura
y del parnquima pulmonar, y en un traumatismo cerrado por contusin, por
ejemplo en accidente de trfico, puede haber fracturas costales, lesin de la pleura
y contusin pulmonar, entre otras.

Con estas consideraciones previas y para mejor comprensin didctica, vamos a

repasar por separado las lesiones ms importantes y trascendentes derivadas de
los traumatismos torcicos.
4.1.- Lesiones superficiales de la pared torcica

Los hematomas torcicos suelen visibles, muy llamativos y molestos durante los
primeros das posteriores al traumatismo, pero normalmente no implican alteracin
funcional respiratoria, y, por lo tanto, el pronstico es leve y no necesitan
tratamiento. Casi siempre se producen por contusin torcica.
Las heridas de la pared torcica pueden ser superficiales, afectando tan solo a las
partes blandas. Pueden ser ms o menos extensas y habitualmente no revisten
gravedad. El tratamiento ser la limpieza quirrgica y sutura si es necesario. Las
heridas penetrantes de la pared torcica, por el contrario, suelen ser importantes
en la medida que interesen a las estructuras subyacentes: pleura, pulmn,
grandes vas areas, corazn y grandes vasos. En estos casos, siempre son
lesiones de gravedad y requieren tratamiento quirrgico reglado.
4.2.- Fracturas costales y esternales

Las fracturas costales son una de las lesiones ms frecuentes en los traumatismos
torcicos. Puede ser nicas (raras) o mltiples (frecuentes); unilaterales
obilaterales, y afectar a la porcin anterior, lateralo posterior de los arcos costales.
A veces puede haber fracturas a varios niveles, por ejemplo, posteriores y
laterales, etc. Las fracturas esternales no son tan frecuentes como las fracturas
costales, son raras de manera aislada y cuando ocurren suelen asociarse a las
fracturas costales.
Los TT con fracturas costales o esternales se asocian frecuentemente con
fracturas de clavcula y con menor frecuencia con fracturas de escpula. En casos
graves con fracturas mltiples pueden observarse movimientos anormales de la
pared torcicaVOLLET COSTAL, que se traduce en una respiracin ineficaz y
conduce a la insuficiencia respiratoria.
Las manifestaciones clnicas ms importantes de los traumatismo torcicos con fracturas
costales y/o esternales son las siguientes:

Tabla 13.2 Manifestaciones clnicas de las fracturas costales/esternales.

La radiografa de trax es un mtodo diagnstico altamente eficaz y rpido y las
imgenes caractersticas suele mostrar las lneas de fractura ms o menos
manifiestas, pudiendo darse a veces mayor o menor separacin de losextremos
de la fractura (Figura 13.1).

Respecto al pronstico, son signos de gravedad las fracturas en banda de 5o ms

costillas consecutivas, las fracturas de la 1 y 2 costillas y presencia
de vollet costal o estenal.
En el tratamiento hay que considerar la analgesia epidural o sistmica suficiente
para eliminar el dolor. En los casos de volletcostal muy importante que produzca
signos de insuficiencia respiratoria podra recurrirse a la fijacin costal quirrgica o
mediante ventilacin mecnica (fijacin neumtica).

4.3.- Hemotrax
Es la acumulacin de sangre en la cavidad pleural debida a rotura de vasos
(arterias o venas) de cualquiera de las dos capas pleurales (visceral o parietal).
Casi siempreva asociado a fracturas costales y ocurre en un 25-30% de todos los
TT.
Las manifestaciones clnicas ms importantes de los traumatismo torcicos con
hemotrax son las siguientes:

Tabla 13.3. Manifestaciones clnicas del hemotrax.

La radiografa de trax muestra una imagen caracterstica de derrame pleural
(Figura 13.2).
Son signos de gravedad los hemotrax de gran volumen, la aparicin de signos de
insuficiencia respiratoria y la persistencia del sangrado activo.
Tratamiento: la presencia de sangre en la cavidad pleural supone un riesgo
importante de infeccin y su curacin sin evacuacin conduce habitualmente a la
fibrosis que, secundariamente, puede conllevar una disminucin de los
movimientos torcicos y conducir a la insuficiencia respiratoria. Por ello, es
aconsejable la siguiente pauta:

Derrames pequeosinferiores a300 ml: reposo y ver la evolucin radiolgica.

Derrames grandes de ms de 500 ml: realizar drenaje torcico y dejar colocado un

tubo intrapleural

Derrames de gran volumen: ms 2500 ml y/oque despus de ser evacuados

producen ms de 100 ml/h de lquido hemtico: tratamiento quirrgico por
toracotoma.

4.4.- Neumotrax

El neumotrax es la presencia de aire en la cavidad pleural, debido a rotura de

alvolos, de pequeos bronquios subpleurales o de la pleura parietal. En este
ltimo caso, suele deberse a lesiones abiertas de la pared torcica. Con gran
frecuencia, el neumotrax va asociado a fracturas costales. Pueden aparecer de
manera precoz, inmediatamente despus del traumatismo, o aparecer de manera
sbita mstardamente: horas o incluso das despus del traumatismo. El
neumotrax supone entre un 15-40% de todos los TT.
Tabla 13.4 Manifestaciones clnicas del neumotrax.
La radiografa de trax suele ser diagnstica mostrando una imagen de area con
una lnea de separacin paralela a la pared torcica (Figura 13.3), pero a veces
puede ser localizada y circunscrita. En ocasiones, en casos de neumotrax muy
graves puede colapsarse totalmente el pulmn (Figura 13.4) o incluso desviar
contralateralmente las estructuras de la lnea media: neumotrax a tensin.
En cuanto al pronstico,el neumotrax traumtico suele ser grave y muchas veces
provoca una situacin de urgencia vital. Son signos de mal pronstico la disnea
rpidamente evolutiva y el neumotrax bilateral.
Tratamiento: en casos de neumotrax pequeos inferiores al 10% se aconseja
reposo y controlar evolucin radiolgica; en casos de neumotrax mayores del
10% se recomienda colocar un drenaje pleural.
4.5.- Contusin pulmonar
Dentro las lesiones pulmonares, son raras la rotura pulmonar y las lesiones
traqueales y de grandes bronquios, pero siempre son situaciones de autntica
urgencia vital.
La contusin pulmonar, por el contrario, es muy frecuente y puede revestir
diversos grados de gravedad. Es debida a la existencia de lesiones contusivas con
microhemorragias mltiples a nivel intersticial y alveolar, con posible acumulacin
de sangre en los alvolos y en las vas areas, lo que produce una alteracin de la
oxigenacin debida a aumento del shuntintrapulmonar.
La contusin pulmonar suele ser ms frecuente en los traumatismos torcicos con
aplastamiento y es frecuente la asociacin de neumotrax, hemotrax
yfracturascostales mltiples.
Las manifestaciones clnicas suelen ser:
Tabla 13.5 Manifestaciones clnicas de la contusin pulonar.

La radiografa simple de trax, inicialmente puede mostrar imgenes alveolares

pero tambin puede ser normal. Pero, en estos casos, habitualmentea las 24-48
horas suele aparecer un patrn alveolar condensante localizado o difuso en los
casos graves (Figura 13.5). La tomografa axial computarizada tiene un algo
rendimiento diagnstico mostrando la intensidad y la amplitud de la contusin
pulmonar (Figura 13.6, Figura 13.7, Figura 13.8, Figura 13.9).
El pronstico es siempregrave y varia con la intensidad de la lesin. Es frecuente
la sobreinfeccin posterior (neumona sobreaadida) que agrava el pronstico y
complica la evolucin. Son signos de mal pronstico:

Disnea intensa inicial

Hipoxemia intensa que requiere altas necesidades de oxgeno

Patrn alveolar difuso

Neumona precoz

El tratamiento requiere realizar oxigenoterapia (mascarilla o gafas nasales),

inicialmente con Fi02 elevadas hasta corregirla hipoxemia. Si no se corrige la
hipoxemia con Fi02 de 0,5 estara indicada la ventilacin mecnica, que podra
probarse la de tipo no invasivo, y si sta no es eficaz, recurrir a la de tipo invasivo.

4.6.- Contusin y rotura diafragmtica

La rotura traumtica del diafragma se observa especialmente en las heridas por
arma blanca, aunque tambin puede ocurrir en los traumatismos por accidente de
trfico, especialmente de alta velocidad. La rotura de diafragma debido a
contusin ocurre con mucha ms frecuencia en el lado izquierdo (90% de los
casos).
Las manifestaciones clnicas ms comunes son las siguientes:
Tabla 13.6 Manifestaciones clnicas de las lesiones diafragmticas.
La radiografa de trax puede mostrar una imagen de ocupacin basal con
elevacin del hemidiafragma correspondiente (Figura 13.10) aunque con
frecuencia es difcil de distinguir de otros procesos como son las atelectasias,
derrames pleurales y parlisis del nervio frnico. Las radiografas contrastadas
pueden ayudar mucho en el diagnstico, pero es especialmente til la utilizacin
de la tomografa axial computarizada.

El diagnstico de certeza es a veces difcil y, en algunas ocasiones, se acaba

realizando al realizar una laparotoma. El pronstico es grave y el tratamiento
requiere la reparacin quirrgica que suele muy eficaz.
Las lesiones traumticas cardiacas y de grandes vasos, al afectar al aparato
cardiocirculatoriodebern ser tratadas en la asignatura correspondiente.
http://web.udl.es/usuaris/w4137451/webresp/contenidos_docentes/temario/temas/t
raumatismos/traumatismos13-1.htm

El trax es una caja oseo cartilaginosa que contiene los rganos encargados de la
respiracin y circulacin y que cubre parte de los rganos abdominales.
La caja torcica esta constituida por el esqueleto seo ( columna vertebral,
costillas y esternn), y un conjunto de msculos, que son los msculos del
tronco, los msculos intercostales y el diafragma. Las paredes del trax cumplen
una doble funcin: por un lado protegen el contenido visceral, y por
otro intervienen de manera fundamental en la mecnica ventilatoria.
El contenido de la caja esta formado por una serie de rganos vitales para el
organismo, como son, los rganos centrales del aparato respiratorio ( pulmones,
pleura, vas respiratorias, traquea y bronquios), los rganos centrales del aparato
circulatorio, ( corazn, pericardio y grandes vasos, como la aorta, venas cavas del
sistema circulatorio sistmico o perifrico y vasos del sistema pulmonar), y el
esfago y los grandes troncos nerviosos pertenecientes al sistema nervioso
autnomo.
Para poder desempear la funcin ventilatoria, es fundamental que las paredes
del trax tengan elasticidad y movilidad. En cada inspiracin, la caja torcica
aumenta de volumen, mientras que los pulmones, adheridos a ella por la pleura,
se distienden para que penetre el aire dentro de sus alveolos. El proceso de la
espiracin es pasivo.