Material:

Historia
Clnica (Caso)

Estructuracin de la Historia
Clnica
Datos de iden+cacin del paciente:
Nombre
Edad
Sexo
Estado civil
Lugar de origen y de residencia
Grado de instruccin
Profesin
Religion

Datos de Iden+cacin

Nombre: E. A. E. S
Edad: 41 aos
Sexo: Masculino.
Estado Civil: Casado
Grado de instruccin: 3er. Ao de Bachillerato.
Religin: Catlico

Estructuracin de la Historia
Clnica
Mo7vo de consulta

Lo que en realidad ha ocasionado que el paciente haya acudido a
nuestro servicio

Si se rellena con las palabras del propio paciente sabremos cmo ha
percibido los acontecimientos ya que su familia puede considerar el
problema de forma diferente (Vb)
Tambin deben valorarse las circunstancias del envo, quines han sido
los personajes implicados: El propio paciente voluntariamente, la familia,
si viene referido por otro profesional, etc.
Si se ha efectuado en contra a los deseos del paciente; en este l+mo
caso es evidente que no estar en condiciones de ofrecernos
informacin.

Mo+vo de Consulta
Paciente acude acompaado por sobrina a triaje de
consulta externa, referido de la Policlnica
Cabisoguarnac por presentar:
Vb pac: Se me estan olvidando las cosas, ya no me
acuerdo de nada de lo que yo hago

Estructuracin de la Historia
Clnica
Enfermedad Actual

Resumen desde el momento en que aparecieron los primeros
sntomas actuales (detonante/s), especicando la +pologa,
duracin e intensidad de los mismos y cmo han evolucionado
con el paso del +empo, si cursaron con mejora espontnea, si ha
precisado o no asistencia psicolgica/psiquitrica previa, si ha
recibido tratamiento psicofarmacolgico (anotar el +po de
psicofrmacos) y el efecto producido (tanto terapu+co como
secundarios o indeseables).

Estructuracin de la Historia
Clnica
Enfermedad Actual

Intentar precisar cundo fue la l+ma vez que el paciente se
sin+ medianamente estable y duracin aproximada de este
periodo asintom+co. Tambin debe indagarse sobre la
personalidad previa a la aparicin de la enfermedad, de qu
forma se han visto afectadas sus ac+vidades co+dianas y sus
relaciones personales.

Enfermedad Actual
Se trata de paciente masculino de 41 aos de edad, natural de
la localidad y procedente de San Flix, Edo. Bolvar, con
antecedentes de consumo de alcohol desde los 20 aos de
edad (tipo dipsomana), quien inicia enfermedad actual hace
ao y medio aprox. posterior a la muerte del padre
presentando incremento en el patrn habitual de consumo (a
3 o 4 veces por semana), desde entonces el paciente refiere
alteraciones en la memoria reciente, Vbpac: una vez dej
el fusil en una bomba de gasolina, no recordaba que lo haba
dejado recostado del dispensador, arranqu y cuando llegu
al comando me d cuenta que no lo tena, menos mal que
cuando me devolv an estaba all.....

Enfermedad Actual
En octubre del 2009 sufre accidente automovilstico en
motocicleta donde presenta traumatismo craneoenceflico,
con perdida de consciencia y amnesia post-crtica,
presentando desde entonces exacerbacin en la alteracin en
la memoria reciente, desorientacin temporo-espacial,
irritabilidad, impulsividad e insomnio mixto. Acude a consulta
de psiquiatra en privado en diciembre 2009, quien indica
tratamiento (el cual no recuerda) sin cumplimiento. Por
peticin de familiares consulta a psiclogo clnico en
Policlnica Cabisoguarnac en febrero del corriente, quien
posterior a evaluacin refiere a nuestro centro.

Estructuracin de la Historia
Clnica
Examen Mental
Es la parte de la valoracin que describe la suma total de
observaciones e impresiones del profesional acerca del paciente, en
el momento preciso de la entrevista, ya que se debe considerar que
el estado mental del sujeto puede variar de un momento a otro.

Se debe describir el estado mental del paciente, y para ello es
importante tener un esquema ordenado, que se ajusta de acuerdo a
las condiciones de la entrevista, pero que de todas formas debe ser
completo.

Examen Mental
Se evalua a paciente masculino de 41 aos de edad en cubculo de consulta
externa, de edad aparente mayor a cronolgica. Biotipo leptosmico de
contextura media. Luce aseado y arreglado. Viste acorde a contexto y
situacin. Facie ansiosa. Establece contacto visual. Abordable, colaborador.
Consciente, vigil. Parcialmente desorientado pasivamente en espacio y tiempo,
orientado en persona. Hipoprosxico, concentracin disminuda. Memoria
retrgrada alterada (Anmesia de evocacin). Eullico, tono de voz bajo.
Eupsquico, con interferencia de pensamiento al momento de evocar
recuerdos recientes (ltimos 6 meses). Coherente, con contenido ideativo que
gira entorno a situacin actual, Vbpac: se estn olvidando las cosas, no s,
es como raro, me cuesta recordar las cosas y desde noviembre o diciembre
creo no recuerdo nada. Presin y gnesis del pensamiento disminudas.
Afecto impresiona ansioso. No refiere alteraciones S/P al momento de la
entrevista. Intranquilidad psicomotrz (prefiri estar de pie en momentos de la
entrevista). Juicio conservado. Consciencia de Enfermedad Mental. Parcial
motivacin al tratamiento.

Estructuracin de la Historia
Clnica
Antecedentes mrbidos personales

Se reejarn las enfermedades mdicas y/o psicolgicas/
psiquitricas previas.

El conocimiento de la historia natural de las afecciones psicolgicas/
psiquitricas y su relacin con la edad y los posibles sntomas es de
gran importancia como material diagns+co.

Los episodios previos, en especial los relacionados con
acontecimientos vitales, pueden ser considerados por el paciente de
escasa importancia, por lo que debe insis+rse en ellos de forma ms
direc+va debido a que diWcilmente nos los relatar de forma
espontnea;

Estructuracin de la Historia
Clnica
Antecedentes mrbidos personales

La frecuencia y duracin de estos episodios, la edad a la que el
paciente fue visto por primera vez por un profesional de la salud
mental, lugar de asistencia (urgencias, consulta, hospitalizacin),
intervalo mayor entre los episodios en que el paciente se mantuvo
estable con o sin tratamiento, nos ayudarn para la posterior
elaboracin del diagns+co y tratamiento.

Estructuracin de la Historia
Clnica
Antecedentes mrbidos personales

Del mismo modo debe inves+garse respecto a enfermedades
Wsicas, intervenciones quirrgicas, accidentes, o bien si ha precisado
hospitalizacin por cualquier otra causa, ya que pueden cons+tuir
acontecimientos vitales desencadenantes de alteraciones
psiquitricas (trastornos adapta+vos, depresiones reac+vas,
soma+zaciones, etc.)..

Antecedentes Personales
Insomnio mixto entre los 13 y 16 aos.
Iq. Apndice (principio de Peritonitis) hace 20
aos.
Tx Craneoenceflico con prdida de consciencia
en 4 oportunidades: (2 cadas de un muro, 1
cada por escaleras, accidente automovilstico;
hace 25 aos, 23 aos, 6 aos aprox.).

Estructuracin de la Historia
Clnica
Antecedentes familiares

Se recogen los datos de parentesco referidos a su origen familiar y
ncleo familiar actual. As mismo, es de considerable importancia
indagar sobre historia de suicidios en la familia, de exis+r detallar
mo+vo y consumacin o no de los mismos, y la posible existencia de
trastornos psicolgicos/psiquitricos (alteraciones afec+vas, retraso
mental, comportamientos extraos, etc.) en alguno de los miembros
de la familia.

Estructuracin de la Historia
Clnica
Antecedentes familiares

Se debe tener en cuenta que reconocer el padecimiento de una
enfermedad psiquitrica o el suicidio de algn familiar supone una
carga emocional intensa para el paciente e incluso para la propia
familia que pueden mo+var encubrir el evento y expresarse de
formas similares a las siguientes: "no sabemos bien como fue",
"muri en circunstancias extraas", con el obje+vo de eludir la
respuesta.

Antecedentes Familiares
Madre: 61 aos. Ama de casa. Aparentemente
sana
Padre: fallecido 68 aos. Alcoholismo (en
situacin de indigencia)
Hermano: 1 varn 38 aos. Aparentemente
sano

Estructuracin de la Historia
Clnica
Genograma y genograma descrip7vo

Es la representacin grca del ncleo familiar y de las relaciones entre
los miembros, y la percepcin del paciente de las mismas. (Verbatas)

Situacin actual y hbitos psicobiolgicos

Implica la descripcin de la vivencia actual en dis+ntas reas
(ocupacional, acadmica, de vivienda, recrea+vas, de relaciones
interpersonales, metas a corto plazo).

De igual manera es de vital importancia interrogar sobre el uso de
sustancias, tales como tabaco, alcohol y drogas de toda ndole,
consignando can+dad, +empo de uso y efectos que le producen, hbitos
de sueo, caracters+cas del mismo, hbitos alimen+cios y hbitos
sexuales.

Genograma
De origen:
Z. 61

G. 68

43 aos

J. 38

E. 41

Genograma
Creado:
C. 41

E. 41

2001

J. 8

Genograma Descriptivo
Madre: Vbpac: uhmmm, a ver, bueno creo que mi mam es una
buena persona, ella se preocupa por mi por ejemplo como lo est
haciendo ahorano s que ms decir (risas)
Padre: Vbpac: oye, ehm (llanto contenido), mi padre era buena
persona tambin, l cay en la indigencia los ltimos aos de su vida,
beba mucho, a veces me siento responsable porque yo he debido de
habermelo llevado a San Felix y sacarlo de eso
Hermano (J. 38): Vbpac: mi hermano y yo nos llevamos bien,
siempre hemos estado pendientes uno del otro, ehmm, s y an es
as.
Pareja (C. 41): Vbpac: ella all con sus cosas, y yo ac, no s que
mscreo que las cosas no andan muy bien.
Hija (J. 8): Vbpac: es muy linda, yo la quiero muchsimoquiero ver
si me la pueden traer uno de estos fines de semana, quiero verle.

 Autoperspectiva: ehmm, oye, no lo s soy

un tipo normalcreo que trabajador y que ando
pendiente de la famila.
Metaperspectiva: ...no s, creo que como soy
no s si hay diferencia.
Metametaperspectiva: ehhmm, cre que como
soy tambineso, trabajador y familiar pues.

Situacin Actual
rea ocupacional: El paciente se encuentra actualmente destacado
en el Comando Regional nmero 8. Vbpac: all ejerzo labores de
campo, hago cosas, lo que me manden a hacer.

rea de vivienda: El paciente vive en casa propia, de 2 habitaciones

y 2 baos, con todos los servicios, la cual comparte con su esposa
e hija. Manutencin del hogar a cargo ambos. Desde finales de
enero del corriente es traido por el hermano a Caracas para
realizarse evaluaciones mdicas. Vbhermano: estaba en un
estado deplorable, sucio, descuidado y su esposa no estaba
pendiente de l. Actualmente se encuentra en casa de la madre.
Vbpac: bueno, s, por ahora ando ac hasta que vea que
tengo.

Situacin Actual
rea de relaciones interpersonales: El paciente refiere tener pocas
amistades. Vbpac: no s, ando con los compaeros de trabajo,
pero no siemprerealmente soy de pocos amigos.

rea recreacional: Paciente refiere entre actividades recreativas

escuchar msica y la lectura. Vbpac: me gusta mi musiquita, me
relajatambin leo cuando me provoca, revistas y esas cosas, no
soy mucho de leer libros

Metas a corto plazo: Vb pac: quiero saber que me pasa

Expectativas respecto a la terapia: Vbpac: bueno, ver que se

puede hacer con lo que me pasa(?)no lo s, creo que me falla
la memoria.

Hbitos Psicobiolgicos

Caficos: Desde hace 4 aos, 1 taza pequea en las maanas.

Tabquicos: Hace 12 aos durante 2 aos, 4 5 cigarillos. Vb pac: lo dej
porque no renda en los trotes
Alcohlicos: Desde los 20 aos, consumo tipo Dipsomania. Exacerbandose
desde hace ao y medio posterior a la muerte del padre hasta diciembre 2009,
a 3 o 4 veces por semana. Vb pac: No tomo desde diciembre, ni idea de
porque. El hermano refiere ltimo consumo las primeras semanas de enero.
Vbhermano: yo cuando lo fui a buscar tena una semana supuestamente que
no tomaba, pero desde entonces si no ha tomado nada.
Drogas ilcitas: Durante entrenamiento militar refiere haber sido sometido en
una oportunidad a sustancias alucingenas, Vb pac: Nos pusieron a oler un
humo y empezamos a ver cosas
Sueo: 3 a 4 horas al inicio de enfermedad actual, interrumpido, no reparador,
con dificultad para conciliar. No refiere actividad onrica. Actualmente sueo
conservado.
Alimenticios: 3 comidas completas y 1 merienda.

Estructuracin de la Historia
Clnica
BiopatograFa

Adems de estudiar la enfermedad actual del paciente y su situacin
vital actual, es necesario conocer lo acaecido desde su nacimiento
hasta la actualidad. La biopatograWa se suele dividir en tres grandes
partes: Perodo del desarrollo, infancia tarda y vida adulta.

Se expresa en verbatas.

Estructuracin de la Historia
Clnica
Resumen de hallazgos posi7vos


En la misma se recogen los aspectos resaltantes de la informacin
recabada que sean de inters clnico, y que pueden orientarnos a la
formulacin de una impresin diagns+ca y la comprensin del
paciente.

Hallazgos Positivos
De la enfermedad actual y el examen mental:
Traumatismo Craneoenceflico, con perdida de consciencia
Alteracin en la memoria reciente
Desorientacin temporo-espacial
Irritabilidad
Impulsividad
Insomnio mixto
Parcialmente desorientado en espacio y tiempo
Hipoprosxico con concentracin disminuda
Afecto ansioso
Intranquilidad psicomotrz
Consumo de alcohol de 3 a 4 veces por semana, hasta llegar a la
embriaguz durante el ltimo ao

Hallazgos Positivos

De los antecedentes y biopatografa:

Insomnio mixto (no especficado) entre los 13 y 18 aos.
Tx Craneoenceflico con prdida de consciencia en otras 4
oportunidades.
Consumo de alcohol tipo Dipsomana, desde los 20 aos de
edad.
Padre alcohlico fallecido en situacin de indigencia.
Acentuacin de consumo de alcohol posterior al fallecimiento
del padre.
Problemas relacionados con la pareja.

Paraclnicos
Laboratorios:
H.C, Perfl general (P. lipdico, P. heptico, Urea, Creatinina, Glicemia,
Calcio, Fosforo), VIH, VDRL, P. Tiroideo, Toxicolgico ampliado.
Electroencefalograma:
Dentro de lmites normales.
RMN Cerebral:
Segn informe: Artefacto en regin parietal derecha, que solo se visualiza
en secuencia axial T2, no se puede precisar fractura por lo que se sugiere
TAC.
TAC (Supervisada con Adjunto de Neurologa, Dra. Gil):
Ventriculomegalia discreta
Atrofia de Valles Silvianos a nivel fronto-temporal, cortico-subcortical.
Atrofia cerebelosa, malformacin de Arnold-Chiari.

Estructuracin de la Historia
Clnica
Impresin diagns7ca

Una vez recogida y ordenada la exhaus+va informacin aportada por
la anamnesis, y por la exploracin psicopatolgica, debemos
"comprender, explicar, analizar e interpretar" para establecer un
diagns+co inicial; de ah que no seamos concluyentes, puesto que
dependiendo de la evolucin posterior del paciente se podr
modicar para encaminarnos a la elaboracin de un diagns+co
deni+vo.

Asimismo, en ocasiones nos enfrentamos a la necesidad de realizar
un diagns+co diferencial entre dos o tres orientaciones diagns+cas
debido a la complejidad de la sintomatologa, que se conrmarn con
el paso del +empo y las posteriores revisiones.

Estructuracin de la Historia
Clnica
Impresin diagns7ca

Desde que lugar se hace el Dx?
Tener problemas con los padres, por ejemplo, es un diagns+co?

El uso de los manuales diagns+cos (DSM IV-TR; CIE-10)

Impresin Diagnstica
Segn CIE-10:
(F10.6) Trastornos mentales y del
comportamiento debidos al consumo de alcohol,
tipo sndrome amnsico Vs. (F04) Sndrome
amnsico orgnico no inducido por alcohol u
otras sustancias psicotropas (Malformacin de
Arnold-Chiari).
(Z63.0) Problemas en relacin de pareja.
(Z56) Problemas en relacin al empleo

Impresin Diagnstica
Segn DSM-IV-TR:
Eje I: [291.1] Trastorno amnsico inducido por
sustancias (Alcohol) Vs. Trastorno amnsico
debido a Malformacin de Arnold-Chiari
Eje II: Sin diagnstico
Eje III: Malformacin de Arnold-Chiari
Eje IV: Problemas relativos al grupo primario de
apoyo, Problemas laborales
Eje V: EEAG = 55

Diagnstico Diferencial
Demencia
Deterioro del pensamiento
Perdida en la capacidad de razonamiento
Juicio comprometido
Amnesia Disociativa
Evidencia de hallazgos que justifican la clnica (Consumo de alcohol/
Arnold-Chiari)
Delirium (Sindrome de abstinencia)
No evidencia de alteracin del estado de consciencia, alucinaciones o
ilusiones vvidas.
Sndrome postconmocional
Clnica previa a al TCE
Permanencia

Estructuracin de la Historia
Clnica
Plan de Trabajo

En este apartado se coloca las medidas terapu+cas: evaluacin
psicolgica (pruebas u+lizadas), exmenes de laboratorio,
paraclnicos, obje+vos de trabajo, etc. Es decir, todo lo que atae al
tratamiento mismo.

Obje+vos del trabajo con el paciente.
Descripcin del proceso.