ROTEIRO PARA ANAMNESE PSIQUITRICA

1. Dados de identidade:
Nome, idade, sexo, estado civil, etnia,
situao conjugal, procedncia, naturalidade,
ocupao, renda pessoal e familiar (em
salrios mnimos), escolaridade, religio.
2. Motivos da procura do tratamento (ou da
baixa hospitalar).
3. Aspectos do paciente:
Aparncia, atitude, forma de se expressar,
impresso causada.
4. Sentimentos despertados no
entrevistador.
5. Histria da doena ou problema atual
Anamnese subjetiva, e objetiva quando for
realizada. Grau de confiabilidade.
a) situao atual: Descrio detalhada dos
sintomas apresentados pelo paciente no
atual episdio: fase prodrmica e incio, a
interferncia na vida diria, nas funes
fisiolgicas (sono, alimentao e
sexualidade), nas relaes interpessoais e no
trabalho; relao ou no do incio do episdio
atual com eventos vitais significativos, ou
desencadeantes.

b) Situao passada: Presena de episdios

anteriores da mesma doena ou de outros
problemas. Tratamentos anteriores, uso de
psicofrmacos e resposta, hospitalizaes
psiquitricas e resultado de exames
realizados. Tentativas de suicdio.
c) Outros problemas mdicos: Presena de
doenas fsicas no presente e no passado.
Medicaes que o paciente est usando.
6. Histria pessoal e social
a) Famlia de origem: Descrio sucinta dos
pais: sua ocupao, traos caracterolgicos
mais salientes, a imagem predominante, bem
como a relao do paciente com eles,
possveis influencias ambientais em traos
caracterolgicos, vulnerabilidades ou
sintomas. Nmero de irmos e a ordem de
nascimentos. Ambiente familiar, valores
tnicos e culturais, o funcionamento familiar,
as condies socioeconmicas. Presena de
crises familiares. Antecedentes familiares de
doena mental: depresso, psicoses e
alcoolismo. Causas de morte se conhecidas.
b) Dados evolutivos: Breve resumo dos
aspectos evolutivos relevantes incluindo o
desenvolvimento psicomotor, escolaridade,
relacionamento social, vida afetiva e sexual,
histria ocupacional e lazer at a data
presente. Personalidade prvia: traos
caracterolgicos mais marcantes,
anormalidades.
c) Vida familiar atual: A famlia atual:
companheiro(a), filhos. Condies

econmicas, lazer, crises, problemas

presentes. Como o paciente v os membros
de sua famlia e a si mesmo em sua relao
com eles. Problemas legais e criminais,
filiao religiosa e sua importncia.
7. Exame do estado mental
Listagem dos sintomas apresentados ou
relatados pelo paciente, percebidos pelo
psiquiatra, enfermeiras e famlia de acordo
com as funes psquicas: conscincia,
ateno, sensopercepo, orientao,
memria, inteligncia, afetividade,
pensamento, juzo crtico, conduta,
linguagem. Funes psicofisiolgicas: sono
alimentao, sexualidade.
8. Exames complementares: exame fsico,
neurolgico e exames de laboratrio ou
outros exames. Testes psicolgicos.
9. Diagnstico
9.1 Multiaxial (vide anexos)
a) Eixo I - Diagnstico positivo (DSM IV ou
CID 10 - Grau de certeza: 1 a 3 ) e
diagnsticos diferenciais.
b) Eixo II - Diagnstico de personalidade. Em
candidatos a alguma forma de psicoterapia
especificar o tipo de organizao
predominante de personalidade: sadio,
neurtico, borderline ou psictico, levando
em conta os critrios de Kernberg.
c) Eixo III - problemas fsicos

d) Eixo IV - Estressores psicossociais Escalas de gravidade de estressores para

adultos e crianas.
e) Nvel de adaptao prvia no ltimo ano escala GAF
9.2 - Formulao psicodinmica Especialmente em candidatos a psicoterapia
dinmica. Especificao das reas de
funcionamento comprometidas, e sua relao
com conflitos que se evidenciaram na
histria do paciente, envolvendo suas
relaes interpessoais atuais e do passado.
Elaborao de uma explicao psicodinmica
provisria para as dificuldades do paciente.
Defesas utilizadas e vulnerabilidades.
Aspectos sadios da personalidade (recursos
do Ego). Previso do tipo de transferncia
predominante que se espera venha a ser
desenvolvida na relao teraputica.
9.3 - As condies pessoais do paciente para
as diferentes formas de psicoterapia.
Presena de sofrimento psquico, motivao,
capacidade para estabelecer uma aliana
teraputica e um vnculo como terapeuta,
focalidade, capacidade de insight, nvel de
funcionamento prvio. Circunstncias
favorveis para iniciar ou no um
tratamento.
9.4 - Psicofrmacos utilizados anteriormente
e resposta do paciente
10. Lista dos problemas.
11. Plano de tratamento:

Terapia farmacolgica, psicoterapia, ECT,

manejo da famlia, terapia ocupacional e
social.
12. Discusso do diagnstico principal e das
demais hipteses diagnsticas.
ANEXOS:
Esquema Psiquitrico Multiaxial
ASPECTOS

EIXOS

INSTRUMENTOS
DA CID- 10

I. Sndromes
F0- F5, F63- F69,
Psiquitricas Gerais F90- F98
II. Condies de
Desenvolvimento
Psicopatolgicos

Fsicos
Sociais

a- Transtornos de
Personalidade

F60- F62

b- Retardo Mental/
F70-F79
Q.I
c- Transtornos do
Desenvolvimento
Especficos e
Generalizados

F80- F89

III. Condies
Fsicas
Concomitantes

Captulos outros
que no o F (V) da
Classificao
Nuclear

IV. Situaes
Psicossociais
Anormais

Lista de Situaes
Psicossociais
anormais (Z55 a
Z65)

V. Incapacitaes
a- em autocuidado

Classificao
revista

b- no trabalho
c- nas relaes com
a famlia
incapacitaes
d- nas relaes
sociais em geral
Categorias Diagnsticas do Eixo V (Lista e
categorizao das disfunes)
As reas a considerar compreendem as
seguintes funes ou relaes:
A. Autocuidado: higiene pessoal,
alimentao, conservao da ordem na
moradia.
B. Ocupao: desempenho esperado como
trabalhador remunerado, estudante ou
dono(a) de casa.
C. Relaes com a famlia: interao com o
cnjuge, pais, filhos e outros familiares.
D. Relaes sociais em geral: interao com
outros indivduos ou grupos