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Objetivos Generales:
- Diagnstico y manejo de las lesiones cerradas como penetrantes en el
abdomen.
Objetivos Especficos: Conocer:
- Manejo bsico quirrgico de las lesiones traumticas del abdomen.
- Indicaciones de observacin vs. Ciruga en trauma cerrado de abdomen.
- Lavado Peritoneal Diagnstico
Materia Bsica:
ANATOMIA DE ORGANOS DE LA CAVIDAD ABDOMINAL
NORMAS DE ATENCIN DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO (ATLS)
INTRODUCCIN
La cavidad peritoneal puede dividirse en:
1.- Abdomen intratorcico es la porcin cubierta por la jaula torcica e incluye el
diafragma, hgado, bazo, estmago y colon transverso.
El diafragma asciende en la espiracin forzada hasta el cuarto espacio intercostal,
exponiendo los rganos intrabdominales a lesiones traumticas, especialmente en
las heridas penetrantes. Igualmente, las fracturas costales bajas pueden provocar
lesiones hepticas y esplnicas.
2.- El retroperitoneo, contiene aorta, vena cava, pncreas, riones y urteres,
como asimismo, partes del duodeno y colon. Las lesiones retroperitoneales son
difciles de diagnosticar, pues es una regin difcilmente accesible al examen
fsico, y el lavado peritoneal diagnstico no presta utilidad.
3.- El peritoneo pelviano contiene el recto, vejiga, vasos iliacos y en la mujer los
rganos genitales. La localizacin anatmica de estos rganos dificulta el
diagnstico precoz de las lesiones traumticas.
DIAGNOSTICO
Inspeccin: El paciente debe ser examinado desnudo completamente, por su cara
anterior y posterior, incluyendo el trax y la regin perineal. Abrasiones,
contusiones, laceraciones y lesiones penetrantes sern cuidadosamente
inspeccionadas.
Auscultacin: El abdomen debe ser auscultado, para determinar ausencia o
presencia de ruidos intestinales. El aire, la sangre o el contenido intestinal
ABC
EVALUACIN PRIMARIA
EVALUACIN SECUNDARIA
Medidas complementarias:
- Sonda nasogstrica: cumple una doble funcin diagnstica (hematemesis) y
teraputica, pues permite descomprimir el estmago, removiendo su
contenido y evita la aspiracin gstrica. La sonda deber instalarse por va
oral cuando exista un severo trauma maxilofacial y posibilidad de lesin de
la placa cribosa del etmoides.
-
Consideraciones generales:
Manejo trauma cerrado, puede observarse si el paciente esta estable y es
negativo el:
- Lavado peritoneal diagnstico
- Examenes complementarios: Ecografia abdominal, TAC de abdomen, etc,
Manejo del trauma penetrante, considerar:
Heridas por arma de fuego: Es la mayora de los hospitales, las heridas por arma
de fuego en el abdomen tienen indicacin quirrgica perentoria. En el 95% de los
casos las lesiones viscerales encontradas tienen relacin con la trayectoria del
proyectil, pero en los casos de proyectiles de alta velocidad deben considerarse la
fuerza cintica y el efecto expansivo y de cavitacin que provocan dichos misiles y
las lesiones a distancia que pueden ocurrir.
Heridas por arma blanca: La evaluacin clnica y examen fsico peridico pueden
establecer la aparicin de signos que sugieran complicaciones y requieran una
intervencin quirrgica. En nuestra experiencia, solo el 50% de los pacientes con
heridas por arma blanca ameritan una intervencin. En este grupo de pacientes
puede utilizarse el LPD.
Heridas del abdomen intratorcico: Cualquier lesin entre el cuarto espacio
intercostal en la lnea mamilar por delante y el sptimo espacio intercostal en el
plano posterolateral, puede lesionar el diafragma y las vsceras vecinas, que se
produce en el 15 a 25% de las heridas.
Heridas posteriores y de los flancos; las heridas penetrantes del retroperitoneo son
particularmente difciles de evaluar por las caractersticas anatmicas propias de
la regin, y una perforacin de colon retroperitoneal inadvertida puede ser fatal.
Debe tenerse presente que el riesgo de una lesin visceral es de 5 a 15% en las
heridas penetrantes posteriores y de un 20% a 30% de las heridas de los flancos.
Tratamiento
Al igual que con intestino delgado se debe considerar uso de antibiticos en el
perioperatorio.
- Sutura o reparacin primaria: Es el mtodo mas utilizado para tratar las lesiones
traumticas. Los bordes deben ser reavivados y en los posible las suturas deben
hacerse en sentido transversal. Deben ser excluidos de este procedimientos
pacientes con factores, como mas de dos lesiones asociadas, con prolongada
hipotensin y contaminacin fecal importante (mayor a 8 horas). Sutura mecnica
o en 1 o 2 planos.
- Reseccin y anastomosis: La mayora de las lesiones son tratadas sin reseccin.
Si la circunferencia del colon queda muy comprometido debe practicarse una
reseccin primaria y considerar la anastomosis inmediata. Los factores de riesgo
son los mismos que para la sutura primaria.
- Colostomia: Deriva el trnsito intestinal, puede ser practicada proximal a la
reparacin o directamente exteriorizando la lesin colnica. Su indicacin en
trauma de colon es cada vez menor y debe mantenerse solo en los escasos
pacientes que tienen una peritonitis establecida por retraso en la ciruga, en los
pacientes en shock prolongado y en aquellos pacientes traumatizados.
LESION DUODENAL
Las heridas penetrantes son la causa mas frecuente de lesin duodenal. En el
trauma cerrado, las lesiones duodenales pueden ocurrir por compresin del
volante contra la columna vertebral, y efectos de desaceleracin que provoca una
fuerza de inercia mayor que la mantiene al duodeno que a sus ligamentos de
fijacin (cizallamiento).
Diagnostico
a) Radiografa simple de abdomen:
- Neumoperitoneo o aire retroperitoneal alrededor del psoas y/o rion
derecho
- Prdida de sombra del psoas
- Evidencia de fracturas de apfisis transversa de vrtebras lumbares y leve
escoliosis.
LESION PANCRETICA
Su ubicacin retroperitoneal y proximidad a estructuras vasculares y rganos
vecinos, hace extraordinariamente frecuente su asociacin con lesiones hepticas
del bazo y vsceras huecas en el trauma cerrado.
Diagnstico
La mayora de las veces hay falta de sntomas y signos por su posicin
retroperitoneal, sobretodo si la lesin es aislada. Dado que las lesiones asociadas
son habitualmente la regla, cuando existe indicacin quirrgica por trauma
abdominal complicado, es indispensable una evaluacin intraoperatoria cuidadosa
para identificar lesin pancretica y definir si existe o no lesin del conducto. El
diagnstico precoz, requiere un alto ndice de sospecha. Un intenso dolor
epigstrico desproporcionado en relacin al examen fsico, puede ser la primera
manifestacin de una lesin retroperitoneal.
Lesin
Contusin y laceracin SIN
lesin del conducto
Tratamiento
Drenaje externo.
Pancreatectoma distal
II
Pancreatectoma distal
III
IV
Reparacin primaria
Exclusin duodenal
Pancreatoduodenectomia
Complicaciones
- Fstulas
- Abscesos
- Hemorragia
- Pseudoquiste pancretico
- Pancreatitis aguda
LESION HEPTICA
Diagnstico
a) Trauma cerrado
Buscar antecedentes de contusin severa en la parte baja de hemitrax o en el
hipocondrio derecho y que adems presenta una hipotensin severa con signos
peritoneales.
En pacientes estables, en que pueden tener un trauma heptico moderado o leve
y el hemoperitoneo es moderado, es ms conveniente realizar TAC, que precisara
la lesin y su extensin. Y es de primera eleccin en los siguientes casos:
-
b) Trauma penetrante
Pacientes con heridas penetrantes por arma de fuego o arma blanca, localizadas
en el cuadrantes superior externo derecho del abdomen o parte baja del hemitrax
de ese lado, y que presenta hipotensin y signos de irritacin peritoneal, no
ofrecen problemas diagnsticos y son habitualmente llevados al quirfano.
Pero, pacientes asintomticos con heridas por arma blanca en las proximidades
del hgado plantean problema diagnstico, pues no siempre son penetrantes a la
cavidad peritoneal y lesionan el hgado.
Laparoscopia diagnostica: Se la ha utilizado en la ltima dcada en trauma
cerrado o abierto del abdomen, disminuyendo la cantidad de laparotomas
innecesarias y la estada hospitalaria. Su desventaja aun es el costo.
Tratamiento
En el trauma heptico deben considerarse algunos aspectos propios:
-
Clasificacion
Escala de Lesin Heptica
Grado
Lesin
Descripcin
Hematoma
Laceracin
II
Hematoma
Laceracin
III
Hematoma
Laceracin
IV
Hematoma
Laceracin
Laceracin
Vascular
Vascular
Estallido heptico
VI
Tratamiento quirrgico
A) Lesiones menores:
- Compresin por 5 a 10 minutos de las lesiones capsulares o
parenquimatosas sangrantes
- Aplicacin de hemostticos locales que se combinan con compresin. Se
utiliza habitualmente celulosa oxidad regenerada o colgeno hemosttico
microfibrillar. Electrocoagulacin
- Sutura hemosttica de vasos sangrantes y hepatorrafias utilizando catgut
crmico.
- Si hay evidencia de escurrimiento de bilis, el drenaje no debe utilizarse en
todos los casos
B) Lesiones mayores
- Control de la hemorragia mediante compresin del parnquima heptico,
usando compresas y aplicando clamp al ligamento hepatoduodenal
(maniobra de Pringle)
Tratamiento no quirrgico
Sobretodo en el manejo del trauma heptico cerrado.
Criterios:
- Paciente hemodinamicamente estable, sin otra indicacin de laparotoma
- Acceso a TAC expedito
Durante el perodo de observacin: los pacientes deben permanecer en reposo
en cama con evaluacin clnica y de laboratorio (hematocrito) seriados. La TAC
debe repetirse al quinto da y si no hay progresin de las lesiones, el
tratamiento se mantiene. La indicaciones de laparotoma en este proceso, son:
- Deterioro de los signos vitales o necesidad continua de transfusiones para
mantener niveles de hematocrito.
- Aumento del dolor abdominal y aparicin de signos de irritacin peritoneal.
- Expansin progresiva del hematoma o de la lesin heptica en TAC
- Hematoma intraheptico o subcapsular que presenta signos de infeccin.
LESION ESPLENICA
Es el rgano mas habitualmente lesionado en el trauma cerrado del abdomen y
frecuentemente comprometido en los traumatismos penetrantes de la parte baja
del trax, abdomen alto y flancos y es responsable de mortalidad severa por la
hemorragia que produce.
Ha quedado claramente establecido que la esplenectoma en los nios
secundarias al trauma, provoca una deficiencia en la respuesta inmunitaria frente
a las bacterias capsuladas gram positivas, desarrollando cuadros spticos.
Cuadros hallados tambin en adultos. Esto ha ido lentamente convenciendo a los
cirujanos de la necesidad de adoptar una ciruga mas conservadora en el trauma
esplnico, dejando de lado la rutinaria esplenectomia.
Diagnstico
Puede ser lesionado como resultado de trauma cerrado, penetrante
intraoperatorio, como iatrogenia.
Los sntomas y signos de lesin traumtica esplnica variarn de acuerdo a la
presencia o al menor o mayor grado de hemoperitoneo. Y de la asociacin a otras
lesiones intra o extraabdominales.
La radiologa ayuda ocasionalmente al diagnstico y permite sospechar lesin
cuando:
.Fracturas costales izquierdas
.Cmara da aire gstrica intratorcica
.Elevacin del diafragma izquierdo
.Derrame pleural.
El mtodo mas frecuentemente utilizado es el LPD, que permite demostrar
hemoperitoneo. Tiene la ventaja de ser un mtodo que puede utilizarse en el
paciente inestable hemodinmicamente y permite definir una conducta quirrgica
inmediata.
En el paciente estable en que la clnica hace sospechar una lesin esplnica pude
utilizarse la ultrosonografa y la TAC.
Clasificacin
Grado
Lesin
Descripcin
Hematoma
Laceracin
II
Hematoma
Laceracin
III
Hematoma
Laceracin
IV
Hematoma
Laceracin
Laceracin
Vascular
Estallido esplnico
Lesin hiliar que desvasculariza el bazo
Tratamiento
A) Tratamiento quirrgico
Indicaciones de esplenectoma:
- Paciente que permanece en shock a pesar del control del pedculo
esplnico
- Paciente con lesiones craneanas o torcicas severas y contraindicacin
para ciruga prolongada
- Pacientes con contraindicaciones mdicas, como cirrosis heptica,
coagulopata, hipotermia, enfermedad cardiaca o pulmonar.
- Grado V de lesin
Sin esplenectoma:
Grado I no requiere tratamiento
Grado II: tratado con elementos hemostticos
Grado III: remocin de cogulos y tejidos desvitalizados, afrontamiento de los
bordes traumticos, evitando espacios muertos y suturando la capsula esplnica