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mejor
que ayer
Depresin Menor
Metforas, conceptos,
categoras clnicas
y comodines
Simposio Gador
PRESENTACIONES:
de accin prolongada
depresin
FLUOXE TINA
DEPRESIN MENOR:
metforas, conceptos,
categoras clnicas
y comodines
Simposio Gador
XXVIII Congreso Argentino de Psiquiatra
Asociacin de Psiquiatras Argentinos (APSA)
Mar del Plata, 17 al 20 de abril de 2013
una categora que podemos definir como comodines porque, aunque difciles de catalogar en esa
taxonoma, conviene retenerlos por su plasticidad,
ubicuidad y capacidad de fertilizar la investigacin
psicopatolgica. Berrios los denomina conceptos
comodines y les atribuye un potencial valioso
porque pueden devenir descriptivos e, inclusive,
explicativos. El concepto de depresin menor
sera un buen ejemplo de ese concepto comodn.
En efecto, si algn horizonte de desarrollo se abre
para la psiquiatra contempornea es el del retorno
a la clnica y a la psicopatologa. Porque, si aceptamos el diagnstico epistemolgico de mi maestro
Georges Lanteri Laura, ese gran historiador,
epistemlogo y clnico francs, lamentablemente
fallecido en 2004, quien caracteriz a esta etapa
de la psiquiatra, inaugurada por la aparicin del
DSM-III y la dcada del cerebro, como atravesando una crisis paradigmtica, en el sentido de las
enseanzas de Thomas Kuhn, entonces, el contar
con conceptos comodines nos permite transitar
por senderos abiertos para explorar y conceptualizar de manera creativa, novedosa y efectiva, los
caminos de la psiquiatra.
Cuando decimos depresin menor, debemos
asumir los dos significantes de ese sintagma:
depresin (algunos hablan de ella como la
1. Juan Carlos Stagnaro es Profesor Regular Titular y Director del Departamento de Salud Mental de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.
2. Berrios Germn. Los trastornos del humor. La nocin de depresin menor: epistemologa e historia. Conferencia. Congreso Argentino de Psiquiatra de la AAP. Buenos Aires.
http://www.gador.com.ar: Psyline, Septiembre 2012
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epidemia de nuestra poca, y la OMS la ha
ubicado entre las principales formas de sufrimiento y enfermedad de esta dcada), suficientemente definida en la literatura de la especialidad, no
voy a abundar sobre ello, y menor. Este segundo trmino es el ms productivo y desafiante para
la investigacin clnica, porque, por un lado nos
permite entrever el tipo de emocin humana que
aparenta nutrir el enorme contingente de sujetos
en esa posicin subjetiva en los tiempos que
corren y, por otro, nos interroga acerca de los
lmites de lo patolgico. En efecto, sus manifestaciones se confunden en los bordes clnicos con
las de los duelos, de las crisis vitales y hasta las
de la simple, si ustedes me permiten el eufemismo, pena de vivir. Condiciones, estas ltimas,
que no se deben terapeutizar, so pena de hacerle
perder a la psiquiatra su especificidad y daarla
seriamente en su prestigio.
Pues bien, es acerca de esta categora clnica
comodn, la depresin menor, que vamos a
escuchar las ponencias de los dos expertos que
nos acompaan en este Simposio. Luego, abriremos el debate con la participacin de ustedes
para internarnos ms profundamente en el tema.
En primer lugar escucharemos al Dr. Miguel
Mrquez, Mdico Psiquiatra y Director de
ADINEU, Centro dedicado a la Asistencia, Docencia e Investigacin en Neurociencia
Dr. Miguel Mrquez: Es un gusto para m participar de este Simposio. Quiero comenzar mi exposicin, recordando la presentacin del profesor
Germn Berrios mencionado por el profesor
Stagnaro, que se public en nuestro medio el ao
pasado, en la que explica que los conceptos de
nuestra especialidad no son, de ninguna manera,
la realidad psiquitrica, sino solamente herramientas que se desarrollan para nombrar, organizar, construir, armar y sintetizar lo que es la
realidad psiquitrica, es decir, las enfermedades
mentales, la clnica, los sntomas.
A veces los conceptos son, simplemente, apelativos, nominaciones, eufemismos, nombres sin otra
pretensin que nombrar. Otras veces son intentos
de describir o explicar la realidad y relacionarla
con distintas teoras. Me permito ac recordar una
frase dicha en 1621, ya hace casi cuatro siglos,
por Robert Burton en su clebre Anatoma de la
melancola: Cambiamos de lenguaje, de
cas. Tengo la impresin de que la idea de identificarlas como un trastorno mixto ansioso-depresivo
ha fracasado y que esta entidad no va a aparecer
en el DSM-V por no haber reunido los criterios de
confiabilidad necesarios.
En suma, ya van a ver ustedes, y espero que coincidan conmigo, que los criterios de los manuales
clasificatorios nos deben mucho an acerca de la
determinacin especfica de estas depresiones
ya que los conceptos de distimia o depresin
neurtica o depresin exgena, no nos alcanzan para abarcar a este tipo de cuadros.
Tenemos muchas maneras de hablar de estos
trastornos pero todas hacen referencia a un espacio multidimensional en donde coexisten lo
biolgico y lo psicolgico, lo cognitivo y lo
emocional, lo procesual del impacto con lo
caracterolgico, la actualidad con el desarrollo, lo especfico y lo comrbido. Todo esto hace
que las depresiones menores sean claramente
heterogneas. Y requieran muchos niveles de
anlisis en la bsqueda de la determinacin de
sus distintas modalidades y de subtipos diferentes.
Desde el DSM-III, la distimia (el moderno equivalente de las depresiones menores) es una depresin mayor con menos sntomas. Ni siquiera
menos intensos sino slo menor nmero de sntomas. La mayora de los epidemilogos norteamericanos coinciden en que la distimia es una forma
atenuada y heterognea de depresin mayor,
aunque del mismo tipo sintomtico, de evolucin
crnica, y que afecta al 6% de la poblacin. En mi
opinin, la diferencia de gravedad, y mucho
menos cuando ella se plantea sobre la base del
nmero de sntomas, no es un discriminador
suficiente, y el hecho de que dos entidades que
son ostensiblemente distintas se apoyen en la
misma clnica genera, al menos, algn tipo de
duda. Inclusive plantea la posibilidad de que no
sean elementos categoriales, sino simplemente
momentos dimensionales de una misma entidad
clnica. Siete de los nueve sntomas de la
depresin mayor y la distimia son compartidos, solamente las diferencian la anhedonia y
la agitacin o el enlentecimiento psicomotor.
Por otro lado, no hay ninguna mencin a la gravedad de los sntomas. En efecto, slo la cantidad
de sntomas la hace ms severa, por lo que se
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como vamos a ver, hablamos de una amplia
variedad de cuadros clnicos, y si no tenemos
precisin en eso, la respuesta a los tratamientos va a ser necesariamente imprecisa).
Ambas resuenan con los cambios ambientales; arrojan, a veces, puntuaciones elevadas
de neuroticismo; presentan problemas de
personalidad, en algunos casos; con frecuencia evolucionan crnicamente; muestran una
frecuente comorbilidad con otros sntomas; y
carecen habitualmente de una carga familiar
endgena de trastornos afectivos, aunque es
cierto que esto no ocurre en todos los casos.
As que, cuando planteamos el versus, hacia
donde tenemos que mirar (esto no est hecho
y no es que yo se los vaya a contar porque
tampoco lo s) es hacia una gran variedad de
niveles de anlisis, que van desde los factores de vulnerabilidad gentica y social hasta
los trastornos de personalidad y las comorbilidades. Lo que s comparten, y aqu volvemos a nuestro amigo Burton en 1621, es una
enorme cantidad de semejanzas clnicas, de
sntomas, que son los que vemos todos los
das en estas consultas as que permtanme
presentarles ahora, rpidamente, lo que creo
que es el meollo de la clnica de las depresiones menores: nimo deprimido, disforia,
irritabilidad, astenia, ansiedad, distorsiones cognitivas y conductas condicionadas.
El nimo deprimido se manifiesta como
tristeza la que, aunque mucho ms intensa
que la tristeza normal, casi nunca tiene la
calidad propia de los cuadros melanclicos.
Es menos vital, no se acompaa de sntomas vegetativos y no tiene oscilaciones circadianas o, si las tiene, son a predominio
vespertino.
La disforia comprende una amplia gama de
emociones que cambian rpidamente y se
suman al estado de nimo deprimido. Los
clsicos relacionaban la disforia con los
trastornos de personalidad y, algunas veces,
lo caracterolgico parece definir la mayor o
menor intensidad de la disforia en las depresiones menores.
La irritabilidad es un sntoma que suele
confundirse con la disforia. En los pacientes
con depresiones menores, la irritabilidad es
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tienen comorbilidad con trastornos de la
personalidad, con los del cluster B
(antisocial, narcisista, borderline), o con los
del cluster C (dependientes y evitativos).
Hay cuadros muy bien descriptos, como el
sndrome neurtico general de Tyrer, la disforia histeroide de Klein, la disforia del espectro
del carcter de Akiskal, o esos otros, propios
de las descripciones clsicas, fundamentalmente de las escuelas europeas, que se
ubican en la misma zona nosogrfica, si me
permiten la expresin, como la sensitivoparanoide (Krestchmer), la irritable, la aptica, etc.
Este segundo grupo incluye, como deca, el
sndrome neurtico general de Tyrer que se
caracteriza, segn este autor, por una disforia
mixta ansioso-depresiva, en la que se puede
diagnosticar ansiedad y depresin al mismo
tiempo, ambas con un curso crnico, en
personalidades ms bien del cluster C, y muy
pocas personalidades histrinicas y del
cluster B. Los pacientes que presentan este
cuadro tienen alguna respuesta a los antidepresivos.
Tambin incluye la disforia histeroide de
Klein, un trastorno afectivo que se presenta
en personas con una caracteropata histeroide y dependiente. Ac suelen haber antecedentes familiares afectivos y una serie de
superposiciones con sntomas atpicos que
pueden tener una buena respuesta a los
IMAO.
Por su parte Akiskal hablaba de las depresiones del espectro del carcter, y en lugar de
presentar introversin muestran extroversin,
con alteraciones del carcter por debajo son
ms bien del cluster B que del cluster C, con
lo cual, la respuesta a los antidepresivos no
es tan buena como uno podra esperar de las
otras.
El tercer grupo es el de las depresiones
menores con sntomas somatoformes, las
que son cada vez ms frecuentes. Se dice
que la depresin mayor duele y que los
sntomas somticos acompaan a muchas
depresiones. Pero tambin los hay en las
menores, y los pacientes que las sufren no
consultan a los psiquiatras, sino que ven a
clnicos, neurlogos, gineclogos, reumatlo-
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mucho sobre el tema de la depresin a travs
de sus conferencias y libros. Pedro Ruiz,
actualmente presidente de la Asociacin
Mundial de Psiquiatra dice, en el prlogo de
uno de ellos, que ese texto es lo mejor que se
ha producido en los ltimos treinta aos, en el
tema, y estamos muy orgullosos de que esa
obra haya surgido de la pluma de nuestro
amigo en el seno de los psiquiatras argentinos. Sergio nos va a presentar una disertacin
intitulada
Revisiones
clnicoteraputicas: endofenotipos.
Dr. Sergio Rojtenberg:
Comparto el gusto de estar aqu en esta mesa
de expertos con dos valiosos creadores como
el Dr. Mrquez y el Dr. Stagnaro y quiero agradecer a Gador por esta gentil invitacin.
En una parte de su magistral presentacin el
Dr. Berrios menciona: No apostamos totalmente, como el caso de la depresin mayor
de hoy en da, sobre lo orgnico; necesitamos
en la psiquiatra categoras que nos permitan
sentarnos en encrucijadas ya que no sabemos si lo ms importante, en algunos casos,
es lo orgnico o lo psicodinmico
Inspirado en esta frase quisiera agregar que
para la depresin necesitamos categoras, o
tal vez sera mejor decir perspectivas, que
nos permitan sentarnos en un punto de
convergencia de diferentes encrucijadas. En
ese punto estara el concepto de depresin, y
tendramos diferentes perspectivas para
desarrollar un campo observacional y desarrollar herramientas cognoscitivas tiles
para nombrar, construir, y organizar nuestra
especialidad (Berrios).
Y tomando el ttulo de esta actividad, tambin
podra ser el puntapi inicial para pensar en
otros trastornos menores como algunas
bipolaridades a las que Akiskal se refiri
como soft bipolar, que van ms all de un
elemento temperamental.
La agenda de esta presentacin comenzar
por la descripcin de un Esquema multidimensional de las depresiones donde referiremos un esquema circular desde el que iremos
describiendo diferentes fenmenos que
acontecen en las depresiones y las interrelaciones que se establecen entre los mismos.
Luego vamos a hablar de las predisposicio-
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episodios de depresin mayor; la prolongacin del episodio mayor es de dos aos; y la
mayora del tiempo que llevan deprimidos es
de quince aos.
Por otra parte, un 85% tiene alguna otra enfermedad concurrente y un 67% tiene otras
enfermedades mdicas.
Es decir, esta es una poblacin de pronstico
complejo por su gravedad, cronicidad y
comorbilidades.
La variable del tiempo de enfermedad y del
retraso de consulta resulta crucial. Cuanto
ms tarda un paciente en consultar (Mrquez
habl de 10 aos, Medina Mora refiere 14
aos en Mxico) peor es el resultado del
tratamiento, recrudecen las recurrencias, las
internaciones y tambin los intentos suicidas.
Qu va a pasar con estos pacientes que
vienen hace tanto tiempo enfermos, y con
tantos episodios? Los deprimidos envejecen
ms rpido, el tiempo no corre igual para
ellos, corre peor. Son variables a considerar:
los inicios, las extensiones y las intensidades
de la enfermedad y de la situacin de riesgo,
ya que los procesos de envejecimiento (o,
eventualmente,
deterioro)
transcurren
diferenciados de los pacientes que no tienen
estas perturbaciones.
Y como si todo lo anterior no fuera suficiente
el estudio revela que la mayora de los
pacientes estn en sobrepeso. Qu importancia tiene esto? Que estadsticamente el
sndrome depresivo mayor, se duplica en los
obesos en relacin a aquellos que no tienen
alteraciones del peso. Y lo ms severo de
todo es que el aumento del body mass index
afecta la respuesta antidepresiva.
Nuevas estrategias y desarrollos
teraputicos.
Despus de hablar de los escollos que podemos encontrar en las respuestas teraputicas, nos surge una pregunta que nos hacemos frecuentemente: Cunto tiempo esperamos para hacer algn cambio en la estrategia
teraputica y qu parmetro tomar si funciona
o no?
El estudio de Segedi, afirma que una vez que
alcanzamos la dosis teraputica, a las dos
semanas tiene que alcanzar una mejora de,
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CARACTERSTICAS DE LOS
ENDOFENOTIPOS
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residuales, la psicoterapia previene las recurrencias a largo plazo. Es un hallazgo emprico que, sin embargo, difcilmente se aplica en
combinacin con los psicofrmacos cuando
hay sntomas residuales en las depresiones
menores que no terminan de superarse con la
medicacin. Entonces, para ser breve, creo
que la tendencia sigue siendo sostener la
medicacin por mucho tiempo; aunque a
veces, ese mucho tiempo es un lapso
exagerado, que se acortara si tuviramos
ms flexibilidad y mayor lucidez como para
pensar en combinaciones teraputicas de
otro tipo.
Dr. Rojtenberg: Har dos puntuaciones. La
primera sealar que en muchas oportunidades cuando tratamos pacientes con cuadros
caracterizados por muchas recadas y los
medicamos los pacientes nos preguntan:
Tendr que tomar esto toda la vida?. En
esos casos recuerdo lo que propona responderles Alejandro Lagomarsino: En este
momento es por largo tiempo, pero hay miles
de personas investigando, en este momento,
cmo curar lo que usted padece.
Del inicial anglicismo que nos deca start
low-go slow lo hemos cambiado, porque los
medicamentos han cambiado y las estrategias tambin por el faster, better, longer.
Lo comento porque el estigma y el autoestigma que genera el tomar medicacin por
largo tiempo es un factor que incide mucho
en la adherencia a los tratamientos, y me da la
impresin de que este tipo de intervenciones
tranquilizadoras, es muy til. La segunda
puntuacin es para decir que creo que lo que
le decimos a los pacientes sobre las investigaciones en curso no es solo para contenerlos y tranquilizarlos sino que encierra una
verdad ya que creo que pronto veremos esos
resultados que prometemos expresados en
las terapias gnicas; creo que en esta
dcada las vamos a empezar a tener, sobre
todo en relacin con el receptor glucocorticoideo.
Dr. Stagnaro: Podras ampliar un poco tu
comentario sobre las de terapias gnicas?
Dr. Rojtenberg: La terapia gnica consiste en
modificaciones que prcticamente se produ-
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nmicas y cognitivas en el tratamiento de las depresiones menores? Cmo articularlas con la psicofarmacoterapia?
Por otro lado tambin me interesa saber qu piensan sobre los errores diagnsticos diferenciales con
el duelo. Ya que en el caso de las depresiones
menores, me parece particularmente importante,
por la significacin que la tristeza normal y los
duelos tienen en la vida de todas las personas. Creo
que las clasificaciones tipo DSM tienden a borrar los
lmites entre todos esos fenmenos e inducir a diagnosticar depresin incluso donde no la hay, sino que
se trata de fenmenos de la vida, podemos decir,
normal. Me parece que el abordaje al que obliga un
diagnstico psicoteraputico ayuda a delimitar esos
fenmenos y me gustara saber, cmo piensan esto
desde vuestra experiencia clnica.
Dr. Mrquez: Una de las caractersticas de las
depresiones menores es la respuesta errtica a los
distintos tratamientos que se les administran. Eso se
debe a que no estn tipificadas, y se les administra
el mismo tratamiento a tipos psicopatolgicamente
muy distintos de depresiones menores, lgicamente
con resultados variables y errticos. Algunas
responden muy bien a un tipo u otro de psicoterapia, a los frmacos o a lo que fuere, y otras no. La
insistencia en el esfuerzo de diferenciarlas clnicamente tiene que ver, justamente, con la eleccin del
tratamiento. Entonces, formulo una peticin de
principio: no concibo la psicofarmacologa con
antidepresivos sin acompaarla con psicoterapia y,
en muchsimos casos, no concibo a la psicoterapia
sin la administracin de antidepresivos. Pero hay
que considerar el peso relativo de ambos recursos.
Cuando la Fundacin MacArthur le encarg a Ellen
Frank que ponga los nombres a los distintos
momentos de un episodio depresivo y aparecieron
los conceptos de respuesta, remisin o recuperacin, pareca que estaba todo dicho y en orden.
Luego Thase dijo que poda diferenciar a los
pacientes deprimidos de los controles o de pacientes en remisin cuando arrojaban un resultado en la
Escala de Hamilton de 7 o ms. Pero lo que no se
advirti es que los pacientes remitidos con 7 de
HAM-D 7 tenan sntomas residuales, indicador
evidente de actividad depresiva patolgica. En esos
pacientes la psicoterapia es efectiva; son candidatos a la recurrencia, y con psicoterapia, no recurren.
Ese efecto es claro; hay trabajos diseados contra
placebo que lo prueban fehacientemente.
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Dr. Rojtenberg: Antes que empezar a desarrollar los trminos de una psicoterapia de
tinte psicoanaltico, yo me enfocara hacia
otros niveles: niveles de expectativas, de
ideales, de perturbacin, de desempeo, y
tambin sobre las expectativas familiares y
las del medio. El ya mencionado STAR-D
daba mayor nivel de xito a las intervenciones si las mismas seguan las expectativas
del paciente. Hay vnculos fuertemente
depresgenos. Miguel Mrquez habl hace
un momento de los eventos estresantes de
larga duracin. Si no atendemos ese factor,
no vamos a tener ningn tipo de respuesta.
Este es un nivel de intervencin. Por otro lado:
yo creo muchsimo en el vnculo con el
paciente, no en la psicoterapia; pienso
mucho y creo mucho en el vnculo como
factor teraputico. Creo que nosotros somos
los mejores agentes antidepresivos, y en
relacin a los pacientes con trastornos bipolares creo que somos el agente estabilizador
por excelencia. Nosotros funcionamos en
regulacin de autoestima, funcionamos en
regulacin de emociones, somos, no
solamente entidades sobre las cuales los
pacientes proyectan, desde un punto de vista
que todos entienden (Freud lo dijo pero hoy
todo el mundo lo usa), sino que tambin
nosotros somos un espejo en el cual los
pacientes se pueden mirar, se pueden sentir
valorados, queridos, apreciados, y esto construye autoestima. Hace muchos aos digo: la
baba de los padres es el leo bautismal de la
autoestima de los hijos, y esta cuestin que
nosotros vemos de respeto, de introspeccin,
de pensamiento inteligente, inspirado, estas
cosas funcionan en el vnculo, amn de todos
los recursos que tan bien utilizan las terapias
cognitivo-comportamentales, como tambin
el insight que pueden aportar las terapias
psicodinmicas.
Dr. Stagnaro: Coincido con mucho de lo
dicho, pero creo que se est aludiendo a lo
que denomino la dimensin psicoteraputica
del trabajo del psiquiatra, que sin duda, es
indispensable con todo paciente, fomenta
una alianza positiva, fortalece la autoestima y
tiene muchos otros efectos de tipo psicoteraputico beneficiosos, pero tambin se debe
contar, y a eso me refera con la pregunta, con
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Dr. Mrquez: Se podra pensar que estos resultados dependen del efecto placebo, y que el vnculo
tiene que ver con eso. Entonces, uno se pregunta
cmo es que existe el efecto placebo?, es pura
sugestin? se vende y se compra humo? Cuando
se empiezan a estudiar los resultados de ciertas
investigaciones de los ltimos aos, y se encuentra,
por ejemplo, que el dolor puede calmarse tanto con
morfina como con placebo, y que la naloxona
bloquea la analgesia de pacientes que haban sido
tratados con placebo, qu debemos pensar? Yo
creo que no es que el frmaco tenga un efecto
placebo porque nosotros se lo indicamos o se lo
administramos al paciente de una manera determinada, sino que el frmaco empieza a actuar sobre
una neurobiologa armada que ya tiene inscripto el
efecto placebo, que ya tiene inscripto lo que es un
acto mdico o un acto de asistencia y que esta
inscripcin est desde mucho antes de que
aparezcan los frmacos en la medicina. Tal vez, en
el cerebro de todos los seres humanos hay mecanismos biolgicos sobre los que despus vinieron
los frmacos a apoyarse y a actuar, por lo menos
aquellos que tienen efecto en el sistema nervioso
central, y estoy hablando concretamente de los
antidepresivos y de los analgsicos. Tengo la
impresin de que esto que dice Sergio del vnculo
no consiste sino en activar mecanismos que estn
inscriptos en la neurobiologa de los pacientes por
determinantes sociales muy antiguos, y que estn
ah desde hace mucho tiempo antes de que aparecieran los analgsicos y los antidepresivos.
Dr. Stagnaro: Cuando uno se restringe al fenmeno del efecto placebo, limita el anlisis del tema.
Estoy de acuerdo con lo del efecto placebo, pero
ste tie el anlisis del tema del concepto de placebo, que aparece clsicamente como un artefacto.
En cambio, me gustara tirar un poco ms el hilo de
lo que dice Mrquez y decir que s, que, efectivamente, en la estructura neurobiolgica del que
recibe un frmaco, est ya instalado algo que
permite que el fenmeno del efecto farmacolgico
puro tenga un plus, y que ese plus se debe a algo
que se instal en el nivel experiencial, y podramos
especular que por ende se instal en el nivel neurobiolgico mucho antes del encuentro con los mdicos.
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conduce a un problema complejo. Creo que,
si el psiquiatra rescata esa posicin de
mdico, de conversar y de contener a su
paciente, las cosas podran ir mejor.
Dr. Rojtenberg: Me gusta mucho cuando
Juan Carlos habla de transferencia. Y me
gustara agregar relaciones objetales, que
es un gran concepto. Nos estamos manejando con la nocin de vnculo y asignando significaciones a los frmacos que administramos
y preguntndonos cmo los significamos,
cmo los significa el paciente y cmo se
significan en el vnculo.
El tema se enriquece cuando al enlace transferencial al sujeto del psiquiatra y a la significacin de la relacin objetal del psicofrmaco
se anan las significaciones de la familia y del
medio ampliado.
Una mam de un adolescente que estaba
saliendo de un cuadro manaco severo le baj
la dosis de la medicacin antipsictica
porque estaba ms bueno y otra directamente se lo suspendi tras haber superado
una instancia de suicidio porque yo tengo
mis valores y no estoy de acuerdo con la
medicalizacin de la infancia.
Hace unos aos atrs, estaba en una playa y
un chiquito que pasaba caminando se cort
el pie con un objeto que estaba oculto en la
arena y, pobrecito, peg un grito y empez a
sangrar. Entonces le digo: Yo soy mdico,
acostate, le comprimo la zona y le levanto el
pie. Obviamente dej de sangrar, y despus
de colocarle una vendita se fue caminando. Al
irme despus de esa intervencin casi
chamnica escuche que alguien de la familia
exclamaba: Hizo que dejase de sangrar!,
Es un doctor!.
Es lo que nosotros, de alguna manera, hacemos con nuestros pacientes. Es un trabajo
con el vnculo, con la relacin objetal. A m me
encanta estudiar esto. Pero, tambin, buscar
el efecto medicamentoso. Porque si un
paciente presenta una depresin con un
resultado en la Escala de Hamilton de 24, o
con sntomas residuales, yo trabajo con el
vnculo, pero le doy un antidepresivo porque
en la base biolgica, el paciente est en un
serio riesgo de desarrollar otras complicaciones en las que las intervenciones psicotera-
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Dr. Stagnaro: El frmaco puede mejorar
sntomas depresivos, pero la psicoterapia
puede apuntar a otras cosas y ayudar al
sujeto a resolver conflictos inconscientes que
lo precipitaron en la depresin y/o a enfrentar
la pena de vivir, que muchas veces se interpreta como un residuo depresivo. El vivir
supone un monto de pena y de frustracin
que debe enfrentar todo ser humano, an
despus de haber atravesado el doloroso
momento de una depresin. Nadie, ticamente, debe prescribir un medicamento con la
sola pretensin de aliviarle a otro la pena del
normal vivir. Aunque el hedonismo de nuestra
cultura contempornea, empuje a algunos a
solicitarlo y otros a ceder a ese pedido.
Dr. Stagnaro: Agradezco a los dos disertantes y a todos los que nos han acompaado en
este debate, que sin duda, nos ha instruido
en temas de gran presencia en nuestra prctica cotidiana.
FOXETIN. Comprimidos ranurados. Venta bajo receta archivada. COMPOSICION: Cada comprimido ranurado de FOXETIN 10 mg contiene: uoxetina (como clorhidrato 11,21
mg) 10 mg; excipientes c.s. Cada comprimido ranurado de FOXETIN 20 mg contiene: uoxetina (como clorhidrato 22,36 mg) 20 mg; excipientes c.s. ACCION TERAPEUTICA:
Antidepresivo. INDICACIONES: Trastorno Depresivo Mayor. Trastorno Obsesivo-Compulsivo en nios, adolescentes y adultos. Bulimia nerviosa. Trastorno de angustia con o sin
agorafobia (segn DSM-IV). Trastorno disfrico premenstrual (TDPM). POSOLOGIA Y FORMA DE ADMINISTRACION: Trastorno Depresivo Mayor: Tratamiento inicial: Adultos: 20
mg/da, administrados por la maana. Despus de varias semanas puede considerarse un incremento de la dosis en el caso de que la mejora clnica sea insuciente, en un esquema
de una toma diaria (por la maana) o de dos veces al da (maana y tarde) y no deben exceder una dosis mxima de 80 mg/da. Peditrico (nios y adolescentes): Debe iniciarse el
tratamiento con una dosis de 10 mg/da. Puede considerarse un incremento de la dosis a 20 mg/da despus de varias semanas en caso de que la mejora clnica sea insuciente.
Todos los pacientes: Al igual que con otros frmacos efectivos en el tratamiento del TDM, el efecto completo puede demorarse hasta despus de las 4 semanas de tratamiento o por
un perodo ms prolongado. Se debera utilizar una dosis menor o menos frecuente en pacientes con insuciencia heptica, en ancianos y en pacientes con enfermedades
concurrentes o que estn recibiendo mltiples medicamentos concomitantes. Habitualmente no es necesario ajustar la dosis en los pacientes con deterioro renal. Tratamiento de
mantenimiento: Por lo general, hay consenso en que episodios agudos de TDM requieren varios meses o un perodo mayor de tratamiento farmacolgico continuo. Se desconoce si
la dosis necesaria para inducir la remisin es idntica a la dosis necesaria para mantenimiento. En pacientes adultos se ha demostrado que la ecacia en el TDM se mantiene durante
perodos de hasta 38 semanas despus de 12 semanas de tratamiento abierto agudo con una dosis de 20 mg/da. Cambio a un antidepresivo tricclico (ATC): Al administrar uoxetina
o cuando se la haya suspendido recientemente, tal vez sea necesario reducir las dosis del ATC y monitorear temporariamente las concentraciones plasmticas del ATC. Cambio a o
de un inhibidor de monoamino-oxidasa (IMAO): Debern transcurrir al menos 14 das entre la suspensin de un IMAO y el inicio del tratamiento con FOXETIN. Adems, debern
transcurrir al menos 5 semanas, o tal vez un perodo ms prolongado, despus de suspender la administracin de FOXETIN y antes de comenzar con los IMAOs. Trastorno
Obsesivo-Compulsivo: Tratamiento inicial: Adultos: 20 mg/da, administrada por la maana. Puede considerarse un incremento de la dosis despus de varias semanas en caso de
que la mejora clnica haya sido insuciente. El efecto teraputico completo tal vez se demore hasta despus de transcurridas 5 semanas de tratamiento o por un perodo ms
prolongado. Dosis superiores a los 20 mg/da pueden ser administradas segn un esquema de una dosis diaria (a la maana) o de dos dosis al da (a la maana y al medioda).
Rango de dosicacin de 20 a 60 mg/da. La dosis mxima no debera exceder los 80 mg/da. Peditrico (nios y adolescentes): En los adolescentes y en nios con un peso corporal
mayor, debe iniciarse el tratamiento con una dosis de 10 mg/da. Despus de 2 semanas se incrementar la dosis a 20 mg/da. Podrn considerarse incrementos adicionales de las
dosis despus de varias semanas adicionales en el caso de que la mejora clnica sea insuciente. Se recomienda un rango de dosicacin de 20 a 60 mg/da. En los nios de menor
peso corporal se iniciar el tratamiento con una dosis de 10 mg/da. Podrn considerarse incrementos adicionales de las dosis despus de varias semanas adicionales en el caso
de que la mejora clnica sea insuciente. Se recomienda un rango de dosicacin de 20 a 30 mg/da. Todos los pacientes: Al igual que con el uso de FOXETIN en el tratamiento
del TDM, debe administrarse una dosis menor o menos frecuente en pacientes con deterioro heptico, en ancianos y en pacientes con enfermedades concurrentes o con mltiples
medicamentos concomitantes. Habitualmente no es necesario ajustar la dosis en los pacientes con deterioro renal. Tratamiento de mantenimiento: El TOC es una condicin crnica,
y es razonable considerar un tratamiento posterior para un paciente que ha presentado una respuesta adecuada. A pesar de que la ecacia de FOXETIN despus de 13 semanas
no ha sido documentada en ensayos clnicos, los pacientes adultos han continuado en tratamiento bajo condiciones doble ciego durante 6 meses adicionales sin una prdida de los
benecios. Sin embargo, se debern realizar los ajustes posolgicos correspondientes para mantener al paciente con la menor dosis efectiva, y stos debern ser reevaluados
peridicamente para determinar la necesidad de tratamiento. Bulimia nerviosa: Tratamiento inicial: 60 mg/da, administrada por la maana. En algunos pacientes tal vez sea recomendable incrementar la dosis en forma gradual hasta alcanzar la dosis deseada. Las dosis de uoxetina superiores a los 60 mg/da no han sido estudiadas sistemticamente en
pacientes con bulimia. Al igual que con el uso de FOXETIN en el tratamiento del TDM y el TOC, se deber administrar una dosis menor o menos frecuente en pacientes con deterioro
heptico, en ancianos y en pacientes con enfermedades concurrentes o con mltiples medicamentos concomitantes. Habitualmente no es necesario ajustar la dosis en los pacientes
con deterioro renal. Tratamiento de mantenimiento: La evaluacin sistemtica de continuar con la administracin de FOXETIN 60 mg/da durante perodos de hasta 52 semanas en
pacientes con bulimia que han respondido al tratamiento mientras tomaban FOXETIN 60 mg/da durante una fase de tratamiento agudo de 8 semanas de duracin, ha demostrado
un benecio de este tratamiento de mantenimiento. Sin embargo, los pacientes debern ser reevaluados peridicamente para determinar la necesidad de continuar el tratamiento.
Trastorno de angustia con o sin agorafobia: Tratamiento inicial: 10 mg/da. Despus de 1 semana se incrementar la dosis a 20 mg/da. Podr considerarse un incremento de la dosis
despus de varias semanas de tratamiento si no se ha observado mejora clnica. Las dosis de uoxetina superiores a los 60 mg/da no han sido evaluadas sistemticamente en
pacientes con Trastorno de angustia con o sin agorafobia. Al igual que con el uso de FOXETIN en otras indicaciones, se deber administrar una dosis menor o menos frecuente en
pacientes con deterioro heptico, en ancianos y en pacientes con enfermedades concurrentes o con mltiples medicamentos concomitantes. Habitualmente no es necesario ajustar
la dosis en los pacientes con deterioro renal. Tratamiento de mantenimiento: Mientras que no se dispone de estudios sistemticos que dan una respuesta al interrogante acerca del
tiempo durante el cual debe continuarse con la administracin de FOXETIN, el Trastorno de Angustia con o sin agorafobia es una condicin crnica, y es razonable considerar un
tratamiento de mantenimiento posterior para un paciente que ha presentado una respuesta adecuada. Sin embargo, los pacientes debern ser reevaluados peridicamente para
determinar la necesidad de continuar el tratamiento. Trastorno disfrico premenstrual: Tratamiento inicial: La dosis recomendada de FOXETIN para el tratamiento del TDPM es de
20 mg/da administrada continuadamente (cada da del ciclo menstrual) o intermitentemente (comenzando con una dosis diaria 14 das antes de la fecha de menstruacin hasta el
primer da de la misma, repitiendo este esquema en cada ciclo). El rgimen de dosis deber ser determinado por el mdico, basndose en las caractersticas de cada paciente. En
un estudio clnico que compar dosis continuas de uoxetina de 20 y 60 mg/da vs placebo, ambas dosis parecieron ser efectivas, pero no hubo un benecio adicional estadsticamente signicativo utilizando la dosis de 60 mg/da comparada con la dosis de 20 mg/da. Las dosis de uoxetina mayores a 60 mg/da no han sido sistemticamente evaluadas en
pacientes con TDPM. La dosis mxima de uoxetina no deber superar los 80 mg/da. Al igual que otros medicamentos, se deber administrar una dosis menor o menos frecuente
en pacientes con deterioro heptico y en pacientes con enfermedades concurrentes o con mltiples medicamentos concomitantes. Habitualmente no es necesario ajustar la dosis
en los pacientes con deterioro renal. Tratamiento de mantenimiento: Evaluaciones sistemticas de uoxetina en TDPM han demostrado que la ecacia se mantuvo por periodos de
hasta 6 meses a dosis de 20 mg/da administradas continuadamente y de hasta 3 meses a dosis de 20 mg/da administradas intermitentemente. Sin embargo, los pacientes debern
ser reevaluados peridicamente para determinar la necesidad de continuar el tratamiento. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a uoxetina. Inhibidores de la monoaminooxidasa. Tioridazina. ADVERTENCIAS: Han sido reportados en pacientes adultos y menores de 18 aos tratados con antidepresivos ISRS o con otros AD con mecanismo de accin
compartida tanto para el TDM como para otras indicaciones psiquitricas y no psiquitricas, los siguientes sntomas: ansiedad, agitacin, ataques de pnico, insomnio, irritabilidad,
hostilidad, impulsividad, acatisia, hipomana y mana. Rash cutneo y posibles eventos alrgicos. PRECAUCIONES: Hemorragias. Ansiedad e insomnio. Alteracin del apetito y del
peso corporal. Activacin de la mana/hipomana. Hiponatremia. Convulsiones. Precaucin en pacientes con enfermedades que pueden afectar el metabolismo o las respuestas
hemodinmicas. Interferencia con el desempeo cognitivo y motor. Suspensin del tratamiento con FOXETIN: Durante la comercializacin de FOXETIN y otros ISRSs y IRSN
(inhibidores de la recaptacin de serotonina y norepinefrina) ha habido informes espontneos de eventos adversos que se presentaron al suspender estos frmacos, particularmente
al hacerlo en forma abrupta, incluyendo los siguientes: estado de nimo disfrico, irritabilidad, agitacin, mareos, trastornos sensoriales (parestesias), ansiedad, confusin, cefaleas,
letargo, labilidad emocional, insomnio e hipomana. Mientras que estos eventos por lo general son autolimitados, ha habido informes de sntomas severos por suspensin del frmaco.
Interacciones medicamentosas: Frmacos metabolizados por el CYP2D6. Frmacos metabolizados por CYP3A4. Frmacos activos en el SNC. Anticonvulsivantes. Antipsicticos.
Benzodiazepinas. Litio. Triptfano. Inhibidores de la monoamino-oxidasa. Imipramina y desipramina. Sumatriptn. Efectos potenciales de la coadministracin de frmacos con alto
grado de ligadura a las protenas plasmticas (anticoagulantes, digitoxina). Frmacos que intereren con la hemostasis (AINEs, aspirina, warfarina). Embarazo: No debe utilizarse
durante el embarazo. Lactancia: Fluoxetina es excretada en la leche humana. Si el mdico considera necesario su uso, suspender la lactancia. Uso peditrico: No se han establecido la seguridad y efectividad en pacientes peditricos <8 aos de edad en el TDM y <7 aos de edad en el TOC. Uso geritrico: Se ha establecido la ecacia en pacientes geritricos.
No se observaron diferencias signicativas en la seguridad y efectividad entre estos pacientes y pacientes ms jvenes. Al igual que con otros ISRSs, uoxetina ha sido asociada
con casos de hiponatremia de importancia clnica en pacientes ancianos. REACCIONES ADVERSAS: Las ms frecuentes en todas las indicaciones (frecuencia 5%) fueron: nuseas,
astenia, anorexia, insomnio, somnolencia, ansiedad, temblores. PRESENTACIONES: FOXETIN 10 mg: envase con 30 comprimidos ranurados. FOXETIN 20 mg: envases con 20,
30, 40 y 60 comprimidos ranurados. GADOR S.A. Darwin 429 - C1414CUI - Buenos Aires - Tel: (011) 4858-9000. Para mayor informacin, leer el prospecto completo del producto o
consultar en www.gador.com.ar. Fecha de ltima revisin ANMAT: Oct-2007.
DUXETIN. Cpsulas con grnulos con recubrimiento entrico. Venta bajo receta archivada. COMPOSICION: Cada cpsula contiene duloxetina base (como clorhidrato) 30 60 mg.
Excipientes c.s. ACCION TERAPEUTICA: Antidepresivo. Inhibidor selectivo de la recaptacin de serotonina y noradrenalina. INDICACIONES: Trastorno Depresivo Mayor. Trastorno
de Ansiedad Generalizada. Dolor neuroptico perifrico de origen diabtico. Fibromialgia. Dolor musculoesqueltico crnico. POSOLOGIA Y FORMA DE ADMINISTRACION:
DUXETIN se debe ingerir entero y no debe masticarse ni triturarse, no se debe abrir la cpsula y su contenido no se debe esparcir en comidas o mezclarse con lquidos. DUXETIN
se puede administrar independientemente de las comidas. Trastorno Depresivo Mayor (TDM) y Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG): dosis inicial recomendada: 60 mg una vez
al da. Para algunos pacientes, se aconseja iniciar con 30 mg una vez al da durante 1 semana para que los pacientes puedan adaptarse al medicamento antes de aumentar la dosis
a 60 mg/da. La seguridad de las dosis por encima de los 120 mg/da no ha sido evaluada en estudios clnicos. Dolor neuroptico perifrico de origen diabtico: DUXETIN se debe
administrar en una dosis total de 60 mg una vez al da. Para los pacientes en los que la tolerancia sea un problema, se puede considerar el inicio con una dosis menor. Debido a que
la diabetes frecuentemente se complica con enfermedad renal, se debe considerar una dosis inicial menor y el aumento gradual de la misma en los pacientes con deterioro renal.
Fibromialgia y Dolor crnico musculoesqueltico: dosis recomendada: 60 mg administrada una vez al da. El tratamiento deber comenzar con 30 mg una vez al da por una semana
para que los pacientes puedan adaptarse al medicamento antes de aumentar a 60 mg una vez al da. En las ltimas tres patologas las dosis mayores a 60 mg no ofrecen benecio
adicional y estn asociadas con un mayor ndice de reacciones adversas. Mantenimiento, Continuacin, Tratamiento extendido: TDM: dosis de mantenimiento: 60 mg una vez al da.
Los pacientes deben ser reevaluados peridicamente para determinar la necesidad del tratamiento de mantenimiento y la dosis adecuada. TAG: rango de dosis de mantenimiento:
60-120 mg una vez al da. Los pacientes deben ser reevaluados peridicamente para determinar la necesidad del tratamiento de mantenimiento y la dosis adecuada. Dolor neuroptico perifrico de origen diabtico: la ecacia no ha sido evaluada por ms de 12 semanas. Fibromialgia: no se demostr la ecacia de DUXETIN en estudios ms largos de 3 meses,
sin embargo el tratamiento continuado se debe basar en la respuesta del paciente. Dolor crnico musculoesqueltico: la ecacia no se ha establecido en estudios ms all de 13
semanas. Poblaciones Especiales: No se recomienda en pacientes que sufren enfermedad renal o insuciencia renal severa en etapa terminal (clearance de creatinina <30 mL/min).
Se recomienda no administrar DUXETIN en pacientes con alguna insuciencia heptica. No se recomienda el ajuste de las dosis en pacientes mayores, sin embargo se deber
tener un cuidado especial al momento de aumentar la misma. Discontinuacin del tratamiento: se recomienda que la dosicacin sea reducida progresivamente para minimizar el
riesgo de los sntomas de la discontinuacin. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad: Alergia a la duloxetina o a cualquiera de los componentes de la frmula. Uso concomitante
con Inhibidores de la monoamino-oxidasa. Glaucoma de ngulo estrecho no controlado. Enfermedad heptica que produzca insuciencia heptica. Insuciencia renal severa
(Clearance de Creatinina <30 mL/min). Menores de 18 aos de edad. Inhibidores potentes de la CYP1A2. Hipertensin no controlada. ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES: sese
slo por indicacin y bajo vigilancia mdica. Pensamientos y conductas suicidas en adolescentes y adultos jvenes: Los siguientes sntomas han sido reportados en pacientes
adultos tratados con antidepresivos: ansiedad, agitacin, ataques de pnico, insomnio, irritabilidad, hostilidad, agresividad, impulsividad, acatisia, hipomana y mana. Aunque la
causalidad ante la aparicin de stos sntomas y el empeoramiento de la depresin y/o la aparicin de impulsos suicidas no ha sido establecida, existe la preocupacin de que dichos
sntomas puedan ser precursores de comportamientos suicidas emergentes. Examinacin de pacientes para detectar trastorno de bipolaridad: Antes de iniciar un tratamiento con
un antidepresivo, los pacientes con sntomas depresivos deben ser examinados adecuadamente para determinar si estn en situacin de riesgo de un trastorno de bipolaridad.
Sndrome serotoninrgico: Los sntomas pueden incluir cambios de estado mental (agitacin, alucinaciones, delirium y coma), inestabilidad autnoma (taquicardia, presin arterial
lbil, mareos, diaforesis, enrojecimiento, hipertermia), sntomas neuromusculares (temblores, rigidez, mioclonus, hiperreexia, descoordinacin) convulsiones y/o sntomas gastrointestinales (nuseas, vmitos, diarrea). Los pacientes deben ser monitoreados para detectar su aparicin. Efectos en la presin sangunea: la duloxetina est asociada con un
incremento en la presin sangunea en algunos pacientes. Se debe medir la presin sangunea antes de iniciar el tratamiento y luego peridicamente durante el tratamiento.
Hipotensin ortosttica y sncope: tienden a producirse durante la primera semana de la terapia, pero pueden ocurrir en cualquier etapa del tratamiento y especialmente al aumentar
la dosis. Considerar la suspensin del tratamiento en pacientes que sufren hipotensin ortosttica sintomtica y/o sncope durante la terapia. Activacin de mana/hipomana.
Convulsiones. Hepatotoxicidad: se han presentado casos de insuciencia heptica, a veces fatal, como hepatitis con dolor abdominal, hepatomegalia y elevacin de transaminasas
a ms de 20 veces el lmite superior de lo normal con o sin ictericia. DUXETIN se debe discontinuar en estos pacientes. Tambin se informaron casos de ictericia colesttica con
elevaciones mnimas de transaminasas hepticas. No se debe prescribir DUXETIN a pacientes que consumen abundante alcohol o que tienen enfermedad heptica crnica.
Sangrado anormal: duloxetina puede incrementar el riesgo de sangrado, que an es mayor cuando se asocia a aspirina, AINEs, warfarina y otros anticoagulantes. Los eventos de
sangrado abarcan desde equimosis, hematomas, epistaxis y petequias hasta hemorragias que ponen en riesgo la vida. Advertir a los pacientes sobre este riesgo. Hiponatremia:
algunos casos reversibles al suspender DUXETIN. Mayor probabilidad en pacientes de edad avanzada o que consuman diurticos. Discontinuar el tratamiento en pacientes con
hiponatremia sintomtica. Control glucmico en pacientes con diabetes: en estudios de DNP el tratamiento con DUXETIN empeora el control glucmico en algunos pacientes con
diabetes. Sacarosa: las cpsulas de DUXETIN contienen sacarosa. Los pacientes con rara intolerancia hereditaria a la fructosa, malabsorcin de glucosa o galactosa, o insuciencia a la enzima sacarosa-isomaltasa, no deben tomar este medicamento. Retencin y vacilacin urinaria: en algunos casos de retencin urinaria se ha requerido hospitalizacin y/o
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cateterismo. Glaucoma controlado de ngulo estrecho: utilizar con precaucin por mayor riesgo de midriasis. Reacciones dermatolgicas severas: eritema
multiforme y sndrome de Stevens-Johnson. Discontinuar DUXETIN ante la aparicin de ampollas, erupcin cutnea con descamacin, erosiones mucosas o
cualquier otra seal de hipersensibilidad. Discontinuacin del tratamiento: cuando la discontinuacin es abrupta, se observan los siguientes sntomas: estado
de nimo disfrico, irritabilidad, agitacin, mareo, disturbios sensoriales (parestesias), ansiedad, confusin, cefalea, letargo, labilidad emocional, insomnio,
hipomana, tinnitus y convulsiones. Se recomienda disminucin gradual de la dosis en lugar de suspensin abrupta. Interacciones medicamentosas: Inhibidores
de CYP1A2 (uvoxamina, cimetidina, antimicrobianos quinolnicos como ciprooxacina y enoxacina), inhibidores de CYP2D6 (paroxetina, uoxetina, quinidina),
inhibicin dual de CYP1A2 y CYP2D6 (uvoxamina), inductores de CYP1A2 (en fumadores la biodisponibilidad de duloxetina se reduce un tercio, no se
recomienda la modicacin de la dosis), medicamentos que intereren con la hemostasia (AINEs, aspirina, warfarina). Frmacos metabolizados por el CYP2D6:
antidepresivos tricclicos (nortriptilina, amitriptilina e imipramina), fenotiazinas y antiarrtmicos de Tipo 1C (propafenona, ecainida), las concentraciones
plasmticas de antidepresivos tricclicos podran ser monitoreadas y sus dosis reducidas. No se deberan co-administrar duloxetina y tioridazina, por riesgo de
arritmias ventriculares serias y muerte sbita. La duloxetina podra tener una interaccin clnicamente importante con los siguientes frmacos: alcohol, frmacos
que actan sobre el SNC (benzodiacepinas, analgsicos potentes, antipsicticos, fenobarbital y antihistamnicos), frmacos con actividad serotoninrgica
(triptanos, antidepresivos tricclicos, fentanilo, tramadol, litio, triptfano, buspirona, hierba de San Juan, linezolida [antibitico que es un IMAO reversible no
selectivo] azl de metileno intravenoso) porque existe un riesgo incrementado de sndrome serotoninrgico. Potencial interaccin con frmacos que afectan la
acidez gstrica. Inhibidores de la monoamino-oxidasa (IMAOs): Se recomienda que la duloxetina no sea usada en combinacin con un IMAO, o por lo menos
no dentro de los 14 das de discontinuacin del tratamiento con un IMAO que intenta tratar un Desorden Psiquitrico. Basados en la vida media de la duloxetina,
se debe considerar dejar pasar por lo menos 5 das luego de haber concluido el tratamiento con duloxetina antes de comenzar el tratamiento con un IMAO que
intenta tratar un Desorden Psiquitrico. Embarazo: neonatos expuestos a ISRS e ISRSN en el tercer trimestre, han desarrollado complicaciones y han requerido
hospitalizacin prolongada, soporte respiratorio y alimentacin asistida. El mdico debe considerar los riesgos potenciales y benecios del tratamiento cuando
se tratan mujeres embarazadas con DUXETIN durante el tercer trimestre del embarazo, considerando retirar DUXETIN gradualmente en este periodo.
Lactancia: no se recomienda amamantar durante el tratamiento con DUXETIN. REACCIONES ADVERSAS: los eventos adversos ms comnmente observados
fueron: nuseas, sequedad de la boca, somnolencia, estreimiento, disminucin del apetito e hiperhidrosis. Otros eventos adversos frecuentes fueron:
palpitaciones, vrtigo, visin borrosa, atulencia, escalofros, aumento o disminucin de peso, dolor musculoesqueltico, disgeusia, letargo y parestesia /
hipoestesia, sueos anormales y trastornos del sueo, frecuencia urinaria, anorgasmia / orgasmos anormales, bostezo, dolor orofarngeo, prurito y sofocos.
PRESENTACIONES: DUXETIN 30 mg: envase conteniendo 14 cpsulas. DUXETIN 60 mg: envases conteniendo 14 y 28 cpsulas. GADOR S.A. Darwin 429
- C1414CUI - Buenos Aires - Tel: (011) 4858-9000. Para mayor informacin, leer el prospecto completo del producto o consultar en www.gador.com.ar. Fecha de
ltima revisin ANMAT: Jul-2013.
DESLAFAX. Comprimidos de accin prolongada. Venta bajo receta archivada COMPOSICION: DESLAFAX 50: Cada comprimido de accin prolongada
contiene: desvenlafaxina (como base) 50 mg; Excipientes: cs. ACCION TERAPEUTICA: Antidepresivo. INDICACIONES: DESLAFAX est indicado en el
tratamiento del trastorno depresivo mayor (DSM-IV). POSOLOGIA Y FORMA DE ADMINISTRACION: Tratamiento inicial del trastorno depresivo mayor:
DESLAFAX puede tomarse con las comidas o lejos de ellas, aproximadamente a la misma hora todos los das. Los comprimidos deben ingerirse enteros con
lquido, sin fraccionarlos, sin masticarlos y sin disolverlos. La dosis inicial recomendada es de 50 mg una vez al da. Mujeres embarazadas: La administracin
durante el tercer trimestre del embarazo puede ocasionar trastornos al recin nacido. Por tal motivo, el mdico debe considerar cuidadosamente los riesgos y
benecios potenciales del tratamiento y la posibilidad de disminuirlo o interrumpirlo en el tercer trimestre del embarazo. Insuciencia renal: no es necesario el
ajuste de la dosis en pacientes con insuciencia renal leve (clearance de creatinina = 50 a 80 ml/minuto). En los pacientes con insuciencia renal moderada
(clearance de creatinina = 30 a 50 ml/minuto) la dosis recomendada es de 50 mg al da. En los pacientes con insuciencia renal severa (clearance de creatinina
<30 ml/minuto) o enfermedad renal terminal, la dosis recomendada es de 50 mg da por medio. No debe administrarse dosis suplementaria luego de la dilisis.
Insuciencia heptica: No es necesario el ajuste de la dosis inicial en pacientes con deterioro heptico. Sin embargo, no se recomienda administrar dosis
mayores de 100 mg/da. Pacientes ancianos: No es necesario el ajuste de la dosis segn la edad; sin embargo, al determinar la dosis debe tenerse presente la
posibilidad de una mayor sensibilidad al tratamiento o de un clearance renal disminuido. Tratamiento de mantenimiento: El tratamiento de los episodios agudos
del trastorno depresivo mayor requiere varios meses o ms de tratamiento farmacolgico sostenido. Discontinuacin del tratamiento: Cuando sea posible, se
recomienda la reduccin gradual de la dosis alargando el perodo entre toma y toma. Si aparecieran sntomas intolerables con la disminucin de la dosis o la
interrupcin del tratamiento, se debe considerar reasumir el tratamiento en la dosis anteriormente indicada. Luego el mdico debe intentar la disminucin de la
dosis en una forma ms gradual. Cambio desde o hacia un inhibidor de la monoamino-oxidasa (IMAO): Debe pasar un mnimo de 14 das entre la interrupcin
del tratamiento con un IMAO y el comienzo del tratamiento con DESLAFAX. Por otra parte, debe transcurrir un mnimo de 7 das entre la interrupcin del
tratamiento con DESLAFAX y el comienzo del tratamiento con un IMAO. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad reconocida a la desvenlafaxina, a la
venlafaxina o a cualquiera de los componentes del producto. DESLAFAX no debe ser usado concomitantemente en pacientes en tratamiento con inhibidores
de la monoamino-oxidasa (IMAO) o que los han tomado en los 14 das precedentes. ADVERTENCIAS: Los pacientes de todas las edades que comienzan un
tratamiento con antidepresivos deben ser controlados adecuadamente y observados estrechamente para detectar signos de empeoramiento clnico, suicidabilidad o cambios inusuales en el comportamiento. PRECAUCIONES: Los pacientes con trastorno depresivo mayor (TDM), tanto adultos como nios, pueden
presentar un empeoramiento de la depresin y/o aparicin de ideacin o comportamientos suicidas (suicidabilidad) o cambios inusuales en el comportamiento,
con o sin tratamiento antidepresivo y este riesgo puede persistir hasta que ocurre la remisin signicativa. Todos los pacientes tratados con antidepresivos por
cualquier indicacin deben ser controlados adecuadamente y observados de cerca para detectar un posible empeoramiento clnico, tendencias suicidas o
cambios inusuales en el comportamiento, especialmente durante los primeros meses de tratamiento o en los perodos en que se ha aumentado o disminuido la
dosis. Se han informado los sntomas siguientes en pacientes adultos y peditricos tratados con antidepresivos por trastorno depresivo mayor y/o otras indicaciones, tanto psiquitricas y como no psiquitricas: ansiedad, agitacin, ataques de pnico, insomnio, irritabilidad, hostilidad, agresividad, impulsividad, acatisia
(inquietud psicomotora), hipomana y mana. Aunque no pudo establecerse un nexo causal entre la aparicin de stos sntomas y el empeoramiento de la
depresin y/o la aparicin de impulsos suicidas, hay indicios de que tales sntomas pueden ser precursores de tendencias suicidas. Debe considerarse la
posibilidad de cambiar el rgimen teraputico, incluyendo la posibilidad de suspender la medicacin, en pacientes cuya depresin empeora persistentemente,
o que experimentan suicidabilidad o sntomas que pueden ser precursores de empeoramiento de la depresin o de suicidabilidad, especialmente si stos
sntomas son severos, de aparicin abrupta o no formaban parte de los sntomas presentes en el paciente. Sndrome serotoninrgico, en particular con el uso
concomitante de otros medicamentos serotoninrgicos (incluidos los SSRIs, los SNRIs y los triptanos) y con frmacos que alteran el metabolismo de la serotonina
(incluidos los inhibidores de la MAO). No est recomendado el uso concomitante de DESLAFAX con los precursores de serotonina (tales como suplementos
de triptofano). Se recomienda el control peridico de la presin arterial porque se ha informado aumento sostenido de la presin arterial en algunos pacientes
tratados con desvenlafaxina. La hipertensin arterial preexistente debe ser controlada antes de iniciar el tratamiento con desvenlafaxina. Puede aumentar el
riesgo de sangrado, el uso concomitante de aspirina, frmacos antiinamatorios no esteroides, warfarina y otros anticoagulantes puede aumentar este riesgo.
Midriasis. Los pacientes con presin intraocular elevada o que se encuentran en riesgo de glaucoma agudo de ngulo estrecho deben ser controlados. Se ha
informado el desarrollo de mana en aproximadamente el 0,1% de los pacientes tratados con desvenlafaxina. DESLAFAX debe usarse con precaucin en
pacientes con antecedentes personales o familiares de mana o hipomana. Se recomienda precaucin en pacientes con enfermedades cardiovasculares,
cerebrovasculares o trastornos del metabolismo de los lpidos. Aumentos en la presin sangunea y pequeos aumentos en la frecuencia cardaca. Aumento del
colesterol total, del C-LDL y de los triglicridos plasmticos. Se recomienda el control de los lpidos sanguneos durante el tratamiento. Sntomas de supresin
(mareos, nuseas, cefalea, irritabilidad, insomnio, diarrea, ansiedad, fatiga, sueos anormales e hiperhidrosis) tras la interrupcin brusca del tratamiento o la
disminucin de la dosis, en general, en los tratamientos prolongados. Insuciencia renal severa o enfermedad renal terminal es necesario ajustar la dosis (50 mg
cada dos das). DESLAFAX debe ser administrado con precaucin en pacientes con trastornos convulsivos. Hiponatremia: se han informado casos con
natremia inferior a 110 mmol/L. Los pacientes ancianos que toman diurticos o que estn deplecionados de volumen pueden presentar mayor riesgo de
desarrollar hiponatremia. No deben utilizarse concomitantemente productos que contienen desvenlafaxina y productos que contienen venlafaxina. Raramente
se han informado casos de enfermedad pulmonar intersticial y de la neumona eosinoflica asociadas con venlafaxina. El mdico debe evaluar cuidadosamente
al paciente, para detectar antecedentes de abuso de drogas y signos de mal uso y abuso. Embarazo: La desvenlafaxina slo debera usarse durante el
embarazo, especialmente en el tercer trimestre, si los benecios justican los riesgos potenciales. Lactancia: La desvenlafaxina es excretada en la leche
humana. Debido al riesgo de reacciones adversas serias para el lactante, el mdico deber decidir entre la interrupcin de la lactancia y la interrupcin del
tratamiento, teniendo en cuenta la importancia de ste ltimo para la madre. Uso peditrico: No se ha establecido la seguridad y la ecacia de la desvenlafaxina
en nios y adolescentes. Uso geritrico: No se han informado diferencias signicativas con los individuos ms jvenes, aunque algunos individuos pueden
presentar mayor sensibilidad al tratamiento. Cuando se determine la dosis, debe considerarse adems la posible disminucin del clearance renal en los
ancianos. Si la desvenlafaxina no es bien tolerada, debe considerarse la administracin da por medio. Insuciencia renal: Los pacientes con deterioro de la
funcin renal severa (clearance de creatinina <30 ml/minuto) o enfermedad renal terminal presentan una vida media de eliminacin signicativamente prolongada y aumento de la exposicin a la droga, requiriendo ajuste de la dosis. Insuciencia heptica: No es necesario el ajuste de la dosis inicial en pacientes con
deterioro de la funcin heptica. Interacciones farmacolgicas: Medicamentos que actan sobre el Sistema Nervioso Central: Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO): Se han informado reacciones adversas serias en pacientes que dejaron de tomar un IMAO e iniciaron el tratamiento con antidrepresivos
similares a la desvenlafaxina (SSRI o SNRI) o que discontinuaron el tratamiento con antidepresivos SSRI o SNRI y comenzaron a tomar un IMAO (ver Contraindicaciones). Drogas serotoninrgicas: se recomienda precaucin al coadministrarla con otras drogas que puedan afectar el sistema neurotransmisor. Alcohol: se
recomienda evitar el consumo de alcohol durante el tratamiento. Drogas que afectan la hemostasia (por ej.: AINES, aspirina, warfarina). Drogas que pueden
afectar a la desvenlafaxina: Inhibidores del CYP3A4 (ketoconazol). Inhibidores de otras isoenzimas de citocromo P450: Las drogas que inhiben las isoenzimas
1A1, 1A2. 2A6, 2D6, 2C8, 2C19 y 2E1 no tendran una consecuencia signicativa en la farmacocintica de la desvenlafaxina. Drogas que pueden ser afectadas
por la desvenlafaxina: Drogas metabolizadas por el CYP2D6 (desipramina): el uso concomitante, especialmente en dosis elevadas puede producir aumento de
la concentracin plasmtica de las drogas metabolizadas por esta isoenzima. Drogas metabolizadas por el CYP3A4 (midazolam): El uso concomitante de
desvenlafaxina con drogas metabolizadas por la isoenzima 3A4 puede dar lugar a una menor exposicin de dichas drogas. Drogas metabolizadas por las
isoenzimas 1A2, 2A6, 2C8, 2C9 y 2C19: no afectara la farmacocintica de las drogas metabolizadas por estas isoenzimas. Transportador P-glucoprotena: la
desvenlafaxina no afectara la farmacocintica de las drogas que son sustrato del mismo. Terapia electroconvulsiva: No existen datos clnicos que indiquen los
riesgos o los benecios de la asociacin de la desvenlafaxina con la terapia electroconvulsiva. REACCIONES ADVERSAS: Las reacciones adversas ms
frecuentes fueron: nuseas, vrtigos, insomnio, hiperhidrosis, constipacin, somnolencia, disminucin del apetito, ansiedad y disfuncin sexual masculina. Las
tasas de abandono de tratamiento por reacciones adversas estuvieron relacionas con la dosis y con la duracin del tratamiento, siendo similares al placebo con
la dosis de 50 mg/da. Las reacciones adversas que llevaron al abandono o la disminucin de la dosis con mayor frecuencia fueron: nuseas, vmitos, vrtigos
y cefalea, irritabilidad, insomnio, diarrea, ansiedad, sueos anormales, fatiga e hiperhidrosis. A continuacin se mencionan las reacciones adversas que han sido
informadas en 2% de los pacientes: Cardacas: Palpitaciones, taquicardia, aumento de la presin arterial. De la piel y tejidos blandos: hiperhidrosis, rash.
Gastrointestinales: Nuseas, sequedad bucal, diarrea, constipacin, vmitos. Generales: Fatiga, escalofros, astenia, inquietud. Metablicas y nutricionales:
Disminucin del apetito, disminucin del peso. Neurolgicas: Vrtigo, somnolencia, cefalea, temblor, parestesia, trastorno de la atencin. Psiquitricas: Insomnio,
ansiedad, nerviosismo, irritabilidad, sueos anormales. Renales y urinarias: Dicultad para orinar. Respiratorias: Bostezos. Sensoriales: Visin borrosa, midriasis,
tinnitus, disgeusia. Sexuales: Anorgasmia*, disminucin de la libido, orgasmo anormal, trastornos de la eyaculacin, disfuncin erctil, disfuncin sexual (* en
varones y mujeres, el resto en varones). Vasculares: Tuforadas. Otras reacciones adversas infrecuentes informadas en <2% de los pacientes con trastorno
depresivo mayor fueron: Inmunolgicas: Hipersensibilidad. De laboratorio: Pruebas de funcin heptica anormal, prolactinemia aumentada. Neurolgicas:
Convulsin, sncope, trastorno extrapiramidal. Psiquitricas: Despersonalizacin, hipomana. Respiratorias: Epistaxis. Vasculares: hipotensin ortosttica.
PRESENTACIONES: Envases conteniendo 10 y 30 comprimidos de accin prolongada. GADOR S.A. Darwin 429 - C1414CUI - Buenos Aires - Tel: (011)
4858-9000. Para mayor informacin, leer el prospecto completo del producto o consultar en www.gador.com.ar. Fecha de ltima revisin ANMAT: Mar-2011.
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Una molcula de
ltima generacin y
AMPLIO ESPECTRO
Ef icacia e stable cida e n
las siguie nte s indicacio n e s
apr obadas:
Dolor n eu rop tic o p erif ri co
d e orig en d iab tic o
Fib rom ialg ia
Tras torn o Dep res ivo M ayor
Tras torn o d e A n s ied ad
Gen eraliz ad a
Dolor c rn ic o m u s c u loesquelt i co
PRESENTACIONES:
DUXETIN 30 mg: Envase con 14 cpsulas
conteniendo 30 mg de duloxetina.
DUXETIN 60 mg: Envases con 14 y 28
cpsulas conteniendo 60 mg de duloxetina.