MODELO DE HISTORIA CLNICA

Ctedra de Semiologa
FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA
Fecha:

09/07/14

ALUMNA: TEMA: Epilepsia

DATOS PERSONALES
Apellido y Nombre: Ramires Lopez Jorge Edad: 18 aos.
Sexo:_ M . Fecha de Nacimiento: 08/04/1996 Estado Civil: Soltero. Ocupacin: ESTUDIANTE
Domicilio: AV GRAN CHIMU 825 ZARATE SAN JUAN DE LURIGANCHO
TE: 964852105

MOTIVO DE CONSULTA

1.Prdida de conciencia
2.prdida de peso
3 debilidad
ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente varn de 18 aos de edad. La madre hace referencia q su hijo desde los cuatro aos de edad comenz a
presentar episodios de sensacin de sabor amargo con duracin de 6 segundos, la frecuencia era mensual o trimestral
durante la infancia.
Acuden a la consulta por que la madre refiere que su hijo est perdiendo peso de 3 kilos hace un mes atrs, no tiene
apetito , se siente dbil, agotado y adems presenta prdida de conciencia 15 segundos dos veces por semana . El
paciente refiere que antes de la prdida de conciencia siente fiebre pero no cuantificada .

ANAMNESIS SISTEMICA
Sntomas Generales: fiebre, prdida
de peso, astenia, fatiga, otros.
2 - Piel y faneras: prurito, lesiones
primarias y secundarias,
alteraciones de uas y cabellos,
otros.
3 - TCS: edema, tumoraciones,
otros.

Prdida de peso ,fiebre no cuantificada , debilidad y agotamiento.

No consiga

No consiga

4 - SOMA: dolor, tumefaccin,

fuerza muscular, limitacin del
movimiento, otros.

No consigna

5 - Ap. Cardiovascular: disnea,

palpitaciones, dolor precordial,
sncope, claudicacin
intermitente, otros.

No consigna

6 - Ap.Respiratorio: epistaxis,
tos, expectoracin, hemptisis,
dolor torcico, cianosis, otros.

No consiga

7 - Ap. Digestivo: halitosis,

disfagia, regurgitacin, acidez,
pirosis, nuseas y vmitos,
hematemesis, alteraciones del
hbito intestinal, otros.

No consigna.

8 - Ap. Genitourinario: disuria,

polaquiuria, nicturia,
hematuria, incontinencia, dolor,
alteraciones ciclo menstrual,
No consigna
alteraciones sexuales, otros
9 - Sistema Nervioso: cefalea,
mareos, vrtigo, sensibilidad,
motricidad, temblor,
alteraciones de la visin,
audicin, otros.

Prdida de conciencia

ANTECEDENTES PERSONALES
Personales

No se alimenta a sus horas a veces ni almuerza

hbitos

Se alimenta de comidas chatarras .

Patologicos

No presenta

1-Inspeccin General

EXAMEN FISICO
Examen General
Estado de conciencia: LOTEP
Actitud: Cansado
Facie: Dbil
Marcha : lento

2-Mediciones y Controles

FC: 88x min

Peso:48 kg.

3-Piel y faneras: color, turgor,

elasticidad, humedad,
Temperatura, lesiones
primarias, lesiones secundarias,
pelos y uas.
4-TCS: cantidad, distribucin,
vrices, circulacin colateral,
edema, adenopatas, otros.
5-SOMA: huesos (conformacin
y sensibilidad), msculos,
articulaciones.

Palido

TA: 120/60
FR: 20 T: 37.0 C.
Altura: 1.65 cm IMC:20,2Kg\m2

No presenta
No se observa ni se palpa deformaciones en las articulaciones.

Examen Segmentario
1-Cabeza y cuello: crneo, odos, Ojos y pupilas simtricos, ausencia de obstruccin en ambas fosas nasales , no
ojos, nariz, boca. Tiroides,
cianosis . Boca :palidez en mucosa oral
cartidas, PVC, otros.
2-Ap. Respiratorio: inspeccin,
Expansibilidad torcica normal, vibraciones vocales normales.
expansin de V y B, vibraciones Torax : ruidos cardiacos rtmicos
vocales, claro pulmonar,
Ruidos respiratorios : buena transmisin del murmullo vesicular y agregados
murmullo vesicular, auscultacin
de la voz, ruidos patolgicos,
otros
3-Ap. Cardiovascular:
2

precordial (inspeccin, zona

Ruidos cardiacos normales
mximo impulso, latidos
Pulso perifricos presentes
patolgicos, ruidos cardacos
normales y patolgicos), pulsos
perifricos, auscultacin arterial,
otros.
4-Abdomen: inspeccin,
auscultacin, palpacin
superficial y profunda, puntos
dolorosos, orificios herniarios,
percusin, otros.
5-Ap. Genitourinario: puo
percusin, puntos renouretrales, examen genital, tacto
rectal, otros.
6-Sistema Nervioso: pares
craneales. Motricidad (tono,
tropismo, motricidad voluntaria
y fuerza muscular). Reflejos
superficiales y profundos.
Sensibilidad (superficial y
profunda).
Funcin cerebelosa.

Abdomen normal, no hay dolor a la palpacin ni superficial ni profunda , ruidos

intestinales lmites normales , a la auscultacin presentan movimientos gstricos
normales

PPL (-)
PRU (-)

Examen de pares craneales normales, no hay rigidez de la nuca , reflejos presenta

La motricidad se mantiene .

LISTADO DE PROBLEMAS
Prdida de conciencia
prdida de peso
debilidad

LISTADO DE DIAGNOSTICOS
Epilepsia generalizada ausencia Punta onda de 3 Hz
Parasitosis
Anemia

METODOS COMPLEMENTARIOS SOLICITADOS

Examen electroencefalograma (EEG): Punta onda de 3 Hz
Examen Hematologico. Hemoglobina :11,3 g/dl
Hematocritos 35%
RCTO. De leucocitos :5,750 /mm3
RCTO. De Hematies :3870.000 /mm3
FORMULA LEUCOCITARIA :
Abastonados o%, segmentados 53% , Eosinofilos 6%, Basofilos 0% , Monocitos 2% , Linfocitos 39%
Examen bioqumico : glucosa 90 mg/dl (VN 70-110 mg/dl)
Urea
25 mg/dl (VN 20-40 mg/dl)
Creatinina 0.88 mg/dl (VN 0.4-1.2 mg/dl)
Examen coprolgico : Quistes de Giardia lamblia
Ph.5.5

TRATAMIENTO INICIAL
Fenitoina
carbamacepina
EVOLUCIONES
Paciente ha evolucionado favorable hasta la fecha.