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Gua de Prctica Clnica

Control prenatal con enfoque de


riesgo.

Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-028-08

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FERNANDO JOS SANDOVAL CASTELLANOS
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. JOS DE JESS GONZLEZ IZQUIERDO
COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
DR. JAVIER DAVILA TORRES
COORDINADOR DE EDUCACIN
DR. SALVADOR CASARES QUERALT
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. RAFAEL RODRIGUEZ CABRERA
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

Durango 289 1A Colonia Roma


Delegacin Cuauhtmoc, 06700 Mxico, DF.
Pgina Web: www.imss.gob.mx
Publicado por IMSS
Copyright IMSS Derechos Reservados. Ley Federal de Derecho de Autor
Editor General
Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin
aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran que no tienen
conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participacin y la confiabilidad
de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el juicio clnico de
quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles
al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del Cuadro
Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades de la
Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico y, en el
segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y
biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente, directa o
indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes,
formas, ndices y dems expresiones formales que formen parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o logotipos.
Deber ser citado como: Gua de Prctica clnica para el Control Prenatal con Enfoque de Riesgo. Mxico: Instituto Mexicano del Seguro
Social, 2009.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx

ISBN: 9786077790815

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

Z349 Supervisin de Embarazo Normal


No especificado
Gua de Prctica Clnica
Para el Control Prenatal con
Enfoque de Riesgo

Autores :
Cruz Cruz Polita del Rocio

Ginecologa y obstetricia

IMSS

UMAE HGO 3 CMN La Raza

Ramrez Mota Carolina

Medicina Familiar

IMSS

UMF 92 Estado de Mxico Oriente

Sanchez Ambrz Silvia

Medicina Familiar

IMSS

UMF 5 D.F. Norte

Snchez Santana Joaquin Renato

Medicina Familiar

IMSS

UMF 1 Cd. Obregn, Sonora

Zavaleta Vargas Norma Octavia

Medicina Familiar

IMSS

UMF 27 Villahermosa, Tabasco

Peralta Pedrero Mara Luisa


Validacin Interna:
Basavilvazo Rodrguez Mara Antonia
Lagunes Espinosa Alma Luisa

Medicina Familiar

IMSS

UMAE. Divisin de Excelencia Clnica

Ginecologa y obstetricia
Medico Familiar

IMSS
IMSS

UMAE HGO 3 CMN La Raza


UMF 52 Estado de Mxico Oriente

Validacin Externa:
Briones Garduo Jess Carlos

Ginecologa y obstetricia , Medicina


Critica

Barroso Villa Juan Gerardo


Ginecologa y Obstetricia
Actualizacin y Revisin de la Academia Mexicana de Ciruga, Agosto 2014
Vargas Hernndez Victor Manuel
Mdico Cirujano, Ginecologa y
Obstetricia
Buitrn Garca Figueroa Rafael Gerardo
Mdico Cirujano, Ginecologa y
Obstetricia

Academia Mexicana de Ciruga


Academia Nacional de Medicina de Mexico

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

ndice
Pg
1. Clasificacin ................................................................................................................................................... 6
2. Preguntas a Responder por esta Gua ........................................................................................................ 7
3. Aspectos Generales ....................................................................................................................................... 8
3.1 Justificacin ............................................................................................................................................. 8
3.2 Objetivo de esta Gua.............................................................................................................................. 8
3.3 Definicin ................................................................................................................................................. 9
4. Evidencias y Recomendaciones ................................................................................................................... 10
4.1 Prevencin primaria ............................................................................................................................. 11
4.1.1 Promocin de la salud.................................................................................................................. 11
4.1.1.1 Estilos de vida ........................................................................................................................ 11
4.2. Diagnstico clnico .............................................................................................................................. 14
4.2.1 Deteccin ........................................................................................................................................ 14
4.2.1.1. Pruebas de deteccin especfica. Factores de Riesgo ..................................................... 14
4.3. Diagnstico............................................................................................................................................ 19
4.3.1. Diagnstico clnico (ver anexo 3) ............................................................................................ 19
4.3.2 Auxiliares de Diagnstico y Tratamiento ................................................................................ 33
4.4. Tratamiento .......................................................................................................................................... 44
4.4.1 Tratamiento farmacolgico (ver anexo 4) ............................................................................. 44
4.4.2. Tratamiento no farmacolgico ............................................................................................... 48
4.5 Criterios de Referencia y Contrarreferencia ................................................................................. 48
4.5.1 Criterios Tcnico Mdico de Referencia ................................................................................... 48
4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin .......................................................................... 48
4.6 Vigilancia y Seguimiento ...................................................................................................................... 49
4.7 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad ............................................................... 51
5. Definiciones Operativas ............................................................................................................................. 52
6. Anexos ............................................................................................................................................................ 54
6.1. Protocolo de Bsqueda....................................................................................................................... 54
6.2. Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la Recomendacin................................. 55
6.3 CLASIFICACIN O ESCALAS DE LA ENFERMEDAD........................................................................... 58
6.4. MEDICAMENTOS................................................................................................................................... 60
7. Bibliografa ................................................................................................................................................... 63
8. Agradecimientos ........................................................................................................................................... 64
9. Comit Acadmico......................................................................................................................................... 65

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

1. Clasificacin
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS02808
PROFESIONALES DE LA SALUD

Mdicos Familiares, GinecoObstetras, Maestro en Ciencias

CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD

Z349 Supervisin de embarazo normal no especificado

GRD

Otros factores que influyen en el estado de salud 467

CATEGORA DE GPC
USUARIOS POTENCIALES
TIPO DE ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
POBLACIN BLANCO
FUENTE DE FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR

INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES CONSIDERADAS

IMPACTO ESPERADO EN SALUD

METODOLOGA

MTODO DE VALIDACIN

CONFLICTO DE INTERES
Registro
Actualizacin

Primer Nivel de Atencin

Prevencin

Mdico Familiar, Mdico General, Mdico en formacin, Enfermera Materno Infantil y Enfermera Prenatal de Hospital.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Delegaciones o UMAE participantes: UMAE HGO 3 CMN La Raza, Estado de Mxico Oriente, 1 Norte DF, Ciudad Obregn Sonora, Villahermosa Tabasco.
Unidades Mdicas participantes: HGO 3, UMF 92, UMF 5, UMF 1, UMF 27, UMF 52
Mujeres con embarazo no complicado
Instituto Mexicano del Seguro Social
Deteccin de factores de riesgo para las complicaciones ms frecuentes durante el embarazo.
Recomendaciones para deteccin de morbilidad que pueda ocasionar resultados adversos durante el embarazo y que es factible de tratar.
Recomendaciones en relacin a indicaciones y contraindicaciones de inmunizaciones durante el embarazo.
Recomendaciones para un estilo de vida saludable durante el embarazo.
Suplementacin con cido flico para prevenir defectos del tubo neural.
Deteccin de embarazadas que requieran atencin por otros especialistas.
Indicaciones y contraindicaciones de pruebas diagnsticas en relacin a su utilidad clnica y por semanas de gestacin.
Incremento en el nmero de embarazadas de bajo riesgo con control prenatal por enfermera materno infantil.
Disminuir el nmero de pacientes que presentan complicaciones despus de la semana 3436 en que se otorga el pase para atencin del parto y que en muchas ocasiones se omite la cita
correspondiente a control por enfermera maternoinfantil de hospital o si es necesario en medicina familiar.
Incrementar el nmero de envios a urgencias de ginecoobstetricia de pacientes con embarazo de 40 semanas de gestacion para induccin de parto.
Disminuir la prescripcin de cido flico para prevenir defectos del tubo neural. en edad gestacional posterior a las 20 semanas de gestacin.
Evitar prescripcin rutinaria de hierro
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 11
Guas seleccionadas: 3 del perodo 20022008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa : Academia Mexicana de Ginecologa y Obstetricia/Academia Nacional de Medicina de Mexico
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica.

IMSS02808
Fecha de publicacin: 30/09/2009. Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los
3 a 5 aos posteriores a la publicacin.

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a la
Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 1, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 55533589.

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

2. Preguntas a Responder por esta Gua

Prevencin
Cules son los factores de riesgo que se deben investigar en el control prenatal de rutina?
Qu inmunizaciones estn indicadas o contraindicadas durante la gestacin?
Diagnstico
Qu pruebas diagnsticas y en que edad gestacional deben ser solicitadas?
Tratamiento
Cules son las recomendaciones en relacin al estilo de vida durante la gestacin?
A que servicios de la unidad de medicina familiar debe ser derivada la paciente para lograr un control
prenatal de rutina integral?
Cules son los criterios de envo con otros especialistas?

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin

La atencin a la salud maternoinfantil es una prioridad para los servicios de salud, su objetivo principal es
la prevencin de las complicaciones maternas en el embarazo, el diagnstico oportuno y su atencin
adecuada.
Las principales causas de mortalidad materna y perinatal son previsibles mediante atencin prenatal
temprana, sistemtica y de alta calidad, que permite identificar y controlar los principales factores de riesgo
obsttrico y perinatal.
La muerte materna es evitable, amplios estudios avalan que la intervencin es eficaz, y que la inversin en
maternidad sin riesgo no slo reducir la mortalidad y la discapacidad materno infantil, sino que tambin
contribuir a la mejor salud, calidad de vida y equidad para la mujeres, sus familias y las comunidades.
Las intervenciones de maternidad sin riesgo, que abarcan las estrategias de promocin a la salud, son las
ms eficaces en funcin de costos del sector salud, particularmente en atencin primaria.

3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Practica Clnica Control Prenatal con Enfoque de Riesgo forma parte de las Guas que
integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del
Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de
accin que considera el Programa Sectorial de Salud 20072012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la
mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
Propiciar la atencin prenatal de rutina en forma integral, mediante la participacin del equipo
multidisciplinario de las unidades de medicina familiar, aumentar su efectividad, estimulando acciones que
tengan impacto positivo en los resultados maternos fetales

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de


esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn
de ser de los servicios de salud.

3.3 Definicin

Embarazo normal: es el estado fisiolgico de la mujer que se inicia con la fecundacin y termina con el
parto y el nacimiento del producto a trmino.
Control Prenatal: son todas las acciones y procedimientos, sistemticos o peridicos, destinados a la
prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que pueden condicionar la morbilidad y mortalidad
materna perinatal.

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin


obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, metaanlisis, ensayos
clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la evidencia y recomendaciones
de stos estudios fue la escala shekelle modificada.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron
de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendacin, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de publicacin se refieren a la cita
bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de


UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud

Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes la
escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente el
nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Evidencia / Recomendacin

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las


complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada

Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007

10

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 1.

Evidencia

Recomendacin

/R

Buena Prctica

4.1 Prevencin primaria


4.1.1 Promocin de la salud
4.1.1.1 Estilos de vida

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Una de las prioridades de los cuidados
prenatales es capacitar a las mujeres para que
sean capaces de tomar decisiones informadas
1a
acerca de sus cuidados: en dnde ser
atendida, quin llevar a cabo sus cuidados, a
(NICE, 2003)
que exmenes ser sometida y donde se
atender el parto.

A la mujer embarazada se le debe ofrecer la


oportunidad de asistir a clases de cuidados
prenatales y tener la informacin por escrito
acerca de los cuidados prenatales.

La comunicacin y la informacin a la mujer


embarazada debe otorgarse en una forma
accesible y de acuerdo a sus necesidades.

A
(NICE, 2003)

D
(NICE, 2003)

11

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

R
/R

Se le debe ofrecer informacin basada en la


evidencia durante su capacitacin para la toma
de decisin informada respecto a sus cuidados.
La informacin debe incluir detalles de donde y
quin le dar la atencin prenatal. La decisin
de la mujer embarazada debe ser reconocida y
agregarse al proceso de toma de decisiones.
Desde el primer contacto con la mujer
embarazada se le debe ofrecer informacin
acerca de los cuidados del embarazo, servicios
y opciones disponibles, consideraciones al
estilo de vida incluyendo informacin acerca de
la dieta, y pruebas de laboratorio.

La mujer embarazada debe ser informada


acerca del propsito de las pruebas de
laboratorio antes de que stas se realicen.
En cada cita prenatal la enfermera materno
infantil y los mdicos deben ofrecer
informacin clara y consistente, se debe dar
oportunidad a la mujer embarazada para
discutir sus problemas, dudas y preguntas.
Trabajo social en coordinacin con enfermera
maternoinfantil debern capacitar grupos de
embarazadas, con informacin basada en
evidencia en relacin a los cuidados prenatales
que de forma integral mejoran los resultados
perinatales, y los derechos del paciente
durante su atencin prenatal, para que sea
capaz de tomar decisiones informadas.
Establecer un plan para que la paciente
reconozca datos de alarma, durante el
embarazo y al momento del parto, para que
pueda tomar la decisin de acudir a urgencias
obsttricas en caso necesario.
Cualquier intervencin ofrecida en el periodo
prenatal debe ser de efectividad probada y ser
aceptada por la paciente.

C
(NICE, 2003)

C
(NICE, 2003)

C
(NICE, 2003)

D
(NICE, 2003)

Buena Prctica

A
(NICE, 2003)

12

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

R
E
E

R
E

Proporcionar educacin y promocin para la


salud de la embarazada y su familia (estilos de
vida, prevencin de accidentes, adherencia a
tratamientos, identificar sntomas y signos de
alarma).
Es efectiva la suplementacin energtico
proteica en mujeres con riesgo de productos de
bajo peso al nacer (BPN).

La actividad sexual y ejercicio fsico aerbico


moderado son seguros durante el embarazo.

Se debe aconsejar que inicie o continu con


ejercicio moderado durante el embarazo, esto
no est asociado con resultados adversos.
La mujer embarazada debe evitar los ejercicios
que involucren el riesgo de trauma abdominal,
cadas o excesivo esfuerzo de las
articulaciones, as como deportes de alto
impacto, deportes de contacto y vigorosos
como tenis o el buceo.
La mujer embarazada debe ser informada del
dao potencial de ciertas actividades durante el
embarazo por ejemplo deportes de contacto,
deportes de alto impacto, ejercicios vigorosos
(tenis).

No se ha reportado resultados adversos del


embarazo relacionados a la actividad sexual
durante el embarazo.
Se debe informar que no existe evidencia de
que la actividad sexual durante el embarazo no
complicado se relacione con resultados
adversos.

A
(NICE, 2003)

1b
(NICE, 2003)

1b
(NICE, 2003)

A
(NICE, 2003)

1a
(NICE, 2003)

D
(NICE, 2003)

1a
(NICE, 2003)

A
(NICE, 2003)

13

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

El correcto uso del cinturn de seguridad es


particularmente importante en la mujer
embarazada, su uso incorrecto puede causar
dao al feto y fallar la proteccin de la mujer
embarazada en caso de accidente.

La mujer embarazada debe ser informada


acerca del uso correcto del cinturn de
seguridad.

4
(NICE, 2003)

A
(NICE, 2003)

4.2. Diagnstico clnico


4.2.1 Deteccin
4.2.1.1. Pruebas de deteccin especfica. Factores de Riesgo

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Existe evidencia que apoya la asociacin
entre exposicin a substancias txicas y
3
efectos adversos en la madre o el feto (partos
prematuros, hipertensin preeclampsia, bajo
(NICE, 2003)
peso al nacer).

R
E

Aunque no existe evidencia concluyente de


que el consumo de alcohol menor a 15
unidades por semana tiene efectos adversos
sobre el crecimiento del feto y en los niveles
de coeficiente intelectual en la infancia, la
mujer embarazada debe ser cuidadosa acerca
de la cantidad de alcohol que consume y
limitarlo
El exceso de alcohol tiene efecto adverso en
el feto. Por lo tanto se sugiere que la mujer
embarazada limite su consumo a ocasiones
espordicas en cantidad no ms de una
unidad estndar por da.
El tabaquismo se ha asociado a un
incremento en el riesgo de mortalidad
perinatal, muerte sbita infantil, ruptura
prematura de membranas, embarazo
ectpico, placenta previa, parto prematuro,
ruptura prematuras de membranas, bajo peso
al nacer y el desarrollo de labio o paladar
hendido; por lo cual debe ser evitado.

1a
(NICE, 2003)

D
(NICE, 2003)

1a
(NICE, 2003)

14

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

E
R
E
E

La mujer embarazada debe ser informada


acerca de los riesgos especficos por el tabaco
durante el embarazo. Hacer nfasis en los
beneficios de suspender el tabaquismo;
ofrecer intervencin para suspender el
tabaquismo.
Las intervenciones que parecen ser efectivas
incluyen consejos por mdicos, sesiones de
grupo y terapia de adicciones (basado en
manuales de auto ayuda).
Se ha estimado que un 5% de mujeres
embarazadas han reportado fumar marihuana.
El fumar marihuana se asocia con bajo peso al
nacer, muerte perinatal, parto prematuro.

B
(NICE, 2003)

2a
(NICE, 2003)

Se debe recomendar a las pacientes


embarazadas evitar el consumo de marihuana

A
(NICE, 2003)

Se a demostrado la utilidad de la
suplementacin con Yodo en poblaciones con
alto riesgo de cretinismo.

1a

Se ha demostrado la utilidad del tamizaje para


preeclampsia, incluyendo la evaluacin el
riesgo individual en la primera consulta,
exactitud de la toma de tensin arterial,
pruebas de orina para detectar la proteinuria,
capacitacin para reconocer los sntomas de
alarma de preeclampsia.

Se ha documentado que las vacunas con virus


vivos atenuados afectan al feto

(NICE, 2003)

1a
(NICE, 2003)

1a
(NICE, 2003)

Las vacunas con virus vivos atenuados estn


contraindicadas durante la gestacin y solo se
recomienda aplicar el toxoide tetnico

A
(NICE, 2003)

15

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

Se estima una prevalencia de violencia


intrafamiliar de 17% en embarazadas, cuyas
consecuencias son problemas fsicos,
emocionales y sociales que dificultan la
atencin de la mujer al neonato, nacimiento
pretrmino, hemorragias vaginales y muerte
perinatal.
Los profesionales de la salud, deben estar
alertas ante sntomas de violencia
intrafamiliar; dar la oportunidad de denunciar
la violencia, propiciar un ambiente donde las
pacientes se sientan seguras y en caso
necesario referirlas a centros de apoyo
emocional.
Se requiere mayor nmero de investigaciones
para establecer el tamiz de violencia
intrafamiliar, ms apropiado para su
deteccin.
Se ha encontrado asociacin entre depresin
prenatal y depresin postparto.
No existe evidencia suficiente para asociar la
depresin y ansiedad con parto pre trmino.
No se ha demostrado diferencia significativa
entre mujeres embarazadas que han recibido
cursos sobre depresin postnatal y las que no,
en la disminucin de la depresin post natal.
En etapas tempranas del embarazo, preguntar
si se ha tenido enfermedades psiquitricas.
Las mujeres que han tenido en el pasado una
historia de trastornos serios psiquitricos,
deben ser referidas a psiquiatra durante el
periodo prenatal.
La escala de depresin postnatal
de
Edimburgo, no ha demostrado su efectividad.

3
(NICE, 2003)

D
(NICE, 2003)

3
(NICE, 2003)

B
(NICE, 2003)

1a
(NICE, 2003)

No debe aplicarse rutinariamente a las


mujeres
embarazadas la escala de depresin postnatal
de Edimburgo.

A
(NICE, 2003)

16

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

Muchos programas de cuidados prenatales se


basan en sistemas formales de calificacin de
riesgo obsttrico intentando detectar
condiciones que aumentan la probabilidad de
resultados adversos de la gestacin.
Desafortunadamente ninguno de estos
sistemas ha probado ser efectivo; solo del 10
al 30% de las pacientes identificadas como
de alto riesgo realmente presentan
resultados adversos.
Se han identificado factores de riesgo para
resultados adversos del embarazo que son
modificables:
a) Exposiciones laborales a txicos, qumicos,
incluyendo agentes anestsicos, solventes y
pesticidas y enfermedades infecciosas.
b) Factores de riesgo para enfermedades
infecciosas
c) Enfermedades hereditarias
d) Automedicacin
f) Historia de abuso sexual, fsico o emocional
m) Abuso de substancias (alcohol, cocana
etc.)
g) Factores de riesgo para parto pre termino,
bajo peso al nacer, enfermedades
hipertensivas del embarazo
h) Factores de riesgo para malformaciones y
otros resultados adversos.
i) Trabajar mas de 36 horas por semana, o 10
horas por da
j) Posicin de pie por tiempo prolongado
(mas de 6 hrs por turno)
k) Levantar objetos pesados
l) Excesivo ruido
m) Inadecuada nutricin
n)Tabaquismo
o) Combinados (mas de 4 hrs de pie por
turno, estrs mental, trabajo en ambiente fro,
ruido intenso).

3
(NICE, 2003)

R
(ICSI, 2007)

C
(ICSI, 2007)

D
(ICSI, 2007)

17

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

Las mujeres que tienen un alto riesgo de las


siguientes enfermedades infecciosas pueden
requerir pruebas adicionales en la semana 28
de la gestacin.
a) Susceptibilidad a rubola, varicela,
sarampin.
b) VIH de la paciente y su pareja
Antecedentes
de
enfermedades
de
transmisin sexual (ETS)
c) Conducta de riesgo para ETS (gonorrea
clamidia, sfilis)
d) Abuso de substancias (incluyendo drogas
intravenosas).

R
(ICSI, 2007)

C
(ICSI, 2007)

/R

Independientemente de la edad gestacional,


en la primera consulta, el mdico familiar,
debe identificar los factores de riesgo para
resultados adversos del embarazo. Identificar
los que son modificables y dar indicaciones
precisas.

Buena Prctica

/R

Los factores de riesgo no modificables y que


incrementan
significativamente
la
probabilidad
de
resultados adversos
expresarn la necesidad de derivar a la
paciente.

Buena Prctica

La mayora de las mujeres pueden continuar


trabajando durante el embarazo. Debe
indagarse la ocupacin de la mujer
embarazada e identificar a las que tienen
riesgo por exposicin laboral.

E
R

En relacin a infecciones adquiridas por


alimentos; la salmonella no ha demostrado
que afecta al feto pero puede causar severa
diarrea y vmito.
Ofrecer informacin de cmo reducir el riesgo
de contraer infecciones por Salmonella:
Evitar la ingesta de huevos crudos o
parcialmente cocidos o alimentos que los
puedan contener (mayonesa casera)
Evitar la ingesta de alimentos parcialmente
cocidos, especialmente aves.

D
(NICE, 2003)

1a
(NICE, 2003)

D
(NICE, 2003)

18

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

/R

El mdico familiar y enfermera materno


infantil, desde la primera consulta, deben
aconsejar a las pacientes el lavado de manos
frecuente, extremar la higiene en el manejo
de alimentos, as como evitar consumir
alimentos callejeros.

Buena Prctica

4.3. Diagnstico
4.3.1. Diagnstico clnico (ver anexo 3)

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
La estimacin de la duracin del periodo
gestacional basado en el ltimo periodo
menstrual es dependiente de la capacidad de
la mujer de recordar los datos exactamente, la
3
regularidad o irregularidad del ciclo menstrual
y variacin en el intervalo entre sangrado y
(NICE, 2003)
anovulacin. Entre el 11 y 22% de edad
gestacional estimada por fecha de la ltima
menstruacin (FUM) es inexacta.

E
R

La primera consulta, debe ser lo ms


temprano posible (primer trimestre del
embarazo) y debe enfocarse a descartar y
tratar padecimientos subyacentes. Ante la
dificultad de predecir los resultados adversos
del embarazo es necesario establecer un plan
para la atencin del parto y para las
condiciones de urgencia que se puedan
presentar durante el embarazo.
La OMS establece que las mujeres
embarazadas deben asistir como mnimo a 5
consultas de atencin prenatal.
En fase temprana del embarazo toda mujer
debe recibir informacin escrita acerca del
nmero probable, tiempo y contenido de las
citas prenatales asociadas con diferentes
opciones de cuidados. La paciente debe fijar la
hora de su cita con su mdico o enfermera
materno infantil.

A
(NICE, 2003)

D
(Shekelle)
Villar J, et al 2003

D
(NICE, 2003)

19

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

/R

R
E

En embarazadas de bajo riesgo 4 a 6 consultas


prenatales (EMI); debern ser indicadas. En
las fechas de sus consultas prenatales debern
asistir tambin a capacitacin programada.
En embarazadas con riesgo de resultados
adversos y control prenatal en Medicina
Familiar se determinar la frecuencia de
consultas de acuerdo a cada caso.
Todas las mujeres embarazadas debern
recibir al menos 4 consultas de atencin
prenatal.

La evaluacin de la mujer embarazada que


pueda o no tener cuidados clnicos adicionales
durante el embarazo se basa en la
identificacin de aquellas que tienen
condiciones asociadas con un exceso de
morbililidad o mortalidad materna o perinatal.
Identificar mujeres con alto riesgo facilitar la
deteccin de complicaciones y su manejo
oportuno.
Las necesidades de cuidado especial que
pueda requerir la embarazada deben ser
evaluadas durante toda la gestacin ya que
nuevos problemas pueden surgir en cualquier
tiempo. De acuerdo a la paciente se debe
disminuir el nmero de consultas e
incrementar la duracin de las mismas.
Primera cita.
Debe ser previa a las 12 semanas
Dar informacin, discutir problemas y resolver
preguntas.
Identificar a las mujeres con riesgo alto de
resultados adversos del embarazo (diabetes
mellitus, hipertensin arterial, preeclampsia,
sndrome de Down, nefropatas, enfermedades
de la colgena etc)
Descartar incompatibilidad a grupo y RH,
anemia hipocrmica y megaloblstica; sfilis.
Solicitar grupo y RH, biometra hemtica, EGO
y VDRL.
Deteccin de VIH y hepatitis B
Bsqueda de bacteriuria asintomtica y
protenas en orina (Examen general de orina,
consultar GPC de infecciones del tracto

Buena Prctica

A
(NICE, 2003)

3
(NICE, 2003)

D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL

20

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

urinario bajo durante el embarazo)


Envo de pacientes con factores de riesgo para
Sndrome de Down a segundo nivel para
tamiz.
Calcular fecha probable de parto por fecha de
ltimo periodo menstrual, en caso de duda sobre
la edad gestacional solicitar ultrasonido.
Calcular y registrar ndice de masa corporal,
presin arterial.

16 semanas
Revisar, discutir y registrar los resultados de
todos los exmenes, planear el diseo de
cuidados. Las pacientes con embarazo no
complicado y sin factores de riesgo indicar
continuar su atencin prenatal con enfermera
materno infantil, las que cursen con embarazo
complicado o factores de alto riesgo para
resultados adversos enviarlas a Segundo Nivel
de Atencin Mdica, las pacientes restantes
continuar su control con el Mdico Familiar)
En hemoglobinas menores de 11 g/dl
considerar la suplementacin de hierro
Medir y registrar presin arterial
Dar informacin con la oportunidad de
discutir dudas y problemas, ofrecer
informacin verbal apoyada en clases
prenatales e informacin escrita.
1820 semanas
Debe realizarse un ultrasonido para detectar
anormalidades estructurales.
Para las mujeres en quienes la placenta se
encuentra alrededor del orificio cervical
interno, realizar otro ultrasonido a la semana
36.
Medir y registrar presin arterial.
25 semanas en primigestas
Medir fondo uterino, presin arterial y
descartar la presencia de protenas en orina.
Dar informacin con la oportunidad de
discutir dudas y problemas, ofrecer
informacin verbal apoyada en clases
prenatales e informacin escrita.

D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL

D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL

D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL

21

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

28 semanas
Un nuevo examen para detectar anemia y
clulas atpicas, investigar nivel de
hemoglobina niveles; menores de 10.5 g/dl
considerar la implementacin de hierro.
Ofrecer vacuna anti RH negativo en caso
necesario
Medir fondo uterino, presin arterial y
descartar la presencia de protenas en orina.
Dar informacin con la oportunidad de
discutir dudas y problemas, ofrecer
informacin verbal apoyada en clases
prenatales e informacin escrita
Realizar tamiz para diabetes gestacional (ver
GPC de diabetes gestacional)
31 semanas
Medir fondo uterino, presin arterial y
descartar la presencia de protenas en orina.
Dar informacin con la oportunidad de
discutir dudas y problemas, ofrecer
informacin verbal apoyada en clases
prenatales e informacin escrita
Identificar mujeres embarazadas que
requieran cuidados especiales. Si es necesario
modificar el plan de cuidados diseado antes.
34 semanas
Ofrecer segunda dosis de vacuna anti Rh en
mujeres Rh negativo
Medir fondo uterino, presin arterial y
descartar la presencia de protenas en orina.
Dar informacin con la oportunidad de
discutir dudas y problemas, ofrecer
informacin verbal apoyada en clases
prenatales e informacin escrita
En las pacientes con tratamiento por anemia
revisar sus estudios de laboratorio de control,
ajustar tratamiento. En embarazos con
evolucin normal informar fecha probable de
parto con medidas preventivas para embarazo
pos maduro y deteccin de preeclampsia y
enviar a Enfermera Prenatal de Hospital.

D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL

D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL

D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL

22

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

R
R

36 semanas
Medir fondo uterino, presin arterial y
descartar la presencia de protenas en orina.
Determinar la posicin fetal, en caso de duda
realizar ultrasonido. Mujeres con producto en
presentacin
plvica
envo
a
ginecoobstetricia.
En pacientes con reporte anterior de placenta
previa, realizar nuevo ultrasonido para
verificar posicin de la placenta.
Dar informacin con la oportunidad de
discutir dudas y problemas, ofrecer
informacin verbal apoyada en clases
prenatales e informacin escrita.
A las 37 SDG se debe descartar presentacin
anormal del producto y asegurar una atencin
oportuna para evitar pos madurez.
38 semanas
Medir fondo uterino, presin arterial y
descartar la presencia de protenas en orina
Dar informacin con la oportunidad de
discutir dudas y problemas, ofrecer
informacin verbal apoyada en clases
prenatales e informacin escrita.
Insistir en medidas preventivas de embarazo
posmaduro.
40 semanas o ms.
Medir fondo uterino, presin arterial y
descartar la presencia de protenas en orina
Dar informacin con la oportunidad de
discutir dudas y problemas, ofrecer
informacin verbal apoyada en clases
prenatales e informacin escrita, envo a
urgencias ginecoobstetricia para evaluar
induccin.
En todo el seguimiento prenatal el personal de
salud debe estar alerta de los signos o
sntomas o condiciones que afecten la salud
de la madre y el feto haciendo nfasis en la
deteccin
de
violencia
domstica,
preeclampsia y diabetes.

D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL

A
(NICE, 2003)

D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL

D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL

D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL

23

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

La edad materna, ganancia de peso y el hbito


de fumar, se asocian con el peso del feto al
nacimiento.
El bajo peso materno (menor a 51 kilos tiene
asociacin con el neonato pequeo para la
edad gestacional). La ganancia de peso total
durante el embarazo en una mujer sana 7 a 18
kg, se relaciona con neonatos de 3 a 4 kilos.
El incremento en el IMC se ha asociado con
preeclampsia (p= 0 0.004) y con cesrea
(p=0.009) en las pacientes con sobrepeso, no
as en las pacientes sin sobrepeso al inicio del
embarazo.
El peso y la estatura se deben medir y registrar
en cada cita de atencin prenatal. Se debe
calcular el IMC (peso en Kg entre el cuadrado
de la estatura; Kg/m2)
Es conveniente pesar en una misma bscula
adecuadamente calibrada
Se ha reportado que las maniobras de Leopold
tienen una sensibilidad de 28% y
especificidad de 94%; y que existe una
correlacin positiva entre aos de experiencia
del mdico y mejores resultados.
Existe evidencia de que aplicar estas
maniobras resultan incomodas para las
pacientes.
La presentacin fetal se debe evaluar
mediante las maniobras de Leopold a las 36
semanas de gestacin.
Ante la sospecha de que no es ceflica se debe
confirmar por ultrasonido transabdominal.
Cerca de 4% de los embarazos con producto
nico vivo tienen presentacin plvica y de
ellos 3% son nios a trmino, 9% nacen entre
33 a 36 semanas de gestacin, 18% entre 28
y 32 semanas de gestacin y 30% menos de
28 semanas de gestacin.
Se debe realizar ultrasonido transabdominal
en toda mujer embarazada a las 36 SDG para
confirmar presentacin y descartar placenta
previa asintomtica.

2
NICE, 2003
III
(Shekelle)
Salinas H et al 2008

B
(NICE, 2003)

3
(NICE, 2003)

C
(NICE, 2003)
2b
(NICE, 2003)

D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
24

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

/R

Se han elaborado tablas para evaluar la altura


del fondo uterino considerando la estatura,
peso, paridad y grupo tnico materno, como
mtodo de deteccin de alteraciones del
crecimiento fetal; en un ensayo clnico no
aleatorizado se observ un aumento
significativo en la tasa de deteccin prenatal
de productos pequeos y grandes para edad
gestacional con RM 2.2 (1.14.5) y 2.6 (1.3
5.5) respectivamente; y una reduccin de
falsos positivos comparados con la evaluacin
simple del fondo uterino. No se reportaron
diferencias en relacin a resultados
perinatales. La incongruencia de la altura de
fondo uterino con la edad gestacional puede
obedecer a lo siguiente:
Tcnica deficiente, productos pequeos para
edad gestacional, gestaciones mltiples,
embarazos molares, error en la estimacin de
la edad gestacional, polihidramnios.
En cada cita se debe determinar la altura de
fondo uterino para detectar productos
mayores o menores para su edad gestacional;
de preferencia utilizar tablas estandarizadas y
la aplicacin correcta de la tcnica.
En caso de detectar incongruencias de la
altura de fondo uterino con la edad
gestacional enviar a ginecoobstetricia.

Se ha propuesto la percepcin de los


movimientos fetales e inclusive llevar un
registro cuantitativo de los mismos para
prevenir la muerte fetal. Existe escasa
evidencia de que la percepcin y
cuantificacin de los movimientos fetales sean
tiles para pronosticar muerte fetal. Se
reporta un valor predictivo de resultado
positivo de 2 a 7 % y un NNT de 1250
pacientes.

2a
(NICE, 2003)

A
(NICE, 2003)

Buena Prctica

2
(NICE, 2003)

25

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

/R

/R

Aunque la auscultacin del foco fetal confirma


que el producto esta vivo, parece no ofrecer
otros datos; se considera que es poco probable
que se detecte variabilidad con traduccin
clnica. En general los mdicos y enfermeras
suponen que es satisfactorio para la paciente
la auscultacin, sin embargo no existe
evidencia al respecto. Se ha reportado que
comparando la auscultacin con el monitoreo
electrnico, la mujer refiere incomodidad con
respecto a la auscultacin.
No existe evidencia suficiente para
recomendar omitir informacin sobre la
percepcin de movimientos fetales
Se recomienda registrar la frecuencia del foco
fetal en cada consulta con dophtone.
Estudios poblacionales indican que en mujeres
saludables con embarazos no complicados, la
morbilidad y mortalidad perinatal se
incrementa en embarazos de 42 semanas de
gestacin. El riesgo para bito se incrementa
de 1/3000 en embarazadas de 37 semanas
de gestacin a 3/3000 en embarazos de 42
semanas de gestacin; y de 6/3000 en
embarazos de 43 semanas de gestacin, se ha
reportado un riesgo similar en mortalidad
neonatal.
Un ultrasonido temprano para determinar
edad gestacional, reduce la incidencia de
posmadurez; ofrecer de rutina la induccin del
parto despus de 41 semanas de gestacin
reduce la mortalidad perinatal sin incrementar
las tasas de cesreas.
La mujer con embarazo no complicado debe
ser enviada a urgencias de ginecobstetricia
para valorar induccin del parto a partir de las
41 semanas de gestacin.

3
(NICE, 2003)

Buena Prctica

2a
(NICE, 2003)

Buena Prctica

26

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

R
E

Anteriormente se recomendaba detectar el


pezn plano o invertido para efectuar
ejercicios de Hoffman para lograr una
lactancia exitosa, sin embargo en recientes
ensayos clnicos se observ que la presencia
de estas variedades de pezn no se relaciona
con lactancia exitosa, al igual que no se
observ diferencia si se practican o no los
ejercicios.
No se recomiendan las intervenciones para
modelar el pezn (ejercicios de Hoffman).

1b
(NICE, 2003)

A
(NICE, 2003)

El examen plvico se ha utilizado para


identificar condiciones clnicas como:
anormalidades anatmicas, infecciones de
transmisin sexual, evaluar el tamao de la
pelvis de la mujer y evaluar el cervix uterino,
incompetencia cervical o para predecir parto
pretrmino. Sin embargo, la ruptura
prematura de membranas aumenta 3 veces
ms cuando se realiza en comparacin con las
mujeres en las que no se realizan exmenes
plvicos.
No se recomienda el tacto vaginal en forma
rutinaria pues no predice con exactitud la
edad gestacional, nacimientos pretrmino o
desproporcin cfalo plvico y si favorece la
ruptura prematura de membranas.
La nusea es el sntoma gastrointestinal ms
comn durante el embarazo, ocurre entre 80 y
85% durante el primer trimestre, se asocia
con vmito en 52% de los embarazos.
Usualmente se presenta en las primeras 8
semanas de gestacin y desaparece a las 16 a
20 semanas de gestacin en 11 a 18%
predomina por la maana.
Informar a las mujeres embarazadas, que en la
mayora de casos la nausea y vmito en el
embarazo se resolvern espontneamente
entre las 16 y 20 semanas de gestacin y que
tanto la nausea como el vmito no se asocia
con problemas al final del embarazo.
Recomendar alimentos no condimentados ni

3
(NICE 2003)

B
(NICE, 2003)

3
(NICE, 2003)

A
(NICE, 2003)

27

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

irritantes y dieta seca fraccionada en quintos.

R
E

R
E

R
E
/R

La hipermesis gravdica es una condicin


menos frecuente 3.5/1000 embarazos,
usualmente requiere admisin hospitalaria.

En caso de hipermesis gravdica canalizar al


ginecoobstetra.
La pirosis se presenta durante el primer
trimestre en 22% de las mujeres, 39% en el
segundo y 72% en el tercer trimestre.
Este sntoma mejora con el cambio en el estilo
de vida, que incluye correccin de la postura,
especialmente despus de la comida, dormir
en posicin apropiada, fraccionar la comida y
reducir alimentos irritantes como el caf.
Aconsejar a las mujeres que presenten pirosis
durante el embarazo, sobre modificaciones en
la dieta y el estilo de vida.
El dolor epigstrico puede ser manifestacin
de enfermedad acidopptica, pero siempre
habr que diferenciarlo del dolor epigstrico
asociado a preeclampsia.
Cuando se presente dolor en epigastrio en la
mujer embarazada se debe investigar datos
clnicos para preeclampsia y realizar el
diagnstico diferencial.
Se ha observado que a las 14 semanas de
gestacin, 39% de las mujeres embarazadas
reportan sntomas de constipacin, 30% a las
28 semanas y 20% a las 36 semanas.
El uso de suplementos de fibra mejoran
significativamente el sntoma.
Se debe proporcionar informacin a las
mujeres embarazadas que presenten
constipacin, respecto a la modificacin de la
dieta, con suplementos de fibra, salvado, trigo

3
(NICE, 2003)

A
(NICE, 2003)

3
(NICE, 2003)

A
(NICE, 2003)

2
(NICE, 2003)

A
(NICE, 2003)

1a
(NICE, 2003)

Buena Prctica

28

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

y abundantes lquidos.

Una dieta baja en fibra es un factor


precipitante para formacin de hemorroides.
El 8% de las mujeres experimentan
hemorroides en el ltimo trimestre del
embarazo.
Su tratamiento incluye modificacin de la
dieta.
Informar a las mujeres sobre la falta de
evidencia de efectividad en el tratamiento de
hemorroides
durante
el
embarazo;
proporcionar informacin respecto a la
modificacin de la dieta.
Las varices en miembros inferiores pueden
causar edema y prurito, el uso de inmersin en
agua fra parece proporcionar mejora
temporal, al igual que la compresin, sin
embargo no se ha probado que exista
efectividad en su uso.
Dar informacin sobre la presencia de venas
varicosas como un sntoma comn durante el
embarazo sin efectos adversos por si mismo.
El uso de medias compresivas puede mejorar
los sntomas, pero no previenen las venas
varicosas.
La presencia de exudado vaginal verdoso
asociado con mal olor, prurito o ardor en la
miccin se asocia con vaginosis bacteriana y
tricomonas.

3
(NICE, 2003)

D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL

1b
(NICE, 2003)

A
(NICE, 2003)

1a
(NICE, 2003)
1a

Cuando existe secrecin blanquecina se


relaciona a candidiasis vaginal.

(NICE, 2003)

29

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

R
E

El exudado puede estar asociado a otras


condiciones psicolgicas, patolgicas como
dermatosis vulvar reaccional.
Informar a la mujer embarazada que el
incremento en el flujo vaginal, es un sntoma
comn que ocurre durante el embarazo, pero
si se asocia con prurito, ulceras dolorosas, mal
olor, o dolor en el tracto urinario suele existir
una causa infecciosa y se debe investigar.
El dolor de espalda se presenta en 35 a 61%
de las pacientes embarazadas y del 47 al 60%
de ellas lo refieren del 5 al 7 mes y de
predominio nocturno; se atribuye al
incremento de peso, alteracin de la postura y
al incremento de la hormona relaxina durante
el embarazo.
Las tcnicas para mejorar la postura durante el
sueo, masajes y ejercicios de relajacin son
efectivos para disminuir el dolor de espalda.

Informar sobre fisioterapia y masajes, para


aliviar el dolor de espalda durante el
embarazo.
La disfuncin de la snfisis del pubis
se presenta en 0.03 a 3% de los embarazos;
en 9% se presenta en el primer trimestre,
44% en el segundo trimestre y 45% en el
tercer trimestre
Hay escasa evidencia del uso de frmacos,
para su manejo.
El sndrome del tnel del carpo
se define como la compresin del nervio
mediano dentro del tunel del carpo; el cuadro
clnico consiste en hormigueo, dolor urente,
parestesias y sensacin de inflamacin o
edema en la mano e interfiere con la funcin
motora y sensorial. Su incidencia es de 21 a
62%, en las mujeres embarazadas.

1a
(NICE, 2003)

A
(NICE, 2003)

1b
(NICE, 2003)

A
(NICE, 2003)

3
(NICE, 2003)

3
(NICE, 2003)

30

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

Tanto para disfuncin de la snfisis de pubis


como para sndrome del tnel del carpo no se
identificaron estudios de buena calidad que
permitan elaborar recomendaciones.
Para la disfuncin de la snfisis de pubis se han
utilizado soportes plvicos, y analgsicos. Para
el Sndrome del tnel del carpo se ha
inmovilizado la mueca, utilizado analgsicos
e inclusive infiltrado corticoesteroides.
El parto pretrmino (menos de 259 das o
antes de 37 semanas de gestacin) es una de
las principales causas de mortalidad
y
morbilidad neonatal. La deteccin con
factores de riesgo o con exploracin cervical
de rutina no ha demostrado efectividad.
Mediante ultrasonografa vaginal a las 24 y
28 semanas de gestacin, se observ que la
menor longitud del cervix se asocia con parto
prematuro, sin embargo no se ha conseguido
la evidencia de que esto pueda mejorar los
resultados neonatales. El incremento de la
fibronectina fetal en vagina y cervix
incrementa 2 a 3 veces el riesgo de parto
prematuro, no obstante la evidencia no es
suficiente para establecer si su utilizacin
puede mejorar los resultados perinatales.
No esta indicado utilizar la evaluacin cervical
de rutina como predictor de parto pretrmino.

D
(NICE, 2003)

2a
NICE, 2003

A
(NICE, 2003)

Aunque el acortamiento cervical identificado


por ultrasonografa vaginal y el incremento de
los niveles de fibronectina fetal se asocian con
incremento en el riesgo de parto prematuro, la
evidencia no es suficiente para demostrar su
eficiencia como predictor, por lo tanto no esta
indicada su realizacin.

B
(NICE, 2003)

31

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

Sangrado transvaginal en el primer trimestre


del embarazo, con o sin dolor abdominal
durante las etapas iniciales del embarazo
afecta entre 16 y 25 % de todos los
embarazos
En caso de sangrado transvaginal del primer
trimestre ver GPC de amenaza de aborto

III
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL

R
/R

Existe evidencia suficiente que demuestra que


mientras mas temprano, en cuanto a edad
gestacional, se realice la ultrasonografa
transvaginal se detectan casos en que la
extensin de la placenta cubre el orificio
interno cervical pero que si se repite a las 32 a
35 SDG ya se ha liberado. En un estudio
retrospectivo se demostr que cuando se
detect placenta previa en gestaciones de 15
a 19 semanas solo 12% persisti hasta el
nacimiento y cuando se identific la placenta
previa en gestaciones de 32 a 35 semanas,
persisti en 73% de los casos.
Cuando la placenta previa es sintomtica se
presenta sangrado transvaginal con dolor en el
segundo o tercer trimestre; las mujeres con
placenta previa tienen 14 veces ms
probabilidad de presentar este sangrado
transvaginal. Los factores de riesgo para
placenta previa son antecedentes de placenta
previa, edad materna avanzada, multiparidad,
tabaquismo, uso de cocana, cesrea previa,
antecedentes de abortos espontaneos o
inducidos.
Se recomienda ultrasonografia transabdominal
a las 36 SDG, en caso de duda efectuar
ultrasonografia transvaginal.

3
(NICE, 2003)

2,a
(NICE, 2003)

C
(NICE, 2003)

Con base en la efectividad, se debe considerar


la ultrasonografia transvaginal a las 36 SDG
como primera eleccin, sin embargo son
necesarios estudios de costoefectividad. En
32

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

toda mujer embarazada se debe identificar


factores de riesgo para un seguimiento mas
estrecho y efectuar un ultrasonido
trasabdominal a las 36 SDG. En caso de
sangrado transvaginal en segundo o tercer
trimestre enviar a Ginecologia y Obstetricia.
Deteccin de cncer cervicouterino:
La frecuencia e indicaciones de la citologa
cervical son iguales que para la mujer no
embarazada.

Buena Prctica

B III
(PEBC,CCO: Cervical screening: A clinical
practice guideline; 2006)

4.3.2 Auxiliares de Diagnstico y Tratamiento

Evidencia / Recomendacin

R
E

Se debe incluir un nmero limitado de pruebas


especficas cuidadosamente planeadas en
momentos crticos del embarazo.
La causa ms comn de anemia a nivel mundial
es la deficiencia de hierro.
El rango de hemoglobina en la mujer
embarazada a las 12 semanas es de 11g/dl y
10.5 g/dl de las 28 a las 30 semanas de
gestacin. Hay evidencia de asociacin entre
los niveles de hemoglobina de 8.5 g/dl a
10.5g/dl con parto prematuro y con nios con
bajo peso al nacimiento.
En una revisin de 20 ensayos clnicos
controlados en donde se compar la
administracin de hierro con placebo en
mujeres embarazadas con niveles de
hemoglobina normal no se demostr evidencia
consistente con respecto a mejores resultados
perinatales.

Nivel / Grado
A
(NICE, 2003)

3
(NICE, 2003)

1b
(NICE, 2003)

33

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

Realizar pruebas de tamiz para detectar anemia


en la primera cita y a las 28 semanas de
gestacin. Dar tratamiento en cuanto se
detecte la anemia por deficiencia de hierro.

B
(NICE, 2003)

/R

Se recomienda acompaar la prescripcin de


hierro con cido flico en las pacientes con
anemia pues en el embarazo tambin es
frecuente la anemia megaloblstica por
deficiencia de cido flico.
En caso de que exista sospecha de otro tipo de
anemia, diferente a la causada por deficiencia
de hierro se enviar al hematlogo para
realizar complementacin diagnstica y
tratamiento oportuno; ejemplo anemia
drepanoctica y talasemia.
Identificar grupo sanguneo y Rh negativo en la
mujer embarazada es importante para prevenir
enfermedad hemoltica del recin nacido.

Buena Prctica

A
(NICE, 2003)
1b
(NICE, 2003)

Aplicacin de vacuna antiD 72 hrs pos parto a


mujeres RH negativas quienes han tenido un
bebe RH positivo.

1a
(NICE, 2003)

/R

A todas las embarazadas se debe realizar grupo


y RH al inicio de la gestacin.
Es recomendable de rutina en mujeres RH
negativas, no sensibilizadas, la profilaxis antiD.
Se debe efectuar tamiz para aloanticuerpos de
eritrocitos atpicos, en el embarazo temprano y
repetir a las 28 SDG de acuerdo a su estado
inmunolgico relacionado con RH.
Las embarazadas con aloanticuerpos de
eritrocitos atpicos significativos debern ser
atendidas en ginecoobstetricia.

B
(NICE, 2003)

Toda mujer RH negativa con compaero sexual


RH positivo deber ser enviada a Gineco
34

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

obstetricia antes de la semana 28 de gestacin.

Se ha encontrado una incidencia de bacteriura


asintomtica entre un 2 a 10 % en mujeres
embarazadas con bajo estrato socioeconmico.

Buena Prctica

3
(NICE, 2003)

E
E

Las mujeres no tratadas con bacteriura


asintomtica, hallazgo de ms de una traza de
proteina, sangre, nitritos positivos o
leucocituria tienen mayor riesgo para
nacimientos pretrmino y pielonefritis.
Detectar bacteriura asintomtica con
urocultivos en etapas temprana del embarazo.
Al identificar bacteriuria proporcionar
tratamiento ya que reduce el riesgo de parto
pretermino.(ver GPC de infeccin de vas
urinarias durante la gestacin).
La evidencia en estudios aleatorizados
controlados,
de
vaginosis
bacteriana
asintomtica, indican que la bsqueda y
tratamiento en mujeres embarazadas
saludables no disminuyen el riesgo de
nacimientos pretermino ni otros resultados
adversos reproductivos.
No realizar deteccin de vaginosis bacteriana
asintomtica.
En caso de presentar sntomas de vaginosis
bacteriana corroborar diagnstico con exudado
y cultivo vaginal y proporcionar tratamiento.
La presencia de cytomegalovirus se asocia con
muerte intrauterina (bito) y aborto. No se
han encontrado pruebas con alta sensibilidad y
especificidad para identificar cytomegalovirus.
Cytomegalovirus: pertenece a la familia
herpesvirus.
Actualmente no hay vacunas
disponibles ni terapia profilctica para prevenir
la transmisin transplacentaria, ni de
determinar si sta transmisin ha ocurrido.

1b
NICE, 2003

A
(NICE, 2003)

1b
(NICE, 2003)

A
(NICE, 2003)

3
(NICE, 2003)

4
(NICE, 2003)

35

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

La evidencia disponible no sustenta el tamiz


de rutina para cytomegalovirus en mujeres
embarazadas.

B
(NICE, 2003)

E
E

La prevalencia de hepatitis B en la mujer


embarazada es de 0.5 al 1%. El 21% de
infeccin por virus de hepatitis B se asocia a
transmisin por la madre durante el
nacimiento.
Deteccin de infeccin de hepatitis B para
todas las mujeres embarazadas y al nacimiento
vacuna de hepatitis B e inmunoglobulinas a los
bebes de madres infectadas.
Hepatitis B: perodo de incubacin 6 semanas a
6 meses. Se trasmite por sangre, saliva, fluidos
vaginales y leche materna. La trasmisin
materno fetal es prevenible en 95% de los
casos a travs de la vacuna e inmunoglobulina
al producto al momento del nacimiento. Los
factores de riesgo son ineficaces para
identificar a estas pacientes. El estndar de oro
para deteccin es el antgeno de superficie
srico; su determinacin en saliva reporta
sensibilidad 92% (8499) y especificidad 87%
(7697).
A todas las embarazadas se les debe realizar en
su primera consulta prenatal la deteccin de
Hepatitis B (antgeno de superficie srico).

3
(NICE, 2003)

1b
(NICE, 2003)

1b
(NICE, 2003)

A
(NICE, 2003)

R
E

Identificar factores de riesgo para hepatitis B,


en caso de presentarlos, canalizar al servicio de
medicina preventiva, de corroborarse debe
enviarse a especialidad.
Hepatitis C: Aunque se ha observado
asociacin entre la mayor carga viral y la
transmisin maternofetal, no se ha
determinado el umbral. Se ha observado que
existe mayor riesgo cuando el embarazo se
resuelve por va vaginal en comparacin con

A
(NICE, 2003)

3
(NICE, 2003)
36

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

cesrea. Aunque la transmisin se estima en


8%, no se ha demostrado que esto incremente
los resultados adversos durante el embarazo.
La deteccin de hepatitis C no se recomienda
de rutina por deficiente evidencia de
efectividad y costoefectividad. Se recomienda
para mujeres con factores de riesgo
(antecedentes de exposicin a sangre o sus
derivados, utilizacin de drogas parenterales,
tatuajes, perforaciones, mltiples parejas
sexuales, VIH+).
VIH. En ausencia de intervencin la
transmisin maternofetal se da en 26% de los
nacimientos y se reduce a 8% con tratamiento
antirretroviral con zidovudine. Si adems se
efecta cesrea y se evita la lactancia al seno
materno, se puede reducir el riesgo de
transmisin a 1%. Se ha observado menor
riesgo de muerte maternofetal con el
tratamiento con zidovudine en comparacin
con placebo; para el producto: OR .57 (.38
.85); para la madre .30 (.13.68). La
incidencia de bitos, partos pretrmino, bajo
peso al nacer, no han mostrado diferencias
significativas entre grupos tratados y no
tratados.
Se ha reportado que el tamiz de VIH en el
embarazo temprano, y un curso corto de
frmacos antiretrovirales, cesrea a las 38 SDG
en madres infectadas, reducen transmisin
vertical.
La utilizacin de antiretrovirales para prevenir
la transmisin maternofetal parece provocar
resistencias secundarias a mutacin del virus.

C
(NICE, 2003)

1b
(NICE, 2003)

1b
(NICE, 2003)

3
(NICE, 2003)

En la primera consulta prenatal de rutina, se


debe realizar la deteccin de VIH.

A
(NICE, 2003)

37

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

Toda paciente que resulte positiva a VIH se


debe enviar de inmediato a segundo nivel de
atencin mdica (Obstetricia).

D
(NICE, 2003)

E
E

No hay tratamiento para prevenir o reducir la


transmisin maternofetal de rubola.
En los pases desarrollados se efecta
determinacin de anticuerpos para rubola
durante el embarazo para identificar a mujeres
susceptibles y efectuar la vacunacin posterior
al nacimiento como preventivo en futuros
embarazos.
Realizar tamiz de anticuerpos antirrubola en
embarazadas y vacunacin pos parto en
aquellas que sean negativas al antgeno.
Aunque existe alguna controversia, la
vacunacin durante el embarazo esta
contraindicada por probable teratognesis.

4
(NICE, 2003)

1b
(NICE, 2003)

3
(NICE, 2003)

/R

Indicar a la paciente que acuda a recibir la


vacuna de rubola al trmino de su embarazo.
Streptococcus Grupo B
Estas bacterias pueden colonizar el tracto
genital y gastrointestinal de la mujer gestante
sin ocasionar dao o sntomas, sin embargo en
algunos casos son responsables de sepsis
neonatal, neumona y meningitis. En los pases
en que su prevalencia es alta los cultivos de
vagina y recto tienen alto valor predictivo
positivo para identificar a las mujeres
portadoras. En la ltima Revisin Sistemtica
de administracin de antibiticos intraparto
para la reduccin de la infeccin perinatal, por
esta bacteria, no se demostr disminucin en la
tasa de mortalidad infantil por infeccin RM
0.12 ( IC95% 0.012.0), aunque si se observ
una disminucin en la tasa de colonizacin y en
el inicio temprano de infeccin neonatal RM
0.10 ( IC95% 0.070.14), RM 0.17 ( IC95%

Buena Prctica

1a
(NICE, 2003)

38

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

0.070.39). Aunque se han realizado estudios


de costoefectividad de la deteccin de
portadoras; no son extrapolables a pases en
vas de desarrollo por las importantes
diferencias en la prevalencia.
No existen evidencias suficientes que permitan
recomendar la deteccin de portadoras de
Streptococcus Grupo B en mujeres
embarazadas; los estudios de efectividad y
costoefectividad no son concluyentes y son
difcilmente extrapolables a Mxico.
La transmisin maternofetal de sfilis se asocia
a muerte neonatal, sfilis congnita, bitos y
nacimientos pretrmino. Ninguna de las
pruebas serolgicas para sfilis puede identificar
la infeccin en el perodo de incubacin el cual
dura en promedio 25 das. Una prueba positiva
requiere confirmacin ya que no revela
diferencias entre las variedades de treponemas
(ej. Syphilis, yaws, pinta y bejel).
Estudios de efectividad del tratamiento con
penicilina reportan xito en 98.2% para
prevencin de sfilis congnita.

C
(NICE, 2003)

3
(NICE, 2003)

2b
(NICE, 2003)

Los resultados adversos del embarazo son


similares en mujeres seronegativas comparadas
con seropositivas tratadas con penicilina.

2a
(NICE, 2003)

E
/R

En pacientes alrgicas a penicilina, la


eritromicina ha demostrado ser ineficaz en
algunos casos por lo que como alternativa se
ha utilizado la desensibilizacin a penicilina.
En la primera consulta prenatal debe ser
realizada la deteccin de Sfilis (VDRL), y
repetir la prueba si la paciente o su pareja
refieren conducta de riesgo.
Toda embarazada en que se reporte VDRL
positivo debe ser enviada a Ginecoobstetricia.

3
(NICE, 2003)

Buena Prctica

39

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

La infestacin primaria por Toxoplasma Gondii


es usualmente asintomtica, y deja inmunidad
para toda la vida; las pruebas serolgicas no
pueden diferenciar si la infestacin ocurri
antes o durante el embarazo; por lo tanto las
actividades de deteccin se han enfocado en
identificar
mujeres
susceptibles
(seronegativas) realizando exmenes para
detectar seroconversin. Cuando la infestacin
primaria se produce durante la gestacin se
estima un riesgo de toxoplasmosis congnita
de 18 a 44%. El riesgo en el embarazo de 7 a
17 semanas de gestacin aproximadamente es
de 6 a 26% y en la gestacin de 29 a 34
semanas es de 32 a 93%. Se ha observado que
la deteccin prenatal de toxoplasmosis con
tratamiento subsecuente disminuye el nmero
de casos de toxoplasmosis congnita; pero
ocasiona 15% de prdida del productos por
caso evitado; entre otros costos se report
tambin
tratamientos
innecesarios,
incomodidad de las pacientes por pruebas
repetidas tanto prenatales como posnatales
con beneficios dudosos.

No se recomiendan las pruebas de deteccin de


toxoplasmosis en la atencin prenatal ya que
es probable que los daos superen los
beneficios.
Aunque durante el control prenatal se
desconoce cuales pacientes son susceptibles de
adquirir
la
infestacin
(pacientes
seronegativas) se recomienda aconsejar a
todas las pacientes lo siguiente:
1. Lavar las manos antes de manipular lo
alimentos
2. Lavar minuciosamente las frutas y
verduras
3. Utilizar
guantes
y
lavar
minuciosamente las manos despus de
practicar la jardinera
4. Evitar carne cruda o mal cocida y la
adquisicin
de
alimentos
ya
preparados.
5. Evitar el contacto con gatos y sus
excretas.

3
(NICE, 2003)

B
(NICE, 2003)

40

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

Estudios observacionales reportan asociacin


de la Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) con
incremento en tasas de mortalidad y
macrosomia fetal.
No existe suficiente evidencia para recomendar
la deteccin de rutina de DMG.(Consultar GPC
de diabetes gestacional).

3
(NICE, 2003)

B
(NICE, 2003)

Desde el inicio del embarazo se debe informar


y estimular a la embarazada para que logre un
incremento de peso adecuado con base en el
IMC previo al embarazo, y a que realice en
actividad fsica.
La diabetes gestacional tiene una incidencia de
2 a 3 %; el momento considerado ms
adecuado para investigar la enfermedad
despus de la glucemia basal en la primera
consulta, es entre las semanas 24 a 28 de la
gestacin.

Solicitar glucemia al inicio y entre las 24 a 28


semanas de gestacin

I
(USPTF;Screening for Gestational Diabetes
Mellitas: Clinical Summary of U:S:
Preventive Task Force Recommendation
2008)

IV
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL

La hipertensin arterial y en especial la


II
preeclampsia se asocia a resultados adversos
(Shekelle)
perinatales
(GPC trastornos hipertensivos del embarazo
IMSS)
El diagnstico de hipertensin arterial debe ser
establecido con la medicin de la presin
B
arterial en un consultorio o un hospital.
(Shekelle)
(Consultar GPC de trastornos hipertensivos del (GPC trastornos hipertensivos del embarazo
embarazo IMSS).
IMSS)

41

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

En el primer trimestre del embarazo el


ultrasonido
nos provee de una mejor
estimacin de la edad fetal y no esta sujeto al
error de la fecha de ltima menstruacin.
Se debe realizar tempranamente un USG para
determinar la edad gestacional (en lugar de la
FUM) y detectar embarazo mltiple. As se
incrementa la validez de la edad gestacional
durante la atencin prenatal y previene retrazo
en la induccin de partos posmaduros.

Debe realizarse el ultrasonido de rutina antes


de las 24 semanas de gestacin

2a
(NICE, 2003)

A
(NICE, 2003)

1a
(NICE, 2003)

Idealmente el ultrasonido debe realizarse entre


las 1013 semanas y usar la longitud cabeza
nalga como medida para determinar edad
gestacional. Para las mujeres embarazadas
quienes se presenten a las 14 semanas o ms
de gestacin se debe realizar un ultrasonido
para estimar la edad gestacional utilizando la
circunferencia de la cabeza o dimetro
biparietal.
La utilizacin de ultrasonido abdominal en
atencin prenatal de rutina no ha mostrado
evidencias de influir en el parto pretrmino,
peso al nacer, morbilidad y mortalidad materna.
Existe evidencia cuestionable de que su
utilizacin disminuye la probabilidades de
embarazo postermino.
No existe evidencia suficiente para recomendar
el ultrasonido abdominal de rutina en
embarazadas de bajo riesgo.

D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL

1a
(NICE, 2003)

A
(NICE, 2003

El estudio prenatal (tamiz) para anomalas


fetales permite determinar alteraciones no
compatibles con la vida, alteraciones asociadas
con alta morbilidad fetal y neonatal,
alteraciones susceptibles de correccin con
terapia intrauterina y alteraciones para

3
(NICE, 2003)
42

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

diagnstico y tratamiento postnatal.

Porcentaje de anomalas fetales detectadas por


tamiz de ultrasonido en el segundo trimestre:
Sistema Nervioso Central
76%
Vas Urinarias
67%
Pulmonares
50%
Gastorintestinales
42%
Oseas
24%
Cardiacas
17%

En todas las embarazadas, entre las 18 y 20


SDG se debe efectuar un ultrasonido para
determinar anomalas estructurales.

IIa
(NICE, 2003)

A
(NICE, 2003)

/R

En toda embarazada al inicio de la gestacin


identificar
factores
de
riesgo
para
cromosomopata (antecedentes familiares o
personales de malformaciones congnitas,
antecedentes de exposicin a teratgenos,
edad materna avanzada, antecedentes de
sndrome de Down); si se encuentran
presentes realizar envo a Segundo Nivel de
Atencin Mdica.
Mediante una revisin sistemtica se observ
que utilizar el Ultrasonido Doppler en la
atencin prenatal de rutina no influy en los
resultados
neonatales,
incluyendo
la
mortalidad perinatal. Y en cambio si
incremento la probabilidad de nuevos estudios
diagnsticos.
En otra revisin sistemtica en que se utiliz
ultrasonido Doppler para la prediccin de
preeclampsia, restriccin de crecimiento fetal y
muerte perinatal en poblaciones de alto y bajo
riesgo no se encontraron diferencias
significativas.

Buena Prctica

1a
(NICE, 2003)

2a
(NICE, 2003)

43

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

R
E
R

No esta indicado el uso de ultrasonografa


Doppler durante la atencin prenatal de rutina,
para prediccin de preeclampsia, de restriccin
de crecimiento fetal o muerte perinatal.

No existe evidencia de que, el efectuar la


ecocardiotocografa para control prenatal de
rutina modifique la morbilidad y mortalidad.

No existe evidencia suficiente para indicar la


ecocardiotocografa para control prenatal de
rutina.

A
(NICE, 2003)

1a
(NICE, 2003)

A
(NICE, 2003)

4.4. Tratamiento
4.4.1 Tratamiento farmacolgico (ver anexo 4)

Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
Se deben prescribir frmacos que han
demostrado ser seguros en el embarazo, dar
beneficio a la madre sin perjuicio al feto.
Existe la creencia que las terapias alternativas
son naturales y por lo tanto no causan dao al
1a
binomio madre feto, sin embargo, la seguridad
y eficacia de las terapias alternativas no se ha
(NICE, 2003)
establecido. Una consideracin fisiolgica es
que los frmacos pueden atravesar la barrera
placentaria y tambin sean metabolizados y
excretados por el feto.

La mujer embarazada debe ser informada que


existen pocos frmacos completamente
seguros en el embarazo.
La utilizacin de frmacos durante el embarazo
debe ser lo menos posible y limitado a
circunstancias donde el beneficio es mayor que
el riesgo. Informar que pocas terapias
alternativas han demostrado ser seguras y
eficaces en el embarazo, por lo tanto las debe
de evitar.

D
(NICE, 2003)

44

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

R
E

E
R

R
E

Cualquier intervencin ofrecida en el periodo


prenatal debe ser de efectividad probada y ser
aceptada por la paciente.
Los defectos del tubo neural, espina bfida,
anencefalia y encefalocele afectan a 1.5/1000
embarazos en el reino unido, estas
malformaciones congnitas pueden ser
prevenidas.
Es conveniente la suplementacin con cido
flico en todas las mujeres antes de la
concepcin y hasta las 12 semanas de
gestacin, para evitar defectos del tubo neural.
Las mujeres embarazadas y las que planean
embarazarse deben ser informadas de la
suplementacin con cido flico antes de la
concepcin y hasta la semana 12 de gestacin
(reduce el riesgo de tener un beb con defecto
del tubo neural). La dosis recomendada es de
400 microgramos da.
La suplementacin rutinaria de hierro no ofrece
beneficios en la madre con cifras de
hemoglobina normales ni a su producto. El
hierro se ha asociado con irritacin gstrica y
alteracin en el trnsito intestinal.

La suplementacin de hierro no debe ser


ofrecida en forma rutinaria a todas las mujeres
embarazadas.
No se documenta con evidencias cientficas la
suplementacin de
magnesio, zinc o
piridoxina (para el control de la nusea).

A
(NICE, 2003)

1b
(NICE, 2003)

1
(NICE, 2003)

A
(NICE, 2003)

1b
(NICE, 2003)

A
(NICE, 2003)

2,a
(NICE, 2003)

45

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

E
E

No se documenta con evidencias cientficas la


suplementacin de vitamina D durante el
embarazo.

En pacientes con dficit de ingesta de calcio y


alto riesgo para desarrollar preeclampsia, la
suplementacin disminuye su incidencia.
Hay insuficiente evidencia para evaluar la
efectividad de la vitamina D en el embarazo. En
la ausencia de evidencia del beneficio, la
suplementacin de vitamina D no debe ser
ofrecida en forma rutinaria a la mujer
embarazada.
Para pacientes con alto riesgo de preeclampsia
ver GPC de enfermedades hipertensivas del
embarazo.
Altos niveles de vitamina A durante el
embarazo son considerados teratognico. No
ha sido posible establecer un umbral claro en la
curva dosis respuesta en la cual la ingesta de
vitamina A sea peligrosa. La ingesta puede ser
peligrosa en el primer trimestre. Una dosis
entre 10,000 y 25,000 UI puede ocasionar
efecto teratognico.
Informar que la ingesta de vitamina A (mayor
de 700 microgramos) puede ser teratognico y
por lo tanto debe ser evitada. La mujer
embarazada debe ser informada que el hgado y
sus productos pueden contener altos niveles de
vitamina A, el consumo de estos alimentos
debe ser evitados.
Se ha observado disminucin de presencia de
pirosis en 80% de las pacientes con el uso de
anticidos.
El uso de bloqueadores del receptor H2 como
la ranitidina 1 o 2 veces al da mejoran
significativamente los sntomas;

1a
(NICE, 2003)

1a
(NICE, 2003)

A
(NICE, 2003)

1b
(NICE, 2003)

A
(NICE, 2003)

1b
(NICE, 2003)

46

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

E
/R

Los anticidos, se pueden ofrecer a las mujeres


que persisten con pirosis a pesar de modificar
su dieta y estilo de vida. El omeprazol
disminuye los sntomas y aunque no se ha
demostrado que estos frmacos estn
asociados a malformaciones fetales se
mantiene el consejo de evitarlo a menos que
sea necesario.

Para la constipacin no se ha encontrado


evidencia sobre la efectividad o seguridad de
laxantes osmticos.
Si persiste la constipacin indicar psyllium
plntago, 2 cucharadas en agua a dosis
respuesta.
No se ha encontrado efectividad en el
tratamiento con cremas, sin embargo tampoco
se ha asociado a efectos en el feto.
La ciruga se realiza solo en circunstancias
extremas, ya que puede realizarse despus del
parto.

Si a pesar de las modificaciones en la dieta los


sntomas persisten, las cremas antihemorroides
se deben considerar.

A
(NICE, 2003)

1a
(NICE, 2003)

Buena Prctica

3
(NICE, 2003)
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL

La efectividad del tratamiento por va oral de la


candidiasis en la embarazada es incierta.
La duracin de 1 o 2 semanas con el
tratamiento tpico de imidazoles (miconazol y
clotrimazol) tienen la misma efectividad.
Indicar Imidazole vaginal por 7 das en el caso
de candidiasis vaginal o nistatina durante diez
das por va vaginal.

1a
(NICE, 2003)
D
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL

47

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

El uso de metronidazol vaginal en infeccin


vaginal por tricomona tiene alta eficacia y no
ocasionan efectos adversos sobre el embarazo.

1a
(NICE, 2003)
D
(Shekelle)

Indicar metronidazol vaginal en el caso de


tricomoniasis vaginal por diez das.

GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL

4.4.2. Tratamiento no farmacolgico

Nivel/Grado
Evidencia / Recomendacin
Se cuenta con evidencia de que los ejercicios
del piso plvico para fortalecer los msculos
durante el primer embarazo reducen el riesgo
de incontinencia urinaria post natal.

/R

Indicar ejercicios para fortalecer msculos del


piso plvico (consultar la GPC de incontinencia
urinaria en la mujer)

III
(Shekelle)
(Gorbea CV et al,
2004)

Buena Prctica

4.5 Criterios de Referencia y Contrarreferencia


4.5.1 Criterios Tcnico Mdico de Referencia
4.5.1.1 Referencia al segundo nivel de atencin

Evidencia / Recomendacin

R
/R

Las pacientes que cursen con embarazo


complicado o factores de alto riesgo para
resultados adversos enviarlas a Segundo Nivel
de Atencin Mdica.
Los factores de riesgo no modificables y que

Nivel / Grado
IV
(Shekelle)
GPC IMSS
ATENCIN PRENATAL

48

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

R
/R

incrementan significativamente la probabilidad


de resultados adversos expresarn la necesidad
de derivar a la paciente a segundo nivel.
Debe haber un sistema de referencias al
especialista apropiado cuando se identifiquen
problemas en la mujer embarazada que
requiera cuidados adicionales as como manejo
y tratamiento de sus complicaciones.

Buena Prctica

D
(NICE, 2003)

Referir pacientes que presenten:


Edad materna menor o igual a 17 aos o mayor
o igual a 35 aos
Sangrado transvaginal en segundo o tercer
trimestre
Presentacin plvica, embarazo gemelar
Amenaza de parto prematuro
Aborto en evolucin
Comorbilidad como Diabetes Mellitus o
Diabetes Gestacional, Trastornos hipertensivos
del embarazo, obesidad, insuficiencia renal,
Lupus eritematoso, Trombofilia etc.
VIH, Hepatitis B, Hepatitis C, 2
determinaciones de VDRL positivas.
Paciente RH negativo con pareja RH positivo
Sospecha de embarazo ectpico o molar, obito.
Sospecha de malformaciones
Hiperemesis gravidica
Factores de riesgo significativos para
preeclampsia.
Embarazo de 41 SDG sin trabajo de parto.

Buena Prctica

4.6 Vigilancia y Seguimiento

Evidencia / Recomendacin

No se han observado diferencias en la


efectividad y percepcin de cuidados
prenatales por el tipo de proveedor de la
atencin prenatal.

Nivel / Grado
1a
(NICE, 2003)

49

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

R
E

E
R
E

La atencin prenatal, en embarazos no


complicados, debe ser realizada por la
enfermera materno infantil con conocimiento
de la gua.
Los cuidados prenatales durante el embarazo,
parto y perodo pos natal lo realizan varios
mdicos o enfermeras materno infantil (EMI)
lo cual no la provee de continuidad en su
cuidado.
La atencin prenatal debe ser otorgada por un
pequeo grupo de personal de la salud con los
cuales la mujer se sienta confortable. Debe
haber continuidad de cuidados a travs del
perodo prenatal.
El lugar en donde se realizan las cita prenatales
debe de darle confianza a la mujer embarazada
para discutir temas sensibles como violencia
domstica, abuso sexual, enfermedades
psiquitricas y el uso de drogas ilcitas.

La atencin prenatal debe ser de fcil acceso


para todas las mujeres.
La atencin prenatal debe ser accesible a todas
las mujeres y debe ser sensible a las
necesidades de las mujeres en forma individual
y en la comunidad.
La mujer embarazada debe tener su propio
registro de cuidados maternos. Esto propicia un
sentimiento de control durante su embarazo y
puede facilitar la comunicacin entre la mujer
embarazada y el personal de salud involucrado
en su atencin.
Se debe estructurar un registro para cuidados
prenatales. Los servicios de maternidad deben
tener un sistema por el cual la mujer
embarazada tenga sus propias notas mdicas.

A
(NICE, 2003)

1a
(NICE, 2003)

A
(NICE, 2003)

C
(NICE, 2003)

1a
(NICE, 2003)

D
(NICE, 2003)

1b
(NICE, 2003)

A
(NICE, 2003)

50

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

/R

La enfermera materno infantil otorgar la


atencin prenatal en embarazadas con mnima
probabilidad de resultados adversos del
embarazo
El mdico familiar identificar aquellos factores
que incrementan significativamente el riesgo
de resultados adversos para enviar a las
pacientes a segundo nivel. Las pacientes con
factores de riesgo que puedan continuar su
atencin en Medicina Familiar sern vigiladas
estrechamente y capacitadas para reconocer
sntomas y signos de alarma, y decidir el
momento de acudir a urgencias.

Buena Prctica

4.7 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad

Nivel / Grado
Evidencia / Recomendacin
Se deber expedir incapacidad prenatal 42 das
anteriores a la fecha que se seale como
probable de parto y el certificado de
incapacidad postnatal, excepto bito fetal,
invariablemente por 42 das a partir del da del
parto.
Invariablemente, se anotar en el certificado si

existi o no el control mdico institucional el


Buena Prctica
cual considera el otorgamiento de al, menos
cinco consultas prenatales
En caso de que se termine la incapacidad
prenatal y no se presente trabajo de parto se
expide una incapacidad de enlace por 7 dias y
se realizan las actividades para prevenir
posmadurez.
Amenaza de aborto. Se expide una incapacidad
inicial de 3 dias y se revalora, si no sede en
maximo 7 dias se envia a segundo nivel.

/R

51

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

5. Definiciones Operativas
Aborto. Expulsin de un feto o embrin menor de 500 gr de peso o hasta la semana 22
independientemente de la existencia o no de vida y de que el aborto sea espontneo o provocado.
Edad gestacional: duracin del embarazo calculado desde el primer da de la ltima menstruacin normal,
hasta el nacimiento o hasta el evento gestacional en estudio. La edad gestacional se expresa en semanas y
das completos.
Embarazo de alto riesgo: aquel en aquel que se tiene la certeza o la probabilidad de estados patolgicos o
condiciones anormales concomitantes con la gestacin y el parto, que aumentan los peligros para la salud
de la madre y del producto, o bien, cuando la madre procede de un medio socioeconmico precario.
Emergencia obsttrica. Condicin de complicacin o interrecurrencia de la gestacin que implica riesgo de
morbilidad o mortalidad maternoperinatal.
Muerte materna: es la que ocurre en una mujer mientras esta embarazada o dentro de los 42 das de la
terminacin del mismo, independientemente de la duracin y del lugar del embarazo, producida por
cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo a su manejo, pero no por causas accidentales o
incidentales.
Lactancia materna exclusiva: la alimentacin del nio con leche materna sin adicin de otros lquidos o
alimentos, evitando el uso de chupones y biberones.
Lactancia materna: alimentacin del nio con leche de la madre.
bito, mortinato o nacido muerto: Es la muerte del producto de la concepcin antes de la exulsin o su
extraccin completa del cuerpo de la madre independientemente de la duracin del embarazo.
Parto con producto prematuro: expulsin del producto del organismo materno de 28 semanas a menos
de 37 semanas de gestacin.
52

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

Parto pretrmino: Expulsin o nacimiento del producto de la gestacin que ocurre entre la semana 21 a
37. Presencia de contracciones uterinas de intensidad y frecuencia suficientes como para producir
borramiento y dilatacin (modificaciones cervicales) progresivas en un embarazo entre las 20 y 37
semanas.
Parto: conjunto de fenmenos activos y pasivos que permiten la expulsin del producto, la placenta y sus
anexos por va vaginal de un feto de ms de 500 gr o ms de 22 semanas vivo o muerto
Sucedneos de la leche materna: todo alimento comercializado, presentado como sustituto parcial o total
de la leche materna.

53

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

6. Anexos
6.1. Protocolo de Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema pacienteintervencin
comparacinresultado (PICO) sobre atencin prenatal.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica (GPC), a partir de
las preguntas clnicas formuladas sobre atencin prenatal en las siguientes bases de datos: Fisterra,
Guidelines Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand
Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines
Network.
El grupo de trabajo seleccion las guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se encontraron guas, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
1. Antenatal care routine for the healthy pregnant woman NICE, 2003
2. Routine prenatal care. ICSI, 2007
3. GPC atencin prenatal IMSS. Disponible en http://www.medigraphic.com/espanol/ehtms/eimss/e
im2003/eims031/emims031f.htm (Consulta marzo 2008)
De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las
guas de referencia el proceso de bsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando
los trminos y palabras claves: prenatal care, antenatal care, guidelines, pregnancy and family medicine,
nurse.
La bsqueda se limit a revisiones sistemticas, metaanlisis y ensayos clnicos controlados en idioma
ingls y espaol, publicados a partir del 2000.
Sin embargo, ninguna informacin de las referencias ms actualizadas fue necesario incluir para cambiar
algunas de las recomendaciones de las versiones actuales de las guas.
En caso de controversia de la informacin y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulacin de
recomendaciones. Se marcaron con el signo y recibieron la consideracin de prctica recomendada u
opinin basada en la experiencia clnica y alcanzada mediante consenso.

54

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

6.2. Sistemas de Clasificacin de la Evidencia y Fuerza de la


Recomendacin
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en
Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor
evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales
(EvidenceBased Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor informacin cientfica disponible la evidencia para aplicarla a la prctica clnica (Guerra Romero et
al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible segn
criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusin o no de una
intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento
mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la
calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de las GPC
utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

Cuadro I. La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I a IV y las
letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Escala utilizada para clasificar la evidencia y recomendaciones de la GPC de atencin prenatal del IMSS
2003.
Categora de la evidencia
Fuerza de la recomendacin
Ia. Evidencia para metaanlisis de los estudios clnicos A. Directamente basada en evidencia categora I
aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II
sin aleatoridad
o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
55

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o


estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no
experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas

C. Directamente basada en evidencia categora


III o en recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras I o II
D. Directamente basadas en evidencia categora
IV o de recomendaciones extrapoladas de
evidencias categoras II, III

Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:59359
ANTENATAL CARE: ROUTINE CARE FOR THE HEALTHY PREGNAN WOMAN. NICE, 2003
Niveles de evidencia

Nivel
1a
1b
2a
2b
3
4

Significado
Evidencia procedente de Meta anlisis de Ensayos Clnicos Aleatoriazados
Evidencia procedente de al menos un Ensayo Clnico Aleatorizado
Evidencia procedente de al menos un Ensayo Clnico controlado no aleatorizado bien diseado,
Estudios de cohorte con grupo de referencia
Evidencia procedente de al menos un estudio cuasiexperimental bien diseado, estudios de caso
control
Evidencia obtenida de estudios descriptivos bien diseados, tales como estudios comparativos,
estudios de correlacin y de casos
Evidencia procedente de reportes de comit de expertos, opinin o experiencia clnica de
expertos

Fuerza de la recomendacin

Grado

Significado

Directamente basados en nivel I de evidencia

Directamente basado en nivel 2 de evidencia o extrapolado de recomendaciones del nivel I


de evidencia

Directamente basado en nivel 3 de evidencia o extrapolado de recomendaciones del nivel 1,


2 de evidencia

Directamente basado en nivel 4 de evidencia o extrapolado de recomendaciones del nivel 1,


2, 3 de evidencia

GPP: Buena prctica clnica (opinin del grupo que elabor la GPC)

56

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

ROUTINE PRENATAL CARE. ICSI, 2007


Nivel de evidencia

Grado

Fuente

Clase

Estudios primarios

Ensayos clnicos aleatorizados

B
C

Estudios de cohorte
Ensayos no aleatorizados con
controles concurrentes o histricos,
estudios casos y control, estudios de
pruebas
diagnsticas,
estudios
descriptivos con base poblacional
Estudios transversales, serie de casos
reporte de un caso
Meta
anlisis,
revisiones
sistemticas, anlisis de decisin,
anlisis de costoefectividad
Acuerdos de consenso, reporte de
consensos, reportes narrativos
Opinin mdica

D
B

Estudios Secundarios

M
R
X

Tipo de estudio

PEBC,CCO: Cervical screening: A clinical practice guideline; 2006.


http://www.cancercare.on.ca/pdf/pebc_cervical_screen.pdf
Fuerza de la recomendacin clasificada como BIII corresponde a que la evidencia que existe es de eficacia moderada o
beneficios limitados con base en opinin de expertos.
USPTF; Screening for Gestational Diabetes Mellitas: Clinical Summary of U:S: Preventive Task Force Recommendation 2008
http://www.preventiveservices.ahrq.gov.
Fuerza de la recomendacin clasificada como I corresponde a que existe insuficiente evidencia para establecer una
recomendacin.

57

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

6.3 CLASIFICACIN O ESCALAS DE LA ENFERMEDAD


6. 3..1 Estratificacin con base en la magnitud del riesgo de desarrollar preeclampsia.

Factores de riesgo asociados con mayor probabilidad de Actividades en la atencin


desarrollar preeclampsia
prenatal
Gestacin Mltiple
Condiciones mdicas subyacentes:

Pacientes con uno o ms de


Hipertensin Arterial preexistente o presion diastolica 90 estos factores de riesgo se
derivarn a Ginecoobstetricia
mmHg

Nefropata preexistente o proteinuria ( 1+ en ms de una


ocasin o cuantificada 0.3 g/24 hrs)

Diabetes Mellitas tipo I o II preexistente

Sndrome de anticuerpos antifosfolipidos (SAF)

Preeclampsia en cualquier embarazo previo


Edad 40 aos mas
IMC 35
Factores de riesgo asociados con menor probabilidad de
desarrollar preeclampsia comparativamente a los mencionados
arriba
Primer embarazo
Pacientes con dos o ms de
estos factores de riesgo se
10 aos o mas de intervalo intergensico
derivarn a Ginecoobstetricia.
Antecedentes de preeclampsia en madre o hermana.
Uno de estos factores continuar
Presin diastlica al inicio del embarazo entre 80 a 89 mmhg
atencin en medicina familiar
Edad materna menor de 20 aos
con vigilancia estrecha
En ausencia factores de riesgo para preeclampsia y otros padecimientos (GPC atencin prenatal
IMSS) la atencin prenatal se proporcionar por enfermera materno infantil.

58

Control prenatal con Enfoque de Riesgo

Anexo 3.2 . Factores de riesgo para parto pretrmino

Antecedentes
socio
demogrficos

Activacin del eje


hipotlamo
hipfisisadrenal.

Inflamacin

Hemorragia
decidua

No casada
Escolaridad< 12
aos
Edad de <18 o
>35

Estrs
Materno
Estrs fetal ej retardo
del crecimiento
intrauterino

Vaginosis
Bacteriana con
antecedentes de
partos pre
termino

Violencia
intrafamiliar

Antecedentes de
conizacin o
procedimientos de
escisin electro
quirrgica
Productos
perdidos despus
del primer
trimestre
Antecedentes de
parto pretermino

Cocana marihuana
Benzodiacepinas y
otras drogas

Strep Grupo B

Ciruga abdominal
durante el
embarazo

Gestacin mltiple

Tabaco

Enfermedades de
transmisin
sexual

Traumatismo por
ej. Accidentes
automovilsticos

Anomala uterinas

Pielonefrtis o
infeccin de vas
urinarias

Sangrado
transvaginal
despus de las 12
sdg en embarazo
actual

Miomatosis
uterina

Antecedente de
miomectoma
Cerclage cervical

Enfermedades
que causan
distensin del
tero
Polihidramnios

Enfermedad
periodontal
Infecciones
sistmicas o
enfermedades
febriles

Cervix dilatado >


1cm a las 32
semanas de
gestacin
Irritabilidad
uterina

59

Control Prenatal con Enfoque de Riesgo

6.4. MEDICAMENTOS
CUADRO II. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE CONTROL PRENATAL CON ENFOQUE DE RIESGO

Clave

Principio
Activo

1701

Fumarato ferroso

1711

cido Flico

1233

Ranitidina

Dosis
recomendad
a

Presentacin

Tiempo
(perodo de
uso)

200 mgs/50
tabletas

Una tableta
diaria

.4 mgs/90
tabletas

150 mgs/ 20
tabletas

Tres meses
previos al
embarazo hasta
12 semanas de
gestacin.

Efectos
adversos

Interacciones

Contraindicaciones

Dolor
abdominal,
nusea,
vmito,
pirosis,
estreimient
o

Los anticidos,
vitamina E y
colestiramina
disminuyen su
absorcin
gastrointestinal
. Con vitamina
C aumenta su
absorcin.
Disminuye la
absorcin de
fenitona,
sulfalacina,
primidona,
barbitricos,
nicloserina,
anticonceptivos
orales
Los anticidos
interfieren con
su absorcin.
Aumenta los
niveles
sanguneos de
glipizida,
procainamida,
warfarina,

Hipersensibilidad al
frmaco. lcera pptica,
enteritis regional, colitis
ulcerativa, dao heptico,
gastritis,
hemocromatosis,
hemosiderosis, anemias no
ferroprivas.

Reacciones
alrgicas
(exantema,
prurito,
eritema)
broncoespas
mo.
Neutropenia,
trombocitope
nia, cefalea,
malestar
general,
mareos,
confusin,
bradicardia.
nusea y

Hipersensibilidad al
frmaco.

Hipersensibilidad al
frmaco y a otros
antagonistas de los
receptores H2, cirrosis y
encefalopata heptica,
IRC.

60

Control Prenatal con Enfoque de Riesgo

estreimient
o, ictericia,
exantema.

5186

Omeprazol

1271

Psyllium plntago

20 mgs/ 7,
14 0 28
tabletas

2 cucharadas
diluidas en
agua

Cada 100 g
Dosisrespuesta
contienen:
Polvo de
cscara de
semilla de
plntago
psyllium 49.7
g/
Envase con
400 g.

metoprolol,
nifedipino y
fenilhidantoina;
disminuye la
absorcin de
ketoconazol.
Diarrea,
Puede retrasar
estreimient la eliminacin
o, nusea,
del diazepam,
vmito y
de la fenitona
flatulencia,
y de otros
hepatitis,
frmacos que
ginecomastia se metabolizan
y alteraciones en hgado por
menstruales, el citocromo
hipersensibili P450,
dad, cefalea. altera la
absorcin del
ketoconazol y
claritromicina.
Diarrea,
Ninguna de
clicos,
importancia
meteorismo, clnica.
irritacin
rectal,
reacciones
alrgicas.

Hipersensibilidad a los
frmacos.

Oclusin intestinal,
sndrome de abdomen
agudo, impacto fecal.

61

Control Prenatal con Enfoque de Riesgo

1566

Nistatina

1 vulo o
tableta
vaginal diaria

1561

Metronidazol

1 vulo o
tableta
vaginal diaria

Cada vulo o
tableta
contiene:
Nistatina
100 000 UI/
envase con
12 vulos o
tabletas.
Cada vulo o
tableta
contiene:
Metronidazol
500 mg/
envase con
10 vulos o
tabletas.

10 das

Irritacin,
ardor,
leucorrea y
resequedad
vaginal.

Ninguna de
importancia
clnica.

Hipersensibilidad al
frmaco.

10 das

Irritacin,
ardor,
leucorrea y
resequedad
vaginal.

Con la
ingestin de
alcohol se
produce el
efecto
antabuse.

Hipersensibilidad al
frmaco.

62

Control Prenatal con Enfoque de Riesgo

7. Bibliografa

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18. World Health Organization. Standards for Maternal and Neonatal Care. 2006
www.who.int/making_pregnancy_safer/publications/en/

63

Control Prenatal con Enfoque de Riesgo

8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de esta
gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la organizacin de las
reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del protocolo de bsqueda y la
concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS


NOMBRE

CARGO/ADSCRIPCIN

Srita. Laura Fraire Hernndez

Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Srita. Alma Delia Garca Vidal

Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Sr. Carlos Hernndez Bautista

Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE

Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez

Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HE CMN La Raza)
Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HO CMN Siglo XXI)

Lic. Uri Ivan Chaparro Sanchez

64

Control Prenatal con Enfoque de Riesgo

9. Comit Acadmico
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE
Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Alfonso A. Cern Hernndez

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio

Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola

Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos

Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra

Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de


Guas de Prctica Clnica

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero


Dr. Antonio Barrera Cruz
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Coordinadores de Programas Mdicos
Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo
Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez

Comisionadas a la Divisin de Excelencia Clnica

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez


Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca

Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado

Analista Coordinador

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