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Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-028-08
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO
COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
DR. JAVIER DAVILA TORRES
COORDINADOR DE EDUCACIN
DR. SALVADOR CASARES QUERALT
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS
ISBN: 9786077790815
Autores :
Cruz Cruz Polita del Rocio
Ginecologa y obstetricia
IMSS
Medicina Familiar
IMSS
Medicina Familiar
IMSS
Medicina Familiar
IMSS
Medicina Familiar
IMSS
Medicina Familiar
IMSS
Ginecologa y obstetricia
Medico Familiar
IMSS
IMSS
Validacin Externa:
Briones Garduo Jess Carlos
ndice
Pg
1. Clasificacin ................................................................................................................................................... 6
2. Preguntas a Responder por esta Gua ........................................................................................................ 7
3. Aspectos Generales ....................................................................................................................................... 8
3.1 Justificacin ............................................................................................................................................. 8
3.2 Objetivo de esta Gua.............................................................................................................................. 8
3.3 Definicin ................................................................................................................................................. 9
4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................................... 10
4.1 Prevencin primaria ............................................................................................................................. 11
4.1.1 Promocin de la salud.................................................................................................................. 11
4.1.1.1 Estilos de vida ........................................................................................................................ 11
4.2. Diagnstico clnico .............................................................................................................................. 14
4.2.1 Deteccin ........................................................................................................................................ 14
4.2.1.1. Pruebas de deteccin especfica. Factores de Riesgo ..................................................... 14
4.3. Diagnstico............................................................................................................................................ 19
4.3.1. Diagnstico clnico (ver anexo 3) ............................................................................................ 19
4.3.2 Auxiliares de Diagnstico y Tratamiento ................................................................................ 33
4.4. Tratamiento .......................................................................................................................................... 44
4.4.1 Tratamiento farmacolgico (ver anexo 4) ............................................................................. 44
4.4.2. Tratamiento no farmacolgico ............................................................................................... 48
4.5 Criterios de Referencia y Contrarreferencia ................................................................................. 48
4.5.1 Criterios Tcnico Mdico de Referencia ................................................................................... 48
4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin .......................................................................... 48
4.6 Vigilancia y Seguimiento ...................................................................................................................... 49
4.7 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad ............................................................... 51
5. Definiciones Operativas ............................................................................................................................. 52
6. Anexos ............................................................................................................................................................ 54
6.1. Protocolo de Bsqueda....................................................................................................................... 54
6.2. Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin................................. 55
6.3 CLASIFICACIN O ESCALAS DE LA ENFERMEDAD........................................................................... 58
6.4. MEDICAMENTOS................................................................................................................................... 60
7. Bibliografa ................................................................................................................................................... 63
8. Agradecimientos ........................................................................................................................................... 64
9. Comit Acadmico......................................................................................................................................... 65
1. Clasificacin
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS02808
PROFESIONALES DE LA SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
GRD
CATEGORA DE GPC
USUARIOS POTENCIALES
TIPO DE ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN BLANCO
FUENTE DE FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES CONSIDERADAS
METODOLOGA
MTODO DE VALIDACIN
CONFLICTO DE INTERES
Registro
Actualizacin
Prevencin
Mdico Familiar, Mdico General, Mdico en formacin, Enfermera Materno Infantil y Enfermera Prenatal de Hospital.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Delegaciones o UMAE participantes: UMAE HGO 3 CMN La Raza, Estado de Mxico Oriente, 1 Norte DF, Ciudad Obregn Sonora, Villahermosa Tabasco.
Unidades Mdicas participantes: HGO 3, UMF 92, UMF 5, UMF 1, UMF 27, UMF 52
Mujeres con embarazo no complicado
Instituto Mexicano del Seguro Social
Deteccin de factores de riesgo para las complicaciones ms frecuentes durante el embarazo.
Recomendaciones para deteccin de morbilidad que pueda ocasionar resultados adversos durante el embarazo y que es factible de tratar.
Recomendaciones en relacin a indicaciones y contraindicaciones de inmunizaciones durante el embarazo.
Recomendaciones para un estilo de vida saludable durante el embarazo.
Suplementacin con cido flico para prevenir defectos del tubo neural.
Deteccin de embarazadas que requieran atencin por otros especialistas.
Indicaciones y contraindicaciones de pruebas diagnsticas en relacin a su utilidad clnica y por semanas de gestacin.
Incremento en el nmero de embarazadas de bajo riesgo con control prenatal por enfermera materno infantil.
Disminuir el nmero de pacientes que presentan complicaciones despus de la semana 3436 en que se otorga el pase para atencin del parto y que en muchas ocasiones se omite la cita
correspondiente a control por enfermera maternoinfantil de hospital o si es necesario en medicina familiar.
Incrementar el nmero de envios a urgencias de ginecoobstetricia de pacientes con embarazo de 40 semanas de gestacion para induccin de parto.
Disminuir la prescripcin de cido flico para prevenir defectos del tubo neural. en edad gestacional posterior a las 20 semanas de gestacin.
Evitar prescripcin rutinaria de hierro
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 11
Guas seleccionadas: 3 del perodo 20022008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia Mexicana de Ginecologa y Obstetricia/Academia Nacional de Medicina de Mexico
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica.
IMSS02808
Fecha de publicacin: 30/09/2009. Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los
3 a 5 aos posteriores a la publicacin.
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a la
Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 55533589.
Prevencin
Cules son los factores de riesgo que se deben investigar en el control prenatal de rutina?
Qu inmunizaciones estn indicadas o contraindicadas durante la gestacin?
Diagnstico
Qu pruebas diagnsticas y en que edad gestacional deben ser solicitadas?
Tratamiento
Cules son las recomendaciones en relacin al estilo de vida durante la gestacin?
A que servicios de la unidad de medicina familiar debe ser derivada la paciente para lograr un control
prenatal de rutina integral?
Cules son los criterios de envo con otros especialistas?
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
La atencin a la salud maternoinfantil es una prioridad para los servicios de salud, su objetivo principal es
la prevencin de las complicaciones maternas en el embarazo, el diagnstico oportuno y su atencin
adecuada.
Las principales causas de mortalidad materna y perinatal son previsibles mediante atencin prenatal
temprana, sistemtica y de alta calidad, que permite identificar y controlar los principales factores de riesgo
obsttrico y perinatal.
La muerte materna es evitable, amplios estudios avalan que la intervencin es eficaz, y que la inversin en
maternidad sin riesgo no slo reducir la mortalidad y la discapacidad materno infantil, sino que tambin
contribuir a la mejor salud, calidad de vida y equidad para la mujeres, sus familias y las comunidades.
Las intervenciones de maternidad sin riesgo, que abarcan las estrategias de promocin a la salud, son las
ms eficaces en funcin de costos del sector salud, particularmente en atencin primaria.
La Gua de Practica Clnica Control Prenatal con Enfoque de Riesgo forma parte de las Guas que
integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del
Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de
accin que considera el Programa Sectorial de Salud 20072012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la
mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
Propiciar la atencin prenatal de rutina en forma integral, mediante la participacin del equipo
multidisciplinario de las unidades de medicina familiar, aumentar su efectividad, estimulando acciones que
tengan impacto positivo en los resultados maternos fetales
3.3 Definicin
Embarazo normal: es el estado fisiolgico de la mujer que se inicia con la fecundacin y termina con el
parto y el nacimiento del producto a trmino.
Control Prenatal: son todas las acciones y procedimientos, sistemticos o peridicos, destinados a la
prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que pueden condicionar la morbilidad y mortalidad
materna perinatal.
4. Evidencias y Recomendaciones
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
10
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 1.
Evidencia
Recomendacin
/R
Buena Prctica
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Una de las prioridades de los cuidados
prenatales es capacitar a las mujeres para que
sean capaces de tomar decisiones informadas
1a
acerca de sus cuidados: en dnde ser
atendida, quin llevar a cabo sus cuidados, a
(NICE, 2003)
que exmenes ser sometida y donde se
atender el parto.
A
(NICE, 2003)
D
(NICE, 2003)
11
R
/R
C
(NICE, 2003)
C
(NICE, 2003)
C
(NICE, 2003)
D
(NICE, 2003)
Buena Prctica
A
(NICE, 2003)
12
R
E
E
R
E
A
(NICE, 2003)
1b
(NICE, 2003)
1b
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
1a
(NICE, 2003)
D
(NICE, 2003)
1a
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
13
4
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Existe evidencia que apoya la asociacin
entre exposicin a substancias txicas y
3
efectos adversos en la madre o el feto (partos
prematuros, hipertensin preeclampsia, bajo
(NICE, 2003)
peso al nacer).
R
E
1a
(NICE, 2003)
D
(NICE, 2003)
1a
(NICE, 2003)
14
E
R
E
E
B
(NICE, 2003)
2a
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
Se a demostrado la utilidad de la
suplementacin con Yodo en poblaciones con
alto riesgo de cretinismo.
1a
(NICE, 2003)
1a
(NICE, 2003)
1a
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
15
3
(NICE, 2003)
D
(NICE, 2003)
3
(NICE, 2003)
B
(NICE, 2003)
1a
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
16
3
(NICE, 2003)
R
(ICSI, 2007)
C
(ICSI, 2007)
D
(ICSI, 2007)
17
R
(ICSI, 2007)
C
(ICSI, 2007)
/R
Buena Prctica
/R
Buena Prctica
E
R
D
(NICE, 2003)
1a
(NICE, 2003)
D
(NICE, 2003)
18
/R
Buena Prctica
4.3. Diagnstico
4.3.1. Diagnstico clnico (ver anexo 3)
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
La estimacin de la duracin del periodo
gestacional basado en el ltimo periodo
menstrual es dependiente de la capacidad de
la mujer de recordar los datos exactamente, la
3
regularidad o irregularidad del ciclo menstrual
y variacin en el intervalo entre sangrado y
(NICE, 2003)
anovulacin. Entre el 11 y 22% de edad
gestacional estimada por fecha de la ltima
menstruacin (FUM) es inexacta.
E
R
A
(NICE, 2003)
D
(Shekelle)
Villar J, et al 2003
D
(NICE, 2003)
19
/R
R
E
Buena Prctica
A
(NICE, 2003)
3
(NICE, 2003)
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
20
16 semanas
Revisar, discutir y registrar los resultados de
todos los exmenes, planear el diseo de
cuidados. Las pacientes con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo indicar
continuar su atencin prenatal con enfermera
materno infantil, las que cursen con embarazo
complicado o factores de alto riesgo para
resultados adversos enviarlas a Segundo Nivel
de Atencin Mdica, las pacientes restantes
continuar su control con el Mdico Familiar)
En hemoglobinas menores de 11 g/dl
considerar la suplementacin de hierro
Medir y registrar presin arterial
Dar informacin con la oportunidad de
discutir dudas y problemas, ofrecer
informacin verbal apoyada en clases
prenatales e informacin escrita.
1820 semanas
Debe realizarse un ultrasonido para detectar
anormalidades estructurales.
Para las mujeres en quienes la placenta se
encuentra alrededor del orificio cervical
interno, realizar otro ultrasonido a la semana
36.
Medir y registrar presin arterial.
25 semanas en primigestas
Medir fondo uterino, presin arterial y
descartar la presencia de protenas en orina.
Dar informacin con la oportunidad de
discutir dudas y problemas, ofrecer
informacin verbal apoyada en clases
prenatales e informacin escrita.
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
21
28 semanas
Un nuevo examen para detectar anemia y
clulas atpicas, investigar nivel de
hemoglobina niveles; menores de 10.5 g/dl
considerar la implementacin de hierro.
Ofrecer vacuna anti RH negativo en caso
necesario
Medir fondo uterino, presin arterial y
descartar la presencia de protenas en orina.
Dar informacin con la oportunidad de
discutir dudas y problemas, ofrecer
informacin verbal apoyada en clases
prenatales e informacin escrita
Realizar tamiz para diabetes gestacional (ver
GPC de diabetes gestacional)
31 semanas
Medir fondo uterino, presin arterial y
descartar la presencia de protenas en orina.
Dar informacin con la oportunidad de
discutir dudas y problemas, ofrecer
informacin verbal apoyada en clases
prenatales e informacin escrita
Identificar mujeres embarazadas que
requieran cuidados especiales. Si es necesario
modificar el plan de cuidados diseado antes.
34 semanas
Ofrecer segunda dosis de vacuna anti Rh en
mujeres Rh negativo
Medir fondo uterino, presin arterial y
descartar la presencia de protenas en orina.
Dar informacin con la oportunidad de
discutir dudas y problemas, ofrecer
informacin verbal apoyada en clases
prenatales e informacin escrita
En las pacientes con tratamiento por anemia
revisar sus estudios de laboratorio de control,
ajustar tratamiento. En embarazos con
evolucin normal informar fecha probable de
parto con medidas preventivas para embarazo
pos maduro y deteccin de preeclampsia y
enviar a Enfermera Prenatal de Hospital.
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
22
R
R
36 semanas
Medir fondo uterino, presin arterial y
descartar la presencia de protenas en orina.
Determinar la posicin fetal, en caso de duda
realizar ultrasonido. Mujeres con producto en
presentacin
plvica
envo
a
ginecoobstetricia.
En pacientes con reporte anterior de placenta
previa, realizar nuevo ultrasonido para
verificar posicin de la placenta.
Dar informacin con la oportunidad de
discutir dudas y problemas, ofrecer
informacin verbal apoyada en clases
prenatales e informacin escrita.
A las 37 SDG se debe descartar presentacin
anormal del producto y asegurar una atencin
oportuna para evitar pos madurez.
38 semanas
Medir fondo uterino, presin arterial y
descartar la presencia de protenas en orina
Dar informacin con la oportunidad de
discutir dudas y problemas, ofrecer
informacin verbal apoyada en clases
prenatales e informacin escrita.
Insistir en medidas preventivas de embarazo
posmaduro.
40 semanas o ms.
Medir fondo uterino, presin arterial y
descartar la presencia de protenas en orina
Dar informacin con la oportunidad de
discutir dudas y problemas, ofrecer
informacin verbal apoyada en clases
prenatales e informacin escrita, envo a
urgencias ginecoobstetricia para evaluar
induccin.
En todo el seguimiento prenatal el personal de
salud debe estar alerta de los signos o
sntomas o condiciones que afecten la salud
de la madre y el feto haciendo nfasis en la
deteccin
de
violencia
domstica,
preeclampsia y diabetes.
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
A
(NICE, 2003)
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
23
2
NICE, 2003
III
(Shekelle)
Salinas H et al 2008
B
(NICE, 2003)
3
(NICE, 2003)
C
(NICE, 2003)
2b
(NICE, 2003)
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
24
/R
2a
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
Buena Prctica
2
(NICE, 2003)
25
/R
/R
3
(NICE, 2003)
Buena Prctica
2a
(NICE, 2003)
Buena Prctica
26
R
E
1b
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
3
(NICE 2003)
B
(NICE, 2003)
3
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
27
R
E
R
E
R
E
/R
3
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
3
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
2
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
1a
(NICE, 2003)
Buena Prctica
28
y abundantes lquidos.
3
(NICE, 2003)
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
1b
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
1a
(NICE, 2003)
1a
(NICE, 2003)
29
R
E
1a
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
1b
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
3
(NICE, 2003)
3
(NICE, 2003)
30
D
(NICE, 2003)
2a
NICE, 2003
A
(NICE, 2003)
B
(NICE, 2003)
31
III
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
R
/R
3
(NICE, 2003)
2,a
(NICE, 2003)
C
(NICE, 2003)
Buena Prctica
B III
(PEBC,CCO: Cervical screening: A clinical
practice guideline; 2006)
Evidencia / Recomendacin
R
E
Nivel / Grado
A
(NICE, 2003)
3
(NICE, 2003)
1b
(NICE, 2003)
33
B
(NICE, 2003)
/R
Buena Prctica
A
(NICE, 2003)
1b
(NICE, 2003)
1a
(NICE, 2003)
/R
B
(NICE, 2003)
Buena Prctica
3
(NICE, 2003)
E
E
1b
NICE, 2003
A
(NICE, 2003)
1b
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
3
(NICE, 2003)
4
(NICE, 2003)
35
B
(NICE, 2003)
E
E
3
(NICE, 2003)
1b
(NICE, 2003)
1b
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
R
E
A
(NICE, 2003)
3
(NICE, 2003)
36
C
(NICE, 2003)
1b
(NICE, 2003)
1b
(NICE, 2003)
3
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
37
D
(NICE, 2003)
E
E
4
(NICE, 2003)
1b
(NICE, 2003)
3
(NICE, 2003)
/R
Buena Prctica
1a
(NICE, 2003)
38
C
(NICE, 2003)
3
(NICE, 2003)
2b
(NICE, 2003)
2a
(NICE, 2003)
E
/R
3
(NICE, 2003)
Buena Prctica
39
3
(NICE, 2003)
B
(NICE, 2003)
40
3
(NICE, 2003)
B
(NICE, 2003)
I
(USPTF;Screening for Gestational Diabetes
Mellitas: Clinical Summary of U:S:
Preventive Task Force Recommendation
2008)
IV
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
41
2a
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
1a
(NICE, 2003)
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
1a
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003
3
(NICE, 2003)
42
IIa
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
/R
Buena Prctica
1a
(NICE, 2003)
2a
(NICE, 2003)
43
R
E
R
A
(NICE, 2003)
1a
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
4.4. Tratamiento
4.4.1 Tratamiento farmacolgico (ver anexo 4)
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Se deben prescribir frmacos que han
demostrado ser seguros en el embarazo, dar
beneficio a la madre sin perjuicio al feto.
Existe la creencia que las terapias alternativas
son naturales y por lo tanto no causan dao al
1a
binomio madre feto, sin embargo, la seguridad
y eficacia de las terapias alternativas no se ha
(NICE, 2003)
establecido. Una consideracin fisiolgica es
que los frmacos pueden atravesar la barrera
placentaria y tambin sean metabolizados y
excretados por el feto.
D
(NICE, 2003)
44
R
E
E
R
R
E
A
(NICE, 2003)
1b
(NICE, 2003)
1
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
1b
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
2,a
(NICE, 2003)
45
E
E
1a
(NICE, 2003)
1a
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
1b
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
1b
(NICE, 2003)
46
E
/R
A
(NICE, 2003)
1a
(NICE, 2003)
Buena Prctica
3
(NICE, 2003)
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
1a
(NICE, 2003)
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
47
1a
(NICE, 2003)
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
Nivel/Grado
Evidencia / Recomendacin
Se cuenta con evidencia de que los ejercicios
del piso plvico para fortalecer los msculos
durante el primer embarazo reducen el riesgo
de incontinencia urinaria post natal.
/R
III
(Shekelle)
(Gorbea CV et al,
2004)
Buena Prctica
Evidencia / Recomendacin
R
/R
Nivel / Grado
IV
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
48
R
/R
Buena Prctica
D
(NICE, 2003)
Buena Prctica
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
1a
(NICE, 2003)
49
R
E
E
R
E
A
(NICE, 2003)
1a
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
C
(NICE, 2003)
1a
(NICE, 2003)
D
(NICE, 2003)
1b
(NICE, 2003)
A
(NICE, 2003)
50
/R
Buena Prctica
Nivel / Grado
Evidencia / Recomendacin
Se deber expedir incapacidad prenatal 42 das
anteriores a la fecha que se seale como
probable de parto y el certificado de
incapacidad postnatal, excepto bito fetal,
invariablemente por 42 das a partir del da del
parto.
Invariablemente, se anotar en el certificado si
/R
51
5. Definiciones Operativas
Aborto. Expulsin de un feto o embrin menor de 500 gr de peso o hasta la semana 22
independientemente de la existencia o no de vida y de que el aborto sea espontneo o provocado.
Edad gestacional: duracin del embarazo calculado desde el primer da de la ltima menstruacin normal,
hasta el nacimiento o hasta el evento gestacional en estudio. La edad gestacional se expresa en semanas y
das completos.
Embarazo de alto riesgo: aquel en aquel que se tiene la certeza o la probabilidad de estados patolgicos o
condiciones anormales concomitantes con la gestacin y el parto, que aumentan los peligros para la salud
de la madre y del producto, o bien, cuando la madre procede de un medio socioeconmico precario.
Emergencia obsttrica. Condicin de complicacin o interrecurrencia de la gestacin que implica riesgo de
morbilidad o mortalidad maternoperinatal.
Muerte materna: es la que ocurre en una mujer mientras esta embarazada o dentro de los 42 das de la
terminacin del mismo, independientemente de la duracin y del lugar del embarazo, producida por
cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo a su manejo, pero no por causas accidentales o
incidentales.
Lactancia materna exclusiva: la alimentacin del nio con leche materna sin adicin de otros lquidos o
alimentos, evitando el uso de chupones y biberones.
Lactancia materna: alimentacin del nio con leche de la madre.
bito, mortinato o nacido muerto: Es la muerte del producto de la concepcin antes de la exulsin o su
extraccin completa del cuerpo de la madre independientemente de la duracin del embarazo.
Parto con producto prematuro: expulsin del producto del organismo materno de 28 semanas a menos
de 37 semanas de gestacin.
52
Parto pretrmino: Expulsin o nacimiento del producto de la gestacin que ocurre entre la semana 21 a
37. Presencia de contracciones uterinas de intensidad y frecuencia suficientes como para producir
borramiento y dilatacin (modificaciones cervicales) progresivas en un embarazo entre las 20 y 37
semanas.
Parto: conjunto de fenmenos activos y pasivos que permiten la expulsin del producto, la placenta y sus
anexos por va vaginal de un feto de ms de 500 gr o ms de 22 semanas vivo o muerto
Sucedneos de la leche materna: todo alimento comercializado, presentado como sustituto parcial o total
de la leche materna.
53
6. Anexos
6.1. Protocolo de Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema pacienteintervencin
comparacinresultado (PICO) sobre atencin prenatal.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de
las preguntas clnicas formuladas sobre atencin prenatal en las siguientes bases de datos: Fisterra,
Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand
Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines
Network.
El grupo de trabajo seleccion las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
1. Antenatal care routine for the healthy pregnant woman NICE, 2003
2. Routine prenatal care. ICSI, 2007
3. GPC atencin prenatal IMSS. Disponible en http://www.medigraphic.com/espanol/ehtms/eimss/e
im2003/eims031/emims031f.htm (Consulta marzo 2008)
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las
guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando
los trminos y palabras claves: prenatal care, antenatal care, guidelines, pregnancy and family medicine,
nurse.
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, metaanlisis y ensayos clnicos controlados en idioma
ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar
algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.
54
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Escala utilizada para clasificar la evidencia y recomendaciones de la GPC de atencin prenatal del IMSS
2003.
Categora de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para metaanlisis de los estudios clnicos A. Directamente basada en evidencia categora I
aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II
sin aleatoridad
o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
55
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:59359
ANTENATAL CARE: ROUTINE CARE FOR THE HEALTHY PREGNAN WOMAN. NICE, 2003
Niveles de evidencia
Nivel
1a
1b
2a
2b
3
4
Significado
Evidencia procedente de Meta anlisis de Ensayos Clnicos Aleatoriazados
Evidencia procedente de al menos un Ensayo Clnico Aleatorizado
Evidencia procedente de al menos un Ensayo Clnico controlado no aleatorizado bien diseado,
Estudios de cohorte con grupo de referencia
Evidencia procedente de al menos un estudio cuasiexperimental bien diseado, estudios de caso
control
Evidencia obtenida de estudios descriptivos bien diseados, tales como estudios comparativos,
estudios de correlacin y de casos
Evidencia procedente de reportes de comit de expertos, opinin o experiencia clnica de
expertos
Fuerza de la recomendacin
Grado
Significado
GPP: Buena prctica clnica (opinin del grupo que elabor la GPC)
56
Grado
Fuente
Clase
Estudios primarios
B
C
Estudios de cohorte
Ensayos no aleatorizados con
controles concurrentes o histricos,
estudios casos y control, estudios de
pruebas
diagnsticas,
estudios
descriptivos con base poblacional
Estudios transversales, serie de casos
reporte de un caso
Meta
anlisis,
revisiones
sistemticas, anlisis de decisin,
anlisis de costoefectividad
Acuerdos de consenso, reporte de
consensos, reportes narrativos
Opinin mdica
D
B
Estudios Secundarios
M
R
X
Tipo de estudio
57
58
Antecedentes
socio
demogrficos
Inflamacin
Hemorragia
decidua
No casada
Escolaridad< 12
aos
Edad de <18 o
>35
Estrs
Materno
Estrs fetal ej retardo
del crecimiento
intrauterino
Vaginosis
Bacteriana con
antecedentes de
partos pre
termino
Violencia
intrafamiliar
Antecedentes de
conizacin o
procedimientos de
escisin electro
quirrgica
Productos
perdidos despus
del primer
trimestre
Antecedentes de
parto pretermino
Cocana marihuana
Benzodiacepinas y
otras drogas
Strep Grupo B
Ciruga abdominal
durante el
embarazo
Gestacin mltiple
Tabaco
Enfermedades de
transmisin
sexual
Traumatismo por
ej. Accidentes
automovilsticos
Anomala uterinas
Pielonefrtis o
infeccin de vas
urinarias
Sangrado
transvaginal
despus de las 12
sdg en embarazo
actual
Miomatosis
uterina
Antecedente de
miomectoma
Cerclage cervical
Enfermedades
que causan
distensin del
tero
Polihidramnios
Enfermedad
periodontal
Infecciones
sistmicas o
enfermedades
febriles
59
6.4. MEDICAMENTOS
CUADRO II. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO
Clave
Principio
Activo
1701
Fumarato ferroso
1711
cido Flico
1233
Ranitidina
Dosis
recomendad
a
Presentacin
Tiempo
(perodo de
uso)
200 mgs/50
tabletas
Una tableta
diaria
.4 mgs/90
tabletas
150 mgs/ 20
tabletas
Tres meses
previos al
embarazo hasta
12 semanas de
gestacin.
Efectos
adversos
Interacciones
Contraindicaciones
Dolor
abdominal,
nusea,
vmito,
pirosis,
estreimient
o
Los anticidos,
vitamina E y
colestiramina
disminuyen su
absorcin
gastrointestinal
. Con vitamina
C aumenta su
absorcin.
Disminuye la
absorcin de
fenitona,
sulfalacina,
primidona,
barbitricos,
nicloserina,
anticonceptivos
orales
Los anticidos
interfieren con
su absorcin.
Aumenta los
niveles
sanguneos de
glipizida,
procainamida,
warfarina,
Hipersensibilidad al
frmaco. lcera pptica,
enteritis regional, colitis
ulcerativa, dao heptico,
gastritis,
hemocromatosis,
hemosiderosis, anemias no
ferroprivas.
Reacciones
alrgicas
(exantema,
prurito,
eritema)
broncoespas
mo.
Neutropenia,
trombocitope
nia, cefalea,
malestar
general,
mareos,
confusin,
bradicardia.
nusea y
Hipersensibilidad al
frmaco.
Hipersensibilidad al
frmaco y a otros
antagonistas de los
receptores H2, cirrosis y
encefalopata heptica,
IRC.
60
estreimient
o, ictericia,
exantema.
5186
Omeprazol
1271
Psyllium plntago
20 mgs/ 7,
14 0 28
tabletas
2 cucharadas
diluidas en
agua
Cada 100 g
Dosisrespuesta
contienen:
Polvo de
cscara de
semilla de
plntago
psyllium 49.7
g/
Envase con
400 g.
metoprolol,
nifedipino y
fenilhidantoina;
disminuye la
absorcin de
ketoconazol.
Diarrea,
Puede retrasar
estreimient la eliminacin
o, nusea,
del diazepam,
vmito y
de la fenitona
flatulencia,
y de otros
hepatitis,
frmacos que
ginecomastia se metabolizan
y alteraciones en hgado por
menstruales, el citocromo
hipersensibili P450,
dad, cefalea. altera la
absorcin del
ketoconazol y
claritromicina.
Diarrea,
Ninguna de
clicos,
importancia
meteorismo, clnica.
irritacin
rectal,
reacciones
alrgicas.
Hipersensibilidad a los
frmacos.
Oclusin intestinal,
sndrome de abdomen
agudo, impacto fecal.
61
1566
Nistatina
1 vulo o
tableta
vaginal diaria
1561
Metronidazol
1 vulo o
tableta
vaginal diaria
Cada vulo o
tableta
contiene:
Nistatina
100 000 UI/
envase con
12 vulos o
tabletas.
Cada vulo o
tableta
contiene:
Metronidazol
500 mg/
envase con
10 vulos o
tabletas.
10 das
Irritacin,
ardor,
leucorrea y
resequedad
vaginal.
Ninguna de
importancia
clnica.
Hipersensibilidad al
frmaco.
10 das
Irritacin,
ardor,
leucorrea y
resequedad
vaginal.
Con la
ingestin de
alcohol se
produce el
efecto
antabuse.
Hipersensibilidad al
frmaco.
62
7. Bibliografa
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Antenatal Care: routine care for the healthy pregnan woman. NICE, 2003 (Consulta marzo 2008) Disponible en www.rcog.org.uk
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Evidence Network report; http://www.euro.who.int/Document/E82996.pdf consultado 25 mayo 2008
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http://www.euro.who.int/Document/E87997.pdf consultado 25 mayo 2008
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Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia: un intento de acercar la ciencia al arte de la prctica clnica. Med Clin (Barc)
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Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ. Users' Guides to the Medical Literature: IX. JAMA 1993: 270
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(consultado Julio 2008)
.http://www.preventiveservices.ahrq.gov.
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Organizacin Mundial de la Salud 2003
18. World Health Organization. Standards for Maternal and Neonatal Care. 2006
www.who.int/making_pregnancy_safer/publications/en/
63
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta
gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las
reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
CARGO/ADSCRIPCIN
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HE CMN La Raza)
Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HO CMN Siglo XXI)
64
9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez
Jefe de Divisin
Analista Coordinador
65