Vous êtes sur la page 1sur 3

Le point sur

Epilepsie de lenfant :
attention aux formes atypiques
Lincidence de lpilepsie de lenfant de moins de 12 ans reste stable, malgr une meilleure prvention
des agressions crbrales aigus de la priode pri-natale (prmaturit, ischmie no-natale, mningite).
En outre, le diagnostic de cette pathologie peut tre difficile, et certains cas restent graves, en raison notamment
de leur retentissement scolaire et du risque de squelles. Nous avons fait le point avec le Pr Olivier Dulac (Paris).

n compte chaque anne 4 000 nouveaux


cas dpilepsie chez les enfants de moins
de 10 ans. Lincidence est dautant plus leve que lenfant est plus jeune. De plus, la maladie
est souvent svre chez les trs jeunes enfants. Les
trois quarts des enfants dveloppant une pilepsie
ne souffrent que dune maladie relativement courte
(quelques semaines quelques mois). Cependant,
dans prs de la moiti des cas, lpilepsie est responsable dun chec scolaire, et ceci peut tre le
cas mme si lpilepsie est contrle.
Si la proportion dpilepsies rebelles est identique chez lenfant et chez ladulte (20 30 % des
malades traits), les causes et lexpression de lpilepsie de lenfant diffrent de celles de ladulte,
en ce qui concerne tant les crises elles-mmes que
lensemble du tableau clinique, le syndrome pileptique. Une cause donne est capable de produire
diffrents syndromes (par exemple, une pilepsie
partielle, des spasmes infantiles et un syndrome de
Lennox-Gastaut), soit chez des enfants diffrents,
soit chez le mme enfant au cours de lvolution. De
plus, le type de trouble cognitif, voire moteur, responsable de lchec scolaire, nest pas identique dun
syndrome pileptique lautre. Le traitement est
devenu, ces dernires annes, de plus en plus spcifique, certains mdicaments amliorant considrablement certains syndromes pileptiques tandis
quils peuvent en aggraver dautres.

Les pilepsies dites idiopathiques rsultent dune prdisposition gntique. Prs de la moiti des pilepsies de lenfant rpondent une cause
gntique encore le plus souvent non identifie,
mme si un faisceau croissant darguments plaide
en faveur de la transmission dominante dun gne
majeur avec des facteurs modificateurs de nature
inconnue mais sans doute gntique. Les recherches
en cours ncessitent lidentification du plus grand
nombre possible de familles (voir encadr p. 32).

Ces pilepsies idiopathiques de lenfant, par dfinition sans lsion, sont le plus souvent bnignes. Certaines prennent dabord la forme de convulsions fbriles, qui peuvent ensuite se complter de convulsions
non fbriles ou de crises dpilepsie plus ou moins svres selon les sujets, alors que la contribution gntique est apparemment la mme. Il est probable quen
ralit, lintervention dautres gnes modifie lexpression phnotypique au sein dune mme famille.
Comme les pilepsies symptomatiques, les pilepsies idiopathiques prsentent des caractristiques
lectro-encphalographiques qui permettent de
les identifier.
Les pilepsies cryptogntiques regroupent la plupart des autres cas, ni symptomatiques,
ni idiopathiques. Mais on y rattache aussi les formes
probablement symptomatiques en labsence de
preuve formelle de lsion crbrale.

ou une priptie
de la maturation crbrale
A ct des lsions crbrales identifies
(formes symptomatiques) et des prdispositions gntiques (formes idiopathiques), il existe chez lenfant une troisime tiologie dpilepsie : la maturation crbrale. Celle-ci contribue en effet rendre
le cortex crbral hyperexcitable pendant la priode
limite du dveloppement des fonctions motrices,
sensorielles ou cognitives. Il semble que le dveloppement de certaines rgions du cerveau les fragilise, ce qui explique quune lsion situe dans une
rgion donne, ds la vie intra-utrine, ne se manifeste qu partir dun certain ge, et puisse cesser de
se manifester plus tard, une fois acheve la maturation de cette rgion.
Comment un phnomne normal et ncessaire
peut-il provoquer une pilepsie ? Rappelons que
lpilepsie est une dcharge synchronise excessive
de certains neurones lie un tat dhyperexcitabilit de ces cellules. Or, au cours du dveloppement
physiologique du systme nerveux, les neurones
deviennent hyperexcitables, car cest ce prix
quils peuvent tablir des connexions entre eux. Ces
connexions sont la base de lorganisation du rseau,
donc de lactivit fonctionnelle (vision, audition,
mmoire). Cette hyperexcitabilit neuronale physiologique peut tre responsable dune synchronisation excessive.

Une tiologie lsionnelle


ou gntique
Les pilepsies dites symptomatiques sont
provoques par des lsions crbrales pr- ou prinatales, de nature le plus souvent malformative,
vasculaire ou infectieuse, moins souvent traumatique, rarement tumorale ou mtabolique.
Dans ce groupe figurent donc les pilepsies lies
une aberration chromosomique (trisomie 21 notamment). Lpilepsie nest alors quune des manifestations de la pathologie crbrale, associe un
retard mental et ventuellement dautres anomalies (malformation cardiaque, musculaire ou osseuse).

DES SIGNES DAPPEL QUIL FAUT SAVOIR RECONNAITRE


Chutes pluriquotidiennes, brusques et inexpliques.
Apparition dune surdit inexplique (syndrome de Landau-Kleffner).
Ruptures du contact, isoles ou associes de petites secousses des paupires (absences)
ou un mchonnement ou dautres automatismes (crises partielles complexes).
Troubles du comportement dvolution rapide : agitation, comportement maniaque aigu (ce qui peut
tre la premire manifestation dune pilepsie frontale).
Dficit moteur focal (hmiparsie progressive).
Accs choro-athtosiques (succdant des convulsions survenues dans la petite enfance).
Dyspraxie buccale (bavage, difficult au claquement et la protrusion de la langue).
Troubles vgtatifs (chez le nourrisson : pisodes dapne rpts plusieurs fois par jour).
Vomissements.

Source :
Entretien avec le Professeur Olivier Dulac (Hpital Saint-Vincent-de-Paul, Paris).

Cphales, en gnral associes dautres symptmes tels quhallucinations ou illusions


paroxystiques.
Secousses massives des membres suprieurs chez lenfant veill.
Brusques pleurs inexpliqus chez un nourrisson, parfois associs des pisodes brefs de rvulsion
oculaire.

A.I.M. - 2002 - N 78

LES PILEPSIES DE LENFANT SE DIVISENT EN QUATRE GROUPES SELON LEUR TIOLOGIE


FORMES SYMPTOMATIQUES
Lsion vasculaire

FORMES IDIOPATHIQUES

TROUBLES

(prdisposition gntique)

DE LA MATURATION CEREBRALE

(hyperexcitabilit de
neurones en croissance)

Anomalie chromosomique
(trisomie 21
par exemple)

FORMES
CRYPTOGENETIQUES

Infection, traumatisme, tumeur

Si celle-ci intresse une rgion qui peut


sexprimer de faon positive, des manifestations anormales apparaissent (mouvements involontaires et incontrls dun membre par
exemple), et la manifestation physiologique correspondante est inhibe (mouvement volontaire
impossible).
En revanche, si la dcharge concerne une rgion crbrale qui na pas dexpression positive
lmentaire, seule persiste linhibition. Par
exemple, si la rgion du langage est atteinte, lenfant ne comprend plus rien, devient incapable de
sexprimer et se comporte comme un sourd, tandis
quaucune manifestation clinique ne permet de penser quune dcharge paroxystique a lieu. Seul lEEG
pourra la mettre en vidence.
Ce syndrome dit de Landau-Kleffner est

spcifique lenfant et apparat lors du dveloppement du langage, entre 2 et 8 ans. Son traitement, qui repose sur les corticodes au long cours,
ncessite une surveillance troite. Il est dautant
plus efficace quil est instaur prcocement. Cest
pourquoi il faut imprativement montrer au neuropdiatre un enfant qui devient sourd sans explication aprs un dveloppement normal du
langage.
Il importe de noter que, dans de nombreux
cas, il existe une association de plusieurs facteurs prdisposants : lsion pileptogne et facteur maturatif, prdisposition gntique et facteur
maturatif. Cete association de plusieurs facteurs
contribue rendre lpilepsie plus difficile
contrler.
N 78 - 2002 - A.I.M.

Des formes cliniques


pas toujours classiques
Lpilepsie de lenfant peut revtir le mme
aspect clinique que chez ladulte, sous forme de
crises typiques aisment reconnaissables (tonicocloniques gnralises ou partielles notamment).
Mais elle peut galement se rsumer des troubles
frustes, simples secousses des membres ou de la
face, ou prendre des formes atypiques pas toujours
faciles identifier (voir aussi lencadr Des signes
dappel quil faut savoir reconnatre ).
Chez le nourrisson, on peut observer des pisodes en flexion de laxe suivis de pleurs, pris
tort pour des manifestations douloureuses abdominales, alors quil sagit de spasmes infantiles, symptmes discrets dune pilepsie de trs sombre pronostic lorsquelle nest pas traite temps.
A cet ge, une autre forme est lpilepsie myoclonique svre du nourrisson (syndrome de Dravet), dont les premires crises surviennent au milieu
de la premire anne de la vie, en moyenne tous les
mois au dbut. Souvent fbriles, souvent unilatrales, elles alternent de ct dune crise lautre.
Ces enfants ont tendance faire des tats de mal,
loccasion dune fivre ou dune indication thrapeutique inapproprie. Une mutation non-sens ou
tronquante sur un gne de canal sodium a t identifie rcemment.
Entre 2 et 5 ans, il peut sagir de chutes inopines rptition.
La chute est en effet une expression possible de
lpilepsie de lenfant. Elle peut rsulter dun syn-

drome de Lennox-Gastaut, dun syndrome de


pointes-ondes continues du sommeil ou dune pilepsie myoclono-astatique. Celle-ci peut tre signe
par des crises tonico-cloniques frquentes.
Les absences de lenfant, avec perte de connaissance franche, sont un symptme connu. Mais on sait
moins que certains adolescents au comportement
nbuleux et incohrent plusieurs heures de suite
dans le nycthmre, incapables de suivre en classe,
souffrent en ralit dun tat de petit mal absence.
Comme chez ladulte, la confusion avec des crises
partielles doit tre vite. A plus ou moins long terme,
ces pilepsies mconnues peuvent provoquer des dgts durables sur le plan cognitif et moteur.

Un traitement forcment
multidisciplinaire
La survenue dune premire crise ncessite
deffectuer un tat des lieux, par linterrogatoire, la
clinique et lEEG standard, en essayant denregistrer le sommeil chez le nourrisson et le petit enfant.
Le rsultat de ces premires investigations encouragera, ou linverse, dcouragera la pratique dun
examen neuro-radiologique, inutile lorsque le diagnostic dpilepsie idiopathique est tabli. Cette
premire crise nest en principe traite que dans
un contexte de rcidive, ou lorsque lpilepsie nest
pas idiopathique.
Le traitement mdicamenteux de premire
intention dpend dabord de la possibilit de diagnostiquer avec prcision le type dpilepsie en
cause (un tiers des cas).

On peut alors utiliser le valproate de sodium


(Dpakine) dans les absences, les myoclonies, les
pilepsies partielles idiopathiques.
Sil sagit dune pilepsie partielle symptomatique, la carbamazpine (Tgrtol) est particulirement indique.
Dans les spasmes infantiles, le vigabatrin
(Sabril) est le plus utilis en premire intention.
Lorsque le diagnostic est imprcis (deux tiers
des cas), on recherche avant tout le meilleur rapport
bnfice/ risque : large spectre daction et trs faible
risque daggravation. Ces conditions sont remplies
par le valproate de sodium et les benzodiazpines
(en sachant que ce dernier traitement sera transitoire).
Lefficacit de cette premire prescription signe
la bnignit de lpilepsie.
En rgle, lorsque lpilepsie ne correspond pas
une cause prcise, le traitement peut tre arrt aprs deux ans sans crise. Ce dlai est raccourci un an en cas dpilepsie partielle bnigne
ou dabsences infantiles.
Dans les formes symptomatiques, linterruption thrapeutique nest envisage quaprs au
moins cinq annes sans crise.
Devant une pilepsie rebelle, la symptomatologie ne tarde pas senrichir, ce qui permettra de
prciser le diagnostic et dentreprendre un traitement
plus spcifique.
Il est parfois ncessaire dassocier plusieurs antipileptiques, mais cette pratique est autant que possible vite en raison des interactions mtaboliques
souvent complexes existant entre les molcules. La
plupart des nouveaux antipileptiques nont cependant lautorisation de mise sur le march (AMM)
chez lenfant de moins de 12 ans quen association.
Dautres anti-pileptiques ne sont utilisables que
dans le cadre dun protocole dtude. En labsence
dun protocole en cours, une ATU (autorisation temporaire dutilisation) peut tre demande, mais uniquement dans ce cas. En effet, si de nombreux enfants se retrouvaient en ATU, cela pourrait retarder
la mise en vidence dune indication ou au contraire
dune toxicit spcifiques, reconnaissables sur un
nombre suffisant de patients traits, et ceci ne permettrait pas daffiner les indications thrapeutiques.
La chirurgie occupe une place croissante.

Elle reprsente le seul moyen dextirper un rseau


pileptogne structur, congnital (malformations)
ou acquis (accident vasculaire, traumatisme ou infection). La mthode exige de localiser dune part le
foyer pileptogne, dautre part les fonctions motrices, sensorielles et du langage, quil est impratif
de respecter. Lindication nest pas seulement lchec

des autres thrapeutiques, cest aussi lidentification


prcoce dune pilepsie destine devenir rebelle.
Le traitement mdicamenteux et ventuellement chirurgical ne doit pas faire ngliger la prise
en charge psychologique et ducative des enfants
pileptiques. Cette prise en charge a pour but essentiel de les mener vers une autonomie professionnelle et affective. Lidal serait quune quipe
multidisciplinaire puisse rassembler autour de lenfant neurologue, psychiatre, pdiatre et mdecin de
famille, ainsi quune quipe paramdicale : neuropsychologue et rducateurs (psychomotricien, orthophoniste). Mais une telle prise en charge est actuellement difficile pour de multiples raisons, en
particulier la rupture entre neurologie et psychiatrie,
y compris en termes dtablissements, qui ne facilite pas la collaboration entre ces deux disciplines.
Lpilepsie ne rsulte pas dune cause
unique. Il est probable que lon ne connat aujourdhui quune minuscule partie des dterminants
de cette maladie, les seuls que lon sache tester exprimentalement. Tant que le primum movens de la
maladie restera inconnu, il sera prsomptueux dessayer dexpliquer avec prcision les mcanismes
daction des anti-pileptiques. Ce qui nempche
pas, heureusement, de les utiliser avec une bonne
efficacit.

Propos recueillis par le Dr Catherine Jean

Une campagne mondiale


contre lpilepsie
En collaboration avec la Ligue internationale
contre lpilepsie et le Bureau international de
lpilepsie, lOMS a lanc il y a un an la campagne Sortir de lombre Vaincre les prjugs . Cette campagne a reu le soutien de
Sanofi-Synthlabo sous la forme dune bourse
ducative illimite.
Laction entame vise dabord sensibiliser lopinion lchelle mondiale afin dliminer
les ides fausses qui sont monnaie courante
dans tous les pays sur lpilepsie. Dans un second temps, des projets de dmonstration
seront mens durant 4 5 ans dans le cadre
particulier de plusieurs pays (Argentine, Chine,
Sngal, Zimbabwe). Il sagit de promouvoir
la prise en charge de lpilepsie par les systmes de sant de ces pays grce des actions de formation et dinformation du public et
des professionnels de sant.

Les produits cits dans cet article peuvent ltre dans un


cadre exprimental ne correspondant pas aux indications
de lAMM. Se reporter au Vidal.

A trois ans et demi, la petite Jody Miller, victime dune encphalite de Rasmussen, souffre
de lourdes squelles : des crises convulsives gnralises qui se rptent toutes les
quelques minutes. Elle ne peut plus se servir de son bras et de sa jambe gauche et sans
le soutien de son pre ( gauche), elle tomberait du lit sous leffet des convulsions.
Lquipe du Johns Hopkins Hospital (Baltimore)* dcide doprer la fillette (ci-dessous :
labord opratoire de lhmisphre droit), tout en prvenant les parents quil est
possible que le seul rsultat soit larrt des crises,sans rcupration fonctionnelle.

i le traitement mdical de lpilepsie est inefficace, la neurochirurgie peut parfois aider


rsoudre le problme, avec lapport des explorations fonctionnelles, qui ont beaucoup progress
ces dernires annes.
Aprs un bilan classique complet, clinique,
neuropsychologique et radiologique (scanner et IRM),
des explorations relativement rcentes peuvent permettre de reprer un foyer responsable de lpilepsie.
Ces explorations comprennent notamment limagerie fonctionnelle (TEP, SPECT et IRM fonctionnelle)
et lenregistrement EEG et vido permanent.

Parfois, malheureusement, les lsions sont telles


que la chirurgie est exclue.
Dans dautres cas, rencontrs chez lenfant (encphalite de Rasmussen, syndrome de Sturge-Weber,
dysplasie corticale hmisphrique diffuse), un hmisphre entier est responsable de lpilepsie. Celleci est rebelle au traitement mdical et le malade prsente une hmiparsie controlatrale. Il est alors
possible denlever tout lhmisphre, fonctionnellement dtruit de toute faon : cest lhmisphrectomie, technique dj trs ancienne. Ce traitement radical obtient environ 80 % de succs (voir ci-contre).
Pour viter de laisser un vaste espace mort intracrnien, o risquent de survenir des hmorragies, lquipe
de la Fondation Rothschild (Paris) a mis au point lhmisphrotomie, qui isole lhmisphre en coupant
ses connections neurologiques (cf. AIM 43, entretien
avec le Dr Delalande). Dans les deux cas, on peut, en
post-opratoire, esprer la rcupration du dficit neurologique li lpilepsie, et ce dautant plus que lenfant est plus jeune. Ainsi, on a pu observer que les
troubles de la parole entrans par une ablation de lhmisphre gauche taient paradoxalement peu importants si lenfant tait opr tt, et que quelques mois
de kinsithrapie permettaient souvent la restauration
dune motricit quasi normale du ct atteint.
Dans dautres cas, le plus souvent chez ladulte,
on peut identifier un foyer relativement petit. On
peut alors pratiquer une lobectomie temporale ou une
rsection encore plus limite.
Chez un nombre relativement important de patients, on est amen effectuer des explorations dites
profondes, laide dlectrodes mises en place en
fonction des rsultats des autres explorations. Ces
lectrodes permettent denregistrer in situ lactivit
crbrale et deffectuer des stimulations pour cartographier les zones fonctionnelles respecter. Lintervention peut alors tre parfaitement rgle.

JOE McNALLY

Plusieurs centaines de familles ont t runies en Europe, et sont actuellement en cours de gnotypage.
Aprs identification des rgions chromosomiques concernes, lapproche sera prcise grce ltude de
nouvelles familles. Cest pourquoi il parat fondamental aujourdhui didentifier les grandes familles dont
plusieurs membres sont touchs par une pilepsie idiopathique. Pour ce faire, les patients ou les
mdecins traitants des familles touches peuvent contacter Gnthon, qui centralise lensemble des donnes en France (tlphone : 01.69.47.28.00 et demander la collecte).

Les
possibilits
de la neurochirurgie
des pilepsies

Aprs onze heures dintervention, tout sest bien pass.


Et huit mois plus tard ( droite), Jody joue la piscine avec sa mre
Il ne lui reste plus quun lger handicap au bras gauche.

* Ce reportage photo est dorigine amricaine, mais toutes les techniques


de la chirurgie de lpilepsie sont pratiques en Europe et particulirement en France,
o nous comptons certaines des plus grandes sries mondiales.
JOE McNALLY

Le mode de transmission des pilepsies idiopathiques reste actuellement inconnu. Dans quelques familles cependant, cette transmission apparat monognique, sur le mode autosomique dominant. On commence tout juste identifier le gne concern et ses mutations. Un important programme de recherche est
en cours ce sujet dans divers pays, dont la France, bas sur ltude des familles dpileptiques. Les premiers rsultats ont mis en vidence lexistence danomalies au niveau de certains rcepteurs de neurotransmetteurs (rcepteur nicotinique et rcepteur GABAergique notamment) et de certains canaux ioniques membranaires (sodiques et potassiques), qui contribueraient modifier lexcitabilit neuronale.

JOE McNALLY

EPILEPSIES IDIOPATHIQUES : QUELLE TRANSMISSION GNTIQUE ?

Enfin, devant des foyers multiples, on peut envisager des interventions palliatives (callosotomie
par exemple), encore controverses.

Dr F. S.
N 78 - 2002 - A.I.M.